213. Hemorragia neonatal. Clasificación – Grados.

Micropost 4. Dedicado por petición popular en Instagram a la ecografía transfontanelar.

Cuando realizamos ecografía transfontanelar a petición del neonatólogo o pediatra uno de los motivos es que tengan una sospecha de sangrado. Simplificando mucho, imagínate que tenemos que realizar una ecografía transfontanelar a un recien nacido debido a que su hematocrito ha bajado y su médico sospecha una hemorragia. Esta puede darse habitualmente en el cerebro y en las glándulas suprarrenales, por eso normalmente, en estos casos se realiza siempre eco transfontanelar y de abdomen.

Las hemorragias cerebrales que solemos ver habitualmente son intraventriculares (HIV) y de la matriz germinal (HMG). Vamos a dedicar este post a dichas hemorragias, partiendo de cortes coronales estándar con un acceso por la fontanela anterior con una sonda lineal o mucrocónvex. Primero verás cortes coronales y anatomía de referencia básica normal, en las imágenes 1 y 2 y luego verás diferentes grados de hemorragias del 1 al 4, en la imagen 3,4,5 y 6 respectivamente. Es necesario aclarar que la Asociación Española de Pediatría nos habla de 3 grados de hemorragia, en vez de 4 como otras literaturas, desdoblando el grado 3 en dos, el grado 3A y el grado 3B en sus protocolos de 2008. Por tanto, voy a usar para este post dicha clasificación.

La incidencia de esta patología es alrededor del 25% en prematuros y con bajo peso (1500 gramos), siendo más frecuente a menor edad gestacional

Normalidad:

La semiología superbásica para TSID que debemos controlar es la que nos marca la imagen 1 y 2. Son cortes coronales donde una línea amarilla marca la hoz interhemiférica dividiendo en dos porciones simétricas el cerebro.

Ventrículos Laterales, anecoicos a ambos lados de la línea interhemisférica.

Las flechas rojas marca la matriz germinal normal, hiperecogénica.

El número 3 marca el cavum del septum, anecoico.

En la imagen 2, los Plexos Coroideos, hiperecogénicos, visibles en cortes coronales más posteriores.

1
2

Clasificación de Hemorragias:

Vamos a ver ahora los grados de HMG/HIV según la clasificación comentada con anterioridad, basada en las indicaciones de la AEPED.

3 – Grado 1

Grado 1. Línea intehemisférica conservada, la flecha roja marca una zona hiperecogénica, redondeada, típica de hemorragia, la flecha azul, marca una zona quística junto al ventrículo lateral izquierdo que nos habla de otra hemorragia ya en estado de reabsorción.

4 – Grado 2

Esta imagen es un HIV grado 2 del lado derecho. Plexos coroideos normales marcados por flechas azules. En el lado derecho puedes observar como la hemorragia, hiperecogénica,  comprime el plexo coroideo derecho, pero no hay desplazamiento de línea media.

5 – Grado 3A

Esta imagen correspondería a una hemorragia grado 3A donde hay un aumento de la cavidad ventricular y la sangre ocuparía más del 50% del área.

6 – Grado 3B

Finalmente HIV grado 3B (grado 4) donde existe una hemorragia intraventricular masiva, con sobredistensión de ambos ventrículos (Hidrocefalia), también sangre en el 3 ventrículo, visible en la imagen.

Las complicaciones de estas hemorragias, pueden ser de tipo isquémico y que también tendría repercusión en la ecografía alterando la diferenciación entre la corteza cerebral y la sustancia blanca, aumento de la ecogenicidad parenquimatosa o “cerebro brillante” (como puedes ver en la flecha amarilla de la imagen 7) y una disminución del IR en el doppler.

7

150. Índice.


El deseo salta muros…

126. Ecografía Transfontanelar. Patología básica.

Como te conté anteriormente, la ecografía transfontanelar se realiza en multitud de ocasiones ante sospechas clínicas de sangrado, podemos encontrarnos otras patologías, que os enlazo en este magnífico documento, pero descartar procesos hemorrágicos es clave, sobre todo en las Unidades de cuidados intensivos de Neonatología.

Este es un resumen de aquellas patologías que podemos encontrarnos:

  • MALFORMACIONES CONGÉNITAS
  • HIDROCEFALIA
  • ACCIDENTES HIPÓXICO-ISQUÉMICOS
  • HEMORRAGIAS
  • LESIONES POSTRAUMÁTICAS
  • INFECCIONES
  • TUMORES (RM)
As I told you before, transfontanel ultrasound is performed on many occasions before clinical suspicions of bleeding, we can find other pathologies, which I link in this magnificent document, but rule out bleeding processes is key, especially in Neonatal intensive care units
This is a summary of those pathologies that we can find:
CONGENITAL MALFORMATIONS
HIDROCEPHALIA
HIPOXIC-ISQUEMIC ACCIDENTS
HEMORRHAGES
POSTHUMATIC INJURIES
INFECTIONS
TUMORS (RM)

En imágenes vamos a ver algunas de estas, empezamos:

Hemorragias:

  • RIESGO AUMENTADO en pacientes con:
    • –MENOS 30S GESTACIÓN
    • –MENOS 1500 grs.
  • EXISTEN 4 GRADOS, según su tamaño.
  • HIPERECOGENICIDAD y ASIMETRÍA como signo ecográfico más importante.
  • LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR es su diagnóstico diferencial
    • –INFARTO Y NECROSIS DE LA SUSTANCIA BLANCA
INCREASED RISK in patients with:
-MENOS 30S GESTATION
-MENOS 1500 grs.
THERE ARE 4 DEGREES, according to their size.
HYPERECOGENICITY and ASYMMETRY as the most important sonographic sign.
PERIVENTRICULAR LEUKOMALACIA is your differential diagnosis
-INFARTH AND NECROSIS OF THE WHITE SUBSTANCE

Quistes de Plexo Coroideo:

  • 1% DE LOS NACIDOS
  • HALLAZGO AISLADO RARAMENTE ASOCIADO A OTRAS PATOLOGÍAS DEL SNC
  • MASA QUÍSTICA DE PAREDES FINAS DENTRO DEL PLEXO ANECOICAS
  • DIFERENTES TAMAÑOS y NÚMERO
  • USUALMENTE UNILATERALES
1% OF THE BORN
ISOLATED FINDING RARELY ASSOCIATED WITH OTHER PATHOLOGIES OF THE SNC
CYSTIC MASS OF FINE WALLS WITHIN THE ANECOIC PLEXUS
DIFFERENT SIZES and NUMBER
USUALLY UNILATERAL

Hidrocefalia:

  • 5 AL 25% DE CADA 10.000 NACIMIENTOS
  • DESEQUILIBRIO ENTRE LA PRODUCCIÓN DE LCR Y SU DRENAJE
  • LCR ES ANECOICO
  • CAUSAS:
    • –OBSTRUCCIÓN DE VACIAMIENTO
    • –ABSORCIÓN DISMINUIDA
    • –EXCESO DE PRODUCCIÓN de LCR
5 TO 25% OF EVERY 10,000 BIRTHS
UNBALANCE BETWEEN THE PRODUCTION OF CSF AND ITS DRAINAGE
LCR IS ANECOIC
CAUSES:
-OFF EMPLOYMENT
-ADMINATED DECORATION
– LCR PRODUCTION EXCESS

A continuación te dejo un video de un corte Sagital en la Línea Media donde observamos una imagen que muy pocas veces vamos a poder presenciar, espero que te guste…en Instagram resolveremos la duda de lo que es, te animo a que sigas mi perfil favorito del Blog.

Then I leave a video of a Sagittal section in the Media Line where we see an image that we will rarely be able to witness, I hope you like it … on Instagram we will solve the doubt of what it is, I encourage you to follow my favorite profile of the Blog.

 

La superación está en ti, en tu esfuerzo, en tu día a día…(@Patri_Psicologa)

 

122. Ecografía Transfontanelar. Cortes Coronales.

Empezamos la exploración del SNC en Lactantes/Neonatos. Voy a dividirlo en varias partes, según los accesos que tendremos con la sonda ecográfica a través de las fontanelas y sus cortes además el estudio vascular habitual, después la patología habitual. Es largo, pero es muy bonito.

La ecografía transfontanelar tendrá un acceso principal, que será la Fontanela Anterior. Desde ella podremos realizar los cortes básicos que toda exploración ecográfica transfontanelar o transcraneal debe tener.Luego tiene otros accesos, secundarios, por otras fontanelas.

Realizaremos, finalmente cortes Coronales, Sagitales y Axiales, estas últimas, como he dicho en el párrafo anterior desde otras Fontanelas.

Para realizar la exploración necesitamos un/a paciente Neonato o Lactante, da igual en el las salas de la ecografía o en las unidades de Neonatos ya que podemos ir con nuestro ecógrafo a realizar la exploración allí con la misma efectividad.

En caso de pacientes lactantes es necesario que no sean muy mayores, a medida que crecen las fontanelas se cierran y el acceso es peor, obviamente, empeorando la sensibilidad del estudio.

Necesitamos sondas de alta frecuencia, microcónvex, por elección (como la de la imagen) y si no disponemos de ellas, una lineal de alta frecuencia puede valer.

We begin the exploration of the CNS in Infants / Neonates. I am going to divide it into several parts, according to the accesses we will have with the sonographic probe through the fontanelles and its cuts, in addition to the usual vascular study, after the usual pathology. It’s long, but it’s very beautiful.
The transfontanelar ultrasound will have a main access, which will be the Anterior Fontanelle. From it we can make the basic cuts that any trans-cellular or transcranial ultrasound scan should have. Then it has other accesses, secondary, by other fontanels.
We will finally make Coronal, Sagittal and Axial cuts, the latter, as I said in the previous paragraph from other Fontanelles.
To perform the examination we need a Neonatal or Infant patient, it does not matter in the ultrasound rooms or in the Neonatal units since we can go with our ultrasound to perform the exploration there with the same effectiveness.
In case of nursing patients it is necessary that they are not very old, as the fontanelles grow they close and the access is worse, obviously, worsening the sensitivity of the study.
We need high frequency probes, microconvex, by choice (like the image) and if we do not have them, a linear high frequency can be worth.

La posición de la/el bebé debe ser decúbito supino para nuestra comodidad, en los casos de ecografías portátiles realizadas en las unidades de neonatos encontraremos dificultades de posicionamiento y de acceso, muchos de estxs pacientes se recuperan en incubadoras y pueden estar colocadxs en diferentes posiciones como decúbito prono y cabeza lateral y tendremos que adaptarnos a su colocación.

Siempre que introduzcamos dentro de una incubadora nuestras sondas debemos haberlas limpiado convenientemente, incluido el cable, para no introducir elementos bacteriológicos nocivos dentro de la incubadora, igualmente debemos hacer con nuestras manos, siempre limpias y con guantes.

The position of the baby should be supine for our comfort, in the cases of portable ultrasound performed in the units of neonates we will find positioning and access difficulties, many of these patients recover in incubators and may be placed in different positions as prone and lateral head decubitus and we will have to adapt to its placement. Whenever we introduce our probes into an incubator, we must have cleaned them properly, including the cable, so as not to introduce harmful bacteriological elements into the incubator, we must also do it with our hands, always clean and with gloves.

Cortes Coronales

Bien, después de estas consideraciones, vamos a entrar de lleno en el protocolo estudiando los Cortes Coronales. Para ello localizamos la fontanela anterior, ponemos nuestra sonda en transversal en ella, para realizar cortes coronales de la cabeza y sin moverla nos tenemos que angular de anterior a posterior de la cabeza para realizar los cortes…Es vital asegurarnos de la lateralidad correcta en el estudio de cada uno de los hemisferios laterales.

Well, after these considerations, we will enter fully into the protocol studying the Coronal Courts. For this we locate the anterior fontanelle, we put our probe in transversal in it, to make coronal cuts of the head and without moving it we have to angular, without moving from the fontanelle, from anterior to posterior of the head to make the cuts … It is vital to ensure correct laterality in the study of each of the lateral hemispheres.

Resumo:

  • TRANSDUCTOR EN FONTANELA ANTERIOR TRANSVERSALMENTE (MARCA A LA DERECHA DEL PACIENTE)
  • BARRIDOS DE ANTERIOR A POSTERIOR
  • SEIS IMÁGENES ESTÁNDAR:
  1. LÓBULOS FRONTALES, ÓRBITAS EN BASE DE CRÁNEO
  2. ASTAS FRONTALES DE VENTRÍCULOS LATERALES, LÓBULOS TEMPORALES, LÓBULOS FRONTALES, CISURA INTERHEMISFÉRICA
  3. LÓBULOS FRONTALES, TRONCO CEREBRAL
  4. CUERPO VENTRÍCULO LATERAL, PLEXO COROIDEO, TÁLAMO
  5. LÓBULO PARIETAL, GLOMUS DEL PLEXO, CEREBELO
  6. LÓBULO OCCIPITAL
Summary:

TRANSDUCER IN FONTANELA ANTERIOR TRANSVERSALLY (MARK ON THE RIGHT OF THE PATIENT)
BARRIDES FROM PREVIOUS TO POSTERIOR
SIX STANDARD IMAGES:
-FRONTAL LOBE, ORBITS IN SKULL BASE
-FRONTAL STICKS OF SIDE VENTRICLES, TEMPORAL LOBES, FRONTAL LOBE, INTERHEMISPHERIC CISURE
-FRONTAL LOBE, CEREBRAL TRUNK
-LATERAL VENTRICLE, PLEXUS COROIDEO, TALAMO
PARIETAL LOBE, GLOMUS OF THE PLEXUS, CEREBELLUM
-OCCIPITAL LOBE

Es absolutamente vital la correcta realización de esta técnica, de alto nivel, en la que es inexcusable conseguir la simetría entre ambos hemisferios laterales con el fin de localizar asimetrías que puedan indicar patología cerebral. Siempre que realizando la técnica correctamente veamos asimetrías es obligatorio consultar con la/el radiólolx.

Para empezar es necesario ver desde un Plano Sagital los cortes que tenemos que realizar para la visualización de los cortes coronales, pincha en el enlace y ahora mira los cortes coronales estándar que tienes que realizar:

The correct realization of this high-level technique is absolutely vital, in which it is inexcusable to achieve symmetry between both lateral hemispheres in order to locate asymmetries that may indicate brain pathology. Whenever performing the technique correctly we see asymmetries it is mandatory to consult with the radiololx.
To begin it is necessary to see from a Sagittal Plane the cuts that we have to make for the visualization of the coronal cuts, click on the link and now look at the standard coronal cuts that you have to make:

Corte 1.Coronal.Anterior:

Corte 2:

Corte 3:

Corte 4:

Corte 5:

Corte 6:

Has visto que en algunos cortes he puesto alguna imagen más, para que comprendas mejor y puedas buscar mejor la anatomía ecográfica y obviamente, yo lo hago, siempre saco más imágenes que los 6 estándar mínimos que hay que realizar.

You have seen that in some cuts I have put some more images, so that you understand better and you can look better for the ultrasound anatomy and obviously, I do it, I always get more images than the 6 minimum standards that have to be done.

Sé tú mismo/a, Piensa Positivo, Vive el Presente, Sueña, actúa con Pasión, No te rindas jamás,Trabaja duro…y Sonríe…

Be yourself, Think Positive, Live the Present, Dream, act with Passion, Never give up, Work hard … and Smile