174. Implante metastásico subcutáneo.

Me hubiese gustado haber subido el Post el fin de semana pasado como es costumbre, pero como sabéis el pasado día 8 de Noviembre celebramos el IDoR2019 en la Universidad Francisco de Vitoria enlazando Radiología y Deporte, fue un día genial, aprendí mucho y la organización top a cargo de Javier Álvarez, colaborador habitual del Blog y Susana Tomé, compañeros y amigos, que se dejaron el alma para que todo fuese el éxito que fue…y las cervecitas del final…broche de oro.

Sabía que este iba a ser el tema que escogeríais. La verdad es que nunca había visto un implante metastásico en el TCS. El paciente tenía metas óseas y un primario desconocido, en la zona de la lesión la piel aparecía enrojecida con una masa, a descartar un absceso.

Cuando me encontré este caso me lo guardé y hoy le toca subir a la palestra. Es un Post cortito el de este martes 12 tan frío, invernal, diría yo…Empezamos. Te pongo las imágenes, míralas bien y luego te cuento el caso.

Anatomía
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Lo primero que tenemos que tener claro es la anatomía. En la imagen “anatomía” te marco todo estratificado para que te des cuenta del nivel en el que se presenta la lesión que debemos estudiar, es importante que te fijes en la piel, si está respetada o no.

En la imagen 1 y 2, las medidas, básico en cualquier estudio de una lesión. La imagen 3 nos muestra la vascularización de la lesión, que lo está, aunque no es una vascularización exacerbada.

Después es muy importante que te fijes en el TCS, que es vital porque es donde se encuentra la lesión. Es una lesión que está dañando o infiltrando el TCS circundante, que está hiperecogénico en la imagen 4 y 5 puedes apreciar perfectamente las diferentes ecogenicidades semiológicas. La flecha amarilla marca la zona infiltrada del TCS y en azul celeste la ecoarquitectura preservada.

La LOE (lesión ocupante de espacio) es hipoecogénica, heterogénea, sólida, con bordes definidos, pero agrestes, aunque respeta tanto la piel como la fascia.

No es un absceso, porque es sólido, por eso el diagnóstico principal fue implante metastásico subcutáneo.

Tiene vascularización.

Una vez finalizado el estudio habitual, quiero contarte como se ve esta lesión estudiada con Elastografía. El estudio elastográfico que ves en la imagen 6 y 7  desvela cosas muy importantes y nos sirve de repaso de esta técnica y su aplicación a otras patologías, no solo a la ecografía muscular.

Vamos a usar Elastografía Share Wave, te lo enlazo arriba para que conozcas la técnica si nunca la viste y para que repases conceptos antes de explicarte el uso específico en esta lesión.

Lo que llama poderosamente la atención en la imagen 6, que es el elastograma, es el color rojo intenso, que marca la dureza o poca elasticidad en la LOE a estudio.

Al lado, en el elastograma de ondas, se percibe claramente una distorsión  de las ondas, mucho más llamativo en la zona superior de la LOE, que si comparamos con la imagen del elastograma de color vemos que la zona de la lesión que no se colorea en rojo corresponde con la zona de máxima distorsión en las imagen de las ondas.

¿Qué explicación tiene? muy sencillo, cuando la lesión es muy dura, en ocasiones lo es tanto, que el elastograma de color no hace la lectura, sin embargo en el elastograma de ondas se objetiva que las ondas se modifican sustancialmente, haciéndose más curvas, la lectura que podemos hacer es que en el contexto de una lesión dura, o poco elástica, en su porción más superior, lo es mucho más…

Cuando hacemos la lectura con los rois, en la imagen 7, y colocamos hasta 5 rois, tenemos diferentes lecturas que quiero que estudies muy atentamente antes de desvelarte los secretos de estos datos…ahora observa, donde están colocados los rois y su valor, en este caso en Kilopascales que es una medida de presión, también podemos hacerlo en velocidades.

6
7

¿Ya?…mira…

T1: Colocado en zona coloreada de rojo, profunda, con un valor alto de 159 kPa. Marca zona poco elástica.

T2: Zona no coloreada, a la altura de T1, parece valor bajo de 15,6 kPa a la altura de T1, se observa modificación en la curva de la onda donde marca una zona más blanda de la lesión que corresponde con la lectura del Roi.

T3: Zona no coloreada, superficial, sin lectura, corresponde con la zona de no color en elastrograma y zona de máxima distorsión de la onda, la lectura es clara, es la zona más dura de la LOE, es tan dura que la escala del ROI no puede leerla, esta lectura aunque marque 0 es coherente y sabemos que es un valor superior a 200 kPa en este equipo. En cicatrices musculares de largo tiempo de evolución, muy habitualmente, esta lectura ya no es posible por la poca elasticidad de éstas ya que siempre se sitúan por encima de 200 kPa.

T4: Zona coloreada de azul intenso, fuera de la LOE, las curvas del elastograma de ondas son muy suaves, casi rectas y la lectura es de 8kPa, en referencia clara a la grasa circundante de la lesión, que aunque pueda estar infiltrada es muy elástica, muy blanda, es una lectura coherente claramente.

T5: Zona de coloración intermedia, con valor de lectura que ronda los 71 kPa, intermedia, en el elastograma de curvas la onda es suave, homogéneamente suave en ese tramo en la profundidad de la imagen, que en la imagen 1, puedes ver que corresponde con la fascia profunda. Lectura globalmente coherente en el contexto normal de una fascia.

Espero que el Post te haya dado una visión global de la patología poco habitual, y del uso que podemos darle a la elastografía como herramienta de trabajo.


 El gatito ha vuelto a su hogar después de la cirugía, es feliz en la calle, le cuidaré…

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