170. Rotura Muscular Antigua.

Después de un tiempo ausente, el Blog vuelve a recuperar su ritmo normal. Sí, hoy, 12, aún para mi. Y lo hace con lo que más me gusta, un caso de eco muscular. Es bueno que para comprender este caso que te presento hoy, repases primero el Post 87 para repasar la anatomía ecográfica habitual de la región. Debes conocer la semiología de la patología de esta región, muy típica de rotura musculares, sobre todo en deportistas.

Vas a ver las imágenes, escudríñalas, luego intenta explicarte que ves, luego lee la explicación a ver si coincide…Vamos…

After a while away, the Blog regains its normal rhythm. And he does it with what I like most, a case of muscular echo. It is good that to understand this case that I present today, first review Post 87 to review the usual ultrasound anatomy of the region. You should know the semiology of the pathology of this region, very typical of muscle breakage, especially in athletes.
You will see the images, scan them, then try to explain what you see, then read the explanation to see if it matches … Come on …
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Paciente varón de 19 años, practica fútbol habitualmente, desde hace meses (no sabe precisar) y después de haber sufrido una lesión durante un partido al golpear el balón nota deformidad en la cara anterior del muslo izquierdo en el tercio proximal y dolor mientras hace ejercicio físico.

Empiezo la ecografía y compruebo una hendidura en la región afectada descrita anteriormente por el paciente. El lado contralateral parece normal. El Recto anterior izquierdo muestra en la zona “hundida” una imagen hiperecogénica y heterogénea en el teórico lugar del Rafe (flechas rojas), que en la porción más distal de la imagen heterogénea e hiperecogénica anteriormente descrita, es normal.

Imagen 2 , normal, imagen 1 y 3, patológico.

Comparando ambas regiones anteriores del muslo, a la altura de la región afectada vemos la diferencia de calibre de ambos rectos anteriores. Incluso en la imagen 6, realiza el paciente una contracción isométrica donde vemos que aumenta la diferencia de calibre con respecto a la misma imagen en relajación, imagen 5.

En este caso, es vital el estudio del tendón intramuscular para seguirlo hasta su origen en la Espina Iliaca Antero-Inferior y ver si está afectado. La lesión corresponde a una rotura de fibras con desinserción parcial del tendón en su origen. Conocer la anatomía, y la localización del Rafe, es imprescindible.

Comparar con el lado contralateral normal en este caso es revelador, en el lado normal vemos un tendón intramuscular normal, en el lado afectado y coincidiendo con la zona de dolor, una imagen alterada de este tendón intramuscular.

Este no es un Blog médico, pero si quieres saber más sobre la mecánica de la lesiones, te recomiendo que sigas en sus RRSS al Dr. Pedret (@carlespedret) es un gusto escucharlo y aprender de cómo es importante comprender el mecanismo de una lesión, para diagnosticarla y para curarla.

A 19-year-old male patient regularly practices football for months (he does not know how to specify) and after having suffered an injury during a match when hitting the ball, he feels deformity on the front of the left thigh in the proximal third and pain while exercising physical.
I start the ultrasound and check a cleft in the affected region described above. The contralateral side seems normal. The left anterior rectum shows in the “sunken” zone a hyperechogenic and heterogeneous image in the theoretical place of the Rafe, which in the most distal portion of the heterogeneous and hyperechogenic image described above, is normal.
Image 2, normal, image 1 and 3, pathological.
Comparing both anterior regions of the thigh, at the height of the affected region we see the caliber difference of both anterior straight. Even in image 6, the patient performs an isometric contraction where we see that the caliber difference with respect to the same image in relaxation increases, image 5.
In this case, the study of the intramuscular tendon is vital to follow it to its origin in the Antero-Lower Spine and see if it is affected. The lesion corresponds to a rupture of fibers with partial disintegration of the tendon at its origin. Knowing the anatomy, and the location of the Rafe, is essential.
Comparing with the normal contralateral side in this case is revealing, on the normal side we see a normal intramuscular tendon, on the affected side and coinciding with the area of ​​pain, an altered image of this intramuscular tendon.
This is not a medical Blog, but if you want to know more about the mechanics of injuries, I recommend that you follow Dr. Pedret (@carlespedret) in his RRSS, it is a pleasure to listen to him and learn how it is important to understand the mechanism of an injury , to diagnose it and to cure it.

He estado ausente un tiempo, lo primero es pedirte perdón, pero simplemente no tenía ganas de escribir. Una situación profesional me dañó hasta el punto de pensar que nada de esto tenía sentido. Me sentí tratado como mera mercancía para que algunos consiguiesen sus objetivos, objetivos que pasaban por aprovecharse ruinmente de gente a la que quiero, porque en todos estos años dedicados a mostrar la ecografía, siempre estuvieron conmigo. Por eso, estoy tan orgulloso de este espacio de divulgación libre y gratuito sobre la ecografía.

Aprendí que un equipo es duro cuando vienen mal dadas y se hace piña y que entonces el grupo sale reforzado, más fuerte. A veces un peón es muy fuerte en el ajedrez, pero a menudo algunas piezas se creen Reinas y como mucho son Alfiles, a veces la partida se acaba y se rompe hasta el tablero y entonces pierden todos.

A veces hay que asumir que se pierde, este último tiempo me ha enseñado esto, he perdido oportunidades y personas…también he aprendido que personas que estuvieron siempre no estuvieron nunca y que personas que estuvieron en pequeños momento de la vida, se quedan para siempre y siempre les desearé lo mejor, de corazón.

Tengo claro que lo que tenga que pasar pasará y que nunca hay que dejar de perseguir nuestros sueños y yo, sueño…Show must go on.


No quiero cerrar el portátil esta tormentosa noche sin invitarte a un evento excepcional para celebrar el Día Internacional de la Radiología, el IDORSPAIN 2019 (actividad en proceso de acreditación) que se va a celebrar en la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, y en la que tengo el honor de participar.

Te dejo el programa, el cartel del evento y te animo a compartir y a inscribirte, es muy económica, lo organizan dos pedazos de profesionales, además de amigxs, Susana y Javier, colaborador habitual, este último, de este Blog. Es una jornada distinta, alrededor del Deporte y la Imagen, anímate¡

169. La tormenta de Nieve. Siliconomas.

No es el título de una novela, el título de este Post es debido a un artefacto ecográfico específico producido por la infiltración de silicona de las prótesis mamarias en los ganglios, por ejemplo, axilares. Se conoce como Siliconomas. Tienen que ver con procesos donde las prótesis mamarias han sufrido deterioro o rotura.

Cuando la Silicona consigue infiltrar un ganglio axilar lo que va a hacer es aumentarlo de tamaño y aumentar su ecogenicidad (Flechas rojas). Además va a provoca una efecto sonoro nocivo posterior al ganglio similar a una sombra acústica posterior, pero hiperecogénica, conocida como artefacto ecográfico “Tormenta de Nieve” (flechas amarillas). La ecoestructura normal del ganglio se verá modificada.

Encontraremos, normalmente, varios focos, que pueden ser axilares e intramamarios. Es interesante una revisión de los aspectos ecográficos más importantes de la patología mamaria en pacientes con prótesis que puedes repasar aquí.

Puede ser un hallazgo casual, normalmente no dan clínica y permanecen sine die en el organismo sin dar complicaciones.

En el Protocolo de Mama es imprescindible el estudio de la axila. Siempre incluiremos la axila, siempre.

The title of this Post is not a novel, is  for a specific ultrasound device produced by the silicone infiltration of the mammary prostheses in the ganglia, for example, axillary. It is known as Siliconomas. They have to do with processes where breast prostheses have suffered deterioration or breakage.
When the Silicone manages to infiltrate an axillary ganglion, what it is going to do is increase it in size and increase its echogenicity (Red arrows). It will also cause a harmful sound effect after the ganglion similar to a subsequent acoustic shadow, but hyperechogenic, known as the “Snowstorm” ultrasound device (yellow arrows). The normal eco-structure of the node will be modified.
We will usually find several foci, which can be axillary and intramammary. It is interesting to review the most important ultrasound aspects of breast pathology in patients with prostheses that you can review here.
It can be a casual finding, they usually do not give clinical and remain timeless in the body without complications.
The study of the armpit is essential in the Breast Protocol. We will always include the armpit, always.
Ecoestructura con prótesis
Ganglio Normal
Siliconoma

Quiero aprovechar este post para recordar que las revisiones ginecológicas y la exploraciones pautadas por los especialistas en este ámbito, salvan vidas.

 

168. Urotelioma en Divertículo vesical.

Observa atentamente estas dos imágenes sin leer el resto del Post…(no seas impaciente, observa…)

Look closely at these two images without reading the rest of the Post … (don’t be impatient, observe …)
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Me he propuesto en esta vuelta a la rutina no quitarme horas de sueño…y ya estoy rompiendo mi promesa, pero este domingo pasado no hubo post y no quiero fallar. Ya dormiremos, pues.

Un breve post este, en el que quiero que veas una dos lesiones típicas de la vejiga, un divertículo vesical y un urotelioma, una lesión benigna y otra maligna, que solo he visto unidas en una ocasión, y que repasando imágenes me he encontrado y no he dudado en subirlo porque me parece super interesante y además está hecho con “mi ecógrafo” al que tanto cariño le tengo y con el que tanto aprendí.

I have decided on this return to the routine not to take hours off my sleep … and I am already breaking my promise, but this past Sunday there was no post and I do not want to fail. We will sleep, then.
A brief post this, in which I want you to see a two typical bladder lesions, a bladder diverticulum and a urothelioma, a benign and a malignant lesion, which I have only seen together once, and that reviewing images I have found and I have not hesitated to upload it because I find it super interesting and it is also made with “my machine” that I love so much and with whom I learned so much.

El Urotelioma:

Es con mucho el objetivo principal de este estudio dirigido a la vejiga, sobre todo si se cumplen ciertos criterios de sospecha como la hematuria, pacientes que fuman o han fumado y la edad.

Realizar siempre medidas y avisar al Radiólogo/a del hallazgo.

Ecográficamente aparecerá como una masa hiperecogénica, heterogénea, pegada a la pared en forma de “coliflor” que al ponerle el doppler color se puede ver como está vascularizada, esta vascularización es diagnóstica para malignidad, generalmente.

Urothelioma:
It is by far the main objective of this study aimed at the bladder, especially if certain criteria of suspicion such as hematuria, patients who smoke or have smoked and age are met.
Always carry out measurements and notify the Radiologist of the finding.
Ultrasound appears as a hyperechogenic mass, heterogeneous, attached to the wall in the form of “cauliflower” that when you put the color doppler you can see how it is vascularized, this vascularization is diagnostic for malignancy, generally.

El Divertículo:

El Divertículo Vesical se verá como una imagen anecoica al igual que la Vejiga, exofítica a la pared de la vejiga, pero unida, como si de un desfiladero se tratase, pueden ser varios o único…En su interior pueden contener patología, como es este caso que te cuento específicamente en este Post..

The Diverticle:
The Vesical Diverticulum will look like an anechoic image just like the Bladder, exophytic to the bladder wall, but together, as if it were a gorge, they can be several or unique … Inside they can contain pathology, as is this case that I tell you specifically in this Post ..

Has repasado ambas patologías, vuelve a las dos imágenes del principio y observa cómo estás viendo las dos lesiones en una misma imagen. Es una imagen muy llamativa.

You have reviewed both pathologies, go back to the two images at the beginning and see how you are seeing the two lesions in the same image. It is a very striking image.
Buenas noches…

 

167. Lesión ósea.

En este Post de mediados de Agosto, cuando media España está de fiesta os quiero enseñar un caso que fusiona Ecografía y Radiología Convencional.

Un paciente que acude a realizarse una ecografía muscular de hombro por sospecha de Tendinitis del Manguito rotador, sin más datos de su médico de familia. El paciente padece una incapacidad llamativa para movilizar el hombro. Sin más preámbulos inicio la exploración normal del protocolo de hombro y al buscar la Corredera bicipital del hombro lo que encuentro es esta imagen:

In this Post of mid-August, when half of Spain is partying I want to show you a case that merges Conventional Ultrasound and Radiology.
A patient who goes to have a shoulder muscle ultrasound for suspected Rotator Cuff Tendinitis, without further information from his family doctor. The patient has a striking inability to mobilize the shoulder. Without further ado I begin the normal exploration of the shoulder protocol and when looking for the Bicipital Shoulder Slider what I find is this image:
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La imagen es una imagen psudoredondeada heterogénea y de un gran tamaño. Muy poco habitual para esta localización.Me impactó la imagen, pensé que podía ser una corredera bicipital con un tendón del Bíceps aumentado de tamaño por alguna causa, pero al poner el transductor en longitudinal vi esta otra imagen:

The image is a heterogeneous and large-sized psudo-rounded image. Very unusual for this location. I was shocked by the image, I thought it could be a bicipital slide with a biceps tendon enlarged for some reason, but when I put the transducer in longitudinal I saw this other image:
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Busqué en longitudinal el tendón del Bíceps siguiendo el eje largo del húmero (imagen 2), en su porción más proximal vi, que esa imagen heterogénea era una lesión que estaba infiltrando la articulación. Obviamente puse el Doppler y vi que estaba vascularizada (Imagen 3).

I looked longitudinally at the biceps tendon along the long axis of the humerus, in its most proximal portion I saw that this heterogeneous image was an injury that was infiltrating the joint. Obviously I put the Doppler and saw that it was vascularized.

La Radióloga pidió la realización de unas placas simples del Hombro, encontrando esta imágenes:

The radiologist requested the realization of simple plates of the Shoulder, finding these images:
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La historia clínica del paciente reveló que era un enfermo con antecedentes de patología oncológica.

En las placas simples puede ver marcadas con flecha negra las metástasis pulmonares y sobre todo la lesión en la cabeza del húmero, también metastásica. En este caso fue revelador la radiología simple ya que reveló mucha más información de la aportada por la ecografía.

The patient’s medical history revealed that he was a patient with a history of cancer pathology.
In simple plaques, you can see with a black arrow the lung metastases and especially the lesion in the head of the humerus, also metastatic. In this case, simple radiology was revealing since it revealed much more information than that provided by ultrasound.

Este Post es breve, pero vital para enseñarnos las limitaciones de la Ecografía y como a menudo, en Radiología, las técnicas son complementarias. Es muy importante preguntar a lxs pacientes y recabar aquella información que pueda clarificar un diagnóstico o , al menos, elegir correctamente la técnica de elección para ese diagnóstico.

This Post is brief, but vital to teach us the limitations of Ultrasound and as often, in Radiology, the techniques are complementary. It is very important to ask patients and gather information that can clarify a diagnosis or, at least, correctly choose the technique of choice for that diagnosis.

Es Domingo, espero que este Post te haya gustado, es especial, le he puesto mucho cariño, este caso me enseñó muchas cosas, de mi trabajo (siempre alerta) y de las personas (ser amable y empáticx te hace mejor profesional).

It’s Sunday, I hope you liked this Post, it’s special, I’ve put a lot of love into it, this case taught me a lot of things, about my work (always alert) and about people (being kind and empathetic makes you a better professional).

Muak.

 

 

 

 

166. Ergonomía y otras cosas…

No nos cansaremos de repetir la importancia de adoptar posturas confortables para hacer las ecografías que repercuten directamente en la calidad de la imagen. Si estás cansado y tus hombros se tensan, no vas a poder mantener el plano mucho rato, así que es importante ponerse cómodos. Tanto el ecografista como el paciente. Recomendamos hacer un trípode para mejorar la estabilidad, cogiendo la sonda con los dedos pulgar por un lado, índice y medio por el otro, y el borde cubital del antebrazo apoyado sobre el paciente, tal y como puedes ver en la foto 1. Es aplicable a todas las técnicas ecográficas y siempre que sea posible, en abdomen y en la mama,nos apoyaremos suavemente en el cuerpo del paciente, en Tiroides, en el pecho, a fin de hacer que nuestro hombro descanse.

Hay accesos complejos, en el abdomen el lado izquierdo del paciente, es un caso claro…nos encontraremos que a veces adoptamos escorzos, en vez de posturas…tu mismx te das cuenta de esa situación cuando persiguiendo una imagen ni siquiera te das cuenta de la posición de tu cuerpo.

Casos en la que ésta ergonomía está comprometida, por ejemplo los estudios neonatales y pediátricos.

We will not tire of repeating the importance of adopting comfortable postures to make ultrasound that directly affect the quality of the image. If you are tired and your shoulders tense, you will not be able to keep the plane for a long time, so it is important to get comfortable. Both the sonographer and the patient. We recommend making a tripod to improve stability, taking the probe with the thumb on one side, index and middle on the other, and the ulnar edge of the forearm resting on the patient, as you can see in photo 1. It is applicable to all ultrasound techniques and whenever possible, in the abdomen and in the breast, we will rest gently on the patient’s body, on the thyroid, on the chest, in order to make our shoulder rest.
There are complex accesses, in the abdomen the left side of the patient, it is a clear case … we will find that sometimes we adopt foreshortenings, instead of postures … you yourself realize that situation when chasing an image you do not even You realize the position of your body.
Cases in which this ergonomics is compromised, for example, neonatal and pediatric studies.
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¿Eres de apretar o te gusta la suavidad? Otro asunto importante es la presión que realizamos con la sonda sobre el paciente. Ten en cuenta de que no se trata de hacer una presión isquémica ni nada por el estilo. Para eso ya tienes tus dedos bien entrenados. Si aprietas demasiado puedes hacer que desaparezcan vasos subcutáneos o bien la colección líquida presente en una rotura miofascial, con lo que estarás dando un falso negativo. Si estás haciendo una elastografía, todos los tejidos aparecerán más rígidos de lo que son en la realidad, así que cuidado con apretar. Siempre me gustó más la suavidad.

En abdomen en ocasiones la presión es necesaria, pacientes obesos con mala transmisión…igualmente en la ecografía de mama, si es muy voluminosa, a veces es necesario incrementar ligeramente esa presión, siempre pensando en que hay estructuras que son depresibles y podemos no verlas. En ocasiones esta presión será incómoda, incluso dolorosa para el/la paciente…debemos tenerlo muy en cuenta.

En estructuras muy superficiales, como estructuras que se encuentran inmediatamente bajo la piel lo que haremos será poner mucho gel y posar levemente nuestra sonda sobre el gel (foto 2) y no sobre la piel para no deformarla en absoluto y poder estudiar, por ejemplo lesiones cutáneas (Dermatología) o subcutáneas.

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Importancia de la angulación: Para obtener la máxima señal de los ecos rebotados es imprescindible mantener la sonda perpendicular, ¡Ojo! No a la piel del paciente, sino a la estructura que estemos evaluando. De esta forma aprovecharemos todos los ecos rebotados y eliminaremos nuestra peor pesadilla: la Anisotropía.
En la foto 3 para el estudio de la cara anterior del hombro en transversal tienes dos posibilidades: ¿con cuál te quedarías?

En estudios de ecografía general y de mama descubriremos que una correcta angulación de la sonda hará que veamos cosas que sin esa correcta angulación sería imposible ver, y depende del posicionamiento de cada estructura, que es diferente para cada estudio. cuántas veces hemos estudiado un riñón y al cambiar la angulación o la posición del paciente,hemos visto lesiones que no habíamos visto.

Are you tight or do you like softness? Another important issue is the pressure we put on the patient with the probe. Keep in mind that it’s not about making ischemic pressure or anything like that. For that you already have your fingers well trained. If you squeeze too much you can make subcutaneous vessels disappear or the liquid collection present in a myofascial break, which will give you a false negative. If you are doing an elastography, all the tissues will appear more rigid than they really are, so be careful with tightening. I always liked the softness more.
In the abdomen sometimes the pressure is necessary, obese patients with poor transmission … even in breast ultrasound, if it is very bulky, sometimes it is necessary to slightly increase that pressure, always thinking that there are structures that are depressable and we can not see them. Sometimes this pressure will be uncomfortable, even painful for the patient … we must take it into account.
In very superficial structures, such as structures that are immediately under the skin, what we will do is put a lot of gel and slightly place our probe on the gel and not on the skin so as not to deform it at all and be able to study, for example skin lesions (Dermatology) or subcutaneous.
Importance of angulation: To obtain the maximum signal of bounced echoes it is essential to keep the perpendicular probe, eye! Not to the patient’s skin, but to the structure we are evaluating. In this way we will take advantage of all bounced echoes and eliminate our worst nightmare: Anisotropy.
In photo 2 for the study of the anterior side of the shoulder in transverse you have two possibilities: which one would you stay with?
In general and breast ultrasound studies we will discover that a correct angulation of the probe will make us see things that without that correct angulation would be impossible to see, and it depends on the positioning of each structure, which is different for each study. how many times have we studied a kidney and by changing the angulation or position of the patient, we have seen injuries that we had not seen.
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¿Nos orientamos espacialmente? ¿sabemos qué es arriba, abajo, derecha e izquierda?Lo más sencillo es reconocer que la parte alta de la pantalla nos da imagen de la zona más superficial, que es la piel del paciente. ¿Qué tenemos a los lados de la pantalla? Mira, todas las sondas tienen una muesca o un pequeño led en un lateral. Para las imágenes en transversal debes de hacer coincidir esta marca con el logotipo del fabricante que verás en la pantalla. Canon mantiene su logo en el lado derecho, así que la muesca debe estar en el lado derecho y así tendrás una correlación entre lo que aparece a la derecha en la pantalla, que será lo que estás “pisando” con el lado derecho de la sonda. ¡Atención! Cada fabricante pone su logo en pantalla donde le da la gana; algunos a la derecha y otros a la izquierda, como ves en la foto 4. Pero si haces coincidir las referencias que te acabo de explicar, no tendrás pérdida.

 

¿Qué pasa con las imágenes longitudinales? Si una vez que has conseguido tu imagen transversal digna de salir publicada en nuestro próximo libro, giras la sonda en sentido horario (o sea, hacia la derecha) te vas a encontrar con un bonito plano longitudinal en el que la parte izquierda de la pantalla es lo craneal y la parte derecha es lo caudal. Eso es lo que dicen todos los manuales. Compruébalo tú mismo.

Cuando seas más expertx simplemente colocar y hacer un ligero movimiento te hará saber si la posición es la correcta o no.

Are we oriented spatially? Do we know what is up, down, right and left? The simplest is to recognize that the upper part of the screen gives us an image of the most superficial area, which is the patient’s skin. What do we have on the sides of the screen? Look, all probes have a notch or a small led on one side. For cross-sectional images you must match this brand with the manufacturer’s logo that you will see on the screen. Canon keeps its logo on the right side, so the notch should be on the right side and so you will have a correlation between what appears on the right on the screen, which will be what you are “stepping on” with the right side of the probe . Attention! Each manufacturer puts their logo on the screen where they feel like it; some on the right and others on the left, as you see in photo 3. But if you match the references that I just explained, you will not lose.
What about the longitudinal images? If once you have achieved your transverse image worthy of being published in our next book, you turn the probe clockwise (that is, to the right) you will find a nice longitudinal plane in which the left part of the screen it is the cranial and the right part is the caudal. That’s what all the manuals say. Try it for yourself.
When you are more expert, simply placing and making a slight movement will let you know if the position is correct or not.
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Este Post es obra de Javier Álvarez, colaborador del Blog en la parte de Ecocardiografía y otras tantas dudas que me resuelve siempre… y lo más importante, un amigo…lo escribió para una blog de ecografía muscular hermano de ecografiafacil.com, éste blog de eco muscular ya hoy no está activo desgraciadamente, pero el post es absolutamente recomendable y por eso lo he adaptado a la ecografía general.

Sunday…

 

165. Dispositivos Subdérmicos.

En este Post voy a contarte cómo se ve un dispositivo anticonceptivo subdérmico.

Este Post será de utilidad para repaso de varios conceptos como lo artefactos y ecogenicidad. Es domingo, y hay post aunque arrecie el temporal…

No es un caso habitual que nos encontremos dichos dispositivos en una exploración de rutina del antebrazo, que es donde se suele colocar ya que no son muy habituales. Como has leído en el enlace que te puse, es un dispositivo alargado y metálico que está localizado debajo de la piel.

Cuando tenemos que buscar estos dispositivos es porque han migrado de su lugar de colocación. Como a los tres años dejan de funcionar, la/el ginecóloga/o debe retirarlo, el problema viene cuando este dispositivo no se encuentra en la localización donde fue insertado. La eco es muy útil para buscar…pero ¿qué tenemos que buscar?

Lo que tenemos que buscar es una imagen hiperecogénica y alargada. Lo buscaremos en el tejido celular subcutáneo (hipoecogénico). Si no lo encontramos en su localización normal, debemos “buscarlo”, y encontrarlo no es fácil.

Lo primero que nos encontraremos será:

Piel: Primera capa fina hiperecogénica y lisa en contacto con la Sonda.

Tejido Celular Subcutáneo: Zona hipoecóica con ecos lineales que pertenecen a los septos de tejido conectivo que discurren paralelamente al plano de la piel. Estos septos lineales son los que nos van a dificultar la visualización del dispositivo, porque son hiperecogénicos y lineales, igual que nuestro objetivo.

Te recomiendo que busques en axial respecto del eje largo del antebrazo, el corte longitudinal hará que confundas las líneas hiperecogénicas de los septos lineales con la ecoestructura alargada e hiperecogénica del dispositivo.

Estos dispositivos son metálicos, pero dejan muy poco artefacto (sombra posterior), es decir, es una sombra débil, casi imperceptible el longitudinal, aunque lo que sí verás es un artefacto en “imagen doble”, también sutil (imagen 2 con flechas rosas) y en axial se objetiva mejor, siendo esta sí, sombra “doble” es decir, una sobra a cada lado de la imagen hiperecogénica (imagen 1 con flechas laterales negras).

Por tanto, ya sabes qué es y cómo se ve lo que tienes que buscar, te falta el donde. Partiendo del lugar donde fue colocado solo tienes que seguir en transversal al eje largo del antebrazo en la línea donde fue colocado, primero hacia la axila, luego bajando hacia la muñeca.

In this Post I will tell you what a subdermal contraceptive device looks like.
It is not a common case that we find these devices in a routine forearm scan, which is where they are usually placed since they are not very common. As you read in the link that I put, it is an elongated, metallic device that is located under the skin.
When we have to look for these devices it is because they have migrated from their place of placement. Since at three years they stop working, the gynecologist must remove it, the problem comes when this device is not in the location where it was inserted. The echo is very useful to search … but what do we have to look for?
What we have to look for is a hyperechogenic and elongated image. We will look for it in the subcutaneous (hypoechogenic) cell tissue. If we do not find it in its normal location, we must “search for it”, and finding it is not easy.
The first thing we will meet will be:
Skin: First hyperechogenic and smooth thin layer in contact with the Probe.
Subcutaneous Cellular Tissue: Hypoechoic zone with linear echoes that belong to the septa of connective tissue that run parallel to the skin plane. These linear septa are the ones that will make it difficult for us to visualize the device, because they are hyperechogenic and linear, just like our objective.
I recommend that you look axially with respect to the long axis of the forearm, the longitudinal section will cause the hyperechogenic lines of the linear septa to be confused with the elongated and hyperechogenic echo structure of the device.
These devices are metallic, but leave very little artifact (back shadow), that is, it is a weak shadow, almost imperceptible the longitudinal, although what you will see is an artifact in “double image”, also subtle (image 2 with pink arrows ) and in axial it is better objective, being this yes, shadow “double” that is, a leftover on each side of the hyperechogenic image (image 1 with black side arrows).
Therefore, you know what it is and how it looks what you have to look for, you are missing where. Starting from the place where it was placed you just have to follow the long axis of the forearm in the line where it was placed, first towards the armpit, then down towards the wrist.
Imagen 1
Imagen 2

Observa la imágenes y mira cómo en ambas el tejido conectivo del tejido celular subcutáneo es isoecogénico con el aspecto del dispositivo, ahí estriba la mayor parte del problema al llevar a cabo la exploración.

Look at the images and see how in both the connective tissue of the subcutaneous cellular tissue is isoechogenic with the appearance of the device, there lies most of the problem when carrying out the exploration.

No esperaba hacer este Post desde este lugar, eso te enseña que tus planes de vida son tan frágiles que una simple llamada de teléfono hace que todo cambie. Hay que vivir el aquí y el ahora…es fácil de decir, pero muy complicado de cumplir, por lo menos para mi…pero es una VERDAD ABSOLUTA.

Este post, para ti Papá, un par de días en el taller y listo…Te quiero.

 

164. Tumor Glómico.

Ya hace muchísimos Posts, cuando terminamos el miembro superior en la parte de la ecografía articular, te conté el estudio de la región ungueal, en ese caso de la mano, que obviamente es superponible a la exploración en el pie…Bien, hoy te explico con un caso clínico la patología que puede afectar a esta región subungueal, que es el Tumor Glómico.

En este caso acude a la sala una paciente de edad avanzada, remitida desde Dermatología para descartar patología subungueal del primer dedo del pie.

La exploración es la que tienes enlazada en el primer párrafo. Mucho gel, nada de presión con la sonda y localización de la uña (hiperecogénica zona superficial y ligeramente curva), después el espacio subungueal, hipoecogénico que da comienzo afiládamente en la raíz. Es vital tener claro otros tejidos, como los tendones extensores y el hueso.Mira:

It’s been a lot of Posts, when we finished the upper limb in the part of the joint ultrasound, I told you about the nail region, in that case of the hand, which is obviously superimposable to the exploration on the foot … Well, today I explain with a clinical case the pathology that can affect this subungual region, which is the Glomic Tumor.
In this case, an elderly patient comes to the ward, referred from Dermatology to rule out subungual pathology of the first toe.
The exploration is the one you have linked in the first paragraph. A lot of gel, no pressure with the probe and location of the nail (hyperechogenic surface area and slightly curved), then the subungual, hypoechogenic space that begins sharply at the root. It is vital to be clear about other tissues, such as extensor tendons and bone.

Observa la ecoestructura, sobre todo para a observar el espacio subungueal (bajo la uña), homogéneo, hipoecogénico…”limpio”. Ahora quiero que te fijes muy bien en la siguiente imagen. Es la patológica, compara:

Observe the eco-structure, especially to observe the subungual space (under the nail), homogeneous, hypoechogenic … “clean.” Now I want you to look closely at the following image. It is the pathological, compare:

En la imagen del corte sagital de la uña del primer dedo del pie observamos una anatomía muy similar a la de la imagen de referencia de normalidad, con una salvedad, en el espacio subungueal puedes observar una imagen redondeada, hiperecogénica que está señalada con una pequeña flecha roja. Ahora que hemos localizado algo anormal en esa localización, necesitamos estudiarlo y medirlo en dos proyecciones (fig 3 y 4), después ponerle el doppler, color y pulsado (fig 5 y 6). Pon atención a los pictogramas sobre todo en la imágenes con medidas.

In the image of the sagittal cut of the nail of the first toe we observe an anatomy very similar to that of the normality reference image, with a caveat, in the subungual space you can observe a rounded, hyperechogenic image that is indicated with a small Red Arrow. Now that we have located something abnormal in that location, we need to study and measure it in two projections (fig 3 and 4), then put the doppler, color and pulsed (fig 5 and 6). Pay attention to pictograms especially in images with measurements.
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6

Habrás observado que estamos ante una lesión treméndamente vascularizada, en el enlace que te puse al principio del post habla del tumor glómico como una tumoración vascular y benigna. Ahí tienes la explicación y el diagnóstico de dicha lesión. En la fig 6 puedes observar que el doppler pulsado capta un claro espectro arterial.

You will have observed that we are facing a tremendously vascularized lesion, in the link that I put at the beginning of the post speaks of the glomic tumor as a benign vascular tumor. There you have the explanation and diagnosis of this injury. In fig 6 you can see that the pulsed doppler captures a clear arterial spectrum. 

“Primero la bondad, luego el talento y aquí termina el cuento”(mi preferida)

102 años del Nacimiento de Gloria Fuertes García.Poeta.

 

163. Artefactos de Electricidad.

Esta calurosa madrugada te cuento en este Post un raro artefacto ecográfico que podemos toparnos y que esta semana he tenido la “suerte” de encontrarme. Te pongo 2 vídeos, artefactado y de normalidad y dos imágenes, para que puedas observarlo todo en conjunto.Te cuento el motivo de dicho efecto nocivo durante el Post. Nos va a servir este Post de repaso del Post dedicado a los artefactos buenos y artefactos malos que te conté ya hace mucho…

This hot morning I tell you in this Post a rare ecographic device that we can come across and that this week I had the “luck” to meet. I put 2 videos, artefacted and normal and two images, so you can observe everything together. I tell you the reason for this harmful effect during the Post. We are going to serve this post of review of the Post dedicated to the good artifacts and bad artifacts that I told you a long time ago …

Vídeo 1
Vídeo 2

Ves dos vídeos, idénticos, el mismo corte, la misma sonda, cambian ligeramente los parámetros, no lo suficiente para que en el vídeo dos, anule el artefacto. En el vídeo uno, marcado por la flecha naranja, en la parte más profunda de la imagen, tenemos un artefacto de imagen en forma de barras verticales hiperecogénicas, móviles.

En el vídeo número 2, no existe tal artefacto.

Explicación: Llevábamos observando este artefacto tiempo atrás.Pensamos que la sonda estaba rota, pero esta hipótesis dejó de ser útil cuando observamos que el artefacto se veía en todas las sondas disponibles del equipo.Contactamos con el servicio técnico de Canon y el especialista nos contó que es un artefacto de electricidad producido por las interferencias provocadas por la toma de electricidad (enchufe) donde el equipo está enchufado a la corriente eléctrica ya que en esta misma línea de corriente otros dispositivos eléctricos están conectados, siendo específicamente responsables, los LED que iluminan las estancias. Es decir, que aquellas tomas de corriente que sirvan electricidad a dispositivos eléctricos como LEDs pueden provocar este artefacto si nuestro equipo está conectado en esa misma línea.Vídeo 1.

Solución: Enchufar nuestro equipo a un enchufe “libre” de LEDs.Y así resolvimos el problema.Vídeo 2.

Aclaración: Este artefacto no se produce siempre, depende de la calidad de los LEDs y su aislante, es decir, si el LED está suficientemente aislado de fábrica, no tendremos este problema.

You see two videos, identical, the same cut, the same probe, slightly change the parameters, not enough so that in video number two, cancel the artifact. In video number one, marked by the orange arrow, in the deepest part of the image, we have an image artifact in the form of hyperechogenic, mobile vertical bars.
In video number 2, there is no such artifact.
Explanation: We had been observing this artifact long ago. We thought that the probe was broken, but this hypothesis stopped being useful when we observed that the device was visible in all the available probes of the equipment. We contacted the Canon technical service and the specialist told us about it  which is an electrical device produced by the interference caused by the electrical outlet (socket) where the equipment is plugged into the electric current since in this same line of current other electrical devices are connected, being specifically responsible, the LEDs that illuminate the rooms. That is, those sockets that serve electricity to electrical devices such as LEDs can cause this device if our equipment is connected on that same line. Video 1.
Solution: Plug our equipment into a “free” LED socket. And so we solved the problem. Video 2.
Clarification: This device does not always occur, it depends on the quality of the LEDs and their insulation, that is, if the LED is sufficiently isolated from the factory, we will not have this problem.

Este artefacto interviene directamente en la calidad de la imagen, degradando la imagen final y por tanto dificultando en algunos casos el diagnóstico.

This artifact intervenes directly in the quality of the image, degrading the final image and therefore making diagnosis difficult in some cases.

¿Pero cómo este artefacto degrada la imagen?, como una imagen vale más que mil palabras, te pongo dos imágenes de un corte del lóbulo tiroideo izquierdo, donde encontramos un nódulo pequeño. Observa y sobre todo presta atención a las flechas rojas.Son zonas de conflicto.

Fig 1

 

Fig 2

De los puntos de conflicto, principalmente, notamos el artefacto en dos, el nódulo y la arteria carótida izquierda, “manchada”, más ecogénica de lo normal, (fig 1) cuando debería verse anecoica como en la figura 2. Sí, lo sé es muy sutil, pero es importante que la degradación de la imagen por pequeña que sea puede variar la fiabilidad diagnóstica, en este caso el nódulo de la figura 1 es menos nítido que el de la figura 2.

Of the points of conflict, mainly, we noticed the artifact in two, the nodule and the left carotid artery, “stained”, more echogenic than normal, (fig1) when it should look anechoic as in figure 2. Yes, I know it is very subtle, but it is important that the degradation of the image however small can vary the diagnostic reliability, in this case the nodule of figure 1 is less clear than that of figure 2.

PD: Si alguien me lee desde la playa, que se dé un chapuzón por mi…

Oh verano
abundante,
carro
de
manzanas
maduras,
boca
de fresa
en la verdura, labios
de ciruela salvaje,
caminos
de suave polvo
encima del polvo,
mediodía,
tambor
de cobre rojo,
y en la tarde
descansa
el fuego,
el aire
hace bailar
el trébol, entra
en la usina desierta,
sube
una estrella
fresca
por el cielo
sombrío,
crepita
sin quemarse
la noche
del verano

Oda al Verano,(poema incompleto)…Pablo Neruda

162. Los Riñones, un abordaje diferente.

En este nuevo Post te presento un abordaje no habitual para el estudio de ambos riñones.Es el abordaje paravertebral.La mejor manera de hacerlo es en decúbito prono, pero podemos abordar la parte posterior desde una posición de decúbito lateral.Además este recurso que te explico hoy, permite el uso en muchas ocasiones de sondas lineales debido a que la profundidad utilizada será muy pequeña, aumentando enormemente la resolución, incluso en pacientes no pediátricos predominantemente delgadxs.

Habitualmente el estudio de los riñones se realiza en decúbito supino, decúbito lateral izquierdo o derecho.En estos abordajes vamos a encontrar en ocasiones problemas con la medición completa en longitudinal del riñón da igual cual sea su lado.

En el Riñón derecho y en su polo inferior en pacientes con mucho gas intestinal, podemos no ver correctamente dicho polo por la superposición de gas intestinal que pasa por el intestino, por otro lado, en el izquierdo, su posición anatómica más elevada respecto de su compañero hace que la superposición de las costillas sea siempre un hándicap con el que luchar.

Bien, en pacientes pediátricos y pacientes delgados, el abordaje posterior de ambos riñones es la solución a los problemas que te he descrito anteriormente. Para ello colocaremos a la/el paciente en decúbito prono, siempre que sea posible, y paravertebral, encontraremos en una visualización perfecta, ambos riñones tanto en el corte longitudinal como en el transversal. En pacientes obesos encontraremos el problema de la profundidad debido a la grasa que encontraremos a ese nivel complicado por la ausencia de ventanas que nos mejoren la transmisión del sonido.

Esta posición es ideal para una correcta visualización de ambos polos en el corte longitudinal del riñón.Además es la medida que más corresponde con la realidad debido a que el corte es mucho más puro, más ortogonal, por tanto más fiable y consecuentemente, el corte transversal también será mejor. Mejorará la semiología, mejorarás la nitidez ya que podrás usar frecuencias mayores y la posición es cómoda para la/el paciente. Si es una/un bebé, incluso mejor, se encuentran cómodos y además evitamos la lucha con las piernas y los brazos si no son colaboradores.

In this new post I present an unusual approach to the study of both kidneys. It is the paravertebral approach, which we will do best is in prone position.In addition this resource that I explain today, allows the use many times of linear probes because the depth used will be very small, greatly increasing the resolution, even in non-pediatric patients predominantly delgadxs.
Usually the study of the kidneys is done in supine decubitus, left lateral decubitus or right. In these approaches we will sometimes find problems with the full longitudinal measurement.
In the right kidney and in its lower pole in patients with a lot of intestinal gas, we can not see this pole correctly because of the superposition of intestinal gas passing through the large intestine, on the other hand, in the left, its higher anatomical position with respect to his partner makes the overlapping of the ribs always a handicap with which to fight.
Well, in pediatric patients and thin patients, the posterior approach of both kidneys is the solution to the problems that I have described previously. To do this we will place the patient in prone position, whenever possible, and paravertebral, we will find in a perfect visualization, both kidneys in both the longitudinal and transverse sections. In obese patients we will find the problem of depth due to the fat that we will find at that level complicated by the absence of windows that improve the transmission of sound.
This position is ideal for a correct visualization of both poles in the longitudinal section of the kidney. It is also the measure that corresponds more with reality because the cut is much purer, more orthogonal, therefore more reliable and consequently, the cut cross-cutting will be much better in all aspects. It will improve the semiology, improve the clarity since you can use higher frequencies and the position is comfortable for the patient. If it is a baby, even better, they are comfortable and we also avoid fighting with the legs and arms if they are not collaborators.

Lógicamente cambia el la anatomía ecográfica, te la explico en fotos, es mucho más divertido:

 

Fig 1
Fig 2
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

En esta superposición de imagen has visto comparativamente los cortes por su acceso anterior y por su acceso posterior de los dos riñones. Es muy revelador la posición más horizontal de los cortes longitudinales, con menos profundidad de estudio y más nitidez. Fig 2 y 6.

Observamos artefactos por gas en Riñón Derecho en la Fig 1 y por sombra acústica de la costilla en Riñón Izquierdo en la Fig 5. En Ambas de acceso anterior usamos más profundidad de estudio y más oblicuidad del órgano.

En la Fig 7, corte transverso podemos observar la disposición anatómica respecto de Psoas y la Columna Vertebral, es una imagen preciosa.

En la Fig 3, las medidas, con los polos renales perfectamente definidos.

En conclusión, este acceso no sustituye al estudio estándar, pero en ocasiones es dominante sobre el acceso anterior por su calidad, su sensibilidad baja muchos enteros con pacientes obesxs.

Debemos colocar correctamente el pictograma para no llevar a errores en la lateralidad del estudio. En todos los equipos encontramos pictogramas en decúbito supino y en decúbito prono.

In this image overlay you have seen comparatively the cuts by their previous access and by their posterior access of the two kidneys. The most horizontal position of the longitudinal cuts is very revealing, with less depth of study and more sharpness. Fig 2 and 6
We observed gas appliances in the Right Kidney in Fig. 1 and by acoustic shadow of the rib in the Left Kidney in Fig. 5. In both of the previous accesses we used more depth of study and more obliquity of the organ.
In Fig 7, transverse section we can observe the anatomical disposition with respect to Psoas and the Vertebral Column, it is a precious image.
In Fig 3, the measurements, with perfectly defined renal poles.
In conclusion, this access does not replace the standard study, but at times it is dominant over the previous access because of its quality, its sensitivity drops many integers with obese patients.
We must correctly place the pictogram to avoid errors in the laterality of the study. In all the equipment we find pictograms in the supine position and in the prone position.
Donde la Paz frente a un atardecer inunda todo con su silencio…muy tarde ya, insomne, escuchando “Sincericidio”, “Pequeña de las dudas infinitas”, “Con las ganas”, “Otra vez” y “Cuando no me ves” que la puedo escuchar en bucle…la música siempre hace que el tiempo se evapore mientras escribo.

 

161. Hilio Hepático

Sí, ya sé que hoy no es Domingo, pero ayer no me dió el día para terminar el Post, pero fiel a la cita, aquí está el 160…La exploración ecográfica del hílio hepático.

Cuando hablamos del Hilio Hepático, hablamos de una porción anatómica muy importante desde le punto de vista de la exploración ecográfica dentro del protocolo de Abdomen. La imagen que te pongo a continuación es difícil de conseguir, técnica y anatómicamente, pero a veces, nos encontramos este corte parasagital que nos da una información fabulosa y una correlación anatómica perfecta del la vía biliar extrahepática, arteria hepática y vena porta.

Hoy nos vamos a parar exclusivamente en la consecución de esta imagen, que depende de cada paciente, será un corte parasagital y la conseguiremos en decúbito lateral izquierdo. No es vinculante la imagen del pictograma que aparece en la imagen, cada paciente necesitará una orientación, este concepto es vital.

When we speak of Hepatic Hilium, we speak of an anatomical portion that is very important from the point of view of ultrasound exploration within the Abdomen protocol. The image I give you below is difficult to obtain, technically and anatomically, but sometimes, we find this parasagittal section that gives us fabulous information and a perfect anatomical correlation of the extrahepatic bile duct, hepatic artery and portal vein.
Today we are going to stop exclusively in the achievement of this image, which depends on each patient, it will be a parasagittal section and we will get it in the left lateral decubitus position. The image of the pictogram that appears in the image is not binding, each patient will need guidance, this concept is vital.

Este corte es un corte parasagital, donde el transductor está paralelo tanto al eje largo de la porta como al eje largo de la vía biliar extrahepática, que como vimos muchos capítulos atrás son paralelas, siendo la vía biliar extrahepática anterior a la porta, siendo la porta, referencia para buscar la vía biliar.

Entre ambas discurre, perpendicularmente, la arteria hepática. Por eso en este corte nos la vamos a encontrar como una circunferencia, entre dos estructuras tubulares.Es una imagen de una belleza brutal, difícil de conseguir, ya digo, pero debemos buscarla siempre.

This section is a parasagittal section, where the transducer is parallel to both the long axis of the portal and the long axis of the extrahepatic bile duct, which, as we saw, many chapters ago are parallel, with the extrahepatic bile duct before the portal, the portal, reference to find the bile duct.
Between them runs, perpendicularly, the hepatic artery .So in this section we will find it as a circumference, between two tubular structures. It is an image of a brutal beauty, difficult to achieve, I say, but we must always look for it .

La relación anatómica de la ecoestructura es esta. Observa la medida, marca una elevación anormal de los estándares de medición para la vía biliar extrahepática o colédoco, si a estos pacientes con esta medida del colédoco no les encontramos causas justificadas para esta dilatación, acabarán haciéndose una Colangio Resonancia Magnética para demostrar la causa de dicha dilatación, patológica, según la literatura, por encima de 1 cm, considerando que cada 10 años que cumplimos, nuestra vía biliar extrahepática puede aumentar 1 mm. Es decir, para un/a paciente de 40 años, la normalidad de esta medida será en torno a 0,4 cms, para uno de 70, 0,7 cms, en este caso, de 72 años, mide 12,8 mms, claramente anormal.

Las causas de esta dilatación son variadas, desde colédocolitiasis hasta tumoraciones de la cabeza pancreática, por eso es vital el estudio de dicha región con minuciosa rigurosidad.

Algunxs pacientes con patología son asintomáticxs, además debemos saber que en pacientes colecistectomizadxs podemos encontrar dilataciones de calibre superior al estándar y ser normales.

The anatomical relation of the eco-structure is this. Observe the measurement, mark an abnormal elevation of the measurement standards for the extrahepatic bile duct or common bile duct, if to these patients with this measure of the common bile duct we do not find justified causes for this dilation, they will end up becoming a Magnetic Resonance Cholangiogram to demonstrate the cause of this dilatation, pathological, according to the literature, above 1 cm, considering that every 10 years we comply, our extrahepatic bile duct can increase 1 mm. That is, for a patient of 40 years old, the normality of this measure will be around 0.4 cms, for one of 70 years old, 0.7 cms, in this case, 72 years old, measures 12,8 mms (1,28 cms) is abnormal.
The causes of this dilation are varied, from choledocholithiasis to tumors of the pancreatic head, which is why the study of this region with thorough rigor is vital.
Some patients with pathology are asymptomatic, in addition we must know that in patients cholecystectomized can find dilations of caliber superior to the standard and be normal.

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