204. Quiste de Nuck.

La exploración de la región inguinal va dirigida normalmente a la confirmación ante sospecha de hernia en esa localización. Aquí ya hemos visto muchas hernia inguinales, hay varios post dedicados a esta patología, sabemos que la hernia puede tener contenido graso y en casos más importantes esa hernia puede contener asas de intestino.

En muy pocas ocasiones, vamos a encontrar el caso que os traigo hoy, pero hay que saber para reconocer esta patología y por eso os la comento en este breve post de primeros de Julio.

Acude a la sección de ecografía del Servicio de Radiología del Hospital una mujer de 60 años que presenta un bulto en la región inguinal derecha no doloroso, tras la exploración de su médico de cabecera es enviada para realización de ecografía de partes blandas de la región inguinal derecha con sospecha de hernia inguinal.

Tumbamos a la paciente en decúbito supino y exploramos de región inguinal derecha con técnica habitual, sonda lineal de alta frecuencia y ajuste apropiado de los parámetros técnicos.

Al ser mujer la ecoestructura de referencia para el estudio de la región inguinal varía respecto del hombre. En el hombre siempre es bueno localizar el canal inguinal, partiendo desde el testículo, localizamos el paquete vasculonervioso que desfila por el trayecto del canal y lo seguimos hacia craneal, con el ejercicio de Valsalva veremos si por ese canal se mete grasa o intestino. Bien, en la mujer es algo diferente, este canal no es evidente ecográficamente, nos valdremos en esta ocasión de los grandes vasos femorales y estudiaremos la región que parte desde esta localización y que desciende por la ingle hacia los labios mayores de la vulva.

En el caso que te traigo hoy no hizo falta buscar mucho, nada más poner la zona en corte transverso en la región inguinal derecha, cerca de los labios mayores, la paciente tenía una masa blanda, ligeramente dolorosa durante la exploración que había aumentado ligeramente tiempo atrás y que ecográficamente tenía un aspecto anecoico,imagen 1, de paredes finas, más grande en su eje lateral que en el eje antero posterior y que se deformaba con la ligera presión del transductor y que no modificaba su ecoestructura con la maniobra de Valsalva.

En cuanto localicé este hallazgo realicé corte transverso (imagen 2) y longitudinal (imagen 1), con medidas y estudio en modo doppler para ver vascularización (imagen 3, flecha amarilla), seguidamente, era muy importante asegurar algunas referencias locoregionales como los grandes vasos femorales, siempre debemos documentar esta coexistencia y buscar un cuello que puedes observar con las dos flechas rojas de la imagen 1 y que la ecoestructura marca perfectamente al ser anecoica.

Aunque no muchas, ya había visto alguna vez esta entidad y sabía que era un Quiste de Nuck, pero necesitaba buscar los hallazgos anatómico ecográficos previamente comentados, como la localización junto a los grandes vasos y el cuello, para poder presentarlo a la radióloga para que realizase el informe, que corroboró lo que pensaba, lo cual no tiene relevancia alguna. Esta patología puede ser conocida también como Hidrocele de Nuck.

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Tiene que ver con la existencia del proceso vaginal existente durante nuestra vida fetal y que debe cerrarse después del nacimiento tanto en niños como en niñas, si este proceso no se oblitera puede dar patología típica, como criptorquidia, diferentes entidades herniarias, quistes de cordón…Este proceso vaginal debe cerrarse, como ya he comentado cortando la comunicación entre el escroto o labios mayores y la cavidad peritoneal, es decir, debe cerrar el canal inguinal en niños y el conducto de Nuck en la niñas, los testes usan este canal para descender a la bolsa escrotal, en la niñas se localiza el ligamento redondo.


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“Un pájaro posado en un árbol nunca tiene miedo de que la rama se rompa, porque su confianza no está en la rama sino en sus propias alas. Cree siempre en ti”

 

203. El Infierno tiroideo.

Una de la exploraciones que más realizamos en ecografía son aquellas que van dirigidas al tiroides, con el objetivo habitualmente de estudiar posibles nódulos. La enfermedad nodular tiroidea es muy habitual, pero también nos encontramos asíduamente tiroides cuya afectación es difusa, es decir, no existen nódulos, pero la glandula está afectada de modo global.

Uno de los motivos recurrentes que encontramos en las peticiones exploratorias del tiroides es a causa del hipotiroidismo, en menos ocasiones por hipertiroidismo, pero hoy vamos a estudiar un caso de una mujer que acude la cita programada para hacerse una ecografía de cuello por hipertiroidismo en estudio por parte de la especialista de endocrinología.

La paciente comenta que está siendo sometida a estudio con diferentes tipos de pruebas, analíticas y como no, pruebas de imagen. Comenta que está en tratamiento porque había sufrido taquicardias relacionadas con el hipertiroidismo.

En el protocolo de Tiroides debemos estudiar ambos lóbulos, istmo y ganglios locorregionales como objetivo primordial. No menos importante, otras ecoestructuras como vasos, glándulas salivares, musculatura anterior, tráquea, esófago, cartílagos, es decir, no nos quedamos en una mera exploración de la glándula tiroidea, sería un error, perderíamos patologías importantes extratiroideas como te demostraré en un próximo post sobre el tiroides en el que estoy trabajando.

En la exploración objetivamos una glándula tiroidea aumentada de tamaño, sin imágenes nodulares, pero si heterógenea toda ella con afectación global en ambos lóbulos tiroideos. Semiológicamente se observa una y/o hiperplasia glandular y es muy significativo un abombamiento anterior de la glándula, con unas medidas elevadas discretamente respecto de sus medidas en rango de normalidad, es decir, la paciente tiene bocio no nodular y además alteración en la ecogenicidad de la glándula, pero lo más llamativo fue cuando puse el doppler para estudiar la vascularización de ambos lóbulos tiroideos. Era una vascularización elevada, mucho más que la normal vascularización de esta glándula. Es el conocido Infierno Tiroideo.

Lo primero, reconoce siempre la normalidad para poder identificar anormalidad. En la imagen 1 tienes una imagen normal de ambos lóbulos tioideos en un corte axial (nos sirve para repasar anatomía básica), en la imagen 2 un corte longitudinal de uno de los lóbulos con su vascularización típica. Bien guarda en tu cabecita estas dos imágenes y ponte en modo concentración para descubrir los cambios semiológicos en el caso de la paciente referida con anterioridad.

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En la imagen 3, el corte axial de ambos lóbulos tiroideos afectados. Compara imagen 1 e imagen 3 y te vas a dar cuenta como a veces, en el primer segundo la exploración ya sabes que la glándula es patológica, como es la imagen 3.

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Ahora, en el caso que estas viendo hoy, con la información clínica de la que disponemos y lo que nos cuenta la paciente observamos las siguientes imágenes. Sumada a la imagen 3 te enseño un corte longitudinal de uno de los lóbulos tiroideos en la imagen 4. En la imagen 4 observas un lóbulo heterogéneo (diferentes tipos de grises) cuando deberíamos ver una glándula homogénea.

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Cuando estudiamos concienzudamente la ecoarquitectura del Tiroides es momento de estudiar su apariencia vascular y descubro esto inmediatamente que me llama poderosamente la atención y que ves en la imagen 5, mira:

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En la imagen 6 observas la misma imagen con el modo angio activado (doppler power), con el que vamos a conseguir observar la vascularización de flujo lento, por eso en el mismo corte puedes ver como si hubiera más vascularización que ves en la imagen 5.

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En la imagen 7 tienes el corte del lado contralateral del tiroides, donde con el modo angio activado, puedes ver además que ese lóbulo tiene más actividad vascular que el izquierdo.

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En el vídeo del canal de youtube al que te puedes suscribir, puedes observar como se observa la vascularización normal del tiroides y la hipervascularización para que te quede claro como debes ver la normalidad para que puedas reconocer la hiperactividad vascular que puede estar asociado a patología tiroidea de diferente índole. Te dejo enlace del vídeo en Instagram.

El estudio reveló algún otro tipo de hallazgo en la ecoarquitectura de la glándula, como calcificaciones groseras que como puedes ver en la imagen 8 fueron detectadas en modo 2D y certificado con la aplicación micropure de Canon que consigue realzar el calcio, ya sea en su apariencia gruesa como en microcalcificaciones, lo que es muy útil ya que sabemos que las microcalcificaciones tiroideas en nódulos se asocian a malignidad.

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En conclusión, con esta vascularización (infierno tiroideo), el aspecto general de la glándula y la información clínica detallada del informe radiólogico, y por supuesto, pruebas analíticas (hipertiroidimo), otras pruebas imágenes y la historia clínica (taquicardias) detallada de la que disponía la endocrina al cargo de la paciente, se diagnosticó una Enfermedad de Graves-Basedow.


Cambio Post por Atardecer de Playa en el Sur. Verano¡¡  

 

 

 

202. Ectasia ductal y Papiloma intraductal.

Cuando hacemos una ecografía de mama de protocolo, una de las regiones más importante a estudiar y de más complejidad es la zona areola-pezón. Ya te he contado como debes explorar esa zona, el contacto de la sonda con la piel no es fácil, la areola puede cambiar con la estimulación, el pezón también, diversas anatomías de esa región, en fin, variables que hace que debamos apurar las técnica para estudiar dicha anatomía. Si te parece bien, te cuento y luego ya las imágenes explicadas, post larguito (mucha gente lo adivinó en Instagram), pero creo que te gustará, a mi me ha encantado escribirlo. Vamos?

Al pezón llegan los conductos galactóforos, el estudio de esa anatomía específica de la ecoarquitectura del área areola-pezón es nuestro objetivo este post. Vamos a ver mucha variedad, voy a intentar resumirla mucho. Cuando estudiamos lo región retroareolar podemos ver una anatomía ecográfica donde apenas encontramos conductos galactóforos, están vacíos, también podemos ver esos conductos galactóforos llenos de líquido, eso es una ectasia ductal, que puede ser unilateral, aunque normalmente deber ser bilateral.

Nos olvidamos de aquellos conductos que no están dilatados, nos quedamos con aquellos que sí lo están, es decir, tienen líquido y su presencia ecográfica dependerá de la cantidad de líquido que alberguen en su interior, y de esta variable dependerá que sean más o menos visibles.

Normalmente aparecerán anecoicos, negros, por su presencia de líquido, líquido que en ocasiones puede manifestarse saliendo a través del pezón, se llama telorrea. Su aspecto puede ser variado, transparente, blanco, amarillento, verdoso, pero debemos preguntar o confirmar si ese líquido que sale a través del pezón es rojizo, sanguinolento, eso se denomina, telorragia, todos esto modelos deben ser consultados al médico y en función de su criterio, se analizará y estudiará esta figura patológica. Si el liquido secretado fuese leche y la paciente se encontrase fuera de un proceso de lactancia se denominará Galactorrea.

Cuando esa apariencia ecográfica del conducto no es anecoica y es hiperecogénica, es decir, cuando ese contenido es ecogénico debemos poner nuestras orejas de punta…tendremos que ver si ese contenido es móvil, es decir, si se mueve dentro del conducto, si es un conducto o varios y sobre todo, debemos estar muy atentas para ver si ese contenido que pudiera ocupar ese conducto es nodular, si así lo fuere podríamos estar delante de otra patología muy importante dentro de la ecografía de mama que es el Papiloma.

El hallazgo de la ectasia ductal no tiene que estar en relación directa con la telorrea. Me explico, la paciente puede tener una ectasia ductal, pero puede no tener telorrea. Por otra parte, la telorrea puede obedecer a diferentes tipos de causas, la mayoría benignas. La telorragia por su parte es motivo de alarma en mujeres y deber ser consultado a la especialista. La secreción mamaria a través del pezón puede ser por un orificio o por varios.

Estos hallazgos suelen ser habituales, no discrimina por edad, es decir, lo encontramos en mujeres de todas la edades, incluso ancianas, eso sí, es habitual que la paciente haya dado el pecho en alguna ocasión a lo largo de su vida.

Cuando la paciente consulta por alguno de los hallazgos descritos brevísimamente en párrafos superiores se le pedirán pruebas diagnósticas a criterio de la médico que la atienda, en lo que se refiere a las peticiones que llegan a radiología, serán pruebas de mamografía y/o ecografía siempre en función de la edad de la paciente, aunque una vez en rayos será la radióloga la encargada de definir concretamente cual es la prueba más adecuada, que en muchas ocasiones pueden ser ambas, mamografía y ecografía y podrían ser complementadas por galactografía (en desuso) y RMN de mama, eventualmente pruebas invasivas ecoguiadas.

Después de toda esta parrafada toca ver imágenes, no son fáciles, pero son tan importantes que debemos conocerlas perfectamente.

En la imagen 1 vas a ver una anatomía donde la región retroareolar no muestra hallazgos significativos, es decir, no hay conductos visibles. Sería la normalidad.

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En la imagen 2 observa como ves los conductos, estos son numerosos y anecoicos, llamativa y marcadamente negros todo ellos sin excepción. Ectasia ductal, que si es en ambas mamas, será bilateral, que es lo normal.

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En la imagen 3 puedes ver conductos dilatados y donde puedes ver algunos anecoicos y otros ecogénicos, estos últimos marcados con flechas rojas igual que en la imagen 4. Ojo siempre a estos hallazgos.

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En la imagen 4 observas un conducto con contenido ecogénico que ocupa gran parte de ese conducto, a tramos, sin evidencia de contenido ecogénico nodular. Es muy importante aportar el dato de que el contenido ecogénico es móvil o no, puede ayudar a la radióloga.

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En la imagen 5 ves un conducto anecoico y como en su interior aparece una estructura hiperecogénica y nodular que no se mueve y que se puede estudiar en ambos planos, transverso y longitudinal y que ante tal hallazgo es medido y se le comprueba la presencia de vascularización, consideración que puedes ver en la 6,7 y 8. La flecha blanca indica normalidad.

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Finalmente, en la imagen 6,7 y 8 puedes ver como un lesión nodular de grandes dimensiones ha crecido dentro de un conducto, al extremo de apreciarse la imagen nodular y no el conducto dilatado. Puedes ver que un gran contenido ecogénico ha crecido, que aún hay respetado en el ducto parte líquida, representada mínimamente por la parte anecoica del conjunto estudiado.

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Ante los hallazgos de la imagen 5 y 6 la radióloga puede ampliar el estudio con punción guiada con ecografía que eventualmente y a su criterio puede ser PAAF, BAG o BAV. Punción con aguja fina, gruesa o con aguja de vacio, respectivamente. Es una decisión exclusiva de la radióloga.

Como siempre, la Anatomía Patológica determinará la naturaleza benigna o maligna de la lesión mamaria, esto determinará obviamente el tratamiento.

He comentado antes  que en ocasiones se le puede realizar a una paciente una galactografía, sobre todo cuando la secreción es por un solo conducto, y además sanguinolenta, pero es decisión de las doctoras, como ya he comentado. Esta prueba es la Galactografía, antes era muy habitual su realización, cada día más en desuso, te dejo la imagen 9 para que aprecies la belleza de esta técnica donde se usa un contraste que se inyecta previa canalización del agujero correspondiente al conducto que tiene la secreción, usando el mamógrafo para esta técnica.

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Imagen 9 e imagen 10 son dos técnicas diferentes, que guardan una correlación muy evidente en la representación de los conductos galactóforos que van a buscar el pezón.

Puedes repasar todas las entradas de este Blog en el índice.


Hola Verano, tengo ganas de tenerte delante…Gracias por estas noches de calor que me acompaña en este buscado…insomnio mientras suena…Jardines de Marzo, La Bien Querida.

 

 

195. Rotura de la placa plantar.

Cuando realizamos el estudio de la planta del pie en busca de patología a nivel metatarsal, como por ejemplo, el Neuroma de Morton, debemos descartar otras patologías que pueden cursar con un dolor similar al provocado por el tumor del nervio, bursitis, tenosinovitis de los flexores de los metatarsianos pueden ser alguna de ellas.

El estudio a ese nivel es complejo, largo y tedioso, en ocasiones pueden coexistir varias de esas patologías, por eso hay que descartar todas, por eso, debemos conocer la normalidad ecográfica perféctamente. El diagnóstico diferencial puede ser complicado para la radióloga que en ocasiones puede necesitar varias técnicas de imagen, como  la Rx convencional, la ecografía como técnica de elección y en ocasiones RMN con contraste intravenoso.

Hoy te enfrentas a una de la patologías más difíciles de explorar por muchos motivos, el primero es el desconocimiento de la anatomía de la placa plantar, su función y su aspecto ecográfico. El segundo es que requiere una técnica ecográfica nivel experto y el tercero es lo que te he contado antes, la posibilidad de la confluencia de varias patologías que tengan que ver con el dolor que pueda sufrir la paciente, que ya te digo, en esta zona, puede llegar a ser muy intenso y prolongado en el tiempo.

Es una zona de máximo interés para Fisioterapeutas, Podólogos y Médicos especialistas del deporte…

Para mi entender la anatomía me resultó vital, para luego poder correlacionar con la ecoarquitectura…en la imagen 1 puedes ver un dibujo, lo siento, no soy Monet como muy bien puedes comprobar, pero espero que te sirva para que entiendas como es la anatomía, superbásica, de un corte sagital de una metatarsiano en la articulación de la cabeza del metatarsiano (3) con la falange proximal (2) y su relación con la placa plantar (1), en rojo, el tendón flexor del dedo que estemos estudiando (5), en rosa, y la vaina que lo rodea (4), en azul…imposible olvidarme del verde, es la fascia plantar y es el número 6.

Aprendí que para estudiar una lesión debes conocer la mecánica de la lesión, en este caso, es una hiper extensión de la articulación que hace que la placa plantar estire demasiado y se pueda llegar a romper, lo que puede provocar líquido en la zona. Es una típica lesión de bailarinas, deportistas en general y personas que usan tacones muy pronunciados en sus zapatos. Te dejo la imagen número 2, donde puedes ver el teórico foco de una lesión marcada con una estrellas de 5 puntas como la de mi escudo.

Anatómicamente la placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa altamente resistente debido al colágeno tipo 1. Ecográficamente, está entre el flexor del dedo y la cabeza del metatarsiano y su aspecto es hiperecogénico, ocupando el espacio que va desde el cuello del metatarsiano hasta la porción distal y plantar de la falange articular con el metatarsiano. Imagen 3 y 4, normalidad ecográfica. Imagen 5, imagen patológica.

La exploración requiere de un operador entrenado, es recomendable un estudio exhaustivo, sin prisas, donde podamos realizar estudio dinámico que será la de ejecutar una hiper extensión forzada del dedo a estudio por el operador, siempre que la paciente pueda soportarlo, mientras colocamos la sonda en el eje largo del flexor. La sonda será de alta frecuencia, usando, la frecuencia más alta de su ancho de banda. Profundidad adecuada, foco bien colocado y máxima concentración.

Si sabemos que la estructura es de una intensidad ecogénica alta, la aparición de focos hipoecogénicos en el lugar pueden ser constitutivos de lesión locoregional, temerosos siempre de la anisotropía, aunque no es una anatomía tendinosa, la colocación de la sonda no es fácil por la orografía de la zona y por tanto, siempre con las orejas de punta…y gel, usamos mucho gel para que el apoyo sea perfecto. Te he dicho anteriormente que la rotura de esta estructura puede acarrear a presencia de líquido que se verá anecoico en la zona.

Estudiamos y demostramos la lesión o la normalidad en dos proyecciones, imagen 6, eje largo y eje corto de la zona y podemos comparar siempre con el lado contralateral, previsiblemente sano, dicho todo este conglomerado de ideas…las imágenes:

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Marcadas con flecha azul puedes ver un efecto de discontinuidad a nivel de la placa plantar, hipoecogénico e irregular, demostrado en dos proyecciones.


Verano, gracias…

 

 

92. El Hueco Poplíteo. Quiste de Baker.

El Hueco Poplíteo es una región de estudio muy habitual de la Eco Msk ya que existe una patología tremendamente común que se llama Quiste de Baker y que es muy accesible para estudiar con Ecografía.

Voy a tratar de explicarte los pormenores de esta exploración, sus connotaciones, su semiología ecográfica y un diagnóstico diferencial al que hay que estar muy atentxs.

Vamos a hacerlo esquemáticamente porque son muchos conceptos, espero que lo entiendas bien…

Tenemos que saber que:

  • QUISTE POPLÍTEO
  • ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL DETRÁS DE LA RODILLA
  • PUEDE SER COMÚN Y NORMAL EN NIÑOS

POSIBLES CAUSAS:

  • SE ASOCIA A ROTURA DE MENISCOS
  • ARTRITIS DEGENERATIVAS
  • EDAD

SÍNTOMAS:

  • INFLAMACIÓN DOLOROSA O NO DE LA PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA
  • SENSACIÓN DE GLOBO LLENO DE AGUA
  • LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
  • SI SE ROMPE:
    • DOLOR
    • HINCHAZÓN
    • HEMATOMA

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

  • LESIÓN BENIGNA QUE NO CAUSA DAÑO A LARGO PLAZO
  • TTO. NO NECESARIO, NORMALMENTE NO SE EXTIRPA
  • SE PUEDE ASPIRAR

A lo que nos importa de verdad:

En ECOGRAFÍA:

  • ESTUDIO DE RODILLA POSTERIOR
    • PACIENTE EN DECÚBITO PRONO PIES COLGANDO y LOCALIZACIÓN DEL BORDE POSTERO INTERNO DE LA RODILLA O BULTO SI EXISTIESE EN ESTA REGIÓN.
    • SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • ESTRUCTURAS A ESTUDIO:
    • VASOS, MÚSCULOS Y NERVIOS
    • BOLSA DEL SEMIMEMBRANOSO-GEMELO (Cuello)

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO ES IDENTIFICAR EL CUELLO DE LA BOLSA ENTRE GEMELO INTERNO Y SEMIMEMBRANOSO

–SU FORMA ES VARIABLE SIENDO SU EXTREMOS REDONDEADOS

  • SI ALGÚN EXTREMO SE VE PUNTIAGUDO EN LA ECO OJO PORQUE ES SIGNO DE ROTURA
  • ECOGRÁFICAMENTE ES ANECOICO SI NO HA SANGRADO O SE HA COMPLICADO…

–COMPLICACIONES

  • HEMORRAGIAS, ROTURAS Y CALCIFICACIONES

SEMIOLOGÍA DEL QUISTE DE BAKER:

  • BOLSA POPLÍTEA ANECOGÉNICA si es normal, sin complicaciones, como en la foto anterior.
  • FORMA REDONDEADA
  • DOS PROYECCIONES TRANSVERSO Y LONGITUDINAL
  • CUELLO CARACTERÍSTICO DE ESTA LESIÓN
  • ORIGEN ENTRE EL GEMELO INTERNO Y EL SEMIMEMBRANOSO
  • TABIQUE SINOVIAL ENGROSADO
  • SI HAY ECOS INTERNOS ES SIGNOS DE HEMORRAGIA
  • CUERPOS HIPERECOGÉNICOS SON SIGNOS DE CALCIFICACIONES
  • AUSENCIA DE DOPPLER COLOR

Hemos visto la patología, pero muchas veces no vamos a ver patología, solo normalidad, esta:

Vemos en el pictograma como marca esa situación donde vamos a encontrar esa imagen y es exactamente lo que tenemos que buscar, el Gemelo, llamativo, grande, y el Semimembranoso, que lo estudiamos en el Post anterior, es unos de los que forman los Isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

  • COÁGULO DE SANGRE (TVP)
  • SINTOMATOLOGÍA MUY SIMILAR
  • TVP PELIGROSA, NECESITA ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
  • EL BAKER ROTO SIMULA TVP

SIEMPRE SE RECOMIENDA DESCARTAR AMBAS PATOLOGÍAS

Para estudiar una posible TVP debemos saber conocer donde están la arteria y la vena poplítea…una anterior y otra posterior, una depresible, la vena y otra no, la arteria…mira:

Aquí tienes las dos imágenes, una sin comprimir, donde vemos los dos vasos, cuando comprimimos colapsamos la vena, si la vena no se colapsase sería signo de alarma y valoración inmediata de la Radióloga responsable.

Para conseguir esta imagen colocaremos la pierna afectada apoyando sobre la otra, para flexionarla ligerísimamente y conseguir un mayor retorno venoso, hará que veamos mejor los vasos, sobre todo la vena.

 

Quiero aprovechar este post para daros a todxs las gracias por el seguimiento del Blog, que después del Verano ha aumentado sus visitas considerablemente, sobrepasando las 1000 visitas diarias, una absoluta locura, a todxs lxs que estáis en el perfil de Facebook, en el de Twitter y en mi favorito, el de Instagram. Gracias a todos los que llegan nuevxs al Blog y a sus RR.SS, pero gracias de corazón a quien sigue y me lee desde hace tanto, sabéis que un poco de este blog es vuestro…además de verdad…

Confía siempre en tí.Si trabajas duro en algo, grandes cosas te ocurrirán…(Neal McDonough).

 

86. Región Ungueal.

Para acabar el miembro superior lo vamos hacer con este breve post, ideal para el fin de semana y con una exploración no demasiado habitual, pero interesantísima desde el punto de vista de la técnica ecográfica y de la curiosidad de la patología que se busca, es el estudio de la Región Ungueal.

aquí te voy a explicar la técnica…vamos?

La anatomía de la Uña es difícil, pero a nosotrxs nos interesa sobre todo la Matriz.

El estudio de la región extensora de los dedos es muy parecido al de la región flexora, pero vamos a tener una connotación muy importante, que es la siguiente, la parte extensora tiene mucho menos grosor que la flexora, por tanto tanto los tendones extensores y como no, la uña, están “bajo” la piel…

La técnica de estudio de esta región extensora y especialmente la uña es aplicar gran cantidad de Gel o alguna estructura que nos permita crear un campo acuoso que no comprima la zona de estudio…como esta almohadilla.

 

Esta es la imagen que perseguimos, un corte sagital de la porción distal del dedo donde se vea la uña sin compresiones que modifique la ecoarquitectura.

Muy importante una buena cantidad de gel o almohadilla.

La uña se verá como una superficie ligeramente curva e hiperecogénica.

El lecho ungueal hipoecogénico afilado en su terminación que coincide con la Matriz.

Esta es la normalidad, muchos pacientes vienen derivados de la consulta de dermatología para ver si tienen problemas en la matriz que justifiquen un nacimiento defectuoso de la uña.

La técnica y la delicadeza en el estudio es vital y la más la correcta utilización disposición de los parámetros técnicos.

Destacamos Ganancia General y Parcial Frecuencia Profundidad Foco como ajustes ecográficos cuyo uso y conocimiento es vital.

La patología típica vista con ecografía en estos estudios suelen ser pequeñas lesiones ocupantes de espacio en la Matriz Ungueal o en el lecho de la uña. Aquí te dejo un enlace donde consultarla…(Link).

Se termina el MMSS visto desde el punto de vista de la Ecografía MSK…pero queda mucho…

Muchas gracias a los que me leéis y seguís en Blog aquí y en RRSS, gracias por los comentarios y por el apoyo. Gracias por estar ahí…

 

82. Protocolo de Muñeca. Región Flexora.

He tardado un poco en subir este Post, y es que es difícil y laborioso para el que lee y para el que escribe. Voy a intentar explicarlo lo más light posible, bien estructurado y desmenuzado.

Como digo seguimos con uno de los estudios más complejos que nos vamos a encontrar en la ecografía muscular y no es otro más que el estudio de la cara anterior de la muñeca.Es un nivel de dificultad 3 tanto por la anatomía como por la anatomía radiológica.

Nervios, Vasos y multitud de Tendones conviven en un espacio reducido.

Es muy importantes estudiar individualmente cada estructura buscando su referencia anatómica y su funcionalidad.

 

  1. Arteria Radial
  2. Tendón Flexor Radial
  3. Tendón del Flexor Largo del Pulgar en bolsa radial
  4. Nervio Mediano
  5. Tendón del Palmar Largo
  6. Tendones del Flexor Superficial y Profundo de los dedos
  7. Arteria Cubital
  8. Nervio Cubital
  9. Tendón del Flexor Cubital del Carpo

Cortes a nivel del Músculo Pronador Cuadrado, aunque hay que seguir cada estructura y estudiarlo en Axial y Longitudinal.

  • -Siempre en función de la estructura anatómica que vayamos a estudiar, e individualmente en cada una de ellas.
  • -Es un músculo que se origina en la cara volar de la metáfisis del radio y se inserta en la cabeza del cúbito.
  • -Sobre él, el flexor profundo de los dedos, flexor del pulgar y más superficial el flexor superficial de los dedos.
  • -Nervio Mediano y Arteria Radial
  • -Arteria y Nervio Cubital.
  • Arterias y Nervios

Arterias: Arteria Radial (su referencia Cara externa Flx Rad Carpo, a nivel distal se posiciona encima del pronador para dirigirse hacia la tabaquera anatómica) y Arteria Cubital (Dentro del Flexor cubital del carpo).Son anecoicas, esféricas en el corte axial y tubulares en el longitudinal.

Nervios, ecográficamente en panal de abeja. Nervio Mediano (Al aproximarse al túnel del carpo se hace más superficial y externo y finalmente corre hacia la línea media posicionándose superficial al largo del 1 dedo) y nervio cubital (Entre el tendón cubital y la arteria cubital).

El corte de más valor es el axial, pero los longitudinales se usan para un estudio individualizado de cada estructura. Los cortes axiales nos van a servir para encontrar referencias y el estudio, los longitudinales para estudios de cada estructura.

Son estos:

Buscamos como referencia siempre el Músculo Pronador Cuadrado. En corte AXIAL. Ecográficamente alargado, profundo, hipoecogénico, anterior a Radio y Cúbito.

Después y de externo a interno vamos a ir buscando las estructuras anatómicas que te dibujé arriba…mira:

Arteria Radial, anecoica, flanqueda por dos venas, que son anecoicas, más pequeñas y depresibles.

Profundo y más medial el Flexor del Pulgar, mueve el pulgar y vas a ver como se mueve el tendón, infalible si tienes dudas de cual es. Es hiperecogénico con halo hipoecogénico y casi redondo.

Más superficial, más ovalado el Tendón Flexor Radial del Carpo. Ecográficamente hiperecogénico.

Un poco más medial, otras dos estrecturas, el Nervio Mediano, más profundo , aunque luego se hace superficial.

Más superficial, el tendón del palmar largo. Ten cuidado de no comprimir en exceso porque lo perderás de la visión.

De igual modo, sin comprimir, en la muñeca anterior, muy centrado y superficiales al Músculo Pronador Cuadrado, tenemos un magma de tendondes, estratificados en profundidad, hiperecogénicos. rodeados de una envotura hipoecogénica correspondiente a la bolsa cubital…Mueve segundo, tercer, cuarto y quinto dedo, verás como se mueven sus tendones.

 

Finalmente tres estructuras que son complejas de ver en un solo corte, pero en este caso se ven, de medial a externo y de superficial a profundo:

Arteria Cubital, anecoica. Flecha amarilla.

Nervio Cubital, pegadito a ella, en forma de panal de abeja y ovalado. Flecha amarilla.

Más externo y profundo el Tendón Flexor Cubital del Carpo, con una forma ovalada, dispuesto en forma oblícua.

Es una exploración que te va a costar mucho, se requiere mucha práctica y una estructura anatómica muy clara en nuestra cabeza.Si te resulta mejor, al principio tira de Netter mientras haces la exploración.

Hasta aquí…Hay mucho más en esta exploración, pero lo más básico de este estudio está en este Post.

Volar…

 

 

 

 

 

 

 

78. Protocolo de Codo. Canal Cubital.

No hemos acabado con el protocolo de Codo, aunque hemos estudiado ecográficamente sus 4 caras, queda una parte que a mi me parece de estudio obligado y es el estudio del Canal del Cubital o del desfiladero o del cañón de la cara interna del Codo, posterior al Epicóndilo medial, conocido como el “hueso de la risa” y que en realidad es el lugar por donde circula el Nervio Cubital, el cual puede padecer el “Síndrome del Cubital”…no es mi labor enseñar patología, pero esta es una petición recurrente en el servicio de ecografía para descartar patología a este nivel…

La técnica exploratoria es difícil, nivel 2 claramente, es una zona donde el apoyo de la sonda es malo, donde vas tener que buscar un Nervio, siempre complicado de ver, sobre todo en el eje largo del mismo, ese corte te va a costar un poco si estas empezando, pero paciencia, la piedra es dura, pero nuestra paciencia es ilimitada,ganamos nosotros siempre…

Podemos partir de la posición del estudio de la cara posterior y localizamos el lugar de interés, o bien en flexión del brazo partiendo del estudio de la cara anterior y localizar la zona, es a conveniencia, lo que resulte cómodo para explorador y exploradx.

Bien, atentx, partiendo de la exploración de exploración de la cara anterior del Codo pedimos flexión del Codo, localizamos Epitróclea y colocamos sonda en la línea imaginaria que une Epitróclea y Olécranon, y estas dos referencia óseas son clave y son criterio de calidad de la imagen para encontrar el Nervio en la profundidad de esta imagen. Encontraremos el nervio en este corte y lo localizaremos junto al Tríceps…este es el corte Transverso.

Una vez localizado el Nervio lo recorreremos de distal a proximal hasta donde queramos o se deje ver, luego vuelta al punto de partida y hacemos corte longitudinal, colocando la sonda paralela al teórico lugar del recorrido del tendón, costará, te lo advierto.

Usa mucho gel, no comprimas en exceso y paciencia¡¡

Ecográficamente el Nervio Cubital se verá en el corte transverso, redondo y ligeramente hipoecogénico debido al lugar donde se encuentra. En el corte longitudinal se verá como una “carretera” ligeramente curvado, hipoecogénico y con líneas centrales hiperecogénicas haciendo como “carriles”, en este corte es muy complicado cogerlo íntegro,como la imagen que verás a continuación, tranquilx, solo es al principio.

Cortes e imágenes de normalidad:

Nervio ligeramente hipoecogénico y redondo.

Una imagen vale más que mil palabras, dos imágenes, figúrate…

Bien, ahora sí hemos terminado la exploración ecográfica del Codo, normal desde el punto de vista ecográfico.

Quiero aprovechar este Post para hacer una recomendación a todxs lxs que os sentáis a ejecutar una ecografía de cualquier tipo, pero la muscular más. En estudio de Eco MSK necesitamos máxima resolución, máxima calidad de imagen, máxima nitidez…con un manejo de sonda correcto tenemos que sacarle máximo partido a nuestro equipo (sobre todo cuando estos son portátiles o/y de inferior gama) y a sus ajustes ecográficos, algunos vitales como son el Foco y la Frecuencia, junto con la Ganancia General y Parcial y otros ajustes, como Profundidad o Rango Dinámico y estos son vitales y básicos…te los enlazo para que los repases.

Te animo a que le dediques tiempo a esto y me comentes si mejoran tus imágenes…

Y esto viene a colación de que estructuras tan pequeñas como un Nervio Cubital o Ciático son visibles con ecografía, pero si tenemos el foco a la altura del nervio o estructura del aparato locomotor a estudio vamos a lograr resultados mucho mejores, ni que decir tiene cuando algunas de esas estructuras son susceptibles de ser tratadas con algún tipo de punción usando como guía la ecografía. Tenemos que ser muy exquisitos en la parte técnica de la exploración, mejorará nuestro rendimiento y resultados.

Quiero esta brisa, esta humedad en el ambiente, esta PAZ y el mar…no quiero volver…

 

 

77. Protocolo de Codo.Cara Posterior.

Continuamos con el objetivo de explorar ecográficamente en la cara posterior del Codo. Ya queda poco…

Para ello pediremos a la/el paciente que en esta ocasión nos muestre la cara posterior de su Codo, flexionando éste, y haciendo una flexión de 90º del eje largo del Húmero con el Codo. La mano apoyada en la mesa, la posición adoptada para la exploración puede denominarse como la del cangrejo…

Apoyaremos nuestra sonda en longitudinal siguiendo el eje largo del Húmero, con el borde de la sonda apoyando en el borde olecraniano para poder estudiar la inserción del Tendón del Tríceps. Después realizaremos cortes axiales girando la sonda 90º.

Estructuras a estudio:

  • Inserción del Tendón del Tríceps.
  • Músculo Tríceps y unión musculotendinosa de tendón y músculo.
  • Olécranon.
  • Tróclea.
  • Fosa Olecraniana.
    • Todas estas estructuras debemos conseguirla en un mismo corte, longitudinal.

Esta es la foto:

Ecográficamente, el tendón se verá hiperecogénico. El Músculo hipoecogénico con respecto al tendón.

Olécranon y Tróclea hiperecogénicos y lisos y en el mismo corte como criterio de calidad de la exploración.

Fosa olecraniana, hiperecogénica, en caso de rotura o presencia de líquido articular (anecoico) es un sitio donde suele depositarse en primera instancia, muy importante el estudio de esta parte de la anatomía.

Una vez conseguido este corte has de mover de lateral a medial para estudiar toda la cara posterior del codo.

En el corte transverso me gusta hacer dos cortes, uno proximal y otro distal, el primero para estudiar Fosa Olecraniana y el segundo y distal para la inserción del Tríceps. Puedes estudiar así desde la inserción hacia proximal, toda la anatomía del músculo, pero solo son necesario estas dos fotos, Mira:

De esta manera puedo descartar anisotropía en la inserción. Ten siempre presente la colocación de la sonda como marca el cuadro con el codo de MJ.

El estudio del tendón en el olécranon en longitudinal es muy técnicamente difícil porque la sonda casi no puede apoyar, como truco te invito a que uses gran cantidad de gel en esta localización y este corte, para poder conseguir una buena imagen, como la primera de este Post.

Podría vivir a tu lado siempre…Mediterráneo…

 

73. Protocolo de Codo. Consideraciones.

Dejamos atrás la exploración más importante con diferencia, a nivel de peticiones y patología visible con ecografía, que es la exploración del Hombro.

Ahora vamos a pasar a explicar la exploración ecográfica del Codo.

En la exploración del codo vamos a encontrar una serie de tejidos que no habían sido objeto de estudio en el protocolo de hombro, que muy básicamente explicado, es un protocolo muy dirigido a la parte tendinosa de la articulación a excepción de la AAC. Como digo, en el Codo vamos a tener que dirigir nuestras energías en estudiar, tendones, importantísimos, como la inserción del Bíceps, pero también deberemos manejar y reconocer estructuras vasculonerviosas, como el Nervio Cubital.

Vamos a realizar cortes Transversos y Longitudinales en función de la estructura a estudio, pero emplearemos siempre ambas, aunque una de ellas mandará, por ejemplo, para estudio de Epitrocleitis y Epicondilitis siempre serán primordiales los cortes longitudinales, que son coronales al Codo…

Es una exploración donde la anatomía es más compleja, es más pequeña, lo que aumenta su dificultad en el estudio, además es más compleja, se adereza con nervios y vasos, si bien, estos últimos los vamos a utilizar como guías para localizar otras anatomías de interés.

Fíjate en la imagen superior, es un corte axial al codo, como marca la imagen del brazo de MJ (muack)…Mira que cantidad de anatomía y que variada, para solo un corte ecográfico…

Ecoarquitectura (me encanta la palabrita) normal, o ecogenicidad habitual:

Músculo que se comporta hipoecogénico.

Tendón ligeramente hiperecogénico.

Arteria anecoica por su contenido líquido.

Nervio, siempre cerca del vaso, hiperecogénico.

Cartílago articular anecoico por su alto contenido líquido.

Piel y TCS.

Bien, pues fíjate ahora en la escala que aparece a la izquierda de la imagen donde marca la Profundidad de la imagen…dice que estás trabajando a 2cms¡¡¡¡, toda esa alucinante anatomía, localizada y estudiada en un solo corte¡¡¡ No me digas que no te enamora¡¡¡

Te preguntarás si eres Fisio o pretendes serlo…¿Y los Ligamentos?…mira, este estudio ecográfico es un nivel 1, casi 2 de dificultad, así como lo voy a explicar yo…pero los ligamentos que obviamente están presentes en la anatomía a la que nos vamos a entregar es un nivel superior, y no me quiero meter…cuando dejemos de ser peques y tengamos la base bien asentada, daremos pasos a alturas superiores.

La exploración ecográfica del Codo puede ser una exploración “de urgencia”, al contrario que el hombro, ya que, por ejemplo, la rotura de la inserción del tendón del Bíceps es quirúrgica en la primeras horas de evolución de la patología y debe ser atendida inmediatamente.

Para estudiar el Codo vamos a dividir la anatomía en 4 zonas, Anterior, Lateral Externo, Lateral Interno y Posterior, dirigido al estudio de Tendón del Bíceps, Epicóndilo, Epitróclea e inserción del Tríceps, respectivamente y resumido muy a groso modo.Como ya os he contado la anatomía es mucho más compleja y la iremos desgranando en los próximos días.

Es principal la comodidad del paciente, pero también la del operador.

Puede aparecer dificultad en la exploración por dolor e incluso incapacidad funcional.

En Resumen:

Sonda de alta frecuencia.

Estructuras a estudio muy superficiales.

Técnica de elección para lesiones no óseas.

Compleja anatomía. 4 zonas de estudio.

Ajustes ecográficos bien posicionados.

Estamos preparadxs? Pues Vamooooooos¡¡

 

Desde mi retiro espiritual, no dejo de pensar en vosotrxs…Gracias por estar ahí.