95. Tendones Peroneos Laterales.

Otro breve Post para explicar el estudio y abordaje de los Tendones Peroneos Laterales.

Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una “L” bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.

Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.

Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:

1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.

2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.

3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.

4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.

5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.

Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:

1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.

2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.

Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.

Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.

Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropía cuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.

Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.

Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.

La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.

Escribir, Sentir, Vivir…

 

 

93. Exploración ecográfica de la Pierna Posterior.

Seguimos estudiando la parte posterior de la miembro inferior, en este caso la pierna.

La región posterior de la pierna tiene una serie de músculos estratificados de superficial a profundo en tres capas.

  1. Los Gemelos o más técnicamente hablando, los GastrocnemiosSon los más superficiales y se encuentran bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.
  2. El Sóleo, un gran desconocido, un músculo grande, ancho, que está implicado en gran cantidad de procesos patológicos musculares de la región, muchas veces achacados a los gemelos.
  3. Flexores de los dedos del pie , y el Tibial Posterior, en la capa más profunda de la región posterior de la pantorrilla.

Como está estratificado en tres capas y dependiendo de la zona en la que tengamos la lesión, necesitaremos más o menos profundidad y por tanto usaremos una Frecuencia en función de dicha Profundidad. Ojo también al Foco para conseguir máxima nitidez. Es un estudio muy técnico, donde están implicados otras estructuras como los vasos y fascias, estas últimas y sobre todo, la que une Gemelo Interno y Sóleo, afectada por roturas y hematomas que aparecen como consecuencia de estas.

Colocaremos a la/el paciente en decúbito prono y le preguntaremos dónde nota el dolor. En las patologías de etilología muscular como desgarros o roturas musculares no es igual verlos en fase aguda que en una fase tardía…cuando son recientes veremos gran cantidad de componente líquido, por tanto anecoico por el sangrado, en una fase más tardía, la zona de fibrosis será más importante y el proceso anecoico del sangrado será menor, quedando zonas cicatriciales del músculo, más hipoecogénicas.

Usaremos sonda lineal de la alta frecuencia. Comenzaremos estudiando Gemelos, interno y externo, desde el hueco poplíteo hasta el Aquiles. Después el Sóleo, de igual modo y para finalizar la parte más difícil, la parte más profunda, los flexores y el tibial posterior.

La semiología es la predominante del músculo, hipoecogénica, con las imágenes hiperecogénicas típicas del tejido conectivo…recuerda la semiología muscular…

Realizaremos los cortes en axial y en longitudinal en la zona que creamos oportuna, siempre destacando la patología.

Los cortes ecográficos a realizar van siempre focalizados en función de la patología, no hay un protocolo de exploración, pero sí debemos demostrar que los tres estratos de la parte posterior de la pierna están estudiados y libres de lesiones o demostrando la presencia de esta, como en el caso que te pongo a continuación, donde un varón de mediana edad llega al Eco3 de mi centro de trabajo con una sintomatología que a la médico peticionaria le parece puede estar en relación con una sospecha de rotura muscular y en este caso, se objetiva la presencia de dos roturas, una en la fascia entre el Sóleo y el Gemelo interno, muy, muy, muy habitual…y otra, una rotura de fibras en las fibras profundas del Sóleo, que además no se estudia en fase aguda, es decir, que observamos gran cantidad de tejido con fibrosis. Mira:

La primera imagen debemos utilizarla para ubicarnos en la anatomía a estudio…Se observan una ecoestructura normal de los Gemelos y el Sóleo y sus fascias…

Tomamos conciencia de la situación de tibia y peroné para estudiar la porción más profunda de la parte posterior de la pierna en la segunda imagen.

Esta imagen es genial, está realizada con un ajuste ecográfico llamado “Panoramic View” y te permite estudiar sumando imágenes una gran cantidad de tejido, en este caso, casi 18 cms de proximal a distal. En esta vemos un corte longitudinal, con las tres capas de tejido muscular.

Vemos como el gemelo. en su porción interna termina apuntado, como marca la flecha, sí, ya sé que estás haciendo un acto de fe para creer lo que te digo…luego te lo voy a demostrar…pero lo más importante de todo, se observa entre el Gemelo y el Sóleo una rotura que está medida y que ronda los 10 cms de lesión….

Te comparo ambas localizaciones y te las nombro como Normal y Patológica para que veas la diferencia y en detalle cómo se observa esta lesión marcada por flechas azules…con gran componente fibroso, hipoecogénico, y mínima cantidad de líquido, anecoico,  lo que nos hace entender que no es una lesión en fase aguda…En la eco normal vemos una línea hiperecogénica que separa ambos músculos, correspondiente a la fascia, ocupada por la rotura en la imagen patológica…sí, ya sé que es preciosa…

Seguimos bajando, vemos en el triángulo amarillo como el gemelo tiene respetada su ecoestructura, si no acabase así, afilado, o estuviese redondeado, sería signo de retracción de las fibras musculare a ese nivel…pero esta imagen demuestra en los planos profundos del Sóleo, otra rotura del músculo, de aspecto hipoecogénico, señalada por flechas azules.

Foto comparativa de normalidad y patología para que veas como tienes que ver este tipo de situaciones, sobre todo, conocer la normalidad, para poder identificar lo que es patológico.

En esta última imagen, estrella de 5 puntas que marca una rotura y la estrella de 4 puntas que señala la otra rotura y la sacamos en el mismo plano…me encanta¡¡¡

Nunca desistas de un sueño, sólo trata de ver las señales que te lleven a él…

 

 

26. Autoevaluación.

Después de tantos post y tanta información llega el momento de medir si los conceptos han sido asimilados.

Vas a tener la posibilidad de autoevaluarte con estas preguntas en las que hay 4 respuestas con una sola opción correcta.

Apenas te llevará media hora, es un test fácil, adelante…

La ecografía es…

  1. Una radiación ionizante que aprovecha las propiedades acústicas de la materia.
  2. Una radiación no ionizante que aprovecha las propiedades aéreas de la materia.
  3. Una radiación no ionizante que aprovecha las propiedades acústicas de la materia.
  4. Ninguna es correcta.

https://ecografiafacil.com/2017/11/23/que-es-la-ecografia/

¿Dónde se produce el efecto piezoeléctrico?

  1. En el monitor del ecógrafo.
  2. En el transductor.
  3. En las interfases.
  4. En los tejidos.

https://ecografiafacil.com/2017/12/22/8-la-piezoelectricidad/

Clasifica los sonidos según su frecuencia. Señala la correcta.

  1. INFRASONIDOS: entre 0 y 20 KHz.
  2. SONIDOS AUDIBLES: entre 20 Hz y 20 MHz.
  3. ULTRASONIDOS: entre 20 KHz y 1 GHz ( 1 GHz = 109 Hz).
  4. HIPERSONIDOS: a partir de 100 GHz.

https://ecografiafacil.com/2017/12/08/3-clasificando-los-ultrasonidos/

Señala la correcta respecto del concepto del ultrasonidos:

  1. El ultrasonido es capaz de arrancar electrones de la órbita.
  2. El ultrasonido tiene frecuencias inferiores a los sonidos audibles.
  3. La onda de ultrasonido es sinusoide con áreas de rarefacción y compresión.
  4. b y c son correctas

https://ecografiafacil.com/2017/12/13/3-la-onda-ultrasonica-caracteristicas/

De modo general el US se propaga en el cuerpo humano a una velocidad de:

  1. 331 m/s
  2. 1450 m/s
  3. 1540 m/s
  4. 4080 m/s

https://ecografiafacil.com/2017/12/15/5-magnitudes-de-la-onda-otras-magnitudes/

La frecuencia en ecografía se define como:

  1. Número de ciclos que se producen por unidad de tiempo.
  2. Número de sondas por segundo.
  3. Es la máxima distancia que se desplaza una molécula desde su estado normal.
  4. Es la distancia de una compresión a la siguiente.

https://ecografiafacil.com/2017/12/14/4-magnitudes-de-la-onda-ultrasonica-la-frecuencia/

Define longitud de onda…

  1. Número de ciclos que se producen por unidad de tiempo.
  2. Es la máxima distancia que se desplaza una molécula desde su estado normal.
  3. Distancia entre dos puntos correspondiente de una curva de presión.
  4. Ninguna es cierta.

https://ecografiafacil.com/2017/12/15/5-magnitudes-de-la-onda-otras-magnitudes/

Respecto de la impedancia acústica, di la correcta:

  1. Es la resistencia del medio a la propagación de la onda sonora.
  2. Los sólidos tienen una alta impedancia, y los líquidos, partes blandas y gases tienen una baja impedancia.
  3. El gas transmite muy mal el ultrasonido.
  4. Todas son ciertas.

https://ecografiafacil.com/2017/12/17/6-interaccion-del-haz-ultasonico-y-la-materia/

¿Qué efectos aparecen en una interfase? Señala la correcta.

  1. Reflexión, relajación y excitación.
  2. Atenuación, relajación y excitación.
  3. Refracción, relajación y excitación.
  4. Calor.

https://ecografiafacil.com/2017/12/19/7-las-interfases/

¿la zona de mayor utilidad para la ecografía, respecto del haz ultrasónico, es?:

  1. Zona Focal.
  2. Fraunhofer.
  3. Fresnel
  4. b y c son correctas.

https://ecografiafacil.com/2017/12/23/9-el-haz-ultrasonico/

¿Qué  sonda ecográfica usaremos en un estudio normal de Abdomen?

  1. Cónvex
  2. Lineal
  3. Intracavitaria
  4. Sonda lápiz

https://ecografiafacil.com/2018/01/01/11-tipos-de-transductores/

¿Qué  sonda ecográfica usaremos en un estudio normal de Tiroides?

  1. Cónvex
  2. Lineal
  3. Intracavitaria
  4. Sonda lápiz

https://ecografiafacil.com/2018/01/01/11-tipos-de-transductores/

¿Qué  sonda ecográfica usaremos en un estudio normal de Cadera Pediátrica?

  1. Cónvex
  2. Lineal
  3. Intracavitaria
  4. Sonda lápiz

https://ecografiafacil.com/2018/01/01/11-tipos-de-transductores/

El Modo B o 2D es:

  1. Modulación de amplitud.
  2. Modulación de brillo.
  3. El modo más usado en medicina.
  4. b y c son correctas.

https://ecografiafacil.com/2018/01/07/14-parametros-tecnicos-los-modos-de-trabajo/

La Ganancia General es:

  1. Capacidad que tenemos de modificar el contraste de la imagen.
  2. Capacidad que tenemos de modificar el brillo de toda la imagen.
  3. Es la modulación de la amplitud del ultrasonido.
  4. b y c son las correctas.

https://ecografiafacil.com/2018/01/10/15-la-ganancia-general/

Respecto del Foco o Enfoque señala la falsa:

  1. Aumentamos la nitidez en la línea donde lo situemos.
  2. Es un comando dependiente del Técnico que esté realizando la ecografía.
  3. Los equipos modernos son monofocales.
  4. Es vital su uso para una correcta visualización de la estructura a estudio.

https://ecografiafacil.com/2018/01/18/19-el-foco/

¿En ecografía médica si aumentamos la frecuencia en un estudio…?

  1. Obtendremos menos profundidad, pero obtendremos más nitidez.
  2. Obtendremos más profundidad, pero obtendremos menos nitidez.
  3. Obtendremos menos profundidad y obtendremos menos nitidez.
  4. Obtendremos más profundidad y obtendremos más nitidez.

https://ecografiafacil.com/2018/01/24/21-la-frecuencia/

Del Rango Dinámico depende…

  1. El brillo de la pantalla.
  2. Depende el contraste de la pantalla.
  3. Depende la nitidez de la imagen.
  4. a y b son correctas.

https://ecografiafacil.com/2018/02/02/23-el-rango-dinamico/

Usaremos el armónico cuando…

  1. La imagen fundamental no es buena.
  2. Es recomendable cuando hay muchas interfases.
  3. La imagen armónica procesa ecos generados por la imagen fundamental.
  4. Todas son correctas.

https://ecografiafacil.com/2018/01/29/22-los-armonicos/

La Potencia de transmisión del ecógrafo:

  1. tiene que ver con el criterio ALARA.
  2. Tiene que ver con el IM.
  3. Tiene que ver con la calidad de la imagen.
  4. Todas son correctas.

https://ecografiafacil.com/2018/02/04/24-la-potencia-de-transmision/

Espero que hayas disfrutado. En cada pregunta tienes el enlace para que busques la respuesta correcta.

 

 

19. El foco.

También conocido como enfoque, es una herramienta vital en día a día. Es el ajuste ecográfico que vamos a utilizar para ver con mayor nitidez aquella parte de la pantalla en la que tenemos la estructura que nos interesa estudiar. Es decir, imagina que estamos utilizando una profundidad de 12 centrímetros en el estudio de un hígado, pero ese hígado tiene en la parte mas superficial de la pantalla, como a 4 centímetros de la piel, una estructura sospechosa, una lesión, que necesito estudiar con más cuidado, lo que voy a hacer es llevar el foco a la profundidad de 4 centrímetros para ver con mayor resolución, con mayor nitidez,  en esa parte de la imagen, eso conllevará una resolución menor en otras profundidades de la imagen, tanto mayores como menores.

Si no objetivamos nada particular en la imagen que debamos estudiar, tendremos el foco colocado en aquella zona donde observemos la imagen globalmente, lo más nítida posible, suele ser en la zona central de la profundidad, siempre que ésta esté acorde con la zona de estudio, como expliqué en el capítulo anterior.

Also known as focus, it is a vital tool on a day-to-day basis. It is the ultrasound adjustment that we are going to use to see more clearly that part of the screen in which we have the structure that we are interested in studying. That is, imagine that we are using a depth of 12 centimeters in the study of a liver, but that liver has in the most superficial part of the screen, about 4 centimeters from the skin, a suspicious structure, an injury, that I need to study more carefully, what I’m going to do is take the focus to the depth of 4 centimeter to see with higher resolution, with greater clarity, in that part of the image, that will lead to a lower resolution in other depths of the image, both higher as minors. If we do not objectify anything particular in the image that we must study, we will have the focus placed in that area where we observe the image globally, as clearly as possible, usually in the central area of ​​the depth, as long as it is in accordance with the study area , as I explained in the previous chapter.
Foco o Focus, junto a Profundidad o Depth
Aspecto de rueda pequeña superior al Trackball.

El foco es un comando que puede tener diferentes aspectos en la botonera, puede ser una pequeña rueda, en la imagen anterior, entre las teclas SET y NEXT. Puede ser una tecla que se pueda accionar arriba y abajo, debe estar siempre cerca de la profundidad, a mi me gusta que sea así, porque su uso está bastante relacionado.

The focus is a command that can have different aspects in the keypad, it can be a small wheel, in the previous image, between the SET and NEXT keys. It can be a key that can be operated up and down, it must always be close to the depth, I like it to be that way, because its use is quite related.
Foco y profundidad en rectángulo amarillo.

Este ajuste está íntimamente relacionado con la propagación del haz ultrasónico y sus partes https://ecografiafacil.com/2017/12/23/9-el-haz-ultrasonico/.

En ese capítulo veíamos que justo antes de la divergencia del haz había una zona conocida como “zona focal”, esa zona la podemos modificar para corregir la divergencia del haz y poder ver con mayor nitidez en la profundidad de la pantalla, por ejemplo.

El foco o enfoque tiene que estar siempre en la línea de interés o un poco por debajo de ella.

Los equipos de ecografía cuanto mejores son, más foco dependientes son, es decir, que tengamos un equipo de alta gama no nos evita la utilización de este ajuste, sino que en la práctica, puedo asegurar que es más efectivo y necesario.

This adjustment is closely related to the propagation of the ultrasonic beam and its parts https://ecografiafacil.com/2017/12/23/9-el-haz-ultrasonico/. In that chapter we saw that just before the divergence of the beam there was an area known as “focal area”, that area can be modified to correct the divergence of the beam and be able to see more clearly in the depth of the screen, for example. The focus or focus must always be on the line of interest or a little below it. The sonography equipment the better they are, the more dependent they are, that is to say, that we have a high-end equipment does not prevent us from using this adjustment, but in practice, I can assure that it is more effective and necessary.
Colocación óptima del foco mejora la imagen en zona de interés.

En las imágenes anteriores se demuestra mejor visualización del Tendón del Biceps en la corredera bicipital si situamos el foco a su altura, más nítido que si situamos el foco en la profundidad de la imagen.

Su aspecto en pantalla suele ser un triángulo blanco junto a la línea centimetrada de la profundidad, pueden ser varios focos a la vez los que utilicemos, de manera que “enfoquemos” mejor en varias zonas de la pantalla, pero esto lógicamente tiene un precio, que es el refresco de la pantalla, es decir, vamos a hacer que tengamos menos imágenes por segundo en pantalla y podamos observar que la imagen va como a “saltos”, como cuando vemos una película en fotogramas…eso en la práctica agota y por eso se recomienda el uso de un solo foco, en la zona de interés.

In the previous images, better visualization of the Biceps Tendon in the bicipital slider is shown if we place the focus at its height, more clear than if we place the focus in the depth of the image. Its appearance on the screen is usually a white triangle next to the centimeter line of the depth, there may be several bulbs at the same time that we use, so that we “focus” better in several areas of the screen, but this logically has a price, which is the refresh of the screen, that is, we are going to have less images per second on the screen and we can observe that the image goes as “jumps”, as when we see a film in frames … that actually exhausts and for that reason the use of a single focus is recommended, in the area of ​​interest.
2 focos en pantalla, a casi 1 cm y a 2 cms. Obsérvese el triángulo blanco a dos alturas.

Este ajuste se usa también en otros modos de imagen, como el doppler, no es exclusivo del Modo “B” o “2D”.

Es un ajuste de uso exclusivo del operador…y es esencial su conocimiento con el objetivo de conseguir la mejor imagen posible, con la mayor nitidez en la zona de interés.

This setting is also used in other image modes, such as the Doppler, it is not exclusive to the “B” or “2D” mode. It is an adjustment for the exclusive use of the operator … and his knowledge is essential in order to achieve the best possible image, with the greatest clarity in the area of ​​interest.