Parámetros y ajustes ecográficos en Modo B: así construyo yo una buena imagen ecográfica
Cuando empiezo una exploración ecográfica, siempre tengo presente una idea: una buena imagen no aparece por casualidad.
Tampoco depende de un único botón, de activar una función determinada o de trabajar con el equipo más caro del mercado. Para mí, optimizar una imagen consiste en comprender qué está ocurriendo en cada momento y saber qué parámetro modificar, por qué modificarlo y qué consecuencias va a tener ese cambio.
En Modo B me gusta ordenar mentalmente los ajustes en tres grandes grupos: los relacionados con la física y la formación de la imagen, los optimizadores de imagen y los recursos de visualización y documentación.
No todos tienen la misma importancia. Y, sobre todo, no todos deben ajustarse en el mismo momento.
Partimos siempre de una Profundidad adecuada. La profundidad parece un ajuste sencillo, pero tiene una enorme importancia.
Cuando utilizo demasiada profundidad, la estructura que realmente quiero estudiar ocupa una parte pequeña de la pantalla y además estoy dedicando recursos del sistema a construir información que probablemente no necesito.
Mi objetivo es que la región de interés ocupe la mayor parte útil posible de la imagen, pero conservando el contexto anatómico necesario.
No se trata simplemente de hacer la estructura más grande. Se trata de utilizar eficientemente la pantalla y los recursos de adquisición.
Primero construyo la imagen: potencia, ganancia, frecuencia y foco
Uno de los primeros conceptos que explico cuando hablo de optimización es la diferencia entre potencia de transmisión y ganancia.
La potencia de transmisión determina la energía acústica que enviamos al paciente. La ganancia general, en cambio, actúa sobre la señal recibida, amplificándola electrónicamente.
Aunque ambas pueden modificar la apariencia de brillo de la imagen, físicamente son conceptos completamente diferentes.
Por eso, si tengo una imagen oscura, mi primera reacción no debería ser aumentar automáticamente la potencia. Antes reviso la frecuencia, la ganancia general, la compensación de ganancia, la profundidad y, por supuesto, si estoy utilizando la sonda adecuada.
La potencia debe utilizarse con criterio y siguiendo el principio ALARA, especialmente en aquellas exploraciones en las que debemos prestar especial atención al índice mecánico y al índice térmico.
Después está la ganancia general, uno de los controles más utilizados y, paradójicamente, uno de los que con mayor frecuencia encontramos mal ajustados.
Cuando aumento la ganancia general, amplifico globalmente los ecos recibidos. Si me excedo, lleno de ecos estructuras que deberían ser anecoicas, reduzco el contraste y aumento el ruido. Si utilizo una ganancia demasiado baja, puedo hacer desaparecer información real.
Siempre digo algo parecido: una imagen más brillante no es necesariamente una imagen mejor. Dos ejemplos claros de mala Ganancia General:
TGC y LGC: controlar el brillo en dos direcciones diferentes
Aquí quiero detenerme porque son dos conceptos que conviene diferenciar correctamente.
La TGC, Time Gain Compensation, permite controlar la amplificación de los ecos en función de la profundidad. Actúa compensando la pérdida progresiva de intensidad producida por la atenuación del haz durante su propagación por los tejidos.
En la práctica, con la TGC puedo modificar el brillo de la imagen en diferentes niveles de profundidad. Sus controles actúan, por tanto, siguiendo el eje de profundidad de la imagen.
La LGC, Lateral Gain Compensation, trabaja de forma ortogonal a la TGC.
Mientras la TGC controla el brillo en profundidad, la LGC permite controlar el brillo lateralmente, modificando la ganancia en diferentes regiones de izquierda a derecha de la imagen.
Es una herramienta muy interesante cuando existe una distribución lateral no homogénea del brillo. Pero, como ocurre con cualquier compensación electrónica, antes de utilizarla compruebo que el problema no procede de la técnica: contacto insuficiente, presión irregular, orientación del transductor o características anatómicas de la ventana acústica.
Mi forma de explicarlo es muy sencilla:
Un ejemplo muy característico lo encontramos en el estudio ecográfico de la pelvis masculina. Cuando la vejiga está muy llena, el refuerzo acústico posterior puede generar un exceso de brillo que dificulte la valoración de estructuras situadas posteriormente, como las vesículas seminales o determinadas zonas de la próstata.
En estas situaciones, la LGC me permite reducir selectivamente la ganancia en ese sector de la imagen, disminuyendo ese exceso de brillo sin modificar globalmente el resto de la imagen ecográfica.
Este es un buen ejemplo de por qué es importante conocer los ajustes del equipo: no siempre necesitamos bajar la ganancia general; a veces el problema está localizado y debemos corregirlo de forma selectiva. Dale Like y comparte si no te la sabías, por fi…
La frecuencia: buscar resolución sin perder penetración
La frecuencia representa uno de los grandes compromisos de la ecografía.
Cuando aumento la frecuencia consigo una menor longitud de onda y una mayor capacidad de resolución, pero también aumento la atenuación y pierdo capacidad de penetración.
Cuando disminuyo la frecuencia ocurre lo contrario: gano penetración, pero sacrifico resolución.
Por eso nunca recomiendo utilizar simplemente la frecuencia más alta que ofrece la sonda. Mi criterio es utilizar la frecuencia más alta que me permita alcanzar correctamente la estructura que quiero estudiar.
Parece una diferencia pequeña, pero conceptualmente es enorme.
La mejor frecuencia no es la más alta. Es la más adecuada para nuestro objetivo.
El foco: colocar la máxima resolución donde realmente importa
El foco es otro de esos ajustes que, en ocasiones, se mantiene en una posición incorrecta durante toda la exploración.
La focalización permite estrechar el haz en una determinada profundidad y mejorar especialmente la resolución lateral alrededor de la zona focal.
Yo intento colocar el foco en la estructura que estoy estudiando o ligeramente por debajo de ella, dependiendo de la aplicación y de la geometría del haz.
También evito utilizar múltiples focos si no los necesito. Cada zona focal adicional puede exigir nuevas transmisiones y reducir la resolución temporal.
En estudios dinámicos esto es especialmente importante. Si estoy valorando el movimiento de un tendón, una inestabilidad, el deslizamiento de un nervio o cualquier maniobra dinámica, necesito mantener un frame rate adecuado.
Rango dinámico: decidir cuántos grises quiero ver
El rango dinámico determina el intervalo de amplitudes que voy a representar en la escala de grises.
Cuando trabajo con un rango dinámico amplio obtengo una imagen con más tonos de gris, más suave y con menor contraste aparente.
Cuando reduzco el rango dinámico obtengo una imagen más contrastada, con transiciones más marcadas entre blancos y negros.
Aquí tampoco existe un valor perfecto para todas las aplicaciones.
Yo no quiero la misma representación tonal para estudiar un hígado que para valorar un tendón, una mama o determinadas estructuras vasculares.
Y hay algo importante: aumentar el contraste visual no significa aumentar la resolución espacial. Son conceptos diferentes y conviene no confundirlos. Dos ejemplos claros de una mal RD. Imagen muy contrastada y muy SOFT.
Armónicos: Siempre activados, excepto excepciones.
La imagen armónica tisular, THI, aprovecha componentes armónicos generados durante la propagación no lineal del ultrasonido a través de los tejidos.
En muchas situaciones puede mejorar la resolución de contraste, reducir determinados artefactos, mejorar la definición de bordes y proporcionar una imagen más limpia. Por tanto, de uso obligado.
Cuando los vas a quitar, por ejemplo en pacientes muy obesos que necesites profundidad, o si estás buscando litiasis, ya que el armónico también limpia algunos artefactos buenos.
Persistencia: estabilidad frente a información temporal
La persistencia combina información procedente de imágenes consecutivas.
Cuando la aumento, la imagen parece más estable, más suave y con menos ruido temporal. Pero esa estabilidad tiene un precio: puedo perder información sobre movimientos rápidos.
Por eso utilizo valores más altos en estructuras fundamentalmente estáticas y reduzco la persistencia cuando necesito estudiar movimiento.
En cardio y Doppler, bajar al máximo que sea posible, incluso anular.
En ecografía musculoesquelética dinámica, ecocardiografía o cualquier exploración donde el tiempo sea parte de la información diagnóstica, una persistencia excesiva puede ser contraproducente.
Para mí, la persistencia es siempre un equilibrio entre estabilidad visual y resolución temporal.
Compound: una herramienta excelente, pero hay que entender qué hace
El Spatial Compound Imaging combina información obtenida desde diferentes ángulos de insonación.
Esto puede reducir el speckle, mejorar la continuidad de algunas interfaces y disminuir determinados artefactos dependientes del ángulo.
Es una herramienta extraordinariamente útil, pero en ecografía musculoesquelética hay un detalle importante: también puede reducir la expresión visual de la anisotropía.
Esto puede mejorar mucho la imagen, pero nunca debe sustituir una correcta técnica de insonación.
Yo utilizo el Compound como una herramienta para mejorar la información, no para corregir una mala posición del transductor. Diferencia entre no usar y usar:
MicroScan y reducción de speckle: limpiar sin borrar
Los algoritmos de reducción adaptativa del speckle intentan reducir el aspecto granular de la imagen conservando los bordes y la arquitectura tisular.
En los equipos SonoScape encontramos tecnologías de esta familia como μ-Scan o μ-Scan+, dependiendo de la plataforma.
Personalmente, creo que aquí existe una tendencia a utilizar niveles demasiado altos.
Una imagen excesivamente procesada puede parecer espectacular, pero también puede perder naturalidad en la textura de los tejidos. Mi objetivo no es conseguir una imagen de plástico.
Busco un equilibrio entre reducción del ruido, definición de bordes y conservación de la textura tisular. Recomiendo usar siempre este tipo de optimizadores, valora tu misma.
Densidad de línea: resolución espacial frente a frame rate
La densidad de línea es otro ejemplo perfecto de que en ecografía casi todo tiene un precio.
Si aumento la densidad de líneas puedo mejorar el muestreo espacial y la representación de determinados detalles, pero el sistema necesita más tiempo para construir cada imagen.
El resultado puede ser una reducción del frame rate.
Si reduzco la densidad, puedo ganar resolución temporal, aunque potencialmente sacrificando detalle espacial.
Por eso siempre me hago la misma pregunta: ¿qué necesito en este momento?
¿Máximo detalle anatómico o máxima información temporal?
La optimización no consiste en poner todos los parámetros al máximo. Consiste en priorizar la información que necesito para responder a la pregunta clínica. Clave si usas Doppler, entonces te recomiendotener una densidad de linea baja para que no te caiga el FR.
HQ Scan: entender los límites de lo que conocemos
Algunas plataformas incorporan herramientas como HQ Scan, destinadas a modificar u optimizar determinados aspectos de la representación de la imagen.
Aquí prefiero ser prudente.
Cuando hablamos de algoritmos propietarios de un fabricante, no siempre conocemos con detalle su arquitectura interna. Además, su comportamiento puede variar entre plataformas y versiones de software.
Por eso los valoro de una manera práctica: observo qué ocurre con la definición de las interfaces, la textura tisular, el ruido, la visibilidad de estructuras pequeñas y el comportamiento de la imagen durante el movimiento.
No necesito inventar una explicación física para un algoritmo cuya arquitectura no es pública. Necesito comprender su efecto sobre la imagen y utilizarlo con criterio.
Smooth: suavizar no siempre es mejorar
El suavizado o Smooth modifica la apariencia de las transiciones espaciales de la imagen.
En valores moderados puede proporcionar una imagen más homogénea y agradable. Pero si me excedo puedo perder definición aparente de bordes y detalles pequeños.
Este es otro concepto que repito con frecuencia: una imagen bonita y una imagen diagnóstica no son necesariamente lo mismo.
Mi objetivo no es ganar un concurso de imágenes bonitas. Mi objetivo es representar la anatomía y la patología con la máxima información útil posible.
Chroma y mapas de grises: cambiar la representación, no la información
El Chroma aplica una representación cromática sobre una imagen que originalmente contiene información de intensidad.
Los mapas o escalas de grises modifican la manera en que asignamos visualmente las diferentes amplitudes de señal.
Ambos pueden cambiar considerablemente nuestra percepción de la imagen, pero debemos entender algo importante: no generan nueva información acústica. Los ocres, por ejemplo, marcan algunas lesiones hepáticas.
Modifican la representación de la información existente.
Esto no significa que no sean útiles. La percepción visual forma parte de la interpretación de la imagen, pero debemos distinguir siempre entre adquirir información, procesarla y representarla.
Panorámico: cuando la anatomía no cabe en la pantalla
La imagen panorámica me permite representar estructuras o regiones anatómicas mayores que la huella de la sonda.
Es especialmente útil en lesiones extensas, músculos, colecciones, masas o para mostrar relaciones anatómicas amplias.
Pero el resultado depende muchísimo de la técnica.
Necesito realizar un desplazamiento estable, mantener el plano, evitar rotaciones innecesarias del transductor y conservar una presión relativamente constante.
El panorámico es un buen ejemplo de algo que ocurre constantemente en ecografía: la tecnología depende de la técnica del operador.
Zoom: no todos los zoom significan lo mismo
Cuando hablo de zoom, siempre diferencio entre ampliar una imagen ya adquirida y optimizar una región antes de adquirirla.
El zoom de lectura aumenta el tamaño visual de una información que ya existe. Pixela la imagen, ojo, es un recurso.
Por eso ampliar una imagen no significa necesariamente aumentar su resolución.
Hacer algo más grande no siempre significa verlo mejor.
Wide View: ampliar el campo de visión
Las funciones de campo ampliado, como Wide View o denominaciones equivalentes según fabricante y plataforma, permiten aumentar el área anatómica visible. Ojo, bajan nitidez.
Su funcionamiento concreto puede variar entre equipos y tipos de sonda, por lo que no debemos confundir automáticamente una ampliación del campo en tiempo real con una reconstrucción panorámica.
Son herramientas diferentes y pueden responder a necesidades diferentes.
Pictograma: la calidad también está en la documentación
Por último, el pictograma o Body Mark no mejora la resolución, el contraste ni la penetración.
Pero sí mejora la calidad del estudio y la comunicación entre equipos de trabajo.
Una imagen debe estar correctamente identificada. La región anatómica, la orientación del transductor, el plano y la lateralidad forman parte de la documentación ecográfica.
Porque una buena exploración no termina cuando conseguimos una imagen técnicamente perfecta. También debemos conseguir que esa imagen sea comprensible, reproducible y correctamente documentada.
Dedicatoria muy especial.
Quiero dedicar muy especialmente este post número 481 al extraordinario grupo humano de médicos y médicas de familia de CAMFiC, con quienes he tenido el honor de compartir este fin de semana su Congreso de Ecografía en Atención Primaria en Igualada, Catalonia.
Este post va dedicado a todos ellos, por su dedicación, por su interés, por su pasión por la ecografía y, sobre todo, por la enorme energía e ilusión que ponen en este maravilloso proceso de aprendizaje.
Ha sido un verdadero placer compartir conocimientos, experiencias y ecografía con un grupo humano excepcional. Este post es para vosotros, con todo el cariño del mundo.
Muchas gracias al Dr. Guirado, al Dr. Teixidó, al Dr. Lafuente y a todo el equipo humano de CAMFiC.
Gracias por vuestra pasión. Gracias por vuestra ilusión. Y gracias por hacer crecer la ecografía desde la Atención Primaria.
Ecografía Fácil 