177. Pared Abdominal. Hernia.

Tenía ya muchas ganas de presentarte este caso, lo tenía apartado, han ido surgiendo casos muy bonitos y han ido saliendo a la palestra, pero ahora que llevo unas semanas con baja actividad por motivos ajenos al trabajo es momento de que este caso salga a la luz.

El paciente vino con una petición de su médico de cabecera porque se notaba un bulto a la izquierda de la línea alba en la zona epigástrica. El antecedente del paciente había sido un traumatismo inciso-contuso con arma blanca mucho tiempo atrás.

Cuando estudiamos la pared abdominal tenemos que tener siempre claras las referencias anatómicas. Rectos Anteriores, Músculos Oblícuos, Región Umbilical, Línea Alba, Sínfisis Púbica y Apéndice Xifoides.

Debemos recorrer cuidadosamente estas regiones anatómicas, explorarlas a conciencia, además debemos hacerlo en reposo y en Valsalva. Las fascias de separación de los músculos abdominales, sobre todo entre rectos anteriores y oblicuos son vitales para descartar Espigelios.

Una vez repasado el Post que te enlacé anteriormente solo queda ver las imágenes, vamos…

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Como puedes ver, en la imagen 3 existe patología herniaria, marcada por flechas rojas, que en este caso coincide con la región donde el paciente había sido herido por arma blanca, debajo de la cicatriz y en mitad del Músculo Recto Anterior Izquierdo Abdominal, observamos un defecto de continuidad de la ecoarquitectura normal del músculo y que por ella se “escapa” la grasa abdominal.

Comparativamente ambos músculos rectos anteriores del abdomen son isoecogénicos, de calibre parecido y anatómica diferentes ya que el izquierdo tiene el mencionado defecto. Imagen 3 y 4 son reveladoras de la patología.

En la imagen 1 y 2 tienes imágenes de anatomía normal de la región medial del abdomen, donde podemos ver estratificados todas las regiones anatómicas de anterior a posterior y la relación en línea alba de ambos rectos anteriores. Te marco los rectos con líneas rosas. Fíjate en la línea hiperecogénica que une ambos músculos, verás…

La distancia entre ambos rectos debe ser medida siempre, en ocasiones podemos tener diastasis de estos músculos, cuando entre ellos existe una distancia superior a 4 cms…típico en mujeres que han tenido embarazos o pacientes obesos con mucho volumen abdominal y en los que esa fascia se ha agrandado.

La hernia tiene aspecto hipoecogénico y homogéneo, en forma de de dedo de guante, mucho cuidado, siempre tenemos que tener claro que no haya material gástrico en la hernia. Una cosa es una hernia con grasa y otra que la hernia lleve asas de intestino.

El aspecto ecogénico será diferente, será más heterogéneo, con presencia de gas procedente del intestino, el típico aspecto de capas de este órgano y con vascularización en el modo doppler

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En la imagen 5 puedes ver el aspecto de una hernia con contenido gástrico, las flechas blancas marcan el saco herniario, la amarilla, las líneas hiperecogénicas que son artefactos por presencia de gas y la roja, sombra acústica posterior que produce la ausencia de trasmisión por el mencionado gas intestinal. La flecha rosa la capa típica del asa de intestino.

La localización es diferente, pero el aspecto de ambas hernias son claramente distintás desde el punto de vista de la semiología ecográfica. Compara imagen 3 y 5…mira:

En el siguiente clip puedes ver una hernia, tal y como se ve en directo. En este caso es una hernia supraumbilical. Observa cómo se hace la medida en el cuello de la hernia, cuestión que al principio se hace harto complicado, y observa cómo el contenido entra y sale del saco herniario. La ecografía es la técnica de elección ante la sospecha de esta patología.

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Por último te dejo una imagen realizada en vista panorámica. Este ajuste ecográfico permite la visualización de distancias superiores a los de la huella de la sonda realizando una sumación de imágenes mientras mueves la sonda haciendo el recorrido de la estructura que quieres visualizar y que el equipo te ofrece en una sola imagen, con peor resolución, pero ampliamente diagnóstica, fiable a la medida si la técnica ha sido realizada correctamente y en ocasiones, muy útil.

No todos los ecógrafos tienen “Panoramic View”, es una aplicación de pago y  que según marcas pueden tener otros nombres.

En ella puedes ver en una sola imagen ambos rectos anteriores del abdomen, uno de ellos, el izquierdo, el patológico, seccionado por la herida incisa del arma blanca, con la hernia que hemos estudiado (flechas amarillas) y su cuello (puntos amarillos).

La fascia de separación de ambos músculos y el lugar donde teóricamente debería hacerse la medida para descartar diastasis (puntos naranjas)


…Y no sé si seré sensato,

lo que sé es que me cuesta un rato

hacer cosas sin querer…(Mecano)

176. Tofo Gotoso.

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Observando esta imagen puedes ver una imagen nodular y superficial. La sospecha es una lesión sugerente de ganglión o tumoración de células gigantes.

Se explora ecográficamente con sonda de alta resolución la región dorsal del tercer dedo de la mano izquierda, a la altura de la articulación metacarpofalángica.
Coincidiendo con el área palpable se identifica una lesión sólida de 13,8 x 9,6 x 17,8 mm, de aspecto heterogéneo, predominantemente hipoecogénica, aunque con áreas más hiperecogénicas en su interior, que predominantemente se encuentra superficial con respecto al tendón extensor del tercer dedo y con discreta vascularización periférica en el estudio Doppler color.

Se diagnostica de Tofo Gotoso, al contrario que el tumor de células gigantes, que es normalmente homogéneo, este es heterogéneo. Como he dicho, el diagnóstico diferencial es tumor de células gigantes por la localización, pero el dato que da el diagnóstico en esta exploración es este: Hiperuricemia crónica de larga evolución en tratamiento (Gota). La historia clínica del paciente corroboran el diagnóstico.

La localización puede ser variada, pueden aparecer este tipo de inflamaciones en otras regiones anatómicas, primer dedo pie, codo, etc…

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Quiero que te fijes en la imagen 4 y busques y sigas el tendón extensor del dedo, muy fino, observa como se puede seguir su recorrido a lo largo de la lesión producida por el acúmulo gotoso, en la imagen 5 te lo marco con flechas rosas para que te sea más fácil.

Es importante que la presión sea la justa, si observas la imagen 1 puedes ver como los vasos no está comprimidos.

Este es un post ligero y sencillo para empezar esta semana. El anterior fue mucho más denso y hay que compensar. Buena Semana!!!!


Tengo tantas ganas de Verano…

175. Ectopia Renal Cruzada.

En este largo post vamos a estudiar dos cosas, un caso, como la Ectopia Renal Cruzada y vamos a ver como los equipos intervienen de modo general en la imagen, pero lo primero es lo primero…

La Ectopia Renal Cruzada es una patología que vemos en pocas ocasiones. Normalmente cuando hacemos una ecografía abdominal “todo está en su sitio”, pero en ocasiones, podemos ver que hay órganos que “faltan”, es cuando preguntamos al paciente aquello de “está usted operado de algo”, a lo que la/el paciente responde, “no, porqué…”y tras unos segundos, otro clásico…”Es que me ha visto algo…?”…Sí nos ha pasado a todxs.

En esta ocasión lo que me pasó es que me faltaba, de su lugar habitual, el riñón derecho, en esta caso específico la paciente era de pediatría, y sabíamos por ecos de control, la patología de base, que a su vez, había sido descubierta en una ecografía antenatal.

En otros casos, la paciente puede ser perfectamente una adulta que consulta por otro motivo y es entonces donde hacemos el descubrimiento, aunque este es un caso que se da más raramente debido a los controles antenatales.

En este caso concreto hacemos seguimiento de una ectopia renal cruzada, figura que es variante de la ectopia renal, que puede ser simple o cruzada, que a su vez, si es cruzada, puede ser con o sin fusión con el riñón contralateral.

De forma general, cuando un/a paciente no ha sido operadx de riñón, pero alguno de los dos no está en su localización normal lo primero que vamos a buscar es que sea un riñón ectópico, normalmente pélvico, pero también existen otras localizaciones como puede ser la torácica, estas localizaciones últimas, son “raras avis…”

Una vez localizado el riñón ectópico hay que estudiar anatomía, observar si hay fuSión o no y su funCión. La función la estudiaremos con imágenes en Modo B y también Doppler. Eso es lo que hicimos con este caso que te paso a mostrar en imágenes y te voy explicando poco a poco ya que son muchísimas imágenes, estás listx, vamos…

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Es una imagen la 1 donde vemos un riñón derecho cuyo acceso es posterior, es decir, con la paciente en decúbito prono, usando una sonda lineal de alta frecuencia, con apertura de campo de visión (trapezoide), simulando una sonda cónvex, pero fíjate en la porción superior de la imagen como la sonda es lineal.

Para empezar el riñón está ligeramente más bajo de lo habitual, pero morfológicamente es precioso, se objetiva fenomenal, cortamos ambos polos, por el tamaño de casi 9 cms, nos habla de un paciente pediatricx, pero en torno a los 10 años. Sin son delgados, recomiendo siempre acceso posterior, paralumbar. Se observa la musculatura y el riñón, en este caso homogéneo y morfológicamente normal.

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Como en la imagen 1 no he podido ver los polos, tengo que poder demostrarlos aunque tenga que estudiarlos de modo individual, polo superior en una,imagen 2 y polo inferior en otra, imagen 3.

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Corte axial. Normal…

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En el lado izquierdo no encontré el riñón en su localización normal, en decúbito prono, ya sabía que era ectópico, tuve que colocar  a la paciente en decúbito supino y buscarlo pélvico, junto a la región umbilical se encuentra el RI, malrotado (posición anómala) de características normales morfológicamente hablando, observo polo inferior, pero no del todo, eso lo hago como puedes ver en la imagen 6.

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Hago corte axial, la imagen no es limpia, es un riñón ectópico y malrotado, no vamos a conseguir una imagen perfecta…

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Y nos quedaba buscar el polo superior, imagen 8, buscándolo nos encontramos que este polo superior está unido al polo inferior del RD, sí lo sabía, pero el protocolo de búsqueda de ambos polos renales individualizadamente te garantiza que este tipo de malformaciónes, tipo riñón en herradura, no se escapen. En este caso se ve fenomenal, como ambos polos están, unidos entre sí

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En la imagen 9 y la 10 del RD valoramos la vascularización cualitativa del órgano, vemos que su vascularización es rica, homogénea, de aspecto normal con las dos técnicas. Lógicamente en modo angio o doppler power vemos una vascularización más importante ya que a la vascularización de flujos rápidos (Doppler Color) le sumamos la vascularización de flujos más lentos (Doppler power).

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En la imagen 11 vemos una valoración cuantitativa en doppler espectral con valores señalados de 840 cm/sg de aceleración, que es muy importante que esté en valores superiores a 300 cm/sg para ser normal y se mide en la fase de sístole, al comienzo, en la primera pendiente, que corresponde con la R del trazado electrocardiográfico, hasta que esta pendiente llega a lo más alto o hace una ligera bajada. Observa en la imagen 11 donde se hace la medida y compara con la imagen 14, cómo el espectro es diferente, es normal.

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Las imágenes 12,13 y 14 son el doppler y el doppler pulsado del riñón izquierdo, que aunque malrotado y ectópico mantiene un aspecto normal tanto en modo B, como en el doppler color y en el modo angio o doppler power. El espectro es normal, con valores de aceleración superiores a 300 cms/sg.

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La imagen 15 no es una imagen de ecografía como ya habrás visto, es una imagen de Medicina Nuclear, se hacen después de introducir un radiotrazador y ver cómo se distribuye por el parénquima renal y estudiar la funcionalidad del órgano. La utilidad de la gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con Tc99 es conocida en estos casos y es protocolaria en este estudio del tracto urinario en pediatría.

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Aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid, quiero hablarte en este Post de la calidad en la imagen ecográfica. Las imágenes 16,17,18 y 19 son de estudios anteriores de la paciente, del año anterior. La marca es la misma, la diferencia de la exploración es de 1 año entre las imágenes, pero ves que la calidad entre ellas difiere muchísimo.

Me viene genial este caso para hablarte de la resolución de la imagen, que depende de muchas cosas, te lo enlazo para que lo repases, pero quiero que hoy te quedes con la siguiente idea. Cuando realizamos ecografía, una parte vital del éxito de la prueba de la consecución de los hallazgos es la calidad de los equipos, su gama, es decir, si son de gama alta, media o baja y del estado general del equipo. Lógicamente, un equipo de gama alta te dará mejores imágenes, la comparación de la imagen 18 y 19 son muestra inequívoca de ello, misma paciente, mismo órgano, misma proyección, pero distinto equipo. Una imagen vale más que mil palabras, así que observa.

Los transductores también se deterioran, van perdiendo calidad con el paso del tiempo, tienen una “vida”, cuando son reemplazados por sondas nuevas se nota mucho. Una sonda necesitará reemplazarse en función de cada marca, pero a partir de quinto año de vida las muestras de agotamiento de la sonda es evidente en la imagen, en equipos de marcas low cost, los tiempos de durabilidad son más cortos.

Entre la 16 y la 17 puedes ver, el mismo RD estudiado con sonda cónvex y sonda lineal, en el mismo instante, muchas veces, los niños están en esa edad en la que debes usar las dos sondas, porque son del tamaño intermedio que ni son pequeños para estudiarlos con la sonda lineal ni lo suficientemente grandes como para usar de baja frecuencia, por la calidad y la nitidez de imagen, siempre recomiendo usar en la medida de lo posible con sondas lineales de alta frecuencia, como norma general, siempre usaremos la frecuencia más alta disponible para el estudio que estemos ejecutando.

En resumen, la calidad del equipo que manejamos, sus ajustes y configuración de presets, el estado general del equipo y la edad y el estado de las sondas interviene de manera decisiva en la imagen que finalmente vamos a conseguir.

 

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Compara las imágenes y saca tus propias conclusión.


174. Implante metastásico subcutáneo.

Me hubiese gustado haber subido el Post el fin de semana pasado como es costumbre, pero como sabéis el pasado día 8 de Noviembre celebramos el IDoR2019 en la Universidad Francisco de Vitoria enlazando Radiología y Deporte, fue un día genial, aprendí mucho y la organización top a cargo de Javier Álvarez, colaborador habitual del Blog y Susana Tomé, compañeros y amigos, que se dejaron el alma para que todo fuese el éxito que fue…y las cervecitas del final…broche de oro.

Sabía que este iba a ser el tema que escogeríais. La verdad es que nunca había visto un implante metastásico en el TCS. El paciente tenía metas óseas y un primario desconocido, en la zona de la lesión la piel aparecía enrojecida con una masa, a descartar un absceso.

Cuando me encontré este caso me lo guardé y hoy le toca subir a la palestra. Es un Post cortito el de este martes 12 tan frío, invernal, diría yo…Empezamos. Te pongo las imágenes, míralas bien y luego te cuento el caso.

Anatomía
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Lo primero que tenemos que tener claro es la anatomía. En la imagen “anatomía” te marco todo estratificado para que te des cuenta del nivel en el que se presenta la lesión que debemos estudiar, es importante que te fijes en la piel, si está respetada o no.

En la imagen 1 y 2, las medidas, básico en cualquier estudio de una lesión. La imagen 3 nos muestra la vascularización de la lesión, que lo está, aunque no es una vascularización exacerbada.

Después es muy importante que te fijes en el TCS, que es vital porque es donde se encuentra la lesión. Es una lesión que está dañando o infiltrando el TCS circundante, que está hiperecogénico en la imagen 4 y 5 puedes apreciar perfectamente las diferentes ecogenicidades semiológicas. La flecha amarilla marca la zona infiltrada del TCS y en azul celeste la ecoarquitectura preservada.

La LOE (lesión ocupante de espacio) es hipoecogénica, heterogénea, sólida, con bordes definidos, pero agrestes, aunque respeta tanto la piel como la fascia.

No es un absceso, porque es sólido, por eso el diagnóstico principal fue implante metastásico subcutáneo.

Tiene vascularización.

Una vez finalizado el estudio habitual, quiero contarte como se ve esta lesión estudiada con Elastografía. El estudio elastográfico que ves en la imagen 6 y 7  desvela cosas muy importantes y nos sirve de repaso de esta técnica y su aplicación a otras patologías, no solo a la ecografía muscular.

Vamos a usar Elastografía Share Wave, te lo enlazo arriba para que conozcas la técnica si nunca la viste y para que repases conceptos antes de explicarte el uso específico en esta lesión.

Lo que llama poderosamente la atención en la imagen 6, que es el elastograma, es el color rojo intenso, que marca la dureza o poca elasticidad en la LOE a estudio.

Al lado, en el elastograma de ondas, se percibe claramente una distorsión  de las ondas, mucho más llamativo en la zona superior de la LOE, que si comparamos con la imagen del elastograma de color vemos que la zona de la lesión que no se colorea en rojo corresponde con la zona de máxima distorsión en las imagen de las ondas.

¿Qué explicación tiene? muy sencillo, cuando la lesión es muy dura, en ocasiones lo es tanto, que el elastograma de color no hace la lectura, sin embargo en el elastograma de ondas se objetiva que las ondas se modifican sustancialmente, haciéndose más curvas, la lectura que podemos hacer es que en el contexto de una lesión dura, o poco elástica, en su porción más superior, lo es mucho más…

Cuando hacemos la lectura con los rois, en la imagen 7, y colocamos hasta 5 rois, tenemos diferentes lecturas que quiero que estudies muy atentamente antes de desvelarte los secretos de estos datos…ahora observa, donde están colocados los rois y su valor, en este caso en Kilopascales que es una medida de presión, también podemos hacerlo en velocidades.

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¿Ya?…mira…

T1: Colocado en zona coloreada de rojo, profunda, con un valor alto de 159 kPa. Marca zona poco elástica.

T2: Zona no coloreada, a la altura de T1, parece valor bajo de 15,6 kPa a la altura de T1, se observa modificación en la curva de la onda donde marca una zona más blanda de la lesión que corresponde con la lectura del Roi.

T3: Zona no coloreada, superficial, sin lectura, corresponde con la zona de no color en elastrograma y zona de máxima distorsión de la onda, la lectura es clara, es la zona más dura de la LOE, es tan dura que la escala del ROI no puede leerla, esta lectura aunque marque 0 es coherente y sabemos que es un valor superior a 200 kPa en este equipo. En cicatrices musculares de largo tiempo de evolución, muy habitualmente, esta lectura ya no es posible por la poca elasticidad de éstas ya que siempre se sitúan por encima de 200 kPa.

T4: Zona coloreada de azul intenso, fuera de la LOE, las curvas del elastograma de ondas son muy suaves, casi rectas y la lectura es de 8kPa, en referencia clara a la grasa circundante de la lesión, que aunque pueda estar infiltrada es muy elástica, muy blanda, es una lectura coherente claramente.

T5: Zona de coloración intermedia, con valor de lectura que ronda los 71 kPa, intermedia, en el elastograma de curvas la onda es suave, homogéneamente suave en ese tramo en la profundidad de la imagen, que en la imagen 1, puedes ver que corresponde con la fascia profunda. Lectura globalmente coherente en el contexto normal de una fascia.

Espero que el Post te haya dado una visión global de la patología poco habitual, y del uso que podemos darle a la elastografía como herramienta de trabajo.


 El gatito ha vuelto a su hogar después de la cirugía, es feliz en la calle, le cuidaré…

173. Adenoma de Paratiroides

En el estudio habitual del Tiroides podemos encontrar nódulos de diferentes aspectos. Podrás repasar el estudio ecográfico del Tiroides en los Posts 37, 38 y 39.

Una vez hayas repasado esto, ponte con el Post de hoy, donde te enseño una patología relativamente poco habitual, pero que tiene unas consideraciones previas muy a tener en cuenta. Primero, leer muy bien la información clínica, en este caso es vital, porque el paciente del caso que centra el Post tenía diagnóstico de hiperparatiroidismo. Segundo y no menos importante, conocer la anatomía normal y tercero, tener la experiencia necesaria para poder diferenciar entre un nódulo habitual al nódulo provocado por una paratiroides patológica, que en ocasiones, puede ser indiferenciable por su semiología inespecífica.

Cómo es la Paratiroides anatómicofuncionalmente hablando:

ENDOCRINAS
SITUADAS EN LOS POLOS DEL TIROIDES
PRODUCEN LA PARATOHORMONA
FACILITA ABSORCIÓN DE CALCIO Y VITAMINA D
REDUCE LA EXCRECIÓN RENAL DEL CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO: AUMENTO DE NIVELES DE CALCIO
POR LO GENERAL HAY 4
TIENEN FORMA DE LENTEJA
PESAN 30 mg CADA UNA

Es muy habitual que lxs pacientes que vienen con sospecha de hiperparatiroidismo, ya vengan diagnosticados con alguna prueba de Medicina Nuclear, como es una Gammagrafía con tecnecio 99m, y la ecografía sea una técnica de confirmación, de guía de punción y prelocalización quirúrgica, que en ocasiones, certificaremos en el mismo quirófano con una ecografía intraoperatoria la resección del tumor.

La semiología de un tumor paratiroideo habitual o Adenoma Paratiroideo hemos dicho que puede ser inéspecífica, pero podemos destacar que suelen ser ovalados, en ocasiones psudotriangular, afilado o bilobulado, son hipoecocoicos y homogéneos y un porcentaje reducido, pueden tener degeneración quística, su vascularización está aumentada.

El diagnóstico diferencial con el Carcinoma Paratiroideo estriba en el tamaño de la lesión, que en el Carcinoma suele superar los 2 centímetros, el adenoma, se queda en la mitad, destacando en la semiología la heterogenicidad y un marcado patrón quístico en estas lesiones malignas.

En el estudio el diagnóstico puede llevar a resultados falsos-positivos al confundir nodos linfáticos cervicales y sobretodo nódulos tiroideos con este tipo de tumor y diagnosticar otras patologías con la que nos atañe, por contra también se puede dar un diagnóstico erróneo al confundir el adenoma con un nódulo tiroideo en el contexto de bocio multinodular, menos habitual, pero muy a tener en consideración es el adenoma paratiroideo ectópico, figura que junto con el BMN puede conducir a la/el Radiólogx a Falsos-Negativos, donde se puede no diagnosticar esta patología interpretando que es otro tipo de lesión.

Hemos dado un repaso importante a la teoría del Adenoma, como tumor habitual de la Paratiroides. Es hora de ver un caso, descubierto en el contexto de una exploración habitual del Tiroides y cuya sospecha venía dada por un diagnóstico en la bioquímica del paciente, de Hipercalcemia al albor de un Hiperparatiroidismo en paciente con cólicos renales. El Hiperparatiroidismo viene dado en casi un 90% por un Adenoma, siendo el Carcinoma el encargado de producirlo en tan solo un 1%, siendo el tanto por ciento restante responsabilidad de la hipertrofia múltiple de la glándula…lo dicho, las imágenes…

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En la imagen 1 ya puedes observar la semiología típica de este tipo de tumores, homogeneidad, hipoecogenicidad y forma pseudotriangular. Aquí ya nos debe llamar la atención, está muy pegado a la carótida, la anatomía adyacente está conservada, en la imagen 2 te lo marco con flechas rojas para que lo ubiques bien.

Las medidas tanto en transverso como en longitudinal, imagen 3 y 4 son importantísimas, hemos hablado anteriormente que la medida tiene relación directa con el diagnóstico diferencial de estas patología tumorales, y como no, la vascularización, que la ves en la imagen número 5 y que está aumentada, usaremos doppler color, imagen 5, y doppler power, imagen 6.

 

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Te pido ahora que observes aténtamente la imagen 7 y la imagen 8 y en las lesiones marcadas con flechas amarillas. En la imagen 7 puedes ver imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, son nódulos de los que habitualmente encontramos en un bocio multinodular, compara ahora con la imagen de la imagen 8, así a bote pronto, ¿Te llama algo la atención?…mira bien las imágenes…tómate un momento, no sigas leyendo…

Sí, efectivamente, la lesión de la imagen 8, que es a la que le hemos estado dedicando este tiempo, parece estar localizada fuera del tiroides, en su LTD, concretamente en su porción más profunda, como pegada a él…aunque el aspecto pueda ser similar a un nódulo normal, en este caso, la localización de la lesión, también nos va a ayudar en el diagnóstico.

Por tanto, habiendo terminado el estudio de todas las imágenes, la conclusión a la que se llega es…

La ecografía muestra un tiroides multinodular, porque tiene otros tipos de imágenes nodulares al margen de la lesión estudiada. Adyacente al LTD y en contacto con la carótida común se observa una lesión nodular, sólida, no es anecoica ni tiene este componente, por tanto se considera sólida, hipoecogénica, que mide 10 x 9 mm y que por su localización y morfología es compatible con un adenoma de paratiroides inferior derecha, anatómicamente suelen ser 4, dos por lóbulo, una en polo superior y otra en el inferior…Hasta el próximo Post.


Pedes in terra ad sidera visus

 

172. Apéndice Xifoides.

¿Alguna vez has pensado que el apéndice xifoides pudiera ser objeto del estudio con la técnica de ecografía? Hoy vas a ver que sí, que sí se puede. Mira…

Es habitual, bastante más de lo que parece, pacientes que se tocan un bulto en línea media justo donde termina el esternón, a la altura de la Apéndice Xifoides y acuden a su médico por este motivo. A la palpación el médico corrobora dicho hallazgo y para descartar patología a dicho nivel pide ecografía de partes blandas para descartar cualquier tipo de neoformación.

Cuando el/la paciente llega a la sala exploramos la zona de interés y solemos encontrar que el apéndice xifoides está posicionado hacia anterior como vemos en la imagen 1. Lo ideal es realizar localización en corte axial para poder descartar una apéndice bífido, es una anatomía variable, en este caso te presento un apéndice cuya disposición es bífida, puedes repasar aquí los diferente tipos que podemos encontrar.

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En la imagen 2 se observan claramente dos líneas que se angulan hacia anterior. Esas dos imágenes, ecográficamente corresponden a la imagen 3…

Se evidencia una imagen donde el apéndice xifoides parece terminar en dos, bífido. Lo puedes apreciar como dos imágenes hiperecogénicas señaladas con flecha rosa, a niveles distintos, la izquierda más anterior que la derecha. En el corte longitudinal de ambas terminaciones observamos esto (imagen 4 y 5)

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En la imagen 4 y 5, marcado por flechas rojas, ves ambas terminaciones, observa en las imágenes la angulación de la sonda en un corte parasagital para poder ver en toda su longitud dicha terminación en cada uno de los lados.

Se trata de certificar ecográficamente que el “bulto” que se toca el paciente tan solo es una formación “rara” del Apéndice Xifoides y no una patología. No es extraño ver este tipo de consultas.

Observar que las partes blandas de la zona no estén cambiadas ecoarquitectónicamente, que la semiología de las diferentes estructuras sea acorde a la normalidad, desde el tejido óseo pasando por la musculatura y la grasa, hará que el informe radiológico sea favorable, en condiciones normales, no hay que realizar más pruebas.


Hay batallas perdidas que son guerras ganadas…

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

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Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

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Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

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Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

170. Rotura Muscular Antigua.

Después de un tiempo ausente, el Blog vuelve a recuperar su ritmo normal. Sí, hoy, 12, aún para mi. Y lo hace con lo que más me gusta, un caso de eco muscular. Es bueno que para comprender este caso que te presento hoy, repases primero el Post 87 para repasar la anatomía ecográfica habitual de la región. Debes conocer la semiología de la patología de esta región, muy típica de rotura musculares, sobre todo en deportistas.

Vas a ver las imágenes, escudríñalas, luego intenta explicarte que ves, luego lee la explicación a ver si coincide…Vamos…

After a while away, the Blog regains its normal rhythm. And he does it with what I like most, a case of muscular echo. It is good that to understand this case that I present today, first review Post 87 to review the usual ultrasound anatomy of the region. You should know the semiology of the pathology of this region, very typical of muscle breakage, especially in athletes.
You will see the images, scan them, then try to explain what you see, then read the explanation to see if it matches … Come on …
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Paciente varón de 19 años, practica fútbol habitualmente, desde hace meses (no sabe precisar) y después de haber sufrido una lesión durante un partido al golpear el balón nota deformidad en la cara anterior del muslo izquierdo en el tercio proximal y dolor mientras hace ejercicio físico.

Empiezo la ecografía y compruebo una hendidura en la región afectada descrita anteriormente por el paciente. El lado contralateral parece normal. El Recto anterior izquierdo muestra en la zona “hundida” una imagen hiperecogénica y heterogénea en el teórico lugar del Rafe (flechas rojas), que en la porción más distal de la imagen heterogénea e hiperecogénica anteriormente descrita, es normal.

Imagen 2 , normal, imagen 1 y 3, patológico.

Comparando ambas regiones anteriores del muslo, a la altura de la región afectada vemos la diferencia de calibre de ambos rectos anteriores. Incluso en la imagen 6, realiza el paciente una contracción isométrica donde vemos que aumenta la diferencia de calibre con respecto a la misma imagen en relajación, imagen 5.

En este caso, es vital el estudio del tendón intramuscular para seguirlo hasta su origen en la Espina Iliaca Antero-Inferior y ver si está afectado. La lesión corresponde a una rotura de fibras con desinserción parcial del tendón en su origen. Conocer la anatomía, y la localización del Rafe, es imprescindible.

Comparar con el lado contralateral normal en este caso es revelador, en el lado normal vemos un tendón intramuscular normal, en el lado afectado y coincidiendo con la zona de dolor, una imagen alterada de este tendón intramuscular.

Este no es un Blog médico, pero si quieres saber más sobre la mecánica de la lesiones, te recomiendo que sigas en sus RRSS al Dr. Pedret (@carlespedret) es un gusto escucharlo y aprender de cómo es importante comprender el mecanismo de una lesión, para diagnosticarla y para curarla.

A 19-year-old male patient regularly practices football for months (he does not know how to specify) and after having suffered an injury during a match when hitting the ball, he feels deformity on the front of the left thigh in the proximal third and pain while exercising physical.
I start the ultrasound and check a cleft in the affected region described above. The contralateral side seems normal. The left anterior rectum shows in the “sunken” zone a hyperechogenic and heterogeneous image in the theoretical place of the Rafe, which in the most distal portion of the heterogeneous and hyperechogenic image described above, is normal.
Image 2, normal, image 1 and 3, pathological.
Comparing both anterior regions of the thigh, at the height of the affected region we see the caliber difference of both anterior straight. Even in image 6, the patient performs an isometric contraction where we see that the caliber difference with respect to the same image in relaxation increases, image 5.
In this case, the study of the intramuscular tendon is vital to follow it to its origin in the Antero-Lower Spine and see if it is affected. The lesion corresponds to a rupture of fibers with partial disintegration of the tendon at its origin. Knowing the anatomy, and the location of the Rafe, is essential.
Comparing with the normal contralateral side in this case is revealing, on the normal side we see a normal intramuscular tendon, on the affected side and coinciding with the area of ​​pain, an altered image of this intramuscular tendon.
This is not a medical Blog, but if you want to know more about the mechanics of injuries, I recommend that you follow Dr. Pedret (@carlespedret) in his RRSS, it is a pleasure to listen to him and learn how it is important to understand the mechanism of an injury , to diagnose it and to cure it.

He estado ausente un tiempo, lo primero es pedirte perdón, pero simplemente no tenía ganas de escribir. Una situación profesional me dañó hasta el punto de pensar que nada de esto tenía sentido. Me sentí tratado como mera mercancía para que algunos consiguiesen sus objetivos, objetivos que pasaban por aprovecharse ruinmente de gente a la que quiero, porque en todos estos años dedicados a mostrar la ecografía, siempre estuvieron conmigo. Por eso, estoy tan orgulloso de este espacio de divulgación libre y gratuito sobre la ecografía.

Aprendí que un equipo es duro cuando vienen mal dadas y se hace piña y que entonces el grupo sale reforzado, más fuerte. A veces un peón es muy fuerte en el ajedrez, pero a menudo algunas piezas se creen Reinas y como mucho son Alfiles, a veces la partida se acaba y se rompe hasta el tablero y entonces pierden todos.

A veces hay que asumir que se pierde, este último tiempo me ha enseñado esto, he perdido oportunidades y personas…también he aprendido que personas que estuvieron siempre no estuvieron nunca y que personas que estuvieron en pequeños momento de la vida, se quedan para siempre y siempre les desearé lo mejor, de corazón.

Tengo claro que lo que tenga que pasar pasará y que nunca hay que dejar de perseguir nuestros sueños y yo, sueño…Show must go on.


No quiero cerrar el portátil esta tormentosa noche sin invitarte a un evento excepcional para celebrar el Día Internacional de la Radiología, el IDORSPAIN 2019 (actividad en proceso de acreditación) que se va a celebrar en la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, y en la que tengo el honor de participar.

Te dejo el programa, el cartel del evento y te animo a compartir y a inscribirte, es muy económica, lo organizan dos pedazos de profesionales, además de amigxs, Susana y Javier, colaborador habitual, este último, de este Blog. Es una jornada distinta, alrededor del Deporte y la Imagen, anímate¡

169. La tormenta de Nieve. Siliconomas.

No es el título de una novela, el título de este Post es debido a un artefacto ecográfico específico producido por la infiltración de silicona de las prótesis mamarias en los ganglios, por ejemplo, axilares. Se conoce como Siliconomas. Tienen que ver con procesos donde las prótesis mamarias han sufrido deterioro o rotura.

Cuando la Silicona consigue infiltrar un ganglio axilar lo que va a hacer es aumentarlo de tamaño y aumentar su ecogenicidad (Flechas rojas). Además va a provoca una efecto sonoro nocivo posterior al ganglio similar a una sombra acústica posterior, pero hiperecogénica, conocida como artefacto ecográfico “Tormenta de Nieve” (flechas amarillas). La ecoestructura normal del ganglio se verá modificada.

Encontraremos, normalmente, varios focos, que pueden ser axilares e intramamarios. Es interesante una revisión de los aspectos ecográficos más importantes de la patología mamaria en pacientes con prótesis que puedes repasar aquí.

Puede ser un hallazgo casual, normalmente no dan clínica y permanecen sine die en el organismo sin dar complicaciones.

En el Protocolo de Mama es imprescindible el estudio de la axila. Siempre incluiremos la axila, siempre.

The title of this Post is not a novel, is  for a specific ultrasound device produced by the silicone infiltration of the mammary prostheses in the ganglia, for example, axillary. It is known as Siliconomas. They have to do with processes where breast prostheses have suffered deterioration or breakage.
When the Silicone manages to infiltrate an axillary ganglion, what it is going to do is increase it in size and increase its echogenicity (Red arrows). It will also cause a harmful sound effect after the ganglion similar to a subsequent acoustic shadow, but hyperechogenic, known as the “Snowstorm” ultrasound device (yellow arrows). The normal eco-structure of the node will be modified.
We will usually find several foci, which can be axillary and intramammary. It is interesting to review the most important ultrasound aspects of breast pathology in patients with prostheses that you can review here.
It can be a casual finding, they usually do not give clinical and remain timeless in the body without complications.
The study of the armpit is essential in the Breast Protocol. We will always include the armpit, always.
Ecoestructura con prótesis
Ganglio Normal
Siliconoma

Quiero aprovechar este post para recordar que las revisiones ginecológicas y la exploraciones pautadas por los especialistas en este ámbito, salvan vidas.

 

168. Urotelioma en Divertículo vesical.

Observa atentamente estas dos imágenes sin leer el resto del Post…(no seas impaciente, observa…)

Look closely at these two images without reading the rest of the Post … (don’t be impatient, observe …)
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Me he propuesto en esta vuelta a la rutina no quitarme horas de sueño…y ya estoy rompiendo mi promesa, pero este domingo pasado no hubo post y no quiero fallar. Ya dormiremos, pues.

Un breve post este, en el que quiero que veas una dos lesiones típicas de la vejiga, un divertículo vesical y un urotelioma, una lesión benigna y otra maligna, que solo he visto unidas en una ocasión, y que repasando imágenes me he encontrado y no he dudado en subirlo porque me parece super interesante y además está hecho con “mi ecógrafo” al que tanto cariño le tengo y con el que tanto aprendí.

I have decided on this return to the routine not to take hours off my sleep … and I am already breaking my promise, but this past Sunday there was no post and I do not want to fail. We will sleep, then.
A brief post this, in which I want you to see a two typical bladder lesions, a bladder diverticulum and a urothelioma, a benign and a malignant lesion, which I have only seen together once, and that reviewing images I have found and I have not hesitated to upload it because I find it super interesting and it is also made with “my machine” that I love so much and with whom I learned so much.

El Urotelioma:

Es con mucho el objetivo principal de este estudio dirigido a la vejiga, sobre todo si se cumplen ciertos criterios de sospecha como la hematuria, pacientes que fuman o han fumado y la edad.

Realizar siempre medidas y avisar al Radiólogo/a del hallazgo.

Ecográficamente aparecerá como una masa hiperecogénica, heterogénea, pegada a la pared en forma de “coliflor” que al ponerle el doppler color se puede ver como está vascularizada, esta vascularización es diagnóstica para malignidad, generalmente.

Urothelioma:
It is by far the main objective of this study aimed at the bladder, especially if certain criteria of suspicion such as hematuria, patients who smoke or have smoked and age are met.
Always carry out measurements and notify the Radiologist of the finding.
Ultrasound appears as a hyperechogenic mass, heterogeneous, attached to the wall in the form of “cauliflower” that when you put the color doppler you can see how it is vascularized, this vascularization is diagnostic for malignancy, generally.

El Divertículo:

El Divertículo Vesical se verá como una imagen anecoica al igual que la Vejiga, exofítica a la pared de la vejiga, pero unida, como si de un desfiladero se tratase, pueden ser varios o único…En su interior pueden contener patología, como es este caso que te cuento específicamente en este Post..

The Diverticle:
The Vesical Diverticulum will look like an anechoic image just like the Bladder, exophytic to the bladder wall, but together, as if it were a gorge, they can be several or unique … Inside they can contain pathology, as is this case that I tell you specifically in this Post ..

Has repasado ambas patologías, vuelve a las dos imágenes del principio y observa cómo estás viendo las dos lesiones en una misma imagen. Es una imagen muy llamativa.

You have reviewed both pathologies, go back to the two images at the beginning and see how you are seeing the two lesions in the same image. It is a very striking image.
Buenas noches…