La exploración ecográfica del hombro y en todas las exploraciones de MSK tiene una clave a parte de la Proyección o insonación: La posición del paciente forma parte de la propia técnica ecográfica.

No basta con colocar correctamente el transductor. Cuando modificamos la posición del brazo estamos cambiando la relación espacial entre la cabeza humeral, el acromion, el manguito rotador y el intervalo rotador. Una estructura que inicialmente permanece parcialmente escondida bajo el acromion puede desplazarse hasta quedar mucho más accesible al haz de ultrasonido.

El Tendón del Supraespinoso es probablemente el mejor ejemplo. En posición anatómica, una parte importante del tendón queda situada bajo el acromion y, por tanto, no resulta completamente accesible para su estudio.

Para solucionar esta limitación se han descrito diferentes posiciones. Las tres que vamos a analizar son la posición de Crass clásica, la Crass modificada o posición de Middleton y, finalmente, la posición simplificada descrita por Thaker y colaboradores, que podríamos considerar, desde un punto de vista práctico, una posición especialmente “compasiva” para aquellos pacientes en los que el dolor limita considerablemente la exploración.

Antes De Comenzar: ¿Qué Queremos Visualizar?

Nuestro objetivo principal es conseguir una adecuada exposición del Tendón del Supraespinoso, desde su región más anterior hasta su transición posterior con el Infraespinoso.

Pero durante este estudio también podemos valorar diferentes estructuras anatómicas estrechamente relacionadas: Porción Larga del Bíceps, Intervalo Rotador, Ligamento Coracohumeral, Ligamento Glenohumeral Superior, Superficie Bursal y Articular del Supraespinoso, Entesis, Footprint, Cortical del Tubérculo Mayor, Cartílago Articular de la Cabeza Humeral y Bursa Subacromial-Subdeltoidea.

El footprint del Supraespinoso corresponde a la superficie ósea de inserción del tendón, fundamentalmente sobre la faceta superior del tubérculo mayor del húmero. Es una región de enorme importancia durante la exploración porque numerosas lesiones parciales del Supraespinoso afectan precisamente a su inserción.

1. Posición De Crass Clásica

La posición descrita por Crass, Feinberg y Craig constituye una de las maniobras históricas fundamentales para el estudio ecográfico del Supraespinoso. Su objetivo es desplazar el tendón anteriormente y conseguir que una mayor extensión del Supraespinoso salga de debajo del acromion, haciéndolo accesible al ultrasonido.

Para conseguirlo, con el paciente sentado, solicitamos que lleve el brazo hacia posterior y coloque el dorso de la mano sobre la región lumbar. Esta maniobra combina extensión, aducción y una importante rotación interna del hombro.

El cambio de posición del húmero provoca que el Supraespinoso se desplace anteriormente respecto a su posición de reposo, permitiendo estudiar una mayor extensión del tendón y de su inserción.

Ventajas De La Posición De Crass

La primera gran ventaja es precisamente la excelente exposición del Tendón del Supraespinoso, incluyendo buena parte de su trayecto distal y de su inserción.

La segunda es que permite estudiar con gran detalle la Entesis y el Footprint, algo especialmente importante cuando estamos buscando lesiones parciales insercionales o alteraciones de la superficie articular y bursal.

Finalmente, puede resultar especialmente útil para delimitar y medir determinadas roturas del Supraespinoso. Algunos estudios que han comparado las dimensiones ecográficas de las roturas con los hallazgos quirúrgicos han encontrado una buena correspondencia utilizando esta posición.

Footprint. Supraespinoso. Eje Largo.

Inconvenientes De La Posición De Crass

Su principal problema es también bastante evidente: es la posición más exigente de las tres para el paciente. La combinación de extensión y rotación interna puede producir dolor importante y algunos pacientes sencillamente no pueden realizarla.

Además, puede ser especialmente difícil en pacientes con capsulitis adhesiva, artrosis, traumatismos recientes, roturas extensas del manguito o limitación importante de la movilidad.

Finalmente, la rotación interna extrema modifica considerablemente la disposición anatómica de las estructuras anteriores del hombro, por lo que no siempre constituye la posición más adecuada cuando nuestro interés se centra específicamente en el Intervalo Rotador. Ojo.

Crass. Eje Corto. Lesión Anfractuosa.

2. Crass Modificada O Posición De Middleton

La Crass modificada o posición de Middleton intenta conseguir una adecuada exposición del Supraespinoso evitando parte de la exigencia articular de la Crass clásica.

En este caso, el paciente no necesita colocar el dorso de la mano sobre la región lumbar. Le solicitaremos que coloque la palma de la mano sobre la cadera, la cresta ilíaca o aproximadamente sobre la región del bolsillo posterior ipsilateral, llevando el codo hacia posterior.

Este último detalle es importante. No se trata simplemente de colocar la mano sobre la cadera: el desplazamiento posterior del codo forma parte de la maniobra y contribuye a conseguir una adecuada disposición de la cabeza humeral y del Supraespinoso.

La posición sigue desplazando el Supraespinoso fuera de la sombra acústica producida por el acromion, pero lo consigue sin alcanzar la rotación interna extrema característica de la Crass clásica.

Ventajas De La Crass Modificada

La principal ventaja es que mantiene una excelente exposición del Supraespinoso siendo algo más amable y tolerable para el paciente que la Crass clásica. Por este motivo resulta especialmente práctica en la exploración rutinaria.

Además, permite estudiar adecuadamente el Supraespinoso, su Entesis y el Footprint, por lo que conserva buena parte de las ventajas diagnósticas de la posición original.

Una tercera ventaja especialmente interesante es que facilita la valoración del Intervalo Rotador y de la región anterior del Supraespinoso. Al evitar la rotación interna extrema de la Crass clásica, podemos conservar una relación anatómica más favorable entre la Porción Larga del Bíceps, los ligamentos del Intervalo Rotador, el borde superior del Subescapular y el borde anterior del Supraespinoso.

Inconvenientes De La Crass Modificada

Aunque es más confortable, sigue necesitando un grado razonable de movilidad del hombro. Un paciente con dolor intenso puede seguir siendo incapaz de colocar correctamente la mano y, especialmente, de llevar el codo hacia posterior.

También debemos tener presente que la posición del brazo modifica la geometría y tensión del tendón, por lo que determinadas lesiones pueden modificar ligeramente su apariencia o sus dimensiones dependiendo de la posición utilizada.

Por ello, ante una lesión dudosa o cuando necesitamos realizar una medición precisa, puede ser recomendable comparar los hallazgos obtenidos en Crass modificada con los obtenidos en Crass clásica, siempre que el paciente pueda tolerarlo. Consejo: Usa siempre las dos.

Crass Modificada. Ventana para el Intervalo rotador.

3. Posición Simplificada Descrita Por Thaker: Una Posición “Compasiva”

Existe una tercera posibilidad especialmente interesante cuando nos encontramos ante un paciente muy dolorido o con una importante restricción de la movilidad.

Thaker y colaboradores describieron una posición simplificada para facilitar la exploración del Intervalo Rotador y de los tendones adyacentes en pacientes incapaces de adoptar adecuadamente las posiciones convencionales.

El paciente permanece sentado, con el codo flexionado aproximadamente 90 grados y el brazo próximo al cuerpo. A continuación se le solicita simplemente que desplace suavemente el codo hacia posterior hasta donde pueda hacerlo sin provocar un dolor importante.

No necesita llevar la mano detrás de la espalda ni alcanzar una posición extrema de rotación interna.

Por esta razón podemos considerarla, desde un punto de vista práctico, una posición “compasiva”: sacrificamos parte de las condiciones biomecánicas ideales de exploración para poder estudiar a un paciente que no tolera las posiciones convencionales.

Esta posición permite obtener una ventana útil sobre el Intervalo Rotador, la Porción Larga del Bíceps, el borde superior del Subescapular y la región anterior del Supraespinoso, siendo particularmente interesante en hombros con movilidad muy restringida.

Ventajas De La Posición Simplificada

Su principal ventaja es claramente la comodidad y tolerancia por parte del paciente. El propio paciente controla hasta dónde puede desplazar posteriormente el codo y podemos detener la maniobra cuando aparece dolor.

Además, permite obtener información ecográfica del Intervalo Rotador y de la región anterior del manguito incluso cuando Crass o Crass modificada no pueden realizarse correctamente.

Por último, puede permitir completar una exploración que de otra manera sería imposible, especialmente en pacientes con dolor intenso, capsulitis o movilidad severamente restringida.

Posición Compasiva.

Inconvenientes Y Precauciones

Aquí debemos ser especialmente cuidadosos.

No debemos considerar esta posición como sustituta sistemática de Crass o Crass modificada. Debe reservarse fundamentalmente para aquellos pacientes que no toleran adecuadamente las posiciones convencionales.

Existe además una consideración técnica importante: el Supraespinoso puede encontrarse menos extendido y sometido a una tensión diferente. Esto puede modificar la morfología ecográfica de determinadas alteraciones tendinosas. Aparece la Anisotropía.

Asimismo, la orientación menos favorable de determinadas fibras puede incrementar también la aparición de anisotropía, generando áreas artificialmente hipoecogénicas que podrían confundirse con patología si no corregimos adecuadamente la incidencia del haz.

Y, probablemente lo más importante, una lesión puede modificar su apariencia dependiendo de la tensión a la que sometamos el tendón. Una irregularidad, una lesión parcial o determinadas alteraciones de la arquitectura fibrilar pueden mostrarse de manera diferente cuando el tendón está relajado que cuando está correctamente extendido.

Por este motivo, la posición simplificada debe entenderse como una posición de último recurso en pacientes muy doloridos o con una importante restricción funcional, y sus hallazgos deben interpretarse teniendo presentes estas limitaciones.

Aqui tienes las tres, y como modificamos la posición de los elementos y ecoestructuras a estudiar.

¿Qué Posición Debemos Elegir? La pregunta del millón.

No debemos considerar estas tres posiciones como equivalentes.

La posición de Crass clásica es la más exigente para el paciente, pero proporciona una excelente exposición del Supraespinoso y resulta especialmente interesante para estudiar con detalle el tendón, su inserción y determinadas lesiones.

La Crass modificada o posición de Middleton representa probablemente el mejor compromiso entre calidad de la exposición y comodidad del paciente. Mantiene una excelente ventana sobre el Supraespinoso y su Footprint, resulta algo más amable que la Crass clásica y facilita además el acceso al Intervalo Rotador.

Por tanto, estas dos, siempre que se puedan, ambas y documentado.

Finalmente, cuando el paciente presenta dolor importante o una limitación que impide adoptar cualquiera de las posiciones anteriores, podemos recurrir a la posición simplificada descrita por Thaker, nuestra posición “compasiva”.

Pero debemos recordar que esta última posición no proporciona exactamente las mismas condiciones de tensión y orientación del Supraespinoso, por lo que aumenta la importancia de reconocer la anisotropía y de interpretar con prudencia cualquier alteración morfológica.

Conclusiones

Crass cuando necesitamos máxima exposición y el paciente puede tolerarla. Crass modificada/Middleton cuando buscamos un excelente equilibrio entre exposición y comodidad. Y posición simplificada de Thaker cuando el dolor o la restricción funcional nos impiden realizar adecuadamente las anteriores.

Siempre documentar todo, con Pictos o Textos, y ante la mínima duda, consultar al Radiólogo.

Porque en ecografía musculoesquelética no solo debemos conseguir una buena imagen: debemos comprender qué estamos haciendo biomecánicamente al tendón para obtenerla y cómo esa posición puede modificar nuestros hallazgos.

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Hoy vamos a comentar la anatomía ecográfica de una rotura intratendinosa de trayecto anfractuoso del tendón del supraespinoso.

La imagen corresponde a un corte axial del tendón del supraespinoso, obtenido con la paciente en posición de Crass, una de las posiciones de referencia para el estudio de este tendón, ya que permite exponer adecuadamente su inserción bajo el arco coracoacromial.

Para conseguir este plano es recomendable realizar una inclinación craneocaudal del transductor de aproximadamente 25-30°, adaptándola siempre a la anatomía del paciente. De este modo se consigue insonar el tendón de forma prácticamente perpendicular, minimizar la anisotropía y obtener una excelente visualización de la cabeza humeral, el cartílago articular y la inserción del supraespinoso.

En la imagen identificamos una ecoanatomía perfectamente reconocible. En profundidad observamos la cabeza del húmero, recubierta por su cartílago articular hialino, sobre la que se dispone el tendón del supraespinoso. Este presenta una marcada heterogeneidad fibrilar y una pérdida parcial de su arquitectura normal, hallazgos compatibles con una tendinopatía degenerativa crónica.

Uno de los hallazgos más característicos es la pérdida del perfil convexo habitual del tendón en su superficie bursal. Se aprecia un hundimiento o decalaje del contorno superficial, sobre el que descansa la bursa subacromiosubdeltoidea, discretamente engrosada. Este aspecto produce el conocido «signo de la rueda pinchada», una denominación descriptiva utilizada para expresar el colapso focal del tendón secundario a la pérdida de espesor provocada por la rotura.

Superficialmente se identifican un músculo deltoides conservado, la fascia superficial, el tejido celular subcutáneo y la piel, completando la ecoanatomía habitual de este plano de exploración.

Quiero que ahora te fijes en la zona marcada con una X. En ella se observa una lesión hipoecogénica intratendinosa con un trayecto claramente irregular. Se trata de una rotura intratendinosa de trayecto anfractuoso, caracterizada por presentar un recorrido sinuoso, escarpado y de bordes dentados, en lugar de una solución de continuidad lineal y uniforme.

Este patrón de rotura suele observarse en tendones sometidos durante años a sobrecarga mecánica y procesos degenerativos crónicos. En las primeras fases aparecen pequeñas fisuras intratendinosas irregulares que, conforme progresa la tendinopatía, aumentan de tamaño, confluyen entre sí y terminan comprometiendo un número creciente de fibras del tendón.

En este caso, la lesión adopta una morfología en X, muy llamativa desde el punto de vista ecográfico, que refleja un patrón de desgarro complejo. Como consecuencia, el tendón pierde parte de su integridad estructural y aparece un adelgazamiento focal de su porción media, responsable del colapso superficial que origina el signo de la rueda pinchada.

Es importante destacar que la disminución de ecogenicidad observada en esta lesión no debe confundirse con anisotropía. La exploración se ha realizado manteniendo una adecuada perpendicularidad del haz ultrasónico sobre el tendón, por lo que la hipoecogenicidad corresponde a una alteración estructural real del tejido tendinoso.

En la práctica clínica, ante una lesión hipoecogénica intratendinosa con trayecto sinuoso, bordes irregulares, alteración de la arquitectura fibrilar y pérdida focal de espesor del tendón, debemos sospechar una rotura intratendinosa de trayecto anfractuoso, un hallazgo característico de la evolución de las tendinopatías degenerativas avanzadas del supraespinoso y que conviene buscar de forma sistemática durante la exploración ecográfica del hombro.

Siempre que encontremos hallazgos no normales, documentamos y comentamos con el radiólogo todos estos hallazgos.

Así se controla el haz de ultrasonido.

Cuando observamos una imagen ecográfica de alta calidad, solemos pensar en la frecuencia de la sonda, la resolución o la potencia del ecógrafo. Sin embargo, existe una tecnología que trabaja de forma invisible en cada exploración y que resulta imprescindible para que la ecografía moderna sea posible: el Beamforming.

Aunque el nombre pueda parecer complejo, su función es relativamente sencilla de entender. El Beamforming es el «cerebro» encargado de organizar cómo se genera y se controla el haz de ultrasonidos.

¿Qué es el Beamforming?

El Beamforming (del inglés beam = haz y forming = formación) es el proceso electrónico mediante el cual el ecógrafo forma electrónicamente el haz ultrasónico, controlando con enorme precisión la emisión y la recepción de los ultrasonidos por parte de los múltiples elementos piezoeléctricos que constituyen un transductor tipo array.

Además de formar el haz, el Beamforming permite controlar su dirección, su focalización y su perfil, convirtiéndose en la base tecnológica de prácticamente toda la ecografía diagnóstica actual.

En otras palabras, el Beamforming no genera el ultrasonido —esa función corresponde al efecto piezoeléctrico—, sino que organiza la emisión de todos los elementos del transductor para construir un haz ultrasónico útil para obtener imágenes.

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El secreto está en el transductor

Los ecógrafos modernos ya no utilizan un único cristal piezoeléctrico. En su lugar emplean un transductor tipo array, formado por decenas o cientos de pequeños elementos piezoeléctricos independientes colocados uno junto a otro.

Cada uno de estos elementos es capaz de emitir y recibir ultrasonidos de forma independiente.

Podríamos imaginar que cada elemento produce una pequeña onda ultrasónica. Sin embargo, ninguna de esas ondas, por sí sola, sería capaz de generar un haz de calidad suficiente para obtener una imagen diagnóstica.

La clave consiste en conseguir que todas trabajen perfectamente coordinadas.

Y precisamente esa es la función del Beamforming.

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¿Cómo consigue formar un único haz?

El Beamforming controla el instante exacto en que cada elemento del array debe emitir su pulso ultrasónico.

Para ello utiliza retardos temporales (time delays), que son diferencias de tiempo extremadamente pequeñas, del orden de los nanosegundos.

Aunque estas diferencias son imperceptibles para nosotros, resultan suficientes para modificar la forma en que las ondas emitidas por cada elemento se combinan en el espacio.

Cuando estos retardos se calculan correctamente, las ondas emitidas por todos los elementos llegan sincronizadas a la dirección deseada y se suman entre sí.

Este fenómeno se conoce como interferencia constructiva y permite concentrar la mayor parte de la energía acústica en un único haz principal.

Al mismo tiempo, fuera de esa dirección principal, las ondas tienden a cancelarse parcialmente mediante interferencia destructiva, reduciendo la energía que se propaga hacia otras direcciones y mejorando la calidad del haz.

En definitiva, el Beamforming utiliza la propia física de las ondas para conseguir que cientos de pequeñas emisiones se comporten como un único haz ultrasónico perfectamente organizado.

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Beamforming durante la transmisión

El Beamforming comienza incluso antes de que el ultrasonido entre en el paciente.

Durante la transmisión, el ecógrafo decide:

• Qué elementos del array participan en la emisión.
• Cuándo debe activarse cada uno de ellos.
• Qué retraso temporal debe aplicarse a cada elemento.

Gracias a este control electrónico es posible generar un haz con unas características muy concretas.

Posteriormente veremos que estos mismos retardos permiten realizar funciones tan importantes como la focalización electrónica (Beam Focusing) o la inclinación electrónica del haz (Beam Steering).

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Beamforming durante la recepción

El Beamforming no termina cuando el ecógrafo emite el pulso.

Tras reflejarse en los tejidos, los ecos regresan al transductor.

Como los elementos del array ocupan posiciones diferentes, los ecos procedentes de un mismo reflector no llegan exactamente al mismo tiempo a todos ellos.

Si el ecógrafo sumara directamente esas señales, la imagen perdería definición.

Por ello, el Beamformer vuelve a aplicar retardos temporales, esta vez durante la recepción, alineando temporalmente las señales antes de sumarlas de forma coherente.

Este proceso permite mejorar la calidad de la señal recibida, optimizar la relación señal-ruido y contribuir a una mejor resolución lateral.

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Beamforming y el principio de Huygens

El funcionamiento del Beamforming puede entenderse fácilmente si recordamos el principio de Huygens.

Cada elemento del array actúa como una pequeña fuente emisora de ultrasonidos.

El Beamforming controla el momento en que cada una de esas fuentes emite su onda, consiguiendo que todas ellas formen un nuevo frente de onda con la forma adecuada para generar el haz ultrasónico deseado.

Es decir, el Beamforming aplica de forma práctica los principios físicos que gobiernan la propagación de las ondas.

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¿Qué permite hacer el Beamforming?

El Beamforming constituye la base de prácticamente todas las tecnologías de formación del haz presentes en los ecógrafos modernos.

Gracias a él es posible:

• Formar el haz ultrasónico.
• Controlar su dirección (Beam Steering).
• Focalizar electrónicamente el haz (Beam Focusing).
• Optimizar la recepción de los ecos.
• Mejorar la calidad de la imagen ecográfica.

Sin Beamforming, sería imposible obtener las imágenes de alta resolución que hoy utilizamos diariamente en la práctica clínica.

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Ideas clave

• El Beamforming es el sistema electrónico que forma el haz ultrasónico en los ecógrafos modernos.
• Utiliza retardos temporales extremadamente precisos para coordinar la emisión y la recepción de todos los elementos de un transductor tipo array.
• Se basa en la interferencia constructiva y destructiva de las ondas ultrasónicas para concentrar la energía en el haz principal.
• Hace posible tecnologías como el Beam Steering y el Beam Focusing.
• Es uno de los pilares fundamentales sobre los que se basa la ecografía diagnóstica moderna.

Otra manera de comprenderla.

La anisotropía es, probablemente, el artefacto más importante de la ecografía musculoesquelética. Todos los ecografistas hemos comprobado cómo un tendón perfectamente sano puede transformarse en una aparente tendinopatía simplemente modificando unos pocos grados la inclinación de la sonda.

La explicación clásica que solemos escuchar es sencilla: “el colágeno refleja el ultrasonido y, cuando cambiamos el ángulo, deja de reflejarlo hacia la sonda”.

Aunque esta afirmación resulta útil para comprender el fenómeno de forma inicial, desde un punto de vista científico es una simplificación. La investigación realizada durante las últimas décadas ha demostrado que la realidad es mucho más interesante.

La anisotropía no depende únicamente del colágeno, sino de cómo está organizado el tejido y de cómo el haz ultrasónico interactúa con esa organización microscópica.

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La base física: ¿qué refleja realmente el ultrasonido?

Cuando el ultrasonido atraviesa un tejido, la mayor parte de la energía continúa avanzando. Sin embargo, una pequeña parte se refleja cada vez que encuentra una interfaz entre dos estructuras con distinta impedancia acústica.

La impedancia acústica es una propiedad física de cada tejido que determina la facilidad con la que el sonido se propaga a través de él.

Cuando el haz ultrasónico encuentra una transición entre dos materiales con diferente impedancia acústica, una parte de la energía continúa propagándose y otra parte regresa hacia el transductor.

El ecógrafo utiliza precisamente esos ecos reflejados para construir la imagen.

Por tanto, el ultrasonido no “ve” directamente el colágeno, sino las interfaces microscópicas existentes entre los diferentes componentes del tejido.

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El colágeno no es el reflector: lo es su organización

El colágeno es la proteína estructural más abundante del organismo y constituye el principal componente de tendones, ligamentos, fascias y gran parte de la matriz extracelular.

En un tendón, el colágeno tipo I se organiza siguiendo una arquitectura extraordinariamente precisa:

• Moléculas de colágeno.
• Microfibrillas.
• Fibrillas.
• Fibras.
• Fascículos.
• Tendón.

Entre estos fascículos existen pequeñas cantidades de agua, proteoglicanos, matriz extracelular y tejido conjuntivo.

Cada una de estas interfaces representa un pequeño cambio de impedancia acústica capaz de reflejar parte del haz ultrasónico.

Lo realmente importante no es la cantidad de colágeno, sino que todos estos fascículos están orientados prácticamente en paralelo.

Esta organización convierte al tendón en un excelente reflector especular.

Cuando el haz ultrasónico llega de forma perpendicular, miles de pequeñas reflexiones regresan simultáneamente hacia el transductor, generando una imagen intensamente hiperecogénica.

En otras palabras:

No es el colágeno aislado el que refleja el ultrasonido.

Es la extraordinaria organización de los fascículos de colágeno y de las interfaces microscópicas que existen entre ellos la responsable de la intensa señal ecográfica del tendón.

La microarquitectura del tendón: donde realmente nace la anisotropía

Durante muchos años se ha explicado que la anisotropía aparece porque el colágeno refleja el ultrasonido. Aunque esta afirmación ayuda a entender el fenómeno de forma sencilla, la realidad es bastante más compleja.

Hoy sabemos que el ultrasonido no refleja sobre las moléculas de colágeno de forma aislada, sino sobre las miles de interfaces microscópicas que existen entre los diferentes componentes que forman el tendón.

Es precisamente en estas interfaces donde se produce la reflexión del ultrasonido.

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¿Por qué unos tejidos son más anisotrópicos que otros?

La anisotropía depende fundamentalmente del grado de organización del tejido, mucho más que de la cantidad de colágeno presente.

Tendones

Los tendones poseen la arquitectura más organizada del aparato locomotor.

Sus fascículos de colágeno están prácticamente paralelos, por lo que presentan la mayor reflexión especular y la anisotropía más intensa.

Ligamentos

Presentan también abundante colágeno tipo I organizado en haces muy regulares.

Su anisotropía es muy elevada, aunque ligeramente inferior a la de algunos tendones.

Nervios

Los nervios contienen colágeno en el epineuro, perineuro y endoneuro.

Sin embargo, la mezcla de fascículos nerviosos, vasos y tejido conjuntivo rompe parcialmente la reflexión especular.

Por ello presentan una anisotropía moderada.

Fascias y aponeurosis

Sus fibras de colágeno se orientan en múltiples direcciones para soportar fuerzas multidireccionales.

Esta disposición disminuye la anisotropía.

Músculo

El músculo contiene mucho menos colágeno que un tendón.

Además, sus fibras musculares cambian continuamente de orientación y el ángulo de penneación varía durante la contracción.

Esto hace que el ultrasonido se disperse en múltiples direcciones, reduciendo considerablemente la reflexión especular.

Por este motivo la anisotropía muscular es mucho menor, aunque sigue siendo evidente en músculos penniformes como el gastrocnemio, el sóleo o el recto femoral.

En definitiva, cuanto mayor sea el paralelismo entre las fibras de un tejido, mayor será su ecogenicidad cuando la insonación sea perpendicular y más intensa será la anisotropía al modificar el ángulo de exploración.

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La reflexión, el verdadero origen de la anisotropía

La explicación física más importante de la anisotropía es la reflexión.

La ley de la reflexión establece que:

El ángulo de incidencia es igual al ángulo de reflexión.

Cuando el haz ultrasónico incide perpendicularmente sobre un tendón, la energía reflejada regresa directamente hacia el transductor.

Pero si inclinamos la sonda apenas unos grados, la reflexión mantiene ese mismo ángulo y deja de regresar al ecógrafo.

El tendón permanece exactamente igual.

Lo único que cambia es la dirección en la que viajan los ecos.

Como el transductor deja de recibir gran parte de la energía reflejada, el tendón aparece artificialmente hipoecogénico.

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La retrodispersión coherente: cuando miles de pequeños ecos trabajan juntos

La reflexión especular explica por qué el ultrasonido cambia de dirección cuando modificamos el ángulo de la sonda. Sin embargo, existe otro fenómeno físico que ayuda a comprender por qué la pérdida de ecogenicidad es tan llamativa: la retrodispersión coherente (coherent backscatter).

Para entenderlo, imaginemos una orquesta sinfónica.

Cuando todos los músicos tocan exactamente la misma nota y al mismo tiempo, el sonido es potente, limpio y perfectamente reconocible.

Pero si cada músico comienza a tocar con un pequeño retraso o una nota ligeramente distinta, el sonido pierde intensidad, se vuelve confuso y deja de escucharse con la misma claridad.

Algo muy parecido ocurre dentro de un tendón.

Un tendón sano está formado por miles de fascículos de colágeno perfectamente alineados. Cuando el haz ultrasónico incide perpendicularmente sobre ellos, cada fascículo refleja una pequeña parte de la energía hacia el transductor.

Cada uno de esos ecos es muy pequeño por sí solo, pero todos llegan prácticamente al mismo tiempo y en la misma dirección. Al sumarse de forma sincronizada, generan una señal muy intensa que el ecógrafo interpreta como una imagen brillante e hiperecogénica.

Este fenómeno recibe el nombre de retrodispersión coherente.

Cuando inclinamos ligeramente la sonda, los fascículos continúan reflejando el ultrasonido, pero ya no lo hacen todos exactamente hacia el transductor. Algunos ecos llegan con pequeñas diferencias de dirección y de tiempo, mientras que otros ni siquiera regresan a la sonda.

Como consecuencia, esa perfecta sincronización se pierde.

Los ecos dejan de reforzarse entre sí y la intensidad total de la señal disminuye rápidamente. El ecógrafo interpreta esa pérdida de energía como una disminución de la ecogenicidad y el tendón adquiere una falsa apariencia hipoecogénica.

Es importante comprender que el tendón no ha cambiado. Sus fibras siguen intactas y su estructura continúa siendo normal. Lo único que ha cambiado es la forma en la que miles de pequeños ecos se combinan antes de regresar al transductor.

En realidad, la anisotropía es el resultado de dos fenómenos físicos que actúan de forma simultánea:

• La reflexión especular, que determina la dirección en la que se refleja el haz ultrasónico.
• La retrodispersión coherente, que explica cómo miles de pequeños ecos reflejados por los fascículos de colágeno se suman para producir una señal intensa cuando todos regresan sincronizados.

La combinación de ambos mecanismos explica por qué una inclinación de apenas unos grados puede transformar un tendón completamente sano en una estructura aparentemente patológica.

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¿Qué ocurre en una tendinopatía?

En un tendón sano los fascículos mantienen una organización altamente paralela.

Cuando aparece una tendinopatía, esa arquitectura comienza a perderse.

Las fibras de colágeno se desorganizan, aumenta el contenido de agua, cambia la composición de la matriz extracelular y se altera la disposición de los fascículos.

Como consecuencia, el tejido deja de comportarse como un reflector especular uniforme y también disminuye la retrodispersión coherente.

Por ello, numerosos estudios actuales investigan la respuesta anisotrópica como un posible biomarcador de la organización fibrilar del tendón.

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Una nueva forma de entender la anisotropía

Durante años hemos explicado que “el colágeno produce la anisotropía”.

Hoy sabemos que esa afirmación es incompleta.

Sería mucho más correcto decir que:

La anisotropía es la consecuencia de la interacción del haz ultrasónico con la microarquitectura altamente organizada del tejido. La intensa señal ecográfica no depende exclusivamente del colágeno, sino de la organización paralela de sus fascículos, de las interfaces microscópicas existentes entre ellos y de la forma en que miles de pequeños ecos se reflejan y se suman antes de regresar al transductor.

Comprender este concepto cambia por completo la forma de interpretar la ecografía.

La anisotropía deja de ser simplemente un artefacto que debemos evitar para convertirse en una manifestación directa de la organización microscópica del tejido.

Y quizá ahí reside uno de los aspectos más fascinantes del ultrasonido: no solo somos capaces de visualizar un tendón, sino también de obtener información sobre cómo están organizadas sus fibras simplemente observando cómo interactúan con el sonido.

Si quieres aprender a corregir esto, mira este Post:

https://ecografiafacil.com/2021/12/22/299-anisotropia-tendon-del-biceps/

Quiero dedicar este Post a mis dos grandes y queridos amigos, SIEMPRE APRENDIENDO JUNTOS. Ye un placer caminar a vuestro lado.

A vosotros, María y Javier.

Ecoanatomía de la eminencia tenar: una de las regiones más complejas y fascinantes de la mano

La eminencia tenar es una de las regiones anatómicas más complejas de estudiar mediante ecografía. En un espacio muy reducido conviven múltiples músculos, tendones, fascias y estructuras óseas que trabajan de forma perfectamente coordinada para dotar al pulgar de una capacidad única: la precisión.

Esta región representa una de las mayores expresiones de la evolución funcional de la mano humana. Gracias a ella somos capaces de realizar movimientos de enorme precisión, desde un cirujano sujetando un bisturí hasta un niño aprendiendo a escribir mientras realiza la pinza digital para sostener un lápiz. Del mismo modo, interviene constantemente en acciones cotidianas como sujetar un vaso, abrochar un botón, manipular un teléfono móvil o coger cualquier objeto con seguridad.

Precisamente por esa enorme importancia funcional, conocer su ecoanatomía resulta imprescindible para cualquier profesional que realice ecografía musculoesquelética.

Una anatomía pequeña… pero extraordinariamente compleja

La dificultad de esta exploración no reside únicamente en el reducido tamaño de las estructuras, sino también en la proximidad entre ellas. Muchos músculos aparecen prácticamente adosados entre sí, separados únicamente por finas fascias, lo que obliga a realizar una exploración sistemática y con una excelente optimización de imagen.

En este corte ecográfico podemos identificar las principales estructuras que forman la eminencia tenar:

• Abductor corto del pulgar (Abductor Pollicis Brevis).
• Oponente del pulgar (Opponens Pollicis), situado inmediatamente profundo al anterior y separado por una fina fascia.
• Flexor corto del pulgar (Flexor Pollicis Brevis).
• Tendón del flexor largo del pulgar, visible como una estructura hiperecogénica (número 3 de la imagen).
• Aductor del pulgar (Adductor Pollicis), localizado en un plano más profundo.
• Músculos interóseos, ya próximos a la región dorsal de la mano.
• Las estructuras óseas correspondientes al primer y segundo radios, que sirven como referencia anatómica durante la exploración.

Comprender la disposición espacial de todas estas estructuras facilita enormemente la interpretación de la imagen ecográfica y evita errores de identificación.

El tendón flexor largo del pulgar: un excelente ejemplo de anisotropía

Uno de los aspectos más importantes durante esta exploración es la correcta insonación del tendón del flexor largo del pulgar.

En condiciones normales, el tendón debe observarse claramente hiperecogénico, diferenciándose perfectamente de la musculatura adyacente, que presenta una ecogenicidad mucho menor.

Sin embargo, esta estructura constituye un magnífico ejemplo del fenómeno de anisotropía.

En el vídeo podéis comprobar cómo una mínima modificación del ángulo de insonación provoca una pérdida inmediata de ecogenicidad. El tendón deja de reflejar adecuadamente el haz ultrasónico, se vuelve artificialmente hipoecogénico y puede llegar a confundirse con la musculatura circundante, dando la falsa impresión de que “desaparece”.

Este fenómeno no representa una lesión, sino un artefacto ecográfico producido por una insonación incorrecta.

Por este motivo, durante toda la exploración debemos mantener el tendón permanentemente hiperecogénico mediante pequeños ajustes de la inclinación de la sonda, asegurando siempre una incidencia lo más perpendicular posible sobre las fibras tendinosas.

La importancia de integrar toda la ecoanatomía

Una exploración correcta de la eminencia tenar no consiste únicamente en reconocer estructuras aisladas.

El verdadero objetivo es integrar toda la anatomía en una única imagen mental, comprendiendo la relación existente entre músculos, tendones, fascias y huesos.

Cuando dominamos esta visión global resulta mucho más sencillo identificar cada estructura, detectar posibles alteraciones y evitar errores derivados tanto de la anisotropía como de la complejidad anatómica de la región.

Una exploración exigente… pero imprescindible

La ecografía de la eminencia tenar es, sin duda, una de las exploraciones más exigentes de la mano. Requiere una excelente técnica de exploración, una correcta optimización de imagen y un conocimiento profundo de la anatomía.

Como apoyo al estudio, os dejo una guía anatómica numerada donde se identifican todas las estructuras descritas, así como la correcta colocación del transductor tanto en plano longitudinal como en plano transversal, para facilitar la orientación durante la exploración.

Mi recomendación es practicar esta exploración de forma sistemática. Con el tiempo, la complejidad inicial da paso a una comprensión mucho más profunda de la anatomía funcional del pulgar y de una de las regiones más sofisticadas del aparato locomotor.

Si has llegado aquí, gracias. Y Enhorabuena. Ahora te pido que compartas el Blog, para seguir creciendo, si lo consideras oportuno.

Eso es gasolina para seguir.

Un saludo allá donde me estés leyendo…

El signo de la gaviota del tronco celíaco: una referencia anatómica imprescindible en ecografía

Cuando comenzamos a explorar el abdomen, uno de los primeros retos es orientarnos entre los grandes vasos. Existe un patrón anatómico que, una vez aprendido, resulta prácticamente imposible de olvidar: el signo de la gaviota.

Es uno de esos signos ecográficos que, además de resultar muy visual, nos permite comprender la anatomía vascular del abdomen superior de una forma sencilla e intuitiva. Una vez que somos capaces de reconocerlo, dejamos de buscar vasos aislados y empezamos a entender cómo se relacionan entre sí. Es, probablemente, una de las referencias anatómicas más útiles durante una exploración ecográfica abdominal.

Se trata de un signo ecográfico de normalidad, utilizado para identificar rápidamente el tronco celíaco y sus principales ramas. Recibe este nombre porque, al visualizar la bifurcación del tronco celíaco, la imagen recuerda claramente a una gaviota con las alas extendidas.

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Comprendiendo la anatomía de la imagen

Antes de centrarnos en la gaviota, merece la pena detenerse unos segundos en toda la anatomía que aparece en este plano ecográfico. Una sola imagen nos ofrece una enorme cantidad de información anatómica.

Lo primero que observamos es el hígado, que ocupa prácticamente toda la porción superior de la imagen, situándose por encima del signo de la gaviota. Su parénquima presenta una ecogenicidad homogénea y una textura fina, actuando como una excelente ventana acústica, permitiendo visualizar con gran nitidez las estructuras vasculares situadas en profundidad.

En el lado derecho de la imagen aparece el bazo, ligeramente más ecogénico que el hígado. Aunque únicamente vemos una pequeña parte de él, su presencia resulta muy útil para comprender hacia dónde se dirige una de las ramas del tronco celíaco.

Si descendemos hacia la parte central de la imagen encontramos el auténtico protagonista: el tronco celíaco.

Este pequeño vaso nace directamente de la cara anterior de la aorta abdominal y apenas unos milímetros después se divide en sus ramas principales, originando la silueta que da nombre a este signo ecográfico.

La imagen recuerda perfectamente a una gaviota en vuelo.

El cuerpo de la gaviota corresponde al tronco celíaco.

Desde él parten las dos alas.

El ala situada a la izquierda de la pantalla corresponde a la arteria hepática común, que se dirige hacia el hígado para continuar posteriormente como arteria hepática propia, irrigando el hígado, parte del estómago, el duodeno y el páncreas.

El ala situada a la derecha de la pantalla corresponde a la arteria esplénica, que posteriormente recorrerá el borde superior del páncreas siguiendo su característico trayecto tortuoso hasta alcanzar el bazo.

Existe una tercera rama del tronco celíaco, la arteria gástrica izquierda, pero debido a su pequeño calibre y a la orientación de su trayecto, habitualmente no se identifica mediante ecografía convencional, motivo por el que la imagen clásica de la gaviota está formada únicamente por el tronco celíaco y estas dos grandes ramas.

Inmediatamente por debajo del tronco celíaco encontramos la aorta abdominal, auténtico eje vascular del abdomen. Se identifica fácilmente por sus paredes relativamente gruesas, su trayecto rectilíneo y su localización profunda, inmediatamente por delante de la columna vertebral.

A la derecha anatómica de la aorta —que, debido a la orientación ecográfica, corresponde a la izquierda de la pantalla— aparece la vena cava inferior. Es una estructura fácilmente diferenciable porque presenta una pared más fina, un aspecto más colapsable y un calibre que puede modificarse ligeramente con la respiración. Reconocerla evita confundir ambos grandes vasos durante la exploración.

En la parte más profunda de la imagen observamos la vértebra, que constituye uno de los mejores puntos de referencia anatómicos. La cortical ósea refleja completamente el haz de ultrasonidos, produciendo una intensa línea hiperecogénica seguida de una marcada sombra acústica posterior. Precisamente por delante de ella discurre la aorta abdominal.

Toda esta disposición anatómica mantiene siempre la misma organización: el hígado ocupa la parte superior de la imagen; la aorta discurre profundamente delante de la columna; la vena cava inferior se sitúa a la derecha anatómica de la aorta; del borde anterior de ésta nace el tronco celíaco, que rápidamente se divide en la arteria hepática común y la arteria esplénica, formando el característico signo de la gaviota.

Comprender esta disposición espacial es mucho más importante que memorizar nombres. Cuando entendemos cómo se relacionan estas estructuras, la exploración ecográfica resulta mucho más sencilla y lógica.

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¿Cómo localizar el signo de la gaviota?

Siempre recomiendo comenzar localizando la aorta abdominal.

Es una estructura muy sencilla de identificar gracias a sus paredes ecogénicas, su trayecto prácticamente recto y su posición inmediatamente anterior a la columna vertebral.

Empieza localizando, subxifoidea, la Aorta y comienza a bajar por linea Alba, despacio, hasta encontrar «La Gaviota».

Esa rama corresponde al tronco celíaco.

A partir de aquí solo son necesarios pequeños movimientos de basculación o una ligera rotación de la sonda para visualizar cómo el vaso se divide rápidamente en dos ramas principales.

En ese momento aparece la silueta característica de la gaviota.

Un error muy frecuente consiste en mover excesivamente la sonda. En realidad, muchas veces basta con modificar unos pocos grados el ángulo de insonación para obtener la imagen perfecta.

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¿Por qué es tan importante conocer este signo?

Reconocer el signo de la gaviota significa mucho más que identificar un vaso.

Significa haber encontrado uno de los principales puntos de referencia anatómicos del abdomen superior.

Desde este plano resulta mucho más sencillo localizar posteriormente la arteria mesentérica superior, la vena esplénica, la vena porta, la confluencia portoesplénica e incluso comprender mejor la disposición anatómica del páncreas.

Además, constituye una referencia imprescindible para realizar estudios Doppler, ya que permite colocar correctamente el volumen de muestra sobre el tronco celíaco y obtener mediciones fiables de velocidad y flujo.

También representa el punto de partida para la valoración del síndrome del ligamento arcuato medio (MALS), donde el análisis Doppler del origen del tronco celíaco durante la inspiración y la espiración adquiere una enorme importancia diagnóstica.

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Errores frecuentes

Uno de los errores más habituales consiste en confundir el tronco celíaco con la arteria mesentérica superior.

La diferencia es sencilla si entendemos la anatomía.

El tronco celíaco es un vaso muy corto que prácticamente nace y se divide inmediatamente.

La arteria mesentérica superior, por el contrario, presenta un trayecto descendente mucho más largo antes de emitir sus ramas principales.

Otro error frecuente consiste en intentar obtener la imagen únicamente en un plano transversal. Aunque es posible visualizarla así, normalmente resulta mucho más sencillo comenzar con un plano longitudinal de la aorta y realizar pequeños movimientos de inclinación hasta obtener la bifurcación característica.

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Un truco para no olvidarlo

Cuando explico esta imagen durante una formación siempre digo lo mismo:

«Si encuentras la gaviota, ya sabes dónde estás.»

En ese momento has localizado el tronco celíaco, sabes dónde nacen la arteria hepática común y la arteria esplénica, has identificado la aorta abdominal, la vena cava inferior y la columna vertebral, y dispones de una referencia anatómica excelente para continuar explorando el resto de los grandes vasos del abdomen.

Y ese es, precisamente, el verdadero valor del signo de la gaviota.

No se trata únicamente de reconocer una imagen llamativa. Se trata de comprender la anatomía, orientarse con rapidez durante la exploración y convertir una imagen ecográfica compleja en un mapa anatómico perfectamente organizado.

Cuando el ecografista deja de buscar vasos aislados y comienza a interpretar la relación espacial entre el hígado, la aorta, la vena cava inferior, el tronco celíaco, la arteria hepática común y la arteria esplénica, la exploración cambia por completo. Ese es el momento en el que la anatomía deja de memorizarse y empieza realmente a entenderse.

Parámetros y ajustes ecográficos en Modo B: así construyo yo una buena imagen ecográfica

Cuando empiezo una exploración ecográfica, siempre tengo presente una idea: una buena imagen no aparece por casualidad.

Tampoco depende de un único botón, de activar una función determinada o de trabajar con el equipo más caro del mercado. Para mí, optimizar una imagen consiste en comprender qué está ocurriendo en cada momento y saber qué parámetro modificar, por qué modificarlo y qué consecuencias va a tener ese cambio.

En Modo B me gusta ordenar mentalmente los ajustes en tres grandes grupos: los relacionados con la física y la formación de la imagen, los optimizadores de imagen y los recursos de visualización y documentación.

No todos tienen la misma importancia. Y, sobre todo, no todos deben ajustarse en el mismo momento.

Partimos siempre de una Profundidad adecuada. La profundidad parece un ajuste sencillo, pero tiene una enorme importancia.

Cuando utilizo demasiada profundidad, la estructura que realmente quiero estudiar ocupa una parte pequeña de la pantalla y además estoy dedicando recursos del sistema a construir información que probablemente no necesito.

Mi objetivo es que la región de interés ocupe la mayor parte útil posible de la imagen, pero conservando el contexto anatómico necesario.

No se trata simplemente de hacer la estructura más grande. Se trata de utilizar eficientemente la pantalla y los recursos de adquisición.

Primero construyo la imagen: potencia, ganancia, frecuencia y foco

Uno de los primeros conceptos que explico cuando hablo de optimización es la diferencia entre potencia de transmisión y ganancia.

La potencia de transmisión determina la energía acústica que enviamos al paciente. La ganancia general, en cambio, actúa sobre la señal recibida, amplificándola electrónicamente.

Aunque ambas pueden modificar la apariencia de brillo de la imagen, físicamente son conceptos completamente diferentes.

Por eso, si tengo una imagen oscura, mi primera reacción no debería ser aumentar automáticamente la potencia. Antes reviso la frecuencia, la ganancia general, la compensación de ganancia, la profundidad y, por supuesto, si estoy utilizando la sonda adecuada.

La potencia debe utilizarse con criterio y siguiendo el principio ALARA, especialmente en aquellas exploraciones en las que debemos prestar especial atención al índice mecánico y al índice térmico.

Después está la ganancia general, uno de los controles más utilizados y, paradójicamente, uno de los que con mayor frecuencia encontramos mal ajustados.

Cuando aumento la ganancia general, amplifico globalmente los ecos recibidos. Si me excedo, lleno de ecos estructuras que deberían ser anecoicas, reduzco el contraste y aumento el ruido. Si utilizo una ganancia demasiado baja, puedo hacer desaparecer información real.

Siempre digo algo parecido: una imagen más brillante no es necesariamente una imagen mejor. Dos ejemplos claros de mala Ganancia General:

TGC y LGC: controlar el brillo en dos direcciones diferentes

Aquí quiero detenerme porque son dos conceptos que conviene diferenciar correctamente.

La TGC, Time Gain Compensation, permite controlar la amplificación de los ecos en función de la profundidad. Actúa compensando la pérdida progresiva de intensidad producida por la atenuación del haz durante su propagación por los tejidos.

En la práctica, con la TGC puedo modificar el brillo de la imagen en diferentes niveles de profundidad. Sus controles actúan, por tanto, siguiendo el eje de profundidad de la imagen.

La LGC, Lateral Gain Compensation, trabaja de forma ortogonal a la TGC.

Mientras la TGC controla el brillo en profundidad, la LGC permite controlar el brillo lateralmente, modificando la ganancia en diferentes regiones de izquierda a derecha de la imagen.

Es una herramienta muy interesante cuando existe una distribución lateral no homogénea del brillo. Pero, como ocurre con cualquier compensación electrónica, antes de utilizarla compruebo que el problema no procede de la técnica: contacto insuficiente, presión irregular, orientación del transductor o características anatómicas de la ventana acústica.

Mi forma de explicarlo es muy sencilla:

Un ejemplo muy característico lo encontramos en el estudio ecográfico de la pelvis masculina. Cuando la vejiga está muy llena, el refuerzo acústico posterior puede generar un exceso de brillo que dificulte la valoración de estructuras situadas posteriormente, como las vesículas seminales o determinadas zonas de la próstata.

En estas situaciones, la LGC me permite reducir selectivamente la ganancia en ese sector de la imagen, disminuyendo ese exceso de brillo sin modificar globalmente el resto de la imagen ecográfica.

Este es un buen ejemplo de por qué es importante conocer los ajustes del equipo: no siempre necesitamos bajar la ganancia general; a veces el problema está localizado y debemos corregirlo de forma selectiva. Dale Like y comparte si no te la sabías, por fi…

La frecuencia: buscar resolución sin perder penetración

La frecuencia representa uno de los grandes compromisos de la ecografía.

Cuando aumento la frecuencia consigo una menor longitud de onda y una mayor capacidad de resolución, pero también aumento la atenuación y pierdo capacidad de penetración.

Cuando disminuyo la frecuencia ocurre lo contrario: gano penetración, pero sacrifico resolución.

Por eso nunca recomiendo utilizar simplemente la frecuencia más alta que ofrece la sonda. Mi criterio es utilizar la frecuencia más alta que me permita alcanzar correctamente la estructura que quiero estudiar.

Parece una diferencia pequeña, pero conceptualmente es enorme.

La mejor frecuencia no es la más alta. Es la más adecuada para nuestro objetivo.

El foco: colocar la máxima resolución donde realmente importa

El foco es otro de esos ajustes que, en ocasiones, se mantiene en una posición incorrecta durante toda la exploración.

La focalización permite estrechar el haz en una determinada profundidad y mejorar especialmente la resolución lateral alrededor de la zona focal.

Yo intento colocar el foco en la estructura que estoy estudiando o ligeramente por debajo de ella, dependiendo de la aplicación y de la geometría del haz.

También evito utilizar múltiples focos si no los necesito. Cada zona focal adicional puede exigir nuevas transmisiones y reducir la resolución temporal.

En estudios dinámicos esto es especialmente importante. Si estoy valorando el movimiento de un tendón, una inestabilidad, el deslizamiento de un nervio o cualquier maniobra dinámica, necesito mantener un frame rate adecuado.

Rango dinámico: decidir cuántos grises quiero ver

El rango dinámico determina el intervalo de amplitudes que voy a representar en la escala de grises.

Cuando trabajo con un rango dinámico amplio obtengo una imagen con más tonos de gris, más suave y con menor contraste aparente.

Cuando reduzco el rango dinámico obtengo una imagen más contrastada, con transiciones más marcadas entre blancos y negros.

Aquí tampoco existe un valor perfecto para todas las aplicaciones.

Yo no quiero la misma representación tonal para estudiar un hígado que para valorar un tendón, una mama o determinadas estructuras vasculares.

Y hay algo importante: aumentar el contraste visual no significa aumentar la resolución espacial. Son conceptos diferentes y conviene no confundirlos. Dos ejemplos claros de una mal RD. Imagen muy contrastada y muy SOFT.

Armónicos: Siempre activados, excepto excepciones.

La imagen armónica tisular, THI, aprovecha componentes armónicos generados durante la propagación no lineal del ultrasonido a través de los tejidos.

En muchas situaciones puede mejorar la resolución de contraste, reducir determinados artefactos, mejorar la definición de bordes y proporcionar una imagen más limpia. Por tanto, de uso obligado.

Cuando los vas a quitar, por ejemplo en pacientes muy obesos que necesites profundidad, o si estás buscando litiasis, ya que el armónico también limpia algunos artefactos buenos.

Persistencia: estabilidad frente a información temporal

La persistencia combina información procedente de imágenes consecutivas.

Cuando la aumento, la imagen parece más estable, más suave y con menos ruido temporal. Pero esa estabilidad tiene un precio: puedo perder información sobre movimientos rápidos.

Por eso utilizo valores más altos en estructuras fundamentalmente estáticas y reduzco la persistencia cuando necesito estudiar movimiento.

En cardio y Doppler, bajar al máximo que sea posible, incluso anular.

En ecografía musculoesquelética dinámica, ecocardiografía o cualquier exploración donde el tiempo sea parte de la información diagnóstica, una persistencia excesiva puede ser contraproducente.

Para mí, la persistencia es siempre un equilibrio entre estabilidad visual y resolución temporal.

Compound: una herramienta excelente, pero hay que entender qué hace

El Spatial Compound Imaging combina información obtenida desde diferentes ángulos de insonación.

Esto puede reducir el speckle, mejorar la continuidad de algunas interfaces y disminuir determinados artefactos dependientes del ángulo.

Es una herramienta extraordinariamente útil, pero en ecografía musculoesquelética hay un detalle importante: también puede reducir la expresión visual de la anisotropía.

Esto puede mejorar mucho la imagen, pero nunca debe sustituir una correcta técnica de insonación.

Yo utilizo el Compound como una herramienta para mejorar la información, no para corregir una mala posición del transductor. Diferencia entre no usar y usar:

MicroScan y reducción de speckle: limpiar sin borrar

Los algoritmos de reducción adaptativa del speckle intentan reducir el aspecto granular de la imagen conservando los bordes y la arquitectura tisular.

En los equipos SonoScape encontramos tecnologías de esta familia como μ-Scan o μ-Scan+, dependiendo de la plataforma.

Personalmente, creo que aquí existe una tendencia a utilizar niveles demasiado altos.

Una imagen excesivamente procesada puede parecer espectacular, pero también puede perder naturalidad en la textura de los tejidos. Mi objetivo no es conseguir una imagen de plástico.

Busco un equilibrio entre reducción del ruido, definición de bordes y conservación de la textura tisular. Recomiendo usar siempre este tipo de optimizadores, valora tu misma.

Densidad de línea: resolución espacial frente a frame rate

La densidad de línea es otro ejemplo perfecto de que en ecografía casi todo tiene un precio.

Si aumento la densidad de líneas puedo mejorar el muestreo espacial y la representación de determinados detalles, pero el sistema necesita más tiempo para construir cada imagen.

El resultado puede ser una reducción del frame rate.

Si reduzco la densidad, puedo ganar resolución temporal, aunque potencialmente sacrificando detalle espacial.

Por eso siempre me hago la misma pregunta: ¿qué necesito en este momento?

¿Máximo detalle anatómico o máxima información temporal?

La optimización no consiste en poner todos los parámetros al máximo. Consiste en priorizar la información que necesito para responder a la pregunta clínica. Clave si usas Doppler, entonces te recomiendotener una densidad de linea baja para que no te caiga el FR.

HQ Scan: entender los límites de lo que conocemos

Algunas plataformas incorporan herramientas como HQ Scan, destinadas a modificar u optimizar determinados aspectos de la representación de la imagen.

Aquí prefiero ser prudente.

Cuando hablamos de algoritmos propietarios de un fabricante, no siempre conocemos con detalle su arquitectura interna. Además, su comportamiento puede variar entre plataformas y versiones de software.

Por eso los valoro de una manera práctica: observo qué ocurre con la definición de las interfaces, la textura tisular, el ruido, la visibilidad de estructuras pequeñas y el comportamiento de la imagen durante el movimiento.

No necesito inventar una explicación física para un algoritmo cuya arquitectura no es pública. Necesito comprender su efecto sobre la imagen y utilizarlo con criterio.

Smooth: suavizar no siempre es mejorar

El suavizado o Smooth modifica la apariencia de las transiciones espaciales de la imagen.

En valores moderados puede proporcionar una imagen más homogénea y agradable. Pero si me excedo puedo perder definición aparente de bordes y detalles pequeños.

Este es otro concepto que repito con frecuencia: una imagen bonita y una imagen diagnóstica no son necesariamente lo mismo.

Mi objetivo no es ganar un concurso de imágenes bonitas. Mi objetivo es representar la anatomía y la patología con la máxima información útil posible.

Chroma y mapas de grises: cambiar la representación, no la información

El Chroma aplica una representación cromática sobre una imagen que originalmente contiene información de intensidad.

Los mapas o escalas de grises modifican la manera en que asignamos visualmente las diferentes amplitudes de señal.

Ambos pueden cambiar considerablemente nuestra percepción de la imagen, pero debemos entender algo importante: no generan nueva información acústica. Los ocres, por ejemplo, marcan algunas lesiones hepáticas.

Modifican la representación de la información existente.

Esto no significa que no sean útiles. La percepción visual forma parte de la interpretación de la imagen, pero debemos distinguir siempre entre adquirir información, procesarla y representarla.

Panorámico: cuando la anatomía no cabe en la pantalla

La imagen panorámica me permite representar estructuras o regiones anatómicas mayores que la huella de la sonda.

Es especialmente útil en lesiones extensas, músculos, colecciones, masas o para mostrar relaciones anatómicas amplias.

Pero el resultado depende muchísimo de la técnica.

Necesito realizar un desplazamiento estable, mantener el plano, evitar rotaciones innecesarias del transductor y conservar una presión relativamente constante.

El panorámico es un buen ejemplo de algo que ocurre constantemente en ecografía: la tecnología depende de la técnica del operador.

Zoom: no todos los zoom significan lo mismo

Cuando hablo de zoom, siempre diferencio entre ampliar una imagen ya adquirida y optimizar una región antes de adquirirla.

El zoom de lectura aumenta el tamaño visual de una información que ya existe. Pixela la imagen, ojo, es un recurso.

Por eso ampliar una imagen no significa necesariamente aumentar su resolución.

Hacer algo más grande no siempre significa verlo mejor.

Wide View: ampliar el campo de visión

Las funciones de campo ampliado, como Wide View o denominaciones equivalentes según fabricante y plataforma, permiten aumentar el área anatómica visible. Ojo, bajan nitidez.

Su funcionamiento concreto puede variar entre equipos y tipos de sonda, por lo que no debemos confundir automáticamente una ampliación del campo en tiempo real con una reconstrucción panorámica.

Son herramientas diferentes y pueden responder a necesidades diferentes.

Pictograma: la calidad también está en la documentación

Por último, el pictograma o Body Mark no mejora la resolución, el contraste ni la penetración.

Pero sí mejora la calidad del estudio y la comunicación entre equipos de trabajo.

Una imagen debe estar correctamente identificada. La región anatómica, la orientación del transductor, el plano y la lateralidad forman parte de la documentación ecográfica.

Porque una buena exploración no termina cuando conseguimos una imagen técnicamente perfecta. También debemos conseguir que esa imagen sea comprensible, reproducible y correctamente documentada.

Dedicatoria muy especial.

Quiero dedicar muy especialmente este post número 481 al extraordinario grupo humano de médicos y médicas de familia de CAMFiC, con quienes he tenido el honor de compartir este fin de semana su Congreso de Ecografía en Atención Primaria en Igualada, Catalonia.

Este post va dedicado a todos ellos, por su dedicación, por su interés, por su pasión por la ecografía y, sobre todo, por la enorme energía e ilusión que ponen en este maravilloso proceso de aprendizaje.

Ha sido un verdadero placer compartir conocimientos, experiencias y ecografía con un grupo humano excepcional. Este post es para vosotros, con todo el cariño del mundo.

Muchas gracias al Dr. Guirado, al Dr. Teixidó, al Dr. Lafuente y a todo el equipo humano de CAMFiC.

Gracias por vuestra pasión. Gracias por vuestra ilusión. Y gracias por hacer crecer la ecografía desde la Atención Primaria.

A veces, los hallazgos más interesantes en ecografía aparecen cuando menos los esperamos.

Durante una exploración ecográfica que no estaba orientada al estudio de una lesión muscular, apareció de forma casual una imagen intramuscular llamativa. En el modo B se identificaba una estructura claramente hiperecogénica localizada en el espesor muscular, visible tanto en el corte axial (transversal) como en el corte longitudinal. Precisamente en este último plano, la lesión alcanzaba aproximadamente 47 mm de longitud, situándose en una región compatible con una unión miofascial.

Su aspecto recordaba inmediatamente a una antigua rotura fibrilar reparada, evolucionada hacia un proceso de fibrosis cicatricial.

Lo primero, siempre comparar en el Modo B, la zona de sospecha con la zona contalateral, en la imagen ya vemos claremente diferencias:

La imagen en escala de grises ya aportaba información relevante. Sin embargo, decidimos añadir una herramienta que cada vez tiene más presencia en la ecografía musculoesquelética: la elastografía de strain:

El Elastograma como complemento de la imagen convencional.Clave.

Al activar el elastograma, como el que tienes arriba, sin utilizar ratios ni mediciones cuantitativas, adquirió una dimensión completamente diferente. La estructura hiperecogénica destacaba de forma evidente respecto al tejido muscular circundante. El mapa elastográfico mostraba una distribución de colores claramente distinta a la del músculo sano adyacente, sugiriendo una marcada diferencia en las propiedades mecánicas del tejido.

Este es precisamente uno de los grandes valores del elastograma basal: permitir una rápida identificación visual de zonas cuya elasticidad difiere significativamente de la normalidad.

Aunque frecuentemente se asocia la elastografía a la obtención de ratios o mediciones cuantitativas, la realidad es que el propio mapa de elasticidad ya aporta una enorme cantidad de información cuando se interpreta correctamente y siempre en correlación con la imagen ecográfica convencional.

Correlación entre la imagen anatómica y el elastograma

Las imágenes obtenidas permiten valorar la lesión desde diferentes perspectivas. Disponemos tanto de cortes axiales como de cortes longitudinales, donde la estructura hiperecogénica puede identificarse claramente dentro del espesor muscular.

Especialmente interesante resulta la comparación entre la zona aparentemente normal y la zona patológica. Esta comparación permite apreciar cómo la arquitectura muscular habitual se altera en el área de la lesión, repito esto ya que es clave.

En el tejido sano se observa el patrón fibrilar muscular habitual, con una distribución homogénea de ecos y una elasticidad relativamente uniforme. Sin embargo, en la región patológica aparece una estructura claramente diferenciada tanto desde el punto de vista morfológico como mecánico.

La imagen en modo B ya pone de manifiesto esta alteración estructural mediante el aumento de ecogenicidad de la zona. No obstante, al activar el elastograma, la diferencia se vuelve todavía más evidente. La región sospechosa presenta un comportamiento mecánico distinto al del músculo circundante, delimitándose visualmente respecto al tejido sano y facilitando la identificación de la lesión.

Este es uno de los aspectos más interesantes de la elastografía de strain: su capacidad para resaltar diferencias tisulares que ya existen anatómicamente, pero que pueden hacerse mucho más evidentes cuando se analizan desde el punto de vista de la elasticidad.

Por ello, más que sustituir a la ecografía convencional, el elastograma debe entenderse como una herramienta complementaria que añade información funcional al estudio morfológico, ayudando a localizar, caracterizar y documentar alteraciones tisulares de forma rápida y visual.

La importancia de conocer los parámetros técnicos, imprescindible.

En muchas ocasiones se presta atención exclusivamente al resultado visual del elastograma, olvidando que una correcta interpretación exige conocer los parámetros técnicos con los que se ha adquirido. Los parámetros son clave en una buena técnica, es obligatorio conocerlos para documentar todo con rigurosidad. Son dependientes del operador de forma exclusiva. En el cuadro amarillo están marcados y en el texto, explicados:

En este caso concreto se emplearon los siguientes ajustes:

Persistencia (P): High

La persistencia determina el grado de suavizado temporal del elastograma.

Un nivel alto de persistencia realiza un promedio de múltiples fotogramas consecutivos, reduciendo el ruido y estabilizando el mapa de colores.

El resultado es una imagen más uniforme, más estable y menos susceptible a pequeñas variaciones producidas por el movimiento o por cambios mínimos en la compresión.

Aunque una persistencia elevada puede disminuir ligeramente la sensibilidad para detectar cambios rápidos, en lesiones fibróticas suele proporcionar una representación más fiable y fácil de interpretar.

Contraste (C): 1,20

El contraste controla la separación visual entre tejidos con diferente elasticidad.

Valores elevados aumentan las diferencias entre colores, mientras que valores bajos generan transiciones más suaves.

El valor utilizado, 1,20, representa un ajuste moderado que permite resaltar diferencias de elasticidad sin exagerarlas artificialmente, algo especialmente importante cuando se estudian procesos cicatriciales o fibróticos.

Transparencia (TP): 56

La transparencia regula el grado de mezcla entre el mapa elastográfico y la imagen anatómica en modo B.

Cuando la transparencia es baja predominan los colores del elastograma.

Cuando es alta, adquiere más protagonismo la anatomía convencional.

Con un valor de 56%, se consigue un equilibrio muy adecuado para la exploración musculoesquelética, permitiendo visualizar simultáneamente la arquitectura fibrilar del músculo y la distribución de elasticidad del tejido estudiado.

Conviene recordar que estos parámetros no tienen significado clínico directo.

No indican si una lesión es más grave o menos grave, ni permiten establecer un diagnóstico por sí mismos.

Su importancia es fundamentalmente técnica y radica en garantizar una representación adecuada del tejido estudiado.

Lo realmente relevante durante la interpretación del elastograma es analizar:

• El patrón de colores.
• La homogeneidad o heterogeneidad del mapa elastográfico.
• La comparación con el tejido sano adyacente.
• La calidad de la adquisición.
• La correlación con la imagen ecográfica convencional.

¿Qué mostraba el elastograma?

La lesión presentaba un patrón claramente heterogéneo.

Las áreas rojo-anaranjadas correspondían a zonas de mayor rigidez, compatibles con tejido fibrótico más maduro.

Las áreas verdes representaban regiones de elasticidad intermedia.

Algunas pequeñas zonas azuladas o violáceas sugerían regiones relativamente más blandas.

Este comportamiento elastográfico podría ser compatible con una cicatriz muscular en fase de remodelación, donde conviven áreas de fibrosis consolidada con otras zonas que mantienen características mecánicas diferentes.

Desde el punto de vista práctico, el elastograma permite identificar de manera inmediata que la estructura hiperecogénica observada en modo B presenta una elasticidad distinta a la del músculo sano adyacente, reforzando la sospecha de encontrarnos ante una alteración tisular real y no ante una simple variación anatómica.

La correlación clínica sigue siendo imprescindible

Por supuesto, ningún elastograma debe interpretarse de forma aislada.

La historia clínica, los antecedentes traumáticos, la exploración física y el resto de hallazgos ecográficos continúan siendo fundamentales para alcanzar una conclusión diagnóstica adecuada.

En este caso concreto, el paciente no acudía por una sospecha de lesión muscular ni existía inicialmente una orientación clínica dirigida hacia esta región anatómica. Por ello, el hallazgo adquiere especial interés como descubrimiento incidental durante una exploración realizada por otro motivo.

La documentación adecuada por parte del EcoTSID de este tipo de hallazgos resulta fundamental para proporcionar al radiólogo toda la información disponible y permitir que, si lo considera necesario, pueda ampliar el estudio o solicitar pruebas complementarias.

Conclusión

Este caso demuestra cómo una lesión hallada de forma casual puede adquirir una nueva dimensión cuando se estudia mediante elastografía de strain.

Más allá de ratios, índices o mediciones cuantitativas, el elastograma basal constituye una herramienta extraordinariamente útil para localizar, caracterizar y documentar estructuras patológicas en ecografía musculoesquelética.

La combinación de cortes axiales y longitudinales, junto con la comparación entre tejido sano y tejido patológico, permite comprender mejor tanto la extensión anatómica de la lesión como su comportamiento mecánico.

El elastograma aporta una información visual inmediata que facilita la detección de alteraciones tisulares y ayuda a reforzar los hallazgos observados en modo B.

Además, conviene recordar que la elastografía de strain está disponible en la mayoría de los ecógrafos actuales, formando parte del equipamiento estándar de numerosos equipos clínicos. Aunque la elastografía Shear Wave sigue siendo una tecnología más avanzada y no siempre disponible, el elastograma basado en strain puede utilizarse en la práctica diaria sin necesidad de equipamiento específico adicional.

Por ello, conocer sus fundamentos, comprender sus parámetros técnicos y aprender a interpretar correctamente sus patrones visuales puede aportar información complementaria de gran valor en la evaluación de múltiples patologías musculoesqueléticas.

Porque, en ocasiones, una simple imagen de colores no solo confirma lo que sospechamos en modo B, sino que nos permite comprender mejor el comportamiento mecánico real del tejido que estamos observando.

Gracias por tanto, querido Profesor, Javier Álvarez, Dr. en Fisioterapia, imposible sin usted comprender los entresijos de la ecografía muscular. Gracias querido amigo. Gracias por enseñarnos tanto.

Signo ecográfico de la medusa: cuando el pulmón “flota” dentro del derrame pleural

En el vídeo que acompaña esta publicación podemos observar uno de esos signos ecográficos que, una vez vistos, es muy difícil olvidar: el conocido “signo de la medusa” o jellyfish sign.

Mientras exploramos el tórax con la sonda, convexa en este caso, vemos como aparece una gran colección líquida pleural y, dentro de ella, objetivamos cómo el pulmón parcialmente colapsado se mueve suavemente con la respiración. Ese movimiento ondulante recuerda muchísimo al desplazamiento de una medusa dentro del agua.

Y precisamente ahí está la clave.

Lo que estamos viendo no es solo un derrame pleural. Estamos viendo un pulmón atelectásico flotando dentro del líquido pleural.

En condiciones normales, el pulmón ocupa prácticamente todo el espacio torácico. Pero cuando aparece un derrame pleural importante, el líquido comprime el parénquima pulmonar y lo desplaza. Entonces el pulmón pierde expansión y comienza a “plegarse” sobre sí mismo.

En el vídeo se aprecia perfectamente cómo ese pulmón colapsado se mueve dentro del derrame acompañando la respiración del paciente.

Ese movimiento dinámico es el auténtico signo de la medusa.

Pero hay otro detalle muy interesante en esta exploración.

El derrame no tiene un aspecto completamente limpio o anecoico. En varias zonas pueden apreciarse ecos internos y contenido ecogénico, lo que nos obliga a pensar que no estamos ante un simple derrame seroso.

Y aquí aparece una de las grandes ventajas de la ecografía torácica: no solo detecta líquido, sino que además nos orienta sobre su naturaleza.

Cuando el contenido pleural empieza a mostrar:

• Ecos internos,
• Material ecogénico flotante,
• Septos
• O incluso coágulos,

debemos sospechar que existe un derrame pleural complejo.

En el contexto adecuado —traumatismo, cirugía, anticoagulación o procedimiento invasivo— este patrón puede corresponder a un hemotórax o derrame pleural de componente hemático.

De hecho, algo muy importante es entender que el hemotórax no siempre aparece muy ecogénico desde el inicio. En fases precoces puede verse relativamente anecoico y confundirse con un derrame simple. Conforme la sangre coagula y se organiza, comienzan a aparecer esas imágenes heterogéneas que vemos en el vídeo.

Por eso, en ecografía torácica, no debemos quedarnos únicamente con la presencia de líquido.

La verdadera información está en analizar:

• El comportamiento dinámico del pulmón,
• La ecogenicidad del contenido,
• La existencia de septos

Y este vídeo es un excelente ejemplo de ello.

Porque además de mostrarnos un precioso signo de la medusa, nos enseña cómo la ecografía puede ayudarnos a sospechar que detrás de ese derrame pleural existe probablemente un componente hemático.

Me encuentro muy habitualmente, tanto cuando hacemos formaciones como a través de preguntas en Instagram o en el blog, con muchas dudas relacionadas con la semiología ecográfica, y muy especialmente con la semiología ecográfica tiroidea.

Y este post va dirigido precisamente a la gente que está empezando. A quienes necesitan construir una base sólida sobre la que después poder fijar conceptos más complejos y desarrollar un aprendizaje realmente útil en ecografía tiroidea.

No vamos a hablar hoy de clasificaciones, no vamos a hablar de TIRADS ni de otras herramientas que, por supuesto, son fundamentales en el estudio de los nódulos tiroideos. Pero creo sinceramente que antes de llegar ahí hay algo mucho más importante: aprender a reconocer lo básico. Tener un marco sencillo, fiable y comprensible desde el que empezar a interpretar imágenes ecográficas.

Porque muchas veces el problema no es memorizar clasificaciones, sino entender primero qué estamos viendo delante de nosotros.

Y aunque los nódulos tiroideos son tremendamente variables —porque prácticamente no existen dos iguales— sí que hay tres grandes patrones básicos que debemos saber identificar perfectamente desde el principio:

• El nódulo quístico o anecoico,
• El nódulo mixto o sólido-quístico,
• Y el nódulo sólido.

Tres patrones. Tres comportamientos ecográficos. Tres formas distintas de interacción entre el ultrasonido y los tejidos.

Vamos a revisar tres imágenes de nódulos tiroideos porque creo que hay una cosa que es fundamental cuando empezamos a hacer ecografía tiroidea: tener clara la semiología básica. Antes de hablar de clasificaciones, antes de entrar en patrones complejos o escalas, primero tenemos que aprender a reconocer qué estamos viendo realmente delante de nosotros.

Y aunque los nódulos tiroideos son tremendamente variables —porque prácticamente no existen dos iguales— sí que hay tres grandes patrones básicos que debemos saber identificar perfectamente desde el principio: el nódulo quístico, el nódulo mixto o sólido-quístico y el nódulo sólido.

Y esto no es exclusivo del tiroides. Lo vemos constantemente en mama, en hígado, en partes blandas… Es uno de esos signos clásicos de la ecografía que hay que aprender a identificar desde el principio.

En la primera imagen vemos precisamente eso: un pequeño nódulo quístico, delimitado, de bordes lisos, con refuerzo posterior (clave) en el lóbulo tiroideo derecho, en corte axial y longitudinal, de unos 8,5 mm aproximadamente, con un comportamiento ecográfico prácticamente de libro.

Y aquí merece mucho la pena detenerse un momento en la semiología porque este tipo de imagen es prácticamente el ejemplo clásico de cómo se comporta una lesión líquida en ecografía.

El primer patrón que llama la atención por su aspecto completamente anecoico. Es decir, el interior del nódulo aparece totalmente negro porque el contenido líquido no genera ecos internos. El ultrasonido atraviesa el líquido prácticamente sin obstáculos y por eso no vemos ecos dentro de la lesión.

Ese concepto es clave: Negro en ecografía no siempre significa vacío, significa ausencia de ecos.

Otro detalle fundamental es la presencia de paredes finas y bien definidas. El nódulo tiene una delimitación clara respecto al parénquima tiroideo sano que lo rodea. No vemos irregularidades, espiculaciones ni pérdidas de definición de los márgenes. La transición entre la lesión y el tejido tiroideo normal es limpia y fácilmente reconocible.

Pero probablemente uno de los signos más importantes de toda esta imagen es el famoso refuerzo acústico posterior.

Fijaos cómo por detrás del quiste aparece una zona más brillante, más ecogénica. Esto ocurre porque el sonido atraviesa el contenido líquido con muy poca atenuación.Es un concepto clave. Al perder menos energía dentro del quiste, el haz ultrasónico llega más intenso a los tejidos profundos y produce ese aumento de ecogenicidad posterior tan característico.

Y esto es un concepto semiológico fundamental, cuando vemos una lesión anecoica asociada a refuerzo posterior, inmediatamente debemos pensar en contenido líquido.

Después pasamos al segundo gran patrón, que probablemente es uno de los más frecuentes en el día a día: el nódulo mixto o sólido-quístico.

Aquí ya la cosa cambia, porque el nódulo no es completamente anecoico. Parte de la lesión sigue siendo líquida, negra, pero empiezan a aparecer zonas sólidas dentro del nódulo con ecogenicidad variable, generalmente isoecogénica o hiperecogénica respecto al tejido tiroideo.

Y esto es muy importante entenderlo: ya no hablamos de un quiste puro porque existe un componente sólido dentro de la lesión. Es precisamente esa mezcla entre contenido líquido y tejido sólido lo que define el patrón mixto.

En la segunda imagen del lóbulo izquierdo vemos perfectamente esa coexistencia entre áreas anecoicas y áreas sólidas bien delimitadas. Ese sería el ejemplo típico de nódulo mixto.

Y finalmente llegamos al tercer patrón fundamental: El nódulo sólido.

Aquí prácticamente todo el contenido de la lesión corresponde a tejido sólido. Ya no vemos áreas líquidas identificables dentro del nódulo. Y estos nódulos sólidos pueden tener distintas ecogenicidades: pueden ser hiperecogénicos, isoecogénicos o hipoecogénicos.

En este caso concreto, el nódulo de la tercera imagen es predominantemente iso-hiperecogénico, está bien delimitado, ocupa gran parte del lóbulo tiroideo izquierdo y mide aproximadamente unos 2 centímetros.

Y fijaos que aquí lo importante no es todavía entrar en otras características más avanzadas. Lo importante es aprender primero a diferenciar la composición del nódulo:

• Si es líquido,
• Si mezcla líquido y sólido,
• O si es predominantemente sólido.

Porque muchas veces la ecografía empieza exactamente por ahí: por entender cómo se comporta el sonido frente al líquido y frente al tejido sólido y entrenar el ojo para eso es probablemente una de las bases más importantes de toda la semiología ecográfica tiroidea.