253. Helix Calcificado.

Igual hasta te preguntas lo que es el Hélix. Igual te has tenido que ir a google a ver qué narices significa eso…Te explico, el Hélix es el borde del pabellón de la oreja externa.

Nunca había visto una petición para el estudio ecográfico de esta región. Pero el paciente llega a la sala con un volante de su médico que le pide una exploración de esta región por rigidez a ese nivel. El paciente me cuenta que la oreja, su pabellón auditivo, en el borde externo, no puede doblarse, que está muy duro y parece inflamado, que en ocasiones tiene picor. Visualmente me pareció, normal, pero al realizar la ecografía vi lo que luego te contaré.

Primero es esencial saber cómo se ve esta región de forma normal.

Es una zona difícil de explorar. el acceso lo haremos mediante lineal de alta frecuencia, la más alta que podamos usar. Podemos ir por acceso anterior o por el posterior, corte en eje corto y en eje largo.

Semiológicamente veremos en la normalidad como una zona anecoica lineal correspondiente al cartílago del pabellón auricular, bordeada por tejido graso, hiperecogénico. En realidad es bastante sencillo, mira:

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En el caso de este paciente, presentaba una imagen hiperecogénica que ocupaba tanto el Hélix como el ante-hélix, con una sombra acústica posterior bastante llamativa, que podía justificar la rigidez. La imagen era muy llamativa. Mira:

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En la imagen 2 puede ver claramente como la anatomía está modificada, el cartílago prácticamente no se visualiza porqué está completamente calcificado. Es una imagen lineal hiperecogénica, prácticamente bajo la piel, con una sombra posterior. El corte transverso, igual aspecto de calcificación:

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En esta imagen 3 puedes ver la imagen calcificada en el Hélix y el cartílago conservado en antehélix. El caso era de difícil exploración por la orografía y la colocación de la sonda, pero la imagen es muy llamativa, sobre todo correlacionada con la palpación, pero mira que con esto lo vas a entender divinamente:

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En la imagen 4 tienes la radiografía de la oreja donde puedes ver claramente la calcificación que ocupa parte importante del pabellón auricular. Con la radiografía se entiende todo mucho mejor porque es una patología que no suele verse muy habitualmente. La Rx simple clarificó el diagnóstico y ayudó a entender lo que se vio en la imagen ecográfica.

Consultado el Radiólogo que realizó el informe, me aporta que este tipo de patología pudiera tener origen traumático, calcificando un posible hematoma tras un golpe, el paciente me aseguró no tener antecedente traumático. También me comenta la posibilidad de ser de origen metabólico, aunque curiosamente me dijo que existe una gran cantidad de patología que pueden originar este curioso patrón ecográfico.


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Estos fines de semana tan chulos…

252. Mastitis.

El caso que os traigo hoy es muy sencillo, es una mastitis. Vemos muchas en la sección de mama, pueden cursar con calor local, dolor, piel de naranja y fiebre. Las mastitis habitualmente son valoradas clínicamente y diagnosticadas sin necesidad de realizar ecografía de mama, pero en ocasiones, si el tratamiento farmacológico no funciona, hay que realizar ecografía para valorar posibles complicaciones como abcesos o lesiones tumorales subyacentes.

La clínica ya la conocemos, la semiología os la presento aquí. Ecográficamente la mastitis se ve como una zona donde el tejido varía la ecogenicidad, se vuelve más hiperecogénico, aumena su tamaño, incluso su vascularización. La piel se puede ver engrosada. El tejido mamario puede verse heterogéneo, simulando lesiones de otra índole, es decir, su aspecto puede ser variado.

Ecográficamente, encontraremos una zona afectada, de la manera descrita en el párrafo superior, y junto a ella, en una zona normal, sin afectación la semiología normal de la mama.

La paciente normalmente, durante la exploración puede sentir dolor, puede encontrarse incómoda o con malestar por la infección. Siempre tratamos con mucho mimo la zona afectada, y a la paciente, estando pendiente de sus reacciones e interesándonos por su situación. Tenemos que interesarnos por la descripción cronológica de lo sucedido, para poder contar a la radióloga y ofrecerle información extra, a parte, de la ecográfica.

Te presento una mastitis tipo, con un componente de resistencia al antibiótico, con lo que la paciente no mejoraba pese al tratamiento, además presentaba una colección con un tracto que abocaba en la superficie y drenaba líquido purulento a la superficie.

Imágenes:

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La imagen 1 y la imagen 2 son normalidad con anatomía básica y semilogía patológica respectivamente. Compara amabas imágenes para darte cuenta de como cambia el tejido afecto por la mastitis en este caso. No olvides que hay otras patología que pueden afectar el tejido modificando su ecoestructura normal de forma similar.

En la imagen 3 puedes ver un absceso, complicación de una mastitis, cuyo aspecto es el de una colección anecoica, que si observas, quieres buscar la superficie de la piel. La imagen 4 y 5 es el estudio de la lesión en trasnverso u otro plano y el estudio doppler buscando posible vascularización a ese nivel.

En las mastitis, al ser procesos infecciosos, no es raro ver gánglios intramamarios aumentados de tamaño o reactivos que hayan perdido su centro graso. En este caso, en localización muy próxima. Observa el aspecto habitual en forma de judia con centro hiperecogénico graso y corteza hipoecogénica, imagen 4.

Bien, este caso tiene una particularidad que le hace especial. La paciente, previamente a esta mastitis, fue estudiada con intervencionismo en una lesión en esa misma localización. Uno de los riesgos comentados en el consentimiento informado que la paciente debe conocer y firmar tras la explicación de los mismos,  es la infección de la zona explorada. En este caso uno de los motivos que pudo provocar este efecto secundario fue la infección en la piel post intervencionismo, que pudo derivar en una mastitis.

La incisión en el intervencionismo es mínima, los campos estériles está cuidadosamente preparados, y los cuidados post intervención deben ser respetados. No tiene que haber compliaciones infecciosas.

Por el motivo que sea, en ocasiones, se pueden ver infecciones por falta de cuidado de la herida post punción o deberse a mastitis de origen yatrogénica. En este caso no se puede demostrar una relación, entre ambas causalidades, pero quería comentarte que es posible encontrar este tipo de patologías y que siempre debemos preguntar  a la paciente por los antecedentes previos a la situación que le han llevado a ser estudiada mediante ecografía.


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Octubre 2022…

251. Triple Patología Vesicular.

He estado bastante aislado últimamente, el Atlético de Madrid ha salido campeón de Liga y he estado viviéndolo muy intensamente. Van flaqueando también las fuerzas de un año tremendamente intenso, pero espero mantener el ritmo de publicación en cada semana. Vienen nuevos proyectos muy bonitos, a medio-largo plazo, os gustará lo que os cuente de aquí en unas semanas…

En este breve post te voy a presentar unas imágenes muy bonitas de una vesícula, en una paciente que acude a la cita de ecografía por sospecha de patología a ese nivel, con molestias anodinas e inespecíficas en el contexto de un estudio de su especialista de digestivo.

Observa las imágenes y luego te explico los hallazgos:

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Cuando hice el corte longitudinal de la vesícula pude ver hasta tres patologías distintas, una adeomiomatosis (sin artefacto en cola de cometa), una litiasis vesicular y barro biliar, 2,3 y 4 respectivamente.

El caso no tiene mucho que explicar a no ser por la rareza de que se presente triple la semiología patológica en una misma imagen. 

La adenomiomatosis, como un aumento de la ecogenicidad y el tamaño de la pared vesicular, la litiasis como una estructura hiperecogénica con sombra acústica posterior y el barro biliar, hiperecogénico rellenando toda la estructura ovoidea de la vesícula.

El cuello vesicular estaría afectado por la adenomiomatosis, el cuerpo por la litiasis y el barro ocuparía el fundas vesicular.

Para el estudio de la adenomiomatosis es obligado que el foco esté situado en la línea de interés, eso hará que las imágenes sean más nítidas y podamos estudiar dicha ecoarquitectura y su patología convenientemente.

Debemos observar si existiese líquido perivesicular, o signos de colecistitis. En este caso, la paciente, con estas tres patologías ya iba bien servida.

La anatomía locorregional es siempre importante, te dejo en la imagen 3 una muestra de aquella que es más importante para que intentes, en caso de que estés empezando, a reproducir dicha imagen. Ojo que la vesícula no suele estar colocada siempre tan bonita para que la veamos y hay que trabajársela, como truco, prueba a poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

La estructura y su patología se estudia en axial y longitudinal, se demuestra entonces los hallazgos que son confirmados por el radiólogo en su informe posterior.


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Partido a Partido…

250. Ecografía de Tórax, Líneas A y B.

Llevaba tanto tiempo queriendo explicar esto…Hoy voy a tratar de explicarte de forma muy sencilla y sin meterme en muchos jardines, cómo debes ver un patrón aéreo normal en una exploración de tórax o en aquellas exploraciones donde el pulmón pueda ser valorado, por ejemplo en la ecografía de mama.

Lo primero que te voy a decir es que puedes usar varias sondas para esta técnica, vas a ver que en la mayoría de los artículos referente a este estudio del tórax, tan de moda hoy día por el Covid19, están realizadas con sondas de baja frecuencia, tanto cónvex como sectoriales. Yo te voy a recomendar usar sondas de alta frecuencia en la medida de lo posible o sondas de frecuencia intermedias, como pueden ser la microconvex pediátricas ya que te darán un plus de calidad en la imagen ya que su frecuencia es mayor, por tanto, su nitidez, también. Puedes verlo en las dos imágenes siguientes (Gracias al Dr. Antonio Pio Masciotra, Radiólogo,  por el consejo de comparar ambas sondas para poder mostrártelas).

Mira estas imágenes y verás que la sonda lineal te da más definición:

Líneas A con alta frecuencia

Líneas A con baja frecuencia

Como puedes ver la imagen mejora mucho la imagen con altas frecuencias, según mi experiencia, y por tanto mejora la capacidad de hacer hallazgos pequeños que pasarían desapercibidos con sondas de baja frecuencia. El equipo debe estar convenientemente ajustado y usaremos los presets indicados para este estudio. En mi caso, el favorito fue el de partes blandas y mama donde conseguí imágenes muy definidas como puedes ver a continuación…Por supuesto influye y mucho la calidad del equipo que estés usando, la imágenes superiores han sido conseguidas con un un equipo portátil, y las que verás a a partir de aquí con un un equipo “fijo” de gama media-alta. También a tener en cuenta las características del paciente a estudio. Diversos factores que te harán decantarte por una u otra opción, pero siempre que se pueda, entiendo que la alta frecuencia, mejora la detección de hallazgos.

Bueno, vamos a lío. ¿La pleura se puede estudiar con ecografía?. Es una pregunta complicada, como órgano medible o cuantificable con el caliper de nuestros equipos, la respuesta es no. La imagen hiperecogénica que ves entre los arcos costales y a la que denominamos erróneamente “Pleura” deslizándose, es un artefacto especular producido por la reflexión de más o menos de un 99% de los ecos que vuelven al transductor debido a la interfase tan potente resultante de la parte blanda de la pared torácica y el aire del pulmón.

El movimiento de esa línea hiperecogénica se conoce como Sliding pleural o Lung Sliding ( vídeo enlace a instagram). Se debe al desplazamiento de la pleura parietal y la visceral. Si este desplazamiento no se produjese, existirían figuras patológicas a valorar pertinentemente. Por tanto, la pleura, como tal, no es valorable, sí lo es los signos ecográficos que nos hablan de normalidad o no normalidad en esta localización.

Si el pulmón está aireado y sano vamos a ver esta imagen:

1. Líneas A

Líneas A. En la imagen 1 puedes ver la normalidad de un pulmón bien aireado en esa región explorada. La anatomía radiológica, la imagen hiperecogénica que asociamos a la pleura y los artefactos en espejo de las tres líneas A paralelas a la línea que hemos denominado “Pleura” y que tan solo es la primera de las líneas especulares, es decir, artefacto de espejo que se produce entre la pared torácica y el aire del pulmón.

Artefacto de espejo que explica estas líneas y porqué se producen:

Es un error en la lectura de los ecos de retorno, me explico, cuando el haz llega a la estructura y vuelven al transductor lo hacen apropiadamente, pero hay otra parte del haz que llega a la siguiente capa hiperecogénica, que devuelve ecos que chocan contra la parte posterior de la primera interfase hiperecogénica, estos ecos tardan más en llegar al transductor y por tanto hace que parezca que está más profundo, es para explicarlo muy básicamente, una doble lectura en tiempos distintos. En ecografía el tiempo de lectura equivale a profundidad, por tanto la segunda lectura del objeto será incongruente y ocasiona esta falsa imagen en planos profundos.

En conclusión, la líneas A son de NORMALIDAD. Son hiperecogénicas, lineales, paralelas  horizontalmente y equidistantes.

Si por el contrario, viésemos esta imagen…

2. Líneas B

Líneas B. Detalle.

Líneas B.Esta visualización del espacio intercostal indica Líneas B (flechas rosas), patología de diversa índole, normalmente, por la pérdida de la aireación normal en el contexto del síndrome intersticial y la presencia de tejido inflamatorio y/o líquido en esa región del pulmón que permite el paso de los trenes de ultrasonidos produciendo este tipo de imagen que es también otro artefacto, esta vez en cola de cometa.

Este artefacto aparece cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo detrás de esta interfase una serie de ecos lineales.

El aspecto de una línea B es lineal, perpendicular, hiperecogénica. Ojo, estas líneas pueden aparecer en “normalidad”, pero cuando son únicas, cuando son 3 o más en un mismo espacio intercostal, deben saltarnos las alarmas, son una línea roja que debemos comunicar a la radióloga, para que eventualmente la paciente o el paciente se evaluado con otras técnicas.

En una zona donde hay Líneas B no puede haber Neumotórax.

Los hallazgos deben ser siempre estudiados individualmente, valorados siguiendo estrictos criterios médicos y siempre teniendo en cuenta que es una técnica cuyo uso es cada vez más extendido y que necesita más desarrollo e investigación.

Nota Importante: Las líneas A y B, además de aparecer en la pantalla tienen que cumplir una serie de requisitos para que sean consideradas como tales, como pueden ser en el caso de las líneas B, que aparezcan en un número por encima de 3 y que además esas líneas verticales lleguen hasta la profundidad de la pantalla.

5. Consolidaciones.

La imagen 5 pone fin a este post. En ella vemos una imagen claramente patológica en forma de “diente de sierra” típico de las consolidaciones (flecha Amarilla) que pueden aparecer en mayor o menor grado en función de la afectación pulmonar. Por supuesto, este patrón debe ser estudiado con otras técnicas. Como anécdota, esta imagen pertenece a una paciente afectada por Covid19 del que acababa de haber sido dada de alta y que había pasado leve…

Como anotación final debemos tener en consideración que para este estudio es importante mantener índices mecánicos bajos, por el riesgo existente de sangrados por cavitación, sobre todo en esta estructura donde existen microburbujas de gas, principalmente en en los alveolos. Para ellos debemos disminuir la potencia de transmisión, usando el criterio ALARA, siglas en inglés de tan bajo como sea posible.

Por tanto, debemos usar sondas de alta frecuencia y niveles tan bajos como sea posible de IM (sabemos que este índice elevado puede romper estas microburbujas) manteniendo siempre una imagen adecuada para diagnóstico para minimizar el riesgo de cavitación, sobre todo en la región que nos ocupa hoy. Gracias por el apunte, Profesor Javier Álvarez, responsable de Imagen del Grado de Fisioterapia de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid.


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Átomos dispersos, Miss Cafeína, en bucle…

249. Atrofia grasa de los Rectos Abdominales.

Después de la semana pasada que no hubo post, pasamos el fin de semana de curso entre Madrid e Italia, pero esta madrugada os presento un caso que me ha llamado muchísimo la atención esta semana y me encantó por su plasticidad. A veces, no todo es lo que parece…

El paciente acude a la cita con una petición de su médico generalista por un dudosa tumoración en mesogastrio izquierdo.

Dirigí el estudio a la pared abdominal y a los rectos anteriores. En este caso es muy importante conocer la anatomía regional. Os la enlazo para que la puedas estudiar, pero en resumidas cuentas debemos tener claro que esta musculatura abdominal anterior tiene 3 bloques bilaterales que ocupan epigastrio y mesogastrio y por debajo de la región umbilical otro bloque muscular que termina en la sínfisis púbica.

Durante la exploración se valoró la región de sospecha en mesogastrio izquierdo observando normalidad ecográfica, por contra, su lado contralateral me sorprendió presentándose como una estructura muscular anómala, hiperecogénica, atrófica con respecto al lado izquierdo.

Te explico con imágenes y de proximal a distal y comparando ambos lados para que tu puedas valorar, te enseño las imágenes y luego hacemos una conclusión.

1. Anatomía ecográfica

2. Epigastrio.

3. Mesogastrio.

4.Hipogastrio.

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La imagen 1 es la ecografía anatómica que buscamos, los rectos anteriores a ambos lados de la imagen simétricos de aspecto hipoecogénico.

De la imagen 2 a 5 puedes ver los cuatro paquetes musculares pares que conforman la cara anterior del abdomen, lo que todos identificamos en esos cuerpos esculturales como la “tableta de chocolate”. Cuando lo ecografiamos son igual de “sexys” si me permites la expresión, porque son muy bonitos, al ser simétricos su estudio es muy agradecido.

En la imagen 2 podemos ver el primer grupo muscular de los rectos abdominales donde ya observas como el lado derecho es ligeramente más pequeño que su lado izquierdo aunque la ecogenicidad es idéntica.

En la imagen 3, segundo grupo muscular, puedes ver como el lado izquierdo es normal y el derecho está completamente atrófico tanto ecográficamente, como visualmente, como al tacto, por tanto, la sospecha del médico no era más que la normalidad en el lado izquierdo y el aspecto atrófico del lado derecho.

En la imagen 4, correspondiente con el tercer grupo muscular, ambos músculos tienen semiología ecográfica similar a excepción de su tamaño, que es reducido en el lado derecho…

El último grupo muscular, imagen 5, alargado y que termina por insertar en la sínfisis púbica, es de aspecto rigurosamente normal, ecográficamente isoecogénico y simétrico de tamaño.

La imagen 6 y 7 es el detalle del segundo grupo muscular de los rectos anteriores para que observes las diferencias entre ambos y puedas valorar ambas semiologías.

En esta ocasión, lo destacable es que la normalidad era lo que a la palpación era sospechoso y que el lado derecho, que parecía normal a la exploración, era el patológico ecográficamente. Llama la atención como todo el grupo muscular derecho está disminuido de tamaño a expensas de una atrofia en el vientre del músculo, que se hace muy evidente en el segundo grupo muscular.


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La respuesta siempre será así…no hay alternativa…si la hubiera no me gustaría…(La Mujer de Verde, Izal)

248. Clasificación Bi-Rads.

Hace mucho tiempo que quería dedicar un Post a explicar  la clasificación Bi-Rads, pero en imágenes. Como es de todo el mundo sabido la clasificación Bi-Rads es la clasificación que usan las radiólogas para establecer una sospecha radiológica con respecto a la exploración que se realiza, habitualmente, mamografía, ecografía de mama o resonancia magnética de mama.

Aunque es habitual que una paciente sea explorada con mamo y eco, este post voy a dedicarlo a la parte ecográfica, por motivos obvios.

Voy a ir desgranando los diferentes grados de clasificación de esta escala, desde el 0 al 6 y en aquellos determinantes, voy a colocar una imagen explicativa, que obviamente y menos en un estudio como la mama, no es el hallazgo típico, es decir, que la cantidad de patología y semiología de ésta, en la mama es muy variada y varias lesiones, completamente distintas en su aspecto ecográfico pueden compartir misma clasificación.

Empezamos, que me enredo…

Clasificación por porcentajes de sospecha que te empiezo a desgranar en imágenes.

 

Birads 0: En estos casos lo habitual es que la radióloga necesite ampliar el estudio de la paciente por falta de información que pueda arrojar un diagnóstico, es una cosa así como que el estudio está incompleto. Comparara con previas, realización de otras técnicas ayudarán a poder llegar a ese diagnóstico.

Birads 1: Estudio negativo para malignidad, no se han encontrado hallazgos anormales en las exploraciones realizadas, por tanto el diagnóstico es de normalidad.

Birads 2: Existen hallazgos patológicos que la radióloga encuentra como hallazgos benignos, con confundir con normalidad, la exploración ha arrojado hallazgos patológicos, pero son benignos.

Quistes simples, fibroadenomas, lipomas mamarios o ganglios intramamarios son alguno de estos hallazgos.

Bi-RADS 2. Quiste simple.

Semiología habitual de los hallazgos benignos:

-Forma elíptica o ligeramente lobulada

-Más grande en eje transverso, es decir, que de derecha a izquierda son mayores que desde anterior a posterior.

Isoecoica o ligeramente hipoecogénica

-Buena transmisión de sonido

-Cápsula ecogénica delgada

-Sombras laterales finas

Birads 3: Benignidad en torno al 98% de posibilidades. Son hallazgos patológicos, que normalmente requieren revisión para confirmar estabilidad, dos años, periodo en el cual si la lesión no ha cambiado de aspecto, se rebajará el estadiaje a Birads 2.

Bi-RADS 3. Fibroadenoma.

Algunos nódulos sólidos podrían estar en este apartado clasificatorio.

Birads 4: La sospecha de malignidad en grados o niveles de sospecha. Aquí la radióloga entiende que la lesión que tiene la paciente es sospechosa para malignidad y la clasificará en un subgrupo según si esa sospecha es baja, intermedia o alta, y se clasifica así:

4A: Baja sospecha.

Bi-RADS 4A. Nódulo heterogéneo bilobulado.

4B. Sospecha intermedia.

Bi-RADS 4B Nódulo con vascularización.

4C: Alta sospecha sin llegar al nivel 5:

Bi-RADS 4C. Mala transmisión.

La radióloga pedirá las pruebas complementarias que considere oportuno hasta dirimir la naturaleza de la lesión o lesiones. Son habitualmente pruebas de índole intervencionista, habitualmente mediante BAG.

Semiología de aspecto maligno:

-Sombra posterior

-Aspecto hipoecogénico

-Espiculados

-Bordes irregulares

-Grueso halo ecogénico

Microlobulación

-Más alto que ancho

-Calcios

-Vascularización

La experiencia dice que lesiones clasificadas como 4A fueron malignas y que aquella cuya sospecha era alta, com 4C, finalmente fueron benignas, por eso la biopsia en estos casos es determinante.

Birads 5: Los hallazgos sugieren malignidad en porcentajes muy altos.

Bi-RADS 5. Heterogenicidad y bordes irregulares en el nódulo.

Birads 6: Malignidad confirmada. Cuando todas las pruebas realizadas, desembocan en un diagnóstico de malignidad apoyadas en pruebas de imagen, Mamo, Eco y RM y los resultados de anatomía patológica que habrá certificado dicha sospecha, confirmándola.

Bi-RADS 6. Altísima sospecha por irregularidad de bordes, defecto de transmisión, calcios internos…

En estudios de alta sospecha, la radióloga puede determinar realización de RMN de Mama con contraste endovenoso, en estos casos, además de confirmar la sospecha del nódulo por la captación y comportamiento de éste con el contraste, otros nódulos no vistos o sí, en eco y sin sospecha, pueden comportarse como si fueran malignos, es entonces cuando se realizará de nuevo la ecografía “second view” para localización y valoración de nuevo de este nódulo que no había levantado sospechas y que eventualmente se estudiará con BAG una vez haya sido localizado. En próximos post pondré un ejemplo de este tipo de reevaluaciones con un ejemplo con RMN y Eco.


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Adelante.

 

247. El Caballero Blanco.

Ya hacía tiempo que quería traeros este caso, con esas denominaciones curiosas de cuando aprendíamos, y que el otro día encontré en el estudio de una paciente y me encantó.

Era un nódulo hiperecogénico en el contexto de la tiroiditis en el estudio de una ecografía tiroidea.

Te enseño las imágenes, típicas de una exploración tiroidea de protocolo con semiología de tiroiditis.

Sabemos que nódulos hay muchos, María Leal nos lo explicó perfectamente en en Post 208 y cómo era su clasificación en el Ti-Rads.

Este nódulo que te presento hoy es uno de los que viste en ese post, pero con este nombre tan peculiar.

Mira las imágenes y luego te explico un poco, poco, porque no tiene mucho que explicar…

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De la imagen 1 a 7 el protocolo habitual, el estudio particular del nódulo con medidas y aplicación del doppler demuestra el aspecto típico del Caballero Blanco.

De la 8 a la 11 estudio con Doppler.

La imagen 12 y 13 están adquiridas con una sonda de 18 Mhz.

En la 14 un ganglio reactivo con medidas respetadas.

El el 15 tienes un vídeo de un corte axial de El Caballero Blanco.

Resumen de las imágenes que has visto en el caso de hoy:

  1. Hipoecogenicidad del parénquima
  2. Heteroecogenicidad
  3. Múltiples nódulos hipoecoicos muy pequeños 
  4. Doppler Color y Doppler Power aumentado de tamaño en el nódulo

Este es el aspecto ecográfico descrito anteriormente de la patología que habitualmente puede albergar el nódulo del que trata hoy el post y que no es otra que la de la Tiroiditis de Hashimoto.

El Caballero blanco, recibe el nombre debido a su semiología hiperecogénica, homogénea y solitaria circunscrito en la patología referida con anterioridad, puede aparecer en esta patología de forma benigna o degenerar en otro tipo de patología a formas malignas como el linfoma tiroideo.


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Abril y yo nunca tuvimos mucho feeling…y es por algo…y llueve y no puedo con la lluvia…

244. Absceso Muscular por Staphilococo

Hoy te traigo un caso que hemos comentado, mi querido amigo, el Profesor Javier Álvarez González y yo estos días y que teníamos ganas de compartir contigo. Te tratamos de explicar en este Post cómo es importante saber que no solo podemos encontrarnos figuras patológicas traumáticas en el músculo, también hay otros procesos, como por ejemplo los oncológicos o infecciosos como es el caso que te vamos a describir a continuación.

Caso: 

Paciente de 61 años que presenta dolor intenso en hombro y cuello sin trauma previo ni sobreesfuerzo. Tiene fiebre desde hace unos días, PCR Negativa y Malestar general.

Acudió a urgencias por mucho dolor en hombro, tanto en cara posterior como anterior y
fosa supraclavicular que se irradia por cuello. Se nota bultoma en cara anterolateral derecha del cuello. Sospechan tendinopatía del Manguito de los Rotadores. Piden Eco de hombro para valoración. La paciente decide anticiparse y busca valoración de un fisioterapeuta.

Exploración (Fisioterapeuta particular):

Actitud postural antiálgica, con poca movilidad de cuello y cintura escapular. Se observa inflamación y enrojecimiento en cara anterolateral derecha de cuello, que se expande a zona pectoral. Presenta hiperalgesia a la palpación.

Exploración ultrasonográfica en la consulta de fisioterapia:

La ecografía muscular realizada evidencia una pérdida del patrón muscular normal en
el esternocleidomastoideo, con engrosamiento del mismo y semiología heterogénea en su tercio distal. Hay ganglios locorregionales hipoecogénicos con un patrón claramente reactivo aunque mantienen su tamaño subcentimétrico (Imagen 5).

A la altura de la bifurcación carotídea (imagen 6) el ECM adopta una apariencia más normal, su semiología es la típica del músculo. hipoecogénico y homogéneo, con ese patrón normal de “cielo estrellado” en eje corto como dice, mi querido amigo en sus clases, el Prof. Javier Álvarez, que tan amablemente me ha cedido estas imágenes para compartirlas en el Blog.

Parece existir señal Doppler periférica a la región anómala, que se extiende desde tercio medio del ECM, en su vertiente posterior hasta por lo menos la articulación esternoclavicular, aunque podría extenderse a la región infraclavicular.

Imágenes:

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Desde la imagen 1 hasta la 4 realizadas en eje corto, el ECM está afectado claramente, pero en la imagen 7 donde ves un corte en eje largo puedes observar como el tejido celular subcutáneo también ha cambiado su aspecto y no es hipoecogénico, sino que es ligeramente hiperecogénico y que corresponde en cercanía con la afectación infecciosa del músculo, ojo a todos lo detalles (ganglios incluidos), que el árbol no nos impida ver el bosque…

Dada la presentación clínica, con bultoma en cuello, fiebre y las imágenes descritas se deriva a la paciente a urgencias para valoración.

Desenlace:

La paciente permaneció ingresada por periodo de 4 semanas con diagnóstico de Absceso del Esternocleidomastoideo por Staphilococo Aureus tras ser drenado y analizado por anatomía patológica, con tratamiento antibiótico intravenoso durante su hospitalización.

Reflexión:

Su diagnóstico precoz gracias a la ecografía realizada y el concepto claro de “líneas rojas” por parte del fisioterapeuta evitó una septicemia, situación clínica potencialmente mortal.


Si te gustaría saber más sobre Ecografía Muscular te invito a que estudies la posibilidad de acudir a este Curso de Ecografía Práctica Musculoesquelética que dirige y coordina el Profesor Javier Álvarez González y donde tengo el tremendo honor de participar como formador. Pondrás las bases para poder empezar a realizar ecografía musculoesquelética y aplicar esta técnica como herramienta de trabajo en tu consulta.

Será una experiencia única y el trato será personalizado, aprenderás los secretos de la Ecografía MsK.


Este Post se lo dedicamos al Gatito Koolhaas que tan buen anfitrión ha sido esta tarde en Brunete…

243. Quiste del Uraco

Este breve post de domingo por la noche para contarte con dos fotos una anomalía que es poco frecuente, pero que a lo largo de tu vida profesional junto a la eco puede ser que te encuentres, aunque cuando hayas leído el nombre del Post no te haya sonado en absoluto…no te preocupes, sígueme que te cuento:

En el estudio abdominal o renovesical, es decir, en muchos estudios, uno de las maniobras que realizamos es la de recorrer la Línea Alba, buscando cosas, nos podemos encontrar adenopatías retroperitoneales, aneurismas de aorta, yo me he encontrado algún tumor GIST, tumores ováricos y también podemos ver anomalías del Uraco.

El Uraco es un ligamento de la circulación cuando estamos en el vientre de nuestra madre. Al nacer debe cerrarse, si no se cierra puede dar dos variantes básicas:

  1. Uraco permeable:
  2. Quiste del Uraco:

Nos quedamos con el número 2 y te lo presento en imágenes…mira:

La paciente acude por molestias abdominales, la prueba discurre normalmente, pero al pasar en línea media antes de llegar a la vejiga, una imagen pequeña, ovalada, medial, anecoica ocupa la parte superior de la vejiga. Se demuestra en la primera imagen, se corrobora con la imagen 2, o corte longitudinal donde se demuestra clarísimamente su situación anatómica con respecto a la vejiga y a los tejidos circundantes.

El doppler no aportó información adicional, la radióloga informó “Quiste del Uraco”. Estoy seguro que si alguna vez lo ves, te vas a acordar de este Post…

Para este estudio te recomiendo encarecidamente frecuencias altas en el ancho de banda de tu sonda, si puedes llegar a usar la lineal, hazlo.

Esta figura patológica no es habitual, suele ser asintomática y puede descubrirse cuando dan complicaciones de distinta índole, infecciosa, hemorrágica, etc. Su tratamiento suele ser quirúrgico, será en un segundo tiempo si primero requiere otro como el antibiótico en caso de infección. Me encanta este artículo que lo describe muy fácil, haz click aquí.


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Me gustaría estar junto al Mediterráneo en una cálida tarde y disfrutar de ti, mi Verano…Arena y Sal (Supersubmarina)

242. La Vesícula, Adenomiomatosis y Gorro Frigio

Llevaba un tiempo alejado del Blog, el Curso de Ecografía celebrado en Getafe junto a SETSS, me ha robado horas de sueño, horas de poder sentarme aquí a contarte cosas y lo más importante, horas de juegos con él, pero me ha proporcionado una de las experiencias más bonitas de mi vida laboral en la ecografía, junto al equipazo de TSIDs con los que tengo la oportunidad de compartir esta aventura, María Jo, Victoria, María, Alejandro y Candi…imposible sin vosotros.

Voy a intentar recuperar el tiempo perdido durante estos días, y te traigo un post que tenía en el tintero, pero no llegaba el caso que me gustase y hace unas semanas se presentó una mujer de más de cuarenta para realización de una eco de abdomen para control de Adenomiomatosis Vesicular.

La paciente presentaba una vesícula muy normal, pero escondía tesoros, dos concretamente. Tras un aspecto sacular y anecoico, con una transmisión de sonido muy bonita, se presentaban dos aspectos ecográficos, primero te enseño las imágenes y luego te explico, ¿quieres?…

1

2. Gorro Frigio

3

4. Sonda lineal

5. Doppler

En la imagen 1 la ecoestructura era absolutamente normal, sacular, alargada y anecoica en longitudinal, pero en la imagen 2 se presenta una estructura en una forma anómala, variante de la normalidad, que en ecografía se denomina “vesícula en gorro frigio”, su aspecto recuerda a este tipo de gorros de forma cónica con punta curvada que históricamente han acompañado a la humanidad en multitud de situaciones, te dejo el enlace (cultura general) por si te apetece leer un poco…es curioso.

Sumado a esta peculiar presentación encontramos que en la curvatura sacular, en el fundus de la vesícula, “en la punta” que se objetiva en la imagen 2, percibí como si la pared en ese punto estuviera ligeramente engrosada, pero no terminaba de verlo como yo quería así que cambié la sonda, de cónvex a lineal, adapté los parámetros o ajustes ecográficos y la imagen de la pantalla era preciosa, se veía la imagen sacular, muy definida, gracias a la alta frecuencia de la sonda lineal, con una definición muy importante que me permitió documentar como en la pared de la vesícula, imagen 4, existía engrosamiento mural. Se usa el cónvex virtual o trapezoidal, como ajuste que permite ampliar el scan range de la pantalla con el uso de la sonda lineal.

Dicho engrosamiento, una vez revisada la historia clínica estaba descrito como adenomiomatosis, y ecográficamente era un engrosamiento mural, parcial (solo era en una porción de la vesícula), hiperecogénico y homogéneo, perfectamente visible en la imagen 4, señalada con una flecha amarilla fina.

En el doppler (imagen 5) no había actividad, pero esto hay que comprobarlo siempre ya que en ocasiones, la literatura habla de actividad vascular del engrosamiento mural. Además podemos encontrar sendos artefactos ecográficos, como el aliasing y la cola de cometa, provocados por estos focos adenomiomatosos, que en este caso específico, no se objetivaron, una pena…la verdad.

Si la paciente no hubiera estado diagnosticada, el hallazgo es compatible con otra patologías como puede ser el barro biliar, algún tipo de neoplasia vesicular o la colecistitis, por eso ante este tipo de semiologías no compatibles con la normalidad, siempre consultamos con la radióloga para que decida sobre ampliaciones de estudio con posibles alternativas de estudios de imagen, como puede ser la Colangio RM. Esta patología puede ser asintomática. También puede presentarse con otras figuras patológicas como las colelitiasis.


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