55. Protocolo de Abdomen. Patología Renal.

La patología renal es abundante tanto en el contexto de una exploración abdominal general como específica del aparato urinario podemos ver gran cantidad de elementos patológicos.

Podemos recibir peticiones para descartar este tipo de patología desde gran cantidad de especialidades con lo que es muy habitual el estudio renal en ecografía.

Recuerdo que este Blog no está destinado al aprendizaje de patología, pero sí al conocimiento de sus signos ecográficos.

Empezamos.

Riñón en Herradura:

Es una patología congénita.

Se originan por una fusión, normalmente de los polos inferiores de ambos riñones.

El istmo contiene tejido renal funcionante, aunque en ocasiones puede se una colección fibrosa.

En la ecografía suelen estar localizados más caudalmente de lo normal, y sus polos inferiores se proyectan medialmente.

Puede haber duplicación del Sistema Colector.

Ecográficamente se ven dos senos renales centrales ecogénicos con un puente de parénquima renal separándolos y por donde ambos polos son anteriores  la Aorta.

Herradura.

Anomalía del Uraco:

El uraco es un resto fibroso y alargado de la membrana embrionaria que comunica la cúpula de la vejiga con el ombligo por dentro de la cavidad abdominal.

Ecográficamente vemos una imagen anecoica, ovalada y anterior a la vejiga, central, así:

Anomalía del Uraco.

Pielonefritis:

Es la inflamación tubulointersticial del riñón.

Habitualmente ocurre por infección de orina, por reflujo, o por diseminación hematógena.

Hallazgos ecográficos:

  • Aumento del riñón.
  • Alteración de la ecogenicidad, normalmente más hiperecogénico con respecto al hígado, focal o globalmente.
  • Compresión del seno renal.
  • Masa o masas mal definidas.
  • Gas en el parénquima renal.
Afectación global de la estructura.
Afectación parcial.

Litiasis Renal:

Los cálculos renales son muy frecuentes, junto con los quistes.

En la ecografía son focos hiperecogénicos con sombra posterior. Algunos pueden no dejar sombra nítida.

Si el cálculo pasa a uréter puede quedar detenido en 3 zonas donde disminuye la luz ureteral en:

  • Unión ureteropélvica.
  • Cruce del ureter con los vasos iliacos.
  • En la unión uretero-vesical.

Nefrocalcinosis:

Es la calcificación del parénquima renal. Puede se distrófica o metastásica.

Ecográficamente: Los cálices renales se ven hiperecogénicos según el grado de afectación.

La calcificación distrófica se debe al depósito de calcio como consecuencia de una isquemia o necrosis.

La nefrocalcinosis metastásica suele deberse a estados hipercalcémicos. (Insuficiencia renal, hipoparatiroidismo y neoplasias malignas).

Nefrocalcinosis

Tumores Renales:

En ecografía la mayoría de los tumores son sólidos.

Ecograficamente pueden ser hipoecogénicos, isoecogénicos, o hiperecogéncios y de gran variedad de formas.

El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar vascularización tumoral.

Doppler

Quistes:

Los quistes se clasifican en:

  1. Corticales.
  2. Parapiélicos.
  3. Sinusales.

Los quistes simples ecograficamente son anecoicos, presentan refuerzo posterior y su forma es redondeada u ovalada.

Los quistes complejos, contienen ecos en su interior, Presentan septos y calcificaciones.

Diferentes tipos de presentaciones quísticas.

Hay una figura que se denomina Poliquistosis Renal  donde una cantidad incontable de quistes afectan a la estructura.

Traumatismos Renales:

Los hematomas renales Pueden ser hipoecogénicos o hiperecogéncios y homogéneos.

Los hematomas subcasulares son colecciones perirrenales que aplanan el contorno renal adyacente.

 

Hematoma perirrenal

Hidronefrosis:

El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

Ecograficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e infundíbulos renales y hay varios grados de afectación, desde los leves hasta aquellos que pueden acabar con la función renal.

Alta afectación.
Afectación mínima.

 

54. Protocolo de Abdomen. El Riñón Izquierdo.

Bien, después de haber estudiado el Bazo, continuamos el viaje anatómico ecográfico por el Riñón Izquierdo.

El objetivo es igual que el del Riñón derecho, pero en el lado izquierdo.

Ecográficamente ambos Riñones se comportan igual, lógico.

Cambian sin embargo algunas cosas en relación con la situación anatómica del Riñón Izquierdo, que está situado en el lado izquierdo y eso hace que esté más alto que el derecho, ya que el derecho se ve obligado a estar algo más distal debido al volumen que ocupa el Hígado.

Técnicamente nos vamos a encontrar con artefactos óseos producidos por las costillas, igual que en el Bazo, hay que aprovechar los espacios intercostales para realizar estas imágenes y con artefactos del tipo gaseoso por la gran cantidad de tripas que se encuentran en la zona, ángulo esplénico colónico, Estómago y asas de Delgado.

Por esta razón la búsqueda del Riñón Izquierdo se hace algo tediosa, pero te lo voy a explicar muy clarito y sencillo y lo vas a hacer genial, mira:

Partiremos de la posición de Transverso para estudiar el Bazo en Transverso, así:

Observa el Pictograma en amarillo… una vez que tengas el Bazo así en la pantalla inicia un recorrido de bajada hacia distal y en la mayoría de las veces, a unos 4 ó 5 cms vas a encontrar el Riñón Izquierdo en Transverso, así:

La flecha negra marca el desplazamiento de la sonda y la flecha roja el lugar de posicionamiento de la sonda para el corte transverso con el que conseguir la foto siguiente.

Observa el Picto, y mira que apenas nos hemos movido de la zona, solo hemos bajado un poco. Encontramos un órgano como el que ves en la imagen, hipoecogénico en los bordes e hiper en el centro, es como una “C” abierta hacia la izquierda y hacia abajo. Cuando tengas esta imagen, pon tu sonda en longitudinal, vas a notar que te estás apoyando en el reborde costal izquierdo y que cuesta mantener el equilibrio, pero el objetivo es ver esta imagen:

En esta imagen ya puedes realizar la medida. Es el momento que te dediques a estudiar el órgano, haciendo movimientos de angulación de adelante hacia atrás en la imagen longitudinal y de arriba hacia abajo en la imagen en transverso. Ahora solo tienes que hacer la foto del Riñón en transverso, que la vimos antes, pero solo la usamos para localizar el órgano. Primero siempre la imagen en Longitudinal y luego la de Transverso.

Longitudinal.

 

Transverso.

En ocasiones puede ser farragosa la exploración de este órgano por las características del paciente, al igual que el Bazo, si es muy subcostal puede ser complicado. El gas intestinal puede organizarse para no dejarnos ver bien el polo superior, otra cosa en nuestra contra.Se puede luchar contra esto…

Recomiendo estas pautas para conseguir la imagen más valiosa posible:

  • Hacer el estudio tanto en decúbito supino y en decúbito lateral derecho.Escoger las imágenes donde se vea mejor.
  • Hacer el estudio en espiración forzada o en Valsalva, apretando la tripa como para ir a defecar.Así conseguimos que el órgano baje hacia abajo y poder quitar artefacto costal y es una recomendación extensiva a todos los órganos estudiados con ecografía del piso superior abdominal.
  • Mover la sonda lo menos posible una vez que tengamos el objetivo fijado, podemos angular para ver el órgano.El terreno suele ser bastante inestable por la anatomía del paciente.
  • Tener siempre bien los ajuste ecográficos del equipo.

En Pediatría y en adultos muy delgados recomiendo encarecidamente un acceso posterior para ver ambos riñones, es decir, podemos situar al paciente en decúbito prono y colocar nuestra sonda a la altura de L1 en longitudinal y paravertebral. Desde ahí vamos a ir haciendo un movimiento de búsqueda del Riñón tanto izquierdo como derecho, hacia externo y vamos a localizar estas estructuras y las vamos a visualizar y poder medir perfectamente sin presencia de gás. Eso sí, siempre en pacientes delgados o pediátricos ya que en paciente con más grasa y musculatura lumbar potente, la atenuación del ultrasonido hará imposible nuestra misión.

No olvidemos repasar el espacio suprarrenal izquierdo situado encima del polo superior del Riñón Izquierdo, para esta imagen no te puedo ofrecer unas pautas de búsqueda estándar porque es absolutamente dependiente de la anatomía y distribución del gas intestinal en cada paciente. Puedo decir que la búsqueda es más sencilla desde el lado más antero-externo y subcostal del hipocondrio izquierdo para ver este espacio y que es útil localizar el polo inferior del Bazo y desde ahí buscar el polo superior del riñón izquierdo. Siempre nos dará la calidad de la exploración una angulación correcta.

Debe verse así:

En reglas generales tengo que decir que es una exploración global de dificultad alta, que requiere mucho entrenamiento.

 

 

52. Protocolo de Abdomen. El Bazo.

Después del Riñón derecho, nos vamos hacia el lado izquierdo, concretamente al Hipocondrio Izquierdo, allí encontramos el Bazo.

Es un órgano intraperitoneal.

Está en continuidad con el diafragma. Contacta con el riñón izdo. Inferiormente y con el estómago y la cola del páncreas medialmente.

La arteria esplénica se origina en el tronco celiaco.

La vena esplénica sale del bazo en el hilio y confluye con la vena mesentérica superior y forma la vena porta.

El Bazo es un órgano difícil de estudiar, cuando uno comienza a formarse en ecografía cuesta mucho ubicarlo, capturarlo, aunque sepamos su localización.Pero ¿porqué?

Hay varias razones, a saber, es un órgano subcostal, en ocasiones puede ser muy pequeño y está rodeado de mucho aire, concretamente del ángulo esplénico colónico. Si todos estos agentes se alinean en nuestra contra, encontrarlo y estudiarlo es difícil, pero se combate, como digo siempre, con técnica.

Nosotros, cuando tenemos Técnicos o Residentes de Radiología que empiezan a formarse con nuestro equipo y al principio se frustran por no poder con esta estructura, decimos siempre que al principio el Bazo es una estructura que nunca encontramos, pero que cuando lo veamos por primera vez sin ayuda, nuestra mano siempre lo va a “encontrar”…y eso, no es ni más ni menos que técnica.

Partiremos de la posición en longitudinal en línea axilar media izquierda a la altura de la 9-10 costilla y ahí buscaremos el órgano según anatomías. Hacemos cortes transverso y longitudinal.

Punto de partida. Corte Longitudinal.
Cortes.Posiciones de Sonda.

Ecográficamente es una estructura voluminosa, hiperecogénica y homogénea que no debe medir en adultos más de 12 cms. Los vasos de la estructura se verán anecoicos.

Semiología ecográfica.
Detalle del vaso.

El objetivo principalmente es observar el órgano, demostrar que no tenga patología y hacerle medidas en el corte longitudinal al menos.

Longitudinal con medidas. Observe el lector el pictograma.
Transverso. Detalle del pictograma en amarillo.

El o la paciente se debe encontrar en decúbito supino o decúbito lateral derecho, recomiendo exploración del órgano en ambas posiciones y escoger la mejor para hacer las fotos y medidas.

La estructura del Bazo hace que tanto en transverso como en longitudinal el Bazo aparece ecográficamente como una estructura que estuviese reflejada en un espejo. Mira:

En Long y en Trans como si la estructura estuviese reflejada.

La sonda en adultos será de baja frecuencia, en pediatría, depende del tamaño de la/el paciente. En neonatos y menores de 4 años más o menos, siempre podremos usar frecuencia altas.

No es un órgano al que no afecta gran cantidad de patología, pero una gran parte de esta patología que le afecta es infecciosa o de origen hematológico y puede provocar esplenomegalia, que trataremos en el siguiente post.

Para terminar os voy a comentar que estas proyecciones son útiles para estudiar posibles lesiones de la cola de Páncreas y tenemos la experiencia contrastada de hallazgos patológicos en dicha localización desde este acceso no vistos en el acceso por vía normal para el estudio del Páncreas. En estas proyecciones el la cola pancreática se ve ligeramente hiperecogénica junto al borde interno del Bazo, cerca de su hilio. En la siguiente foto te lo marco en Rojo. Esta visualización de la cola pancreática requiere más experiencia y estar habituado a la técnica.

Localización cola pancreática.

A mis alumnos Cristina y Mario, este Post, es un poco de ellos también.

 

 

49. Protocolo de Abdomen. Relación Hepato-Renal.

Bueno, seguimos con otra de las imágenes más importantes de este protocolo, es la que utilizamos para estudiar la relación existente entre las ecogenicidades de Hígado y Riñón derecho.

Es una imagen cuya técnica es fácil de realizar, y es una imagen que ofrece una gran cantidad de información al Radiólogo, tanto del Hígado como del Riñón Derecho.

Es la última imagen que vamos a sacar donde vamos a estudiar el Hígado, y nos interesa comparar la ecogenicidad de éste con la ecogenicidad del Riñón derecho que tienen que ser iguales.Es decir, la ecogenicidad del parénquima hepático y la ecogenicidad de la corteza renal del Riñón derecho tienen que ser ISOECOGÉNICAS.O lo que es lo mismo, tienen que tener el mismo tono de gris.

¿Qué pasa si son diferentes? bien para saber lo que pasa tienes que esperar un poco, cuando hablemos de la patología, pero te adelanto que el objetivo principal es detectar grasa en el hígado o Esteatosis Hepática.

Técnicamente hablando colocamos a la/el paciente en decúbito supino o ligeramente de lado izquierdo, según nos vaya mejor, la sonda la colocaremos en la línea axilar media y en longitudinal.

Desde ahí buscaremos una imagen moviendo el transductor, según cada anatomía, en la que veamos parte del Hígado y todo el Riñón derecho en longitudinal, esta imagen exactamente:

En la imagen vemos una porción del Lóbulo Hepático derecho y el Riñón derecho en longitudinal.

El hígado ecogénicamente se verá, normalmente, hiperecogénico  y homogéneo.

El Riñón se verá así: La corteza hipoecogénica con respecto al seno renal que se verá hiperecogénico.

Sin embargo, y aquí viene lo importante, la corteza renal y el parénquima hepático tienen que ser isoecogénicos.

Comprender la ecografía anatómica ecográfica es muy importante, te la explico aquí:

Anatomía ecográfica regional.

Entre el Hígado y el Riñón observas una final línea hiperecogénica de separación entre ambas estructuras, es el denominado Espacio de Morrison.

Este espacio es muy importante ecográficamente hablando, porque como dice la explicación del enlace, es uno de los primeros lugares donde veremos líquido ascítico.

Espacio de Morrison.

También podemos ver en la anatomía el Músculo Psoas donde “reposa” el Riñón derecho.

De esta imagen y para finalizar, interesa ver la ecogenicidad de ambas estructuras y compararlas para que el radiólogo pueda interpretar diferentes patologías que puedan estar afectando a esas estructuras.

Isoecogenicidad entre ambos órganos.

Esta es una de las imágenes que más me gusta del protocolo de abdomen, estéticamente es preciosa y además es muy importante una técnica depurada para no tener falsas imágenes y que la interpretación radiológica sea la mejor, para ello es vital tener control absoluto sobre los ajustes ecográficos y conocimientos completos de Semiología ecográfica.

 

 

38.Protocolo de Tiroides.La Semiología.

Una vez que sabemos qué fotos tenemos que hacer para poder hacer un protocolo, debemos saber qué aspecto ecográfico tienen los tejidos que aparecen en estas fotos y que te explico a continuación.

Esta semiología que vamos a ver es la que se refiere a aquellos tejidos de aspecto normal. Este concepto es muy importante, la única manera de identificar la patología en un tejido es conocer como es su aspecto normal. Esto siempre me lo preguntan cuando hacemos las clases tanto teóricas como talleres, porque normalmente siempre queremos empezar por lo más difícil, pero hay que conocer primero el tejido normal, luego el patológico.

Imagen 1. La glándula tiroidea.

Es la estructura base del estudio, alrededor de esta estructura va todo. El aspecto ecográfico normal del Tiroides es hiperecogénico y homogéneo, es decir, brilla más que el tejido adyacente y además el tono de gris es uniforme en toda la glándula. Patologías como las Tiroiditis, o gran cantidad de nódulos que afectan a esta glándula, alteran la ecoarquitectura y también el aspecto ecogénico. En la imagen la glándula la reconocemos por las dos flechas blancas.

Imagen 2.El Músculo.

La musculatura cervical en la ecografía de Tiroides no suele tener significación patológica, pero dentro del estudio realizamos cortes donde vamos a sacar dicha anatomía y debemos reconocerla. En la imagen superior observamos tres flechas blancas que indican la presencia de una ecoestructura hipoecogénica que en su interior tiene pequeñas imágenes hiperecogénicas, lineales y paralelas. Son las fibras de colágeno de dichas fibras. El Esternocleidomastoideo es el más grande,pero son multitud los músculos que conforman la musculatura del cuello, reconocer su aspecto es vital.

Imagen 3. Vasos.

Los vasos tienen un aspecto anecoico, tubular y hay muchísimos ya que el cuello en general y especficamente el Tiroides, son una anatomía muy vascularizada. Carótida (interna) y Yugular (externa) son las más reconocibles. La Arteria Carótida es pursátil y no compresible y la Vena Yugular es compresible. Además las arterias y la venas tiroideas llegan y salen del tiroides irrigándolo, pero son de menor calibre aunque su aspecto también es anecoico.

Imagen 4. Los Ganglios.

Los Ganglios cervicales son muy numerosos en el cuello, se establecen en forma de cadenas ganglionares, laterales a la glándula tiroidea. Su aspecto normal es una imagen ovoidea hipoecogénica y en el centro de esa estructura, una imagen hiperecogénico, la corteza es la parte hipoecogénica y la grasa del ganglio, la parte hiperecogénica. Pueden aparecer solitarios o en varias unidades.

Imagen 5a. La Tráquea.
Imagen 5b. Detalle de los anillos traqueales.

La tráquea es una imagen central, grande, marcada con flecha blanca en la imagen 5a, con imágenes curvas hiperecogénicas que corresponden a los cartílagos y anillos traqueales. El aspecto ecográfico de la tráquea es hipoecogénico por ausencia de información debido al contenido aéreo de la estructura. El aire, aunque con muy baja impedancia, no transmite el sonido.

Los anillos traquelaes son fácilmente reconocible en la imagen 5b por su aspecto ovalado justo después del Istmo tiroideo en el corte longitudinal.

Superior a la tráquea encontramos el Istmo tiroideo, del mismo aspecto ecográfico que los lóbulos tiroideos.

Imagen 6.El Esófago.

Esta estructura como muy bien sabes pertenece al sistema digestivo, teóricamente aparece siempre en la linea media según la anatomía, pero cuando hacemos el corte ecográfico axial del cuello para ver en transverso de ambos lóbulos aparece hacia la izquierda una estructura en forma de diana, que con la deglución se mueve, el Esófago. Tiene aspecto circular, hipoecogénico con círculos hiperecogénicos correspondiente a las capas de dicha estructura. Su presencia hace que el LTI sea ligeramente mas pequeño, como curiosidad.

Imagen 7. Otros Tejidos.

Residuales y carentes de importancia para el estudio de la glándula tenemos la piel y el tejido celular subcutáneo que está debajo.

La piel es justo una línea hiperecogénica, lisa, que es la primera barrera anatómica que se encuentra el haz de ultrasonido.

El Tejido Celular Subcutáneo está inmediatamente posterior y es la grasa que se encuentra bajo la piel, con aspecto hipoecogénico, anterior a la musculatura y separada de esta por una fina línea hiperecogénica correspondiente a la fascia muscular.

La grasa, distribuida aleatóriamente por el tejido del cuello, puede verse hipoecogénica siempre dependiendo del tejido que tenga alrededor.

Con esto queda repasado el aspecto ecográfico de la anatomía que podremos ver con este protocolo.