256. Lipoma Intramuscular del Músculo Romboides.

El caso que te traigo hoy no es nada espectacular, ni siquiera es bonito estéticamente, pero me enseñó anatomía que en mi caso no conocía y te lo enseño por esto en este breve post de primeros de Julio, no tengo sueño…

El paciente viene por un bulto en la parte derecha de la espalda, en la región paradorsal alta. Con una sonda de alta frecuencia accedo a la región, que era palpable. Lo primero que observo es que la transmisión del paciente no es buena, esto que a veces pasa que encuentras pacientes, que no sé explicar el motivo, no transmiten bien.

Me da para observar que en la zona de palpación encuentro, profundo en la imagen, un formación hiperecogénica, que está dentro de un músculo. Antes de detallar los hallazgos de la imagen lo que quise fue reconocer bien la anatomía. La piel y el tejido celular subcutánea era muy fácil, también saber que esta anatomía superficial estaba intacta y que la lesión estaba intramuscular, pero me encontraba dos planos musculares, uno superficial, el otro profundo, el profundo con la lesión.

Me tuve que ir al atlas de anatomía para saber cuál era el músculo que estaba debajo del músculo trapecio, que tenía claro que era el superficial. Bien, el músculo que ocupaba el segundo plano en profundidad era el músculo Romboides, que te enlazo para que sepas más de su posición y función.

Después de comprender la anatomía todo fue más fácil.

El protocolo es el típico, cortes en eje corto y largo, con doppler, para comprobar vascularización, como línea roja del lipoma. Imágenes 3,4 y 6.

Después con la radióloga, hicimos una imágenes con “panoramic view” que te dan un detalle de las anatomía con respecto del lado contralateral, sano. Imagen 1.

La lesión era ovalada, hiperecogénica, ocupaba gran parte del músculo, pero respetaba parte de este, que era hipoecogénico (imagen 5), recuerda que así es por definición y que ésta ecogenicidad del músculo es referencia para el resto de ecogenicidades del aparato locomotor. Como te he contado, no había doppler color ni en modo angio.

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La actitud terapéutica con estas lesiones puede llegar a la extirpación del mismo. En este caso al paciente se le cita para ampliar el estudio.


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Te necesito, Mediterráneo, te necesito mucho…

 

254. Muñeca de bebé. Enfermedad de De Quervain

Es muy habitual llegar que en la agenda de MSK haya citada una sospecha de Tendinosis de De Quervain.

Son pacientes que hacen movimientos repetitivos de pulgar por su trabajo o la práctica deportiva. Hay un caso muy especial, y te lo presento hoy, es el caso de la “muñeca de bebé” muy típicas en madres con bebés recién nacidos debido a la abducción mantenida del pulgar en el sustento de la cabeza del recién nacido…en todos esto casos se puede provocar un aumento en el grosor del retináculo extensor de la muñeca que pudiera afectar al primer compartimento de la muñeca donde discurren, anatómicamente, el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.

En las consultas de traumatología o fisioterapia, los pacientes son sometidos a la “maniobra de Finkelstein” que te enlazo para que la conozcas.

El estudio irá dirigido a la región donde la paciente nos indique que tiene el dolor, que suele ser a la altura la apófisis estiloides del Radio. Realizaremos cortes axiales y sagitales en dicha localización, prestando atención a la ecoestructura global del primer compartimento. Especial atención a tres ecoarquitecturas, los tendones, la vaina tendinosa que los envuelve y al retináculo, en orden de profundo a superficial.

Usaremos sondas de alta frecuencia, es conveniente estudiar todos los compartimentos de la región extensora de la muñeca.

La exploración no es complicada, debemos tener clara la anatomía y la normalidad, retináculo no engrosado, vaina sin líquido o con una mínima cantidad, tendones conservados, hiperecogénicos, ovalados, estos últimos con el edema pueden aumentar el tamaño y en algunos casos de patologías cronificadas volverse heterogéneos.

Imágenes:

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La anatomía es muy importante. Esta es la disposición anatómica, a groso modo, nunca se me dio bien dibujarme a mi mismo…ECP y ALP, en rojo y hueco , músculo y tendón, con el retináculo (líneas discontinuas negras) y el nervio radial (azul) con sus bifurcaciones.

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En la imagen 2, detalle en un corte axial de la disposición de ambos tendones en el compartimento 1, en rectángulo rojo, siendo el más volar el ALP. Colocación de sonda para corte axial, que nos ofrece esta imagen:

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En esta imagen 3 ves un corte axial, o eje corto, del compartimento 1, donde no se objetiva correctamente el tabique separador de los tendones en la zona patológica, donde ves el retináculo engrosado, con líquido en la vaina, compara con la apariencia normal contralateral y almacena en tu memoria…

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Correspondencia en eje largo al corte de la imagen 3, observa el abombamiento selectivo del retináculo. El tendón también grande respecto a la imagen contralateral. Te marco ambos tendones, para que observes el cambio de calibre.

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Detalle del eje largo con patología marcada en amarillo, vaina con líquido (dista al retináculo), retináculo engrosado y tendón…pero el tendón te lo explico en la imagen 6, mira:

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Aquí en la imagen 6 te muestro como es el tendón, sus dos porciones, según la afectación, donde puedes ver sus fibras conservadas (proximales) y afectas (distales). La afectas, heterogéneas, el tendón aquí aumenta su tamaño, por el edema, no pierdas detalle del retináculo, engrosad justo donde el tendón varía de ecogenicidad.

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La membrana sinovial o vaina tendinosa (gracias María) está aumentada en su tamaño por el líquido que contiene, líquido denso, ecogénico, que rodea el tendón en este caso. Imagen 7.

Finalmente la imagen 8, con el Doppler, que demuestra actividad hiperémica en el retináculo engrosado, es la neovascularización que podemos objetivar en este tipo de patología, y que puedes ver en sus diferentes tipos de Doppler en el enlace que te te dejo aquí.

En los procesos reparativos del tejido existe hiperemia. En la angiogénesis o neovascularizaciones existe un aumento de aporte sanguíneo para reparar aquel tejido que está dañado. Esta angiogénesis o aumento de vascularización y por tanto Doppler podría ser secundario a un proceso de reparación mal gestionado por el tejido. Esta angiogénesis también podría estar en relación con aumentos del dolor en la zona y no significa que la patología cure antes. Gracias Javier, eres un faro en la oscuridad de mi conocimiento…que cada día es mayor…

En este caso el nervio radial no tenía afectación, si este estuviese afecto, tendríamos lo que se conoce como Enfermedad de Wartenberg, siendo esta afectación neuropática diagnóstico diferencial de la tenosinovitis de De Quervain, siendo difíciles de diferenciar. La afectación  debe ser valorada ecográficamente para discernir entre ambas figuras patológicas.

Por último te dejo este vídeo que he visto esta mañana, no hay casualidades en la vida, mientras preparaba este post que empecé ayer…


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Hay momentos que creo que se me va de las manos…


253. Helix Calcificado.

Igual hasta te preguntas lo que es el Hélix. Igual te has tenido que ir a google a ver qué narices significa eso…Te explico, el Hélix es el borde del pabellón de la oreja externa.

Nunca había visto una petición para el estudio ecográfico de esta región. Pero el paciente llega a la sala con un volante de su médico que le pide una exploración de esta región por rigidez a ese nivel. El paciente me cuenta que la oreja, su pabellón auditivo, en el borde externo, no puede doblarse, que está muy duro y parece inflamado, que en ocasiones tiene picor. Visualmente me pareció, normal, pero al realizar la ecografía vi lo que luego te contaré.

Primero es esencial saber cómo se ve esta región de forma normal.

Es una zona difícil de explorar. el acceso lo haremos mediante lineal de alta frecuencia, la más alta que podamos usar. Podemos ir por acceso anterior o por el posterior, corte en eje corto y en eje largo.

Semiológicamente veremos en la normalidad como una zona anecoica lineal correspondiente al cartílago del pabellón auricular, bordeada por tejido graso, hiperecogénico. En realidad es bastante sencillo, mira:

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En el caso de este paciente, presentaba una imagen hiperecogénica que ocupaba tanto el Hélix como el ante-hélix, con una sombra acústica posterior bastante llamativa, que podía justificar la rigidez. La imagen era muy llamativa. Mira:

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En la imagen 2 puede ver claramente como la anatomía está modificada, el cartílago prácticamente no se visualiza porqué está completamente calcificado. Es una imagen lineal hiperecogénica, prácticamente bajo la piel, con una sombra posterior. El corte transverso, igual aspecto de calcificación:

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En esta imagen 3 puedes ver la imagen calcificada en el Hélix y el cartílago conservado en antehélix. El caso era de difícil exploración por la orografía y la colocación de la sonda, pero la imagen es muy llamativa, sobre todo correlacionada con la palpación, pero mira que con esto lo vas a entender divinamente:

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En la imagen 4 tienes la radiografía de la oreja donde puedes ver claramente la calcificación que ocupa parte importante del pabellón auricular. Con la radiografía se entiende todo mucho mejor porque es una patología que no suele verse muy habitualmente. La Rx simple clarificó el diagnóstico y ayudó a entender lo que se vio en la imagen ecográfica.

Consultado el Radiólogo que realizó el informe, me aporta que este tipo de patología pudiera tener origen traumático, calcificando un posible hematoma tras un golpe, el paciente me aseguró no tener antecedente traumático. También me comenta la posibilidad de ser de origen metabólico, aunque curiosamente me dijo que existe una gran cantidad de patología que pueden originar este curioso patrón ecográfico.


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Estos fines de semana tan chulos…

251. Triple Patología Vesicular.

He estado bastante aislado últimamente, el Atlético de Madrid ha salido campeón de Liga y he estado viviéndolo muy intensamente. Van flaqueando también las fuerzas de un año tremendamente intenso, pero espero mantener el ritmo de publicación en cada semana. Vienen nuevos proyectos muy bonitos, a medio-largo plazo, os gustará lo que os cuente de aquí en unas semanas…

En este breve post te voy a presentar unas imágenes muy bonitas de una vesícula, en una paciente que acude a la cita de ecografía por sospecha de patología a ese nivel, con molestias anodinas e inespecíficas en el contexto de un estudio de su especialista de digestivo.

Observa las imágenes y luego te explico los hallazgos:

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Cuando hice el corte longitudinal de la vesícula pude ver hasta tres patologías distintas, una adeomiomatosis (sin artefacto en cola de cometa), una litiasis vesicular y barro biliar, 2,3 y 4 respectivamente.

El caso no tiene mucho que explicar a no ser por la rareza de que se presente triple la semiología patológica en una misma imagen. 

La adenomiomatosis, como un aumento de la ecogenicidad y el tamaño de la pared vesicular, la litiasis como una estructura hiperecogénica con sombra acústica posterior y el barro biliar, hiperecogénico rellenando toda la estructura ovoidea de la vesícula.

El cuello vesicular estaría afectado por la adenomiomatosis, el cuerpo por la litiasis y el barro ocuparía el fundas vesicular.

Para el estudio de la adenomiomatosis es obligado que el foco esté situado en la línea de interés, eso hará que las imágenes sean más nítidas y podamos estudiar dicha ecoarquitectura y su patología convenientemente.

Debemos observar si existiese líquido perivesicular, o signos de colecistitis. En este caso, la paciente, con estas tres patologías ya iba bien servida.

La anatomía locorregional es siempre importante, te dejo en la imagen 3 una muestra de aquella que es más importante para que intentes, en caso de que estés empezando, a reproducir dicha imagen. Ojo que la vesícula no suele estar colocada siempre tan bonita para que la veamos y hay que trabajársela, como truco, prueba a poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

La estructura y su patología se estudia en axial y longitudinal, se demuestra entonces los hallazgos que son confirmados por el radiólogo en su informe posterior.


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Partido a Partido…

249. Atrofia grasa de los Rectos Abdominales.

Después de la semana pasada que no hubo post, pasamos el fin de semana de curso entre Madrid e Italia, pero esta madrugada os presento un caso que me ha llamado muchísimo la atención esta semana y me encantó por su plasticidad. A veces, no todo es lo que parece…

El paciente acude a la cita con una petición de su médico generalista por un dudosa tumoración en mesogastrio izquierdo.

Dirigí el estudio a la pared abdominal y a los rectos anteriores. En este caso es muy importante conocer la anatomía regional. Os la enlazo para que la puedas estudiar, pero en resumidas cuentas debemos tener claro que esta musculatura abdominal anterior tiene 3 bloques bilaterales que ocupan epigastrio y mesogastrio y por debajo de la región umbilical otro bloque muscular que termina en la sínfisis púbica.

Durante la exploración se valoró la región de sospecha en mesogastrio izquierdo observando normalidad ecográfica, por contra, su lado contralateral me sorprendió presentándose como una estructura muscular anómala, hiperecogénica, atrófica con respecto al lado izquierdo.

Te explico con imágenes y de proximal a distal y comparando ambos lados para que tu puedas valorar, te enseño las imágenes y luego hacemos una conclusión.

1. Anatomía ecográfica

2. Epigastrio.

3. Mesogastrio.

4.Hipogastrio.

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La imagen 1 es la ecografía anatómica que buscamos, los rectos anteriores a ambos lados de la imagen simétricos de aspecto hipoecogénico.

De la imagen 2 a 5 puedes ver los cuatro paquetes musculares pares que conforman la cara anterior del abdomen, lo que todos identificamos en esos cuerpos esculturales como la “tableta de chocolate”. Cuando lo ecografiamos son igual de “sexys” si me permites la expresión, porque son muy bonitos, al ser simétricos su estudio es muy agradecido.

En la imagen 2 podemos ver el primer grupo muscular de los rectos abdominales donde ya observas como el lado derecho es ligeramente más pequeño que su lado izquierdo aunque la ecogenicidad es idéntica.

En la imagen 3, segundo grupo muscular, puedes ver como el lado izquierdo es normal y el derecho está completamente atrófico tanto ecográficamente, como visualmente, como al tacto, por tanto, la sospecha del médico no era más que la normalidad en el lado izquierdo y el aspecto atrófico del lado derecho.

En la imagen 4, correspondiente con el tercer grupo muscular, ambos músculos tienen semiología ecográfica similar a excepción de su tamaño, que es reducido en el lado derecho…

El último grupo muscular, imagen 5, alargado y que termina por insertar en la sínfisis púbica, es de aspecto rigurosamente normal, ecográficamente isoecogénico y simétrico de tamaño.

La imagen 6 y 7 es el detalle del segundo grupo muscular de los rectos anteriores para que observes las diferencias entre ambos y puedas valorar ambas semiologías.

En esta ocasión, lo destacable es que la normalidad era lo que a la palpación era sospechoso y que el lado derecho, que parecía normal a la exploración, era el patológico ecográficamente. Llama la atención como todo el grupo muscular derecho está disminuido de tamaño a expensas de una atrofia en el vientre del músculo, que se hace muy evidente en el segundo grupo muscular.


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La respuesta siempre será así…no hay alternativa…si la hubiera no me gustaría…(La Mujer de Verde, Izal)

244. Absceso Muscular por Staphilococo

Hoy te traigo un caso que hemos comentado, mi querido amigo, el Profesor Javier Álvarez González y yo estos días y que teníamos ganas de compartir contigo. Te tratamos de explicar en este Post cómo es importante saber que no solo podemos encontrarnos figuras patológicas traumáticas en el músculo, también hay otros procesos, como por ejemplo los oncológicos o infecciosos como es el caso que te vamos a describir a continuación.

Caso: 

Paciente de 61 años que presenta dolor intenso en hombro y cuello sin trauma previo ni sobreesfuerzo. Tiene fiebre desde hace unos días, PCR Negativa y Malestar general.

Acudió a urgencias por mucho dolor en hombro, tanto en cara posterior como anterior y
fosa supraclavicular que se irradia por cuello. Se nota bultoma en cara anterolateral derecha del cuello. Sospechan tendinopatía del Manguito de los Rotadores. Piden Eco de hombro para valoración. La paciente decide anticiparse y busca valoración de un fisioterapeuta.

Exploración (Fisioterapeuta particular):

Actitud postural antiálgica, con poca movilidad de cuello y cintura escapular. Se observa inflamación y enrojecimiento en cara anterolateral derecha de cuello, que se expande a zona pectoral. Presenta hiperalgesia a la palpación.

Exploración ultrasonográfica en la consulta de fisioterapia:

La ecografía muscular realizada evidencia una pérdida del patrón muscular normal en
el esternocleidomastoideo, con engrosamiento del mismo y semiología heterogénea en su tercio distal. Hay ganglios locorregionales hipoecogénicos con un patrón claramente reactivo aunque mantienen su tamaño subcentimétrico (Imagen 5).

A la altura de la bifurcación carotídea (imagen 6) el ECM adopta una apariencia más normal, su semiología es la típica del músculo. hipoecogénico y homogéneo, con ese patrón normal de “cielo estrellado” en eje corto como dice, mi querido amigo en sus clases, el Prof. Javier Álvarez, que tan amablemente me ha cedido estas imágenes para compartirlas en el Blog.

Parece existir señal Doppler periférica a la región anómala, que se extiende desde tercio medio del ECM, en su vertiente posterior hasta por lo menos la articulación esternoclavicular, aunque podría extenderse a la región infraclavicular.

Imágenes:

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Desde la imagen 1 hasta la 4 realizadas en eje corto, el ECM está afectado claramente, pero en la imagen 7 donde ves un corte en eje largo puedes observar como el tejido celular subcutáneo también ha cambiado su aspecto y no es hipoecogénico, sino que es ligeramente hiperecogénico y que corresponde en cercanía con la afectación infecciosa del músculo, ojo a todos lo detalles (ganglios incluidos), que el árbol no nos impida ver el bosque…

Dada la presentación clínica, con bultoma en cuello, fiebre y las imágenes descritas se deriva a la paciente a urgencias para valoración.

Desenlace:

La paciente permaneció ingresada por periodo de 4 semanas con diagnóstico de Absceso del Esternocleidomastoideo por Staphilococo Aureus tras ser drenado y analizado por anatomía patológica, con tratamiento antibiótico intravenoso durante su hospitalización.

Reflexión:

Su diagnóstico precoz gracias a la ecografía realizada y el concepto claro de “líneas rojas” por parte del fisioterapeuta evitó una septicemia, situación clínica potencialmente mortal.


Si te gustaría saber más sobre Ecografía Muscular te invito a que estudies la posibilidad de acudir a este Curso de Ecografía Práctica Musculoesquelética que dirige y coordina el Profesor Javier Álvarez González y donde tengo el tremendo honor de participar como formador. Pondrás las bases para poder empezar a realizar ecografía musculoesquelética y aplicar esta técnica como herramienta de trabajo en tu consulta.

Será una experiencia única y el trato será personalizado, aprenderás los secretos de la Ecografía MsK.


Este Post se lo dedicamos al Gatito Koolhaas que tan buen anfitrión ha sido esta tarde en Brunete…

241. Rotura del Extensor Largo del Pulgar. Tercer Compartimento.

Tal como habéis decidido en Insta, voy a proceder a contaros el caso de esta semana. El paciente acude a la cita tarde. No afrontaba la exploración con una actitud positiva, pero la eco te coloca en tu sitio rápido y en este caso, me regaló un caso muy bonito que creo que te va a gustar.

Paciente que acude derivado del traumatólogo por una sospecha rotura del extensor del pulgar. Cuando posicioné al paciente para iniciar la exploración y le hice el interrogatorio habitual, me contó que desde un traumatismo donde se rompió las dos muñecas, tiene una incapacidad para estirar completamente el dedo pulgar a la altura de la interfalángica, no de la metacarpofalángica.

Lo que hice fue lógicamente, dirigir el estudio a los extensores del carpo, cuyo dibujo te dejo a continuación y te lo enlazo con el post donde te hablo de ellos:

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Exploré el primer compartimento sin ningún tipo de novedad, tanto el Abductor Largo del Pulgar y Extensor Corto del Pulgar. Pasé al compartimento dos, Extensor Radial Largo del Carpo y Extensor Radial Corto del Carpo, ellos dos estaban sin novedad, pero este compartimento guarda una particularidad y una relación especial con el tercero, que es el del Extensor Largo del Pulgardel que está separado por tubérculo de lister, esta relación consiste en la coexistencia de los tres extensores y del paso superior o superficial que el extensor largo del pulgar realiza en un punto sobre el compartimento 2. Es importante que entiendas anatómicamente esta relación y te la enlazo aquí.

Lo que hace el tercer compartimento nada más desplazarnos hacia distal en el corte axial de la muñeca en su cara extensora y donde visualizamos el tubérculo distal separando ambos compartimentos 2 y 3, lo que hace el tercer compartimento, decía, es cruzarse por encima del dos para buscar diagonalmente su paso y su inserción en la cara dorsal del dedo pulgar. Si no entiendes esta anatomía, no vas a poder entender lo que pasa.

Lo que me llamó la atención fue que la parte superficial del segundo compartimento, correspondiente con el extensor largo del pulgar cruzando por encima del compartimento 2, era que estaba muy hipoecogénica y grande, así que una vez comprobado que los dos tendones del compartimento eran normales, y sabiendo que el tercero pasa por encima para cruzarse buscando el primer dedo, lo que hice fue seguir el tercer compartimento y lo que ví era que estaba situado en su lugar junto al tubérculo de lister, proximalmente, que a su cruce por encima del compartimento dos, estaba hipoecogénico y gordo y que ya en la mano, por donde cruza buscando el primer dedo, no estaba o al menos no estaba íntegro.

En este recorrido encontré un muñón, que se observa perfectamente en longitudinal, y que correspondía con el extensor largo del pulgar a la altura de su recorrido.

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El extensor es claramente visible y palpable, te lo indico, pero tu misma puedes objetivarlo si te observas tu mano y realizas una extensión forzada del primer dedo. Con toda esta descripción, que espero que te haya quedado clara, situando la zona donde el tendón estaba roto (punto rojo), te dejo las imágenes que son muy esclarecedoras, con su anatomía ecográfica para que identifiques cada paso que dí en esta exploración, siempre en función y en estrecha relación con el conocimiento de la anatomía en ese lugar.

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En esta imagen quiero que te fijes en el segundo compartimento y como el extensor largo del pulgar pasa por encima, los dos tendones del compartimento dos cortados en eje corto y el del tercero, cortado, pero en un corte para-axial. Lo importante es que te fijes en la ecogenicidad de ELP, en la izquierda hiperecogénico, isoecogénico con el segundo compartimento, por tanto normal. En la derecha hipoecogénico y más gordo, patológico.

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Seguimos avanzando hacia distal, seguimos observando las mismas diferencias en las imágenes comparativas. Imagen justo antes de la rotura.

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En la rotura el tendón es muy pequeño, pero normal en la izquierda y en la derecha lo es igual de pequeño, pero aplanado y con la pérdida de la ecogenicidad normal.

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Después de la rotura, avanzando a distal, el tendón retraído, hipoecogénico, mucho más grande que su comparativo contralateral.

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Corte en eje largo correspondiente a la imagen 6, donde se ve claramente lo que pasa y es definitivo para el diagnóstico final.

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Comprobar con doppler para ver si hay actividad, que no la hay y es que la lesión no es reciente y esto podría explicar tal circunstancia.

En resumen, desde la imagen 3 a la 8 observas el recorrido ecográfico del tendón extensor del pulgar desde proximal hasta distal, pasando por el foco de rotura y terminando con el muñón en axial y en longitudinal según marcan los pictogramas.

La imposibilidad de poder extender el pulgar quedaba explicada con estos hallazgos. Un caso muy bonito, que espero que te sirva, sobre todo para que veas lo importante de la anatomía en esta técnica de la MSK.

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Esta imagen final demuestra muy claramente lo que ha pasado y como ha quedado la zona en cuestión. El tendón retraído parece continuarse hacia proximal, filiforme, hasta que llega a otro ensanchamiento hipoecogénico, en relación con el muñón proximal.


El curso de ecografía para TSIDyMN entra en sus días finales para realizar la inscripción, te dejo toda la información.


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Te echo de menos, Verano.

239. Fractura falange distal

En algunas ocasiones el diagnóstico de fracturas o roturas óseas no se realiza por radiografía, como normalmente se puede pensar, es más, me pasa en bastantes ocasiones que hay patologías de este tipo que veo con la ecografía y después se certifica con la radiografía.

El caso de este paciente me sirve para explicarte en este post de domingo – lunes de madrugada, no quería dejar este fin de semana sin Post. En este caso te explico como se identifica mediante ecografía una rotura ósea.

El paciente acude a la sala con una petición de su médico generalista con una petición de ecografía muscular por aumento de las partes blandas del pulpejo del tercer dedo. El paciente refiere haberse “pillado el dedo con dos mancuernas”, pero no le dió importancia por ausencia de dolor y capacidad funcional plena del dedo. Cuenta que poco a poco el dedo se ha ido inflamando en la parte distal, en la yema del dedo y se ha puesto de color morado.

Estudiamos la región palmar del dedo en modo 2D, con una sonda de alta frecuencia, usando la máxima frecuencia de su rango dinámico, ajustando parámetros técnicos (pincha en los enlaces), como el foco, la frecuencia y la ganancia general, así como la profundidad y el rango dinámico para conseguir la mejor imagen posible, te lo muestro en la imagen 1.

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En la imagen 1, tienes en un recuadro amarillo los datos de imagen que nos interesan y que te he contado en el párrafo superior y que te comento aquí:

Flecha azul: El Modo de trabajo de 2D, el más usado en ecografía clínica.

Flecha Blanca: Ganancia general, valor ajustable a cada paciente y que nos da el brillo de la imagen.

Flecha amarilla: Rango dinámico, valor que interviene en el contraste de la imagen.

Flecha rosa: Potencia de transmisión, la cantidad de energía a la que trabaja la sonda, es un porcentaje.

Recuadro rojo: Frecuencia usada, en este caso valor cualitativo, expresa frecuencia de resolución o máxima.

Recuadro azul: Profundidad utilizada, 2 centímetros, adecuada para una parte tan superficial.

Una vez revisadas las características técnicas de la imagen, pasamos a estudiar la ecoarquitectura. Mira:

Usamos gran cantidad de gel para no comprimir el pulpejo y poder estudiar las partes blandas de esta localización, obteniendo como resultado, esta imagen, número 2:

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En esta imagen 2 observas el corte longitudinal de la región distal y flexora o palmar del tercer dedo, afectado por el traumatismo. Es una ecoanatomía normal. El hueso se observa hiperecogénico y liso, sin alteraciones en su ecoarquitectura, no hay soluciones de discontinuidad, a excepción de la articular correspondiente a la interfalángica distal, pero al desplazarme hasta la región más distal y estudiar el pulpejo del dedo, encuentro esta imagen:

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Si en la imagen 2 no veíamos soluciones de discontinuidad, en esta imagen 3 observamos como la parte más distal del hueso se encuentra alterado en su ecogenicidad, el periostio está como separado, parece bifurcado…evidentemente alterado en su ecoestructura y semiología de normalidad.

Inmediatamente paso al corte axial de la imagen 4, y busco en la zona de conflicto después de haberme cerciorado de la normalidad del dedo que documenté en el corte longitudinal de la imagen 2. Lo dicho, en la zona de sospecha efectúo corte axial y veo esto:

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La imagen 4 demuestra el foco de rotura, el hueso está claramente afectado en su falange distal lateral, siendo esa rotura en forma de flecha, donde hay una porción del hueso que se mete en el espacio subungueal y otra esquirla que se muestra hacia profundo. Todo señalado, tanto la ecoanatomía como la localización patológica.

Queda la imagen 5 comparativa para demostrar que el lado contralateral fuese normal, como presumíblemente podría esperarse, y así mismo te enseño esta imagen para que tu misma puedas ver tal situación, mira:

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En la imagen 5 puedes ver la imagen de normalidad y patología, comparativas, donde resalta claramente la zona de fractura en el hueso. También destacar la normalidad de la imagen hiperecogénica superficial y curva de la uña, la región hipoecogénica subungueal previa al hueso, hiperecogénico, que en el caso del lado patológico, se objetiva clarísimamente.

Solo quedaba, por si había alguna duda obtener una toma radiográfica, mira y disfruta:


Si eres TSID y estás dando tus primeros pasos en la ecografía o no tienes experiencia, pero te apetece probar la sensación de hacer una ecografía, de coger un transductor y realizar un protocolo, este Curso Teórico-Práctico de Ecografía Nivel 1 de SETSS creo que te va a encantar.

Te invito que entres en el enlace y te animes a participar. Es un curso de 15 horas, que será acreditado convenientemente por el organismo regulador, donde vamos a ver aspectos teóricos explicados con sencillez en la parte teórica y talleres en la parte práctica.

Vamos a hacer después un taller repasando los protocolos más habituales que se hacen en las salas de ecografía de los departamentos de radiología y además, de la mano de un pedazo de equipo de TSIDs expertos en ecografía y en la docencia para técnicos.

Con la inscripción está incluido el libro “Eco Fácil” de Marbán.


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Necesito Mar y Calor…Te echo de menos, Mi Verano.

237. Neuropatía del Nervio Radial.

En el Post de hoy te cuento el caso de un paciente que llega a la sala de ecografía con una petición de su médico generalista para el estudio de un hombro por impotencia funcional, he de decir que es la primera vez que no pude realizar el estudio completo del protocolo de hombro por el dolor tan intenso que padecía el paciente.

Indagando un poco es su historial en búsqueda de alguna prueba de imagen que me diese un poco de luz y tras consultar con el radiólogo encontramos que al paciente se le realizó una ecografía para posible drenaje por un sangrado en el brazo y ante una sospecha de síndrome compartimental que finalmente fue descartada por los especialistas en ese lugar comentado previamente.

La ecografía reveló estos hallazgos:

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Se objetiva una imagen heterogénea e hipoecogénica de aspecto ovalado y parece corresponder a un hematoma probablemente intramuscular. En la imagen puedes observar lo que son fibras musculares de aspecto demasiado hipoecogénicas que no son compatibles con la normalidad a ese nivel como podría ser esta imagen siguiente, mira:

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Sin ser una imagen maravillosa, la 5,  ejemplifica claramente lo que es el aspecto normal del tejido muscular, que no tiene nada que ver en absoluto con la semiología de las imágenes 1 a 4, intuyéndose en estas imágenes (1 a 4), tejido muscular excesivamente hipoecogénico y aumentado de tamaño, así que me gustaría que perdieses tiempo en comparar tejido muscular normal con tejido muscular afectado por un hematoma.

Durante la exploración del hombro me encontré un hallazgo que bien por la experiencia o por la intuición, quizá ambas, busco en cada protocolo de hombro que hago y que es punto de dolor irradiado habitual del hombro justo donde el radial pasa por la parte posterior del húmero antes de buscar la cara antero lateral externa del codo, encontrándome estas imágenes que te comento semiológicamente y que son típicas de neuropatía.

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En el lugar comentado anteriormente, encuentro una estructura hipoecogénica que no es compatible con la normalidad de un nervio, como si lo es la imagen 6A que te enseño a continuación donde el nervio radial contralateral te dice cómo es un nervio radial normal en el mismo punto que el de la imagen 6, mira:

6A Normalidad

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El corte longitudinal del nervio afectado es muy llamativo, tanto en su aspecto ecográfico como en su tamaño y puedes verlo en las imágenes 7 y 8.

8

9

El nervio afectado por la neuropatía es avascular tanto el doppler como en el modo angio.

10

11

Finalmentes la imágenes 10 y 11 donde vas a ver una comparativa en eje corto y eje largo donde vas a ver el lado derecho del paciente patológico y el lado contralateral, normal. Observa y compara, el aspecto y el tamaño y vas a ver como es más que evidente un cambio en la ecogenicidad de la ecoestructura del nervio llegando a ser el doble de grande y mucho más hipoecogénico.

Por tanto y pudo asociarse el sangrado masivo del MS afectado a la neuropatía posteriormente generada en ese mismo lado.


Si te gusta la ecografía y quieres saber la parte básica de esta técnica de la ecografía te invito a eches un vistazo a mi libro “Eco Fácil” editado por Marbán.


Se fue, tranquila y callada, increíblemente discreta como siempre, que me trató maravillosamente.

Fue feliz, siempre rodeada de sus tres tesoros, que aunque su enfermedad lo intentó, nunca consiguió arrebatárselos de su memoria y mucho menos de su corazón. DEP Carmina.

236. Quiste parameniscal.

El fin de semana pasado os pregunté en instagram a cerca de dos semiologías patológicas que me pareció que os gustaría ver, una de ellas era el quiste parameniscal, la otra la lipomatosis, ganó muy ajustadamente la lipomatosis, pero el caso que os iba a presentar al respecto tiene lagunas que por el momento hace que no pueda desarrollarlo convenientemente y por tanto el caso que nos ocupará hoy es la otra opción, no por ello menos bonita, es el quiste parameniscal.

El paciente es un hombre de 44 años con dolor de rodilla en la cara externa, ha sufrido varias cirugías por meniscopatías en el lado externo de la rodilla mientras realizaba una práctica deportiva, pero de este evento quirúrgico hace ya años. Acude al médico por dolor en la región previamente señalada, su médico le remite para valoración.

La valoración de los meniscos no suele ser realizada de modo habitual por ecografía como primera técnica de elección.

Lo primero de todo es saber cómo debemos ver un menisco en la ecografía, para ello debemos buscar la cara lateral, interna o externa que deseemos estudiar, con sonda lineal de alta frecuencia, corte longitudinal o eje largo respecto de la rodilla a estudio, es decir, como si hiciésemos un corte coronal de la misma.

Que debemos encontrar, bien, algo parecido a esto:

Esta es la normalidad, es una imagen preciosa cedida por Javier Álvarez @fisioequilibra, TSID, Fisioterapeuta, Profesor de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, colaborador del Blog y amigo de los que se cuentan con los dedos de la mano…

Es lo primero que debes buscar, es lo más importante. En la imagen  1 puedes ver un menisco normal y sano, señalado por la flecha hueca amarilla. Semiológicamente es una estructura cónica hiperecogénica, homogénea en la cara externa de la rodilla entre la tibia y el cóndilo femoral, profundo al ligamento colateral, es la parte visible del menisco por ecografía y es tu objetivo en cada exploración de esta zona.

En el caso de hoy, el paciente presentaba una imagen de la zona descrita en la imagen 1 y que ves la imagen siguiente que difiere significativamente de la normalidad.

2

En esta imagen vemos la misma región que viste en la imagen 1, donde claramente ves alterada la semiología de la ecoarquitectura de menisco, heterogéneo, hundido, y en la superficie del mismo, imágenes hipecogénicas muy finas que pueden indicar afectación del mismo. Un poco más superficial e indicado con la flecha roja observas una estructura anecoica, correspondiente a líquido que luego verás en detalle en fotos posteriores.

La afectación del menisco es variable, por supuesto, verás muchos que difieran de la normalidad. En la imagen 2 has visto un menisco afectado, en la imagen 3 vas a ver otro, mira:

3

En la imagen 3 puedes ver un menisco que en su parte central tiene una línea hipoecogénica, bastante sutil, fíjate bien, irregular que lo divide en 2 partes. Pero ¿qué pasa cuando un menisco está dañado? Cuando un menisco por sobreuso, sobrepeso o la razón que sea pueden mostrar cambios en la ecoestructura, ya sea por que se han fisurado, como el de la imagen 2, incluso pueden llegar a romperse. Es fisura o rotura puede ser la vía de escape del líquido intraarticular de la rodilla hacia la parte extraarticular y si eso se produce, podemos encontrarnos con esto:

4

El líquido ya se ha salido y ha formado una bolsa situada superficial al menisco, profundo al ligamento colateral y que está señalado con flecha amarilla. Marcadamente anecoico puedes verlo en tamaños variables en función el alcance del líquido que haya salido y en función de las variantes propias de cada paciente.

La presentación de éste era así:

5

Semiológicamente ves una ecoestructura anecoica con septos hiperecogénicos paralelos en alguna porción del quiste que no muestra vascularización. Este estaba en torno a los 2,5 cms, en el momento de la exploración.


Igual no lo sabes, pero el lunes pasado se puso a la venta mi libro, “Eco Fácil”, editado por Marbán. Es el sueño de una vida, un objetivo en el que me he enfrascado desde hace meses y que por fin te puedo enseñar. Si te ha gustado el Blog, disfrutarás del libro, porque podrás llevarlo en el bolsillo, es muy portable y te será super útil si estás empezando en esta maravillosa técnica.

Puedes adquirirlo en el enlace en rojo de arriba, Marbán lo envía con correo certificado. Si me lees desde América, igualmente, te lo envían.


150. Índice.


El Blog sigue igual que siempre con su misma filosofía, aprendiendo todos juntos cada día.