225. Epitelioma calcificado de Malherbe o Pilomatrixoma.

Bueno, atendiendo a una de las peticiones de la última consulta que hice en el perfil de Instagram del Blog, te cuento esta lesión subcutánea que tengo almacenada desde 2015 esperando ver la luz…todo llega.

Cada vez más, vemos en las salas de ecografía pacientes que consultan por bultomas. Y quería hacer hincapié en esto, uno de los crecimientos más importantes en la ecografía se está produciendo dentro de especialidades como dermatología, donde con las nuevas sondas de alta frecuencia, se pueden explorar lesiones cutáneas con ecografía. Con avances como la elastografía y las nuevas técnicas, las nuevas sondas, el estudio de lesiones subcutáneas o dermatológicas es cada vez más habitual.

El caso de hoy es una niña que presenta una lesión en la cara externa de la pierna, en el tercio medio. Con la exploración ecográfica que realizamos con sonda de alta frecuencia encontramos esto:

Semiología: En zona de palpación, en el espesor de tejido celular subcutáneo, se aprecia una masa sólida, redondeada, de bordes bien definidos, con halo hipoecogénico periférico, heterogénea, de 1 centímetro en su eje largo, con algún punto ecogénico, y que con doppler color muestra algún vaso central que se objetiva también en el doppler power.

El protocolo de exploración es la de todas las lesiones ocupantes de espacio, localización, medida y estudio de la vascularización.

Siempre que tenemos que enfrentarnos a este tipo de lesiones subcutáneas debemos saber que tenemos que estar muy pendientes de determinados aspectos muy importantes desde el punto de vista de la semiología de la lesión como son la forma y el contorno de la lesión, si la lesión es homogénea o heterogénea, si existieran calcios y el tipo , bien microcalcificaciones o calcificaciones groseras.

Por otro lado, y en este tipo de lesiones que nos ocupa hoy, la presencia de una anillo periférico que sea hipoecogénico.

La vascularización que puede ser variable con lo cual puede ser un dato no definitivo.

En función de la lesión, la transmisión ecográfica de la misma o la aparición de una eventual sombra acústica posterior en función de lesiones que puedan calcificar en algún grado.

Pueden aparecer presentaciones atípicas de la lesión que estamos estudiando hoy, a valorar por el radiólogo y eventualmente por anatomía patológica ya que en un porcentaje, cada vez menor, el diagnóstico diferencial es complejo para el radiólogo y puede recomendar la extirpación de alguna lesión para que sea analizada directamente.

Por supuesto, y no es el caso que nos ocupa hoy, en lesiones neoplásicas malignas o implantes metastásicos, afectación del tejido adyacente de la lesión.

En post venideros os contaré otro tipo de lesiones subcutáneas, de facto, este será el primero de una miniserie dedicada a este tipo de lesiones bajo la piel.

El de hoy, y como conclusión, la lesión corresponde al conocido grupo de los pilomatricomas, pilomatrixomas o epiteliomas calcificantes de Malherbe. Este tipo de lesión es muy típica de pacientes pediátricos y adultos jóvenes, es una lesión benigna habitual en esta franja de edad. Suelen ser solitarios y su evolución puede derivar en una ulceración de la piel.

En la imagen siguientes ves otro ejemplo de pilomatrixoma, con un aspecto diferente:

Bien, quiero aprovechar esta imagen para pedirte que seas muy cuidadosa cuando realices la exploración de lesiones superficiales, vas a tener que esforzarte en adaptar todos los ajustes ecográficos posibles a la lesión que en ocasiones es muy pequeña. Este caso específicamente es una lesión que corresponde a otro pilomatrixoma, en una chico adolescente de catorce años, pero cuya localización era diferente del primero, periauricular (suele ser habitual), pero minúsculo, de apenas tres milímetros. Ojo con la presión que ejercemos para no influir en la vascularización de la lesión y no la deformemos (a la lesión).

Observa la anatomía de la ecoarquitectura donde esté insertada la lesión, para saber si depende de la musculatura, del tejido celular subcutáneo, de la piel o si quizá pueda estar afectando a diferentes capas. Algunas lesiones, como las que veremos más adelante requerirán de otro tipo de estudios por imagen, como por ejemplo, la RMN, pero eso será más adelante…


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Necesito ver la línea de meta…

224. Tiroidectomía.

Es muy habitual ver en la sala pacientes con tiroidectomía. Son pacientes que han sido diagnosticados de algún tipo de tumor de la glándula y deben ser intervenidos para extirpar el tumor. La tiroidectomía puede ser parcial o total, parcial suele verse en pacientes con bocio multinodular, la total en pacientes con cáncer de tiroides, pero ¿qué pasa cuando hacemos una eco de un paciente con tiroidectomía?

Sabemos que cuando vemos un paciente con su tiroides normal, vemos esto:

cuando hacemos un tiroidectomizado, vemos esto:

Quiero que veas las dos imágenes y compares.

Cuando realizamos este estudio, lo hacemos a modo de control según protocolos de los especialistas de endocrinología ya sea por simple control o por sospecha de recidivas en sus despitajes con analíticas y otras pruebas. Me quiero parar en este último punto, ya que hoy lo que hoy quiero mostrarte el caso de una mujer  que ronda los 40 años y a la que le vi esto en la eco tiroidea solicitada por su especialista, mira (flecha amarilla):

 

Siempre que encontramos ocupación de la zona quirúrgica tenemos dos posibilidades generalmente, una que la ocupación la produzca tejido tiroideo, normal, lo que los radiólogos denominan, restos tiroideos, es decir, tejido tiroideo normal regenerado. Segunda opción, que el tejido que haya crecido sea recidiva de un tumor previamente extirpado.

La flecha amarilla señala un hallazgo anormal, una vez localizado, protocolo habitual con medidas, doppler, zoom si fuera necesario, documentando bien todo.

El aspecto semiológico, la analítica y otras pruebas que no vienen al caso comentar, junto con la ecografía confirmarán la recidiva y por tanto podrá pautarse tratamiento.

Lo más importante, saber cómo es la “normalidad” de una región tiroidectomizada, te la dejo en las dos siguientes imágenes, veremos una zona hiperecogénica correspondiente a la grasa que ocupa el espacio que ya no ocupa el tiroides. Cuando el paciente es diagnosticado de ca de tiroides suele realizarse tiroidectomía total.

Una vez conocida la normalidad relativa de esta arquitectura anatómica volvemos al hallazgo, que como puedes comprobar tiene aspecto nodular, hipoecogénico, de bordes mal definidos y eventualmente, como es el caso de la imagen siguiente (corte longitudinal), tiene microcalcificaciones, semiología ésta de altísimo grado de sospecha.

La semiología del tejido normal que puede crecer en el lecho quirúrgico, lo denominado anteriormente como “restos tiroideos” es una ecoarquitectura mucho más amable y más parecida al tejido tiroideo normal, hiperecogénico, bordes respetados aunque irregular, homogéneo…

Siempre repasamos muy cuidadosamente la región tiroidectomizada, pero por supuesto, también revisamos concienzudamente las regiones del cuello donde poder encontrar ganglios afectado o con metástasis, mucho cuidado siempre en estas exploraciones, siempre alerta ante cualquier pequeño cambio y si hay dudas siempre consultar a la radióloga responsable para que lo tenga en cuenta, revisar las imágenes juntas y tener un feed-back que nos haga crecer.

En este caso los ganglios locorregionales eran rigurosamente normales, es posible que también se hubiesen retirado ganglios afectados, con lo que el tejido pueda verse afectado por cambios postquirúrgicos en la zona de extirpación ganglionar sospechosa…Dedicaré otro post a este tipo de afectaciones ganglionares para mostrarte diferentes tipos de aspectos semiológicos y actitudes que los clínicos pueden tomar para concluir un diagnóstico.

Sorprendentemente para mí, en este caso la actitud frente a esta recidiva fue la de vigilancia sin cirugía, es anecdótico, pero quería contártelo por que este caso me enseñó muchas cosas.


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Me encanta verte crecer…solo quiero “que seas feliz”.

223. Endometriosis

Tenía este caso guardado, hacía tiempo que quería subirlo, es el Post 223, pero este fin de semana es especial, es su momento.

Paciente mujer de 35 años diagnosticada de endometriosis ovárica. La paciente había tenido un parto por cesárea, desde hace tiempo tenía molestias a nivel de la cicatriz, últimamente más intensas y que eran más evidentes con los periodos menstruales.

Acude al médico por que hace unas semanas presenta un bultoma, en la región cicatricial, que aumenta sensiblemente de tamaño coincidiendo con la regla.

La exploración se lleva a cabo mediante una prestación de ecografía de partes blandas y se ejecuta con una sonda línea de alta frecuencia con preseteado de ecografía articular.

En cuanto la paciente me indicó su zona de dolor y pude el transductor observé una imagen mal definida que ocupaba la porción inferior del músculo recto abdominal derecho (coincidiendo con foco doloroso), se visualiza una lesión de ecogenicidad heterogénea (predominio hipoecogénico) con bordes irregulares de aproximadamente 2,5 cms en su eje más largo.

En este estudio, el estudio (perdón por la redundancia) contralateral no afectado es muy importante, diría yo, que una vez hecho el primer contacto con la lesión, lo primero es ir a comprobar la semiología del músculo y su ecoarquitectura normal. Encontramos en la zona contralateral sana un músculo de aspecto en “cielo estrellado”(punteado sobre fondo hiperecogénico) en el corte transverso y en forma de “penacho”(fibras alargadas hiperecogénicas sobre el fondo hipoecogénico de músculo) en longitudinal.

Globalmente la musculatura, en este caso es evidente, el músculo es una estructura hipoecogénica que cuando se contrae certifica esta semiología ya que cuando el músculo hace una contracción, su hipoecogenicidad aumenta. Puedes compararlo en cualquier músculo que tenga la capacidad de realizar una contracción isométrica que puedas provocar para estudiarlo con ecografía.

Una vez que tuve controlado el aspecto normal de músculo en la misma localización donde la paciente tenía el bulto, me dirigí a la región del bultoma y estudié la lesión, descrita con anterioridad, siguiendo el protocolo de actuación en caso de neoformaciones, control, medidas, doppler color y power y finalmente comparativa.
Semiológicamente es evidente una desestructura en el vientre muscular de recto anterior, que borra el aspecto normal del músculo y lo aumenta de tamaño aumentado su hipoecogenicidad. Los bordes son irregulares y de márgenes mal definidos.

1. Lesión
2. Lesión corte longitudinal
3. Medidas

 

4. Medidas

El estudio doppler arroja el hallazgo de un vaso importante que está alcanzando y nutriendo la región afectada. Puedes observar como es un vaso de alto flujo y de buen tamaño. No pude demostrar vascularización perimetral de la lesión.

5 Vascularización doppler color
6. Doppler power

La imagen final demuestra una visión panorámica de los rectos abdominales inferiores demostrando los hallazgos que te he ido explicando durante el post. En este caso me hizo falta utilizar una función del ecógrafo muy útil que es la “función dual”, donde he dividido a pantalla en dos y he podido comparar en una misma imagen tanto a normalidad como la zona patológica, con un considerable aumento de la resolución de la imagen y un aumento en la calidad global de esta tanto en corte transverso como en longitudinal. Esta función dual permite el estudio comparativo con doppler. Muy útil, aunque el almacenamiento masivo de imagen en el pacs hace que esta función haya caído paulatinamente en desuso.

7. Panoramic View
8. Comparativa eje corto
9. Comparativa eje largo

Estos hallazgos dado el contexto clínico sugieren foco de endometriosis. En este caso eran focos o implantes de endometriosis que tras la cirugía pudieron quedar diseminados por el tejido muscular.


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Hoy.

222. Paraganglioma de cordón espermático.

Quedan casos en el tintero que quería enseñaros antes de…bueno, quedan casos curiosos de esos que no esperas, es decir, que vas buscando algo, pero te sorprende otro hallazgo que no es habitual, y  las imágenes que ves a continuación son imágenes de un tumor que en esa localización el diagnóstico diferencial fue muy diferente del que finalmente dio el estudio en anatomía patológica, con lo cual extrañeza doble.

Paciente varón que acude al médico por bulto en región inguinal derecha, sospecha de hernia inguinal según la petición que aportaba el paciente.

Te cuento lo que vas a ver:

La ecografía mostró una tumoración en la región del cordón espermático derecho de unos 4cms, siendo una lesión sólida,hipoecogénica, muy bien delimitada y moderadamente vascularizada en el Doppler color.

La zona del cordón adyacente a la lesión presenta importante varicocele. Sin embargo, el tumor estaba separado del epidídimo y del testículo. No vimos hernias regionales ni tumoraciones intratesticulares.

El diagnóstico diferencial que el radiólogo describió como probables fueron los tumores más frecuentes de esa zona, como el lipoma y el liposarcoma y dentro de las tumoraciones sólidas con unas características morfológicas similares indicó el fibrohistiocitoma maligno el fibrosarcoma y el leiomiosarcoma.

Por supuesto el paciente quedó incluido en el circuito de neoplasia y fue intervenido al poco tiempo, con resultado de AP de Paraganglioma de cordón.

Las fotos, preciosas son estas que ves a continuación. Te las voy desgranando.

1.

Al iniciar el estudio, en la región inguinal buscamos básicamente hernias, seguimos el protocolo habitual de despistaje de hernias en la región. Normalmente ellos siempre indican la región donde se encuentran el bulto, en este caso fue igual, pero el hallazgo fue diametralmente diferente al habitual.

Lo que vimos fue una masa sólida no móvil con la descripción semiológica explicada con anterioridad.

2. Las Medidas

Siguiendo el protocolo habitual lo que hacemos es medir el hallazgo en los tres ejes del espacio.

3. Doppler Color
4. Doppler Power

Después aplicamos el doppler, tanto el color como el modo angio donde observamos la vascularización del tumor, ojo a la escala que usemos, tiene que estar adaptada a la vascularización de la ecoestructura que estemos estudiando para ver la correctamente, de nada me sirve poner el doppler si la escala no está bien ajustada ,es decir, demasiado alta o baja, de ese modo, las lecturas de flujos lentos o rápidos no serán estudiadas por mala técnica.

Si observas en el margen superior izquierdo de la imagen 3 y la imagen 4 vas a ver que la escala es baja (3,8 cm/sg), por tanto el flujo de la lesión sabemos que es baja. Si nosotros usamos una escala muy alta, no podríamos ver las imágenes que estás viendo, y como en esta imagen, en todas las imágenes de neoformaciones a las que te enfrentes en tu día a día.

5. Venas varicosas

Asociado a esta masa, descendiendo por el canal inguinal, en la búsqueda del teste, encontramos un área donde unas estructuras tubulares y tortuosas de aspecto anecoico y móvil muy compatibles con varicocele, que ya hemos estudiado en el blog con anterioridad y compatibles con venas varicosas…

6. Varicocele

…con la aplicación del doppler color y la maniobra de valsalva confirmamos dicha sospecha para que el radiólogo tenga constancia del hallazgo. Marcamos siempre la maniobra, y colocamos siempre correctamente el pictograma como indica la flecha amarilla, recuerda que no solo la calidad de imagen debe ser el objetivo. El TSID trabaja para un radiólogo que revisará la imagen eco-anatómica y toda la información que nosotros podamos ofrecerle al margen usando textos y/o pictogramas en el contexto siempre de un protocolo como el que estoy contándote hoy.

7. Teste normal

Al llegar al testículo comprobamos normalidad, ecoestructura ovalada, homogénea e hiperecogénica.

8. Panoramic View

finalmente usamos una aplicación ya estudiada en el blog, como es la Panoramic View, donde podemos darle una visión global a la radióloga, donde podemos llegar a alcanzar medidas de estudio de 15 centímetros, como en este caso, cuando la medida de la huella de la sonda no supera los 5 centímetros. Visualmente es una imagen muy plástica, que ofrece a la radióloga una información no sólo de la lesión, sino también de la relación anatómica de la ecoestructura patológica con el tejido adyacente, ya sea normal o patológico.

En este caso en una misma imagen tenemos dos ecoestructuras patológicas, la masa o el tumor y la lesión vascular de los vasos, también con ecoarquitecturas normales como la del testículo anteriormente explicado.

Esta imagen es muy bonita por que puedes ver como el canal inguinal se abre para albergar a la masa,  en el cordón y como a continuación el varicocele.


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7.

221. La Vejiga. Preparación.

En este Post os voy a contar una situación real, de las que vivimos a diario, pero que explica perfectamente lo importante de las preparaciones de los pacientes, cuestión que en el día a día, sufrimos, quienes nos dedicamos a esto de la ecografía. Por motivos que no entenderé muy bien, la mayoría de las veces los pacientes, por un motivo u otro casi nunca viene bien preparados, sobre todo, si el estudio es reno-vesical.

Bien, el paciente de hoy es un paciente tipo, hombre, de mediana edad, fumador. Acude por molestias abdominales relacionadas con la digestión, no refiere sintomatología de origen urológico. El volante no indicaba su condición de fumador, hablando con el paciente me confirma que lo es, me gusta preguntar, sobre todo en estas edades, si lo son. Respondió afirmativamente, fue al principio de la prueba. Después la prueba siguió el transcurso habitual hasta el final.

Al final del estudio llegué a la imagen de una vejiga sin repleción que me servía para realizar medida de la próstata, pero cuando estaba revisando el órgano en cuestión me dió mala espina una casi inapreciable alteración de la pared de la vejiga, podía ser perfectamente un defecto de la pared al no estar la vejiga replecionada, pero le pedí rellenar la vejiga, y cuando el paciente me avisó que tenía ganas de orinar, le volví a pasar y encontré lo que os comento a continuación.

1

La imagen 2,3,4 y 5 demuestran una lesión de pared vesical, ovalada, hiperecogénica, muy pequeña, con un calcio en su interior (flecha amarilla), pequeña para poder demostrar vascularización, sospecha en el informe de tumor maligno de vejiga, el paciente entra en circuito de neoplasia precoz. A las pocas semanas fue operado, no hizo falta quitarle la vejiga. La detección fue en este caso, vital.

En este tipo de lesiones, si conseguimos demostrar vascularización, es diagnóstico confirmado de Urotelioma.

Observa como cambia todo entre la imagen 1 y 2, marcando la flecha amarilla el mismo lugar y la variación sustancial de como se ve una lesión en una vejiga distendida y en otra que no lo está, ojo que estas situaciones son cotidianas y el paciente puede ser asintomático.

2
3
4
5

El resumen, hay que estudiar la vejiga en el protocolo de abdomen y ésta debe estar debidamente preparada, y que si no lo estuviera debemos replecionarla ya que es un hecho, y este caso de hoy lo demuestra, si no vemos la vejiga, debemos replecionarla para valorarla correctamente. Para rellenar vejiga debemos pedirle al paciente que ingiera líquido en cantidad abundante y nos debe avisar cuando tenga sensación de orinar.


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Happy day, Vegan.

220. Luxación Tendón Bíceps

Hoy te traigo un breve post para este sábado después de la consulta de ayer en el perfil de instagram donde escogisteis que el post de hoy fuera sobre la eco MSK.

Es un post fácil, pero que me parece muy explicativo de una patología que de modo poco habitual podemos encontrar en la realización del protocolo de hombro.

Es la luxación del tendón del bíceps. Sabes que este tendón va siempre envuelto en su vaina, de hecho, de los que forman el manguito rotador, es el único que tiene vaina y además va protegido en la corredera bicipital.

Si tu lo quieres estudiar en un corte transverso o eje corto del tendón verás como muestra de normalidad la imagen número 1. Semiológicamente es muy agradecido. Ves el tendón ovalado, hiperecogénico reposado en la corredera bicipital. El ligamento transverso humeral, hiperecogénico y lineal, anterior a la estructura tendinosa que descansa en la corredera.

1. Normalidad

Vamos a partir de la normalidad y te vienes a ver ahora la patología que hoy nos ocupa, mira. En ocasiones podemos encontrarnos la imagen patológica que indica luxación del tendón, imagen 2.  Es un corte en Eje corto. Ves la corredera bicipital vacía, el tendón fuera de su localización habitual, hacia medial, como es habitual, pero conservando la ecoestructura.

2. Luxación del T.B. (Tendón del Bíceps)

La imagen número 3 corresponde al corte en eje largo, mucho cuidado, siempre que tengamos el tendón del bíceps luxado, este se irá hacia medial, por eso, en eje largo vamos a encontrar la ecoestructura ligeramente hacia la axila, hacia medial.

3. Eje largo.

Te lo digo siempre, mucho ojo con las estructuras tendinosas y la anisotropía, sobre todo la de este tendón que pese a estar luxado tiene su ecoarquitectura conservada, pero, en la imagen número 4 puedes ver la imagen del tendón con anisotropía en eje corto y te la pongo para que compares imagen 1 y 2 e imagen 4 y te des cuenta de cómo puede variar una estructura si no realizamos la técnica correctamente. Ojo con esto ya que podemos confundir a la radióloga a la hora de hacer el informe. Combatir la anisotropía es tarea exclusiva del operador

Te marco en la imagen 4 con una línea fina amarilla la corredera bicipital por si te había costado ver la relación con el tendón desplazado y que está indicado con la flecha amarilla, pero anisotrópico.

4. Anisotropía

Efectivamente, verás que bordeando el tendón existe una mínima cantidad de líquido que está envolviendo u ocupando la vaina del tendón, se ve anecoico y efectivamente es cierto, si lo has visto, enhorabuena, a parte de la luxación, esa es la otra semiología evidente que podemos ver en la imagen 2.

Este caso era evidente, pero qué pasa con eso casos ambíguos donde no sabemos bien si el tendón se encuentra en su posición correcta, o simplemente, queremos comprobar si la estabilidad del tendón es correcta.

Bien para eso haremos el estudio dinámico (vídeo explicativo) del tendón del bíceps, para eso nos pondremos en posición de estudio en eje corto del tendón del bíceps, buscando la imagen 1, la paciente debe tener colocado el brazo en una posición donde el eje largo del radio y el húmero formen 90º, con la palma de la mano hacia arriba, colocaremos nuestra mano libre sobre la cara anterior de la muñeca de la paciente y le pediremos que haga fuerza hacia arriba contra nuestra mano, oponiendo resistencia el explorador al movimiento que hemos solicitado, en ese momento, el tendón del bíceps, saldrá de su corredera bicipital si está inestable y volverá a ella cuando la paciente relaje anulando la acción solicitada. si el tendón no se mueve de sus sitio, no existe luxación o subluxación del mismo.

Te lo explico en este vídeo para que lo entiendas mejor, que las imágenes son mejor que mil palabras…

Importante, 90º en flexión del codo, colocación del transductor, en este caso, un mando a distancia, y la maniobra que indican las flechas (la roja el movimiento del paciente, la blanca la acción del operador, realizadas al mismo tiempo, sincronía entre paciente y operadora y todo esto, fijándonos en la pantalla.

Buena tarde de sábado. Al final 700 palabras…

 


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La respuesta siempre será así, no hay alternativa…

Izal.

219. Mastopatía diabética.

Una de las semiología no compatibles con la normalidad que de modo habitual vemos en la sala de ecografía de mama a la hora de ejecutar un protocolo de mama es la mastopatía. De modo general, en la mastopatía podemos ver cambios en la ecoarquitectura normal de la mama. Estos cambios son variados y caen a un pequeño “cajón desastre” que es la mencionada Mastopatía.

El caso que te traigo hoy me llamó mucho la atención por que nunca había tenido uno delante y quería explicarlo y detallarlo con imagen para que si veis este tipo de cambios y los correlacionais con la historia de la paciente, lo tengáis en cuenta. Como digo, este caso cumplía todos los criterios de una Mastopatía diabética:

  1. Mujer entre 30 y 50 años.
  2. Diabética de larga evolución.
  3. Mamas de predominio fibroso con contornos pseudonodulares mal definidos.

El estudio ecográfico mostró:

  1. Mamas de predominio fibroso.
  2. Acúmulos de tejido asímétricos de tejido fibroso de aspecto altamente denso e hipoecogénico de contorno mal definido en ambas mamas con ausencia de doppler color.

La radióloga recomendó estudio histopatológico mediante BAG a la que la paciente fue sometida confirmando benignidad y por tanto cambios en relación con la Mastopatía Diabética.

Esta patología es recidivante, en los posteriores controles a la que la paciente fue sometida se hallaron cambios con respecto a estudios anteriores en el mismo sentido de esta patología asociada a la diabetes, cambios que precisan estudio histológico en cada una de las ocasiones que la paciente acudió a revisión.

Dentro de los patrones ecográficos mamarios que afecta a la ecoarquitectura normal de la mama hay algunos cuya semiología es sospechosa de cáncer de mama para las radiólogas, estos son:

-Sombra posterior

-Aspecto hipoecogénico

-Espiculados

-Bordes irregulares

-Grueso halo ecogénico

Microlobulación

-Más alto que ancho

-Calcios

-Vascularización

Bien, dentro de estas características de alta sospecha hay patología que engloban muchos de estos patrones, por ejemplo, la Necrosis Grasa y otro es la Mastopatía diabética. Por eso cuando una paciente es diagnosticada de esta patología se le realiza toda la batería de estudios, incluyendo RMN con contraste intravenoso aunque la última palabra la tiene Anatomía Patológica.

Imágenes:

1. Normalidad
2. Mastopatía
3. Mastopatía Diabética
4. Mastopatía Diabética
5. Mastopatía Diabética
6. Mastopatía Diabética. Doppler Color.

En la imagen 1 tienes la normalidad, con anatomía, que te sirva para tener una base para que puedas valorar lo que ves en las imágenes siguientes. En la imagen 2 tiene una mama de una mujer joven, con el tejido fibroso ocupando gran parte de la mama, pudiera ser una mastopatía.

De la imagen 3 a la 6 tienes el aspecto semiolólogico normal de una mama diagnosticada de Mastopatía Diabética.

Este tipo de pacientes, cuando vienen a revisión que suele ser cada 6 meses se les hace batería completa, incluyendo intervencionismo. Las radiólogas siempre nos dicen que tengamos especial cuidado con estas mamas, un cáncer de mama puede pasar absolutamente desapercibido, por eso el cuidado en el manejo de estas pacientes es considerado de altísimo riesgo aunque su patología sea una patología benigna.


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No siempre es impaciencia. A veces, es el miedo a perder eso que es especial.

218. Protocolo básico Ecografía Doppler Renal.

Os dejo un protocolo que me habéis pedido muchísimas veces, está desmenuzado y explicado perfectmente por Alejandro Soriano Valencia, TSID, colaborador del Blog, profesional como la copa de un pino y además una buenísima persona, siempre una suerte contar con él. Vamos…

Hola a todos, es un placer para mí estar de vuelta en este maravilloso blog acompañado
de mi gran colega y amigo Antonio.

En esta ocasión trataremos otro protocolo Doppler, os hablaré del Doppler renal. Es un
protocolo muy fácil de seguir, aunque para seros sinceros será de los más complicado de
realizar, sobre todo las primeras veces que lo hagáis.

Para este estudio tenemos que tener en cuenta:

1. Usaremos transductores de baja frecuencia. Por lo general con unos 4Mh podremos
hacer el estudio sin ningún problema.

2. Será suficiente 1 foco.

3. El paciente lo colocaremos en decúbito supino / decúbito lateral y con los brazos
hacia la cabeza, igual que realizaríamos un protocolo de abdomen.

El orden será el siguiente:

Primero haremos una valoración renal en escala de grises. Tendremos que observar que
ambos riñones mantengan las características ecográficas normales (tamaño renal, buena
diferenciación corticomedular, grosor parenquimatoso conservado, ausencia de masas,
litiasis y dilatación del sistema excretor).

1. Estudio renal en escala de grises
2. Estudio renal en escala de grises. Medidas.

Después estudiaremos el flujo intrarrenal distal (arterias arcuatas). Cuanto más distal
estudiemos estos flujos, mejor aseguraremos que no hay ninguna estenosis arterial.
Tendremos que obtener al menos un flujo de cada tercio del riñón.

Cuanto más estable sean la apneas, más fácil os resultara conseguir un buen flujo, por
tanto os aconsejo que si veis paciente fatigado, que lo dejéis recuperarse y que respire
a su ritmo para que después pueda mantener lo máximo posible dichas apneas.

2. Arteria arcuata tercio medio renal derecho.

Una vez hayamos valorado cada tercio del riñón, nos toca estudiar la arteria renal
principal. Siempre que nos sea posible lo haremos lo más próximo a su salida en la
arteria aorta abdominal.
En caso de que no podamos, al menos, debemos sacar su flujo en el hilio renal.

Estos flujos los sacaremos con Doppler pulsado y siempre ayudándonos del Doppler
color.

Por último, tendremos que observar la perfusión renal con Power Doppler.

3. Arteria renal principal hilio renal derecho.

 

4. Perfusión renal derecha.

Los valores que tenemos como referencia son:

• IR entre 0,55 y 0,70.
• Velocidad pico sistólica inferior a 100 cm/seg.
• Índice de aceleración mayor a 3 m/seg.

También tenemos que tener en cuenta, quizás sea más importante que estos valores, que
los flujos que obtenemos sean de baja resistencia con curvas conservada.

Si observamos que la curva se aplana por más que intentamos sacar una y otra vez un
flujo normal, nos tienen que saltar todas las alarmas ya que estamos ante un patrón
tardus-parvus, producido muy seguramente por una estenosis arterial que no estamos
viendo ecográficamente.

Y hasta aquí nuestro protocolo, como ya sabéis toca tener mucha paciencia, pero lo más
importante es que con la práctica cada vez os resultará más sencillo.


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Ya no depende de mi…

217. Calcificación inserción del tendón pectoral.

En el capítulo anterior os conté un caso de unas calcificaciones en disposición poco habitual y siguiendo en esta línea, os cuento hoy otro hallazgo de esta misma semana donde he podido ver unas calcificaciones donde normalmente no se suelen ver.

El caso es de una mujer que acude por omalgia, en la exploración del tendón del bíceps no observo nada reseñable, pero en el recorrido exploratorio al llegar al lugar de inserción del pectoral, observo una imagen irregular, hiperecogénica con una ligera sombra posterior, indolora para la paciente durante el transcurso de la exploración.

En muchas ocasiones, sobre todo en los talleres de ecografía muscular, los alumnos me preguntan dónde debemos de dejar de explorar el tendón del bíceps incluido en el estudio del hombro, y este lugar (inserción del pectoral) referido en este post, es el final.

Cuando veamos la inserción del tendón pectoral en el surco intertubercular de la corredera bicipital, sabemos que si no hay ninguna alteración locorregional, es el final del estudio del bíceps.

Te recomiendo que lo hagas en eje corto para empezar, es más visible y te resultará más fácil.

Te pongo las imágenes para veas, valores y luego te las comento:

1
2
3
4
5

En la imagen número 1 ves normalidad, como siempre te digo, la normalidad como base para crecer, la imagen número 2 fue el hallazgo, y de verdad que lo fue, ya que aunque siempre lo miro nunca me encontré una imagen así y me sorprendió.

Observa la imagen 1 y la 2 para ver cómo tienes que ver el tendón, te lo marco con lineas amarillas para ayudarte si tienes dificultad para poder verlo ya que es una ecoestructura muy fina, por eso, cuando explores esta región, ten cuidado no vayas pasarla por alto.

La imagen 3 te explica todo, con referencia de anatomía de la región. Las líneas amarillas finas que marcan el hilo que es el tendón del pectoral llegando a su inserción en el húmero cortado en eje corto. El tendón tiene aspecto hiperecogénico. En la inserción, el calcio es hiperecogénico, irregular, si te fijas bien, a su alrededor el calcio provoca una pequeña reacción en el tejido y eso transforma la ecoarquitectura de este tejido perimetral,  donde la inserción está aumentada de tamaño y es hipoecogénica, rasgos semiológicos típicos de una entensopatía.

La imagen 4 es una imagen de la inserción, con su calcio en eje largo, donde la anatomía es menos explícita, pero en radiología siempre dos proyecciones. En esta imagen el calcio se muestra tiene una ecoestructura mucho más agreste si cabe.

Finalmente la imagen 5, con las medidas, lógicamente, estudiamos el calcio, como interviene en el lugar de inserción, como afecta al tendón, al hueso y su tamaño, forma y aspecto, eventualmente podemos poner el doppler color, lo hice, pero al no aportar información relevante no te la subo.

Por cierto, la paciente tenía calcios en todos los tendones que componen el protocolo de hombro. A valorar por parte de su especialista.


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Día 12, no tocaba hoy, pero es día 12…

216. Calcificaciones migradas.

Bien, voy a contaros hoy un caso muy interesante de una paciente que acudió a la consulta por dolor intenso en el hombro.

Para los médicos de atención primaria y otros especialistas o para los fisioterapeutas, el dolor de hombro, la omalgia, es un problema ya que el diagnóstico diferencial es amplio. Cada vez más se está sustituyendo la clásica Rx de Hombro por ecografía muscular para descartar patología. En este caso, fue así, realizamos primero la ecografía, pero posteriormente la radióloga pidió ampliar con rx de hombro.

Habitualmente en el protocolo de hombro podemos ver calcificaciones insercionales, entensopatías, en subescapular y en supraespinoso como localización habitual, en esta última localización son muy habituales calcificaciones groseras, incluso la tendinopatía calcificante.

En la paciente del caso que hoy nos ocupa existían calcificaciones, pero estas no se encontraban localizadas en su lugar habitual, con las imágenes lo vas a ver todo mejor…mira:

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Has visto estas cuatro imágenes. La imagen 1 es la normalidad absoluta, la imagen 2 es una calcificación grosera con sobra acústica posterior en la porción media del supraespinoso en el corte transverso. En la imagen 3 y 4 puedes ver una calcificación en la región externa del hombro, es una localización poco habitual y la radióloga tras realizar la rx de hombro, como ves en la imagen 5 y 6, determinó  que las calcificaciones habían migrado desde su localización habitual en el supraespinoso, situándose entre el hueso y el deltoides (imagen 7).

Si observas, existen diferencias entre ambas calcificaciones, la más evidente desde el punto de vista semiológico es que hay calcificaciones que dejan una sombra posterior evidente, otras, como las que nos ocupan en este post, no tienen el artefacto de sombra posterior, esto es debido a las diferentes densidades de calcio y esto es muy habitual en la eco MSK. En la imagen 3, la sombra es muy sutil y se observa bajo la línea hiperecogénica del húmero (flecha grande y amarilla de la imagen 7).

5. Rotación Externa
6. Rotación interna

En la imagen 6 ves un conglomerado de calcios con la proyección interna, marcados por flecha amarilla fina, apenas visibles en la Rx en rotación externa, muy importante siempre ambas rotaciones cuando buscamos calcios.

Pero no hemos terminado, en la imagen 7, igual que la imagen 3, pero con detalles de anatomía de la ecoestructura a estudio, observas, marcado con una flecha amarilla pequeña, una calcificación también pequeña, pero mucho más densa y por tanto más hiperecogénica.

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150. Índice.


Que como yo a veces sueño…