Relación hepatorrenal: cuando algo no cuadra, hay que actuar

Cuando hacemos una ecografía abdominal, hay algo que nunca debemos dejar pasar por alto, que es la relación hepatorrenal. Es una imagen que tenemos que incluir siempre en nuestro protocolo.

¿Por qué? Porque en condiciones normales, la corteza renal y el parénquima hepático tienen que verse isoecogénicos. Si eso se cumple, todo encaja. Es una imagen que nos transmite normalidad.

Pero cuando eso no se cumple… ahí es donde tenemos que parar y prestar atención. Porque nos tiene que hacer saltar las alarmas.

Comparativa: lo normal frente a lo patológico

En la imagen siguiente, tenemos una inferior y una superior, en la superior estamos viendo una situación de normalidad. La corteza renal y el hígado se ven con la misma ecogenicidad. Es lo que buscamos siempre.

Sin embargo, en la imagen inferior la cosa cambia. Lo que observo es una hiperecogenicidad renal difusa del riñón derecho. El riñón se ve más brillante que el hígado de forma global, no es algo focal.

Está marcado con Normalidad y Patología.

Y esto, para mí es un hallazgo relevante.

Aquí es donde tenemos que actuar

Cuando veamos que no hay isoecogenicidad, lo tenemos que tener claro: esto es una línea roja.

No es un detalle sin importancia. Es un signo que puede estar indicando una nefropatía médica, y ahí no podemos mirar hacia otro lado.

Primero, nos aseguramos de documentarlo bien. Dos proyecciones. Doppler, Micro Flow… Siempre con una imagen comparativa clara, que no deje lugar a dudas.

Después, lo describo correctamente en nuestro apartado de información al radiólogo o en el sistema que tengamos para poder dejar escrita la información relevante que debamos transmitir al radiólogo

Y, sobre todo, lo comunico inmediatamente al radiólogo si está de presencia, o comunicarlo telemáticamente si lo consideremos oportuno.

Porque este tipo de hallazgos pueden cambiar el ritmo del diagnóstico. Si la patología no estaba identificada, podemos estar ayudando a detectarla antes y a acelerar todo el proceso clínico del paciente.

Reflexión final

Después de muchos estudios, hay algo que tengo muy claro:

👉 Si no hay isoecogenicidad entre hígado y riñón, algo no va bien.

Y ahí es donde entramos nosotros. Detectar, documentar y comunicar. Sin dudar.

Caso Clinico.

Revisión Anatómica clave (y muy breve?:

El psoas ilíaco es el principal flexor de la cadera y un músculo profundo, lo que condiciona su exploración ecográfica.

La ventana más útil suele encontrarse a nivel de la región inguinal y la cabeza femoral.

El eje corto será amarillo y rojo, eje largo.

Caso clínico

Paciente deportista con:

Dolor intenso en región inguinal profunda izquierda Persistencia durante varios días sin mejoría dolor muy localizado en un deporte de impacto.

Se realiza ecografía musculoesquelética dirigida al punto de máximo dolor.

Hallazgos ecográficos

A nivel de la cabeza femoral izquierda, en la región profunda del psoas ilíaco, se identifica:

En eje longitudinal (eje largo – línea roja): Imagen anecoica alargada Localizada en las fibras profundas del psoas Con una longitud aproximada de 2,5 cm En eje transversal (eje corto – línea amarilla): La lesión se reproduce claramente, confirmando su existencia siempre en dos ejes. Si no lo veo en 2 cortes, no existe.

👉 La visualización en ambos planos es clave para confirmar que no se trata de un artefacto.

Y comparar…eso siempre nos va a dar un plus.

Clave semiológica

Es fundamental reconocer el patrón normal del músculo:

Músculo → hipoecogénico Fibras con líneas hiperecogénicas alargadas

Por tanto:

👉 La aparición de una imagen anecoica dentro de este patrón fibrilar debe alertarnos inmediatamente de patología muscular, generalmente:

Rotura Hematoma intramuscular

En este caso, la correlación clínica y ecográfica es directa.

Diagnóstico

Rotura de las fibras internas posteriores del psoas ilíaco izquierdo, con colección anecoica compatible con hematoma.

‼️Posicionamiento correcto de la sonda técnica.

Buscar en la zona exacta de dolor Explorar en profundidad Confirmar siempre en dos planos (largo y corto)

El arte de buscar

Este caso resume un principio clave:

👉 Las lesiones profundas no se encuentran si no se saben buscar.

No basta con explorar de forma sistemática, el entrenamiento y la experiencia es clave y la técnica es clave.

Hay que integrar:

Clínica Anatomía, Mecanismo de lesión y Técnica ecográfica.

No todas las lesiones son evidentes ni superficiales.

Este caso resume una idea clave en ecografía musculoesquelética:

👉 No se trata de mirar, se trata de saber dónde y cómo buscar

En ecografía estamos muy acostumbrados a trabajar la imagen en profundidad con la conocida TGC (Time Gain Compensation). Ajustamos de superficial a profundo buscando una imagen homogénea… pero hay un detalle que muchos pasan por alto: la imagen también necesita ser homogénea de lado a lado.

Aquí es donde entra en juego la LGC (Lateral Gain Compensation), un ajuste poco conocido, poco utilizado, pero con un impacto directo en la calidad real de la imagen.

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Más allá de la TGC: entender la LGC

La TGC nos permite compensar la pérdida de señal en profundidad, pero la ecografía no solo se comporta de forma desigual en ese eje. La distribución de energía del haz, la atenuación tisular o incluso la geometría del transductor hacen que muchas veces tengamos imágenes desequilibradas lateralmente.

La LGC permite ajustar la ganancia de izquierda a derecha, algo que no podemos resolver con la TGC ni con la ganancia global.

Cuando entiendes esto, das un salto importante: pasas de una optimización “en una dimensión” a un control mucho más fino y real de la imagen.

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🎯 Un ajuste que casi nadie usa… pero todos deberíamos

La realidad es que la LGC está presente en muchos equipos actuales, incluso en gamas más bajas, aunque es más habitual en gamas medias y altas. El problema no es técnico, es formativo: simplemente no se enseña.

Por eso vemos constantemente imágenes con:

• Asimetrías laterales
• Refuerzos excesivos mal controlados
• Pérdida de contraste en un lado de la pantalla

Y lo más importante: muchas veces el operador intenta corregirlo con herramientas que no actúan sobre ese eje.

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Caso práctico: la vejiga y el falso problema del refuerzo posterior

Un ejemplo muy claro, muy habitual y muy didáctico es la vejiga urinaria.

La vejiga, cuando está bien distendida, es una estructura anecoica con un alto contenido líquido. Esto genera un fenómeno clásico: un refuerzo posterior muy intenso, extremadamente brillante:

Este refuerzo tiene varias consecuencias:

• Aparece una zona hiperecogénica posterior muy llamativa
• Se generan ecos dentro de la vejiga que no son reales
• Se pierde contraste
• Y, lo más importante, dificulta la visualización de estructuras posteriores

Un ejemplo claro son las vesículas seminales, que en muchas ocasiones quedan ocultas o mal definidas por ese exceso de brillo.

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🔧 ¿Qué hacemos con la LGC?

Aquí es donde la LGC cambia completamente la imagen.

En lugar de intentar compensar con TGC o bajar la ganancia global (lo cual empeora otras zonas), utilizamos la LGC de forma selectiva:

• Mantenemos los potenciómetros laterales en valores normales
• Reducimos los potenciómetros centrales

👉 ¿Qué conseguimos?

• Disminuir el exceso de brillo del refuerzo posterior
• Eliminar los ecos falsos dentro de la vejiga
• Mejorar la homogeneidad global
• Recuperar estructuras posteriores

El resultado es una imagen mucho más limpia, más equilibrada y, sobre todo, más diagnóstica.

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👁️ Lo que deberías ver

Cuando la LGC está bien ajustada:

• La vejiga sigue siendo anecoica, sin “ruido interno”
• El refuerzo posterior deja de ser exagerado
• El campo posterior se vuelve visible
• Y estructuras como las vesículas seminales aparecen con claridad

Este punto es clave: no se trata solo de “hacer la imagen más bonita”, sino de no perder información clínica relevante.

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💡 Reflexión final

La LGC no es un ajuste secundario. Es una herramienta avanzada que, cuando se utiliza bien, marca una diferencia clara en la calidad de imagen.

Y lo más interesante es que no requiere tecnología nueva, ni sondas especiales, ni software avanzado.

👉 Solo requiere conocimiento.

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Si no estás utilizando la LGC en tu práctica diaria, probablemente estés aceptando imágenes mejorables sin darte cuenta.

Relación señal-ruido en ecografía: un concepto clave para mejorar la imagen

Cuando explico ecografía a los alumnos, hay un concepto de física que siempre intento que entiendan bien porque influye directamente en la calidad de la imagen: la relación señal-ruido, también llamada SNR (Signal-to-Noise Ratio).

Muchas veces estamos explorando y vemos que la imagen no termina de convencer: aparece demasiado granulada, con poco contraste o con estructuras difíciles de distinguir. En muchas ocasiones el problema no es el equipo ni el transductor, sino que la relación entre la señal útil y el ruido no es buena.

Dicho de una forma sencilla, la relación señal-ruido describe cuánta información real de los tejidos estamos recibiendo frente a cuánto “ruido” hay en la imagen.

Muy importante esto…

📌La señal son los ecos ultrasónicos que regresan al transductor después de reflejarse en las estructuras del cuerpo. Es la información real que necesitamos para formar la imagen.

📌📌El ruido, en cambio, son señales no deseadas que aparecen en la imagen pero que no corresponden a estructuras anatómicas reales. Cuando el ruido empieza a acercarse al nivel de la señal, la imagen pierde calidad y nos cuesta mucho más interpretar lo que estamos viendo.

Por eso suelo decir a los alumnos algo muy simple: cuanto mayor es la señal respecto al ruido, mejor será la imagen ecográfica.

Qué parámetros influyen más en la relación señal-ruido

Cuando estoy enseñando ecografía a alumnos siempre digo algo: hay muchos botones en el ecógrafo, pero no todos influyen igual en la calidad real de la imagen. Si hablamos específicamente de la relación señal-ruido, hay tres ajustes que son especialmente importantes y que conviene entender bien: la frecuencia del transductor, la potencia acústica transmitida y la ganancia.

El primero es la frecuencia del transductor, y probablemente es el parámetro más importante.

La frecuencia determina el equilibrio entre resolución y penetración. Las frecuencias altas permiten ver estructuras con mucho detalle, por eso las usamos en estructuras superficiales. Sin embargo, cuanto mayor es la frecuencia, más rápido se atenúa el ultrasonido al atravesar los tejidos.

✅Dato clave: En los tejidos blandos la atenuación aumenta aproximadamente entre 0,5 y 1 dB por centímetro y por MHz. Esto significa que, si utilizamos una frecuencia muy alta, la energía del ultrasonido se pierde antes y los ecos que regresan al transductor serán más débiles.

Cuando la señal que vuelve al transductor es débil, se acerca al nivel de ruido del sistema y la relación señal-ruido empeora. Por eso, una de las decisiones más importantes al empezar una exploración es elegir una frecuencia adecuada para la profundidad de la estructura que queremos estudiar.

El segundo parámetro importante es la potencia acústica transmitida.

Este ajuste controla la energía del pulso ultrasónico que emite el transductor. Si aumentamos la potencia, llega más energía al tejido y los ecos que regresan al transductor tienen mayor amplitud. Dicho de forma sencilla, la señal se vuelve más fuerte y se separa mejor del ruido.

Esto mejora la relación señal-ruido y facilita que la imagen tenga más contraste y más información. Sin embargo, la potencia no puede aumentarse sin límite, porque existen restricciones de seguridad biológica controladas por los índices MI (Mechanical Index) y TI (Thermal Index).

El tercer parámetro clave es la ganancia.

La ganancia controla cuánto amplifica el ecógrafo las señales que recibe. Si la ganancia es demasiado baja, la señal útil puede quedar tan débil que apenas se vea en la imagen. Pero si la ganancia es demasiado alta, no solo amplificamos la señal, sino también el ruido del sistema, y la imagen pierde calidad.

Por eso la ganancia debe ajustarse con cuidado. Además, utilizamos el TGC (Time Gain Compensation) para compensar la pérdida de señal que se produce con la profundidad debido a la atenuación del ultrasonido.

Cuando estos tres parámetros están bien ajustados —frecuencia adecuada, potencia suficiente y ganancia equilibrada— la relación señal-ruido mejora claramente y la imagen ecográfica gana calidad diagnóstica.

El papel del compound imaging

🚨Pero no están fácil…Los ecógrafos modernos incorporan tecnologías de procesamiento de imagen como el compound imaging.

Esta técnica consiste en adquirir varias imágenes del mismo plano desde diferentes ángulos y combinarlas digitalmente. Cuando el sistema hace esto, la imagen final suele tener mejor contraste y menos ruido visible.

Es importante entender que el compounding no aumenta la energía real de la señal ultrasónica, sino que mejora la apariencia de la imagen mediante procesamiento digital.

Vamos con un ejemplo práctico en ecografía muscular

Imaginemos que estamos explorando el músculo bíceps braquial con un transductor lineal.

Si utilizamos una frecuencia muy alta, por ejemplo 18 MHz, la resolución en las capas superficiales será excelente. Pero si el músculo es grande o el paciente tiene bastante tejido subcutáneo, el ultrasonido se atenúa mucho antes de llegar a las fibras profundas.

En esa situación llegará menos energía al fondo del músculo y los ecos que regresan serán más débiles. La zona profunda aparecerá más oscura y la relación señal-ruido empeorará.

Si en esa misma exploración bajamos la frecuencia a 10–12 MHz, la penetración del ultrasonido mejora. Los ecos de las fibras musculares profundas regresan con mayor amplitud y la imagen se vuelve más homogénea. Aunque la resolución absoluta sea ligeramente menor, la calidad global de la imagen mejora porque la relación señal-ruido es mejor.

Los armónicos o frecuencia armónica también influyen decisivamente en esta mejora de la imagen post proceso, por eso recomendamos el uso de los mismos y no desarrollo su explicación puesto que lo hemos tratado en Post anteriores.

Conclusión

La relación señal-ruido es uno de los fundamentos físicos que determinan la calidad de la imagen ecográfica. Cuando enseño ecografía siempre insisto en que antes de pensar en tecnologías complejas conviene revisar tres cosas básicas: la frecuencia que estamos utilizando, la potencia acústica y la ganancia del sistema.

Entender cómo influyen estos parámetros permite optimizar la imagen de forma mucho más eficaz y adaptarla a cada paciente y a cada exploración.

En la ecografía del pie existen estructuras que, a pesar de su tamaño reducido, suponen un auténtico desafío diagnóstico. El nudo plantar de Henry es una de ellas. Situado en la región profunda y medial de la planta del pie, este punto anatómico representa el cruce entre dos tendones fundamentales: el flexor largo del primer dedo (FHL) y el flexor largo de los dedos (FDL), del segundo al quinto dedo.

Puede parecer un simple detalle anatómico, pero no lo es. Su disposición tridimensional, la profundidad a la que se encuentra y la diferente orientación de sus fibras convierten esta región en una zona técnicamente exigente en ecografía. Aquí no basta con colocar el transductor y “ver”. Aquí es imprescindible comprender la anatomía, anticipar la anisotropía y dominar el ángulo de insonación.

El conocimiento preciso del cruce tendinoso, sabiendo que el FHL es profundo al FDL en el punto de intersección, marca la diferencia entre una imagen confusa y una exploración realmente diagnóstica. Además, esta región puede estar implicada en cuadros de dolor plantar medial y en diversas patologías tendinosas, lo que aumenta su relevancia clínica.

Por todo ello, entender el nudo plantar de Henry no es solo un ejercicio anatómico: es una necesidad para quien quiera realizar una exploración ecográfica rigurosa, reproducible y fiable del pie.

Vamos a tratar el nudo plantar de Henry de forma clara y comprensible, comenzando por la anatomía para poder entender después su comportamiento ecográfico.

El flexor largo del primer dedo (FHL), en amarillo, se origina en la cara posterior del peroné y desciende por la región medial del tobillo, pasando por detrás del maléolo medial. Desde ahí continúa hacia la planta del pie para insertarse en la falange distal del hallux. Por su parte, el flexor largo de los dedos (FDL), en morado, se origina en la cara posterior de la tibia, también atraviesa la región medial del tobillo y desciende hacia la planta, donde se divide en cuatro tendones destinados a los dedos segundo a quinto.

En la porción profunda y medial de la planta del pie se produce un punto anatómico clave: ambos tendones se cruzan. Este cruce es lo que se conoce como nudo plantar de Henry. Es fundamental comprender que este entrecruzamiento ocurre en un plano profundo y que ambos tendones llegan a esa zona desde la región interna del tobillo.

Existe un detalle anatómico determinante que debemos tener muy claro: en el punto exacto del cruce, el FHL es profundo al FDL. Es decir, el tendón del primer dedo queda situado por debajo del tendón de los dedos largos. Esta relación espacial es constante y resulta esencial para la correcta interpretación ecográfica.

Desde el punto de vista de la ecoanatomía, esta región es técnicamente exigente. El motivo es que ambos tendones siguen direcciones distintas y presentan una disposición fibrilar diferente. Al cruzarse, generan una arquitectura compleja que obliga a adaptar continuamente el ángulo de insonación.

En la imagen superior (en corte axial) a este texto observas dos medidas claramente señaladas. La número uno corresponde al flexor largo del primer dedo (FHL) y la número dos corresponde al flexor largo de los dedos (FDL). Puede apreciarse cómo la estructura marcada con el número dos pasa por encima de la número uno, confirmando que el FDL se sitúa superficial al FHL en el punto de cruce. Además, se observa que el tendón número dos presenta una disposición fibrilar distinta, lo que explica que se visualice ligeramente más hipoecogénico debido a un discreto efecto de anisotropía.

En esta localización exacta se demuestra de forma precisa el cruce de ambos tendones, que corresponde al nudo plantar de Henry. Justo debajo, en la imagen situada bajo este texto, se representa la misma región tanto en ecografía como en su correlación anatómica, facilitando la comprensión espacial del entrecruzamiento.

Se trata de dos cortes axiales en la planta del pie donde, en la porción más interna, puede identificarse una estructura hiperecogénica que correspondería al calcáneo, el cual en ocasiones puede servir como referencia anatómica. Sin embargo, lo verdaderamente importante es localizar en la parte profunda del pie, por debajo de la musculatura plantar, este cruce tendinoso tan relevante.

En ambas imágenes queda perfectamente detallada su disposición ecográfica, con fibras orientadas en direcciones distintas, lo que explica la dificultad técnica que supone su exploración. A pesar de ello, en estas imágenes el entrecruzamiento se observa con absoluta nitidez, permitiendo identificar con claridad la arquitectura característica del nudo plantar de Henry.

En el corte axial, debemos identificar el FDL en posición superficial y el FHL en posición profunda, ambos con ecoestructura fibrilar bien definida. Conseguir que los dos aparezcan correctamente ecogénicos en el mismo plano exige experiencia y control fino de la insonación.

No podemos estudiar ambos tendones con el mismo ángulo del transductor, ya que si no realizamos ajustes precisos aparecerá anisotropía en uno de ellos. La anisotropía puede simular patología o hacer que se pierda la correcta visualización del patrón fibrilar. Por ello, la exploración del nudo plantar de Henry requiere una técnica muy depurada, con microajustes constantes del transductor hasta conseguir que ambos tendones se muestren ecogénicos y con patrón fibrilar conservado.

En el corte longitudinal o sagital, se aprecia claramente el entrecruzamiento tendinoso, con fibras hiperecogénicas alargadas que siguen orientaciones distintas. La arquitectura del cruce es especialmente característica y confirma la disposición anatómica profunda descrita previamente.

Desde el punto de vista clínico, el nudo plantar de Henry es una estructura relevante en cuadros de dolor plantar medial, en patología del FHL o del FDL y en procesos inflamatorios relacionados con el propio cruce tendinoso. Un conocimiento preciso de su anatomía y de su comportamiento ecográfico evita errores diagnósticos, especialmente aquellos derivados de la anisotropía.

En el corte sagital se observan claramente fibras alargadas y bien definidas inmediatamente antes del cruce tendinoso en la imagen superior a este texto. En este punto previo al entrecruzamiento, la arquitectura fibrilar mantiene una disposición nítida y reconocible. Sin embargo, una vez que se produce el cruce, esas fibras se entrelazan y pierden definición, lo que hace que resulte mucho más difícil distinguir cada tendón de forma individual.

La estructura marcada con el número 2, correspondiente al flexor largo de los dedos (FDL), además de ser de menor calibre, aparece ligeramente anisotrópica. Esto se debe a que la insonación está optimizada para visualizar con máxima nitidez el patrón tendinoso del flexor largo del primer dedo (FHL), señalado con el número 1. Esa adaptación del ángulo permite definir con claridad la ecoestructura fibrilar del FHL, aunque penalice parcialmente la visualización del FDL.

En la imagen inferior se aprecia perfectamente la correlación anatómica con la ecoestructura de ambos tendones, estudiados exactamente en esta zona y en corte longitudinal. Esta imagen es completamente extrapolable a la imagen superior obtenida en axial, ya que ambas representan el mismo punto anatómico: el nudo plantar de Henry, visualizado en planos diferentes pero complementarios.

En definitiva, comprender que el FHL es profundo al FDL en el punto de cruce y asumir que ambos tendones presentan orientaciones distintas es la clave para explorar correctamente esta región y obtener imágenes diagnósticas fiables.

Reto técnico:

Los principales problemas que podemos encontrar en el nudo plantar de Henry derivan de su propia anatomía. Ambos tendones no siguen la misma orientación; se cruzan con trayectorias distintas y presentan disposiciones fibrilares diferentes. Esta configuración genera una dificultad evidente: no es posible estudiar ambos tendones con el mismo ángulo del transductor.

Es imprescindible ajustar continuamente la angulación. En la mayoría de los casos, uno de los tendones aparecerá ligeramente anisotrópico con respecto al otro, especialmente en el punto exacto del cruce. Antes de llegar al nudo puede que ambos se visualicen con buena ecogenicidad, pero en el entrecruzamiento es frecuente que uno de ellos pierda brillo fibrilar si no adaptamos el ángulo con precisión.

Debemos tener especial cuidado con esta anisotropía, ya que puede simular patología. Una hipoecogenicidad mal interpretada puede confundirse con tendinopatía o rotura parcial. Por ello, es obligatorio comprobar cualquier hallazgo modificando la angulación del transductor hasta recuperar el patrón fibrilar normal. Si no realizamos este ajuste, incluso podemos perder definición estructural y generar una falsa imagen patológica.

Esta región, por tanto, es técnicamente exigente. Nos obliga a optimizar la posición del transductor, realizar microcorrecciones constantes con la muñeca y tener paciencia en la búsqueda del plano óptimo. Además, debemos asegurarnos de que todos los parámetros técnicos estén correctamente ajustados: frecuencia adecuada, foco bien posicionado en el plano profundo, ganancia equilibrada y profundidad correcta. Todo ello dependerá del equipo y del transductor que estemos utilizando, además de nuestra propia habilidad técnica.

En definitiva, el estudio del nudo plantar de Henry no admite exploraciones superficiales. Requiere conocimiento anatómico, control de la anisotropía y precisión técnica para obtener una imagen realmente diagnóstica.

Como conclusión, podemos afirmar que el nudo plantar de Henry es una estructura anatómicamente sencilla de comprender, ampliamente descrita y representada de forma muy visual en los atlas clásicos de anatomía. Sin embargo, desde el punto de vista ecográfico, es una región técnicamente compleja de explorar debido a la profundidad a la que se encuentra y a la diferente orientación de los tendones que lo conforman.

Además, pueden existir variantes anatómicas de la normalidad, lo que añade un grado adicional de dificultad en su interpretación. Por ello, es fundamental conocer con precisión la ecoanatomía del pie y tener clara la relación espacial entre ambas estructuras.

Debemos recordar siempre un concepto clave: en el punto de cruce, el flexor largo del primer dedo (FHL) es profundo al flexor largo de los dedos (FDL). Esta relación anatómica constante es la base para interpretar correctamente cualquier imagen obtenida en esta región.

Si comprendemos la disposición espacial tridimensional, respetamos la orientación fibrilar de cada tendón, ajustamos correctamente los parámetros del ecógrafo y abordamos la exploración con precisión técnica y paciencia, podremos obtener sin duda una imagen nítida, y diagnóstica como la que se muestra en este post, aunque sea de normalidad.

📌Siempre debemos realizar un protocolo establecido y documentar todos los hallazgos y antes cualquier duda consultar con el radiólogo que esté al cargo de nuestra agenda de trabajo.

📋 Caso clínico de microlitiasis testicular

Motivo de estudio: ecografía escrotal.

Técnica: exploración con sonda lineal de alta frecuencia (12–15 MHz) en planos longitudinal y transversal.

🔍 Hallazgos ecográficos

Testículo derecho

Tamaño y morfología conservados. Presencia de múltiples focos hiperecogénicos puntiformes difusos. Sin sombra acústica posterior. Ausencia de lesiones focales.

✅ Hallazgos compatibles con microlitiasis testicular.

Testículo izquierdo

Parénquima testicular

Microlitiasis testicular difusa similar al lado contralateral. Longitud aproximada: 42.8 mm.

Lesión intratesticular

Se identifica:

Nódulo intraparenquimatoso redondeado Tamaño: 10 × 7 × 11 mm Ecogenicidad: hipoecoica heterogénea Bordes relativamente definidos Discreto refuerzo posterior Sin Doppler disponible en las imágenes.

⚠️ Lesión intratesticular izquierda de naturaleza indeterminada.

🧠 ¿Qué es la microlitiasis testicular?

La microlitiasis testicular se define ecográficamente por:

Más de 5 focos hiperecogénicos por campo Tamaño puntiforme (<3 mm) Ausencia de sombra posterior

Histológicamente corresponde a calcificaciones intratubulares.

📊 Relación entre microlitiasis testicular y neoplasias malignas.

La prevalencia de microlitiasis es mayor en pacientes con tumores germinales.

Lo que dicen las guías (ESUR y EAU)

✅ Microlitiasis aislada → no seguimiento rutinario

✅ Microlitiasis + factores de riesgo → seguimiento

🚨 Microlitiasis + masa → la masa es prioritaria

👉 Este caso pertenece claramente al tercer escenario.

🔴 Clave del caso: la masa intratesticular izquierda

En ecografía escrotal hay una regla fundamental:

⚠️ Toda lesión intratesticular sólida debe considerarse y ser reportada y documentada correctamente y es una línea roja que debemos comunicar de inmediato al Radiólogo responsable.

Aunque la lesión observada es pequeña (~1 cm) y no completamente caracterizada, no presenta criterios de quiste simple, por lo que seguramente y siempre a criterio del Radiólogo, requiere estudio adicional.

Técnicamente debemos documentar toda la exploración, usar todas las herramientas necesarias de las que dispongamos en un protocolo fijado por el radiólogo.

La comparativa de ambos testes es incuestionable.

🔬 El estudio Doppler es imprescindible para la caracterización.

💡 Perla EcografíaFacil.com

🔹 La microlitiasis rara vez es el problema.

🔹 La masa intratesticular casi siempre lo es.

🎯 Conclusión para TSID especialista en ecografía

Desde el punto de vista técnico y semiológico, este caso ilustra un principio clave en ecografía escrotal: la microlitiasis testicular bilateral, por sí sola, suele ser un hallazgo incidental, pero la detección de una lesión focal intratesticular cambia completamente la relevancia clínica del estudio.

Ante una lesión como la observada (~1 cm, hipoecoica e indeterminada), el estudio debe completarse de forma sistemática con Doppler color/power, valoración en múltiples planos y optimización de todos los parámetros.

En términos de práctica avanzada, este caso refuerza el papel del TSID experto como figura clave en:

la detección precoz de lesiones testiculares, la optimización técnica de la exploración, y la alerta diagnóstica adecuada al equipo clínico.

Hay estudios que empiezan como algo completamente rutinario… y terminan contándonos una historia clínica muy completa. Este es uno de esos casos que tanto nos enseñan en la práctica diaria.

Se trata de un paciente de mediana edad que acude a consulta para una revisión general. Refiere molestias abdominales, de predominio postprandial, sin otra clínica llamativa. Ante este cuadro, su médico de familia solicita una ecografía abdominal rutinaria.

Y ahí comienza lo interesante.

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Exploración Abdominal, protocolo habitual.

En la exploración ecográfica abdominal realizamos siempre el estudio completo del abdomen, siguiendo un orden sistemático que nos permita no pasar nada por alto.

Habitualmente comenzamos por:

• Páncreas
• Hígado

Dentro del estudio hepático valoramos de forma protocolizada:

• Sistema porta
• Venas suprahepáticas
• Vesícula biliar
• Unión hepatorrenal (imagen clave)

Esta comparación entre el parénquima hepático y el parénquima renal es especialmente importante y forma parte imprescindible de cualquier protocolo bien realizado.

Posteriormente continuamos con:

• Riñón derecho
• Riñón izquierdo
• Áreas suprarrenales
• Bazo

Después realizamos la exploración de la región medial del abdomen, desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis púbica, valorando:

• Aorta abdominal
• Vena cava inferior
• Espacio retroperitoneal

Y finalizamos con la valoración de la pelvis menor:

• Vejiga urinaria
• Anejos en la mujer
• Próstata en el varón

Este es, de forma resumida, el protocolo general de abdomen completo que todo estudio ecográfico debe incluir.

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Inicio del caso

En este caso iniciamos la exploración con sonda convex, siguiendo el protocolo habitual de ecografía abdominal y, al valorar el parénquima hepático, rápidamente llama la atención un hallazgo muy característico que es el que pasamos a describir a continuación.

• Número prácticamente incontable de lesiones
• Morfología redondeada
• Contenido anecoico
• Bordes finos, lisos y bien definidos

El patrón era bastante típico y, según el criterio del radiólogo, correspondía a múltiples quistes hepáticos, como queda reflejado en las imágenes ecográficas (imagen 1 e imagen 2).

Una lesión distinta…

Durante el mismo estudio hepático se identifica una lesión que no sigue exactamente el comportamiento del resto:

• Más ecogénica
• Con contenido interno
• No completamente anecoica

El radiólogo la interpreta como posible quiste hepático complicado, como ves en las imágenes siguientes, siempre, documentar lo mejor posible.

Conviene recordar que en los cuadros de poliquistosis hepática o hepatorrenal algunos quistes pueden sangrar, infectarse o modificar su contenido, perdiendo el aspecto anecoico puro y mostrando ecos internos o mayor ecogenicidad. Debemos estar muy atentos a cualquier cambio y mirar muy bien gastando tiempo en revisar todo.

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Evaluación renal dentro del protocolo abdominal

Como parte de la misma exploración del protocolo de ecografía abdominal, se procede al estudio de ambos riñones.

En ellos se detectan:

• Múltiples lesiones anecoicas
• Morfología redondeada
• Distribuidas por el parénquima renal de ambos riñones

Actuación ante hallazgos no habituales

Una vez realizada la exploración siguiendo el protocolo habitual y tras objetivar los hallazgos previamente descritos, es importante recordar cuál debe ser nuestra actuación correcta como técnicos ecografistas.

Ante cualquier hallazgo que:

• Nos resulte inusual
• No cumpla criterios de normalidad
• O nos genere duda

Lo primero, documentarlo todo muy bien, usando todas las herramientas técnicas de la que disponga el equipo.

Lo segundo que debemos hacer —siempre— es ponerlo en conocimiento del médico radiólogo.

Este punto es clave dentro de la buena práctica profesional.

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Comunicación con el radiólogo

En este caso se actuó siguiendo el protocolo de actuación correcta. Se avisó al radiólogo responsable para que evaluase las imágenes obtenidas durante la ecografía abdominal.

Tras la revisión, y con los hallazgos disponibles, el radiólogo planteó como primera posibilidad diagnóstica una:

👉 Poliquistosis hepatorrenal
👉 Con probable complicación de uno de los quistes hepáticos

Con esta orientación, el radiólogo realizó su informe correspondiente y el paciente fue remitido a su médico de atención primaria.

Un punto clave: el componente genético. Un dato a tener en cuenta.

La poliquistosis hepatorrenal es una patología de predominio genético, y este aspecto no debe pasarse por alto.

Esto implica que:

• Otros miembros de la familia podrían padecer la enfermedad
• Se recomienda valoración familiar
• La ecografía de cribado puede ser muy útil para descartar afectación en familiares directos

Desde el punto de vista clínico, este paso es tan importante como el propio diagnóstico individual.

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Ampliación del estudio: TAC abdominal

Debido a la presencia del quiste hepático de aspecto atípico, el especialista decide ampliar el estudio mediante TAC abdominal.

En los cortes axiales y coronales se observa con claridad:

• Múltiples quistes en el parénquima hepático
• Quistes renales bilaterales
• La lesión hepática previamente descrita

El TAC permite confirmar la extensión hepatorrenal de la enfermedad y caracterizar mejor las lesiones.

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Resonancia magnética hepática: confirmación definitiva

Para completar la caracterización, se realiza resonancia magnética hepática.

Los hallazgos son muy ilustrativos:

• Gran cantidad de quistes hepáticos y renales
• En secuencias T2: lesiones marcadamente hiperintensas (muy brillantes)
• En el plano coronal: ocupación extensa del parénquima hepático y renal

La RM confirma de forma elegante la naturaleza quística de la mayoría de las lesiones.

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El detalle fino: la aportación de la sonda lineal

Como parte del protocolo ecográfico, además de la sonda convex se realizó exploración con sonda lineal de alta frecuencia, especialmente útil en hígado superficial.

Aquí apareció un hallazgo muy interesante:

• Múltiples lesiones hiperecogénicas redondeadas
• Distribuidas por el parénquima hepático
• Coexistiendo con los quistes hepáticos

Fue un hallazgo casual, pero muy bien demostrado en la última imagen del estudio. Esta coexistencia entre lesiones quísticas y lesiones sólidas hiperecogénicas no había quedado inicialmente descritas y pone en valor la importancia de complementar la exploración.

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Diagnóstico final

El Radiólogo concluye con un diagnóstico de:

Poliquistosis hepatorrenal con:

• Afectación hepática masiva
• Afectación renal bilateral
• Probable quiste hepático complicado
• Hallazgo incidental de lesiones hepáticas hiperecogénicas múltiples

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Reflexión para la práctica

Este caso nos recuerda varias cosas que en ecografía conviene no olvidar:

• La poliquistosis hepática con frecuencia es un hallazgo incidental.
• No todos los quistes mantienen el aspecto anecoico típico.
• La presencia de ecos internos obliga a ampliar estudio.
• El protocolo abdominal debe ser siempre completo.
• Y la sonda lineal en hígado superficial puede aportar información de gran valor.

En ecografía Doppler hay un ajuste que, siendo aparentemente simple, tiene un impacto directo sobre la calidad diagnóstica: el PRF (Pulse Repetition Frequency), también conocido como escala.

No es un parámetro secundario.

No es un ajuste fino.

Es un control estructural del Doppler.

El PRF determina qué velocidades puede detectar el sistema y cómo las representa. Ajustarlo correctamente no mejora solo la estética de la imagen; mejora su fiabilidad clínica.

Para entender su importancia, pensemos en una idea sencilla: medir la velocidad de un río exige una escala adecuada. Si la escala falla, la medición también.

En Doppler ocurre exactamente lo mismo.

¿Qué es realmente el PRF?

El PRF es la frecuencia con la que el ecógrafo emite pulsos para muestrear el flujo sanguíneo. En términos prácticos, define el rango de velocidades que pueden visualizarse sin error.

Este parámetro regula un equilibrio fundamental:

sensibilidad vs. capacidad para medir altas velocidades.

PRF bajo → mayor sensibilidad, pero riesgo de aliasing PRF alto → menos aliasing, pero menor capacidad para detectar flujos lentos

El operador debe encontrar el punto exacto.

Y ese punto cambia en cada exploración.

PRF correcto: cuando la imagen es fiable

Un PRF bien ajustado permite:

Relleno vascular homogéneo Ausencia de artefactos evitables Representación real de la velocidad Interpretación hemodinámica segura

Este es el escenario que debemos buscar de forma sistemática.

No se trata de que el Doppler “se vea bonito”.

Se trata de que sea diagnósticamente sólido.

PRF demasiado bajo: el error más frecuente

Cuando la escala es insuficiente para la velocidad del flujo aparece el aliasing.

El flujo parece invertirse.

Surgen cambios bruscos de color.

La imagen se vuelve confusa.

Pero el problema no es fisiológico.

Es técnico.

Este es uno de los fallos más habituales en ecografía vascular y puede generar dudas diagnósticas completamente evitables.

Una imagen con aliasing no siempre indica patología; muchas veces indica un PRF mal ajustado.

Por eso, ante aliasing inesperado, la primera pregunta debería ser técnica:

¿He ajustado correctamente la escala?

PRF demasiado alto: el error silencioso

Se habla mucho del aliasing, pero menos de su opuesto.

Un PRF excesivamente alto reduce la sensibilidad del Doppler color y provoca:

Relleno incompleto del vaso Pérdida de señal Infrarrepresentación del flujo Estudios menos concluyentes

El flujo existe, pero el sistema no lo muestra con suficiente intensidad.

Es un error más difícil de detectar porque la imagen no “alarma”, simplemente parece pobre.

Y una imagen pobre también es una mala imagen diagnóstica.

El PRF es operador-dependiente

No existe una escala universal válida.

El PRF debe adaptarse a:

El vaso estudiado

✅La profundidad

✅El ángulo

✅La sospecha clínica

✅La velocidad esperada

Ajustarlo forma parte del razonamiento ecográfico.

No es un gesto automático.

Es una decisión técnica.

Una idea clave para la práctica diaria

Cuando un Doppler no te convenza, revisa primero la escala.

Antes de cuestionar el equipo.

Antes de dudar de la hemodinámica.

Antes de repetir el estudio.

El PRF es uno de los parámetros que más influyen en la calidad final de una exploración Doppler y dominarlo marca una diferencia clara entre una imagen aceptable y un estudio verdaderamente profesional.

La tecnología ayuda.

Pero el criterio del operador sigue siendo el factor decisivo.

🫁 Maniobra de Sniff y colapso de la vena cava inferior en POCUS

¿Por qué debe colapsar y qué información clínica nos aporta?

La valoración ecográfica de la vena cava inferior (VCI en adelante) es una herramienta fundamental en POCUS para estimar el estado de volemia y la presión auricular derecha (PAD).

Una de las maniobras más utilizadas es la maniobra de sniff, pero…

👉 ¿por qué la VCI debe colapsar durante el sniff?

🔍 ¿Qué es la maniobra de sniff?

El sniff consiste en una inspiración rápida, corta y forzada por la nariz, similar a “olfatear”.

Esta maniobra genera un descenso brusco de la presión intratorácica.

Desde el punto de vista ecográfico, se utiliza para potenciar la variación respiratoria de la VCI en pacientes con respiración espontánea.

⚙️ Fisiología: por qué la VCI colapsa con el sniff

Durante el sniff ocurre lo siguiente:

↓ Presión intratorácica ↑ Retorno venoso hacia el tórax La aurícula derecha debe ser capaz de aceptar ese aumento de flujo Si la presión auricular derecha es baja o normal, la presión dentro de la VCI cae 👉 La VCI colapsa

📌 Por tanto, el colapso de la VCI es una respuesta fisiológica normal cuando el corazón derecho funciona adecuadamente y la PAD no está elevada.

Esto está bien descrito en las guías ecocardiográficas del corazón derecho, donde se establece que:

La colapsabilidad inspiratoria de la VCI es un reflejo de la capacidad del corazón derecho para reducir la presión auricular derecha ante la inspiración.

📏 Valores orientativos en la práctica clínica

En pacientes no ventilados:

VCI < 2,1 cm Colapso inspiratorio > 50 % (con respiración o sniff) 👉 PAD (presión aurícula derecha) normal o baja (≈ 0–5 mmHg) VCI ≥ 2,1 cm Colapso < 50 % o ausente incluso con sniff 👉 PAD elevada (congestión, fallo derecho, sobrecarga de volumen)

🚨 ¿Qué significa que NO colapse con el sniff?

Si el sniff está bien realizado y la imagen es correcta:

❌ No colapso → No es normal Sugiere: Presión auricular derecha elevada Congestión venosa Insuficiencia cardíaca derecha Taponamiento cardíaco Sobrecarga de volumen

⚠️ Siempre hay que correlacionar con la clínica y otros hallazgos POCUS (pulmón, corazón, Doppler).

⚠️ Limitaciones importantes

La maniobra puede ser poco fiable en:

📌Ventilación mecánica

📌EPOC grave

📌Obesidad

📌Mala ventana acústica Aumento de presión intraabdominal

👉 Nunca debe interpretarse de forma aislada.

✅ Conclusión

La maniobra de sniff es una herramienta sencilla y potente en POCUS.

El colapso de la VCI durante el sniff es una respuesta fisiológica normal que indica que el corazón derecho puede reducir la presión auricular derecha y adaptarse al aumento del retorno venoso.

🧠 Si la cava no colapsa con un buen sniff, hay que pensar en presión derecha elevada hasta que se demuestre lo contrario.

Esta maniobra demuestra, en este caso, normalidad.

Te lo explico en las dos siguientes imágenes:

✅Normalidad de la Cava con el SNIF.

Poder usar la IA y sus automatismos para hacer medidas de la cava es un avance tecnológico que favorece y optimiza los flujos de trabajo ofreciendo datos automáticos en tiempo real.

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