104. Doppler TSA.

Consideraciones básicas:

Anatomía:

ESTUDIO DE ARTERIAS QUE IRRIGAN EL CEREBRO.

CARÓTIDAS INTERNA Y EXTERNA Y VERTEBRALES

LAS CARÓTIDAS ASCIENDEN POR EL CUELLO Y SE DIVIDEN A NIVEL DEL ÁNGULO DE LA MANDÍBULA EN INTERNA Y EXTERNA.

LA DERECHA NACE EN LA RAMA INNOMINADA

LA IZQUIERDA EN EL CAYADO AÓRTICO

CADA CARÓTIDA INTERNA SE DIVIDE EN OFTÁLMICA, CEREBRAL MEDIA Y CEREBRAL ANTERIOR.

LAS VERTEBRALES SE ORIGINAN EN LAS SUBCLAVIAS, PASAN POR LOS AGUJEROS TRANSVERSOS DE LAS CERVICALES Y FORMAN LA BASILAR.

STUDY OF ARTERIES THAT IRRIGATE THE BRAIN.
INTERNAL AND EXTERNAL AND VERTEBRAL CAROTID THE CAROTID ASCENDED BY THE NECK AND ARE DIVIDED AT THE ANGLE OF THE ANGLE OF THE INTERNAL AND EXTERNAL MANDIBLE.
THE RIGHT IS BORN IN THE INNOMINATED BRANCH
THE LEFT IN THE AORTIC CAYADO
EVERY INTERNAL CAROTID IS DIVIDED INTO OPHTHALMIC, MIDDLE AND ANTERIOR CEREBRAL
THE VERTEBRALES ARE ORIGINATED IN THE SUBCLAVIAS, PASS THROUGH THE TRANSVERSE HOLES OF THE CERVICAL AND FORM THE BASILAR.

Ateromatosis:

ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTÍDEA es la patología habitual.

CONTROL POSTQUIRÚRGICO normalmente mediante Stents Carotídeos.

LA ISQUEMIA SECUNDARIA A ATEROMATOSIS DE AC ES RESPONSABLE DEL 25% DE ACV…

NORMALMENTE LA PLACA DE ATEROMA SE LOCALIZA EN LA PROXIMIDAD DE LA BIFURCACIÓN.

CAROTIDEA ATTEROMATOSA DISEASE
POST-SURGICAL CONTROL
SECONDARY ISCHEMIA TO ACTERATOSIS OF AC IS RESPONSIBLE FOR 25% OF ACV
NORMALLY THE PLATE IS LOCATED IN THE PROXIMITY OF THE BIFURCATION

Protocolo:

¿Quieres empezar a hacer estudios de Doppler? ¿Qué te parece comenzar por el estudio Doppler de TSA?

Hoy veremos un protocolo que puedes utilizar y que te permitirá evaluar todas las estructuras que deberemos estudiar de manera sencilla.

  1. Antes que nada elige el transductor adecuado. Usaremos los de alta frecuencia, por lo general con unos 9Mh podremos hacer el estudio sin ningún problema. En pacientes que tengan buena transmisión del sonido y se pueda acceder a las estructuras a estudiar con cierta facilidad podemos aumentar la frecuencia.
  2. Coloca al paciente en decúbito supino con cuello en hiperextensión. Para tener mejor acceso a los vasos podremos girar ligeramente la cabeza del paciente.
  3. Comencemos con la exploración. Siempre seguiremos el mismo orden para no olvidarnos de nada.

Para hacer un estudio morfológico de los vasos y observar el recorrido que tienen haremos barridos transversales.

Para evaluar la dirección del flujo y sus velocidades lo haremos en longitudinal.

El estudio se hará siempre bilateral.

Nuestro objetivo es buscar estenosis de los vasos fundamentalmente por placas de ateroma.

Do you want to start doing Doppler studies? What do you think about starting with the TSA Doppler study? Today we will see a protocol that you can use and that will allow you to evaluate all the structures that we should study in a simple way. First of all choose the right transducer. We will use the high frequency, usually with about 9Mh we can do the study without any problem. In patients who have good sound transmission and can access the structures to study with some ease we can increase the frequency. Place the patient in the supine position with a hyperextension neck. To have better access to the vessels we can turn the patient’s head slightly. Let’s start with the exploration. We will always follow the same order so we do not forget anything. To make a morphological study of the vessels and observe the route they have we will make cross sweeps. To evaluate the direction of the flow and its speeds we will do it in longitudinal. The study will always be bilateral. Our objective is to look for stenosis of the vessels, fundamentally by atheromatous plaques.

El orden será:

1- Arteria carótida común (ACC).

  • Mediremos el complejo íntima-media y después haremos su estudio Doppler (color y pulsado).
1. Common carotid artery (ACC). We will measure the intima-media complex and then we will do its Doppler study (color and pulsed).
1. ACC transversal.
2. ACC longitudinal. Medición del complejo intima – media.
3. ACC longitudinal. Estudio Doppler color.
4. ACC longitudinal. Estudio Doppler pulsado.
5. ACC longitudinal. Estudio triplex
Funcionamiento del Triplex.

2- A continuación estudiaremos la bifurcación carotídea. En la mayoría de los casos ACI es más lateral y posterior que ACE.

2. Next we will study the carotid bifurcation. In most cases ACI is more lateral and posterior than ACE.
Bifurcación axial.
Bifurcación Longitudinal.

3- Arteria carótida externa (ACE). Sabemos que la estamos estudiando porque morfológicamente podremos observar en ocasiones pequeñas ramas que se originan en ella.

En el estudio del espectro observaremos una onda de alta resistencia (existe mucha diferencia entre el punto más alto de la sístole y el punto más bajo de la diástole, estando esta última muy próxima a la línea base).

3. External carotid artery (ACE). We know that we are studying it because morphologically we can observe sometimes small branches that originate in it. In the study of the spectrum we will observe a wave of high resistance (there is a great difference between the highest point of the systole and the point lowest of the diastole, the latter being very close to the baseline).
ACE o ECA

4- Arteria carótida interna (ACI). Observaremos un espectro de baja resistencia (no existe tanta diferencia entre el punto más alto de la sístole y el más bajo de la diástole).

4. Internal carotid artery (ACI). We will observe a spectrum of low resistance (there is not much difference between the highest point of the systole and the lowest point of the diastole).
ACI o ICA.

5- Arteria vertebral (AV). Para visualizarlas nos posicionaremos en la bifurcación carotídea. En este lugar haremos cortes longitudinales hasta observarlas entre las apófisis transversales.

5. Vertebral artery (AV). To visualize them we will position ourselves in the carotid bifurcation. In this place we will make longitudinal cuts until we observe them between the transverse processes.
Arteria Vertebral.

Patología:

La patología habitual, suele aparecer en esta forma en las imágenes de ecografía:

Normalidad, bifurcación libre de placas.

Normalidad, doppler power normal, sin alteraciones.

Señalado con puntos amarillos y líneas del mismo color, patología ateromatosa…

Representación patológica de la estrechez producida en la vascularización en la zona de placas de ateromatosis

Previo a la estrechez, el calibre de la Carótida Común y su medición son normales.

Posterior a la estrechez, el paso de la vascularización está comprometido haciendo que la velocidad de paso de la sangre, como el rápido de un riachuelo, aumenta muchísimo, siendo mucho más alta…

El equipo hace un cálculo matemático entre los valores de la ICA y la CC, ese valor no debe superar un estándar, en este caso de 1,80 que marcaría una irrigación cerebral comprometida en este vaso…en este caso la medida es mucho más alta, como puedes ver de 3,57 según marca la flecha roja, clarísimamente patológica.

Esta es, de modo muy básico la interpretación de la patología más encontrada en estos estudios.

Por cierto, siempre atentxs cuando hagamos este tipo de estudios al Tiroides, por proximidad, en muchos casos encontraremos patología nodular tiroidea.

Pathological representation of the narrowing produced in the vascularization in the area of ​​atheromatosis plaques.Prior to the narrowing, the caliber of the Common Carotid and its measurement are normal. After the narrowing, the passage of vascularization is compromised by making the speed of blood flow, like the barrel of a stream, increase dramatically, being much higher … The team makes a mathematical calculation between the values ​​of the ICA and the CC, that value should not exceed a standard, in this case 1.80 that would mark a cerebral irrigation compromised in this vessel … here, in this case, the measurement is higher , as you can see from 3,57 as marked by the red arrow, clearly pathological. This is, in a very basic way, the interpretation of the most common pathology found in these studies. By the way, always attentive when we do this type of studies to the Thyroid, by proximity, in many cases we will find nodular thyroid pathology.

Madrugada de canciones en bucle…

 

 

 

 

97. Tendón Tibial Anterior y Posterior.

En este Post vamos a estudiar dos tendones que van muy cerca de la tibia. Son independientes y ambos ejecutan funciones diferentes y comparten espacio con otros músculos y tendones, detallaremos algunos…Es muy importante que controlemos muy bien la anatomía de ambos compartimentos y ya que son independientes, los vamos a diseccionar cada uno por un lado.

Tendón Tibial Posterior: Este tendón se estudia desde el tercio medio y distal de la tibia por su cara interna y posterior justo detrás de la Tibia, es el que va pegado a ella, pero muy cerca de él está el Flexor de los Dedos que nos puede llevar a equívoco en la exploración, la clave es saber situarlos, el que nos interesa es el que va pegado a la Tibia.

Vamos a explorarlo con la/el paciente tumbado o sentado en la camilla y le vamos a pedir que nos deje a la vista la cara lateral interna de la pierna para poder acceder.

Tenemos que recorrerlo en toda su anatomía, desde donde lo veamos convertido en tendón hasta la inserción, por supuesto en axial y en longitudinal.

Es hiperecogénico, homogéneo, grande y estriba la dificultad de estudio cuando bordea el maleolo interno del tobillo, ahí necesitaremos mucha técnica.

Siempre vital saber que estamos en el tendón deseado y no en otro que discurra a su lado.

El tendón va muy pegadito a la tibia en este tramo distal de la tibia, buscando el maleolo, donde gira para ir a buscar su inserción en la cara interna del pie.

A la altura del maleolo se hace algo más pequeño, es independiente, no tan pegado a otras estructuras, más fácil de identificar…

Inserta en el escafoides del pie, es una de sus inserciones, suele dar problemas aquí por patologías de tendinopatías de inserción.Se angula para insertar y se hace más grande, se ve hipoecogénico por la anisotropía, es normal.

En el corte axial, a la altura del tercio distal de la tibia se ve como va unido a otro tendón, es muy importante discriminarlos y estudiarlos independientemente.

Tendón Tibial Anterior: Este tendón discurre por la cara anterior de la pierna, es muy estudiable con ecografía desde el tercio distal de la tibia, su paso por la cara anterior del tobillo y hasta su inserción.

La/el paciente estará sentado en la camilla apoyando la planta del pie haciendo una extensión del tobillo leve para poder seguir este tendón.

Es hiperecogénico, potente, más pequeño que el Tendón Tibial Posterior y de acceso fácil, comparte espacio con otros tendones, pero suele ser sencillo de visualizar y seguir.

El Tibial Anterior es un tendón fuerte, fácil de localizar en la cara anterior de la tibia, ojo con los tendones que pueda ir cerca…

Esta imagen es preciosa, está tomada en longitudinal como muy bien sabes, justo en la articulación de la tibia con el astrágalo, es fino y potente e inicia su descenso hacia la cara interna del pie para insertar.

La inserción es delgada, afilada, puede hacer entensopatías de inserción, puede verse hipoecogénico debido a la anisotropía…

En el corte axial en la tibia lo vemos dominante, grande, junto a otro tendón que baja muy pegadito, debemos tener cuidado al valorar esta región, saber cual es cual y poder señalar el patológico, una buena exploración física de la región es vital.

Te echo tanto de menos,Verano…

 

 

84. Flexores de los dedos de la mano.

Seguimos con el protocolo de exploración ecográfica de miembro superior y continuando con la exploración de la cara anterior de la muñeca vamos a explorar el 3 flexor del dedo de la mano como ejemplo de los otros flexores a excepción del dedo del pulgar que es anatómicamente, diferente.

Lo primero que tenemos que saber es que el flexor del dedo son dos flexores, uno superficial y otro profundo.En la palma de la mano están flanqueados por los músculos lumbricales.

En las falanges, los flexores discurren en paralelo y entrelazados.Es una anatomía compleja,rodeada de poleas y que te recomiendo que estudies en profundidad antes de meterte a ver el protocolo de exploración.

Vamos a colocar a la/el paciente sentado frente a nosotros, palma de la mano extendida y vamos a poner abundante Gel para intentar comprimir lo menos posible el tendón, de esta manera no colapsaremos estructuras patológicas como por ejemplo quistes de polea.

Usaremos sondas de alta frecuencia, la mayor que tengamos.

Los cortes que usaremos son longitudinales y transversos.
Visualizamos siempre en axial desde la región carpiana hasta la falange distal identificando, sobre todo en el corte axial,ambos tendones en la zona palmar,más complejo es en la zona de las falanges donde se vuelven mucho más finos.
Como digo desde la muñeca hasta la inserción del flexor en la falange distal vamos a estudiarlo en transverso y longitudinal. Despacio y sin comprimir, eso es vital.

Siempre recomendable el uso de armónicos, profundidad adecuada y foco en línea de interés.

La exploración incluye el estudio de las articulación metacarpofalángica y las interfalángicas de uno o varios dedos.Recuerdo que el primer dedo es anatómicamente algo distinto.

Los tendones son ecográficamente hiperecogénicos, redondos en la región palmar y más aplanados en la parte de las falanges.

Los músculos lumbricales de la mano son hipoecogénicos y no siguen el eje largo de los dedos. Están por tanto flanqueando los tendones.

La zona tiene que estar libre de líquido, podría significar presencia de patología.

Este estudio es un nivel 3 claramente.Complejo por la anatomía tan pequeña que estudiamos.

Las imágenes que vamos a tener, en el estudio normal son estas:

 

Como he dicho empezamos desde la muñeca explorando los tendones, que cuanto más cerca de la muñeca estén, más separados se encuentran el uno del otro. En la imagen superior, la flecha amarilla marca el Tendón Flexor Superficial del tercer dedo de la mano.La flecha roja marca el profundo.

Ya en la palma de la mano encontramos los tendones (flecha roja) más juntos flanqueados por dos imágenes ovoideas, hipoecogénicas correspondientes a los músculos lumbricales de la mano (flecha amarilla).

Este mismo corte sobre las falanges se verá con una imagen hiperecogénica anterior al hueso donde es muy difícil diferenciar ambos tendones.

Sobre el dedo y en longitudinal, siguiendo el eje largo del dedo y tomando como referencias las articulaciones, en este caso la metacarpofalángica, encontramos una imagen alargada que viaja paralela al hueso y a la articulación señalada con flecha amarilla. Esta imagen alargada, hipoecogénica y señalada con flechas verdes es el tendón flexor del dedo. En ocasiones podemos diferenciar ambos, esto siempre requiere tener un ecógrafo de máximas prestaciones.

Finalmente, en longitudinal y moviendo nuestra sonda en sentido distal vamos a tomar como referencia la articulación interfalángica distal. Localizando la falange distal vamos a ver cómo esa imagen hipoecogénica y alargada de la imagen anterior, termina afilada insertándose en la falange anteriormente mencionada, la distal, marcada con flecha roja.

El tendón que inserta en la falange distal es el flexor de los dedos, pero el profundo, no el superficial.

He mostrado unos cortes representativos, pero la/el profesional hará los que estime oportuno en función de la patología del paciente, eso sí, viendo todo el flexor, desde la muñeca hasta la punta del dedo a estudio.

Es difícil ver la separación entre ambos tendones, pero en la foto te los marco y los puedes diferenciar si afinas la vista…mira:

En este caso el superior tienen un tono ecogénico diferente en la imagen, sí, sé que es muy difícil, pero se ven, haz un acto de fe y cree en mí…mira…pincha en el enlace:

ecografiafacil.com

En el vídeo del canal de Youtube observas ambos flexores, deslizando uno sobre otro, en el corte longitudinal, fíjate bien…

Tienes más vídeos aquí:

ecografiafacil.com/vídeos

No lo esperas, no se olvida…

 

74. Protocolo de Codo. Cara anterior.

Es día 12 y no puedo dejar pasar esta cifra sin subir un Post, muy bonito por cierto…y complejo…

Para el estudio de la cara anterior del Codo tenemos que tener al paciente colocado frente a nosotros, brazo extendido, mostrándonos su cara anterior. Colocamos el Codo de forma que no se mueva y que no se canse, por ejemplo con una almohada pequeña o un rulo hecho con una sábana.

Son muchas las estructuras que vamos a ver y que tenemos que conocer, pero en este estudio hay un objetivo principal habitualmente, que es la inserción del Tendón del Bíceps en la apófisis bicipital del radio.

El estudio de esta inserción requiere de una técnica depurada y trabajada ya que el tendón al insertarse, si revisas la anatomía lo verás, lo hace buscando una angulación muy concreta que hace que para verlo correctamente debamos angular nuestra sonda, en el corte longitudinal, de una forma concreta, este estudio, claramente es un nivel 2, así que te pido paciencia y que practiques todo lo que puedas y sobre todo, no desesperes, idealmente debes aprender con alguien que te guíe la mano al principio.

Como te conté en el capítulo anterior es un estudio que habitualmente se hace a la búsqueda del Tendón por sospecha de arrancamiento de inserción en la tuberosidad del Radio, esta patología eventualmente puede ser quirúrgica.

Hay otras estructuras que son muy importantes en esta localización, por ejemplo los Nervios locoregionales.

Empezamos y te describo lo más esquemáticamente que pueda esta parte concreta del estudio del Codo para que te sea fácil de entender.

Vamos a utilizar dos planos de corte, Longitudinal o Sagital al eje largo del brazo y Transverso o Axial al brazo.

Te recomiendo empezar por el Corte Transverso y así te orientas donde tienes las estructuras más importantes, por ejemplo el Tendón, centrado, y el paquete vasculonervioso tanto lateral como medial, luego con un giro de sonda de 90 grados te pones en Longitudinal y empiezas a buscar partiendo de donde tengas el Tendón, referente en esta parte del estudio, para todo.

¿Porqué es tan importante el Tendón? Mira, el Tendón es una estructura central que divide imaginariamente la cara anterior del Codo en dos mitades, anatómicamente hablando, lateral y medial, cada lado tiene estructuras muy importantes que deben ser estudiadas y que te voy a enseñar en fotos…Atentx porque nos metemos en el verde…

Estructuras a estudio en el plano longitudinal:

Articulación radio-condílea. Borde externo.

Articulación coronoides-troclear. Borde interno.

Fosa coronoides. Borde interno.

Tendón distal del biceps

Músculo braquial.

Arteria

Nervios radial y mediano

Estructuras a estudio en el plano transverso:

  • Cartílago humeral.
  • Arteria
  • Nervio mediano.
  • Nervio radial.

Tendón del bíceps sobre todo para localización…

Fotos por pasos:

  • Localiza en Transverso esto:

El Tendón del Bíceps lo vas a ver muy bien aunque aquí tengas que hacer un acto de fe para verlo, te pido que creas en mí, si haces este corte, lo vas a ver bien, es muy superficial, ojo…

  • Ponte en Longitudinal y localiza el Tendón Bicipital, lo vas a ver como se inclina desde superficial al profundo.Así lo tienes que ver…

Observa la flecha amarilla que te dice que la/el paciente tendrá que hacer una supinación forzada, como si quisiera tocar con el primer dedo de la mano, en la mesa donde esté apoyado el Codo.

El Tendón algo hipoecogénico por la anisotropía…mira las flechas rojas

  • Ve al borde medial o interno del Codo en Longitudinal y consigue esta imagen:

  • Termina en el borde lateral o externo en longitudinal con esta imagen:

 

Fíjate cómo está colocado el brazo de MJ y como la raya negra marca la orientación aproximada para conseguir la imagen que estás buscando, ahora que sabes la anatomía y el objetivo, busca las imágenes...pero siento decirte que no es tan sencillo, sobre todo en el estudio del Bíceps…aquí te vas a encontrar con un viejo conocido, el artefacto de ANISOTROPÍA…

Por otro lado tienes el desafío especial que supone ver la inserción del Bíceps…para ello debes colocar la sonda en longitudinal, colocando la sonda en región medial y con angulación lateral con el objetivo de ver todo el tendón de superficial a profundo, recto e íntegro llegando a la inserción…realmente complejo…hay otras técnicas ecográficas, que son más complejas aún y que te van a ayudar a ver este tendón en su inserción, pero solo en la inserción y este es un nivel más superior…lo guardo para más adelante.

Espera que no hemos terminado, quedan los Nervios de esta cara anterior del Codo…

  1. Nervio mediano

– Entre los grupos musculares central y medial con el paquete vasculonervioso humeral.

– Sufre compresiones con menor frecuencia

De mejor acceso y búsqueda, te resultará fácil localizarlo en el borde interno del Codo y seguirlo distal y proximalmente en todo su recorrido.

  1. Nervio radial

– Imagen hipoecogénica en el interior del músculo braquioradial.

– Bifurca caudalmente en rama sensitiva superficial y nervio interóseo posterior.

En el borde externo, proximalmente en el tercio distal del Húmero puedes verlo bifurcado y a la altura de la flexura del codo se unifica para que lo veas en todo su esplendor. Es más difícil de visualizar, pero a nada que tengas claro su ubicación anatómica, lo vas a ver muy bien.

Estudiar los nervios es complicado, son muy pequeños, y verlos en longitudial como en la imagen superior es más difícil, requiere paciencia, su ecogenicidad es además isoecogénica y ligeramente hiperecogénica respecto de los planos musculares…en la imagen tienes el Nervio Mediano en Longitudinal…costará hacer esta imagen…lo sé, paciencia y práctica…

Con Russian Red, en plena naturaleza, donde no existe el Verano…