225. Epitelioma calcificado de Malherbe o Pilomatrixoma.

Bueno, atendiendo a una de las peticiones de la última consulta que hice en el perfil de Instagram del Blog, te cuento esta lesión subcutánea que tengo almacenada desde 2015 esperando ver la luz…todo llega.

Cada vez más, vemos en las salas de ecografía pacientes que consultan por bultomas. Y quería hacer hincapié en esto, uno de los crecimientos más importantes en la ecografía se está produciendo dentro de especialidades como dermatología, donde con las nuevas sondas de alta frecuencia, se pueden explorar lesiones cutáneas con ecografía. Con avances como la elastografía y las nuevas técnicas, las nuevas sondas, el estudio de lesiones subcutáneas o dermatológicas es cada vez más habitual.

El caso de hoy es una niña que presenta una lesión en la cara externa de la pierna, en el tercio medio. Con la exploración ecográfica que realizamos con sonda de alta frecuencia encontramos esto:

Semiología: En zona de palpación, en el espesor de tejido celular subcutáneo, se aprecia una masa sólida, redondeada, de bordes bien definidos, con halo hipoecogénico periférico, heterogénea, de 1 centímetro en su eje largo, con algún punto ecogénico, y que con doppler color muestra algún vaso central que se objetiva también en el doppler power.

El protocolo de exploración es la de todas las lesiones ocupantes de espacio, localización, medida y estudio de la vascularización.

Siempre que tenemos que enfrentarnos a este tipo de lesiones subcutáneas debemos saber que tenemos que estar muy pendientes de determinados aspectos muy importantes desde el punto de vista de la semiología de la lesión como son la forma y el contorno de la lesión, si la lesión es homogénea o heterogénea, si existieran calcios y el tipo , bien microcalcificaciones o calcificaciones groseras.

Por otro lado, y en este tipo de lesiones que nos ocupa hoy, la presencia de un anillo periférico que sea hipoecogénico.

La vascularización que puede ser variable con lo cual puede ser un dato no definitivo.

En función de la lesión, la transmisión ecográfica de la misma o la aparición de una eventual sombra acústica posterior en función de lesiones que puedan calcificar en algún grado.

Pueden aparecer presentaciones atípicas de la lesión que estamos estudiando hoy, a valorar por el radiólogo y eventualmente por anatomía patológica ya que en un porcentaje, cada vez menor, el diagnóstico diferencial es complejo para el radiólogo y puede recomendar la extirpación de alguna lesión para que sea analizada directamente.

Por supuesto, y no es el caso que nos ocupa hoy, en lesiones neoplásicas malignas o implantes metastásicos, afectación del tejido adyacente de la lesión.

En post venideros os contaré otro tipo de lesiones subcutáneas, de facto, este será el primero de una miniserie dedicada a este tipo de lesiones bajo la piel.

El de hoy, y como conclusión, la lesión corresponde al conocido grupo de los pilomatricomas, pilomatrixomas o epiteliomas calcificantes de Malherbe. Este tipo de lesión es muy típica de pacientes pediátricos y adultos jóvenes, es una lesión benigna habitual en esta franja de edad. Suelen ser solitarios y su evolución puede derivar en una ulceración de la piel.

En la imagen siguientes ves otro ejemplo de pilomatrixoma, con un aspecto diferente:

Bien, quiero aprovechar esta imagen para pedirte que seas muy cuidadosa cuando realices la exploración de lesiones superficiales, vas a tener que esforzarte en adaptar todos los ajustes ecográficos posibles a la lesión que en ocasiones es muy pequeña. Este caso específicamente es una lesión que corresponde a otro pilomatrixoma, en una chico adolescente de catorce años, pero cuya localización era diferente del primero, periauricular (suele ser habitual), pero minúsculo, de apenas tres milímetros. Ojo con la presión que ejercemos para no influir en la vascularización de la lesión y no la deformemos (a la lesión).

Observa la anatomía de la ecoarquitectura donde esté insertada la lesión, para saber si depende de la musculatura, del tejido celular subcutáneo, de la piel o si quizá pueda estar afectando a diferentes capas. Algunas lesiones, como las que veremos más adelante requerirán de otro tipo de estudios por imagen, como por ejemplo, la RMN, pero eso será más adelante…


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Necesito ver la línea de meta…

223. Endometriosis

Tenía este caso guardado, hacía tiempo que quería subirlo, es el Post 223, pero este fin de semana es especial, es su momento.

Paciente mujer de 35 años diagnosticada de endometriosis ovárica. La paciente había tenido un parto por cesárea, desde hace tiempo tenía molestias a nivel de la cicatriz, últimamente más intensas y que eran más evidentes con los periodos menstruales.

Acude al médico por que hace unas semanas presenta un bultoma, en la región cicatricial, que aumenta sensiblemente de tamaño coincidiendo con la regla.

La exploración se lleva a cabo mediante una prestación de ecografía de partes blandas y se ejecuta con una sonda línea de alta frecuencia con preseteado de ecografía articular.

En cuanto la paciente me indicó su zona de dolor y pude el transductor observé una imagen mal definida que ocupaba la porción inferior del músculo recto abdominal derecho (coincidiendo con foco doloroso), se visualiza una lesión de ecogenicidad heterogénea (predominio hipoecogénico) con bordes irregulares de aproximadamente 2,5 cms en su eje más largo.

En este estudio, el estudio (perdón por la redundancia) contralateral no afectado es muy importante, diría yo, que una vez hecho el primer contacto con la lesión, lo primero es ir a comprobar la semiología del músculo y su ecoarquitectura normal. Encontramos en la zona contralateral sana un músculo de aspecto en “cielo estrellado”(punteado sobre fondo hiperecogénico) en el corte transverso y en forma de “penacho”(fibras alargadas hiperecogénicas sobre el fondo hipoecogénico de músculo) en longitudinal.

Globalmente la musculatura, en este caso es evidente, el músculo es una estructura hipoecogénica que cuando se contrae certifica esta semiología ya que cuando el músculo hace una contracción, su hipoecogenicidad aumenta. Puedes compararlo en cualquier músculo que tenga la capacidad de realizar una contracción isométrica que puedas provocar para estudiarlo con ecografía.

Una vez que tuve controlado el aspecto normal de músculo en la misma localización donde la paciente tenía el bulto, me dirigí a la región del bultoma y estudié la lesión, descrita con anterioridad, siguiendo el protocolo de actuación en caso de neoformaciones, control, medidas, doppler color y power y finalmente comparativa.
Semiológicamente es evidente una desestructura en el vientre muscular de recto anterior, que borra el aspecto normal del músculo y lo aumenta de tamaño aumentado su hipoecogenicidad. Los bordes son irregulares y de márgenes mal definidos.

1. Lesión
2. Lesión corte longitudinal
3. Medidas

 

4. Medidas

El estudio doppler arroja el hallazgo de un vaso importante que está alcanzando y nutriendo la región afectada. Puedes observar como es un vaso de alto flujo y de buen tamaño. No pude demostrar vascularización perimetral de la lesión.

5 Vascularización doppler color
6. Doppler power

La imagen final demuestra una visión panorámica de los rectos abdominales inferiores demostrando los hallazgos que te he ido explicando durante el post. En este caso me hizo falta utilizar una función del ecógrafo muy útil que es la “función dual”, donde he dividido a pantalla en dos y he podido comparar en una misma imagen tanto a normalidad como la zona patológica, con un considerable aumento de la resolución de la imagen y un aumento en la calidad global de esta tanto en corte transverso como en longitudinal. Esta función dual permite el estudio comparativo con doppler. Muy útil, aunque el almacenamiento masivo de imagen en el pacs hace que esta función haya caído paulatinamente en desuso.

7. Panoramic View
8. Comparativa eje corto
9. Comparativa eje largo

Estos hallazgos dado el contexto clínico sugieren foco de endometriosis. En este caso eran focos o implantes de endometriosis que tras la cirugía pudieron quedar diseminados por el tejido muscular.


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Hoy.

220. Luxación Tendón Bíceps

Hoy te traigo un breve post para este sábado después de la consulta de ayer en el perfil de instagram donde escogisteis que el post de hoy fuera sobre la eco MSK.

Es un post fácil, pero que me parece muy explicativo de una patología que de modo poco habitual podemos encontrar en la realización del protocolo de hombro.

Es la luxación del tendón del bíceps. Sabes que este tendón va siempre envuelto en su vaina, de hecho, de los que forman el manguito rotador, es el único que tiene vaina y además va protegido en la corredera bicipital.

Si tu lo quieres estudiar en un corte transverso o eje corto del tendón verás como muestra de normalidad la imagen número 1. Semiológicamente es muy agradecido. Ves el tendón ovalado, hiperecogénico reposado en la corredera bicipital. El ligamento transverso humeral, hiperecogénico y lineal, anterior a la estructura tendinosa que descansa en la corredera.

1. Normalidad

Vamos a partir de la normalidad y te vienes a ver ahora la patología que hoy nos ocupa, mira. En ocasiones podemos encontrarnos la imagen patológica que indica luxación del tendón, imagen 2.  Es un corte en Eje corto. Ves la corredera bicipital vacía, el tendón fuera de su localización habitual, hacia medial, como es habitual, pero conservando la ecoestructura.

2. Luxación del T.B. (Tendón del Bíceps)

La imagen número 3 corresponde al corte en eje largo, mucho cuidado, siempre que tengamos el tendón del bíceps luxado, este se irá hacia medial, por eso, en eje largo vamos a encontrar la ecoestructura ligeramente hacia la axila, hacia medial.

3. Eje largo.

Te lo digo siempre, mucho ojo con las estructuras tendinosas y la anisotropía, sobre todo la de este tendón que pese a estar luxado tiene su ecoarquitectura conservada, pero, en la imagen número 4 puedes ver la imagen del tendón con anisotropía en eje corto y te la pongo para que compares imagen 1 y 2 e imagen 4 y te des cuenta de cómo puede variar una estructura si no realizamos la técnica correctamente. Ojo con esto ya que podemos confundir a la radióloga a la hora de hacer el informe. Combatir la anisotropía es tarea exclusiva del operador

Te marco en la imagen 4 con una línea fina amarilla la corredera bicipital por si te había costado ver la relación con el tendón desplazado y que está indicado con la flecha amarilla, pero anisotrópico.

4. Anisotropía

Efectivamente, verás que bordeando el tendón existe una mínima cantidad de líquido que está envolviendo u ocupando la vaina del tendón, se ve anecoico y efectivamente es cierto, si lo has visto, enhorabuena, a parte de la luxación, esa es la otra semiología evidente que podemos ver en la imagen 2.

Este caso era evidente, pero qué pasa con eso casos ambíguos donde no sabemos bien si el tendón se encuentra en su posición correcta, o simplemente, queremos comprobar si la estabilidad del tendón es correcta.

Bien para eso haremos el estudio dinámico (vídeo explicativo) del tendón del bíceps, para eso nos pondremos en posición de estudio en eje corto del tendón del bíceps, buscando la imagen 1, la paciente debe tener colocado el brazo en una posición donde el eje largo del radio y el húmero formen 90º, con la palma de la mano hacia arriba, colocaremos nuestra mano libre sobre la cara anterior de la muñeca de la paciente y le pediremos que haga fuerza hacia arriba contra nuestra mano, oponiendo resistencia el explorador al movimiento que hemos solicitado, en ese momento, el tendón del bíceps, saldrá de su corredera bicipital si está inestable y volverá a ella cuando la paciente relaje anulando la acción solicitada. si el tendón no se mueve de sus sitio, no existe luxación o subluxación del mismo.

Te lo explico en este vídeo para que lo entiendas mejor, que las imágenes son mejor que mil palabras…

Importante, 90º en flexión del codo, colocación del transductor, en este caso, un mando a distancia, y la maniobra que indican las flechas (la roja el movimiento del paciente, la blanca la acción del operador, realizadas al mismo tiempo, sincronía entre paciente y operadora y todo esto, fijándonos en la pantalla.

Buena tarde de sábado. Al final 700 palabras…

 


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La respuesta siempre será así, no hay alternativa…

Izal.

217. Calcificación inserción del tendón pectoral.

En el capítulo anterior os conté un caso de unas calcificaciones en disposición poco habitual y siguiendo en esta línea, os cuento hoy otro hallazgo de esta misma semana donde he podido ver unas calcificaciones donde normalmente no se suelen ver.

El caso es de una mujer que acude por omalgia, en la exploración del tendón del bíceps no observo nada reseñable, pero en el recorrido exploratorio al llegar al lugar de inserción del pectoral, observo una imagen irregular, hiperecogénica con una ligera sombra posterior, indolora para la paciente durante el transcurso de la exploración.

En muchas ocasiones, sobre todo en los talleres de ecografía muscular, los alumnos me preguntan dónde debemos de dejar de explorar el tendón del bíceps incluido en el estudio del hombro, y este lugar (inserción del pectoral) referido en este post, es el final.

Cuando veamos la inserción del tendón pectoral en el surco intertubercular de la corredera bicipital, sabemos que si no hay ninguna alteración locorregional, es el final del estudio del bíceps.

Te recomiendo que lo hagas en eje corto para empezar, es más visible y te resultará más fácil.

Te pongo las imágenes para veas, valores y luego te las comento:

1
2
3
4
5

En la imagen número 1 ves normalidad, como siempre te digo, la normalidad como base para crecer, la imagen número 2 fue el hallazgo, y de verdad que lo fue, ya que aunque siempre lo miro nunca me encontré una imagen así y me sorprendió.

Observa la imagen 1 y la 2 para ver cómo tienes que ver el tendón, te lo marco con lineas amarillas para ayudarte si tienes dificultad para poder verlo ya que es una ecoestructura muy fina, por eso, cuando explores esta región, ten cuidado no vayas pasarla por alto.

La imagen 3 te explica todo, con referencia de anatomía de la región. Las líneas amarillas finas que marcan el hilo que es el tendón del pectoral llegando a su inserción en el húmero cortado en eje corto. El tendón tiene aspecto hiperecogénico. En la inserción, el calcio es hiperecogénico, irregular, si te fijas bien, a su alrededor el calcio provoca una pequeña reacción en el tejido y eso transforma la ecoarquitectura de este tejido perimetral,  donde la inserción está aumentada de tamaño y es hipoecogénica, rasgos semiológicos típicos de una entensopatía.

La imagen 4 es una imagen de la inserción, con su calcio en eje largo, donde la anatomía es menos explícita, pero en radiología siempre dos proyecciones. En esta imagen el calcio se muestra tiene una ecoestructura mucho más agreste si cabe.

Finalmente la imagen 5, con las medidas, lógicamente, estudiamos el calcio, como interviene en el lugar de inserción, como afecta al tendón, al hueso y su tamaño, forma y aspecto, eventualmente podemos poner el doppler color, lo hice, pero al no aportar información relevante no te la subo.

Por cierto, la paciente tenía calcios en todos los tendones que componen el protocolo de hombro. A valorar por parte de su especialista.


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Día 12, no tocaba hoy, pero es día 12…

216. Calcificaciones migradas.

Bien, voy a contaros hoy un caso muy interesante de una paciente que acudió a la consulta por dolor intenso en el hombro.

Para los médicos de atención primaria y otros especialistas o para los fisioterapeutas, el dolor de hombro, la omalgia, es un problema ya que el diagnóstico diferencial es amplio. Cada vez más se está sustituyendo la clásica Rx de Hombro por ecografía muscular para descartar patología. En este caso, fue así, realizamos primero la ecografía, pero posteriormente la radióloga pidió ampliar con rx de hombro.

Habitualmente en el protocolo de hombro podemos ver calcificaciones insercionales, entensopatías, en subescapular y en supraespinoso como localización habitual, en esta última localización son muy habituales calcificaciones groseras, incluso la tendinopatía calcificante.

En la paciente del caso que hoy nos ocupa existían calcificaciones, pero estas no se encontraban localizadas en su lugar habitual, con las imágenes lo vas a ver todo mejor…mira:

1
2
3
4

Has visto estas cuatro imágenes. La imagen 1 es la normalidad absoluta, la imagen 2 es una calcificación grosera con sobra acústica posterior en la porción media del supraespinoso en el corte transverso. En la imagen 3 y 4 puedes ver una calcificación en la región externa del hombro, es una localización poco habitual y la radióloga tras realizar la rx de hombro, como ves en la imagen 5 y 6, determinó  que las calcificaciones habían migrado desde su localización habitual en el supraespinoso, situándose entre el hueso y el deltoides (imagen 7).

Si observas, existen diferencias entre ambas calcificaciones, la más evidente desde el punto de vista semiológico es que hay calcificaciones que dejan una sombra posterior evidente, otras, como las que nos ocupan en este post, no tienen el artefacto de sombra posterior, esto es debido a las diferentes densidades de calcio y esto es muy habitual en la eco MSK. En la imagen 3, la sombra es muy sutil y se observa bajo la línea hiperecogénica del húmero (flecha grande y amarilla de la imagen 7).

5. Rotación Externa
6. Rotación interna

En la imagen 6 ves un conglomerado de calcios con la proyección interna, marcados por flecha amarilla fina, apenas visibles en la Rx en rotación externa, muy importante siempre ambas rotaciones cuando buscamos calcios.

Pero no hemos terminado, en la imagen 7, igual que la imagen 3, pero con detalles de anatomía de la ecoestructura a estudio, observas, marcado con una flecha amarilla pequeña, una calcificación también pequeña, pero mucho más densa y por tanto más hiperecogénica.

7

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Que como yo a veces sueño…

210. Sartorio, rotura fibrilar

En ecografía MSK es habitual ver roturas musculares, pacientes deportistas, por ejemplo. Cuando éstas roturas se dan en la cara anterior del muslo el músculo afectado suele ser el cuádriceps que como sabes muy bien lo componen los tres vastos y el recto anterior, pero conocer la anatomía es muy importante y en el micropost que te presento hoy la anatomía fue fundamental.

La paciente acude a la consulta por un dolor importante en la cara antero-interna del muslo que señala como entre el tercio proximal y medial de esta región, describe el dolor como localizado, pero irradiado a la rodilla. Reviso el Cuádriceps siguiendo el protocolo habitual, el Recto anterior está conservado en sus tres porciones, el rafe, igualmente íntegro, sabemos que éste es vital en esta exploración.

El músculo crural o vasto intermedio que discurre profundo al recto anterior, igualmente conservando los cánones de normalidad.

Al explorar la parte interna del muslo, en la zona donde nos señala la paciente encontramos esto…

Rotura

Una imagen de semiología heterogénea que me pareció una rotura fibrilar importante afectando al interior de un músculo de localización interna del que en un primer momento sospeché que podía ser el vasto interno, pero la anatomía no cuadraba, demasiado interno, demasiado cerca de los vasos…

Después de estudiar la rotura en dos planos (imagen 1 y 2) y medirla (imagen 3 y 4), documentarla bien referenciándola con la anatomía locorregional, incluidos los vasos (imagen 5), decidí seguir el recorrido del músculo partiendo desde la rotura siguiendo las instrucciones que me había comentado la paciente y me dí cuenta que el músculo afectado cruzaba el muslo desde el tercio proximal del muslo, en la cara anterior de la cadera (en su porción más superficial) hasta la cara interna de la pierna…en concreto desde la espina iliaca antero superior y terminando en la inserción de la Pata de Ganso.

Como muy bien indicó la propia paciente, el músculo afectado era el sartorio…y es que no hay mejor conocedor del cuerpo que uno mismo…El Sartorio es el músculo el músculo más largo del organismo, pero yo nunca vi una rotura en esta localización, la anatomía confirmó las sospechas, previa consulta de un atlas de anatomía y la correlación con la exploración ecográfica.

Antes de pasar a las imágenes, siempre a tener en cuenta para el TSID:

  1. Intentar documentar la exploración con máxima calidad de imagen.
  2. Siempre usar el pictograma.
  3. En eco MSK siempre, siempre, escribir la zona que estamos estudiando en la pantalla además del picto.

Comentamos las imágenes:

1

En la imagen 1 observamos la rotura en eje corto, mas flechas rojas señalan el músculo dañado, las amarillas la rotura en si. Observamos la anatomía que la rodea y que es referencia siempre.

2

Eje largo, con la anatomía de referencia. Observamos las fibras alargadas, rodeadas por el líquido y el abombamiento producido por el sangrado.

3

Medidas en eje corto.

4

Medidas en eje largo

5

Vascularización de la lesión y referencia de los vasos femorales.

6

Imagen usando “PANORAMIC VIEW”, donde observamos en un contexto amplio la lesión y la musculatura normal marcada por las líneas alargadas amarillas tanto proximales como distales.

7

La anatomía donde situamos al Sartorio (S) en referencia al músculo vasto interno o medial (VM).

 


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Buenas noches.

206. Calcificaciones distróficas + Síndrome de Haglund.

En ocasiones, en las exploraciones musculares que realizamos podemos encontrarnos con calcificaciones que no tenemos que tener en esa anatomía. En muscular vemos muchas en la exploración ecográfica del hombro, muy habitualmente en el supraespinoso.

Hoy vamos a detenernos en unas calcificaciones menos habituales dentro de una exploración que se realiza muy asíduamente en eco muscular, como es la exploración del Tendón de Aquiles. Después finalizamos con el Síndrome de Haglund

El Aquiles es el tendón de los gemelos y el sóleo que inserta en la cara posterior de la pierna, en el calcáneo. Sus fibras son alargadas, es un tendón muy potente, muy superficial, ecogénico, superficial a la grasa de Kager.

Hoy tenemos mezcolanza de casos, empezamos un paciente de avanzada edad que acude a su médico por un dolor invalidante que comienza a los pocos minutos de comenzar la deambulación y que le impide caminar, pero lo dicho, vamos a mezclar casos e imágenes de diferentes pacientes para que te hagas una idea general, terminando con el Síndrome de Haglund que le da título al Post.

Posicionamos al paciente en decúbito prono, los pies colgando al final de la camilla, y haciendo una hiperflexión dorsal del pie tobillo con el fin de tensar el Aquiles, gel y sonda de alta frecuencia y empezamos.

Nuestro objetivo es ver esto:

Normalidad, en la imagen 1 y 2 ves un aquiles normal.

El paciente en cuestión tenía una exploración que al poco de empezar me llamó la atención porque en la zona de máximo dolor referido por el paciente, encontré unas imágenes hiperecogénicas, redondeadas, pero irregulares, de multitud de tamaños distribuidas aleatoriamente a lo largo del tendón y que dejaban sombra acústica posterior, siendo más evidentes a unos cinco centímetros de la inserción calcánea.

El paciente nos comenta que había sido futbolista, que había padecido lesiones en la región que estábamos estudiando. Me sirvió de mucha ayuda su comentario, porque estaba viendo que ademas de los hallazgos comentados el aquiles estaba muy engrosado , típico de tendinopatía, pero es esa misma localización, las fibras más superficiales del tendón estaban retraídas y mostraban un pequeño muñón que estaba en relación con una lesión antigua puesto que no tenía dolor agudo ni líquido.

El paciente tenía una rotura de fibras con arrancamiento de fibras superficiales del tendón de aquiles. Tendinopatía del tendón. Calcificaciones distróficas, que son aquellas que aparecen en el tejido dañado o necrosado, tienen el aspecto que he descrito con anterioridad y son muy típicas en la ecografía de mama, donde podemos verlas en zonas necróticas del tejido mamario, donde se observan muy habitualmente con mamografía y si son de un tamaño considerable, se observan también con ecografía

La aparición de estas calcificaciones me llevó a pensar que la presencia de calcio pudiese corresponder a avulsiones de materíal óseo correspondiente al calcáneo, es decir, roturas del Aquiles con arrancamiento de la inserción del hueso. En muchas ocasiones el tendón de aquiles calcifica en su inserción, normalmente son calcificaciones lineales que están en relación con tendinopatías de inserción, entensopatías, pero en ocasiones estas calcificaciones son muy evidentes, y existe cambios que tanto ecográficamente como físicamente afectan a esta la región y pueden aparecer bultomas y enrojecimiento de la zona, en relación con el síndrome de Haglund.

En el texto anterior hemos visto enmarañadamente muchos conceptos asociados a patologías que pueden darse en esta pequeña región del Aquiles. He nombrado el Síndrome de Haglund. Este es un síndrome que incluye tres aspectos, a nivel del aspecto posterior del calcáneo con una afectación de la bursa retroaquílea debido a la presencia de una exóstosis.

En muchas ocasiones vamos a encontrar calcificaciones de inserción o entensopatías, pero ver ecográficamente la afectación de la bursa es mucho menor. En muchas ocasiones, la radióloga necesita ampliaciones de estudio con radiología simple y con RMN para poder efectuar convenientemente este diagnóstico y nosotros, tenemos que ser muy minuciosos en la exploración ecográfica de esta región, conocer perfectamente ecoarquitectura normal de la región para poder identificar tanto los calcios insercionales como la bursitis retroaquílea, amén de la tendinopatía, ni que decir tiene a complicaciones tendinosas derivadas de estado avanzados de la patología como pudieran ser la roturas insercionales, parciales o totales.

Vamos a ir ahora paso a paso, después de todo este texto que te has leído, queda lo mejor para el final, como son las imágenes.

1
2

Las imágenes 1 y 2 son la normalidad, es lo que casi nunca solemos ver en este tipo de estudios, pero en ocasiones sí, y como además cuando realizamos este protocolo, siempre es recomendable explorar lado contralateral, podemos muchas veces comparar la región patológica con la normal. El aquiles lo estudiamos siempre en toda su longitud, desde la inserción hasta su origen, en eje corto y en eje largo. Fijándonos bien en toda la ecoestructura posterior de la pierna y estudiando la profundidad de la grasa de Kager.

Las fibras del tendón son alargadas, lineales, tensas con las flexión dorsal.

Ojo con la anisotropía, la hipoecogenicidad producida el ligero cambio de angulación del tendón cuando inserta en el calcáneo posterior…La clave, hiperflexión dorsal, mucho gel y amoldar la posición de la sonda para estudiar estas fibras insercionales.

3

Lo más habitual es encontrar una tendinopatía del tendón, donde vamos a ver un tendón engrosado, hipoecogénico, normalmente a 5 cms de la inserción. Como puedes ver en la imagen 3. Vamos a ver varios grados en función de la afectación del tendón, puede ser global o afectar a fibras profundas o superficiales…siempre recurrir al estudio contralateral.

4

En la imagen 4 aparecen los calcios lineales, típicos de las entensopatías de inserción y que también fluctuarán según el grado de afectación locorregional.

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Imágenes de calcificaciones groseras, distróficas, con su sombra acústica posterior, superficiales y profundas, con diferentes tipos de tamaños. En la imagen 7 las ves en eje corto.

7
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Ambas apariencias de las calcificaciones suelen verse acompañadas de tendinopatías, como muy puedes ver en la imagen 8 donde se demuestra un aumento del vientre del tendón marcado por la línea rosa, y como hemos dicho anteriormente, comos a unos 5 cms de la inserción.

9

Desde la inserción hasta el origen el aquiles es muy largo, usar imagen panorámica nos ayudará a tener una idea global de todo el tendón, la orografía es complicada, no es facil el apoyo, el tendón es muy fino, y el recorrido de todo el tendón requiere técnica, tiempo…básicamente, no desesperes. En la imagen 9 tienes una panorámica con la gran cantidad de calcios distróficos que afectan a este tendón.

10

Podemos encontrar calcificaciones muy groseras, insercionales y no insercionales, con tendinopatía asociada, como ves en la imagen 10.

11

Si observamos la bursitis retroaquílea de la imagen 11(flechas amarillas), además la exóstosis de la imagen 13 y deformidad en la piel, observable sin ecografía podemos estar ante un síndrome de Haglund de esos de libro…y tendremos una imagen ecográfica como la de la imagen 14.

Como has visto en la imagen 1, la bursa retroaquílea no debe verse, ese receso debe tener como mucho una mínima cantidad de líquido, que como digo es normal, pero no lo que observamos en la imagen 11 donde vemos una imagen heterogénea ocupando esa región.

Corrobora si el paciente tiene estudios radiológicos simples que estén en concordancia con la imagen 10, por ejemplo, la imagen 12.

12

La flecha amarilla indica la que en la parte posterior del calcáneo existe un calcio tosco en esta rx lateral del pie en carga, pero es en la inserción, cuidado con esto, cuando se produce el Haglund, no es en la inserción, es antes, y se debe a la exostosis mencionada con anterioridad, mira, compara imagen 12 e imagen 13. La flecha roja es indicativa de Síndrome de Haglund.

13
14

En la imagen 14, como no podía ser de otra manera, observamos todo y es por definición la típica imagen de S.Haglund.


Se me desmadrado este macro post, empecé por una cosa y he terminado en otra…mucho más interesante, la verdad y al final todo ha sido un totum revolutum.


Buena madrugada…

195. Rotura de la placa plantar.

Cuando realizamos el estudio de la planta del pie en busca de patología a nivel metatarsal, como por ejemplo, el Neuroma de Morton, debemos descartar otras patologías que pueden cursar con un dolor similar al provocado por el tumor del nervio, bursitis, tenosinovitis de los flexores de los metatarsianos pueden ser alguna de ellas.

El estudio a ese nivel es complejo, largo y tedioso, en ocasiones pueden coexistir varias de esas patologías, por eso hay que descartar todas, por eso, debemos conocer la normalidad ecográfica perféctamente. El diagnóstico diferencial puede ser complicado para la radióloga que en ocasiones puede necesitar varias técnicas de imagen, como  la Rx convencional, la ecografía como técnica de elección y en ocasiones RMN con contraste intravenoso.

Hoy te enfrentas a una de la patologías más difíciles de explorar por muchos motivos, el primero es el desconocimiento de la anatomía de la placa plantar, su función y su aspecto ecográfico. El segundo es que requiere una técnica ecográfica nivel experto y el tercero es lo que te he contado antes, la posibilidad de la confluencia de varias patologías que tengan que ver con el dolor que pueda sufrir la paciente, que ya te digo, en esta zona, puede llegar a ser muy intenso y prolongado en el tiempo.

Es una zona de máximo interés para Fisioterapeutas, Podólogos y Médicos especialistas del deporte…

Para mi entender la anatomía me resultó vital, para luego poder correlacionar con la ecoarquitectura…en la imagen 1 puedes ver un dibujo, lo siento, no soy Monet como muy bien puedes comprobar, pero espero que te sirva para que entiendas como es la anatomía, superbásica, de un corte sagital de una metatarsiano en la articulación de la cabeza del metatarsiano (3) con la falange proximal (2) y su relación con la placa plantar (1), en rojo, el tendón flexor del dedo que estemos estudiando (5), en rosa, y la vaina que lo rodea (4), en azul…imposible olvidarme del verde, es la fascia plantar y es el número 6.

Aprendí que para estudiar una lesión debes conocer la mecánica de la lesión, en este caso, es una hiper extensión de la articulación que hace que la placa plantar estire demasiado y se pueda llegar a romper, lo que puede provocar líquido en la zona. Es una típica lesión de bailarinas, deportistas en general y personas que usan tacones muy pronunciados en sus zapatos. Te dejo la imagen número 2, donde puedes ver el teórico foco de una lesión marcada con una estrellas de 5 puntas como la de mi escudo.

Anatómicamente la placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa altamente resistente debido al colágeno tipo 1. Ecográficamente, está entre el flexor del dedo y la cabeza del metatarsiano y su aspecto es hiperecogénico, ocupando el espacio que va desde el cuello del metatarsiano hasta la porción distal y plantar de la falange articular con el metatarsiano. Imagen 3 y 4, normalidad ecográfica. Imagen 5, imagen patológica.

La exploración requiere de un operador entrenado, es recomendable un estudio exhaustivo, sin prisas, donde podamos realizar estudio dinámico que será la de ejecutar una hiper extensión forzada del dedo a estudio por el operador, siempre que la paciente pueda soportarlo, mientras colocamos la sonda en el eje largo del flexor. La sonda será de alta frecuencia, usando, la frecuencia más alta de su ancho de banda. Profundidad adecuada, foco bien colocado y máxima concentración.

Si sabemos que la estructura es de una intensidad ecogénica alta, la aparición de focos hipoecogénicos en el lugar pueden ser constitutivos de lesión locoregional, temerosos siempre de la anisotropía, aunque no es una anatomía tendinosa, la colocación de la sonda no es fácil por la orografía de la zona y por tanto, siempre con las orejas de punta…y gel, usamos mucho gel para que el apoyo sea perfecto. Te he dicho anteriormente que la rotura de esta estructura puede acarrear a presencia de líquido que se verá anecoico en la zona.

Estudiamos y demostramos la lesión o la normalidad en dos proyecciones, imagen 6, eje largo y eje corto de la zona y podemos comparar siempre con el lado contralateral, previsiblemente sano, dicho todo este conglomerado de ideas…las imágenes:

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Marcadas con flecha azul puedes ver un efecto de discontinuidad a nivel de la placa plantar, hipoecogénico e irregular, demostrado en dos proyecciones.


Verano, gracias…

 

 

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

1

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

2

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

3

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

99. Fascia Plantar. Exploración y patología.

La Fascia Plantar es una estructura estudiable con ecografía para descartar la patología más habitual que va a ser motivo de petición por los especialistas y que no es otra que la Fascitis Plantar.

Repasa la anatomía y la patología que te he enlazado, yo te voy a explicar la exploración, qué vas a ver y cual es la semiología más importante, tanto de normalidad como de patología.

Paciente en decúbito supino. Vamos a elevar su pie con un rodillos para poder posicionar nuestra sonda lineal de alta frecuencia a la altura teórica del talón en la planta del pie.

Desde aquí vamos a estudiar toda la fascia desde su origen hasta las cabezas de los Metatarsianos recorriéndola y repasándola detenidamente por toda la planta del pie.

The Plantar Fascia is a study structure with ultrasound to rule out the most common pathology that will be the subject of a request by specialists and that is none other than Plantar Fasciitis. Review the anatomy and pathology that I have linked, I will explain the exploration, what will you see and what is the most important semiology, both normality and pathology. Patient in the supine position. We will raise your foot with a roller to position our high frequency linear probe at the theoretical height of the heel on the bottom of the foot. From here we will study the entire fascia from its origin to the heads of the Metatarsians running through it and going through it carefully throughout the sole of the foot.

Empezamos esquemáticamente porque es muy denso:

Consideraciones:

  • CAUSA FRECUENTE DE DOLOR EN LA PARTE INFERIOR DEL TALÓN
  • DOLOR TIPO CUCHILLADA
  • EMPEORA EN FRÍO
  • DEPORTISTAS
  • PUEDE DARSE EN TODO EL RECORRIDO DE LA APONEUROSIS TENDINOSA DE LOS MÚSCULOS PLANTARES
  • TIENE UN GROSOR APROXIMADO DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO (normal)
  • EL ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO SE PRODUCE EN EL LUGAR DE FIJACIÓN EN EL CALCÁNEO DE LAS FIBRAS y es ahí donde vamos a dirigir principalmente este estudio, ya que es en esta región donde más patología se concentra.

¿Qué es la Fascitis Plantar?

  • IRRITACIÓN E HINCHAZÓN DEL TEJIDO GRUESO DE LA PLANTA DEL PIE
  • FACTORES:
    • – PROBLEMAS DE APOYO
    • OBESIDAD
    • DEPORTE
    • HOMBRE ENTRE 40 Y 70 AÑOS
    • NO EN ESTRICTA RELACIÓN CON ESPOLÓN

Exploración:

  • PACIENTE TUMBADO EN DECÚBITO SUPINO Y FLEXIÓN DORSAL DEL PIE
  • GEL Y SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • LONGITUDINAL EN EL TALÓN Y AXIALES

Semiología:

  • –AUMENTO DE GROSOR (+ DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO es PATOLÓGICO)
  • –HIPOECOGENICIDAD

Imágenes:

Primero tenemos una imagen en corte longitudinal, vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

First we have an image in longitudinal section, we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase of caliber in the area of ​​pain.

Segundo, tenemos una imagen en corte axial (observa el picto), vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

Obsérvense las medidas patológicas con respecto a los estándares de normalidad.

Second, we have an image in axial section (observe the picto), we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase in caliber in the pain area.
Observe the pathological measures with respect to normality standards.

Una vez visualizada la zona crítica, que es la del apoyo del calcáneo, seguimos la fascia por el periplo de la planta del pie hasta la cabeza de los metatarsianos, es raro, pero ocasionalmente podemos encontrar inflamación en este trayecto, que como puede observar va perdiendo calibre a medida que va separándose del calcáneo, exista o no, patología…te lo marco con rayas y flechas para que sigas el discurrir de las fibras y las líneas para ver como pierde tamaño.

En la imagen ves como profundo y cerca del calcáneo la imagen es más hipoecogénica, es decir, patológica, recuperando la normalidad a medida que se aleja de esa zona afectada.

Observa la colocación del pictograma para ver cómo se coloca la sonda, la estructura es pequeña y anisotrópica, ojo con eso…

Once the critical zone has been studied, which is the calcaneal support, is visualized, we follow the fascia from the path of the sole to the metatarsal head, it is rare, but occasionally we can find inflammation in this path, which as you can see losing caliber as it separates from the calcaneus, whether or not there is pathology … I frame it with lines and arrows so you can follow the flow of fibers and lines to see how it loses size.
In the image you see how deep and close to the calcaneus the image is more hypoechoic, that is, pathological, recovering normality as it moves away from that affected area.
Observe the placement of the pictogram to see how the probe is placed, the structure is small and anisotropic, eye on it …

Gracias por tanto, Perdón por tan poco…