174. Implante metastásico subcutáneo.

Me hubiese gustado haber subido el Post el fin de semana pasado como es costumbre, pero como sabéis el pasado día 8 de Noviembre celebramos el IDoR2019 en la Universidad Francisco de Vitoria enlazando Radiología y Deporte, fue un día genial, aprendí mucho y la organización top a cargo de Javier Álvarez, colaborador habitual del Blog y Susana Tomé, compañeros y amigos, que se dejaron el alma para que todo fuese el éxito que fue…y las cervecitas del final…broche de oro.

Sabía que este iba a ser el tema que escogeríais. La verdad es que nunca había visto un implante metastásico en el TCS. El paciente tenía metas óseas y un primario desconocido, en la zona de la lesión la piel aparecía enrojecida con una masa, a descartar un absceso.

Cuando me encontré este caso me lo guardé y hoy le toca subir a la palestra. Es un Post cortito el de este martes 12 tan frío, invernal, diría yo…Empezamos. Te pongo las imágenes, míralas bien y luego te cuento el caso.

Anatomía
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Lo primero que tenemos que tener claro es la anatomía. En la imagen “anatomía” te marco todo estratificado para que te des cuenta del nivel en el que se presenta la lesión que debemos estudiar, es importante que te fijes en la piel, si está respetada o no.

En la imagen 1 y 2, las medidas, básico en cualquier estudio de una lesión. La imagen 3 nos muestra la vascularización de la lesión, que lo está, aunque no es una vascularización exacerbada.

Después es muy importante que te fijes en el TCS, que es vital porque es donde se encuentra la lesión. Es una lesión que está dañando o infiltrando el TCS circundante, que está hiperecogénico en la imagen 4 y 5 puedes apreciar perfectamente las diferentes ecogenicidades semiológicas. La flecha amarilla marca la zona infiltrada del TCS y en azul celeste la ecoarquitectura preservada.

La LOE (lesión ocupante de espacio) es hipoecogénica, heterogénea, sólida, con bordes definidos, pero agrestes, aunque respeta tanto la piel como la fascia.

No es un absceso, porque es sólido, por eso el diagnóstico principal fue implante metastásico subcutáneo.

Tiene vascularización.

Una vez finalizado el estudio habitual, quiero contarte como se ve esta lesión estudiada con Elastografía. El estudio elastográfico que ves en la imagen 6 y 7  desvela cosas muy importantes y nos sirve de repaso de esta técnica y su aplicación a otras patologías, no solo a la ecografía muscular.

Vamos a usar Elastografía Share Wave, te lo enlazo arriba para que conozcas la técnica si nunca la viste y para que repases conceptos antes de explicarte el uso específico en esta lesión.

Lo que llama poderosamente la atención en la imagen 6, que es el elastograma, es el color rojo intenso, que marca la dureza o poca elasticidad en la LOE a estudio.

Al lado, en el elastograma de ondas, se percibe claramente una distorsión  de las ondas, mucho más llamativo en la zona superior de la LOE, que si comparamos con la imagen del elastograma de color vemos que la zona de la lesión que no se colorea en rojo corresponde con la zona de máxima distorsión en las imagen de las ondas.

¿Qué explicación tiene? muy sencillo, cuando la lesión es muy dura, en ocasiones lo es tanto, que el elastograma de color no hace la lectura, sin embargo en el elastograma de ondas se objetiva que las ondas se modifican sustancialmente, haciéndose más curvas, la lectura que podemos hacer es que en el contexto de una lesión dura, o poco elástica, en su porción más superior, lo es mucho más…

Cuando hacemos la lectura con los rois, en la imagen 7, y colocamos hasta 5 rois, tenemos diferentes lecturas que quiero que estudies muy atentamente antes de desvelarte los secretos de estos datos…ahora observa, donde están colocados los rois y su valor, en este caso en Kilopascales que es una medida de presión, también podemos hacerlo en velocidades.

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¿Ya?…mira…

T1: Colocado en zona coloreada de rojo, profunda, con un valor alto de 159 kPa. Marca zona poco elástica.

T2: Zona no coloreada, a la altura de T1, parece valor bajo de 15,6 kPa a la altura de T1, se observa modificación en la curva de la onda donde marca una zona más blanda de la lesión que corresponde con la lectura del Roi.

T3: Zona no coloreada, superficial, sin lectura, corresponde con la zona de no color en elastrograma y zona de máxima distorsión de la onda, la lectura es clara, es la zona más dura de la LOE, es tan dura que la escala del ROI no puede leerla, esta lectura aunque marque 0 es coherente y sabemos que es un valor superior a 200 kPa en este equipo. En cicatrices musculares de largo tiempo de evolución, muy habitualmente, esta lectura ya no es posible por la poca elasticidad de éstas ya que siempre se sitúan por encima de 200 kPa.

T4: Zona coloreada de azul intenso, fuera de la LOE, las curvas del elastograma de ondas son muy suaves, casi rectas y la lectura es de 8kPa, en referencia clara a la grasa circundante de la lesión, que aunque pueda estar infiltrada es muy elástica, muy blanda, es una lectura coherente claramente.

T5: Zona de coloración intermedia, con valor de lectura que ronda los 71 kPa, intermedia, en el elastograma de curvas la onda es suave, homogéneamente suave en ese tramo en la profundidad de la imagen, que en la imagen 1, puedes ver que corresponde con la fascia profunda. Lectura globalmente coherente en el contexto normal de una fascia.

Espero que el Post te haya dado una visión global de la patología poco habitual, y del uso que podemos darle a la elastografía como herramienta de trabajo.


 El gatito ha vuelto a su hogar después de la cirugía, es feliz en la calle, le cuidaré…

101. Ecografía de Partes Blandas.

El Tejido Celular Subcutáneo, en adelante TCS, es una de las estructuras que han aparecido en todas las imágenes de la Eco MSK situado bajo la piel…hemos visto patologías que afectan a tejidos del aparato locomotor, pero el TCS también puede albergar su patología, variada, por cierto.

Es fácil encontrarse en la sala con peticiones de médicos por pacientes que acuden a consulta con “bultos” en localizaciones muy variables, a veces únicos, en ocasiones pueden ser varios.

La mayoría de las ocasiones la sospecha de este tipo de lesiones son los Lipomas, pertenecientes casi siempre al TCS.

Estas masas son normalmente benignas y muy frecuentes. Los lipomas tienen un aspecto muy definido que hace que su diagnóstico por ecografía suele ser definitivo si cumple unos criterios de benignidad, a saber:

  • SUBCUTÁNEA
  • ELÍPTICA
  • BIEN DELIMITADA
  • COMPRESIBLE
  • ESTRÍAS LINEALES REFLECTANTES CORTAS PARALELAS A LA PIEL
  • NO SEÑAL DOPPLER-COLOR (Vital).
The subcutaneous cellular tissue, hereinafter TCS, is one of the structures that have appeared in all the images of the MSK Eco located under the skin … we have seen pathologies that affect tissues of the locomotor system, but the TCS can also house its pathology, varied, by the way. It is easy to be in the room with requests from doctors for patients who come to consultation with “lumps” in very variable locations, sometimes unique, sometimes there can be several. Most of the times the suspicion of this type of lesions is the Lipomas, almost always belonging to the TCS. These masses are usually benign and very frequent. Lipomas have a very definite aspect that makes their diagnosis by ultrasound usually definitive if it meets certain criteria of benignity.

Pueden ocasionar dudas diagnósticas para la/el Radiolóloga/o si no cumplen estos criterios, en cuyo caso suelen acabar en pruebas como la RMN.

Los lipomas también pueden ser intramusculares, en algunos de estos casos, potencialmente quirúrgicos.

Estas lesiones TIENEN PREDILECCIÓN ESPECIAL POR LA CINTURA ESCAPULAR y TRAS ECO CONCLUYENTE NO REQUIERE MÁS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NI BIOPSIAS.

Suelen tener un crecimiento lento. Si el crecimiento fuese rápido y/o tuviese Doppler Color podríamos estar delante de un Liposarcoma. Estos tumores son mucho más raros de ver.

El TCS puede verse afectado por otra patología denominada Lipomatosis Grasa que suele verse con asiduidad en pacientes obesos y donde la afectación del TCS no aparece definida ni medible.

Hay otros muchos tipos de bultos que pueden tocarse bajo la piel, con aspecto diferentes, pero por ser el más habitual, repasamos el Lipoma.

Necesitamos saber la localización del bulto, poner mucho Gel, tener una sonda lineal y no comprimir, el objetivo principal es saber si ese lipoma es del TCS o Muscular.

They can cause diagnostic doubts for the Radiologist if they do not have these criteria, in which case they usually end up in tests such as MRI. Lipomas can also be intramuscular, in some of these cases, potentially surgical. These lesions HAVE SPECIAL PREDILECTION THROUGH THE ESCAPULAR WAIST and AFTER CONCLUDING ECO does NOT REQUIRE MORE DIAGNOSTIC TESTS OR BIOPSIES. They tend to have a slow growth. If the growth was fast and / or had Color Doppler we could be in front of a Liposarcoma. These tumors are much more rare to see. The TCS can be affected by another pathology called Fat Lipomatosis that is frequently seen in obese patients and where the involvement of the TCS is not defined or measurable. There are many other types of lumps that can be touched under the skin, with different appearance, but being the most common, we review the Lipoma. We need to know the location of the lump, put a lot of gel, have a linear probe and not compress, the main objective is to know if that lipoma is of the TCS or Muscular.

Fotos:

Debemos conocer primero el tejido con su aspecto normal…Piel Hiperecogénica, TCS Hipoecogénico y Tejido Muscular Hiperecogénico con respecto al TCS.

We must first know the tissue with its normal appearance … Hyperecogenic Skin, Hypoechogenic TCS and Hyperecogenic Muscle Tissue with respect to the TCS.

Localizar el bulto, medirlo en axial y longitudinal, comprobar su aspecto y nunca debemos dejar de poner el Doppler…

Locate the lump, measure it axially and longitudinally, check its appearance and we should never forget to put the Doppler…

Hemos visto una lesión tipo del TCS, típica de Lipoma, lesión benigna diagnosticada mediante Ecografía.

Te presento otra lesión de las muchas que pueden aparecer en el TCS que no cumple criterior de benignidad y que a criterio de la Radióloga/o deberá ser estudiada con RMN y eventualmente con Biopsia, mira:

We have seen a type lesion of the TCS, typical of Lipoma, a benign lesion diagnosed by ultrasound. I present another lesion of the many that can appear in the TCS that does not meet benign criteria and that at the Radiologist’s discretion should be studied with MRI and eventually with biopsy, see:

La lesión es heterogénea, pero es que además no es ovalada y…

The lesion is heterogeneous, but it is also not oval and …

…está vascularizada¡¡¡

…It is vascularized¡¡¡

Vamos…Adelante¡¡¡¡