75. Protocolo de Codo. Cara Lateral.

No quería faltar el día de hoy, casi en la hora bruja, para subir este Post 75, cortito, pero muy bonito y técnicamente sencillo.

El objeto de estudio de este lado lateral del Codo es uno muy sencillo y comporta gran cantidad de peticiones por parte de los Médicos de Atención Primaria y de Especialistas del aparato musculoesquelético, y es una patología tremendamente habitual, la Epicondilitis.

Para explicar el abordaje y estudio de esta patología necesitamos ejecutar esta técnica que voy a explicarte en este breve Post donde te voy a guiar para que puedas localizar y estudiar la región lateral o externa del Codo, la región Epicondílea lateral.

El Paciente situado como en el Post anterior, vamos a pedirte que haga una ligera rotación interna del brazo con una ligera flexión del codo (Posición del Rezo) para mostrarnos su lado lateral, vamos a tocar el hueso correspondiente al borde externo de la parte más distal del húmero, probablemente coincida con la zona de dolor.

Vamos a realizar un corte longitudinal posicionando la sonda apoyada en la zona de dolor o de palpación del hueso mencionado anteriormente como si quisiéramos realizar un corte coronal del brazo (línea roja en la imagen del brazo de MJ), pero en realidad es un corte longitudinal del extensor común.

Estructuras a estudio, estas:

Origen del extensor común

Articulación radiohumeral, espacio articular, libre y sin líquido.

Ligamento colateral radial (ext+pron), nivel 2, que explicaré más adelante.

Tenemos que valorar grosor, ecogenicidad y estado óseo de inserción.

Ecográficamente el Extensor Común con origen en el Epicóndilo tiene este aspecto:

  • Forma triangular reflectante o hiperecogénico, sin hipoecogenicidades ni presencia de líquido (anecoico), en forma afilada, como de pico de ave.
  • El Hueso debe ser liso e hiperecogénico, sin erosiones en la cortical.
  • El Tendón lo forman cuatro extensores superficiales:
    • Cubital posterior
    • Extensor propio del meñique
    • ECD
    • Segundo radial externo (Epicondilitis)

La imagen que buscamos es esta:

Si consigues esta imagen has terminado el estudio, pero desgraciadamente esa zona que marca la flecha amarilla, normalmente está modificada ecográficamente, con signos que veremos más adelante, en el repaso de la patología básica. Esta imagen es absolutamente normal, tómala como referencia.

El Tendón hiperecogénico, los músculos hipoecogénicos, fíjate bien…

Asegúrate de recorrer bien todo el origen del tendón haciendo barridos de anterior a posterior con mucha delicadeza para no perderte nada, la zona a estudio es muy pequeña. Eventualmente, puedes y debes realizar un corte transverso en la zona de origen del tendón, ya sabes que en radiología todo lo estudiamos en dos proyecciones. Si es patológica la exploración, entonces sin duda tienes que estudiar en Longitudinal y Transverso.

Siempre que tengas dudas recuerda que puedes consultar el lado contralateral, que suele ser normal, si no tiene clínica. Por favor, ten presente siempre la anisotropía.

Te echo de menos, Siena…pronto juntos…

67. Protocolo de Hombro. Tendón del Bíceps.

Para explorar el hombro con ecografía vamos a realizar el siguiente protocolo.

  1. Tendón del Bíceps.

  2. Tendón del Subescapular.
  3. Tendón del Supraespinoso.
  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso.

Vamos a empezar por el punto número 1. Es el Tendón del Bíceps. 

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

Especialmente vamos a prestarle mucha atención a la parte del tendón que discurre por la corredera bicipital muy pegadito al húmero, en su cara anterior y que es el único tendón con vaina que vamos a estudiar en este protocolo.

Asegúrate siempre de tener los parámetros ecográficos bien ajustados y sobre todo el Foco en la zona de interés.

Posición del paciente:

  • PACIENTE SENTADO
  • PALMA DE LAS MANO HACIA ARRIBA Y APOYADA EL MUSLO, CODO APOYADO EN EL ABDOMEN
  • ÁNGULO DE 90º ENTRE EL EJE LARGO DEL HÚMERO Y DEL RADIO, ESTO ES VITAL PARA CORREGIR ANISOTROPÍA.
  • SONDA POSICIONADA EN TRANSVERSO APOYADA EN LA ZONA ANTERIOR DEL HÚMERO (NARANJA) y PARA CORTE LONGITUDINAL ROTAR LA SONDA 90º HACIA LA CABEZA DEL PACIENTE (ROJO)
El artefacto de anisotropía es de importancia capital en la Eco MSK.

Para no tener anisotropía en el corte transverso como la imagen superior indica,coloca la sonda paralela al suelo y si no lo ves correctamente angula hacia craneal  ligeramente para corregir la ANISOTROPIA,según Javier Alvarez,Fisioterapeuta y experto en Eco Muscular, y sobre todo han amigo,el motivo es por la angulación que tiene el cuello del húmero y la redondez de la cabeza humeral.

Ten cuidado,una angulación excesiva también puede ser contraproducente y seguro hará que aparezca la Anisotropia,así que tendrás que jugar hasta encontrar la imagen correcta.

Posicionamiento de paciente y Cortes

Estructuras a visualizar:

  1. –AMBAS TUBEROSIDADES
  2. –CORREDERA BICIPITAL
  3. –TENDÓN DEL BÍCEPS REFLECTANTE
  4. –LIGAMENTO TRANSVERSO
  5. –DELTOIDES

¿Cómo se hace el estudio?:

Tenemos que estudiarlo en eje largo y en eje corto y desde proximal, en su origen y recorrerlo por el tercio proximal del húmero en la cara anterior hasta que veamos que empieza el vientre muscular. Cuando veamos el músculo podemos parar a no ser que busquemos patología del músculo.

El Bíceps es muy fino, delgado, es difícil mantenerlo en pantalla si no tienes pericia, tranquilxs, se adquiere con las primeras 100 exploraciones…(es broma).

Busca siempre la corredera bicipital, como la primera imagen que vas a ver a continuación y la imagen correcta del tendón y a partir de ahí, haz la exploración.

Imágenes que tenemos que conseguir:

Corte Transverso o Eje Corto (Naranja)
Eje Longitudinal o Eje Largo (Rojo)

Las flechas rojas marcan todo el recorrido del tendón del biceps.

Ecográficamente:

  1. TCS: Hipoecogénico, debajo de la Piel (Hiperecogénico) antes del Deltoides.
  2. DELTOIDES: Músculo, por tanto Hipoecogénico, entre el Tejido Celular Subcutáneo y el Tendón del Biceps.
  3. LIGAMENTO TRANSVERSO: Hiperecogénico, liso y fino por encima o anterior respecto del tendón del Biceps
  4. TENDÓN DEL BÍCEPS: Hiperecogénico, ovalado, dentro de la corredera en eje corto e Hiperecogénico,alargado, junto al húmero en el eje largo.
  5. HUESO: Liso, fino y llamativamente hiperecogénico. Corresponde con la cortical del Hueso.Después la nada por la sombra acústica posterior.

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Agradezco los comentarios que me hacéis en el Blog y que quedan publicados,es un honor para mi.

 Be Kind.

 

 

62. Protocolo de Estudio Escrotal.

Para estudiar la bolsa escrotal y los Testículos que suelen ser el objetivo principal de este estudio el paciente debe estar en decúbito supino, vamos a pedirle que nos deje el escroto libre de ropa y le pediremos que tire del pene hacia la cabeza del paciente de modo que los testes queden ligeramente inmovilizados.

Anatómicamente:

– Los TESTES son glándulas ovoides.

– Miden  de 3 a 5 cm. de longitud.

– Están rodeados por una cápsula fibrosa llamada Albugínea.

– Desde la parte más profunda de la túnica albugínea surgen múltiples septos para formar el mediastino testicular.

– El EPIDIDIMO  es una estructura curvada.

– Mide entre 6 y 7 cm.

-Está compuesto por cabeza, cuerpo y cola.

-La cabeza está localizada en el polo superior del teste y es la parte más grande del epidídimo.

Usaremos una sonda de alta frecuencia, en torno a los 16 mhz sería ideal, Vamos a realizar cortes longitudinales y transversos de ambos testes con medidas en los tres ejes del espacio.

Se recomienda uso de armónicos y frecuencias altas.

 En el Escroto valoraremos tamaño, forma, posición y ecogenicidad de:

     – Los Testes.

     – El epidídimo.

     – Líquido libre o Hidrocele.

     – Vascularización.

En longitudinal haremos la medida cráneo-caudal y en transverso haremos medidas antero-poterior y derecha izquierda.

Tanto en un plano como en el otro debemos escoger la parte central de la estructura para que las medidas sean fiables.

Realizaremos como protocolo el teste derecho y repetiremos la operación con el izquierdo.

Una vez que el paciente esté preparado sonda en mano y gel abundante sobre todo si el paciente tiene mucho bello púbico, buscaremos en longitudinal el teste derecho hasta que veamos que está en un corte central, entonces subiremos en ese eje largo del teste hasta llegar al epidídimo, realizaremos foto del teste y el epidídimo en longitudinal y la medición en este plano. Puede hacerse en dos fotos distintas, por un lado el epidídimo y por otro el Teste.

Localización de epidídimo.
Corte Longitudinal y medida.Obsérvese el picto.

Rotaremos 90º la sonda hacia la derecha del paciente y encontraremos el corte transverso, buscando la parte central de la estructura y su hilio, por donde se nutre el teste, que lo reconocemos por una imagen hiperecogénica y lateral en el Teste.Ese lugar es idóneo para realizar las otras dos medidas mencionadas previamente.

Corte transverso y medidas laterales y antero-posterior.

Una vez realizadas las medidas valoraremos de nuevo todo el teste, haciendo tantos pases como sea necesario tanto en longitudinal como en transverso para cerciorarnos que de que todo está en orden y no hay masas de ninguna clase ni otras alteraciones.

Valoraremos igualmente todo el recorrido del Epidídimo que será lateral al teste, pero pegado a él y discurre desde el polo superior al inferior del teste.

También la presencia de venas varicosas en el escroto que se aprecian como conductos tubulares enmarañados normalmente no respetando simetría aunque a veces el Varicocele sea bilateral y debe ser valorado por un/a especialista de urología.

Para descartar este varicocele debemos pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva para estando en el lugar de visión de los conductos varicosos, al realizar la maniobra, estos se llenen y congestionen de sangre y con el doppler color podamos observar si se rellenan o no y lo significativo de este relleno que deberá ser valorado por la/el Radióloga/o. Lo veremos en el próximo post.

Con el Doppler color valoraremos si la vascularización de los testes es simétrica y resulta normal. Esto lo haremos poniendo la caja de color sobre el corte transverso o longitudinal del teste y recorriendo de craneal a caudal toda la estructura.

Valoración de la vascularización.

Finalmente y una vez que hemos descartado patología en el teste derecho realizaremos la misma operación, idénticamente, con el izquierdo.

El objetivo final es:

  1. Evaluación y localización de masas escrotales.
  2. Detección de tumores primarios.
  3. Seguimiento en pacientes con microlitiasis testiculares.
  4. Evaluación de patología extratesticular.
  5. Evaluación de escroto agudo.
  6. Evaluación de traumatismo escrotal.
  7. Localización de testículos no descendidos.
  8. Detección de varicoceles.
  9. Valoración de isquemia testicular.

toda esta patología la veremos en el próximo Post.

El Teste es una estructura oval, homogénea e hiperecogénica.

El epidídimo es isoecogénico con el teste y es pseudotriangular y sito en el polo superior del testículo.

No deben verse estructuras varicosas y las cubiertas de los testes deben ser uniformes y finas.

El estudio escrotal normal es sencillo, se realiza poco ya que los urólogos suelen hacerse este tipo de pruebas y el petitorio de este tipo de pruebas es mínimo en ecografía en el departamento de Radiología.

 

Este Post se lo dedico a Oscar (AETR)…por  valiente…

 

33. La Imagen.Características y Planos de corte.

La imagen en ecografía es muy fácil de identificar si la vemos,pero ¿sabemos identificar aquello que nos cuenta la imagen de ecografía que no es el tejido que estamos estudiando?…Sí, nadie le hace mucho caso a eso, por eso voy a intentar explicarlo.

Lo primero que tenemos que saber es que una imagen de ecografía es una imagen DICOM.

Una de las características más curiosas de la imagen de ecografía es que una vez que le damos al botón destinado a hacer una foto de aquello que nos interese guardar, la captura que hace el equipo es de toda la imagen, incluido el nombre, por lo que es imposible, una vez enviado a PACS, corregir el nombre del paciente en el supuesto caso que nos hubiésemos confundido de paciente o hubiésemos puesto mal sus datos personales o de filiación. Habría que corregirlo en el equipo (si tuviésemos dicha opción) o volver a hacer el estudio con los datos correctos y volver a enviarlo.

Lo que nos cuenta la imagen.

Por otro lado en la imagen de ecografía aparecen siempre con la imagen del tejido a estudiar, datos como la profundidad y posición del foco (amarillo), además una escala de grises y los datos básicos con los que hemos realizado el estudio,Ganancia General Rango Dinámico uso de armónicos o no, junto a la Frecuencia, también cuántas imágenes de Cine tenemos guardadas y otros filtros o parámetros técnicos que estemos usando, pero esto último no se da en todos los casos.

Datos de ajustes ecográficos.

Índices Mecánicos y Térmicos siempre que fuera necesario saber su valor.

Datos de índice mecánico.

Me parece indispensable que aparezca siempre La Frecuencia.

Además del nombre del/de la paciente, debe aparecer su edad y el sexo.

Por supuesto la fecha y la hora de realización del estudio.También la marca e incluso el modelo de la marca comercial, el preseteado que hemos escogido para realizar el estudio y me parecería obligatorio que apareciese la identificación del responsable de la realización de la exploración. Además la institución donde se realiza el estudio.

Muy bien, pero ¿cómo se consigue la imagen de ecografía? Es decir, ¿cuales son los planos de corte?

La base está en la colocación del transductor. La sonda que estemos usando tiene colocarse de manera que la derecha del paciente se sitúe a la derecha de la imagen en nuestro monitor, que corresponde a nuestra mano izquierda, si estamos realizando un corte axíal, para ello, tocaremos en uno de los dos lados de la huella (la parte gris) de la sonda con un dedo con un poco de gel y con la imagen descongelada, una vez que veamos en la pantalla donde se mueve nuestro dedo comprobaremos si ese movimiento marca la derecha de la imagen, entonces si es así, pondremos ese lado de la sonda a la derecha del paciente, si no,giraremos la sonda. De este modo, la derecha del paciente será la derecha de nuestro monitor.

Corte axial.

En esta imagen, vemos colocado todo correctamente, la vesícula a la derecha de la imagen y el hígado también, si hubiésemos colocado mal la sonda en este corte axial, el hígado aparecería a la izquierda de la imagen.

Si el corte es longitudinal, igual, pero en este caso haremos coincidir la sonda con la parte que corresponda a la derecha de la imagen y la zona craneal del paciente, así tendremos que la derecha de la pantalla es la parte craneal del paciente y la izquierda, la zona caudal.

Corte Longitudinal.

En esta imagen del testículo, el epidídimo que se ve, isoecogénico sobre el teste derecho, aparecería en la región caudal, pudiendo llevar a error si la sonda estuviese mal posicionada en el corte longitudinal (observa el pictograma).

Este método nunca os va a fallar, ya que hay sondas que tienen muescas para guiarnos, incluso en la pantalla, algún tipo de letra que nos indique la derecha, pero puede llevar a equívoco y por tanto, no lo recomiendo de base.

Una mala posición de la sonda hará que la imagen se mueva al revés y provocará un conflicto en la visualización del operador que al principio podemos no reconocer, pero que con un poco de práctica identificaremos rápidamente.

Esto no es así en todos lo casos, por ejemplo, en el estudio transfontanelar de la cabeza de un/una paciente neonato, como usamos la fontanela anterior, el corte que denominamos transverso, es un corte coronal de la cabeza de la criatura, siendo impepinable que la derecha de la pantalla sea la derecha de la cabeza del o de la paciente. En el corte longitudinal de este estudio la derecha de la pantalla corresponderá a la cara o región anterior de la cabeza y la izquierda, a la parte occipital de la cabeza o posterior.

Eco Transfontanelar. Distinta orientación.

Lo que es siempre fijo es que la parte donde apoya el transductor en la piel del paciente es la parte superior de la imagen y la parte más profunda es la parte más profunda del tejido que estemos estudiando.

Una cosa más, en ocasiones podemos ver u oír llamar Eje Largo al corte Longitudinal y Eje Corto al Axial, es muy típico de la ecografía muscular. En estos casos, yo prefiero hablar de axial y longitudinal en función de la colocación de la sonda, no del músculo o tendón ya que su colocación puede llevar a error.

Otras denominaciones.

Cabe considerar que en ecografía siempre trabajamos en función del tejido a estudio y los planos de colocación de los tejidos no respetan los ejes del espacio puros. Por eso aunque hablemos de corte axiales, longitudinales, pueden ser en función del órgano o de la colocación del transductor, es importante tener la idea clara en nuestro centro de trabajo y protocolos de uso diario.

Axial, transverso o eje corto es igual, Longitudinal, eje largo y sagital, también significa lo mismo.