276. Síndrome de la Cintilla Iliotibial

Rodilla del Corredor.

Entre los dolores de rodilla más frecuentes se encuentra el síndrome de la banda iliotibial o de la cintilla iliotibial, popularmente conocido como rodilla del corredor o Maissiat. Son estos deportistas a los que más afecta esta patología, además, de a los ciclistas. Suele darse por sobreuso y en corredores de larga distancia, por eso es raro encontrarlo en corredores sprinters.

Lo más importante en este síndrome es la anatomía afectada y el mecanismo de acción que provoca la lesión. Siempre es bueno conocer los mecanismos de lesión, lo repito siempre y en esta zona, las estructuras implicadas son muy pequeñas algunas de ellas y móviles, siendo además este movimiento repetitivo lo que causa dicha lesión.

¿Qué es la cintilla iliotibial? Es una “tela” muy tensa, muy fuerte que es la extensión del tensor de la fascia lata. Este tejido inserta en el Tubérculo de Gerdy, en la cara antero externa de la tibia. Muchas veces, la causa de esta lesión no está en el lugar de localización del dolor. Muchas veces la causa puede estar más proximal, por eso en fisioterapia se trata de forma integral todo el conjunto del músculo, desde su origen en la para iliaca hasta la inserción de la cintilla en la tibia. Es importante comprender la tensión de este tejido.

Otro elemento importante es el cóndilo femoral externo, profundo a esta cintilla, pero muy cercano, entre ambos, una bursa…ya tenemos todos los ingredientes para que una fricción repetitiva de estos tres elementos que junto con una aderezo oportuno, como el calzado, el terreno y otros condicionantes de la carrera y una flexión de rodilla de una 30º haga que el roce  sea una fricción máxima del cóndilo, la bursa y la cintilla.

Algunos autores ponen en cuestión que esta bursa esté implicada en el proceso, pero en el caso que te presento hoy, te demuestro que la bursa estaba muy presente…

La paciente acude por molestias  en la cara lateral de la rodilla, justo a la altura de la cintilla, comenta que oye un chasquido con la flexión de la rodilla. La imposibilita el ejercicio.

Lo primero que tenemos que conocer, como siempre es la anatomía de la zona implicada, después la normalidad. Ecográficamente anatomía y normalidad se ven aquí:

En la exploración normal vamos a centrarnos en el tercio medio y tercio distal del muslo. En la cara lateral, vamos a localizar una músculo grande, hipoecogénico que es el vasto lateral, superficial al mismo y en longitudinal vamos a ver una banda de aspecto tendinoso, hiperecogénico a escasos milímetros de la superficie.

Apuras los ajustes y parámetros técnicos para sacar la mejor imagen posible. Localiza la ecoestructura, si tienes problemas, puedes buscar desde mas arriba, el músculo tensor de la fascia lata y seguir luego la prolongación del mismo, no te hará falta. Puedes tocar, la cintilla es muy superficial, se palpa, como una cable y se ve, solo has de poner la sonda sobres la estructura. Llega hasta la inserción, se mete a profundo para insertarse, se abre ligereramente como en delta.

Vamos a ver la misma zona, en forma patológica con los tres elementos implicados en el síndrome descrito:

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En esta imagen número 4 puedes ver como la Bursa está aumentada de tamaño, y ocupa un hueco excesivamente grande en la ecoarquitectura. Evidentemente patrón patológico, pero el post se queda escaso porque lo que verdaderamente era llamativo en la exploración era la exploración dinámica, flexionándola la pierna de la paciente, obteniendo este vídeo (haz clic).

En el video puedes ver como la flexión de la rodilla hacía que la bursa deslizase entre la cintilla y el condigo femoral provocando dolor y sensación de ocupación, irritada la bursa y el movimiento repetitivo de fricción ocasionaba el dolor incapacitante.

Vista con RMN:

Zona hiperdensa, brillante, entre la cintilla y el cóndilo femoral provocada por la irritación y la fricción repetida en la zona.

Difícil caso de explicar, espero que hayas entendido y que lo hayas disfrutado, a mi me ha encantado contártelo. Buenas noches, descansa.


Últimos días para inscribirse al curso de Sevilla¡¡



En sus ojos un barco…

275. Tendón del Bíceps.Cabeza corta y cabeza larga.

Estudiamos el hombro con ecografía…empezamos por el tendón del bíceps, como siempre, valoramos la corredera bicipital, valoramos la semiología ecográfica del tendón, si está delgado o más gordo, si es homogéneo o heterogéneo, si tiene líquido, si puede estar subluxado o luxado, su integridad hasta que llegamos al tendón del pectoral...después de haberlo valorado pasamos al Subescapular…

Menos hoy, y a partir de hoy, igual valoras otras cosas.

Primero quiero enseñarte la anatomía del hombro del bíceps:

El Biceps es un músculo que tiene dos cabezas, una larga, la que estudiamos siempre, pero tiene una corta, más interna, que tiene origen en la coracoides y que mediante un tendón más corto, prolonga la otra parte del músculo hasta que juntos bajan por el brazo insertándose en la cabeza del radio mediante su tendón.

¿Es estudiable la cabeza corta del bíceps?, claro que sí, mira:

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En la imagen 1 ves un corte en el eje corto del bíceps, del músculo, observa con la anatomía dibujada y la disposición y correlación. La imagen 2, 3 son cortes en eje corto de distal a próximal, el músculo se va haciendo pequeño, las cabezas se separan y se hacen más pequeñas.

La imagen 4 es la imagen en eje largo del tendón del bíceps y su cabeza corta desde su origen en la coracoides. El tendón es fino, alargado, pero más corto que el de la cabeza larga del bíceps. Es estudiable por tanto y te invito a que a partir de ahora busques esta ecoestructura y la sumes a tu protocolo de exploración del hombro.

Todo viene por este caso que te presento a continuación. Te presento las fotos y luego te explico:

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En la imagen 5  y 6 observas un tendón del bíceps en su cabeza larga en la corredera bicipital, tiene un aspecto heterogéneo y gordo, pero su presencia está demostrada en dos planos en la localización habitual, parece tener un aspecto  más normal al llegar al tendón del pectoral, pero justo ahí, el BCL empieza a cambiar el aspecto y se hace grande y heterogéneo otra vez, y así lo sigo demostrando en todas las imágenes, desde la 8 hasta la 13 donde se observa como el calibre cambia abruptamente hasta ver como parte del tendón está colapsado parcialmente con líquido en el tercio medio del brazo y sus fibras se demuestran así, retraídas.

El paciente presentaba dolor en la exploración. No presentaba alteración en la estructura del brazo, no existía el signo de Popeye, pero tenía una rotura de fibras parcial de la cabeza larga del tendón del bíceps. Parcial porque parte de sus fibras seguían en el origen del delta tendón en la corredera, y es del la cabeza larga del tendón porque conocemos la normalidad de la imagen 1 a 4 y sus disposición anatómica y como la cabeza larga del bíceps se encuentra más cerca del húmero, lateral, y la cabeza corta es más medial.

Por tanto, tenía la duda de que existiendo la demostración del bíceps en la corredera, fuese la otra cabeza la que se hubiera desinfectado, extremo que rechacé conociendo la anatomía normal de la ecoestructura.

Siempre me paso de las 500…siempre digo que va a ser corto y siempre se viene la madrugada…Buenas noches.


Lo quiero todo…

274. El ángulo de penación del músculo.

Cuando hacemos una ecografía muscular dirigida al músculo propiamente dicho, nos fijamos normalmente en varios aspectos de la ecoestructura muscular. Solemos fijarnos en la ecogenicidad del músculo, que sabemos que es globalmente hipoecogénica y que marca la referencia comparativa en la semiología ecográfica con respecto a otras estructuras del aparato locomotor, como pueden ser los tendones, ligamentos y otros…

Podemos fijarnos también en la integridad del músculo, si tiene alguna deformidad en relación con algún tipo de patología, bien puede ser una rotura o una denervación o alguna otra figura patológica que pueda afectar al grosor del músculo. Siempre que tengamos dudas, comparamos con el contralateral si es posible.

Entonces tenemos que nos fijamos en la ecogenicidad y en el grosor, si lo simplificamos mucho, pero además, tienes que fijarte en otra característica muy importante, y es en el ángulo que forman los fascículos musculares en relación con las aponeurosis de estos, es decir, la angulación de los finos haces de fibras musculares (fascículos) con la membrana fibrosa formada principalmente de colágeno que tiene la función de servir de inserción a algunos músculos (aponeurosis).

En el cuerpo humano cada músculo tiene una orientación de sus fibras diferente a los otros músculos del cuerpo. Los músculos con ángulo de penación mas cerrados van a hacer más fuerza, es decir, la tracción de ese músculo va a ser mayor, por tanto será más eficiente cuanto menos ángulo tengan sus fibras musculares.

Hay músculos por tanto “más fuertes” que otros, por ejemplo, en función de este ángulo de penación, o peneación, el músculo bíceps braquial será más fuerte, que el músculo pectoral, cuyo ángulo de penación de sus fibras es mayor, o más abierto.

 

Quizá en una imagen puedas ver con más claridad esto que te he tratado de explicar y que te cuento más visualmente:

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En esta imagen puedes ver comparativamente como los dos rectos femorales tienen un aspecto o semiología ecogénica diferente, el derecho, normal e hipoecogénico, el izquierdo más ecogénico y más pequeño de tamaño, con lo cual, las dos primeras características están, vistas y estudiadas, y son muy visibles en el corte en eje corto. Pero este corte no me sirve para ver el ángulo de penación, para eso necesito el eje largo, de la imagen 2, mira:

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En la imagen 2 ves corte en eje largo comparativo, donde puedes ver dos músculos, superficial el recto femoral y profundo el vasto intermedio o crural, las líneas amarillas marcan diferentes anulaciones de las fibras con respecto a la aponeurosis que los separa...Si lo quieres ver más claro te enseño la tercera y última imagen, de este post…para mí la más bonita:

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En esta imagen ves el corte en eje largo de la pierna, tercio medio, interna, con sus tres músculos de superficial al profundo, con sus ecogenicidades y grosor conservado y sus distintos ángulos de peneación (líneas amarillas) en una imagen que nos habla de rigurosa normalidad de los tres músculos visualizados en un mismo corte.

Es muy importante conocer estas características, la del ángulo de penación, poco desconocida entre algunos profesionales, pero muy importante por ejemplo para fisioterapeutas y rehabilitadores, esta característica está en íntima relación con la biomecánica, la preparación, y la recuperación de la musculatura, por tanto su estudio es muy importante. Este ángulo puede variar después de someter al músculo a según que actividad y es estudiadle y medible…imagínate para deportistas de élite lo importante que es.

Es importante también para comprender cómo se rompen las fibras de cada uno de los músculos, la forma en la que se retraen cuando lo hacen, con lo cual si conocemos su forma y su angulación podemos llegar a identificar mejor algunas de estas roturas.

Era un post cortito…y es más largo que muchos, pero me ha encantado “componerlo”, he aprendido muchísimo y espero que te sirva a ti también para mirar a los músculos de otra manera…Buenas noches.


Un sueño no es lo que ves mientras duermes, es lo que no te deja dormir…(nuevo conjuro)

 

 

273. El líquido en el hombro. Líneas rojas.

Cuando realizamos una exploración de protocolo de hombro tenemos que buscar la normalidad.

Dentro de esta normalidad tenemos la ausencia de líquido articular. Los tendones y ecoestructuras que estudiamos en ecografía en el hombro no tienen que tener líquido que les acompañe, aunque en ocasiones, como en la vaina de la cabeza larga del bíceps, podríamos encontrar una ligera cantidad de esta localización y de aspecto normal.

Vamos a asumir que la ausencia de líquido es lo normal y que la presencia de este, puede denotar o marcar un foco de patología a estudiar convenientemente. Te enseño líneas rojas, es decir, situaciones en la ecoarquitectura que te tienen que llamar la atención y que debes buscarles una explicación, y no quedarte nunca con la duda de poder encontrarla si ves que existen signos como los que te voy a enseñar hoy.

Como muy bien sabes, el protocolo de hombro incluye:

  1. Tendón del biceps, cabeza larga.
  2. Tendón del subescapular
  3. Tendón del supraespinoso
  4. Articulación acromioclavicular
  5. Tendón del infraespinoso

Vamos a centrarnos solo en los tendones, como referencia de estructuras que pueden ir acompañadas de líquido en condiciones de anormalidad.

Como hoy quiero que este post sea muy visual y de poca lectura te voy a mostrar los diferentes lugares claves y básicos para que puedas estar atenta en las exploraciones para buscar líquido en estas localizaciones. Primera imagen de normalidad, segunda imagen de “no normalidad” y anatomía y ordenada según la clasificación que has visto un poco más arriba.

Preparada?

1.Tendón del biceps, cabeza larga.

Situada en la corredera bicipital, vas a ver el bíceps como una estructura hiperecogénica, redondeada situado en el valle de la corredera. Observa como la imagen superior indica ausencia de líquido y normalidad y la inferior relación entre la anatomía y la patología donde el líquido rodea el tendón en relación con una posible tenosinovitis.

2.Tendón del subescapular

El tendón de subescapular es una estructura que no debe ir rodeada de líquido, por experiencia, cuando la presencia de líquido es evidente en esta localización, sabemos que la exploración depara alguna sorpresa más adelante en relación con rotura en algún tendón de más o menos envergadura.

Imagen superior, normalidad, imagen inferior, patología entre el deltoides y el subescapular. Te recomiendo encarecidamente la realización de la dinámica de este tendón, bajo la coracoides, donde desliza el subescapular, puede esconderse la bursa con líquido en la aducción que se revela visible en la abducción forzada, para el estudio de este tendón.

3.Tendón del supraespinoso

En esta parte del estudio te muestro un corte que a mi me parece vital, es el corte en eje largo del supraespinoso y la continuación hacia distal de la bursa apoyada en la cara anterior del húmero. Es una imagen preciosa en normalidad, y es maravillosa cuando nos muestra la bursa llena de líquido. Indicación de que el supraespinoso podría estar roto. Nunca dejes de realizar este corte, es muy importante y vas a encontrar patología en la Bursa en muchas ocasiones.

4.Tendón del infraespinoso

En el final del protocolo tenemos el infraespinoso. En relación con este corte te voy a contar que es un corte donde estudiamos en normalidad, articulación glenohumeral, labrum posterior (triangular e hiperecogénico), músculo infraespinoso como puedes ver en las dos imágenes siguientes, donde existe normalidad en la primera y donde coexiste la anatomía con la patología por la ausencia del labrum, sustituido por una buena cantidad de líquido justo en la articulación glenohumeral. 


La Magia y volver…


 

272. El Músculo Ancóneo Epitroclear.

Bueno, yo ya no me voy a plantear situaciones que es mejor no pensar de porqué pasan o porqué no. El caso es que el caso de hoy es un de los que más ganas tenía de subir desde hace mucho. Quería hablarte de un músculo, poco conocido, que aunque se encuentra en la articulación del codo, no es foco de estudio habitual ni desde el punto de vista de la ecografía ni el de la RMN. Es el músculo Ancóneo.

Lo más importante es conocer su anatomía, la anatomía siempre es lo que entra por los ojos, y es bella, en este caso, también, cada vez me gusta más..Mira:

El codo no es una articulación como el hombro, desde el punto de vista de la anatomía es más complejo, más estructuras, más pequeñas, accesos complicados…en fin, me parece más difícil, muy bonita también, por cierto.

En la anatomía dibujada ves el músculo ancóneo que tienes que saber ciertas cosas de el, como por ejemplo:

Tiene una forma triangular en la cara postero lateral del codo con origen en el cóndilo lateral del húmero y con inserción en el olécranon y porción próximal de cúbito, está enervado por el nervio radial común y su función principal es ayudar al tríceps en la extensión del antebrazo y estabilizando la articulación del codo.

Ecográficamente es bastante normal, no es difícil de localizar si sabes su disposición anatómica, pero la verdad, no se suele mirar. Yo te lo enseño para que lo veas:

Hipoecogénico, de disposición oblicua a l ahora de colocar el traductor, profundo, alargado, cercano a la articulación, como protegiéndola.

Pero más allá de la anécdota de un fisioterapeuta que tenía obsesión con este músculo y su localización en aquel curso, ya hace muchos años, nunca me dio quebraderos de cabeza, quizá por desconocimiento…Pero hoy te voy a hablar de otro músculo ancóneo, no habitual, cuya presencia anatómica puede predisponer a ciertas neuritis del nervio cubital ya que se dispone en el lado postero interno de la articulación, superficial al nervio cubital. Es el Músculo Ancóneo Epitroclear o accesorio.

De presentación rara, su aspecto es típico de un músculo, justo encima del canal del cubital, donde normalmente no tiene que haber nada…Mira la normalidad de la anatomía ecográfica del canal cubital:

Para localizar esta ecoarquitectura tienes que trazar una línea imaginaria entre el olécranon y la epitróclea, visible por la orografía del codo y palpables, así que no tiene pérdida. Vas a ver el nervio cubital en un corte axial. Redondo, en forma de panel de abeja, observa la parte superior de la imagen ecográfica donde no existe nada por encima del nervio, justo en esa línea imaginaria que te he pedido que uses para conseguir esta imagen…

Ahora observa la siguiente imagen y compara:

Esta semana tenía que ser…una paciente con una sospecha de neuritis del cubital. Efectivamente en el corte idéntico al de la imagen superior, puedes ver un nervio muy aumentado de tamaño, desplazado, pero justo encima de él, superior y en forma de sombrero una imagen hipoecogénica alargada, con aspecto de músculo que no debiera estar ocupando ese espacio.

Estas dos últimas imágenes que te he enseñado son absolutamente gráficas para mostrarte el caso que nos ocupa en el post de hoy.

Siempre que tengas la oportunidad debes de usar el lado contralateral para salir de dudas…mira que imagen más preciosa vas a ver ahora, de ambos canales del cubital. Comparativas:

Compara ambas localizaciones, ambos nervios, como cambia el aspecto del izquierdo en comparación con el derecho y como en este, en el derecho, no existe en músculo ancóneo apitroclear. Derecho normal, izquierdo patológico.

Ahora te enseño las imágenes de la resonancia; primero ancóneo normal señalado con flecha amarilla, recuerda, en el epicóndilo lateral…

Ahora el ancóneo accesorio o epitroclear, recuerda, en la epitróclea:

Uno de los estudio más bonitos que he visto, espero que te haya gustado y a partir de ahora estés super atenta a esta localización y a este tipo de patologías…


Queda muy poco tiempo para este curso super chulo en Sevilla…Te animas a venir con el mejor grupo de profes que pueda haber…con super equipos. Vas a disfrutar de la Ecografía…Vente¡¡¡¡


De todas aquellas cosas que hagas en la vida, solo serán memorables, las que te hicieron  SENTIR.

270. El Sexto Compartimento.

Parece una película de ciencia ficción pero no es ni más ni menos que la región cubital del protocolo ecográfico de la región extensora de la muñeca.

Sabes que esta región extensora de la muñeca está en la región dorsal, repasamos la anatomía con este gráfico…Mira:

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En esta imagen que tienes justo arriba tienes una representación de un corte anatómico AXIAL de la muñeca donde separamos los tendones en 6 grupos que a a partir de ahora vamos a conocer como compartimentos.

Cada compartimento contiene una serie de tendones que voy a pasar a enumerar ahora para que te los aprendas de memoria:

Compartimento 1: Abductor Largo del Pulgar y Extensor Corto del Pulgar

Compartimento 2: Extensor Radial Largo del Carpo y Extensor Radial Corto del Carpo

Tubérculo de Lister

Compartimento 3: Extensor Largo del Pulgar (Amarillo)

Compartimento 4: Extensor Común de los Dedos

Compartimento 5: Extensor del Meñique

Compartimento 6: Extensor Cubital del Carpo

Una vez que sabes cómo están situados anatómicamente los compartimentos hay que proceder a su estudio ecográfico.

Situamos la muñeca a estudio frente a nosotros, con la palma de la mano apoyada en la mesa y vamos a pedir que el puño esté cerrado sin apretar, relajadamente.

El caso que te presento hoy es el de un paciente que viene con dolor en la palpación la región cubital, Trabaja en reformas, no refiere traumatismo, el dolor baja con los descansos, el médico de familia pide ecografía.

Aunque el dolor esté localizado, revisamos toda la región extensora de la muñeca, compartimento por compartimento como ves aquí:

Pondremos Gel en la región extensora del Carpo, justo en la articulación de la Muñeca y nos dirigimos al Compartimento 1 que anatómicamente es externo, radial, si quieres, para ello, pedimos a la/el paciente que acomode la mano para que podamos colocar nuestra sonda ya que para cada compartimento vamos a tener que adaptar nuestra sonda a su disposición espacial…así:

Así iremos compartimento por compartimento, reconociendo las estructuras, del 1 al 6, amoldándonos a cada compartimento y diferenciando cada Tendón en caso de que sean dobles como en el compartimento 1 y el 2, o múltiple como el compartimento 4.

En cada compartimento vamos a realizar cortes axiales y longitudinales (eje corto y eje largo) aunque el corte básico, el que te va a dar más información siempre será el corte axial (eje corto).

Observa el triángulo rosa que separa el C2 del C3, es el Tubérculo de Lister, y es referencia anatómica para este estudio de la Articulación de la Muñeca.

Al llegar al compartimento 6 me encuentro un tendón engrosado de tamaño y aspecto heterogéneo típico de afectación por tendinosis, con líquido en la vaina, te lo señala la imagen con flecha amarilla. Lo recorro y confirmo los hallazgos eje corto y eje largo, hago medidas y compruebo el doppler que marca Neovascularización asociada.

 

Observa las tres imágenes superiores, son muy ilustrativas, son comparativas de normalidad hallazgos patológicos, el izquierdo claramente patológico y el derecho claramente normal.

En esta última imagen te muestro la angiogénesis o neovascularización. Existe un aumento de aporte sanguíneo para reparar aquel tejido que está dañado. Esta angiogénesis o aumento de vascularización y por tanto Doppler podría ser secundario a un proceso de reparación mal gestionado por el tejido. Esta angiogénesis también podría estar en relación con aumentos del dolor en la zona y no significa que la patología cure antes. Gracias Javier. Gracias Amigo.

Estamos acostumbrados a ver tendinosis en el primer compartimento, las típicas de De Quervain…es más difícil en el sexto, pero hay profesiones, movimientos repetitivos o mecanismos que pueden desencadenar este tipo de cambios aquí, por eso es importante siempre la mecánica de reconocer toda región extensora sin saltarse ningún compartimento.


 



Deja Vu.

269. Ligamento Coracoacromial. Anatomía y Semiología básica.

Hoy voy a enseñarte un ligamento, incluido en el estudio de protocolo de la exploración ecográfica del hombro y que a veces no se le presta la atención debida, está colocado en un punto estratégico de la anatomía del hombro y en estrecha relación con tendones muy importante del manguito de los rotadores y que junto con la arquitectura ósea forman un puente, debajo de este, se encuentra el espacio subacromial, lugar de sospecha habitual en las consultas médicas e implicado en el dolor de hombro.

Hoy estoy algo cansado, anoche me dormí tarde, no sé si me salen hoy las palabras y no soy si soy capaz de plasmar lo que te quiero contar, por eso hoy no me meto en muchos charquitos.

Primero, tienes que diferenciar y saber lo que es un ligamento y un tendón. A veces, cuando empezamos en esto, nos cuesta diferenciar, pero es muy fácil, yo te lo explico:

Tendón: Los tendones son tejido conectivo fibroso que une los músculos a los huesos. Definición genérica.

Ligamento: Un ligamento es una banda de tejido conjuntivo denso o fibroso muy sólido y elástico que une los huesos entre ellos en el seno de una articulación.

Vale, ahora como veo ecográficamente los tendones y los ligamentos.

Tendón: Son hiperecogénicos, con respecto a los músculos que son hipoecogénicos y referencia de la semiología ecográfica del aparato locomotor.

Ligamento: También hiperecogénico, pero mucho más finos. 

Los ligamentos son un poco más difíciles de estudiar, son niveles 2 de aprendizaje de la ecografía muscular, son más pequeños, anatómicamente más complejos de ver, están más relacionados con las capas internas más profundas de las articulaciones.

El de hoy me da la sensación que es un ligamento algo olvidado, pero muy importante dentro del protocolo de hombro por cómo y dónde está situado, enclavado en el arco coracoacromial que lo forman:

  1. Articulación acromioclavicular
  2. Acromion
  3. Ligamento coracoacromial: va desde la cara anterolateral de la apófisis coracoides a la cara anteroinferior del acromion.
  4. Apófisis coracoides.

Este espacio está en relación con el síndrome subacromial.

Nos detenemos en el número 3 y rescatamos su anatomía y definición:

3. Ligamento coracoacromial: va desde la cara anterolateral de la apófisis coracoides a la cara anteroinferior del acromion.

Ahora quiero que te fijes en la anatomía, es un dibujito, espero que te guste, porque se me da fatal pintar…

La banda oscura que está numerada con el 3 es el Ligamento Coracoacromial, que une el 1 y el 2 que son acromion y coracoides respectivamente. Conoces la anatomía, la inserción y todo lo básico de este ligamento, mira su aspecto ecográfico:

Ecográficamente es una estructura ligeramente hiperecogénica con respecto al músculo deltoides, marcada con líneas amarillas. En la inserción se abre como para abrazarse al hueso donde se inserta. Puedes ver con una buena sonda las lineas hipercogenicas alargadas en sentido de la inserción.

Técnicamente fácil no es, no te voy a engañar, aunque no es de los más complejos, la ecoestructura es muy variable, en función de cada anatomía, de como transmita el paciente y de la patología que afecte a la articulación…Tienes que poner el transductor un poco oblicuo en la línea imaginaria que une el acromion con la coracoides y angular milimétricamente para poder ver este ligamento con sus dos inserciones en el mismo plano como ves en las imágenes que te muestro. Te pongo la referencia anatómica de las ecoestructuras importantes las otras dos, son para que observes como debe verse.

El eje corto es más difícil, el ligamento es pequeño y planito…te lo señala la flecha amarilla, se observa con dificultad el recorrido si no los haces en vivo…Te lo muestro también para terminar este post con la anatomía cercana. Observa en este plano la relación entre el Tendón del Supraespinoso, la Bursa y el ligamento citado.

La final me ha quedado un post largo, como el día que ya acaba. Por fin.



La Verdad

268. Metastasis renal en Tejido Celular Subcutáneo.

Paciente ingresado que acudió a urgencias con una gran masa en la parte posterior de la pierna, abierta a piel.

Es un tumor sólido en el tejido celular subcutáneo del tercio medio de la región posterior de la pierna izquierda.

El paciente queda ingresado a expensas de realización de pruebas. Se le diagnostica en las primeras exploraciones un tumor renal. Se pide ecografía de la masa en la pierna para filiar.

Se realiza la exploración con las pertinentes medidas higiénicas ya que la piel no existe.

Se realiza estudio ecográfico de la “tumoración” que presenta el paciente la región postero interna de la pierna izquierda, se visualiza lesión heterogénea de 41 x 53 x 54 mm con áreas quísticas localizados sobre todo el tejido celular subcutáneo que presiona al gemelo medial, muy escasa vascularización, y áreas con sospecha de necrosis que en la ecografía se corresponden con imágenes de aspecto quístico.

Siempre es muy importante estudiar la patología en dos proyecciones, eje corto y eje largo. Medirlo y documentarlo muy muy bien. En caso de no usar pictograma, tenemos que escribir en la zona exacta donde se encuentra la lesión o la ecoestructura a estudio para que la radióloga sepa exactamente la localización.

Las partes blandas afectadas, la grasa y estructuras aledañas al tumor.

En estos casos donde la figura patológica está muy a piel, o está muy superficial es imprescindible poner una buena capa de gel entre la piel y la sonda a fin de no presionar en exceso para no deformarla y así poder perder cierta información que puede ser relevante.

Imágenes ecografía:

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La radióloga con estos datos decide ampliar el estudio con RMN donde se observa que la lesión tiene aspecto heterogéneo con áreas hipo intensas sobre todo centrales con artefacto ferromagnético con secuencias en eco gradiente que puede sugerir la existencia de restos de hemosiderina y áreas hiperintensas sugerentes de necrosis como ves en la imagen 9.

La lesión impronta de forma importante al gemelo medial y parece infiltrar a la fascia del mismo.

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Desde el punto de vista técnico y sin entrar en más detalles ya que este blog es de eco y el que escribe no da para más, te enseño cuatro cortes de RMN de la lesión estudiada posteriormente a la ecografía.

La imagen 6 te muestra un corte anatómico potenciado en T1 que nos va a mostrar relación anatómica de las estructuras. Cuando veas la imagen 7 y 8 te irás dando cuenta que la patología se muestra mucho más marcada ya que son corte axial y sagital y potenciado en un T2.

En el corte axial T2 puedes ver la gran cantidad de varices que superficialmente se observan en este corte, en formas circulares de distintos tamaños.

Puedes ver el comportamiento de la lesión en ambas potenciaciones y en al menos dos cortes ortogonales.

En este caso no hacía falta marcar la lesión.

La sospecha fue de Metástasis del Tumor Renal primario, sin poder descartarse otras figuras patológicas tumorales.

Otro Post, hay días que cuesta, pero salen los post, otras veces todo fluye, como hoy. Es como componer, como si fuera un Rock Star. Hoy quiero darte las gracias por estar ahí siempre, por apoyarme incondicionalmente allá donde estés leyendo esto, es impagable. Esta canción es para ti.


Sevilla y Tenerife…vente, tenemos un superequipazo de TSID Especialista en Ecografía, con unas ganas locas de enseñarte. Toda la info en los códigos QR.


Maldita Dulzura

265. Espina de Palmera.

Es habitual realizar ecografía a personas que en el ejercicio de sus labores, se pinchan objetos que rebasan la piel. También niños que jugando, pueden sufrir estos mismos traumatismos. En algunos casos estos cuerpos extraños pueden ser extraídos en el momento. Otras veces quedan internados en el tejido, la piel cura y el objeto queda dentro.

Es el caso de este trabajador de jardinería que presenta una zona indurada de meses de evolución, dolorosa, con rubor focal y hasta el momento sin fiebre. No tiene supuración y la piel está conservada. Refiere haberse clavado en la zona en cuestión una espina de palmera ,meses atrás, pero que parece que pudo extraer, la herida cerró normalmente, pero la evolución de la molestia le hace acudir al especialista que recomienda exploración ultrasonográfica.

Con una sonda de ultra alta frecuencia realizo la exploración de dicha región objetivando estas imágenes que te muestro:

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En el corte axial o eje corto que realicé sobre la zona afecta encontrémoslas rápidamente una estructura redondeada, hiperecogénica, al rededor de ella una pequeña cantidad de líquido y un engrosamiento importante del tejido circundante de lo que era claramente un cuerpo extraño.

2

El corte longitudinal o en eje largo la ecoestructura alargada, hiperecogénica se hace claramente con el protagonismo de la imagen, el líquido en este eje parece mayor, y la zona de afectación de esta estructura alojada en el TCS es mucho mayor de lo que parecía en un principio.

3

En este momento nos hace falta claramente la anatomía, saber perfectamente donde está alojada la ecoestructura o cuerpo extraño que está provocando claramente una reacción a cuerpo extraño. Se demuestra que la situación es subcutánea, no afecta a vasos y no afecta al tejido muscular. En el Tejido Celular Subcutáneo existe claramente cambios en la ecoarquitectura normal de la región, con presencia de líquido y aumento global de las partes blandas del tejido graso. El líquido parece estar floculado, es espeso y además no es anecoico, con lo que podríamos estar delante de algún tipo de infección local que se confirmó tras la extirpación del cuerpo extraño y que precisó tratamiento antibiótico y que queda demostrado en la imagen 3 y la imagen 4.

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La imagen 5 y 6 te la pongo para que puedas ver como es el tejido afecto con el tejido conservado normal. Son Comparativos. Como la ecoestructura normal del TCS está respetado e integro. La musculatura y los vasos comparados y documentados con sus respectivos pictogramas.

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Finalmente, el doppler para demostrar vascularizaciones anómalas que este caso no existían o no pudieron ser demostradas con la técnica habitual.

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Para que te puedas hacer una idea del tamaño de la espina de la palmera, te muestro esta imagen que demuestra un tamaño aproximado a 1,5 centímetros de longitud. Lógicamente también realicé la medida en eje corto y luego para finalizar, realicé una medida muy valiosa en caso de que estos cuerpos extraños deban ser extraídos y que es la distancia que existe desde la piel hasta el objeto en cuestión.

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La distancia desde la piel corresponde a 0,23 cms. El paciente fue remitido al cirujano y fue intervenido para desalojar el cuerpo extraño.

No es la primera vez que veo este tipo de espinas de palmeras en el TCS y que son capaces de que la herida cure y queden dentro para con el tiempo provocar este tipo de reacciones en las que en ocasiones se provocan infecciones importantes.

El mejor método para detectar y localizar el cuerpo extraño es el estudio con ultrasonidos.


Vente a Sevilla, conoce el duende de esta maravillosa ciudad y el de la Ecografía con este equipazo de TSID Especialistas en Ecografía que te enseñarán los primeros secretos de esta técnica y con el apoyo incondicional de SETSS.


El Mundo

256. Lipoma Intramuscular del Músculo Romboides.

El caso que te traigo hoy no es nada espectacular, ni siquiera es bonito estéticamente, pero me enseñó anatomía que en mi caso no conocía y te lo enseño por esto en este breve post de primeros de Julio, no tengo sueño…

El paciente viene por un bulto en la parte derecha de la espalda, en la región paradorsal alta. Con una sonda de alta frecuencia accedo a la región, que era palpable. Lo primero que observo es que la transmisión del paciente no es buena, esto que a veces pasa que encuentras pacientes, que no sé explicar el motivo, no transmiten bien.

Me da para observar que en la zona de palpación encuentro, profundo en la imagen, un formación hiperecogénica, que está dentro de un músculo. Antes de detallar los hallazgos de la imagen lo que quise fue reconocer bien la anatomía. La piel y el tejido celular subcutánea era muy fácil, también saber que esta anatomía superficial estaba intacta y que la lesión estaba intramuscular, pero me encontraba dos planos musculares, uno superficial, el otro profundo, el profundo con la lesión.

Me tuve que ir al atlas de anatomía para saber cuál era el músculo que estaba debajo del músculo trapecio, que tenía claro que era el superficial. Bien, el músculo que ocupaba el segundo plano en profundidad era el músculo Romboides, que te enlazo para que sepas más de su posición y función.

Después de comprender la anatomía todo fue más fácil.

El protocolo es el típico, cortes en eje corto y largo, con doppler, para comprobar vascularización, como línea roja del lipoma. Imágenes 3,4 y 6.

Después con la radióloga, hicimos una imágenes con “panoramic view” que te dan un detalle de las anatomía con respecto del lado contralateral, sano. Imagen 1.

La lesión era ovalada, hiperecogénica, ocupaba gran parte del músculo, pero respetaba parte de este, que era hipoecogénico (imagen 5), recuerda que así es por definición y que ésta ecogenicidad del músculo es referencia para el resto de ecogenicidades del aparato locomotor. Como te he contado, no había doppler color ni en modo angio.

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La actitud terapéutica con estas lesiones puede llegar a la extirpación del mismo. En este caso al paciente se le cita para ampliar el estudio.


Si quieres Eco Fácil de la Editorial Marbán escrito por mi, te enlazo aquí.

Contenido del libro para que lo puedas ojear si lo deseas.

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Te necesito, Mediterráneo, te necesito mucho…