217. Calcificación inserción del tendón pectoral.

En el capítulo anterior os conté un caso de unas calcificaciones en disposición poco habitual y siguiendo en esta línea, os cuento hoy otro hallazgo de esta misma semana donde he podido ver unas calcificaciones donde normalmente no se suelen ver.

El caso es de una mujer que acude por omalgia, en la exploración del tendón del bíceps no observo nada reseñable, pero en el recorrido exploratorio al llegar al lugar de inserción del pectoral, observo una imagen irregular, hiperecogénica con una ligera sombra posterior, indolora para la paciente durante el transcurso de la exploración.

En muchas ocasiones, sobre todo en los talleres de ecografía muscular, los alumnos me preguntan dónde debemos de dejar de explorar el tendón del bíceps incluido en el estudio del hombro, y este lugar (inserción del pectoral) referido en este post, es el final.

Cuando veamos la inserción del tendón pectoral en el surco intertubercular de la corredera bicipital, sabemos que si no hay ninguna alteración locorregional, es el final del estudio del bíceps.

Te recomiendo que lo hagas en eje corto para empezar, es más visible y te resultará más fácil.

Te pongo las imágenes para veas, valores y luego te las comento:

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En la imagen número 1 ves normalidad, como siempre te digo, la normalidad como base para crecer, la imagen número 2 fue el hallazgo, y de verdad que lo fue, ya que aunque siempre lo miro nunca me encontré una imagen así y me sorprendió.

Observa la imagen 1 y la 2 para ver cómo tienes que ver el tendón, te lo marco con lineas amarillas para ayudarte si tienes dificultad para poder verlo ya que es una ecoestructura muy fina, por eso, cuando explores esta región, ten cuidado no vayas pasarla por alto.

La imagen 3 te explica todo, con referencia de anatomía de la región. Las líneas amarillas finas que marcan el hilo que es el tendón del pectoral llegando a su inserción en el húmero cortado en eje corto. El tendón tiene aspecto hiperecogénico. En la inserción, el calcio es hiperecogénico, irregular, si te fijas bien, a su alrededor el calcio provoca una pequeña reacción en el tejido y eso transforma la ecoarquitectura de este tejido perimetral,  donde la inserción está aumentada de tamaño y es hipoecogénica, rasgos semiológicos típicos de una entensopatía.

La imagen 4 es una imagen de la inserción, con su calcio en eje largo, donde la anatomía es menos explícita, pero en radiología siempre dos proyecciones. En esta imagen el calcio se muestra tiene una ecoestructura mucho más agreste si cabe.

Finalmente la imagen 5, con las medidas, lógicamente, estudiamos el calcio, como interviene en el lugar de inserción, como afecta al tendón, al hueso y su tamaño, forma y aspecto, eventualmente podemos poner el doppler color, lo hice, pero al no aportar información relevante no te la subo.

Por cierto, la paciente tenía calcios en todos los tendones que componen el protocolo de hombro. A valorar por parte de su especialista.


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Día 12, no tocaba hoy, pero es día 12…

216. Calcificaciones migradas.

Bien, voy a contaros hoy un caso muy interesante de una paciente que acudió a la consulta por dolor intenso en el hombro.

Para los médicos de atención primaria y otros especialistas o para los fisioterapeutas, el dolor de hombro, la omalgia, es un problema ya que el diagnóstico diferencial es amplio. Cada vez más se está sustituyendo la clásica Rx de Hombro por ecografía muscular para descartar patología. En este caso, fue así, realizamos primero la ecografía, pero posteriormente la radióloga pidió ampliar con rx de hombro.

Habitualmente en el protocolo de hombro podemos ver calcificaciones insercionales, entensopatías, en subescapular y en supraespinoso como localización habitual, en esta última localización son muy habituales calcificaciones groseras, incluso la tendinopatía calcificante.

En la paciente del caso que hoy nos ocupa existían calcificaciones, pero estas no se encontraban localizadas en su lugar habitual, con las imágenes lo vas a ver todo mejor…mira:

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Has visto estas cuatro imágenes. La imagen 1 es la normalidad absoluta, la imagen 2 es una calcificación grosera con sobra acústica posterior en la porción media del supraespinoso en el corte transverso. En la imagen 3 y 4 puedes ver una calcificación en la región externa del hombro, es una localización poco habitual y la radióloga tras realizar la rx de hombro, como ves en la imagen 5 y 6, determinó  que las calcificaciones habían migrado desde su localización habitual en el supraespinoso, situándose entre el hueso y el deltoides (imagen 7).

Si observas, existen diferencias entre ambas calcificaciones, la más evidente desde el punto de vista semiológico es que hay calcificaciones que dejan una sombra posterior evidente, otras, como las que nos ocupan en este post, no tienen el artefacto de sombra posterior, esto es debido a las diferentes densidades de calcio y esto es muy habitual en la eco MSK. En la imagen 3, la sombra es muy sutil y se observa bajo la línea hiperecogénica del húmero (flecha grande y amarilla de la imagen 7).

5. Rotación Externa
6. Rotación interna

En la imagen 6 ves un conglomerado de calcios con la proyección interna, marcados por flecha amarilla fina, apenas visibles en la Rx en rotación externa, muy importante siempre ambas rotaciones cuando buscamos calcios.

Pero no hemos terminado, en la imagen 7, igual que la imagen 3, pero con detalles de anatomía de la ecoestructura a estudio, observas, marcado con una flecha amarilla pequeña, una calcificación también pequeña, pero mucho más densa y por tanto más hiperecogénica.

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Que como yo a veces sueño…

215. “Quistes” mamarios.

Esta semana subí una imagen a las stories de Instagram donde podíamos ver dos lesiones mamarias, dos nódulos, uno anecoico y otro hiperecogénico. Os pregunté qué veíais en la imagen, con dos opciones para contestar, la primera opción era que podían ser dos quistes, verdadera, y la segunda opción, un nódulo sólido y un quiste, la mayoría de las respuestas, por encima del 90%, escogisteis un nódulo sólido y otro quístico. Image 1.

Sabía que os iba a llevar al huerto esa foto, era difícil, en una sola foto podía ocasionar la duda más que razonable que el nódulo hiperecogénico fuera sólido, pero realmente, los dos nódulos eran quistes.

El anecoico no generaba dudas. El otro, todas. Y la pregunta que muchas me hicisteis era que cómo podía ser un quiste el nódulo hiperecogénico. Este post es aclaratorio y con las fotos lo vais a entender.
Ese nódulo de aspecto redondo, hiperecogénico de bordes definidos y buena transmisión es lo que en argot ecográfico de la mama llamamos quiste viejo. Te cuento… Los quistes sabemos que son estructuras más o menos ovaladas, bien definidas que transmiten muy bien, de borde bien definidos y lisos y anecoicas con refuerzo posterior.

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Son quistes que cuando se extraen por PAAF lo que extraen las radiólogas suele ser una sustancia serosa, líquida, del color de un café muy aguado, son los típicos quistes mamarios…¿qué pasa? En ocasiones, con el paso del tiempo, estos quistes pueden modificar su aspecto interno y ecográfico, cambiando a una sustancia mucho más grasa y que cuando se evacúan tiene una aspecto mucho más denso, pastoso, muy graso, de color crema, siempre y cuando sea un quiste no complicado con pus o sangre u otras…esto es lo que conocemos “quistes viejos”, y esto es justamente lo que le pasó a ese nódulo quístico de aspecto ecogénico, que era un quiste que había cambiado su aspecto.

Cambian su aspecto de este modo, normalmente son anecoicos siempre, luego empiezan a cambiar hasta que son mitad anecoicos, mitad ecogénicos, como la imagen 2 y luego son totalmente ecogénicos como el quiste ecogénico de la foto 1.

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En esta imagen 2 ves un nódulo quístico, mitad ecogénico marcado con un 1 en amarillo y mitad anecoico marcado con un 2 en rojo.

La radióloga puede tener dudas en algunas exploraciones, si por ejemplo es la primera exploración que se realiza la paciente apareciese este tipo de lesiones, entonces determinará ampliar con un estudio mediante intervencionismo o bien con control ecográfico, en este caso, no hizo falta pinchar el nódulo, vimos a ese quiste envejecer durante los controles que la paciente se realizaba regularmente y vimos cómo cambió de anecoico a hiperecogénico paulatina y lentamente año tras año, control tras control, primero siendo anecoico, luego parcialmente ecogénico y finalemente ecogénico por completo, siempre del mismo tamaño y colocado en la misma posición, por eso, en este caso no requirió análisis de Anatomía Patológica.

Siempre muy atentos al contenido del quiste, algunos pueden tener polo sólido, entonces seguro que la clasificación Birads cambia y el manejo que haga la radióloga de dicho nódulo, también.

La mayoría de los quistes suelen ser como los descritos anteriormente, anecoicos, bordes lisos, ovalados, con refuerzo posterior,imagen 3,pero hay muchos tipos, te enseño algunos…”preciosos”, mira:

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En esta imagen 4 ves un quiste complicando con 3 diferentes tipos de densidades, marcadas por números siendo todas densidades agua diferentes, que se modifican con el movimiento de la mama modificando los diferentes tipos de niveles hidro-hidro.

Finalmente en la imagen 5, un quiste oleoso, calcificado en forma de cáscara de huevo, perfectamente circular, con excelente transmisión de sonido, muy bien definido.

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En conclusión, los quistes no suelen ser todos anecoicos, máxime cuando son numerosos, en ocasiones podemos encontrar con mamas repletas de nódulos quísticos, superando la cincuentena, hay que explorarlos todos y documentarlos, sobre todos aquellos que no sean anecoicos.

 


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Be kind to all kinds. Feliz día Mundial de los Animales.

214. Lesiones Testiculares.

Es habitual pacientes que consultan por dolor testicular. La inmensa mayoría de los casos son pacientes cuya exploración es normal, o tiene que ver con algún grado de varicocele. En el caso de hoy el paciente consultaba por dolor testicular derecho. La exploración por parte del médico fue normal, se le pidió ecografía testicular para descartar patología.

El carcinoma testicular suele darse en pacientes jóvenes y suelen ser de células germinales.

En el protocolo de exploración testicular te contaba cómo había que hacerlo y la semiología normal habitual.

Tenemos que tener claro que el testículo debe verse hiperecogénico y homogéneo y partiendo de esta premisa, realizar los cortes necesarios estudiando la anatomía testicular, incluyendo siempre, testes, epidídimo, cubierta y paquete vascular, es decir, dentro de la bolsa escrotal no nos dejamos nada sin ver.

Ojo a la presencia de microlitiasis testiculares, que me ocuparé de ellas en próximos posts, así como la criptorquidia, infertilidad y los antecedentes del paciente, que normalmente pueden están en relación con patología tumoral maligna en el futuro.

Ahora debemos saber que aquello que afecte al testículo, como las masas malignas, normalmente cambiarán el aspecto homogéneo del teste, es decir, la ecoarquitectura. Estas lesiones suelen ser hipoecogénicas y por tanto, enmarcado en una hiperecogenicidad global, la lesión será muy estudiable con la eco.

La mayoría de las exploraciones están dentro de la normalidad, este aspecto:

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En algunas ocasiones podemos encontrarnos esto:

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Compara la imagen 1 y la 2, grábala en tu memoria fotográfica. Ambas son unas imágenes en corte longitudinal del teste derecho de dos pacientes distintos.

Una vez que hemos encontrado la lesión, es momento de estudiarla detenidamente, su aspecto, tamaño bordes y vascularización son vitales para que la radióloga pueda efectuar un informe.

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La imagen 3 y 4 son parte estudian en eje largo y corto las medidas de la lesión en los tres ejes del espacio, en ocasiones, podemos tener más de una lesión. Siempre super atentos si las lesiones son intra o extratesticulares.

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En la imagen 5 podemos ver afectación testícular de las mismas características ecográficas, pero existen varios focos de lesión. imágenes 4 y 5 son pacientes distintos.

El aspecto de esta lesión, su semiología ya la has visto en estos dos casos diferentes, pero tienen en común, de modo general, hipoecogenicidad, heterogenicidad, bordes irregulares, con aspecto polilobulado y de tamaño y número variable.

Ahora queda ver cómo es su vascularización.

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La vascularización no aporta demasiado, no suele ser concluyente, excepto en pacientes infantes, donde las lesiones pueden ser muy sutiles, aquí sí. Puedes ver en la imagen 6 que la vascularización afecta de modo similar tanto a la parte afectada por el tumor testicular, tanto como en la parte sana.

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En el estudio comparativo, obligatorio en este protocolo, salvo cirugías, podemos comparar ambos testículos, es rara la afectación de ambos, así que podemos comparar normalidad y patología en el mismo estudio.

Siempre que veamos lesiones debemos avisar a la radióloga responsable del informe.

Hasta aquí acabas de leer el post 190 que tiene que ver con la patología maligna de testículo, que es el objetivo principal, descartarla, quiero decir…pero tenemos otras semiologías que debemos conocer para poder reconocerlas en el próximo estudio testicular que lleves a cabo y son estas, las más importantes que en mi opinión debes saber.

Empezamos:

Quistes: Las lesiones quísticas no son uniformemente benignas debido a que los tumores testiculares pueden sufrir
degeneración quística a causa de una hemorragía o una necrosis, pero habitualmente, los quistes (flecha roja), anecoicos, redondos, en número indeterminado y en la cabeza epididimaria son muy habituales y benignos (imagen 9), su tamaño también es variable.

Pueden tener otras localizaciones, como la túnica albugínea o los quistes de cordón.

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Microlitiasis: La ecografía muestra pequeños focos hiperecogénicos sin sombra. Se ha demostrado la incidencia
de neoplasia testicular primaria y microlitiasis testicular. Las microlitiasis aisladas menores de 5 calcificaciones por testículo es la afectación más frecuente probablemente benigna, relacionada con calcificaciones inflamatorias, granulomatosas o vasculares, puedes verlas en la imagen 10 en número incontable, por tanto deberá el radiólogo decidir su nivel de sospecha.

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Hidrocele: Es la acumulación anormal de líquido seroso, anecoico (imagen 11) y en volumen variable, a veces septado, hipoecogénico, siendo la causa más frecuente de hinchazón testicular indoloro. Frecuentes en pacientes mayores.

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Criptorquidia: El testículo no descendido es una de las anomalías genitourinarias más comunes en niños. La mayoría de los testículos no descendidos son palpables y se localizan en el canal inguinal. Su aspecto ecogénico es normal, salvo si son vistos en la edad adulta, que pueden ser más pequeños y de ecogenicidad alterada. Objetivamente no van a estar en las bolsas y los vamos a encontrar donde marca el picto de la imagen 12. En ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico. La flecha amarilla fina y alargada te marca la profundidad anómala debido a la piel y el tejido celular subcutáneo típico de la región inguinal, observa como cambia esta imagen respecto de cualquiera de las anteriores con los testes en sus bolsas.

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Torsión testicular: Se produce cuando los testículos y el cordón espermático giran una o más veces, obstruyendo el flujo sanguíneo. El diagnóstico depende de la capacidad de confirmar la ausencia de flujo sanguíneo en el testículo doloroso. El testículo está aumentado de tamaño e hipoecogénico, con una imagen de relativa heteoecogenicidad, por el edema y presenta una orientación anormal dentro del escroto. Puede verse afectado todo e teste o una porción, imagen 13 y 14 respectivamente.

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Varicocele: Estrella invitada de muchas exploraciones de escroto que llegan a la sala. Por eso lo he dejado para el final. Es la colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas.

En la imagen 15 puedes ver una imagen bastante sugerente de varicocele, en esos vasos anecoicos e hipocogénicos podemos encontrarnos un movimiento lento de la circulación sanguínea visible sin necesidad de doppler en relajación, pero que cambia su aspecto con el modo doppler y/o modo angio y con maniobra de valsalva como ves en la imagen 16. Hay diferentes grados, nosotros debemos documentar todo de manera correcta para que la radióloga pueda evaluar y definir el nivel o grado de dicho varicocele.

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Sé que ahora te disfrutan en otras latitudes donde iluminas otras vidas, pero yo te echo de menos cada día, necesito sentir tu calor de verano, silencioso, casi abrasador, aunque te sepa inalcanzable e intocable.

213. Hemorragia neonatal. Clasificación – Grados.

Micropost 4. Dedicado por petición popular en Instagram a la ecografía transfontanelar.

Cuando realizamos ecografía transfontanelar a petición del neonatólogo o pediatra uno de los motivos es que tengan una sospecha de sangrado. Simplificando mucho, imagínate que tenemos que realizar una ecografía transfontanelar a un recien nacido debido a que su hematocrito ha bajado y su médico sospecha una hemorragia. Esta puede darse habitualmente en el cerebro y en las glándulas suprarrenales, por eso normalmente, en estos casos se realiza siempre eco transfontanelar y de abdomen.

Las hemorragias cerebrales que solemos ver habitualmente son intraventriculares (HIV) y de la matriz germinal (HMG). Vamos a dedicar este post a dichas hemorragias, partiendo de cortes coronales estándar con un acceso por la fontanela anterior con una sonda lineal o mucrocónvex. Primero verás cortes coronales y anatomía de referencia básica normal, en las imágenes 1 y 2 y luego verás diferentes grados de hemorragias del 1 al 4, en la imagen 3,4,5 y 6 respectivamente. Es necesario aclarar que la Asociación Española de Pediatría nos habla de 3 grados de hemorragia, en vez de 4 como otras literaturas, desdoblando el grado 3 en dos, el grado 3A y el grado 3B en sus protocolos de 2008. Por tanto, voy a usar para este post dicha clasificación.

La incidencia de esta patología es alrededor del 25% en prematuros y con bajo peso (1500 gramos), siendo más frecuente a menor edad gestacional

Normalidad:

La semiología superbásica para TSID que debemos controlar es la que nos marca la imagen 1 y 2. Son cortes coronales donde una línea amarilla marca la hoz interhemiférica dividiendo en dos porciones simétricas el cerebro.

Ventrículos Laterales, anecoicos a ambos lados de la línea interhemisférica.

Las flechas rojas marca la matriz germinal normal, hiperecogénica.

El número 3 marca el cavum del septum, anecoico.

En la imagen 2, los Plexos Coroideos, hiperecogénicos, visibles en cortes coronales más posteriores.

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Clasificación de Hemorragias:

Vamos a ver ahora los grados de HMG/HIV según la clasificación comentada con anterioridad, basada en las indicaciones de la AEPED.

3 – Grado 1

Grado 1. Línea intehemisférica conservada, la flecha roja marca una zona hiperecogénica, redondeada, típica de hemorragia, la flecha azul, marca una zona quística junto al ventrículo lateral izquierdo que nos habla de otra hemorragia ya en estado de reabsorción.

4 – Grado 2

Esta imagen es un HIV grado 2 del lado derecho. Plexos coroideos normales marcados por flechas azules. En el lado derecho puedes observar como la hemorragia, hiperecogénica,  comprime el plexo coroideo derecho, pero no hay desplazamiento de línea media.

5 – Grado 3A

Esta imagen correspondería a una hemorragia grado 3A donde hay un aumento de la cavidad ventricular y la sangre ocuparía más del 50% del área.

6 – Grado 3B

Finalmente HIV grado 3B (grado 4) donde existe una hemorragia intraventricular masiva, con sobredistensión de ambos ventrículos (Hidrocefalia), también sangre en el 3 ventrículo, visible en la imagen.

Las complicaciones de estas hemorragias, pueden ser de tipo isquémico y que también tendría repercusión en la ecografía alterando la diferenciación entre la corteza cerebral y la sustancia blanca, aumento de la ecogenicidad parenquimatosa o “cerebro brillante” (como puedes ver en la flecha amarilla de la imagen 7) y una disminución del IR en el doppler.

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150. Índice.


El deseo salta muros…

212. Hemiagenesia tiroidea.

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Cuando realizamos una exploración tiroidea, lo que nos encontramos cuando iniciamos el estudio es esta imagen, es la imagen que debemos buscar para comenzar y hacernos una composición de lugar. En este caso, la imagen número 1 es una imagen con semiología de normalidad donde vemos ecoestructuras normales típicas de dicha localización anatómica en un corte axial o transverso del cuello donde nos indica el pictograma.

En ocasiones nos encontramos la imagen 2 (disgenesia) que te muestro a continuación y que quiero que estudies y compares con la imagen superior.

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En este micropost número 3 dedicado al tiroides tienes una ausencia de uno de los lóbulos tiroideos (hemiagenesia), en concreto del lóbulo tiroideo derecho.

cuando encontramos estos hallazgos estamos ante dos posibilidades, una cirugía previa de la paciente donde se le hubiese retirado quirúrgicamente uno de los lóbulos (hemitiroidectomía), habitualmente por la presencia de bocio multinodular (ya que cuando un paciente es diagnosticado de ca. de tiroides, se realiza tiroidectomía total y no parcial), la otra posibilidad es una agenesia tiroidea, es decir, una ausencia congénita de parte de la glándula tiroides.

Si es una cirugía, normalmente lo sabremos puesto que el médico peticionario nos lo habrá indicado en su petición y veremos una cicatriz.

Si no hay cirugía previa el paciente puede desconocer el echo de que le falte una parte de su glándula, con lo cual deberemos preguntar si tiene cirugía previa del tiroides, normalmente responderá negativamente y entonces sabremos que la ausencia tiroidea se debe a una anomalía congénita, tal caso debemos comentarlo a la radióloga.

En la imagen 3 y 4 te muestro el desarrollo del estudio normal en esta mujer de 63 años que no tenía ni idea de la ausencia congénita del lado derecho de su tiroides, representado en el corte longitudinal con la imagen 5 donde encontramos “nada” donde debería estar una ecoarquitectura similar a la imagen 4.

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Siempre que encontremos una ausencia quirúrgica tiroidea es recomendable reflejarlo en el estudio como hemitiroidectomía o como tiroidectomía según corresponda.


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Carpe diem sine die…

211. La Vesícula.

Una de las regiones más estudiadas en la ecografía abdominal es la vesícula. En ella se concentra patología importante. Como te he contado siempre, lo importante es reconocer la semiología normal de la ecoestructura para poder saber si los cambios en la ecoarquitectura de la zona a estudio podrían ser considerandos como patológicos.

Lo primero, conocer la anatomía, no siempre se ve así de bonita…y el cuello es esencial buscarlo siempre, puede haber piedras impactadas ahí, en ocasiones de pequeño tamaño, lo que hace que tengamos que ser concienzudas.

Anatomía

En esta serie de microposts que inicié ayer, vamos a ver la diferencia entre una vesícula normal (1), con barro (2 y 3) y con colelitiasis (4). Mira…

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En esta primera imagen observas la normalidad de la vesícula biliar, donde puedes ver una ecoarquitectura sacular, anecoica, de paredes finas, con una excelente capacidad de transmitir el sonido. Las ayunas hacen que la vesícula se vea repleccionada.

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En este imagen ves una vesícula estudiada en longitudinal, con abordaje transcostal, muy similar a la imagen número 1, pero completamente distinta. En esta ocasión ves una vesícula heterogénea y ecogénica con diferentes ecogenicidades internas que corresponden a las diferentes densidades que presenta el líquido dentro de la ecoestructura. Es la típica manera en la que encontramos las vesículas con barro y sin litiasis.

Podemos encontrarnos niveles hidro-hidro, donde podemos ver, el contenido biliar normal, anecoico como en la imagen 1, con barro, cuya ecogenicidad correspondería con la imagen 2 y tendrías la imagen 3.

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4

Finalmente, la imagen 4, donde encontramos una vesícula sin barro biliar y con una gran colelitiasis que provoca una evidente sombra acústica posterior. La vesícula es anecoica, sin presencia de barro, el paciente puede ser completamente asintomático y no saber que esa ecoestructura, redondeada, hiperecogénica causante de sombra acústica posterior y móvil, que así suelen ser las colelitiasis, se alberga en el interior de su vesícula. Las colelitiasis suelen ser variable en número, tamaño e incluso forma.

En ocasiones, barro y piedras, pueden coexistir en el contexto de patologías en esta región. Puedes verlo en la imagen 5 con la semiología ya descrita anterioremnte.

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Finalmente, atentos siempre a situaciones de semiología anómala, no conocida o extraña como la de la imagen 6, donde podemos ver afectación tumoral de la vesícula y donde vemos signos ecográficos muy llamativos, como puede ser la heterogenicidad y la deformidad de la ecoestructura, donde vemos como el fundus vesicular se ve desesctruturado, como con microcalcificaciones y áreas de mala transmisión de sonido…la otra parte de la vesícula anecoica, normal.

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150. Índice.


 

No puedo acompañarte,Verano, pero siempre pienso en ti…

 

 

210. Sartorio, rotura fibrilar

En ecografía MSK es habitual ver roturas musculares, pacientes deportistas, por ejemplo. Cuando éstas roturas se dan en la cara anterior del muslo el músculo afectado suele ser el cuádriceps que como sabes muy bien lo componen los tres vastos y el recto anterior, pero conocer la anatomía es muy importante y en el micropost que te presento hoy la anatomía fue fundamental.

La paciente acude a la consulta por un dolor importante en la cara antero-interna del muslo que señala como entre el tercio proximal y medial de esta región, describe el dolor como localizado, pero irradiado a la rodilla. Reviso el Cuádriceps siguiendo el protocolo habitual, el Recto anterior está conservado en sus tres porciones, el rafe, igualmente íntegro, sabemos que éste es vital en esta exploración.

El músculo crural o vasto intermedio que discurre profundo al recto anterior, igualmente conservando los cánones de normalidad.

Al explorar la parte interna del muslo, en la zona donde nos señala la paciente encontramos esto…

Rotura

Una imagen de semiología heterogénea que me pareció una rotura fibrilar importante afectando al interior de un músculo de localización interna del que en un primer momento sospeché que podía ser el vasto interno, pero la anatomía no cuadraba, demasiado interno, demasiado cerca de los vasos…

Después de estudiar la rotura en dos planos (imagen 1 y 2) y medirla (imagen 3 y 4), documentarla bien referenciándola con la anatomía locorregional, incluidos los vasos (imagen 5), decidí seguir el recorrido del músculo partiendo desde la rotura siguiendo las instrucciones que me había comentado la paciente y me dí cuenta que el músculo afectado cruzaba el muslo desde el tercio proximal del muslo, en la cara anterior de la cadera (en su porción más superficial) hasta la cara interna de la pierna…en concreto desde la espina iliaca antero superior y terminando en la inserción de la Pata de Ganso.

Como muy bien indicó la propia paciente, el músculo afectado era el sartorio…y es que no hay mejor conocedor del cuerpo que uno mismo…El Sartorio es el músculo el músculo más largo del organismo, pero yo nunca vi una rotura en esta localización, la anatomía confirmó las sospechas, previa consulta de un atlas de anatomía y la correlación con la exploración ecográfica.

Antes de pasar a las imágenes, siempre a tener en cuenta para el TSID:

  1. Intentar documentar la exploración con máxima calidad de imagen.
  2. Siempre usar el pictograma.
  3. En eco MSK siempre, siempre, escribir la zona que estamos estudiando en la pantalla además del picto.

Comentamos las imágenes:

1

En la imagen 1 observamos la rotura en eje corto, mas flechas rojas señalan el músculo dañado, las amarillas la rotura en si. Observamos la anatomía que la rodea y que es referencia siempre.

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Eje largo, con la anatomía de referencia. Observamos las fibras alargadas, rodeadas por el líquido y el abombamiento producido por el sangrado.

3

Medidas en eje corto.

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Medidas en eje largo

5

Vascularización de la lesión y referencia de los vasos femorales.

6

Imagen usando “PANORAMIC VIEW”, donde observamos en un contexto amplio la lesión y la musculatura normal marcada por las líneas alargadas amarillas tanto proximales como distales.

7

La anatomía donde situamos al Sartorio (S) en referencia al músculo vasto interno o medial (VM).

 


150. Índice.


Buenas noches.

209. El Seroma

En este breve post tras el Ti-Rads, vemos un caso que nos ayuda a ver semiología no normal respecto en el contexto de las cicatrices post cirugía.

Vemos en algunas ocasiones pacientes que han sido intervenidos y en las revisiones ecográficas que se realizan encontramos en el lecho quirúrgico una cantidad de líquido variable según cada paciente. Se denominan seromas.
Los seromas más habituales suelen verse en lechos quirúrgicos tiroideos, también muy habituales en la mama, pero pueden producirse en otros contextos.

Los seromas tienen un aspecto hipoecogénico o anecoico, dependiendo de las sustancias de los que estén hechos, normalmente son suero corporal, en ese caso serían anecoicos, pero si tienen contenido sanguinolento o infeccioso pueden cambiar, se vuelven ecogénicos. Si se infectan estas colecciones pueden necesitar ser drenadas, también si el seroma fuese muy grande, esto es un criterio médico que aquí no tiene mucho valor, la verdad.

No nos interesa el mecanismo de producción, tampoco es relevante el mecanismo de absorción, pero si debemos saber que estos seromas suelen ser resuelto por el cuerpo, reabsorbiéndolos, por tanto, disminuyendo su volumen entre una revisión y otra.

En el caso que te presento hoy, lo que vemos es la evolución de un seroma, aparecido tras una cirugía en el CIE de la mama derecha al extirpar una lesión papilar catalogada como Birads 4B y que se propuso para extirpación.


En la primera revisión tras cirugía nos encontramos una lesión cicatricial con una moderada cantidad de líquido de aspecto hipoecogénico, es irregular, la paciente tenía molestia en la zona, pero no presentaba fiebre.

En la segunda revisión encontramos un lecho quirúrgico mucho más pequeño, con una lengüeta de líquido, en la mitad de la cicatriz interna. Lo llamativo de este caso es que el líquido no está embolsado, sino que está buscando una salida, simulando a un trayecto fistuloso y en realidad tenía un comportamiento similar porque la paciente podía autodrenarse el contenido, drenaje que en ocasiones era autónomo.

En la segunda exploración observamos que el líquido ha disminuido mucho de tamaño y que su aspecto ecográfico es anecoico. En cualquier caso existía una clara mejoría radiológica entre ambos estudios por lo que se derivó a la paciente para valorar en la consulta de unidad de mama para eventualmente iniciar tratamiento para cerrar si definitivamente ese seroma y evitar complicaciones posteriores.

Si el seroma se infectase tendríamos un absceso o colección, normalmente purulenta, que en ocasiones puede requerir la colocación de un drenaje como ves en las dos imágenes siguientes.

El absceso suele ser hipoecogénico.

En la imagen siguiente puedes observar los tubos de drenaje en forma ecográfica de “cuerpo extraño”, tubular, hiperecogénico, dentro del absceso.

 

 

En ocasiones, como en la imagen superior, el seroma, convertido en absceso por la presencia de material quirúrgico que quedó en la herida quirúrgica. La colección se torna en hipoecogénica, flanqueado por flechas amarillas, el cuerpo extraño, que un trozo de drenaje que quedó atrapado al extraerlo está marcado por una flecha azul y medido, siendo su ecoarquitectura, hiperecogénica, curva y tubular.

Cuando hay que extraer algún tipo de colección o seroma se puede realizar PAAF evacuadora, esa evacuación se analizará con el fin de detectar la eventual bacteria que provoque la infección, como en el caso del vídeo que está viendo, donde una cirugía mamaria ocasionó un seroma y posterior absceso infeccioso muy doloroso que hubo que extraer provocando alivio inmediato en la paciente por el efecto de presión producido.


150. Índice del Vlog. Sí, con V.


Intento aprender a darle tiempo al tiempo y entender que las cosas pasan si tienen que pasar, “me esfuerzo por desaprender”…

 

 

208. Clasificación Ti-Rads. Nódulos tiroideos.

Empezamos este nuevo curso, lo empezamos muy fuerte, con un trabajo espectacular que nos presenta hoy María Leal, TSID Especialista de Ecografía en el Hospital Universitario General de Villalba donde nos muestra con unas fotos maravillosas la clasificación de la patología nodular tiroidea en el contexto de la sospecha de malignidad, es la Clasificación Ti-Rads… Adelante,María…

 

Con la ecografía el protocolo de la glándula tiroides ha experimentado una mayor accesibilidad.

La ecografía ayuda a caracterizar los nódulos tiroideos en benignos o sospechosos  de  malignidad.  También ayuda como guía en procedimientos intervencionistas diagnósticos por ejemplo PAAF, BAG para posterior decisión de cirugía o control del nódulo.

Para el TSID es muy importante conocer la normalidad de la exploración para identificar signos, semiología de varias patologías, entre ellas la patología nodular. Reconocer estos nódulos e identificar sus rasgos ultrasonográficos más importantes nos ayudará a obtener mejores registros gráficos para que la radióloga pueda realizar un diagnóstico acertado.

Hay diferentes guías de  clasificación TI-RADS:

– Asociación europea del Tiroides

BTA 2014 Asociación británica

KSThR2016 Asociación Coreana del tiroides

AACE Asociación americana y clínica endocrina

ACR Colegio Americano de Radiología, etc.

Todas estas guías son parecidas, se basan en analizar una serie de aspectos ecográficos. Con estas guías el diagnóstico de la exploración tiroidea se puede expresar con la clasificación TI-RADS.  Es semejante al sistema de la mama BI-RADS. Los dos sistemas por características ecográficas de los nódulos los clasifican en benignos o diferentes grados de sospechas de malignidad.

ACR TI-RADS:

Voy a explicar la clasificación TI-RADS de ACR de forma esquemática, visual y muy fácil.

Esta clasificación se basa en dar una puntuación según una serie de criterios ecográficos: composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos. Cada criterio a valorar obtiene una puntuación y la suma da el resultado final del TI-RADS .

Este sistema está diseñado para identificar los nódulos sospechosos de malignidad más significativos y reducir el número de punciones (PAAF,BAG) en nódulos benignos.

Según el ACR la ecografía tiroidea debería realizarse en todos los pacientes con:

  • BMN (bocio multinodular) o nódulo único mediante palpación de cuello
  • Hallazgo incidental de nódulo en otra prueba de imagen (TC, RM…)

Con la clasificación TI-RADS se decide si los nódulos son:

  • Controlados con ecografía

 

  • Hacer estudio citológico (PAAF, BAG)
    • Control ecográfico
    • Cirugía, Ablación, etc

 

  • No necesita control, o se deja de controlar un nódulo controlado y sin cambios en largo periodo de tiempo (5 años)

Enlace clasificación ACR TI-RADS:

En el siguiente recuadro tienes resumidas las características ecográficas de los nódulos tiroideos, los puntos que deben ser sumados a los hallazgos en función de su ecoarquitectura y las líneas rojas que debemos conocer para alertar a la radióloga ante un posible nódulo que nos llame la atención.

Cuadro 1

El sumatorio de los puntos obtenidos con las características ultrasonográficas arrojará una puntuación que será vital para el diagnóstico final. Está detallado en este cuadro:

Cuadro 2

 

Como muchas veces, una imagen vale más que mil palabras. Vamos a ver en imágenes de nódulos las diferentes características ecográficas del cuadro 1. Así aprendemos a darle puntuación, sumar y así el médico especialista pueda definir una categoría TI-RADS, cuadro 2.

  1. POR SU COMPOSICIÓN:

QUISTE:

Quiste

Los artefactos en “cola de cometa” son focos ecogénicos con forma en “V”. Se asocian con contenido coloide y son muy indicativos de benignidad cuando se encuentran dentro de componentes quísticos en los nódulos tiroideos.

ESPONGIFORME:

Nódulo espongiforme.

SÓLIDO QUÍSTICO:

Nódulo sólido-quístico
Nódulo sólido-quístico

SÓLIDO:

Sólido

2. POR SU ECOGENICIDAD:

ANECOICO:

HIPERECOICO/ISOECOICO:

HIPOECOICO:

HIPOECOICO+:

3. POR SU FORMA:

MÁS ANCHO QUE ALTO:

MÁS ALTO QUE ANCHO:

4. POR SU MARGEN:

LISO:

MAL DEFINIDO:

LOBULADO:

IRREGULAR:

5. POR LOS FOCOS ECOGÉNICOS:

MACROCALCIFICACIONES:

CALCIFICACIÓN PERIFÉRICA:

FOCOS ECOGÉNICOS PUNTIFORMES:

 

A TENER EN CUENTA:

– En nódulos con componente quístico de más del 50% se considera quiste y menos del 10% de considera sólido.

Para definir la ecogenicidad de los nódulos isoecoicos se compara con el parénquima de la glándula tiroidea y para nódulos hipoecoico, hiperecoico o muy hiperecoico conviene compararla con la del músculo adyacente (músculo esternocleidomastoideo).

Los artefactos en “cola de cometa” son focos ecogénicos con forma en “V”. Se asocian con contenido coloide y son muy indicativos de benignidad cuando se encuentran dentro de componentes quísticos en los nódulos tiroideos.

Los focos ecogénicos puntiformes son más pequeños que las macrocalcificaciones y no tienen sombra. En los componentes sólidos de los nódulos pueden corresponder a calcificaciones en cánceres papilares y por tanto se consideran de alta sospecha de malignidad particularmente asociados en combinación con otras características sospechosas.

– No se ha podido demostrar que la ecografía Doppler color distinga de forma fiable entre nódulos benignos y malignos, pero la presencia de flujo en componentes sólidos distingue el tejido de los restos ecogénicos o la hemorragia.

ANALISIS DE NÓDULOS TIROIDEOS: ACR TI-RADS

TI-RADS 1

Benigno

COMPOSICIÓN: Quística                    0 puntos

ECOGENICIDAD: Anecoica                 0 puntos

FORMA: Más ancho que largo           0 puntos

MARGEN: Liso                                      0 puntos

FOCOS ECOGENICOS: Coloide          0 puntos

0 puntos


TI-RADS 2

Sin sospecha de malignidad

COMPOSICIÓN: SólidoQuística             1

ECOGENICIDAD: Isoecoica-Anecoica     1

FORMA: Más ancho que largo                0

MARGEN: Liso                                            0

FOCOS ECOGENICOS: Coloide                 0

2 puntos


TI-RADS 3

Leve sospecha de malignidad (menor 5%)

COMPOSICIÓN: Mayormente sólida      2

ECOGENICIDAD: Hiperecoica                 1

FORMA: Más ancho que largo                0

MARGEN: Liso                                         0

FOCOS ECOGENICOS: Coloide               0

3 puntos

COMPOSICIÓN: Sólida                             2

ECOGENICIDAD: Hiperecoica                  1

FORMA: Más ancho que largo                 0

MARGEN: Liso                                          0

NO FOCOS ECOGENICOS:                          0

3 puntos


TI-RADS 4

Moderadamente sospechosa de malignidad (entre el 5% y el 80%)

COMPOSICIÓN:Sólida                            2

ECOGENICIDAD: Hipoecoica                  2

FORMA: Más ancho que largo                0

MARGEN: Lobulado                                2

NO FOCOS ECOGÉNICOS:                        0

6 puntos


TI-RADS 5

Alta sospecha de malignidad (mayor del 80%)

COMPOSICIÓN: Sólida                           2

ECOGENICIDAD: Muy hipoecoica          3

FORMA: Más ancho que largo               0

MARGEN: Irregular                                 2

FOCOS ECOGÉNICOS: (puntiformes)       3

10 puntos

COMPOSICIÓN: Sólida                           2

ECOGENICIDAD: Muy hipoecoica          3

FORMA: Más largo que ancho               3

MARGEN: Irregular                                 2

FOCOS ECOGÉNICOS: (puntiformes)       3

13 puntos


 

Muchas peticiones recibidas de la clasificación Ti-RADS cuando he pedido vuestra ayuda en Instagram para ver qué contenidos os gustaría ver, aquí la tenéis dicha clasificación de la mano de María Leal, TSID, de la que estoy tremendamente honrado que haya elegido este Blog para presentar esta maravilla de trabajo con imágenes de altísima calidad sobre la clasificación descrita. Muchas gracias, María.


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Ganamos fuerza, coraje y confianza por cada experiencia en la que realmente nos paramos a mirar al miedo a la cara. Debemos hacer lo que creemos que no podemos.

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