319. Canal de Torsión del Nervio Radial. Anatomía y zona de compromiso. Neuritis local.

El Nervio radial tiene su origen en el plexo braquial en las terminaciones nerviosas de C5 a T1 y en la axila, donde ya es muy localizable se sitúa en la parte posterior de la Arteria Axilar. Baja por el Canal de Torsión y llega al Epicóndilo dividiéndose en dos ramas, una superficial y otra profunda, esta última atraviesa la arcada de Frohse.

Inerva: Tríceps, Ancóneo, Braquioradial, Supinador y la Extensor Corto y Largo Radiales, Extensor Cubital del Carpo, Extensor Común de los dedos, Extensor del Quinto Dedo, Extensor Propio del Segundo, Extensor Largo y Corto del Primero y el Abductor del Primer Dedo.

Hoy vamos a ver una zona de compromiso que es la del Canal de Torsión, que puede llegar producir la conocida como «Parálisis de Sábado Noche o Luna de Miel».

Se puede producir daño en esta localización por compresión nerviosa crónica, por ejemplo, pacientes que se quedan profundamente dormidos apoyando comprimiendo el nervio (intoxicaciones etílicas) o bien cuando la pareja apoya la cabeza en el húmero, por eso el nombre de parálisis de sábado noche o de la luna de miel.

Cuando se produce este daño se daña primero la zona neurohematológica, después de produce un edema endoneuronal, y depuesto un aumento del grosor del nervio.

Muy bien, hasta aquí todo claro, pero los que realizamos ecografía de hombro de forma habitual, sabemos que muchos paciente se quejan de dolor en la zona del canal de torsión, y este dolor que podemos decir que es un dolor sordo, pero constante podría deberse a las posturas antiálgicas que adoptamos cuando tenemos omalgia de larga evolución asociado a contractura de la musculatura local en esa canal que comprima el nervio contra el húmero de forma crónica y provoque neuropatía como la que te describo a continuación.

En la mayoría de los casos que el paciente comenta dolor en la parte postero lateral del brazo en el tercio medio la exploración ecográfica es normal, pero ojo si encontramos estas imágenes que vas a ver a continuación, debemos comentarlas y documentarlas ya que hablan por si mismas:

Radial

Normal y patológico trans

Normal y Patológica1

Normal y patológico

Semiológicamente el patrón normal de un nervio tiene aspecto de un cable que cortamos por la mitad y vemos como sus hilos conductores están seccionados en eje corto y alargados en eje largo. Su aspecto es ligeramente hiperecogénico. Cuando pierde su ecoarquitectura normal se vuelve hipoecogénico y aumenta su grosor, exactamente igual que tienes en la imágenes que has podido estudiar previamente.




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Es Presencial y Online.

318. Nódulos de Heberden y Bouchard.

Cuando enfrentamos en el estudio de la mano con cambios debidos a la artrosis, uno de los hallazgos clínicos que nos podemos encontrar y que nos puede referir el paciente durante la exploración, mejor dicho, en la entrevista previa, es la inflamación y el dolor focales, pueden coexistir estas dos situaciones.

Estamos acostumbrados a hacer manos de reuma en radiología convencional, es esa mano con más o menos deformidades a nivel de algunas articulaciones clave, bien, ¿Cuáles son estas articulaciones?

Principalmente dos. En los dedos, concretamente en las articulaciones interfalángicas, la proximal y la distal de los dedos segundo a quinto, hemos visto en numerosas ocasiones esos dedos retorcidos en esas articulaciones, en la metarpolángica, también, por supuesto, pero nos vamos a quedar con las interfalángicas. Cuando el avance de la enfermedad es muy importante, la mano está muy deformada, pero cuando estos síntomas comienzan podemos ver que solo algunas de estas articulaciones comienzan a cambiar.

El paciente puede notar como sus articulaciones empiezan a inflamarse, como si tuviera pequeños bultitos o nódulos en esas articulaciones. Si esos cambios con aspecto de bultos se dan en las articulaciones intefalángicas distales, estaremos frente a los conocidos como Nódulos de Heberden y si estas primeras deformaciones apareciesen en las interfalángicas proximales, se denominarían Nódulos de Bouchard.

Tanto el componente de desgaste como el hereditario entran en juego en esta patología.

Explicado muy groso modo, es la inflamación articular de estas articulaciones debido cambios degenerativos. Esto en los dedos segundo a quinto, pero ¿qué pasa con el primer dedo?

Con el primer dedo lo que pasa es que tenemos que fijarnos siempre super bien en una articulación muy, muy importante que es la trapecio metacarpiana, que es la que articula el trapecio, hueso de la primera línea de los huesos del carpo, el más radial, al metacarpiano, recordando que el primer dedo, solo tiene una interfalángica, este recordatorio de anatomía básica es para los más rezagados en esta materia o aquellos que estais iniciandoros en este maravilloso mundo. En esta articulación, cuando se dan cambios de esta índole se enmarcan en una enfermedad que si nos suena mucho, y que es la rizartrosis.

Bien, tanto en los nódulos de Heberden o de Bouchard o en los cambios de la Rizartrosis, lo que vamos a encontrar con el estudio ecográfico son afectaciones óseas en menor o mayor grado y cambios en las articulaciones de estas uniones óseas.

Puede verse afectada la cápsula articular.

Podemos encontrar cambios en la superficie ósea de los huesos, en la cortical de los mismos, osteofitos, geodas y otras apariciones anómalas de esta ecoestructura ósea.

Podemos encontrar líquido, en forma de gangliones articulares y tendinosos.

Afectación tendinosa y ligamentosa, especial atención a las regiones laterales articulares y a sus ligamentos, si bien es cierto que para este tipo de estudio deberemos disponer de equipos de alta gama con sondas de ultra alta frecuencia para poder valorar correctamente dichos estructuras, muy pequeñas, y que por tanto requieren tecnología más avanzada.

Flecha azul, normalidad, flecha verde, patología.

Aspecto ecográfico de cambios artrósicos producidos en Nódulo de Heberden.



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317. El tendón. Tipos y patología.

En Eco Msk uno de los objetivos principales de estudio es el tendón y su patología, lo primero es entender bien el tipo de tendón que vamos a estudiar, para posteriormente comprender bien que le está pasando y por la razón que puede estar sufriendo y es que no es igual un tendón de anclaje o de deslizamiento. Me explico:

Tendones de Anclaje:

  • Generalmente rectos, grandes y fuertes
  • Recubiertos de paratendón vascularizado combinado con epitendón para formar el peritendón.
  • Aquiles, Rotuliano…

Tendones de Deslizamiento:

  • Atraviensan articulaciones sinoviales
  • Envueltos en una vaina de membrana sinovial
  • El mesotendón que conecta la vaina con el tendón está penetrado por vasos que nutren al tendón
  • Flexores de los dedos…

Patología habitual:

Luxación e inestabilidad:

  • Los tendones se mantienen en su posición por retináculos, poleas o retináculos especiales y los ligamentos.
  • Esta patología requiere un estudio en eje corte y estudio dinámico.
  • Bíceps, Perneos, Flexores y Extensores son los más habituales que sufran este tipo de patología.

Tendinopatías y desgarros parciales:

  • Perdida focal o difusa de la ecoestructura tendinosa.
  • Engrosamiento del tendón aun manteniendo su eoestructura (comparar siempre el lado contralateral)
  • Angiogénesis en pacientes sintomáticos.
  • Heterogeneidad como alto indicador de desgarros focales y marcador de mal pronóstico.
  • Las calcificaciones no están siempre presentes y si lo están, aparecen en zonas críticas.

Desgarros:

  • Parciales
  • De espesor total
  • Se usan grados por ejemplo en desgarros de tendones de alto grado de sufrimiento, por ejemplo en el Tendón del Supraespinoso o diferentes clasificaciones, lo explicaré más adelante.

Peritendinosis:

  • Detectamos con ecografía inflamación del paratendón vascularizado que rodea  a los de anclaje, principalmente al Aquiles y al tendón rotuliano.
  • Podemos hacer seguimiento del proceso inflamatorio.
  • Hallazgos de hipoecogenicidad en anillo en eje corto, típico del paratendón.

Tenosinovitis:

  • Halo concéntrico peritendón de aspecto anecoico o hipoecogénico.
  • Con la progresión inflamatoria el engrosamiento es mayor
  • A futuro, la cronificación de la lesión provoca atrapamiento tendinoso o falta de deslizamiento 
  • De Quervain, Tenosinovitis estenosantes de los flexores de los dedos…

Entensopatías:

  • Termino referido a la inflamación que no solo afecta al tendón, también a la inserción ligamentosa, cápsula articular y a la aponeurosis.
  • Aumentos de grosor
  • Heteroecogenicidad
  • Calcios de inserción
  • Áreas hipoecogénicas focales
  • Erosiones en al cortical del hueso
  • Osgood-Schlatter, Haglund

Gangliones:

  • Tumoraciones muy frecuentes.
  • Suelen darse en la vaina tendinosa
  • Quistes de polea

Tumores de Células gigantes:

  • Se originan en la vaina tendinosa
  • Localmente agresivos
  • Afecta asiduamente a los tres primeros dedos de la mano y a los dos primeros de los pies.
  • Mas hipoecogénica homogénea no depresible y bien definida.



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316. Correlación anatómica del tejido en la Eco MSK.

Empieza una nueva era en el Blog, después del cajón desastre de casos que has podido ir leyendo, entro en una etapa más ordenada donde vamos a centrarnos en la Ecografía Msk y después el Doppler.

Eventualmente algún caso de ecografía general algo llamativo que se a de interés, podrá colarse, pero desde hoy comienza un hilo de Post dedicados a la Eco MSK, y lo hace con una resumen aquellos tejidos que nos vamos a encontrar en esta técnica, empezamos:

1. Músculo: El Rey, en torno a él se descibe todo ecográficamente. De modo muy general el músculo es compone de fibras musculares, estas fibras están rodeadas de tejido conectivo del endomisio y ellas se agrupan en fascículos rodeadas por perimisio que contiene capilares y terminaciones nerviosas.

El Permisio son esas bandas paralelas e hiperecogénicas y como el Epimisio, son hiperecogénicos.

Los Fascículos musculares son hipoecogénicos.

2. Aponeurosis: La aponeurosis es una membrana fibrosa formada principalmente por haces de colágeno que son hiperecogénicos y que tiene la función de servir de inserción a algunos músculos.

3. Tendón: Son bandas de tejido conectivo muy resistentes que se sitúan a cada extremo del músculo y que lo sujetan al hueso. Tiene una estructura de fibras muy marcadas fruto de la diferencia de ecogenicidad entre colágeno y endotendón que es hiperecogénica y el paratendón que es hipoecogénico.

Hay que eliminar la idea de que el tendón es solo una estructura fibrosa que une hueso y tendón, también hay tendones intramusculares. También

4. Ligamentos: Son bandas de tejido conjuntivo denso muy fuerte y elástico que une los huesos entre si en una articulación.  Son hiperecogénicos.

5. Fascia: Esta estructura de tejido conectivo que se extiende por todo el cuerpo es de apariencia membranosa, conecta y envuelve todas las estructuras corporales. Soporta, protege y da forma al organismo. Como la componen haces de colágenos (tejido conectivo) es de aspecto hiperecogénica.

6. Retináculos: Es una estructura fibrosa cuya función es la de estabilizar otra estructura, como por ejemplo un tendón. Está, orientadas transversalmente al eje largo del tendón y su aspecto es hipoecogénico.

7. Bursa:  Son espacios semivirtuales de tejido conectivo estratificado lleno de líquido forrado por membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso como el aceite de coco.Es una almohadilla líquida que proporciona deslizamientos suaves sin fricción entre estructuras. En número mil o más son inconstantes.

Algunas bolsas, las principales o constantes, suelen recibir su nombre de acuerdo a su situación, por ejemplo; subacromial, rotuliana, olecraniana. El contenido líquido claramente visible es patológico, suele ser anecoico y está recubierto por tejido conectivo que es hiperecogénico.

8. Tejido Celular Subcutáneo: La grasa subcutánea distribuida por toda la anatomía. Compuesta de lobulillos, hipoecogénicos separados por tejido conectivo paralelos a la piel que son hiperecogénicos.

9. Cartílago: Es un tipo de tejido conectivo especializado, elástico, carente de vasos sanguíneos compuesto de colágeno tipo dos y de proteoglicanos llenos de agua y por eso es hipoecogénico.

10. Almohadillas Grasas: Son áreas compuestas de células grasas, rodeadas de tabiques fibrosos tisulares. La almohadillas grasas están tremendamente irrigadas con capilares y presentan numerosas terminaciones nerviosas, su aspecto es hiperecogénico y heterogéneo.

Era importante conocer un poco las ecoestrusturas que vamos a manejar durante esta andadura, empezamos con fuerza y muchas ganas de crecer aquí, de ser mejores.

Gracias Profesor Javier Álvarez…qué haría yo sin ti, amigo.

Mañana viene un post, super interesante, que me encantará hacer…

Ah…4 Días, vamos¡¡


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315. Clasificación Bosniak

Vemos con muchísima asiduidad, es sin duda una de las figuras patológicas que más vemos en la exploración del Abdomen, los quistes renales.

Por definición práctica, el quiste renal simple es una estructura ecogénicamente anecoica, de bordes lisos y tersos, que aparecen en un número indeterminado y que constituyen la patología renal más recurrente, estos pueden ser, corticales o parapiélicos

El quiste parapiélico es un tipo extrarenal de quiste situado en el hilio del riñón y en íntimo contacto con la superficie externa de la pelvis, el cortical pertenece a la corteza renal.

Los quistes aparecen en un 30% de la población y en su inmensa mayoría no necesitan tratamiento ni seguimiento si son quistes simples, pero ¿qué pasa con aquellos quistes renales complejos?

Los quistes renales complejos deben de tener alguna característica que los diferencie de los simples, a saber:

  1. Septos
  2. Calcificaciones
  3. Captación vascular anómala en el Doppler

Estas características los hacen susceptibles de ser vigilados.

El riesgo de estos quistes es que alguno de ellos pudiera desarrollar un cancer renal, por eso su vigilancia activa, para ello existe una clasificación que los cataloga, evalúa y cataloga en una tabla para seguimiento de sospecha, la clasificación Bosniak.

Esta clasificación funciona así, te enseño la Clasificación Bosniak:

Categoría 1: Es un quiste simple benigno.

  1. Pared delgada sin tabiques, calcificaciones, o componentes sólidos.
  2. Tiene la densidad del agua (anecóico)
  3. No realza con material de contraste ecográfico.

Categoría 2:Es un quiste simple benigno.

  1. Tabiques con pared delgada, menor de 1mm.
  2. Calcificaciones finas no medibles
  3. Aquellos quistes hiperedensos (CT) que son menores de 3cms que no realzan con CIV yodado.
  4. No precisan ni tratamiento ni seguimiento.

Quiste con septo fino en su interior que en la imagen siguiente comparte espacio con otro septo más grueso que lo clasifica en un nivel superior.

Categoría 2F: Es un quiste simple benigno en un 95% de los casos.

  1. Mayor número de septos.
  2. Mínimo engrosamiento del septo o calcios groseros o nodulares.
  3. Mayores de 3cm.
  4. Controles cada 6 meses.

Es desde esta clasificación que en el informe radiológicos se habla del quiste renal como una entidad sospechosa de malignidad.

Categoría 3: Masas indeterminadas, sospecha moderada de malignidad en torno al 50%:

  1. Engrosamientos de algún tipo sobre todo en septos intraquísticos
  2. Realce medible con contraste en TC y RMN.
  3. Son malignos entre 40 y 60 de cada 100.
  4. El resto de los benignos son hemorrágicos o infectados.
  5. Necesitan cirugía.

En el contexto de una poliquistosis renal, algunos elementos pueden cambiar de aspecto, la vigilancia de estos es obligada y la dificultad cuando existen tantos se hace evidente.

Categoría 4: Malignas

  1. Con las características de la categoría anterior, pero con captación de un componente sólido intraquístico o realce periférico.
  2. Neoplasias quísticas.
  3. Cirugía y estadificación.

El aspecto quístico complejo, y su sospecha de ser hemorrágico o infeccioso se elimina con la captación en anillo de la unidad quística a estudio, el realce periférico lo determina como una tumor maligno.



Tenía muchas ganas de escribir este post, los últimos meses han sido increíbles, este año ha sido irrepetible, hoy es el primer día de calma, en muchos cientos de días, hoy me puedo sentar a escribir y antes de iniciar una serie de post que van a cambiar ligeramente el derrotero de este post, más centrado en Eco MSK y el Doppler, en el que eventualmente le dedicaremos espacio al la general, quería dejar escrito esto, os lo debía, me lo debía.

Ha sido un año irrepetible, inolvidable, uno de los mejores años de mi vida, he crecido profesionalmente y personalmente. He estado flanqueado por un grupo humano de profesores impresionantes a los que quiero mucho, de profesionales que además quiero como amigos, de los que aprendo cada día y a los que nos queda algo muy grande por disfrutar.

Gracias a Setss, que me ha ayudado en todo, creyendo en nosotros sin preguntar, mis gracias eternas. Afíliate, merece la pena.

Gracias por el soporte, sin el que no hubiéramos podido hacer la formación de TSIDs en Sevilla, Canarias, León, Villalba, Oviedo, Canarias otra vez y Estepona, de verdad, impagable, nuestro agradecimiento sincero a Canon Medical Sistem

Y digo «nuestro» porque esto ha sido un trabajo de equipo junto a quien ha vivido esto a mi lado, y a la que debo tanto, gracias a María Leal por haber estado en las buenas, y en la malas que también las hemos tenido, por ser tan loca o más que yo, por haber aprendido, estudiado, crecido y brillado tanto juntos, queda mucho por hacer, queda mucho por aprender y por crecer.

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Crecer…

313. Encuesta Efectos Biomecánicos

El post de hoy está relacionado con la investigación y el avance en el conocimiento de los ultrasonidos. Todos aquellos apasionados de este mundo seguramente habréis profundizado en los aspectos fundamentales de ellos, entre los que se incluyen los 27. Efectos biomecánicos del ultrasonido.
Nuestro querido colega y amigo, el profesor Javier Álvarez González (j.alvarezglez.prof@ufv.es) está dirigiendo un estudio para obtener una idea de hasta qué punto los usuarios de ecógrafos conocen estos efectos, los indicadores de los ecógrafos, si hacen algo al respecto y si consideran que la formación obtenida es suficiente.
Para ello se ha diseñado una encuesta (2-3 minutos) a la que podéis acceder en este enlace: https://forms.office.com/r/mQBHVheaBt
El estudio ha pasado el comité de ética de la universidad en la que trabaja FISIOTERAPIA UFV (@fisioterapiaufv) • Instagram photos and videos y cumple con todos los requisitos de protección de datos personales.
Todos los que hacéis ecografía estáis invitados a participar y a difundirla como mejor consideréis. A ver si podemos hacer una gran bola de nieve!
Gracias!

312. Revisión Estudio del Cuádriceps. Caso/Sorpresita final.

 

Este post es un compendio de todo lo que podemos encontrarnos, de manera habitual en la musculatura de la cara anterior del muslo, espero que disfrutes la lectura de este post, dividido en varias figuras patológicas con una rareza final que es la afectación de vasto intermedio…Buen domingo:

Denervación del Recto Anterior:

Paciente varón de 43 años que presenta dolor e impotencia funcional en cara anterior del muslo izquierdo a la altura del tercio medio. Su médico de cabecera pide una ecografía muscular de la región afectada después de que el paciente tuviese que haber sido valorado de urgencia en su hospital de referencia por dicha sintomatología que le impide la deambulación habiendo sido diagnosticado de rotura fibrilar en la zona de dolor.

Se le pide al paciente que se tumbe en la camilla de exploración. Se realiza exploración de protocolo de la cara anterior del Muslo. Exploré detenidamente la zona que el paciente indicaba, así como todo el muslo anterior no encontrando ningún signo de rotura fibrilar en la región,ni en la zona de dolor ni en la inserción proximal ni en la distal.

Lo único que me me llamó la atención fue la ecogenicidad (fig 1) de uno de los músculos del cuádriceps, en concreto el Recto Anterior, músculo anterior de la línea media de la musculatura en la cara anterior. Esta ecogenicidad era discretamente más ecogénica de lo habitual, sabemos que los músculos son hipoecogénicos por definición.

Inmediatamente exploré la misma zona del muslo contralateral, comprobando efectivamente los cambios en la ecogenicidad del músculo y cambios en el grosor, claramente disminuido en el lado afecto.

fig 1

Un breve recuerdo anatómico de la zona tanto en eje largo como en eje corto (longitudinal o transverso), fig 3 y 2 respectivamente, . Fíjese la/el lectora en el posicionamiento del pictograma de referencia.

Fig 2
fig 3

Acto seguido procedo a las mediciones en ambos planos:

fig 4
fig 5

Comprobando los cambios objetivados en la ecoarquitectura del músculo figuras 4 y 5, le pido al paciente que realice contracción del muslo normal y del patológico, observando claros cambios de la ecoarquitectura y de comportamiento en la exploración dinámica.Mira:

fig 6
fig 7

El Recto anterior afectado no se contrae correctamente (fig 6), de facto, casi no sufre variación respecto de su situación basal, el normal sufre una hipoecogenicidad aumentada, semiológicamente normal en la contracción (fig 7) y un cambio en su aspecto respecto de la situación de reposo muscular.

Se comprobó que las fibras musculares estaban íntegras (el paciente fue diagnosticado erróneamente al no realizarse prueba de imagen en su visita a urgencias) y el diagnóstico radiológico final fue una alteración del Recto Anterior secundaria a un Síndrome de Denervación Muscular

Rotura Recto Anterior:

Paciente varón de 59 años. Acude a la consulta remitido por su médico de cabecera con bulto en la región anterior del tercio medio del muslo derecho en relación con sospecha de rotura fibrilar en dicha localización de varias semanas de evolución, el paciente no refiere haber acudido a urgencias para valoración.

Lo primero que hay que hacer es ir a la zona de interés y comprobar que toda la ecoarquitectura es correcta, en la primera visulización observo una imagen que me llama poderosamente la atención (fig 1).

fig 1.

Se objetiva un Recto Anterior aumentado de tamaño, heterogéneo y romo, sin continuidad, el Crural normal, profundo, ecográficamente sin cambios.Lo indica la flecha amarilla.

Me deslizo por la cara anterior a buscar la inserción del recto anterior en la rótula, observando que entre la zona de discontinuidad y la rótula, no existe presencia del Recto Anterior, aunque el Crural inserta en su localización. En el trayecto que debiera estar ocupado por el Recto Anterior solo hay una mínima cantidad de líquido filiforme,un hematoma en evolución apoyado sobre la fascia que separa el teórico lugar del Recto Anterior y el Crural, alargado e hipoecogénico lo que supone una lesión no aguda. (Fig. 2)

fig 2.

Busco el origen anterior del Recto Anterior derecho se origina en la Espina Anteroinferior del ilion observando que es normal

Lógicamente busco la comparación con el lado contralateral observando que es rigurosamente normal y hacemos foto comparativa para demostrar la patología. (Fig.3).Los cambios son muy evidentes.

fig 3.

Compruebo los hallazgos en ambos planos. (Fig 4).

Fig 4.
Fig 5.

Observa en el corte transverso de la misma región un Recto Anterior sano, ecográficamente perfecto, el de la figura 5,y compara con la imagen inmediatamente superior, figura 4, donde vemos el músculo retraído cambiado en su ecoestructura, edematoso en su contorno, con un aspecto claramente patológico.

En este caso es una rotura muscular, concretamente, es una desinserción del músculo

Entensopatía Recto Anterior:

Para explicar lo que es una entesopatía, es mejor conocer la etimología de la palabra. Entesis es la inserción de los tendones, ligamentos, cápsulas y fascias al hueso. El sufijo-patía, es enfermedad o dolencia.

Te cuento una entesopatía que encontré no hace mucho. El paciente era deportista, padecía dolor crónico, en la cara anterior de la cadera derecha, no impedía el ejercicio, en alguna ocasión fue invalidante, apareciendo un dolor agudo nocturno tras ejercicio intenso, según me comentó. Su médico de familia le envía para valoración de la cara anterior de la cadera, la zona de dolor.

Repasamos anatomía y aprender una forma de estudio de la inserción del tendón del recto anterior del cuadricipital donde vas a ver esas fibras, perfectas. Como se tiene que ver para buscar entensopatías a ese nivel y para que las reconozcas en otras localizaciones típicas, aquiles, epicóndilo…etc…

Lo primero que hice fue tumbar al paciente en la camilla, con una sonda de alta frecuencia posicionada en la zona de dolor, explorando dicha zona en eje largo respecto del fémur, es decir, corte longitudinal.

Encontré esta imagen:

Evidentemente es una imagen patológica comparada con una normal contralateral, la anatomía de la región patológica está cambiada, el hueso está irregular, comparativamente con la zona normal. Esos cambios en el hueso se visualizan en la espina iliaca inferior, donde inserta el tendón del recto anterior, pero este tendón no solo inserta fibras ahí, sino que algunas de ellas insertan justo en la región superior del acetábulo,imagen 3, es decir, justo antes de la inserción en la espina iliaca anteroinferior, algunas se bifurcan hacia profundo, buscando el acetábulo.

La imagen 2 es centrándonos en la zona de patología, aún más espectacular. Se observa la deformación global del hueso en esa zona marcado con flecha amarilla plana.

2

Explorar esta zona de inserción es complejo, el recto anterior, que luego es el tendón intramuscular o rafe del recto anterior del cuadriceps, inserta mediante su tendón buscando la profundidad en la cadera, con lo que encontramos anisotropía…te voy a enseñar una forma de explorarlo donde vas a poder corregir esa anisotropía. La exploración habitual es con la pierna en extensión y decúbito supino, pero vamos a pedir al paciente que se siente en la camilla, baje la pierna  y apoye el talón del pie, el tronco del paciente mínimamente inclinado hacia atrás, la cadera y la rodilla en extensión y la sonda colocada en la zona de inserción…la imagen que logras es esta maravilla, imagen 3.

3

Cuando en la zona de inserción en la EIA inferior tiene cambios en la inserción del tendón se verán imágenes de calcificación lineal de la inserción, cuando esos cambios son muy llamativos tenemos la imagen 1 y 2, cuando son menos llamativos la imagen 4, pero ojo que ambos pueden dar clínica a valorar por los médicos especialistas.

Es importante que conozcas la zona, la anatomía, y que pruebes la proyección que te he explicado, verás esas fibras insercionales muy bien porque corriges la anisotropía.

En la imagen número 5 puedes ver el corte axial de la imagen 4, como a tres centímetros de la inserción. Puede estar ligeramente modificada la angulación para corregir anisotropía del tendón, y me parece una imagen muy bonita, el recto anterior es externo.

5

En el corte axial puedes observar el tendón del recto anterior, que ya no intramuscular, ya no el rafe, como ves en la imagen 6:

El corte ya no es en el muslo, es prácticamente en la cadera, y lo importante es seguir bien en las dos proyecciones el tendón.

Aumento vasto intermedio

En este caso final una mujer acude a realizarse una ecografía con una petición de su médico de cabecera, viene por aumento del calibre del muslo anterior, no refiere dolor, no cuenta traumatismo previo.

La exploración es la habitual, revisión sistemática de toda la ecoarquitectura musculoesquelética de la cara anterior del muslo, dirigido al Cuádriceps.

Me llama poderosamente la atención, lo recuerdo perfectamente, la normalidad del recto anterior, pero después de buscar un poco observo como el vasto intermedio si está «distinto», algo heterogéneo, voy a comparar con el lado contralateral y bingo¡ el vasto intermedio, que es de esa musculatura «que nunca tiene nada», modo «ironía on», te sorprende…y la ecografía muscular es como el océano, nunca puedes confiarte…

Mira las imágenes y tu misma te darás cuenta:

  

La zona que presenta mayor abombamiento y empastamiento (cara lateral del muslo izquierdo), se visualiza aumento del grosor del fascículo muscular correspondiente con el vasto intermedio, sin poder evidenciarse la presencia de lesiones definidas. El diagnóstico es un aumento difuso e inespecífico del Vasto Intermedio, sin masas ni roturas. A valorar con RMN.

Hay dos eventos maravillosos a la vista:

  1. Jornada de Ecografía para técnicos:

2. Congreso Internacional de Ecografía para TSID

3. Nivel 1 para TSID En Estepona, Málaga.

 

 

 

 

 

311. Doppler color y Modo Angio, dos secretos que igual no sabías.

Cuando realizamos una exploración ecográfica, el protocolo que sea, no es raro que uno de los comandos que más usemos sea el Doppler, sabemos cómo funciona el Doppler, Alejandro lo ha explicado en este blog y el libro Eco Fácil de Marbán, pero yo quiero contarte dos secretos, que seguro que sabes, pero que quiero contarlo por si hay alguien un poquito más rezagado que aún no se ha enterado.

Quiero que te preguntes si sabrías diferenciar entre una imagen Doppler Color y una imagen en Modo Angio o Doppler Power. Vas a decir que sí, que lo sabes. Y es cierto, en la mayoría de las ocasiones distinguimos estas dos técnicas por el color, una rojo y azul, otra azul o morado, u otras coloraciones según la casa comercial.

Modo Doppler Color
Modo Angio o Doppler Power

Ahora quiero que te preguntes si sabrías decirte que magnitud de la onda ultrasonográfica toma de referencia cada una de los dos comando cuando los activamos para darnos la imagen que estamos buscando…igual aquí tienes alguna dificultad, igual aquí, te he pillado¿Te sonríes?…me encanta…ah que ya lo sabes…bueno, pues lo voy a explicar para quien no lo sepa.

En la onda ultrosonográfica hay dos magnitudes claves, la longitud de onda, que es la distancia entre dos puntos de una misma onda, por ejemplo, entre sus valles o entre sus crestas, que será menor cuanto más alta sea la frecuencia, y la amplitud de la onda que es la máxima distancia que alcanza la onda, o de otro modo, lo enérgica que es esa onda.

Muy bien, en el Doppler Color (CDI) la magnitud de referencia que tomará nuestro equipo para hacer la medición de aquello que estemos interesados en estudiar será la longitud de onda. Sin embargo, en el Doppler Power o Modo Angio (Power) el equipo lee la Amplitud de la onda ultrasonográfica, la imagen de abajo. 

 

Otra de las diferencias entre estos modos de trabajo si lo quieres llamar así es la medición de los hematíes. Me explico, cuando estamos haciendo Doppler lo que medimos es el movimiento hístico. No estamos midiendo las características ecográficas del tejido, es decir, no queremos saber si es anecoico, hipo o hiperecogénico, estamos midiendo su movimiento, el de los vasos, o el de las estructuras que puedan estar vascularizadas.

 

Por tanto este modo de trabajo valoriza el movimientos de los hematíes, su velocidad, y la densidad de estas células sanguíneas las mide el modo angio, por eso el Doppler color se usa para flujos rápidos (medidad cuantitativa) y el modo angio para flujos lentos (medida cualitativa), por eso el modo angio es mas sensible, así que si eres muy sensible, eres modo angio… ¿lo entiendes?



Hay dos eventos maravillosos a la vista:

  1. Jornada de Ecografía para técnicos:

 

2. Congreso Internacional de Ecografía para TSID

 

 

 

310. Los Armónicos. Cuándo, Cómo y Por qué.

Voy a tratar de explicarte en este post, esquemático y fácil, el manejo de los armónicos, espero que te ayude mucho. Los Armónicos:

  1. ¿Qué son?

Sistema de recepción de ecos para recoje señales con una frecuencia el doble o más que la emitida y que solo es posible producirla por la reverberación de los tejidos y nunca por un artefacto.

Reducen los artefactos y aumentan la resolución. Ojo que si reducimos artefactos, las sobras acústicas de las litiasis también pierden entidad, por eso para ver litiasis renales con poca sombra acústica, necesitamos eliminar los armónicos.

  1. ¿Qué hacen?

Los armónicos o frecuencia armónica mejora la imagen respecto de la frecuencia fundamental, o imagen fundamental ya que esta debida a las interfases puede resultar poco resolutiva

  1. ¿Cómo se identifican?

THI

  1. ¿Cuándo los usamos?

Utilizaremos armónicos cuando la imagen fundamental no se suficientemente buena. La imagen fundamental es la primera imagen que no ofrece el equipo, sin filtrar.

Es una imagen más limpia ya que “limpia” la imagen fundamental.

En frecuencia altas ofrece una gran calidad de imagen

  1. ¿Por qué los usamos?

Con los armónicos reducimos el moteado.

El moteado es un factor de degradación de la imagen producido por la dispersión de ultrasonidos de pequeños reflectores mostrando una imagen con un grano característico.

No todos los ecos de retorno llegan al transductor.

  1. ¿Cómo funcionan?

Cuando realizamos una exploración nuestra sonda está emitiendo a una frecuencia x, según el ancho de banda del transductor seleccionado. Muy bien, vamos a poner el caso de que estamos realizando una ecografía de abdomen y que estamos emitiendo a 6 Mhz.

Cuando los ecos de retorno llegan al transductor después de haber rebotado en las diferentes estructuras del tejido a estudio, pueden llegar a frecuencias superiores a las que se emitieron, pero también pueden llegar a frecuencias inferiores.

Para conseguir una calidad de imagen mayor, nosotros podemos escoger o elegir solo aquellos ecos de retorno que vengan multiplicados por el doble o por el triple de la frecuencia a la que fueran emitidos, por tanto y si la frecuencia es mayor que la emitida, la nitidez de estos ecos de retorno también será mejor.

 Los ecos de retorno con frecuencias inferiores a aquellas a las que fueron emitidas hacen que la imagen tenga una calidad de imagen peor, esto es debido al ya comentado moteado aleatorio, pero si yo consigo eliminar estos ecos de frecuencias más bajas y solo quedarme con aquellos de frecuencias mayores, la nitidez de mi imagen mejorará. Esto se realiza con procesos complejos dentro del transductor que nos ofrecerá una lectura óptima y una mejor imagen.

Por tanto, yo puedo escoger si quiero leer todos los ecos, o solo los ecos de retorno multiplicados por dos o por tres respecto de la frecuencia a la que fueron emitidos.

Eso mejorará la imagen obstensiblemente.

Con los ecos de retorno que vuelven a la misma frecuencia de la emitida, puedo bloquearlos con un pulso inverso de la misma frecuencia al pulso de eco que fue emitiso, ¿qué logro con esto?, muy fácil, si yo hago una fuerza de la misma intensidad que otra fuerza, pero en sentido opuesto, lo que consigo es bloquear.

Con la frecuencia del Eco pasa igual, yo anularé los ecos de retorno recibidos con la misma frecuencia que los emitidos, si les envío un pulso invertido que les contrarreste. Imagina dos trenes idénticos, en una misma vía, unidos por sus lanzaderas en sentidos opuestos y a la misma velocidad, efectivamente, no se moverían. Este el conocido Armónico por inversión de pulso. 


Hay dos eventos maravillosos a la vista:

  1. Jornada de Ecografía para técnicos:

2. Congreso Internacional de Ecografía para TSID