186 Entesopatía y estudio de la inserción proximal del recto anterior del muslo.

Para explicar lo que es una entesopatía, es mejor conocer la etimología de la palabra. Entesis es la inserción de los
tendones, ligamentos, cápsulas y fascias al hueso. El sufijo -patía, es enfermedad o dolencia.

En este breve post, te cuento una entesopatía que encontré no hace mucho. El paciente era deportista, padecía dolor crónico, en la cara anterior de la cadera derecha, no impedía el ejercicio, en alguna ocasión fue invalidante, apareciendo un dolor agudo nocturno tras ejercicio intenso, según me comentó. Su médico de familia le envía para valoración de la cara anterior de la cadera, la zona de dolor.

El post sirve para ver anatomía y aprender una forma de estudio de la inserción del tendón del recto anterior del cuadricipital donde vas a ver esas fibras, perfectas. Como se tiene que ver para buscar entensopatías a ese nivel y para que las reconozcas en otras localizaciones típicas, aquiles, epicóndilo…etc…

Lo primero que hice fue tumbar al paciente en la camilla, con una sonda de alta frecuencia posicionada en la zona de dolor, explorando dicha zona en eje largo respecto del fémur, es decir, corte longitudinal.

Encontré esta imagen:

 

Evidentemente es una imagen patológica comparada con una normal contralateral, la anatomía de la región patológica está cambiada, el hueso está irregular, comparativamente con la zona normal. Esos cambios en el hueso se visualizan en la espina iliaca inferior, donde inserta el tendón del recto anterior, pero este tendón no solo inserta fibras ahí, sino que algunas de ellas insertan justo en la región superior del acetábulo,imagen 3, es decir, justo antes de la inserción en la espina iliaca anteroinferior, algunas se bifurcan hacia profundo, buscando el acetábulo.

La imagen 2 es centrándonos en la zona de patología, aún más espectacular. Se observa la deformación global del hueso en esa zona marcado con flecha amarilla plana.

2

Explorar esta zona de inserción es complejo, el recto anterior, que luego es el tendón intramuscular o rafe del recto anterior del cuadriceps, inserta mediante su tendón buscando la profundidad en la cadera, con lo que encontramos anisotropía…te voy a enseñar una forma de explorarlo donde vas a poder corregir esa anisotropía. La exploración habitual es con la pierna en extensión y decúbito supino, pero vamos a pedir al paciente que se siente en la camilla, baje la pierna  y apoye el talón del pie, el tronco del paciente mínimamente inclinado hacia atrás, la cadera y la rodilla en extensión y la sonda colocada en la zona de inserción…la imagen que logras es esta maravilla, imagen 3.

3

Cuando en la zona de inserción en la EIA inferior tiene cambios en la inserción del tendón se verán imágenes de calcificación lineal de la inserción, cuando esos cambios son muy llamativos tenemos la imagen 1 y 2, cuando son menos llamativos la imagen 4, pero ojo que ambos pueden dar clínica a valorar por los médicos especialistas.

Es importante que conozcas la zona, la anatomía, y que pruebes la proyección que te he explicado, verás esas fibras insercionales muy bien porque corriges la anisotropía.

En la imagen número 5 puedes ver el corte axial de la imagen 4, como a tres centímetros de la inserción. Puede estar ligeramente modificada la angulación para corregir anisotropía del tendón, y me parece una imagen muy bonita, el recto anterior es externo.

5

En el corte axial puedes observar el tendón del recto anterior, que ya no intramuscular, ya no el rafe, como ves en la imagen 6:

El corte ya no es en el muslo, es prácticamente en la cadera, y lo importante es seguir bien en las dos proyecciones el tendón.


Son días muy complicados, me cuesta escribir porque el ánimo flaquea, pero ver a los compis tan fuertes me llena de orgullo y me ayuda a seguir y aunque a veces me caiga, tengo que levantarme y seguir, porque el miedo lo pasamos todos y es por ellos que va este post, por ellas y ellos, los que están ahí y los que están malitos en sus casas o en el hospi, porque estoy orgulloso de formar parte del mejor grupo de TERs/TSIDs del mundo, que tienen un coraje increíble y un corazón que no les cabe en el pecho. Es momento de estar juntos y duros como una piedra, en concreto, como diamantes, que es lo que sois.

 

 

185. Rx Portátil. Técnica del “arrastrón”.

Este no es un post de ecografía, soy TER, empecé haciendo portátiles, hoy, por supuesto, cuando me toca, los hago orgulloso. Este post es de radiología convencional, dedicada al portátil, a quien le toca ir en algún momento con el “carrito de los helados”.

En estos días complicados que nos ha tocado vivir es necesario sumar. Hay gente que respirando, suma.

Es el caso de los autores de este póster presentado en el Cimer2017 donde nos explican una variante para hacer pacientes encamados típicos de UCI o aquellos que no pueden movilizarse y necesitan una Rx portátil.

Con el Covid-19, estamos viendo un incremento muy importante de pacientes que están ingresando y necesitan de esta técnica radiológica.

Os dejo el archivo, fraccionado en 4 partes para que podías ver una variante de la realización de la técnica sin incorporar al paciente y por tanto sin molestarle en demasía y además logra que los tubos no salten ni se suelten. También tienes un audio tutorial para el uso correcto del EPI (Equipo o traje de protección individual).

Además en estos pacientes afectados de patología altamente contagiosas, necesitamos vestirnos con trajes de protección o EPI. Javier ha realizado un audio tutorial para hacer esas tareas más fáciles y minimizar fallos que eviten contagios, escucha:

Al principio del post me he referido a esta clase de gente que cada vez que respira son inspiración, tengo la suerte de haber conocido a algun@s, gente que te cambia, que te mejora,hay una frase que me gusta mucho:

El talento no es hacer ostentación del propio, sino en hacer que brille el de los demás…y esto hacen gente como Raquel Zanfaño, Grado en Radiología. Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid, España) y Javier Álvarez, TER. HGU Gregorio marañón (Madrid, España) y Profesor Universidad Francisco de Vitoria (Madrid, España) j.alvarezglez.prof@ufv.es y autor de los posts de Ecocardio de este Blog y de algún otro….hoy teníamos que estar juntos en otra localización, lejos de aquí, disfrutando de las cosas maravillosas de la Radiología, y nos ha tocado quedarnos, algunos para estar en primerísima línea, mi afecto, reconocimiento y agradecimiento eterno…

Comparte si te parece útil este post.

#QuédateEnCasa 

 

 

 

184. Litiasis renales. Rx, TC y Ecografía.

Cuando realizamos una eco abdominal o urológica, un de los objetivos prioritarios es la localización de litiasis renales.

En algunas ocasiones la paciente puede no tener ecografías previas, quizá el episodio de CRU (Crisis Reno Ureteral) ha sido reciente y único, pero en ocasiones, son recurrentes y las pacientes tienen previas, ecografías, placas de abdomen e incluso TC de Abdomen.

Realizar Rx de Abdomen a la búsqueda de litiasis renales es normal, sobre todo en los servicios de urgencia de los hospitales, con el fin de demostrar la causa ante una sospecha de cólico nefrítico. el uso del TC es más restringido, sólo a casos donde la litiasis no se vea con la la Rx y tampoco con una eventual ecografía de urgencias y la sospecha pueda ser como primera opción, un CRU.

Pero ¿es posible que haya litiasis renales que escapen a la visualización de una ecografía? La respuesta rotunda es sí. Hay litiasis renales que por su pequeño tamaño y la no producción de sombra acústica posterior debido a este pequeño tamaño y a la poca densidad del calcio de la litiasis, pueden pasar desapercibidas a la operadora.

No todas las litiasis renales se comportan igual ecográficamente, dependen, como he mencionado antes, al tamaño y la consecuente producción de sombra acústica posterior y a la cantidad de calcio que atesore la litiasis, que pueden ser de calcio, de oxalato cálcico, habitualmente, pero también de otras sustancias. Las que son de calcio, pueden no tener toda la carga de calcio que haga que sea suficientemente densa para crear una sombra acústica posterior. Una vez aclarado este concepto, te presento el caso de esta semana, una mujer con antecedentes de CRU que le piden ecografía de control de litiasis renales bilaterales.

Es muy recomendable tener en nuestro ecógrafo un preset exclusivo de litiasis (consultar a la técnica de aplicaciones) , donde la imagen sea más gris, poco filtrada, es ideal tener un preset de abdomen sin armónicos para usar en estas ocasiones donde no encontramos la litiasis y como recurso, puede ayudar, como recurso, repito.

Al realizar la ecografía consigo demostrar una litiasis muy ecogénica con una potente sombra acústica posterior en el polo inferior del riñón derecho. En la petición del especialista se especificaba control de litiasis bilateral, sin embargo, en el otro riñón no había ni resto de litiasis. Pregunté a la paciente si había tenido cólicos nefríticos expulsivos (con expulsión de piedra) desde el último control, su respuesta fue negativa. Dado que tenía controles previos, los consulté, en la última eco realizada, 8 meses atrás no había piedras en el riñón izquierdo, donde yo no había visto en la actualidad, pero ví que entre una y otra ecografía había un TC de Abdomen sin contraste. En el TC se observaban litiasis renales milimétricas, varias, en el seno renal izquierdo, invisibles en la ecografía.

Las imágenes para que puedas evaluar el caso tu misma:

1
2
3
4
5
6
7
8

La secuencia de imágenes que has visto es el proceso que ha llevado la paciente, con una ecografía antes del TC con el mismo resultado en cuanto a litiasis que la última que corresponde con las imágenes 6, 7 y 8 donde puedes ver la litiasis renal derecha grande, en el grupo calicial inferior en longitudinal y en transverso. Riñón izquierdo rigurosamente normal, por más que pude buscar, aún a sabiendas de que en el TC habían salido piedras en ese riñón, además, agrupadas en los diferentes grupos caliciales, imágenes 2 y 5, en las reconstrucciones coronales como en los cortes axiales, pero llama poderosamente la atención como junto a la litiasis del RD en el TC, imagen 3, se ven otras dos pequeñas litiasis, imagen 4, que tampoco pude objetivar en la ecografía, ni se vieron en la ecografía anterior. La Rx señala la vista en las ecografías.

Conclusión, es obvia, la técnica más sensible para el estudio de la litiasis renal es la TC sin contraste intravenoso, protocolo específico para descartar litiasis renal, obviamente. La ecografía tiene dificultades con aquellas litiasis menores a 3 milímetros ya que pueden escapar al ojo humano y no marcar sombra acústica posterior, pero la radiación que emite el TC hace que sea usado por las radiólogas para diagnóstico solo en casos muy puntuales, siendo la ecografía la técnica de elección habitual para las especialistas para el seguimiento de estas piedras.


Tenía muchas ganas de sentarme y poder hacer un Post reposado y con fundamento, han sido estos dos últimos meses muy intensos profesionalmente hablando, los más potentes que he vivido, pero he aprendido mucho, espero que en el futuro de sus frutos, me he dejado el alma. Ahora el agua vuelve a su cauce, intentaré traerte nuevos casos, intentaré mejorar mi forma de escribir, y esperar que sigas ahí, leyéndome…no puedo pedir más.


Las fotografías de personas en colorfotografían su ropa, pero las  fotografías de personas en blanco y negrofotografían su alma…

Va ser por eso que me gusta tanto la eco…;)

183. Trombosis parcial de la vena Safena Interna.

La paciente acude a su médico por dolor en la ingle derecha y es remitida para realizarle una exploración a la búsqueda de hernia inguinal con prioridad normal.

El estudio es normal para hernia inguinal, pero preguntando a la paciente, comenta que su dolor, que ahora es menor, se refleja hacia el MID. Le pedí a la paciente que me indicase el lugar de dolor, no supo focalizar.

Desde la ingle derecha barrí inferiormente con el transductor, mi sorpresa, a muy pocos centímetros una imagen anecoica redondeada que parecía contener algo, imagen 2, lo primero que pensé fue en una adenopatía, pero al girar la sonda vi que la estructura se alargaba, imagen 1, era tubular en longitudinal y circular en transverso, además pude asegurarme de que en su interior había contenido ecogénico a lo largo de ella. Contenido que no era móvil, es decir, estaba adherido a la capa interna del vaso.

La estructura era ecográficamente hiperecogénica, irregular, ocupaba parte de la luz del vaso, en algún tramo, casi en su totalidad.

Recorrí de craneal a caudal la estructura y vi que el contenido se mantenía por algunos centímetros, comprimí la estructura, hice el estudio en la misma localización, con y sin compresión, imágenes 5 y 6, supe entonces que era una vena y que el contenido hacía que en algún punto la vena no se comprimiese. Puse doppler color y pulsado,imagen 4, comprobando si el vaso estaba permeable al menos parcialmente y efectivamente, y “escuchando” el sonido del paso de la sangre en ese punto. Ojo siempre a la correcta angulación del Doppler, en este caso no es correcta, solo quería certificar que era una vena, y así era.

Una vez finalizada la exploración, avisé al radiólogo de inmediato. Realizó sus comprobaciones y acto seguido comunicó con los cirujanos vasculares de urgencias para que la paciente fuese valorada en ese instante.

Las imágenes:

1
2
3
4
5
6

Muchas veces, la información que recibimos del paciente y que podemos trasladar a la radióloga es de valiosa información y ayuda al diagnóstico. Hablar con el paciente siempre es importante.


Un esfuerzo más, siempre se puede un poco más…los atardeceres cálidos frente al mar, llegarán…

182. La enfermedad de Osgood-Schlatter

Esta patología es muy habitual. Normalmente siempre se estudiaba con Rx, pero cada vez más, la ecografía le come el terreno a la radiación convencional y las imágenes cada vez mejores la hacen técnica de elección en algunas ocasiones.

En el caso que te presento hoy, un niño de 11 años, que acude por dolor en rodilla, en la cara anterior, el objetivo es descartar tendinopatía rotuliana. El paciente practica fútbol.

La exploración es típica para el tendón rotuliano, te enlazo la exploración para que tengas base. Cuando el paciente empieza a contar la zona de dolor, el tipo de dolor que padece y colocamos el transductor en la zona de interés, observamos esto en el corte longitudinal a la altura de la inserción del rotuliano en la tibia.

En la inserción del rotuliano, en la cara anterior de la tibia, en la espina anterior, observamos como el hueso está llamativamente irregular, parece que el tendón pudiera estar tendinopático, porque está aumentado de tamaño y además hipoecogénico. coincide con la zona de dolor. En ocasiones, cuando las metáfisis no están osificadas por completo, en adolescentes, por ejemplo, podemos ver cambios en esa zona, pero precisamente estos signos ecográficos, que se pueden dar de forma bilateral, han de ser estudiados.

El eje corto presenta este aspecto ecográfico:

Cuando terminé la exploración y el radiólogo la chequeó le pidió al paciente unas placas para demostrar estos hallazgos, el resultado de las radiografías son estos, se aprecia perfectamente en la lateral los cambios o hallazgos que mostraba la ecografía MSK, mira:

Observa como en la espina tibial anterior, parece que el hueso se está despegando.

Como conclusión, podemos decir, una vez tenemos las imágenes de ambas técnicas que el diagnóstico de estos hallazgos radio-ultrasonográficos es  la existencia de irregularidad a nivel de la tuberosidad tibial izquierda con engrosamiento de la porción insercional del rotuliano y cambios inflamatorios en partes blandas adyacentes.
Hallazgos que junto con los visualizados en RX son compatibles con enfermedad de Osgood-Schlatter.


Si me dicen esto hace unos meses…qué locura…

181. Riñones en IRC severa.

De modo habitual estudiamos los riñones tanto en el protocolo de abdomen normal, como en el protocolo de ecografía urológica.

De modo general los reconocemos como órganos en forma de judía, con su corteza renal hipoecogénica con respecto al seno renal que es hiperecogénico. Sabemos que un adulto, el tamaño normal renal ronda los 9 centímetros como míniomo, pero…¿Qué pasa cuando el paciente sufre una insuficiencia renal crónica que hace que sus riñones sean más pequeños de lo normal, a veces casi no se pueden visualizar.

En el caso que te presento hoy, el paciente de 23 años con una IRC severa, candidato a transplante renal se realiza una ecografía abdominal completa. En la imagen vemos, dos riñones disminuidos de tamaño, con la corteza renal casi irreconocible, ya que además de ser muy pequeños, su corteza se adelgaza y se vuelve hiperecogénica, confundiéndose con la grasa del seno renal y la grasa perirenal.

En el lado izquierdo es si cabe más difícil el estudio. El gas intestinal del ángulo esplénico hace que por su pequeño tamaño el riñón izquierdo se localice peor.
Podemos observar, pese a su pequeño tamaño, que algunos riñones tiene pequeños quistes renales, anecoicos.

1
2

En las dos imágenes superiores puedes observar la normalidad de un riñón sano, su anatomía conservada, su relación con otros órganos de alrededor…

Mira las dos imágenes que te presento a continuación y compara la semiología:

Con las flechas amarillas prefiero hacerte ver la situación de ambos riñones, tanto en longitudinal como en transverso.

Compara entre la imagen 2 y la imagen 3 del capítulo, observa como se ven ambos riñones, la de normalidad y la de patología y saca conclusiones.

 

3
4

Nosotros siempre muy atentos a la técnica de estudio y a estos posibles hallazgos, las medidas siempre realizadas de polo superior a polo inferior, es muy importante demostrar la ecogenicidad de los riñones. En ocasiones, algunos riñones y según con que grado de IRC, pueden sufrir alteraciones, no del tamaño, que también, pero sí de cicatrices renales provocadas por patología como las pielonefritis u otros procesos infecciosos o de otra índole, que puede sufrir el órgano.

Pero… ¿y después?..cuando el paciente ha sido intervenido y se le ha transplantado un riñón, ¿cómo se ve?, mira:

Las imágenes 5 y 6 son de un transplantado de riñón, mira su posición en la pelvis según te marca el pictograma. Es importante no comprimir demasiado, ahí el riñón no tiene protección. El estudio es igual, buscamos el riñón pélvico y lo estudiamos en longitudinal y en transverso, podemos ponerle color y estar atento a su semiología, a su aspecto ecográfico.


He reducido el número de posts subidos, no me da para más, aunque la vida a veces me lleve a otros lugares, nunca me voy a ir de aquí…

 

 

 

180. Inserción Biceps, cabeza de Radio, acceso posterior.

En el estudio de Codo, cuando realizamos la exploración de la cara anterior del mismo para hacer explorar el bíceps, podemos encontrarnos que por la anatomía o por la patología del paciente, la inserción no se vea correctamente. Es habitual. Te voy a contar una forma de explorar dicha inserción, fácil y cómoda y vas a poder demostrar la presencia de ese tendón, sobre todo en caso de que tengas sospecha de rotura o arrancamiento del mismo.

La posición del paciente es, situada frente al explorador, brazo en 90º del eje largo del húmero con el radio. Podemos hacer que apoye en algo para elevar el miembro estudiado, pero el ángulo en torno a  90º es prioritario. Vamos a pedirle, llegado el momento, que mueva la muñeca haciendo un giro haciendo un movimiento de rotación sobre el eje largo del radio, como si estuviésemos apretando una bombilla, como atornillando algo en el techo.

La sonda la vamos a situar, paralela a la horizontal del suelo, perpendicular al eje largo del radio en la cara postero externa, como a 4 ó 5 dedos desde el olécranon en el tercio proximal del antebrazo, fijate en el vídeo.

 

Lo que conseguimos es un corte axial de esa localización donde vemos en plano profundo el radio y más superficial el cúbito, los músculos superficiales al radio son dos,junto al cúbito vas a ver un músculo, es el ancóneo, profundo un músculo alargado, que cubre al radio, es el supinador, el más profundo deja un espacio, con el radio por el que el tendón del bíceps discurre cuando hacemos el movimiento de rotación en la muñeca y aparece en forma de pico, hiperecogénico bordeando al radio, como deslizándose por él, esta es la forma más efectiva que tenemos de visualizar el tendón del bíceps en su inserción en la tuberosidad radial y su comportamiento cuando realizamos el mencionado movimiento en los casos en la que la vía anterior no sea efectiva o sospechamos ausencia tendinosa, total o parcial, en la inserción.

 

La anatomía habitual de este corte es esta:

Espero que este post te sirvas como recurso para poder estudiar el codo en su totalidad, aún cuando tenemos dudas sobre la inserción del bíceps.

 

 

 

179. Lesión subcutánea

Feliz año¡¡¡ Espero que hayas pasado una muy feliz Navidad. Llega el momento de retomar la vida real y lo mejor es con un nuevo Post, un post suave, para empezar el año despacio.

Te presento hoy un caso curioso, muy de estas fiestas que han pasado.

Paciente mujer con lesión en región aquílea tipo bultoma, se sospecha una tendinopatía aquílea.

Sonda lineal de alta frecuencia, paciente tumbada en decúbito prono, pies colgando al final de la camilla. Flexión dorsal del pie con el aquiles afectado.

La exploración del Aquiles estándar en este caso revela un aquiles perfectamente normal, hiperecogénico, sin aumento de calibre. Existe a cinco centímetros de la inserción una lesión ovoidea, superficial, heterogénea, extramuros del Aquiles, justo debajo de la piel, dolorosa, no capta señal doppler. Grasa de Kager conservada.

La lesión no comprime al tendón y es compresible. Imagen 8.

1

En la imagen número 1 podemos ver una imagen bastante habitual en el estudio del aquiles, marcado con flecha roja, vemos una zona de hipoecogenicidad que corresponde al cambio de angulación de las fibras que en la zona de inserción se objetivan claramente hipoecogénicas en relación con anisotropía.

2

En la imagen 2 puedes ver como la lesión no corresponde ni está en contacto con el aquiles, pertenece claramente al tejido celular subcutáneo.

3

Quedó descartada la lesión tendinopática, preguntando a la paciente, refiere el uso de unos zapatos de tacón que con el uso repetido le provoca dolor en dicha localización.

La lesión viene provocada por un microtraumatismo repetido en esa región que ocasiona una irritación y edema encapsulado en la región  afectada por el uso de esos zapatos cuyos impactos repetidos en esa misma zona han provocado en dicha región.

4
5
6
7

La afectación tendinosa del Aquiles cursa ecográficamente con cambios hipoecogénicos y de aumento del tamaño como puedes ver en la imagen 6 y 7, respecto de la normalidad, que vemos en la 4 y 5.

8

En la imagen 8, como te he contado arriba te enseño como la lesión se aplana con la compresión sin afectar al aquiles.

Las fibras alargadas, homogéneas, sin alteración de la ecoestructura hiperecogénica del tendón,  demuestran que es un tendón sano.


Proyectando…Quién sabe dónde nos llevará este camino… 

 

 

178. ¿Dilatación Renal o Quistes Renales?

¿Te ha pasado que realizando una ecografía urológica has dudado entre si estabas frente a quistes renales en el seno renal o ante una dilatación renal?, sí, ya lo sé, muchas veces…En muchas ocasiones nos vemos en la tesitura de tener que discernir entre una dilatación del sistema pielocalicial o la presencia de quistes sinusalesson patologías distintas, unos quistes sinusales normalmente no revisten gravedad, la dilatación renal puede ser un signo radiológico de una obstrucción, que puede poner en peligro al riñón afecto.

Los quistes renales, semiológicamente son anecoicos, presentan refuerzo posterior y su forma es redondeada u ovalada y su borde liso. En ocasiones pueden complicarse que contienen ecos en su interior, presentan septos y calcificaciones, en este caso el facultativo deberá clasificarlo si lo estima oportuno en una escala conocida como Bosniak.

Es importante conocer la anatomía renal normal para poder diferenciar las estructuras renales y poder conocer la normalidad para crecer a partir de ahí.

En ocasiones, como decía en el párrafo primero, los quistes sinusales son tan grandes y están tan apelmazados que nos puede llevar a pensar que existe una obstrucción renal. El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

Ecográficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e Infundíbulos renales. Cuando el riñón está dilatado por una obstrucción el seno renal aumenta al no poder drenar normalmente la orina a la vejiga, se empezarán a rellenar los pielones caliciales y dará lugar a una hidronefrosis, a valorar por el radiólogo, ya que hay diferentes niveles.

La uropatía obstructiva puede provocar una hidronefrosis que podemos confundir con un seno renal poliquístico, pero es importante buscar las interconexiones que tienen los cálices renales que son confluyentes todos en la pelvis renal, poder demostrar dicha confluencia puede ser una dato que permita a la radióloga emitir un informe en este sentido.

La manera de demostrar esto es buscando angulaciones con la sonda y movilización del paciente hasta conseguir una imagen como esta:

1

Si conseguimos demostrar la confluencia de los pielones caliciales y seguir el uréter, habremos demostrado la dilatación del sistema calicial (imagen1).

2

En ocasiones los quistes renales sinusales no tienen una forma de círculo, adoptan este tipo de presencia ecográfica psudoalargada que puedes ver en la imagen 2. Cuando estos quistes son de gran tamaño pueden simular una dilatación. En la imagen 2, podríamos llegar a pensar que el riñón podría estar haciendo una hidronefrosis de bajo grado, pero no, en realidad lo que ves es una gran cantidad de quistes en el seno renal. Demostrar esa especie de “arbolito de brocoli” como en la imagen 1, va a hacer que el diagnóstico sea muy diferente. Recordemos que en ocasiones una uropatía obstructiva con hidronefrosis puede no provocar dolor, igual que los quistes.

3
4

En esta imagen puedes ver una imagen hiperecogénica muy densa que parece una litiasis, pero llamativamente no deja sombra acústica posterior. Tiene una explicación, en la pirámides renales (flechas rojas) se puede acumular calcio en forma de “leche cálcica” que no tiene la densidad apropiada para dejar la sombra acústica, es decir, en vez de ser piedra es un tipo de líquido denso con mucha cantidad de calcio en su composición, por eso tiene una línea de nivel hidro-hidro.

5

En la imagen 4,5 y 6 ves clarísimamente una dilatación renal, cómo los cálices están dilatados, y que están todos unidos y son confluentes (flechas amarillas imagen 4) con la pelvis renal. Cuando lleguemos a la pelvis renal como te enseño en la imagen 4 marcado en rosa debemos continuar por el uréter con objeto de intentar seguirlo y poder demostrar el origen de esa posible obstrucción, en la imagen 6 puedes verlo.

6

El uréter no se ve de manera habitual cuando está sano, en la imagen puedes ver una imagen tubular anecoica con presencia de una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, que tiene aspecto ecográfico de litiasis y que posiblemente sea el origen de la dilatación. Es decir, el uréter también está dilatado.

7

La imagen 7 te demuestra una imagen como de flujo cuando colocamos en la zona de la sombra acústica, es un artefacto ecográfico provocado por una lectura anómala o incoherente provocado por el conflicto que le supone al equipo la densidad cálcica de la litiasis. Es un artefacto característico de la litiasis, se llama aliasing y podemos usarlo para esclarecer este tipo de patologías. Te recomiendo usarlo en tu próximo hallazgo de este tipo.

Por último comprobamos si la orina está llegando a la vejiga y lo hacemos con el Jet, que te lo expliqué en el Post 55.

Te recuerdo la imagen…

8

Si vemos que existe eyección urinaria a la vejiga, podremos decir que el origen de la obstrucción no está taponando el paso de toda la orina producida en el riñón afectado.

Las causas de la obstrucción renal son variadas, litiásicas, tumorales, etc. En ocasiones no podremos demostrar la causa, pero espero haberte ayudado a saber diferenciar este tipo de patologías.


Felices fiestas, Salud, Paz y Compasión.

177. Pared Abdominal. Hernia.

Tenía ya muchas ganas de presentarte este caso, lo tenía apartado, han ido surgiendo casos muy bonitos y han ido saliendo a la palestra, pero ahora que llevo unas semanas con baja actividad por motivos ajenos al trabajo es momento de que este caso salga a la luz.

El paciente vino con una petición de su médico de cabecera porque se notaba un bulto a la izquierda de la línea alba en la zona epigástrica. El antecedente del paciente había sido un traumatismo inciso-contuso con arma blanca mucho tiempo atrás.

Cuando estudiamos la pared abdominal tenemos que tener siempre claras las referencias anatómicas. Rectos Anteriores, Músculos Oblícuos, Región Umbilical, Línea Alba, Sínfisis Púbica y Apéndice Xifoides.

Debemos recorrer cuidadosamente estas regiones anatómicas, explorarlas a conciencia, además debemos hacerlo en reposo y en Valsalva. Las fascias de separación de los músculos abdominales, sobre todo entre rectos anteriores y oblicuos son vitales para descartar Espigelios.

Una vez repasado el Post que te enlacé anteriormente solo queda ver las imágenes, vamos…

1
2
3
4

Como puedes ver, en la imagen 3 existe patología herniaria, marcada por flechas rojas, que en este caso coincide con la región donde el paciente había sido herido por arma blanca, debajo de la cicatriz y en mitad del Músculo Recto Anterior Izquierdo Abdominal, observamos un defecto de continuidad de la ecoarquitectura normal del músculo y que por ella se “escapa” la grasa abdominal.

Comparativamente ambos músculos rectos anteriores del abdomen son isoecogénicos, de calibre parecido y anatómica diferentes ya que el izquierdo tiene el mencionado defecto. Imagen 3 y 4 son reveladoras de la patología.

En la imagen 1 y 2 tienes imágenes de anatomía normal de la región medial del abdomen, donde podemos ver estratificados todas las regiones anatómicas de anterior a posterior y la relación en línea alba de ambos rectos anteriores. Te marco los rectos con líneas rosas. Fíjate en la línea hiperecogénica que une ambos músculos, verás…

La distancia entre ambos rectos debe ser medida siempre, en ocasiones podemos tener diastasis de estos músculos, cuando entre ellos existe una distancia superior a 4 cms…típico en mujeres que han tenido embarazos o pacientes obesos con mucho volumen abdominal y en los que esa fascia se ha agrandado.

La hernia tiene aspecto hipoecogénico y homogéneo, en forma de de dedo de guante, mucho cuidado, siempre tenemos que tener claro que no haya material gástrico en la hernia. Una cosa es una hernia con grasa y otra que la hernia lleve asas de intestino.

El aspecto ecogénico será diferente, será más heterogéneo, con presencia de gas procedente del intestino, el típico aspecto de capas de este órgano y con vascularización en el modo doppler

5

En la imagen 5 puedes ver el aspecto de una hernia con contenido gástrico, las flechas blancas marcan el saco herniario, la amarilla, las líneas hiperecogénicas que son artefactos por presencia de gas y la roja, sombra acústica posterior que produce la ausencia de trasmisión por el mencionado gas intestinal. La flecha rosa la capa típica del asa de intestino.

La localización es diferente, pero el aspecto de ambas hernias son claramente distintás desde el punto de vista de la semiología ecográfica. Compara imagen 3 y 5…mira:

En el siguiente clip puedes ver una hernia, tal y como se ve en directo. En este caso es una hernia supraumbilical. Observa cómo se hace la medida en el cuello de la hernia, cuestión que al principio se hace harto complicado, y observa cómo el contenido entra y sale del saco herniario. La ecografía es la técnica de elección ante la sospecha de esta patología.

clip

Por último te dejo una imagen realizada en vista panorámica. Este ajuste ecográfico permite la visualización de distancias superiores a los de la huella de la sonda realizando una sumación de imágenes mientras mueves la sonda haciendo el recorrido de la estructura que quieres visualizar y que el equipo te ofrece en una sola imagen, con peor resolución, pero ampliamente diagnóstica, fiable a la medida si la técnica ha sido realizada correctamente y en ocasiones, muy útil.

No todos los ecógrafos tienen “Panoramic View”, es una aplicación de pago y  que según marcas pueden tener otros nombres.

En ella puedes ver en una sola imagen ambos rectos anteriores del abdomen, uno de ellos, el izquierdo, el patológico, seccionado por la herida incisa del arma blanca, con la hernia que hemos estudiado (flechas amarillas) y su cuello (puntos amarillos).

La fascia de separación de ambos músculos y el lugar donde teóricamente debería hacerse la medida para descartar diastasis (puntos naranjas)


…Y no sé si seré sensato,

lo que sé es que me cuesta un rato

hacer cosas sin querer…(Mecano)