237. Neuropatía del Nervio Radial.

En el Post de hoy te cuento el caso de un paciente que llega a la sala de ecografía con una petición de su médico generalista para el estudio de un hombro por impotencia funcional, he de decir que es la primera vez que no pude realizar el estudio completo del protocolo de hombro por el dolor tan intenso que padecía el paciente.

Indagando un poco es su historial en búsqueda de alguna prueba de imagen que me diese un poco de luz y tras consultar con el radiólogo encontramos que al paciente se le realizó una ecografía para posible drenaje por un sangrado en el brazo y ante una sospecha de síndrome compartimental que finalmente fue descartada por los especialistas en ese lugar comentado previamente.

La ecografía reveló estos hallazgos:

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Se objetiva una imagen heterogénea e hipoecogénica de aspecto ovalado y parece corresponder a un hematoma probablemente intramuscular. En la imagen puedes observar lo que son fibras musculares de aspecto demasiado hipoecogénicas que no son compatibles con la normalidad a ese nivel como podría ser esta imagen siguiente, mira:

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Sin ser una imagen maravillosa, la 5,  ejemplifica claramente lo que es el aspecto normal del tejido muscular, que no tiene nada que ver en absoluto con la semiología de las imágenes 1 a 4, intuyéndose en estas imágenes (1 a 4), tejido muscular excesivamente hipoecogénico y aumentado de tamaño, así que me gustaría que perdieses tiempo en comparar tejido muscular normal con tejido muscular afectado por un hematoma.

Durante la exploración del hombro me encontré un hallazgo que bien por la experiencia o por la intuición, quizá ambas, busco en cada protocolo de hombro que hago y que es punto de dolor irradiado habitual del hombro justo donde el radial pasa por la parte posterior del húmero antes de buscar la cara antero lateral externa del codo, encontrándome estas imágenes que te comento semiológicamente y que son típicas de neuropatía.

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En el lugar comentado anteriormente, encuentro una estructura hipoecogénica que no es compatible con la normalidad de un nervio, como si lo es la imagen 6A que te enseño a continuación donde el nervio radial contralateral te dice cómo es un nervio radial normal en el mismo punto que el de la imagen 6, mira:

6A Normalidad
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El corte longitudinal del nervio afectado es muy llamativo, tanto en su aspecto ecográfico como en su tamaño y puedes verlo en las imágenes 7 y 8.

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El nervio afectado por la neuropatía es avascular tanto el doppler como en el modo angio.

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Finalmentes la imágenes 10 y 11 donde vas a ver una comparativa en eje corto y eje largo donde vas a ver el lado derecho del paciente patológico y el lado contralateral, normal. Observa y compara, el aspecto y el tamaño y vas a ver como es más que evidente un cambio en la ecogenicidad de la ecoestructura del nervio llegando a ser el doble de grande y mucho más hipoecogénico.

Por tanto y pudo asociarse el sangrado masivo del MS afectado a la neuropatía posteriormente generada en ese mismo lado.


Si te gusta la ecografía y quieres saber la parte básica de esta técnica de la ecografía te invito a eches un vistazo a mi libro “Eco Fácil” editado por Marbán.


Se fue, tranquila y callada, increíblemente discreta como siempre, que me trató maravillosamente.

Fue feliz, siempre rodeada de sus tres tesoros, que aunque su enfermedad lo intentó, nunca consiguió arrebatárselos de su memoria y mucho menos de su corazón. DEP Carmina.

236. Quiste parameniscal.

El fin de semana pasado os pregunté en instagram a cerca de dos semiologías patológicas que me pareció que os gustaría ver, una de ellas era el quiste parameniscal, la otra la lipomatosis, ganó muy ajustadamente la lipomatosis, pero el caso que os iba a presentar al respecto tiene lagunas que por el momento hace que no pueda desarrollarlo convenientemente y por tanto el caso que nos ocupará hoy es la otra opción, no por ello menos bonita, es el quiste parameniscal.

El paciente es un hombre de 44 años con dolor de rodilla en la cara externa, ha sufrido varias cirugías por meniscopatías en el lado externo de la rodilla mientras realizaba una práctica deportiva, pero de este evento quirúrgico hace ya años. Acude al médico por dolor en la región previamente señalada, su médico le remite para valoración.

La valoración de los meniscos no suele ser realizada de modo habitual por ecografía como primera técnica de elección.

Lo primero de todo es saber cómo debemos ver un menisco en la ecografía, para ello debemos buscar la cara lateral, interna o externa que deseemos estudiar, con sonda lineal de alta frecuencia, corte longitudinal o eje largo respecto de la rodilla a estudio, es decir, como si hiciésemos un corte coronal de la misma.

Que debemos encontrar, bien, algo parecido a esto:

Esta es la normalidad, es una imagen preciosa cedida por Javier Álvarez @fisioequilibra, TSID, Fisioterapeuta, Profesor de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, colaborador del Blog y amigo de los que se cuentan con los dedos de la mano…

Es lo primero que debes buscar, es lo más importante. En la imagen  1 puedes ver un menisco normal y sano, señalado por la flecha hueca amarilla. Semiológicamente es una estructura cónica hiperecogénica, homogénea en la cara externa de la rodilla entre la tibia y el cóndilo femoral, profundo al ligamento colateral, es la parte visible del menisco por ecografía y es tu objetivo en cada exploración de esta zona.

En el caso de hoy, el paciente presentaba una imagen de la zona descrita en la imagen 1 y que ves la imagen siguiente que difiere significativamente de la normalidad.

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En esta imagen vemos la misma región que viste en la imagen 1, donde claramente ves alterada la semiología de la ecoarquitectura de menisco, heterogéneo, hundido, y en la superficie del mismo, imágenes hipecogénicas muy finas que pueden indicar afectación del mismo. Un poco más superficial e indicado con la flecha roja observas una estructura anecoica, correspondiente a líquido que luego verás en detalle en fotos posteriores.

La afectación del menisco es variable, por supuesto, verás muchos que difieran de la normalidad. En la imagen 2 has visto un menisco afectado, en la imagen 3 vas a ver otro, mira:

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En la imagen 3 puedes ver un menisco que en su parte central tiene una línea hipoecogénica, bastante sutil, fíjate bien, irregular que lo divide en 2 partes. Pero ¿qué pasa cuando un menisco está dañado? Cuando un menisco por sobreuso, sobrepeso o la razón que sea pueden mostrar cambios en la ecoestructura, ya sea por que se han fisurado, como el de la imagen 2, incluso pueden llegar a romperse. Es fisura o rotura puede ser la vía de escape del líquido intraarticular de la rodilla hacia la parte extraarticular y si eso se produce, podemos encontrarnos con esto:

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El líquido ya se ha salido y ha formado una bolsa situada superficial al menisco, profundo al ligamento colateral y que está señalado con flecha amarilla. Marcadamente anecoico puedes verlo en tamaños variables en función el alcance del líquido que haya salido y en función de las variantes propias de cada paciente.

La presentación de éste era así:

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Semiológicamente ves una ecoestructura anecoica con septos hiperecogénicos paralelos en alguna porción del quiste que no muestra vascularización. Este estaba en torno a los 2,5 cms, en el momento de la exploración.


Igual no lo sabes, pero el lunes pasado se puso a la venta mi libro, “Eco Fácil”, editado por Marbán. Es el sueño de una vida, un objetivo en el que me he enfrascado desde hace meses y que por fin te puedo enseñar. Si te ha gustado el Blog, disfrutarás del libro, porque podrás llevarlo en el bolsillo, es muy portable y te será super útil si estás empezando en esta maravillosa técnica.

Puedes adquirirlo en el enlace en rojo de arriba, Marbán lo envía con correo certificado. Si me lees desde América, igualmente, te lo envían.


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El Blog sigue igual que siempre con su misma filosofía, aprendiendo todos juntos cada día.

233. Artefactos que “emborronan” la imagen.

Me llegó una consulta ayer, que he pensado que merecía la pena desarrollar en un Post, a través del canal del Blog en Twitter.

Hacía referencia a aquellos artefactos de imagen que afectan a esta con borrosidad. Me comentaba la compañera, en concreto, una alumna del ciclo de Diagnóstico por Imagen, específicamente a cerca de tres tipos de artefactos que afectaban negativamente a la nitidez de la imagen, que al fin y al apostre es lo que entendemos por borrosidad.

Estos tres tipos eran:

  1. Ruido electrónico
  2. De movimiento
  3. Reconstrucción

Intento resumirlos y explicarlo lo mejor que sepa. Mira:

1. Ruido electrónico:

Puede ser relativamente fácil encontrar el artefacto de electricidad producido por las interferencias provocadas por la toma de electricidad (enchufe) donde el equipo está enchufado a la corriente eléctrica ya que en esta misma línea de corriente otros dispositivos eléctricos están conectados, siendo específicamente responsables, los LED que iluminan las estancias. Es decir, que aquellas tomas de corriente que sirvan electricidad a dispositivos eléctricos como LEDs pueden provocar este artefacto si nuestro equipo está conectado en esa misma línea.

Solución: Enchufar nuestro equipo a un enchufe “libre” de LEDs.

Aclaración: Este artefacto no se produce siempre, depende de la calidad de los LEDs y su aislante, es decir, si el LED está suficientemente aislado de fábrica, no tendremos este problema.

Este artefacto interviene directamente en la calidad de la imagen, degradando la imagen final con emborronamiento en forma de cortina y por tanto dificultando en algunos casos el diagnóstico.

¿Pero cómo este artefacto degrada la imagen?, como una imagen vale más que mil palabras, te pongo dos imágenes de un corte del lóbulo tiroideo izquierdo, donde encontramos un nódulo pequeño. Observa y sobre todo presta atención a las flechas rojas. Son zonas de conflicto.

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De los puntos de conflicto, principalmente, notamos el artefacto en dos, el nódulo y la arteria carótida izquierda, “manchada”, más ecogénica de lo normal, (fig 1) cuando debería verse anecoica como en la figura 2. Sí, lo sé es muy sutil, pero es importante que la degradación de la imagen por pequeña que sea puede variar la fiabilidad diagnóstica, en este caso el nódulo de la figura 1 es menos nítido que el de la figura 2.

La interferencia de las luces de LED sobre otros equipos se debe a la poca calidad de la fuente de alimentación conmutada existente dentro del propio foco LED. Esos circuitos, si no están bien hechos (y a veces incluso estándolo), son una fuente de problemas.

2. De Movimiento:

Es muy fácil encontrar este artefacto en la práctica diaria de ecografía, sobre todo en aquellos pacientes que no pueden controlar bien la respiración, en paciente no colaboradores y en bebés. Podemos hacer un paralelismo con el artefacto de movimiento de otras técnicas, como el TAC, la RMN o la Radiología convencional.

Este artefacto es muy fácil de entender aunque no es fácil luchar contra él en algunas ocasiones.

En ecografía el problema es el siguiente, nuestros ecógrafos capturan, según configuración y tipos de equipos, una serie de frames por segundo, es decir, hablamos de resolución temporal y es importante que la resolución temporal sea la más alta posible, por ejemplo en ecocardiografía, donde los frames por segundo deben ser superior a 40 fps ya que muchos pacientes tendrán taquicardia y corremos el riesgo de valorar mal el estudio si no podemos ver el corazón latiendo “en tiempo real”.

Lo entendemos muy bien así…Cuando nuestro ojo ve en pantalla una imagen que quiere guardar y nuestro cerebro le da la orden a nuestro dedo para congelar la imagen, pasan décimas de segundo que el paciente, por ejemplo un bebé, puede aprovechar para moverse y hacer que la imagen que queríamos ya no aparezca en la pantalla o esté movida o borrosa por movimiento…¿Por qué razón cuento esto? Esta cuestión está íntimamente ligada la movimiento y viene a colación de un ajuste que te ayudará a solucionar esto, el cine…

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La imagen 3 te marca exploración nítida sin movimiento, la imagen 4 todo lo contrario. Las zonas numeradas son acetábulo, cabeza femoral y trocánter, obsérvalas tu misma y verás como en la imagen 4 todo está borrado, llama muchísimo la atención la cabeza femoral, que está capturada en pleno movimiento, con artefacto cinético clarísimo.

El cine es un ajuste que permite revisar una serie de imágenes que el ecógrafo ha ido guardando previamente antes de pulsar el congelador con objeto de poder “rebobinar” y volver hacia atrás para encontrar la imagen que mi ojo había visto, seleccionarla y poder hacer la foto deseada antes de que el bebé de nuestro ejemplo se hubiese movido…es un ajuste genial¡¡¡

La velocidad de refresco de la imagen en tiempo real o frame rate debe ser suficientemente alta para que la imagen no vaya a saltos, es el “frame rate”, evite al máximo emborrameinto de imagen por movimiento y se mide en “imágenes por segundo”, puede ser un ajuste ecográfico que podamos variar en el menú.

Factores:

– Profundidad de la imagen: A más profundidad, menos resolución temporal. Más zona de escaneo, menos nitidez.

– Campo de visión temporal: Cuanto más sea el campo de visión, más tiempo necesitará.

– Focalización dinámica: A más focos menos resolución espacial.

Escanear zonas pequeñas siempre mejorará la resolución temporal, por eso mejora con frecuencias altas.

3. De Reconstrucción:

Cuanto más procesos necesite el ecógrafo para reconstruir una imagen, menos nítida será, es fácil de entender, por tanto cuantos más recursos necesite el equipo, más borrosidad tendremos, esto lo vemos en técnicas donde necesitemos mucha profundidad de imagen, por ejemplo, al escanear más imagen los recursos reconstructivos del equipo, amén de otros, hará que la imagen sea más borrosa, pasa esto en pacientes con obesidad y en el contexto siempre de uso de las frecuencias más altas, si bajamos dicha frecuencia, la nitidez será peor, habrá más borrosidad.

Sabes esto que estás en la playa y quieres hacer una foto, pones el teléfono y te das cuenta que te sale un trocito de nada de playa, pones el teléfono apaisado y entra un poco más, pero no te entra la puesta de Sol, la orilla y las olas…¿cómo lo solucionas?…lo solucionas con una imagen panorámica que es una función de tu cámara donde tú haces una foto y empiezas a mover el teléfono suavemente sin perder la línea del horizonte y cuando has capturado toda la escena paras, el resultado es este:

Con la eco pasa igual…cuando queremos estudiar, por ejemplo, el recto anterior del muslo en axial,perfecto…pero en longitudinal se complica porque desde la rótula a la inserción en la cadera, tenemos mucho recorrido. En este caso hacemos lo mismo que cuando hacemos la foto del atardecer…nos ponemos en un extremo, activamos la función, recorremos suave y continuamente por la anatomía que queremos fotografiar y ya está…mira la pantalla y no el movimiento de tu mano,como si hicieses la foto, ves la pantalla,pero no como mueves el teléfono.

Técnicamente es lo mismo, ambos dispositivos hacen una suma de imágenes que se plasman en un resultado final estupendo. Toda la escena más pequeña, pero más alargada que te da percepción de toda la magnitud de aquello que pretendes estudiar, te quita algo de detalle, es decir, te da más borrosidad por la zona de escaneo aumentada, por el propio movimiendo del operador y el transductor y la sumación electrónica de imágenes, pero te sirve para medir perfectamente y además puedes incrementar y mover la imagen con tu track ball… Además el artefacto de reconstrucción se observa también en la líneas de sombra que se produce durante las diferentes sumaciones de imagen que realiza el equipo.

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En la imagen 5 ves una estructura con un campo de escaneo limitado a la zona de interés, de derecha a izquierdo de la pantalla o de proximal a distal según la zona a estudio unos 5 cms, que es el tamaño del transductor. La anatomía de la ecoestructura perfectamente delimitada y nítida.

En la imagen 6 ves que la estructura estudiada es de casi 25 cms, sumados, donde la reconstrucción de la imagen hace que sea más pequeña y todo esté más junto de superficial a profundo, emborronándose todo o perdiendo nitidez. En la imagen 6 ves un tramo marcado con líneas amarilla finas correspondiente al mismo tramo de la imagen 5, observa tu misma la diferencia, la diferencia es sustancial. Las flechas amarilla corresponden a sombras acústicas por la sumación de la imagen unido al movimiento del operador y eventualmente a alteraciones del tejido (calcios) de la ecoarquitectura que se verán acentuados.

Espero haber resuelto dudas, sobre todo a aquellos que empiezan a acercarse a esta profesión, a los alumnos y alumnas del Ciclo de Diagnóstico por Imagen…Habéis escogido la más linda de las profesiones…Suerte a todas y todos.


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Lo que daría por un abrazo tuyo, Verano…

232. Impingement del Hombro

La exploración del protocolo de hombro debe incluir siempre las dinámicas de los diferentes tendones a estudio.

Hoy, en este breve post, te explico uno de los más importantes, que es la dinámica del Tendón del Supraespinoso para descartar el impingement por el cual se ve comprometido el normal paso del tendón del supra por debajo del espacio subacromial por una buena variedad de causas que te explica superbien aquí, es importante entender la anatomía, y también la mecánica lesional de la ecoestructura que testamos ecográficamente.

La anatomía radiológica que interviene es este estudio específico de la maniobra dinámica del tendón del supraespinoso te la dejo aquí.

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Una vez que hayas visto el vídeo explicativo de youtube y revisado la anatomía radiológica de la imagen 1, quiero que aprendas a realizar la maniobra, imagen 2 y 3, con la que vamos a estudiar el tendón del supraespinoso a su paso por el espacio subacromial, que es, realizando una abducción del brazo partiendo desde la posición de reposo del húmero justo al costado y llevándolo mediante dicha abducción hasta los 90º del húmero con respecto al costado…mira:

2
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Es importante tener localizado ecográficamente la articulación acromio clavicular (AAC) con la ecografía, posicionando el transductor, línea roja, como ves en esta imagen 4, donde debes cubrir toda la anatomía radiólogica explicada antes, mira:

4

Y lo que debes ver ecográficamente es esto:

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Una vez que tengas bien claro todos los asistentes a la fiesta, y con el movimiento del brazo del paciente, asistido por nosotros o realizado por el propio paciente, partiendo de la base de la imagen 5, superior, que acabas de estudiar, conseguirás esto en tiempo real…mira:

Vídeo A

Quiero que te fijes bien en cómo el tendón “desliza” perfectamente bajo el espacio subacromial, entra y sale mientras el paciente realiza la maniobra préviamente explicada, este paso NO está comprometido, mira ahora este otro vídeo A:

Vídeo B

En este vídeo B, repitiendo la maniobra préviamente explicada puedes ver como el tendón sufre un stop en su normal recorrido bajo el acrómión, y en vez de pasar por el espacio subacromial lo que hace es “pararse” hacerse “más gordo” al no poder deslizarse, como una cuerda que se encorva cuando pretendes hacerla pasar por un espacio más pequeño que ella. Este aumento se produce cuando el húmero ha alcanzado los 90º con respecto del costado.

Las causas lesionales pueden ser variadas, pero nosotros debemos documentar esto e indicarle a la radióloga que la maniobra es positiva (+), cuando el tendón y su movimiento se ven comprometidos por un espacio subacromial estrecho, por el motivo que sea.

La técnica es compleja, tenemos que coordinar posición correcta de la sonda, visualización de la ecoarquitectura a estudiar y asistir el movimiento del paciente y puede costar al principio, pero es absolutamente necesario llevarla a cabo en cada estudio ya que estos signos pueden estar en relación con la omalgia y por tanto debemos descartarlos siempre. Lo más probable es que no podamos ver la causa por la que el espacio subacromial está comprometido, pero sí demostrar, que el paso del tendón lo está, este es el sentido de la técnica y de la maniobra.


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Que Sus Majestades se hayan portado muy bien y os hayan colmado de…sueños cumplidos.

231. Pseudoaneurisma de vaso superficial.

Lo primero de todo, dejamos atrás el terrible 2020…Feliz 2021, que se cumplan tus sueños, que seas feliz, quiero verte sonreir, y que tengas muchísima salud.

Dentro de los bultomas que recibimos en la sala de ecografía hay una parte importante que son malformaciones vasculares. Este tipo de lesiones pueden presentarse como pequeños bultos no móviles, que suelen tener algunas características externas principales a las que tenemos que estar muy atentos, y son el color, pueden ser violáceos, azulados y la pulsatilidad, si es una arteria tendrán pulso.

El paciente del caso que te expongo hoy como primer post del 2021 es un paciente de uno 40 años que nota desde hace un año un pequeño bultoma en la palma de la mano, en la región flexora en el eje largo del 2 dedo, a la altura de la articulación metacarpofalángica, ligeramente radial, viene referido del traumatólogo.

En mi interrogatorio habitual el paciente descarta traumatismo, no recuerda, ligero crecimiento sin dolor. Al tocar el bulto para localizarlo, lo primero que me llama la atención es que tiene pulso, muy evidente, es duro y muy pequeño, pero el pulso es muy evidente, no había coloración cutánea. El paciente ni el médico refirieron este dato superimportante (el latido) que dirigió el estudio absolutamente, como ves en la imágenes.

Escojo la sonda de ultraalta frecuencia, 18 mHz, y ajusto los parámetros para realizar un estudio con la intención de encontrar algo muy superficial, por supuesto, gran cantidad de gel, nada de presión, apoyo levemente el transductor.

Hallazgos:

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En esta primera imagen me encuentro, primero, un estructura heterogénea, redonda, ligeramente ovalada con un centro anecoico y un halo grueso e hipoecogénico.

Lo segundo es delimitarla bien, tener bien estudiada la anatomía de referencia, imagen 2, respecto de la ecoestructura patológica y su propia ecoarquitectura. Por supuesto aplicamos el protocolo de referencia, localización, estudio, medición y vascularización que hoy ves resumido en estas 5 imágenes ya que el estudio lo enfoqué en el estudio de algo vascular.

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La anatomía, tan importante siempre, buscando la relación, sobre todo, con el tendón al que claramente esta lesión no pertenecía ni afectaba.

3

El corte en eje largo como te indica el pictograma es muy importante, en teoría debería haber encontrado una estructura redondeada en eje corto y tubular en eje largo, como debiera corresponder a esta lesión vascular, pero los hallazgos no arrojaron dicha imagen.

Demostré el pulso en ambos ejes, pero no pude comprobar la estructura tubular en longitudinal…el motivo, el tamaño de la estructura y su gruesa pared que puedes apreciar en ambos ejes y que correspondía a una incremento de la pared del propio vaso, vaso que se encontraba parcialmente trombosado por este crecimiento de su pared, habitual en estas lesiones post traumáticas, donde el propio vaso sangra y esa sangre se colecciona alrededor el mismo.

4

Se demostró lo que ya presentía, que era la vascularización típica de un vaso, vaso que resultó ser uno de alto flujo, y  te explico…cuando estudiamos una malformación vascular por ecografía, podemos encontrarnos malformaciones de bajo flujo, las venas, de alto flujo, arterias o mixtos de ambas.

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En la imagen 5 ves el típico aspecto de un vaso de alto flujo, lo normal, ya que tenía latido. Vas a ver dicho espectro con aspecto de picos y valles muy marcados, el sonido también es diferencial, puedes ver el doppler espectral y escucharlo. Su sonido y su aspecto es distinto del de una vena.

En este caso debí usar una muestra, flecha amarilla de la imagen 5, lo más pequeña posible, ya que el vaso lo era igual, adaptaremos esta muestra al tamaño del vaso que quieras estudiar. si la muestra no es la idónea la lectura puede ser incoherente. La muestra es el tamaño del “roi2 que hará el registro de la zona a estudio. Te enlazo arriba para que revises nociones básicas de doppler en post anteriores, también puedes consultar el índice del blog al final de este Post.

En este vídeo puedes ver como en la imagen 2D  como late la estructura, y como con el doppler color la vascularización es evidente. Puedes estudiarlo con Triplex, en el enlace a instagram ves como se estudia la lesión con una técnica de la que ya te he hablado más veces, donde puedes ver el doppler color y el espectral a la vez, eso sí, consumieno muchos recursos del equipo.

El diagnóstico final del radiólogo fue psudoaneurisma de la arteria palmar del segundo dedo.


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Reconozco que he soñado con la posibilidad…

 

230. Tumor de Células Gigantes

Hoy es domingo, es tarde, pero toca post…En la serie de bultos que estás viendo en los últimos post de blog, a excepción de la última, toca hoy revisar uno de los tumores más habituales que solemos ver en la sala cuando a ella nos llegan bultos en la mano. Es el TCG o Tumor de Células Gigantes. 

Hoy vas a ver el caso de un paciente que acude por un bulto de largo tiempo de evolución en la región extensora del segundo dedo justo a la altura de la articulación interfalángica proximal. Acude a su médico al observar crecimiento lento y por el volumen, ligera incapacidad a la hora de flexionar y extender el dedo. Es indoloro, aunque por el tamaño, estira la piel, sin llegar a afectarla. Es blando a la palpación.

Exploración ecográfica:

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Seguimos en este post a pies juntillas el protocolo en la exploración de bultos, localizar, estudiar, medir y vascularización. Aquí el protocolo se hace más que importante sobre todo en las imágenes de la 1 a la 4 ya que es vital, en estos casos donde las estructuras que participan del estudio son tan pequeñas, saber discernir bien las diferentes ecoestructuras implicadas. Es decir, la localización y el estudio pormenorizado, con la máxima calidad de imagen que podamos conseguir ajustando los parámetros técnicos que te he explicado tantas veces, en este caso fueron definitivos para la calidad del estudio.

El tendón extensor es una ecoestructura muy fina, que puede pasar desapercibida si no tenemos una alta calidad de imagen, en la imagen 4 lo tienes delimitado entre dos líneas rosas, por si en la imagen 3 te había costado situarlo, repito, fundamental en este estudio su caracterización.

La anatomía de la ecoestructura, sobre todo de la imagen 3 deja muy a las claras uno de los objetivos del estudio, que era valorar la independencia del tendón extensor del dedo respecto del tumor, es decir, que el tendón, hueso y piel estuviesen indemnes como así fue.

La ecoestructura tumoral era hiperecogénica, ovalada, heterogénea, con ligera presencia de líquido alrededor del tumor, tumor que no infiltraba anatomía colindante y  cuya que además poseía muy poca vascularización…

Cortes en eje corto y eje largo para poder hacer medidas, imágenes 5 y 6 y luego, el doppler, 7 y 8 donde se demostró mínima vascularización interna y dos “grandes” vasos laterales, arteriales.

El radiólogo después de estudiar las imágenes dictamina alta sospecha de Tumor de Células Gigantes sin necesidad de realizar pruebas a modo de ampliar el estudio, que suele ser RMN, que como digo, en este caso, no fue necesario.

Quiero poner en valor la importancia de colocar una buena capa de gel en este tipo de estudios y la no compresión del bultoma para no deformarlo y para poder leer correctamente su vascularización.


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Cada quien tiene su celda…

 

229. Fractura cabeza de radio.

Hay veces que llegan casos a la sala que no te crees. Bien, este es uno de ellos. Te lo cuento ya que me parece precioso y ha sido a petición popular en el perfil de Instagram del blog. está enmarcado en el protocolo de codo.

Paciente varón de más de 40 años acude a la cita de ecografía muscular con un volante de su médico de familia con sospecha de epicondilitis. Antes de empezar la prueba me gusta siempre hacer un breve cuestionario al paciente, que me cuente que le ha pasado, qué, cómo y cuándo le duele (soy un poco cotilla, sí). En este caso el paciente refiere caída accidental desde una altura de medio metro mientras realizaba tareas de bricolaje casero. Me cuenta el paciente que estuvo un tiempo con un dolor intenso en el colo y en la cara antero externa del antebrazo, que tuvo un gran hematoma e impotencia funcional que trató con antiinflamatorios automedicándose, no paró actividad laboral. A la semana del incidente acude a su médico por los pinchazos en el epicódilo y la imposibilidad de hacer extensión completa del codo.

Comienzo la exploración habitual de Codo en cara anterior y en la imagen 1 ya lo que veo semiología no compatible con la normalidad de la ecoarquitectura. Me llamó mucho la atención la articulación del codo, donde el cartílago se observa de una manera muy distinta a esta imágen donde como ves, la flecha amarilla señala una anormal, irregular, disposición del espacio articular provocado por la presencia de líquido. La presencia de líquido en esta localización ya te puede hacer pensando que algo no va bien en esa articulación.

Estudié convenientemente la cara anterior del codo, con la anatomía de la ecoarquitectura que ves en imagen, conservada sin hallazgos significativos a excepción, como te comento, de la articulación.

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Me dirigí inmediatamente a la segunda fase de la exploración del protocolo de codo, que siempre es el epicódilo y aquí me encontré lo que al apostre sería la causa de los hallazgos que te describo en este post. Inmediatamente me llamó la atención los cambios en la superficie ósea de la cabeza del radio en el corte longitudinal de la región donde debo ver, cabeza de radio, articulación y epicóndilo, como ves en la imagen número 2.

La flecha amarilla señala un defecto de continuidad en la cortical ósea de la cabeza del radio, en forma de cueva. Ya sabía que aquí no había una epicondilitis, mejor dicho, no había solo una epicondilitis…

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En la imagen 3 te muestro detalladamente la articulación de la cabeza del radio con el epicóndilo y puedes ver, de nuevo como la articulación está ocupada por una moderada cantidad de contenido anecoico en relación con presencia de líquido articular. Se observa el cartílago articular del epicóndilo (hipoecogénico) delimitado por una línea hiperecogénica donde reposa el líquido articular, entre éste y la cortical curva del epicódilo.

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En esta imagen número 4 quiero que te centres en el rectángulo amarillo y en el conjunto anatoecográfico que encierra, donde nada de lo que hay se corresponde con la semiología normal de la región. La cabeza del radio (CR), con la cortical alterada. El cóndilo humeral (CH) irregular, el origen del extensor común (OEC), que se muestra aumentado de tamaño, hipoecogénico y heterogéneo con signos claros de epicondilitis, que en este caso, también tenía el paciente. Finalmente la articulación (ART) comprometida por la presencia del líquido provocado por la fractura de la cabeza del radio.

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Una de las imágenes más importantes del protocolo de codo es el corte longitudinal de la región posterior para el estudio de la inserción del tríceps en olécranon, pero no solo por esta inserción, me explico…una de las regiones que exploramos en este corte es la fosa olecraniana, que como puedes ver en la imagen es medial y profunda, hiperecogénica en situación normal y donde la presencia de líquido es signo inequívoco de patología locoregional. Además es uno de los objetivos que buscamos en este estudio y por eso siempre documentamos con esta imagen.

En la imagen 5 puedes ver este signo que te cuento, en el codo afectado y te pongo la imagen comparativa del lado contralateral para que veas cómo es normalidad y cómo es patología. Te marco la anatomía ecográfica, es una imagen muy bonita y fácil de ver, si vas a ver inserción aplica la técnica apropiada que te recomendé en el protocolo de codo en este post.

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La imagen 6 es la misma zona, esta vez explorada en eje corto, la fosa olecraniana tal y como está excavada en la porción distal y posterior del húmero y estudiada en transverso. Los hallazgos corroboran los descritos en la imagen anterior y estudiada en eje largo.

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Después de realizar todo el protocolo, en este post solo te enseño las regiones con semiología anormal, volví a la cabeza de radio, para explorarla detenidamente, y lo que hice es pedirle al paciente rotaciones de muñeca para poder ver como según se producía la rotación, la cabeza de radio variaba su posición y pude documentar cómo la fractura era mucho mayor según la posición que el paciente adoptaba.

En la imagen 7 ves una imagen donde la fractura es solo una pequeña falta de continuidad en la cortical, pero al rotar la muñeca puedes ver como en la imagen 8 la fractura es mucho mayor, además de ser multifocal en la cabeza de radio, como te señalan las flecha amarillas en esta imagen 8 que te estoy comentando ahora mismo.

Se observan fragmentos de fractura libres en la articulación y por supuesto se observa creación de hueso en relación con formación de callo de fractura, estamos hablando de una lesión de más de un mes de evolución sin ningún control traumatológico, solo farmacológico y además sin reposo.

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La imagen 9 es comparativa, para que veas normalidad y patología en una misma foto. No solo es normalidad de la cortical del hueso, la fractura modifica el tejido adyacente al foco, lo inflama y lo vuelve heterogéneo, afectando notablemente en este caso a la ecoarquitectura de la articulación globalmente.

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Una vez realizado el estudio busqué al radiólogo para comentarle los hallazgos y el caso, al observar las imágenes me pidió que le realizásemos una rx de codo ap y lateral ya que el paciente no tenía ninguna…el resultado fue el que esperábamos, y te lo muestro en la imagen número 10 donde ves como el hay al menos dos focos de fractura, y como además dicha fractura está desplazada hacia lateral.

El paciente fue remitido a la urgencia del hospital de forma inmediata para valoración por parte de la traumatóloga de guardia.


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No se me ocurre mejor manera de felicitarte la Navidad allí donde sea que estés leyendo este Post. Te deseo que tengas Salud y Paz en estas fiestas tan atípicas.

 Feliz Navidad y “que seas muy feliz”.

228. Liposarcoma

Hace muy poco te presenté un Post, el 226, donde te hablaba de una lesión que se estudia muy habitualmente en ecografía y que es el Lipoma. Este es el tumor benigno de partes blandas más recurrente entre los bultomas que recibimos en las salas de ecografía. El caso que te presento este domingo soleado es la versión maligna del lipoma.

El paciente se presenta con una lesión tipo bulto en la región inguinal con una sospecha de su médico de familia de hernia inguinal. Al realizar este estudio, enseguida, el técnico que realiza la exploración se da cuenta que el patrón de comportamiento de la lesión no es la de una lesión herniaria aunque su aspecto pudiera parecerlo en un primer momento. Procede con el protocolo habitual de estudio para bultomas, localización, estudio, medida y vascularización, además, de maniobra de valsalva para descartar una hernia.

Ante la semiología ecográfica no compatible con la normalidad de la ecoestructura el técnico decide elevar consulta a la radióloga y ésta, tras revisar las imágenes que vas a ver a continuación, decide ampliar el estudio con CT.

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Así en esta imagen podemos ver que tienen criterio ultrasonográfico de hernia inguinal, más raro, pero posible, de lipoma, el problema para la primera opción es que con la maniobra de valsalva la lesión era inmóvil. Cuando estudias una lesión no solo es importante la semiología, también su comportamiento y la relación que tiene con los tejidos adyacentes.

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Toca ahora después de la localización y estudio, las medidas que arrojaban una lesión bastante grande.

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Llamaba poderosamente la atención, fue la enorme calcificación con una potente sombra posterior que te indica la flecha rosa y que atesoraba esta lesión, refrendada a posteriori en el estudio de Ct como puedes ver en la imagen número 7.

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En segundo término, la heterogenicidad global de la imagen, clave para el diagnóstico, la semiología tan llamativa de la ecoarquitectura.

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Ahora, una de las piezas claves de este puzzle, que es la vascularización, sabemos que el lipoma no posee vascularización, en este caso, la lesión sí que tiene una vascularización, no demasiado evidente, pero demostrada y por tanto, siempre una línea roja en el estudio de los lipomas.

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La anatomía ecográfica no deja lugar a dudas de la localización llegando muy cerca del testículo, ocupando el canal inguinal.

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La lesión era bastante grande , ocupaba como ves en la imagen una parte importe del canal inguinal también en la imagen 7.

Se completa estudio con Ct ante las características de la lesión y la imagen que tenemos, muy llamativa, refrenda la presencia de una lesión en el canal inguinal que posee una gran calcificación.  En el CT se objetiva, imagen 7, una afectación ligeramente mayor a la estimada en el estudio ecográfico. La sospecha para la radióloga fue de lesión primaria de cordón inguinal compatible con Liposarcoma, a tenor de todos lo hallazgos en las dos pruebas, basándose principalmente en la heterogenicidad de la imagen, la calcificación y el comportamiento no compatible con hernia inguinal ni con la semiología típica del lipoma.

Es muy importante que tengamos en cuenta algunas características semiológicas que no debemos dejar pasar y de las que he hablado a lo largo de muchísimos post y que deben ser líneas rojas. Es decir, hallazgos que siempre deben hacernos sospechar de que las características de la lesión no son compatibles con benignidad en el contexto del estudio de los lipomas y son, repito una vez más:

Heterogenicidad de la imagen, vascularización de la lesión y comportamiento anómalo como puede ser su dureza y su crecimiento rápido.


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Quería dedicarte este Post a ti, Tere, allá donde estés…En la vida hay momentos donde uno pierde la química o la magia de aquello con lo que disfruta, cuando te conocí yo atravesaba una mala relación con la ecografía y tu apareciste impetuosa, enérgica y brillante para reconectarme con esta técnica que tanto me gusta, que tanto nos gustaba.

Tere era una bella persona, una gran mujer y una profesional excepcional, luchadora, abnegada y fuerte que luchó contra viento y marea por su profesión, que es la mía, TSID. Gracias Tere, por ser como tu eras, por tratarme así de bien siempre, fue una suerte inmensa encontrarte en esta vida y ser tu profe y sobre todo, tu compañero de profesión y amigo.

Dejas un hueco enorme, tan grande como tu eterna sonrisa, que brilla, ya en forma de una nueva estrella, sobre el cielo de tu querida Sevilla.

227. Quiste epidermoide.

Otra presentación de bultomas que estudiamos a diario en cualquier sala de ecografía muscular, son los conocidos quistes. Estos quistes pueden adoptar varias apariencias, una de ellas son las que se conocen como quistes epidermoides y tienes, como te he comentado, una amplia amalgama de aspectos ecográficos.

Pueden aparecer en cualquier localización de la anatomía humana, aunque tienen predilección por algunas.

En este post, mucho más corto que el del fin de semana pasado, no quiero aburrirte, vas a ver un caso. Una mujer octogenaria que presenta una tumoración palpable y superficial.

Aunque veas menos imágenes de lo habitual el protocolo de estudio siempre es igual, localización, medidas, vascularización.

Te pongo primero las imágenes:

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Lo primero que quiero que tengas en cuenta es la localización del bulto, ves que es supersuperficial. Para estudiar este tipo de lesiones lo que debes hacer es tener una buena capa de gel sobre el tumor. Esto se hace con efecto de apoyar la sonda sobre el gel y no sobre la piel para no deformar la lesión, así que es muy importante la técnica y pericia de la operadora que esté ejecutando el estudio.

Lo segundo es localizarlo perfectamente en su ubicación, y ver a qué planos pertenece, si está tocando o no la estructuras que están a su alrededor. En el caso de esta lesión vemos que está en justo debajo de la piel, en el escaso espesor de tejido celular subcutáneo que existe en la región frontal, que es donde la mujer tenía este tumor.

Tercero y último. Ahora lo medimos y lo estudiamos ecográficamente, acotándolo. La semiología es importante, en este caso, el tumor tiene un aspecto hipoecogénico, pero en el centro es hiperecogénico, pero además, dentro de esta hiperecogenicidad existe un grado más de hiperecogenicidad perteneciente a una calcificación grosera. Sus bordes son definidos y con la salvedad de las zonas de calcio, el tumor transmite bien. Su aspecto es heterogéneo, no presenta vascularización, la que ves en la imagen es artefacto de aliasing provocado por el calcio de la lesión.

En estos casos donde el tumor está tan cerca del hueso hay que asegurarse de que éste está indemne. Se demuestra que la lesión no afecta al hueso y que está circunscrita al ámbito puramente subcutáneo.

El diagnóstico final por parte del radiólogo es de “quiste epidermoide”, mal llamado sebáceo, es un quiste cutáneo benigno, de origen congénito o adquirido, que se origina a partir de la epidermis y que contiene queratina y no material sebáceo.

Para terminar una imagen curiosa, la misma paciente fue sometida a un TC de Cráneo poco tiempo después por patología que no viene al caso comentar, mira la imagen y lo que marca la flecha amarilla…no reconocí a la paciente, supe quien era cuando reconocí la lesión que semanas antes yo mismo le había estudiado y me acordé de lo que estuvimos hablando esa tarde…


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Con mal de altura, pero el camino marca una sola dirección. Y una dirección es mucho más que un resultado, de esto último no estoy nada convencido.

 

 

226. Lipomas.

De modo muy habitual, diría casi diariamente, nos llega alguna petición de algún paciente con un bulto en alguna región de su cuerpo con sospecha de lipoma por parte de su médico. Suelen ser descritos por el médico como bultoma blando no adherido a planos profundos y de medida variable, normalmente únicos aunque no es raro que sean múltiples.

La exploración suele ser muy sencilla, si de verdad es un lipoma. Con una sonda de alta frecuencia, aprovechando la superficialidad de la lesión, sin apretar demasiado la piel, con mucho gel, estudiaremos la región indicada por el paciente que corresponda con el bulto que se palpe.

Normalmente encontraremos una lesión bien definida, hiperecogénica o isoecogénica con los márgenes definidos, en ocasiones lobulados, pero casi siempre ovalados con su eje largo paralelo a la piel en el plano subcutáneo y sin vascularización. Así, mira:

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La estructura que estamos estudiando en este Caso 1, en las imágenes 1 a 6, es el estudio de protocolo de cualquier lesión, localización (flechas rosas), medición, vascularización. La 7 te marca una situación habitual en el estudio de los lipomas, y es que la paciente se nota un bulto, pero en la misma exploración descubrimos más, como es la pequeña lesión hiperecogénica que está justo al lado de la lesión mayor y palpable. Algunos de ellos, repito, pueden ser imperceptibles para la paciente, como era este caso. La imagen 8 es otra lesión próxima que sí era palpable.

En este caso las lesiones son todas hiperecogénicas comparativamente con el tejido hipoecogénico de la grasa del tejido celular subcutáneo. Son más o menos ovaladas, su eje largo es paralelo a la piel, no tienen vascularización y tienen medidas distintas. El diagnóstico final fue de lipomas. La paciente tenía más en la extremidades.

Cuidado, estas lesiones pueden presentarse hipoecogénicas, en ocasiones es complicado encontrarlos y es el reborde el que nos marca la posición de la lesión.

Por otro lado es muy importante la vascularización y el crecimiento de la lesión, ya que estos tumores benignos ni tienen vascularización y su crecimiento es lento.

Pero los lipomas y sus presentaciones no son siempre tan amables, este tipo de lipomas que has visto en las imágenes anteriores son los fáciles, pero en ocasiones a la sala llegan bultos que son lipomas y revisten problemas interpretativos para el operador, ya sea TSID, radiólogo u otras especialidades muy ligadas a la ecografía de partes blandas o muscular, como son los fisioterapeutas.

Uno de estos problemas lo vemos en este Caso 2 que te planteo a continuación y puede ser el volumen de la lesión…cuando nosotros tenemos una lesión de gran tamaño, acotarlo para poder medirlo es complicado, en ocasiones necesitaremos “Panoramic View”. Te presento este caso distinto del anterior, de un gran lipoma, de más de 10 centímetros que es inmedible si lo hacemos con la huella del transductor lineal que no supera los cinco centímetros. Al poner el transductor nos encontremos esto:

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La imagen 9 en la cara posterior del hombro de una lesión que ya aparece enorme, hipoecogénica y homogénea, pero cortada por ambos lados porque con la sonda de alta frecuencia no nos da…¿qué tenemos que hacer?, usamos panoramic view si disponemos de esta función para tener esta imagen:

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Cuando hacemos un recorrido sobre la lesión descubrimos que tiene casi 11 centímetros de eje largo. Al contrario de la imagen del caso anterior, vemos una imagen enorme, hipoecogénica o isoecogénica junto con la grasa del tejido celular subcutáneo, que puedes ver en este detalle anatomoecográfico:

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La imagen marca la línea amarilla que es la fascia de separación entre el músculo y el tejido celular subcutáneo que me vale para enlazar con otro gran aspecto a tener en cuenta en el estudio de los lipomas, que es su situación. Cuando tenemos un lipoma es super importante saber si es subcutáneo o es intramuscular por que el manejo terapéutico y para eso quiero que te fijes en la imagen superior, si miras la línea amarilla, está marcando la separación entre TCS y Musculatura.

Si el lipoma está en el tejido celular subcutáneo estará por encima de esta línea amarilla, si es intramuscular, estará por debajo, de este modo debemos reconocer siempre las distintas semiologías del tejido superficial y estar muy pendientes de las fascias entre el tejido celular subcutáneo y el muscular, fácil de discernir, por otro lado en la mayoría de las ocasiones.

Si está por debajo, es decir, en el músculo como es en este Caso 3 que ves a continuación, la transmisión del sonido y la visualización del lipoma podrían serán peores, son los conocidos como lipomas intramusculares…mira el caso que te presento a continuación:

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Como ves en este tercer caso del Post, es una mujer con un bulto en el brazo, en la localización que marcan las imágenes. El aspecto es hiperecogénico, respecto del músculo que lo envuelve que como muy bien sabes es hipoecogénico por definición. Los márgenes están marcados y definidos y el lipoma intramuscular está perfectamente localizable dentro del músculo. Su aspecto ecogénico es ligeramente heterogéneo. No tiene vascularización. Para ser un lipoma intramuscular se ve muy bien ya que está situado en una extremidad, como he mencionado anteriormente, en la cintura escapular o en paravertebrales que suelen ser habituales estos lipomas intramusculares, su visualización será un poco difícil, por la mala transmisión.

Observa la imagen 12 y 13, que son la misma, para que veas cómo se sitúa el lipoma dentro del músculo, y sus márgenes, luego para que veas la ecoanatomía de la imagen. El protocolo de estudio es el mismo siempre, localización, medición, vascularización.

Por último, el caso 4, imágenes 16 y 17, donde ves otro gran lipoma intramuscular, imágenes 16 y 17, en este caso paravertebral, de aspecto heterogéneo e hiperecogénico cuya vascularización es negativa, pero ecogénicamente transmite peor, como te he contado que suele ser habitual de este tipo de lipomas cuando se encuentra paravertebrales o regiones donde la musculatura es muy potente.

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Observa en la imagen 17 como es la relación en este caso 4 de un lipoma intramuscular con las referencias de la ecoarquitectura de la región a estudio. La línea amarilla indica la fascia abombada que marca que el lipoma está por debajo de ella y por lo tanto es intramuscular.

Como conclusión, busca siempre documentar la localización, aspecto y márgenes, medidas y vascularización y la situación del lipoma.

La vascularización es muy importante, pierde el tiempo necesario en poner todos los doppler que tengas, sobre todo el doppler power, el diagnóstico diferencial entre tener o no tener vascularización (entre otros aspectos semiológicos) podría ser de un liposarcoma, maligno, y por tanto grave. Ojo, que es vital documentarlo para que la radióloga disponga de la información más minuciosa posible.


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Cerca de la cima siempre hay mil excusas para bajarse y una sola razón para subir.