210. Sartorio, rotura fibrilar

En ecografía MSK es habitual ver roturas musculares, pacientes deportistas, por ejemplo. Cuando éstas roturas se dan en la cara anterior del muslo el músculo afectado suele ser el cuádriceps que como sabes muy bien lo componen los tres vastos y el recto anterior, pero conocer la anatomía es muy importante y en el micropost que te presento hoy la anatomía fue fundamental.

La paciente acude a la consulta por un dolor importante en la cara antero-interna del muslo que señala como entre el tercio proximal y medial de esta región, describe el dolor como localizado, pero irradiado a la rodilla. Reviso el Cuádriceps siguiendo el protocolo habitual, el Recto anterior está conservado en sus tres porciones, el rafe, igualmente íntegro, sabemos que éste es vital en esta exploración.

El músculo crural o vasto intermedio que discurre profundo al recto anterior, igualmente conservando los cánones de normalidad.

Al explorar la parte interna del muslo, en la zona donde nos señala la paciente encontramos esto…

Rotura

Una imagen de semiología heterogénea que me pareció una rotura fibrilar importante afectando al interior de un músculo de localización interna del que en un primer momento sospeché que podía ser el vasto interno, pero la anatomía no cuadraba, demasiado interno, demasiado cerca de los vasos…

Después de estudiar la rotura en dos planos (imagen 1 y 2) y medirla (imagen 3 y 4), documentarla bien referenciándola con la anatomía locorregional, incluidos los vasos (imagen 5), decidí seguir el recorrido del músculo partiendo desde la rotura siguiendo las instrucciones que me había comentado la paciente y me dí cuenta que el músculo afectado cruzaba el muslo desde el tercio proximal del muslo, en la cara anterior de la cadera (en su porción más superficial) hasta la cara interna de la pierna…en concreto desde la espina iliaca antero superior y terminando en la inserción de la Pata de Ganso.

Como muy bien indicó la propia paciente, el músculo afectado era el sartorio…y es que no hay mejor conocedor del cuerpo que uno mismo…El Sartorio es el músculo el músculo más largo del organismo, pero yo nunca vi una rotura en esta localización, la anatomía confirmó las sospechas, previa consulta de un atlas de anatomía y la correlación con la exploración ecográfica.

Antes de pasar a las imágenes, siempre a tener en cuenta para el TSID:

  1. Intentar documentar la exploración con máxima calidad de imagen.
  2. Siempre usar el pictograma.
  3. En eco MSK siempre, siempre, escribir la zona que estamos estudiando en la pantalla además del picto.

Comentamos las imágenes:

1

En la imagen 1 observamos la rotura en eje corto, mas flechas rojas señalan el músculo dañado, las amarillas la rotura en si. Observamos la anatomía que la rodea y que es referencia siempre.

2

Eje largo, con la anatomía de referencia. Observamos las fibras alargadas, rodeadas por el líquido y el abombamiento producido por el sangrado.

3

Medidas en eje corto.

4

Medidas en eje largo

5

Vascularización de la lesión y referencia de los vasos femorales.

6

Imagen usando “PANORAMIC VIEW”, donde observamos en un contexto amplio la lesión y la musculatura normal marcada por las líneas alargadas amarillas tanto proximales como distales.

7

La anatomía donde situamos al Sartorio (S) en referencia al músculo vasto interno o medial (VM).

 


150. Índice.


Buenas noches.

206. Calcificaciones distróficas + Síndrome de Haglund.

En ocasiones, en las exploraciones musculares que realizamos podemos encontrarnos con calcificaciones que no tenemos que tener en esa anatomía. En muscular vemos muchas en la exploración ecográfica del hombro, muy habitualmente en el supraespinoso.

Hoy vamos a detenernos en unas calcificaciones menos habituales dentro de una exploración que se realiza muy asíduamente en eco muscular, como es la exploración del Tendón de Aquiles. Después finalizamos con el Síndrome de Haglund

El Aquiles es el tendón de los gemelos y el sóleo que inserta en la cara posterior de la pierna, en el calcáneo. Sus fibras son alargadas, es un tendón muy potente, muy superficial, ecogénico, superficial a la grasa de Kager.

Hoy tenemos mezcolanza de casos, empezamos un paciente de avanzada edad que acude a su médico por un dolor invalidante que comienza a los pocos minutos de comenzar la deambulación y que le impide caminar, pero lo dicho, vamos a mezclar casos e imágenes de diferentes pacientes para que te hagas una idea general, terminando con el Síndrome de Haglund que le da título al Post.

Posicionamos al paciente en decúbito prono, los pies colgando al final de la camilla, y haciendo una hiperflexión dorsal del pie tobillo con el fin de tensar el Aquiles, gel y sonda de alta frecuencia y empezamos.

Nuestro objetivo es ver esto:

Normalidad, en la imagen 1 y 2 ves un aquiles normal.

El paciente en cuestión tenía una exploración que al poco de empezar me llamó la atención porque en la zona de máximo dolor referido por el paciente, encontré unas imágenes hiperecogénicas, redondeadas, pero irregulares, de multitud de tamaños distribuidas aleatoriamente a lo largo del tendón y que dejaban sombra acústica posterior, siendo más evidentes a unos cinco centímetros de la inserción calcánea.

El paciente nos comenta que había sido futbolista, que había padecido lesiones en la región que estábamos estudiando. Me sirvió de mucha ayuda su comentario, porque estaba viendo que ademas de los hallazgos comentados el aquiles estaba muy engrosado , típico de tendinopatía, pero es esa misma localización, las fibras más superficiales del tendón estaban retraídas y mostraban un pequeño muñón que estaba en relación con una lesión antigua puesto que no tenía dolor agudo ni líquido.

El paciente tenía una rotura de fibras con arrancamiento de fibras superficiales del tendón de aquiles. Tendinopatía del tendón. Calcificaciones distróficas, que son aquellas que aparecen en el tejido dañado o necrosado, tienen el aspecto que he descrito con anterioridad y son muy típicas en la ecografía de mama, donde podemos verlas en zonas necróticas del tejido mamario, donde se observan muy habitualmente con mamografía y si son de un tamaño considerable, se observan también con ecografía

La aparición de estas calcificaciones me llevó a pensar que la presencia de calcio pudiese corresponder a avulsiones de materíal óseo correspondiente al calcáneo, es decir, roturas del Aquiles con arrancamiento de la inserción del hueso. En muchas ocasiones el tendón de aquiles calcifica en su inserción, normalmente son calcificaciones lineales que están en relación con tendinopatías de inserción, entensopatías, pero en ocasiones estas calcificaciones son muy evidentes, y existe cambios que tanto ecográficamente como físicamente afectan a esta la región y pueden aparecer bultomas y enrojecimiento de la zona, en relación con el síndrome de Haglund.

En el texto anterior hemos visto enmarañadamente muchos conceptos asociados a patologías que pueden darse en esta pequeña región del Aquiles. He nombrado el Síndrome de Haglund. Este es un síndrome que incluye tres aspectos, a nivel del aspecto posterior del calcáneo con una afectación de la bursa retroaquílea debido a la presencia de una exóstosis.

En muchas ocasiones vamos a encontrar calcificaciones de inserción o entensopatías, pero ver ecográficamente la afectación de la bursa es mucho menor. En muchas ocasiones, la radióloga necesita ampliaciones de estudio con radiología simple y con RMN para poder efectuar convenientemente este diagnóstico y nosotros, tenemos que ser muy minuciosos en la exploración ecográfica de esta región, conocer perfectamente ecoarquitectura normal de la región para poder identificar tanto los calcios insercionales como la bursitis retroaquílea, amén de la tendinopatía, ni que decir tiene a complicaciones tendinosas derivadas de estado avanzados de la patología como pudieran ser la roturas insercionales, parciales o totales.

Vamos a ir ahora paso a paso, después de todo este texto que te has leído, queda lo mejor para el final, como son las imágenes.

1
2

Las imágenes 1 y 2 son la normalidad, es lo que casi nunca solemos ver en este tipo de estudios, pero en ocasiones sí, y como además cuando realizamos este protocolo, siempre es recomendable explorar lado contralateral, podemos muchas veces comparar la región patológica con la normal. El aquiles lo estudiamos siempre en toda su longitud, desde la inserción hasta su origen, en eje corto y en eje largo. Fijándonos bien en toda la ecoestructura posterior de la pierna y estudiando la profundidad de la grasa de Kager.

Las fibras del tendón son alargadas, lineales, tensas con las flexión dorsal.

Ojo con la anisotropía, la hipoecogenicidad producida el ligero cambio de angulación del tendón cuando inserta en el calcáneo posterior…La clave, hiperflexión dorsal, mucho gel y amoldar la posición de la sonda para estudiar estas fibras insercionales.

3

Lo más habitual es encontrar una tendinopatía del tendón, donde vamos a ver un tendón engrosado, hipoecogénico, normalmente a 5 cms de la inserción. Como puedes ver en la imagen 3. Vamos a ver varios grados en función de la afectación del tendón, puede ser global o afectar a fibras profundas o superficiales…siempre recurrir al estudio contralateral.

4

En la imagen 4 aparecen los calcios lineales, típicos de las entensopatías de inserción y que también fluctuarán según el grado de afectación locorregional.

5
6

Imágenes de calcificaciones groseras, distróficas, con su sombra acústica posterior, superficiales y profundas, con diferentes tipos de tamaños. En la imagen 7 las ves en eje corto.

7
8

Ambas apariencias de las calcificaciones suelen verse acompañadas de tendinopatías, como muy puedes ver en la imagen 8 donde se demuestra un aumento del vientre del tendón marcado por la línea rosa, y como hemos dicho anteriormente, comos a unos 5 cms de la inserción.

9

Desde la inserción hasta el origen el aquiles es muy largo, usar imagen panorámica nos ayudará a tener una idea global de todo el tendón, la orografía es complicada, no es facil el apoyo, el tendón es muy fino, y el recorrido de todo el tendón requiere técnica, tiempo…básicamente, no desesperes. En la imagen 9 tienes una panorámica con la gran cantidad de calcios distróficos que afectan a este tendón.

10

Podemos encontrar calcificaciones muy groseras, insercionales y no insercionales, con tendinopatía asociada, como ves en la imagen 10.

11

Si observamos la bursitis retroaquílea de la imagen 11(flechas amarillas), además la exóstosis de la imagen 13 y deformidad en la piel, observable sin ecografía podemos estar ante un síndrome de Haglund de esos de libro…y tendremos una imagen ecográfica como la de la imagen 14.

Como has visto en la imagen 1, la bursa retroaquílea no debe verse, ese receso debe tener como mucho una mínima cantidad de líquido, que como digo es normal, pero no lo que observamos en la imagen 11 donde vemos una imagen heterogénea ocupando esa región.

Corrobora si el paciente tiene estudios radiológicos simples que estén en concordancia con la imagen 10, por ejemplo, la imagen 12.

12

La flecha amarilla indica la que en la parte posterior del calcáneo existe un calcio tosco en esta rx lateral del pie en carga, pero es en la inserción, cuidado con esto, cuando se produce el Haglund, no es en la inserción, es antes, y se debe a la exostosis mencionada con anterioridad, mira, compara imagen 12 e imagen 13. La flecha roja es indicativa de Síndrome de Haglund.

13
14

En la imagen 14, como no podía ser de otra manera, observamos todo y es por definición la típica imagen de S.Haglund.


Se me desmadrado este macro post, empecé por una cosa y he terminado en otra…mucho más interesante, la verdad y al final todo ha sido un totum revolutum.


Buena madrugada…

195. Rotura de la placa plantar.

Cuando realizamos el estudio de la planta del pie en busca de patología a nivel metatarsal, como por ejemplo, el Neuroma de Morton, debemos descartar otras patologías que pueden cursar con un dolor similar al provocado por el tumor del nervio, bursitis, tenosinovitis de los flexores de los metatarsianos pueden ser alguna de ellas.

El estudio a ese nivel es complejo, largo y tedioso, en ocasiones pueden coexistir varias de esas patologías, por eso hay que descartar todas, por eso, debemos conocer la normalidad ecográfica perféctamente. El diagnóstico diferencial puede ser complicado para la radióloga que en ocasiones puede necesitar varias técnicas de imagen, como  la Rx convencional, la ecografía como técnica de elección y en ocasiones RMN con contraste intravenoso.

Hoy te enfrentas a una de la patologías más difíciles de explorar por muchos motivos, el primero es el desconocimiento de la anatomía de la placa plantar, su función y su aspecto ecográfico. El segundo es que requiere una técnica ecográfica nivel experto y el tercero es lo que te he contado antes, la posibilidad de la confluencia de varias patologías que tengan que ver con el dolor que pueda sufrir la paciente, que ya te digo, en esta zona, puede llegar a ser muy intenso y prolongado en el tiempo.

Es una zona de máximo interés para Fisioterapeutas, Podólogos y Médicos especialistas del deporte…

Para mi entender la anatomía me resultó vital, para luego poder correlacionar con la ecoarquitectura…en la imagen 1 puedes ver un dibujo, lo siento, no soy Monet como muy bien puedes comprobar, pero espero que te sirva para que entiendas como es la anatomía, superbásica, de un corte sagital de una metatarsiano en la articulación de la cabeza del metatarsiano (3) con la falange proximal (2) y su relación con la placa plantar (1), en rojo, el tendón flexor del dedo que estemos estudiando (5), en rosa, y la vaina que lo rodea (4), en azul…imposible olvidarme del verde, es la fascia plantar y es el número 6.

Aprendí que para estudiar una lesión debes conocer la mecánica de la lesión, en este caso, es una hiper extensión de la articulación que hace que la placa plantar estire demasiado y se pueda llegar a romper, lo que puede provocar líquido en la zona. Es una típica lesión de bailarinas, deportistas en general y personas que usan tacones muy pronunciados en sus zapatos. Te dejo la imagen número 2, donde puedes ver el teórico foco de una lesión marcada con una estrellas de 5 puntas como la de mi escudo.

Anatómicamente la placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa altamente resistente debido al colágeno tipo 1. Ecográficamente, está entre el flexor del dedo y la cabeza del metatarsiano y su aspecto es hiperecogénico, ocupando el espacio que va desde el cuello del metatarsiano hasta la porción distal y plantar de la falange articular con el metatarsiano. Imagen 3 y 4, normalidad ecográfica. Imagen 5, imagen patológica.

La exploración requiere de un operador entrenado, es recomendable un estudio exhaustivo, sin prisas, donde podamos realizar estudio dinámico que será la de ejecutar una hiper extensión forzada del dedo a estudio por el operador, siempre que la paciente pueda soportarlo, mientras colocamos la sonda en el eje largo del flexor. La sonda será de alta frecuencia, usando, la frecuencia más alta de su ancho de banda. Profundidad adecuada, foco bien colocado y máxima concentración.

Si sabemos que la estructura es de una intensidad ecogénica alta, la aparición de focos hipoecogénicos en el lugar pueden ser constitutivos de lesión locoregional, temerosos siempre de la anisotropía, aunque no es una anatomía tendinosa, la colocación de la sonda no es fácil por la orografía de la zona y por tanto, siempre con las orejas de punta…y gel, usamos mucho gel para que el apoyo sea perfecto. Te he dicho anteriormente que la rotura de esta estructura puede acarrear a presencia de líquido que se verá anecoico en la zona.

Estudiamos y demostramos la lesión o la normalidad en dos proyecciones, imagen 6, eje largo y eje corto de la zona y podemos comparar siempre con el lado contralateral, previsiblemente sano, dicho todo este conglomerado de ideas…las imágenes:

3
4
5
6

Marcadas con flecha azul puedes ver un efecto de discontinuidad a nivel de la placa plantar, hipoecogénico e irregular, demostrado en dos proyecciones.


Verano, gracias…

 

 

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

1

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

2

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

3

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

4
5

Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

99. Fascia Plantar. Exploración y patología.

La Fascia Plantar es una estructura estudiable con ecografía para descartar la patología más habitual que va a ser motivo de petición por los especialistas y que no es otra que la Fascitis Plantar.

Repasa la anatomía y la patología que te he enlazado, yo te voy a explicar la exploración, qué vas a ver y cual es la semiología más importante, tanto de normalidad como de patología.

Paciente en decúbito supino. Vamos a elevar su pie con un rodillos para poder posicionar nuestra sonda lineal de alta frecuencia a la altura teórica del talón en la planta del pie.

Desde aquí vamos a estudiar toda la fascia desde su origen hasta las cabezas de los Metatarsianos recorriéndola y repasándola detenidamente por toda la planta del pie.

The Plantar Fascia is a study structure with ultrasound to rule out the most common pathology that will be the subject of a request by specialists and that is none other than Plantar Fasciitis. Review the anatomy and pathology that I have linked, I will explain the exploration, what will you see and what is the most important semiology, both normality and pathology. Patient in the supine position. We will raise your foot with a roller to position our high frequency linear probe at the theoretical height of the heel on the bottom of the foot. From here we will study the entire fascia from its origin to the heads of the Metatarsians running through it and going through it carefully throughout the sole of the foot.

Empezamos esquemáticamente porque es muy denso:

Consideraciones:

  • CAUSA FRECUENTE DE DOLOR EN LA PARTE INFERIOR DEL TALÓN
  • DOLOR TIPO CUCHILLADA
  • EMPEORA EN FRÍO
  • DEPORTISTAS
  • PUEDE DARSE EN TODO EL RECORRIDO DE LA APONEUROSIS TENDINOSA DE LOS MÚSCULOS PLANTARES
  • TIENE UN GROSOR APROXIMADO DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO (normal)
  • EL ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO SE PRODUCE EN EL LUGAR DE FIJACIÓN EN EL CALCÁNEO DE LAS FIBRAS y es ahí donde vamos a dirigir principalmente este estudio, ya que es en esta región donde más patología se concentra.

¿Qué es la Fascitis Plantar?

  • IRRITACIÓN E HINCHAZÓN DEL TEJIDO GRUESO DE LA PLANTA DEL PIE
  • FACTORES:
    • – PROBLEMAS DE APOYO
    • OBESIDAD
    • DEPORTE
    • HOMBRE ENTRE 40 Y 70 AÑOS
    • NO EN ESTRICTA RELACIÓN CON ESPOLÓN

Exploración:

  • PACIENTE TUMBADO EN DECÚBITO SUPINO Y FLEXIÓN DORSAL DEL PIE
  • GEL Y SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • LONGITUDINAL EN EL TALÓN Y AXIALES

Semiología:

  • –AUMENTO DE GROSOR (+ DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO es PATOLÓGICO)
  • –HIPOECOGENICIDAD

Imágenes:

Primero tenemos una imagen en corte longitudinal, vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

First we have an image in longitudinal section, we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase of caliber in the area of ​​pain.

Segundo, tenemos una imagen en corte axial (observa el picto), vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

Obsérvense las medidas patológicas con respecto a los estándares de normalidad.

Second, we have an image in axial section (observe the picto), we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase in caliber in the pain area.
Observe the pathological measures with respect to normality standards.

Una vez visualizada la zona crítica, que es la del apoyo del calcáneo, seguimos la fascia por el periplo de la planta del pie hasta la cabeza de los metatarsianos, es raro, pero ocasionalmente podemos encontrar inflamación en este trayecto, que como puede observar va perdiendo calibre a medida que va separándose del calcáneo, exista o no, patología…te lo marco con rayas y flechas para que sigas el discurrir de las fibras y las líneas para ver como pierde tamaño.

En la imagen ves como profundo y cerca del calcáneo la imagen es más hipoecogénica, es decir, patológica, recuperando la normalidad a medida que se aleja de esa zona afectada.

Observa la colocación del pictograma para ver cómo se coloca la sonda, la estructura es pequeña y anisotrópica, ojo con eso…

Once the critical zone has been studied, which is the calcaneal support, is visualized, we follow the fascia from the path of the sole to the metatarsal head, it is rare, but occasionally we can find inflammation in this path, which as you can see losing caliber as it separates from the calcaneus, whether or not there is pathology … I frame it with lines and arrows so you can follow the flow of fibers and lines to see how it loses size.
In the image you see how deep and close to the calcaneus the image is more hypoechoic, that is, pathological, recovering normality as it moves away from that affected area.
Observe the placement of the pictogram to see how the probe is placed, the structure is small and anisotropic, eye on it …

Gracias por tanto, Perdón por tan poco…

 

 

 

97. Tendón Tibial Anterior y Posterior.

En este Post vamos a estudiar dos tendones que van muy cerca de la tibia. Son independientes y ambos ejecutan funciones diferentes y comparten espacio con otros músculos y tendones, detallaremos algunos…Es muy importante que controlemos muy bien la anatomía de ambos compartimentos y ya que son independientes, los vamos a diseccionar cada uno por un lado.

Tendón Tibial Posterior: Este tendón se estudia desde el tercio medio y distal de la tibia por su cara interna y posterior justo detrás de la Tibia, es el que va pegado a ella, pero muy cerca de él está el Flexor de los Dedos que nos puede llevar a equívoco en la exploración, la clave es saber situarlos, el que nos interesa es el que va pegado a la Tibia.

Vamos a explorarlo con la/el paciente tumbado o sentado en la camilla y le vamos a pedir que nos deje a la vista la cara lateral interna de la pierna para poder acceder.

Tenemos que recorrerlo en toda su anatomía, desde donde lo veamos convertido en tendón hasta la inserción, por supuesto en axial y en longitudinal.

Es hiperecogénico, homogéneo, grande y estriba la dificultad de estudio cuando bordea el maleolo interno del tobillo, ahí necesitaremos mucha técnica.

Siempre vital saber que estamos en el tendón deseado y no en otro que discurra a su lado.

El tendón va muy pegadito a la tibia en este tramo distal de la tibia, buscando el maleolo, donde gira para ir a buscar su inserción en la cara interna del pie.

A la altura del maleolo se hace algo más pequeño, es independiente, no tan pegado a otras estructuras, más fácil de identificar…

Inserta en el escafoides del pie, es una de sus inserciones, suele dar problemas aquí por patologías de tendinopatías de inserción.Se angula para insertar y se hace más grande, se ve hipoecogénico por la anisotropía, es normal.

En el corte axial, a la altura del tercio distal de la tibia se ve como va unido a otro tendón, es muy importante discriminarlos y estudiarlos independientemente.

Tendón Tibial Anterior: Este tendón discurre por la cara anterior de la pierna, es muy estudiable con ecografía desde el tercio distal de la tibia, su paso por la cara anterior del tobillo y hasta su inserción.

La/el paciente estará sentado en la camilla apoyando la planta del pie haciendo una extensión del tobillo leve para poder seguir este tendón.

Es hiperecogénico, potente, más pequeño que el Tendón Tibial Posterior y de acceso fácil, comparte espacio con otros tendones, pero suele ser sencillo de visualizar y seguir.

El Tibial Anterior es un tendón fuerte, fácil de localizar en la cara anterior de la tibia, ojo con los tendones que pueda ir cerca…

Esta imagen es preciosa, está tomada en longitudinal como muy bien sabes, justo en la articulación de la tibia con el astrágalo, es fino y potente e inicia su descenso hacia la cara interna del pie para insertar.

La inserción es delgada, afilada, puede hacer entensopatías de inserción, puede verse hipoecogénico debido a la anisotropía…

En el corte axial en la tibia lo vemos dominante, grande, junto a otro tendón que baja muy pegadito, debemos tener cuidado al valorar esta región, saber cual es cual y poder señalar el patológico, una buena exploración física de la región es vital.

Te echo tanto de menos,Verano…

 

 

95. Tendones Peroneos Laterales.

Otro breve Post para explicar el estudio y abordaje de los Tendones Peroneos Laterales.

Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una “L” bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.

Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.

Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:

1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.

2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.

3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.

4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.

5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.

Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:

1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.

2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.

Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.

Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.

Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropía cuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.

Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.

Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.

La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.

Escribir, Sentir, Vivir…

 

 

94. La Pata de Ganso.

Este breve Post para estudiar una de las zonas que habitualmente puede darnos trabajo en la Eco Muscular. Es la Pata de Ganso, nombre coloquial con la que se reconoce la inserción de tres tendones de tres músculos del tren inferior del cuerpo humano y lugar de una típica lesión de deportistas, sobre todo, corredores, que se llama Tendinitis Anserina.

La Pata de Ganso es una región de fácil acceso, pero de difícil estudio, en la cara antero interna del tercio proximal de la tibia.

La/el paciente en decúbito supino en la camilla de exploración o sentado.Es recomendable descubrir el muslo para poder seguir desde proximal a distal los músculos correspondientes a los tendones que forman esta región.

Necesitamos una sonda de alta frecuencia, la profundidad de estudio es muy pequeña, así que necesitamos altas frecuencias. Debemos colocar la sonda en posición oblicua adaptándonos a la inserción de los tendones y a la dirección de estos, observa el pictograma de las imágenes que verás dentro de poco.

La imagen que buscamos es una imagen alargada, muy alargada, afilada, donde vamos a ver, prácticamente unidos e insertándose los tres tendones del Músculo Sartorio, Músculo Grácil y Músculo Semitendinoso, este último perteneciente al grupo de los Isquiotibiales. Es fácil distinguir estos músculos antes de la inserción, en un corte axial podemos verlos, pero cuando llegan a la zona de inserción son prácticamente indistinguibles…mira:

Mira esta imagen superior, así insertan, uno tras otro, fíjate en los números:

1 Tendón del Sartorio

2 Tendón del Grácil

3 Tendón del Semitendinoso

Es muy complicado capturar esta imagen y poder distinguir los diferentes tendones si no se dispone de un ecógrafo de grandes prestaciones. Si tu equipo es de gama media o baja, podrás estudiar esta región, pero obviamente vas a tener menos resolución de imagen.

Los tendones ecográficamente son hiperecogénicos.

La patología típica estará en relación con aumento de tamaño de la región, hipoecogenicidad y eventualmente presencia de líquido en función del nivel de afectación de la inserción y es la Tendinitis Anserina o de la Pata de Ganso.

Observa la línea hiperecogénica y lisa de la tibia

Mira cómo insertan de forma normal y fíjate en la disposición de la sonda:

Así es como están colocados los tendones en la inserción en este corte longitudinal oblicuo, mira el Picto, es vital la correcta realización y disposición del transductor…es alucinante¡¡¡ Me encanta la Eco Muscular…

Mira ahora un corte más proximal, en la unión musculotendinosa, es decir, donde el músculo se convierte en tendón…es un corte axial y más medial a los tres tendones…Aquí se diferencian muy bien, el Sartorio es el más grande, el que inserta más proximal…luego los otros dos.

El grosor del Sartorio marca la diferencia, es interesante estudiar tendinopatías de inserción desde la unión musculotendinosa y recorrer así todo el tendón.

“Be the voice of those who can not say “stop”, who can not say “that hurts”, who can not say “i am so afraid to die.” 

(M. Cyrus)

 

93. Exploración ecográfica de la Pierna Posterior.

Seguimos estudiando la parte posterior de la miembro inferior, en este caso la pierna.

La región posterior de la pierna tiene una serie de músculos estratificados de superficial a profundo en tres capas.

  1. Los Gemelos o más técnicamente hablando, los GastrocnemiosSon los más superficiales y se encuentran bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.
  2. El Sóleo, un gran desconocido, un músculo grande, ancho, que está implicado en gran cantidad de procesos patológicos musculares de la región, muchas veces achacados a los gemelos.
  3. Flexores de los dedos del pie , y el Tibial Posterior, en la capa más profunda de la región posterior de la pantorrilla.

Como está estratificado en tres capas y dependiendo de la zona en la que tengamos la lesión, necesitaremos más o menos profundidad y por tanto usaremos una Frecuencia en función de dicha Profundidad. Ojo también al Foco para conseguir máxima nitidez. Es un estudio muy técnico, donde están implicados otras estructuras como los vasos y fascias, estas últimas y sobre todo, la que une Gemelo Interno y Sóleo, afectada por roturas y hematomas que aparecen como consecuencia de estas.

Colocaremos a la/el paciente en decúbito prono y le preguntaremos dónde nota el dolor. En las patologías de etilología muscular como desgarros o roturas musculares no es igual verlos en fase aguda que en una fase tardía…cuando son recientes veremos gran cantidad de componente líquido, por tanto anecoico por el sangrado, en una fase más tardía, la zona de fibrosis será más importante y el proceso anecoico del sangrado será menor, quedando zonas cicatriciales del músculo, más hipoecogénicas.

Usaremos sonda lineal de la alta frecuencia. Comenzaremos estudiando Gemelos, interno y externo, desde el hueco poplíteo hasta el Aquiles. Después el Sóleo, de igual modo y para finalizar la parte más difícil, la parte más profunda, los flexores y el tibial posterior.

La semiología es la predominante del músculo, hipoecogénica, con las imágenes hiperecogénicas típicas del tejido conectivo…recuerda la semiología muscular…

Realizaremos los cortes en axial y en longitudinal en la zona que creamos oportuna, siempre destacando la patología.

Los cortes ecográficos a realizar van siempre focalizados en función de la patología, no hay un protocolo de exploración, pero sí debemos demostrar que los tres estratos de la parte posterior de la pierna están estudiados y libres de lesiones o demostrando la presencia de esta, como en el caso que te pongo a continuación, donde un varón de mediana edad llega al Eco3 de mi centro de trabajo con una sintomatología que a la médico peticionaria le parece puede estar en relación con una sospecha de rotura muscular y en este caso, se objetiva la presencia de dos roturas, una en la fascia entre el Sóleo y el Gemelo interno, muy, muy, muy habitual…y otra, una rotura de fibras en las fibras profundas del Sóleo, que además no se estudia en fase aguda, es decir, que observamos gran cantidad de tejido con fibrosis. Mira:

La primera imagen debemos utilizarla para ubicarnos en la anatomía a estudio…Se observan una ecoestructura normal de los Gemelos y el Sóleo y sus fascias…

Tomamos conciencia de la situación de tibia y peroné para estudiar la porción más profunda de la parte posterior de la pierna en la segunda imagen.

Esta imagen es genial, está realizada con un ajuste ecográfico llamado “Panoramic View” y te permite estudiar sumando imágenes una gran cantidad de tejido, en este caso, casi 18 cms de proximal a distal. En esta vemos un corte longitudinal, con las tres capas de tejido muscular.

Vemos como el gemelo. en su porción interna termina apuntado, como marca la flecha, sí, ya sé que estás haciendo un acto de fe para creer lo que te digo…luego te lo voy a demostrar…pero lo más importante de todo, se observa entre el Gemelo y el Sóleo una rotura que está medida y que ronda los 10 cms de lesión….

Te comparo ambas localizaciones y te las nombro como Normal y Patológica para que veas la diferencia y en detalle cómo se observa esta lesión marcada por flechas azules…con gran componente fibroso, hipoecogénico, y mínima cantidad de líquido, anecoico,  lo que nos hace entender que no es una lesión en fase aguda…En la eco normal vemos una línea hiperecogénica que separa ambos músculos, correspondiente a la fascia, ocupada por la rotura en la imagen patológica…sí, ya sé que es preciosa…

Seguimos bajando, vemos en el triángulo amarillo como el gemelo tiene respetada su ecoestructura, si no acabase así, afilado, o estuviese redondeado, sería signo de retracción de las fibras musculare a ese nivel…pero esta imagen demuestra en los planos profundos del Sóleo, otra rotura del músculo, de aspecto hipoecogénico, señalada por flechas azules.

Foto comparativa de normalidad y patología para que veas como tienes que ver este tipo de situaciones, sobre todo, conocer la normalidad, para poder identificar lo que es patológico.

En esta última imagen, estrella de 5 puntas que marca una rotura y la estrella de 4 puntas que señala la otra rotura y la sacamos en el mismo plano…me encanta¡¡¡

Nunca desistas de un sueño, sólo trata de ver las señales que te lleven a él…

 

 

92. El Hueco Poplíteo. Quiste de Baker.

El Hueco Poplíteo es una región de estudio muy habitual de la Eco Msk ya que existe una patología tremendamente común que se llama Quiste de Baker y que es muy accesible para estudiar con Ecografía.

Voy a tratar de explicarte los pormenores de esta exploración, sus connotaciones, su semiología ecográfica y un diagnóstico diferencial al que hay que estar muy atentxs.

Vamos a hacerlo esquemáticamente porque son muchos conceptos, espero que lo entiendas bien…

Tenemos que saber que:

  • QUISTE POPLÍTEO
  • ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL DETRÁS DE LA RODILLA
  • PUEDE SER COMÚN Y NORMAL EN NIÑOS

POSIBLES CAUSAS:

  • SE ASOCIA A ROTURA DE MENISCOS
  • ARTRITIS DEGENERATIVAS
  • EDAD

SÍNTOMAS:

  • INFLAMACIÓN DOLOROSA O NO DE LA PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA
  • SENSACIÓN DE GLOBO LLENO DE AGUA
  • LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
  • SI SE ROMPE:
    • DOLOR
    • HINCHAZÓN
    • HEMATOMA

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

  • LESIÓN BENIGNA QUE NO CAUSA DAÑO A LARGO PLAZO
  • TTO. NO NECESARIO, NORMALMENTE NO SE EXTIRPA
  • SE PUEDE ASPIRAR

A lo que nos importa de verdad:

En ECOGRAFÍA:

  • ESTUDIO DE RODILLA POSTERIOR
    • PACIENTE EN DECÚBITO PRONO PIES COLGANDO y LOCALIZACIÓN DEL BORDE POSTERO INTERNO DE LA RODILLA O BULTO SI EXISTIESE EN ESTA REGIÓN.
    • SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • ESTRUCTURAS A ESTUDIO:
    • VASOS, MÚSCULOS Y NERVIOS
    • BOLSA DEL SEMIMEMBRANOSO-GEMELO (Cuello)

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO ES IDENTIFICAR EL CUELLO DE LA BOLSA ENTRE GEMELO INTERNO Y SEMIMEMBRANOSO

–SU FORMA ES VARIABLE SIENDO SU EXTREMOS REDONDEADOS

  • SI ALGÚN EXTREMO SE VE PUNTIAGUDO EN LA ECO OJO PORQUE ES SIGNO DE ROTURA
  • ECOGRÁFICAMENTE ES ANECOICO SI NO HA SANGRADO O SE HA COMPLICADO…

–COMPLICACIONES

  • HEMORRAGIAS, ROTURAS Y CALCIFICACIONES

SEMIOLOGÍA DEL QUISTE DE BAKER:

  • BOLSA POPLÍTEA ANECOGÉNICA si es normal, sin complicaciones, como en la foto anterior.
  • FORMA REDONDEADA
  • DOS PROYECCIONES TRANSVERSO Y LONGITUDINAL
  • CUELLO CARACTERÍSTICO DE ESTA LESIÓN
  • ORIGEN ENTRE EL GEMELO INTERNO Y EL SEMIMEMBRANOSO
  • TABIQUE SINOVIAL ENGROSADO
  • SI HAY ECOS INTERNOS ES SIGNOS DE HEMORRAGIA
  • CUERPOS HIPERECOGÉNICOS SON SIGNOS DE CALCIFICACIONES
  • AUSENCIA DE DOPPLER COLOR

Hemos visto la patología, pero muchas veces no vamos a ver patología, solo normalidad, esta:

Vemos en el pictograma como marca esa situación donde vamos a encontrar esa imagen y es exactamente lo que tenemos que buscar, el Gemelo, llamativo, grande, y el Semimembranoso, que lo estudiamos en el Post anterior, es unos de los que forman los Isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

  • COÁGULO DE SANGRE (TVP)
  • SINTOMATOLOGÍA MUY SIMILAR
  • TVP PELIGROSA, NECESITA ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
  • EL BAKER ROTO SIMULA TVP

SIEMPRE SE RECOMIENDA DESCARTAR AMBAS PATOLOGÍAS

Para estudiar una posible TVP debemos saber conocer donde están la arteria y la vena poplítea…una anterior y otra posterior, una depresible, la vena y otra no, la arteria…mira:

Aquí tienes las dos imágenes, una sin comprimir, donde vemos los dos vasos, cuando comprimimos colapsamos la vena, si la vena no se colapsase sería signo de alarma y valoración inmediata de la Radióloga responsable.

Para conseguir esta imagen colocaremos la pierna afectada apoyando sobre la otra, para flexionarla ligerísimamente y conseguir un mayor retorno venoso, hará que veamos mejor los vasos, sobre todo la vena.

 

Quiero aprovechar este post para daros a todxs las gracias por el seguimiento del Blog, que después del Verano ha aumentado sus visitas considerablemente, sobrepasando las 1000 visitas diarias, una absoluta locura, a todxs lxs que estáis en el perfil de Facebook, en el de Twitter y en mi favorito, el de Instagram. Gracias a todos los que llegan nuevxs al Blog y a sus RR.SS, pero gracias de corazón a quien sigue y me lee desde hace tanto, sabéis que un poco de este blog es vuestro…además de verdad…

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