171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

1

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

2

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

3

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

4
5

Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

92. El Hueco Poplíteo. Quiste de Baker.

El Hueco Poplíteo es una región de estudio muy habitual de la Eco Msk ya que existe una patología tremendamente común que se llama Quiste de Baker y que es muy accesible para estudiar con Ecografía.

Voy a tratar de explicarte los pormenores de esta exploración, sus connotaciones, su semiología ecográfica y un diagnóstico diferencial al que hay que estar muy atentxs.

Vamos a hacerlo esquemáticamente porque son muchos conceptos, espero que lo entiendas bien…

Tenemos que saber que:

  • QUISTE POPLÍTEO
  • ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL DETRÁS DE LA RODILLA
  • PUEDE SER COMÚN Y NORMAL EN NIÑOS

POSIBLES CAUSAS:

  • SE ASOCIA A ROTURA DE MENISCOS
  • ARTRITIS DEGENERATIVAS
  • EDAD

SÍNTOMAS:

  • INFLAMACIÓN DOLOROSA O NO DE LA PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA
  • SENSACIÓN DE GLOBO LLENO DE AGUA
  • LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
  • SI SE ROMPE:
    • DOLOR
    • HINCHAZÓN
    • HEMATOMA

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

  • LESIÓN BENIGNA QUE NO CAUSA DAÑO A LARGO PLAZO
  • TTO. NO NECESARIO, NORMALMENTE NO SE EXTIRPA
  • SE PUEDE ASPIRAR

A lo que nos importa de verdad:

En ECOGRAFÍA:

  • ESTUDIO DE RODILLA POSTERIOR
    • PACIENTE EN DECÚBITO PRONO PIES COLGANDO y LOCALIZACIÓN DEL BORDE POSTERO INTERNO DE LA RODILLA O BULTO SI EXISTIESE EN ESTA REGIÓN.
    • SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • ESTRUCTURAS A ESTUDIO:
    • VASOS, MÚSCULOS Y NERVIOS
    • BOLSA DEL SEMIMEMBRANOSO-GEMELO (Cuello)

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO ES IDENTIFICAR EL CUELLO DE LA BOLSA ENTRE GEMELO INTERNO Y SEMIMEMBRANOSO

–SU FORMA ES VARIABLE SIENDO SU EXTREMOS REDONDEADOS

  • SI ALGÚN EXTREMO SE VE PUNTIAGUDO EN LA ECO OJO PORQUE ES SIGNO DE ROTURA
  • ECOGRÁFICAMENTE ES ANECOICO SI NO HA SANGRADO O SE HA COMPLICADO…

–COMPLICACIONES

  • HEMORRAGIAS, ROTURAS Y CALCIFICACIONES

SEMIOLOGÍA DEL QUISTE DE BAKER:

  • BOLSA POPLÍTEA ANECOGÉNICA si es normal, sin complicaciones, como en la foto anterior.
  • FORMA REDONDEADA
  • DOS PROYECCIONES TRANSVERSO Y LONGITUDINAL
  • CUELLO CARACTERÍSTICO DE ESTA LESIÓN
  • ORIGEN ENTRE EL GEMELO INTERNO Y EL SEMIMEMBRANOSO
  • TABIQUE SINOVIAL ENGROSADO
  • SI HAY ECOS INTERNOS ES SIGNOS DE HEMORRAGIA
  • CUERPOS HIPERECOGÉNICOS SON SIGNOS DE CALCIFICACIONES
  • AUSENCIA DE DOPPLER COLOR

Hemos visto la patología, pero muchas veces no vamos a ver patología, solo normalidad, esta:

Vemos en el pictograma como marca esa situación donde vamos a encontrar esa imagen y es exactamente lo que tenemos que buscar, el Gemelo, llamativo, grande, y el Semimembranoso, que lo estudiamos en el Post anterior, es unos de los que forman los Isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

  • COÁGULO DE SANGRE (TVP)
  • SINTOMATOLOGÍA MUY SIMILAR
  • TVP PELIGROSA, NECESITA ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
  • EL BAKER ROTO SIMULA TVP

SIEMPRE SE RECOMIENDA DESCARTAR AMBAS PATOLOGÍAS

Para estudiar una posible TVP debemos saber conocer donde están la arteria y la vena poplítea…una anterior y otra posterior, una depresible, la vena y otra no, la arteria…mira:

Aquí tienes las dos imágenes, una sin comprimir, donde vemos los dos vasos, cuando comprimimos colapsamos la vena, si la vena no se colapsase sería signo de alarma y valoración inmediata de la Radióloga responsable.

Para conseguir esta imagen colocaremos la pierna afectada apoyando sobre la otra, para flexionarla ligerísimamente y conseguir un mayor retorno venoso, hará que veamos mejor los vasos, sobre todo la vena.

 

Quiero aprovechar este post para daros a todxs las gracias por el seguimiento del Blog, que después del Verano ha aumentado sus visitas considerablemente, sobrepasando las 1000 visitas diarias, una absoluta locura, a todxs lxs que estáis en el perfil de Facebook, en el de Twitter y en mi favorito, el de Instagram. Gracias a todos los que llegan nuevxs al Blog y a sus RR.SS, pero gracias de corazón a quien sigue y me lee desde hace tanto, sabéis que un poco de este blog es vuestro…además de verdad…

Confía siempre en tí.Si trabajas duro en algo, grandes cosas te ocurrirán…(Neal McDonough).

 

79. Protocolo de Codo.Patología básica.

No soy Médico ni Fisioterapeuta, no tengo que diagnosticar, pero en el ejercicio de mi labor tengo que conocer la normalidad del tejido que estudio con Eco y los signo ecográficos de las patologías que se buscan.

De eso os voy a hablar…de signosSemiología ecográfica.

Básicamente a la sala de ecografía muscular llegan pacientes para descartar Epicondilitis, Epitrocleitis como estudios Top…Estas patologías en la mayoría de las ocasiones el Médico o Fisioterapeuta ya la diagnostica sin necesidad imagen, pero a veces estas patologías pueden no responder a tratamiento y hay que buscar complicaciones.

También vemos desinserciones del Bíceps, esta patología es de urgencia porque es operable en las primeras horas del suceso.

Calcificaciones y otras patologías forman parte de algunas imágenes que vas a ver en este Post…Espero que te sea útil.

Tendinopatías

Tanto para Epicondilitis, Epitrocleitis o Tendinitis de los tendones estudiados en Ecografía Muscular del Codo cursan con estos signos ecográficos en Modo 2D:

Engrosamiento del tendón 

Hipoecogenicidad difusa/áreas hipoecogénicas focales

Focos de calcio

Entensopatía de inserción

Roturas lineales

Siempre permanentemente atentxs a la ANISOTROPÍA

Con el Doppler veremos hipervascularización tendinosa por neovascularización en el proceso de cicatrización.

Roturas

En las roturas veremos ausencia del Tendón del Bíceps en su lugar natural de inserción. En ecografías precoces veremos líquido anecoico por el sangrado y debemos buscar las fibras retraídas del músculo que estarán habitualmente en el Tercio Distal del Húmero. La/el paciente tendrá una “bola” a ese nivel. La roturas pueden ser también parciales. La imagen superior señala con flechas presencia normal del tendón, imagen contigua ausencia tendinosa.

Calcios

Los Calcios aparecidos en la inserción del Tríceps muy habituales aparecen como imágenes hiperecogénicas finas y lineales rectas o curvas (flecha amarilla) con sombra acústica posterior como en la imagen superior. Vemos imágenes Rx y Eco de la misma región y del mismo paciente donde vemos misma patología con dos técnicas diferentes.

Bursitis

Las bursitis ecográficamente (flechas amarillas) se van a ver como lesiones hipoecogénicas/anecoicas en forma de globo en ocasiones heterogéneas y en la parte subcutánea del Olécranon.

 

Neuropatías

Las neuropatías cambian el aspecto de la ecoarquitectura normal de nervio y lo aumentará de tamaño y lo volverá hipoecogénico (flecha amarilla), eventualmente pueden sufrir luxaciones como en este Vídeo de mi canal de Youtube.

Tumores

Y por último los hallazgos tumorales, que pueden aparecer en múltiples aspectos y que de modo muy general serán lesiones ocupantes de espacio subcutáneos o intramusculares, no compatibles con patrones ecográficos estándar para patología muscular que se sospeche. Siempre especial cuidado con presencia de “bultos” que refiera el/la paciente. En el caso que te describo a continuación, vemos un lipoma, lesión benigna donde el uso del doppler es diagnóstico para diferenciación del liposarcoma. Este tipo de hallazgos generarán interconsultas y eventualmente si la eco no es concluyente otras pruebas diagnósticas…RMN,TAC,RX…

 

Con Siena, inseparablemente preciosa.

 

 

47. Protocolo de Abdomen. La Porta Transcostal.

Uno de los cortes quizás más obviados, en los protocolos que habitualmente se realizan del abdomen, es este corte donde observamos la Vena Porta Intrahepática aprovechando los espacios intercostales del lado derecho. Vamos a ver la Vena Porta, le vamos a poner el Doppler Color y vamos a medir la velocidad con el modo de trabajo PW o Doppler Pulsado. Este corte debe incluirse en todos lo protocolos de abdomen que se precien.

Vemos otra vez lo importante de la presencia de la Vena Porta en este protocolo. Además de medir su velocidad, desde este corte vamos a poder ver, cuando ya tengamos un poco más de soltura, la vía biliar tanto intra como extrahepática ya que en ocasiones por las circunstancias del estudio pueden no ser bien estudiadas como debieran serlo según explico en el Post 46.

Debemos tener siempre en cuenta que valorar esta estructura nos obliga a conocer todo el eje espleno-portal y por supuesto, el Bazo ya que todo podría relacionarse en torno a algún tipo de patología en esta región.

El acceso no es fácil, paciente en decúbito supino y brazo derecho hacia la cabeza, colocaremos el transductor en longitudinal, paralelo a la Línea Axilar Media e intentaremos visualizar la Vena Porta. Una vez que la tengamos, pondremos el Doppler Color y con el PW activado pediremos a la/el paciente que haga una apnea para ver el aspecto espectral de la Vena y poder hacer las medidas pertinentes.

El aspecto ecográfico es el de un vaso, rodeado por su perfilado hiperecogénico que se divide en forma de “Y” dentro del parénquima hepático. Al ponerle el Color vemos que el flujo es hepatópeto, es decir, entra en el hígado y por tanto va a favor del transductor y se verá rojo en nuestra imagen.

Al realizar la medida observamos que la velocidad media del flujo del vaso en un/una individuo/a  sano/a estará en una horquilla ámplia entre 15 y 20 cm/s considerándose normal, afinando podemos decir que debe estar entre 15 y 18 cms/s.

El objetivo es detectar una eventual episodio de Hipertensión Portal. El Hallazgo de algún signo anormal en la medida requerirá el estudio pormenorizado en un estudio vascular que el Radiólogo valorará en su debido momento.

La proyección es útil como he mencionado con anterioridad para poder resolver situaciones de baja visibilidad de la vía biliar en su estudio específico y poder observar desde este acceso transcostal, esta estructura que acompaña al vaso objeto de estudio.

One of the most obvious cuts, in the protocols usually performed on the abdomen, is this section where we observe the Intrahepatic portal vein taking advantage of the intercostal spaces on the right side. We are going to see the Porta Vena, we are going to put the color Doppler and we are going to measure the speed with the work mode PW or Pulsed Doppler. This cut should be included in all abdomen protocols that are pre-booked. We see again the importance of the presence of the Vena Porta in this protocol. In addition to measuring its speed, from this section we will be able to see, when we have a little more ease, the bile duct both intrahepatic and extrahepatic since sometimes due to the circumstances of the study they may not be well studied as they should be as explained in Post 46 We must always bear in mind that assessing this structure forces us to know the entire portal-splendid axis and, of course, the spleen since everything could be related to some type of pathology in this region. The access is not easy, patient in the supine position and right arm towards the head, we will place the transducer in longitudinal, parallel to the Middle Axillary Line and we will try to visualize the Porta Vena. Once we have it, we will put the Color Doppler and with the activated PW we will ask the patient to do an apnea to see the spectral aspect of the Vein and to be able to take the pertinent measures. The echographic aspect is that of a vessel, surrounded by its hyperechogenic profile that divides into a “Y” shape within the hepatic parenchyma. When we put the color we see that the flow is hepatópeto, that is, it enters the liver and therefore goes in favor of the transducer and it will look red in our image. When performing the measurement we observed that the average velocity of the flow of the vessel in a healthy individual will be in a wide range between 15 and 20 cm / s, considered normal, we can say that it should be between 15 and 18 cm / s. The objective is to detect a possible episode of Portal Hypertension. The finding of some abnormal sign in the measurement will require a detailed study in a vascular study that the radiologist will assess in due course. The projection is useful as I mentioned previously to be able to resolve situations of low visibility of the bile duct in its specific study and to be able to observe from this transcostal access, this structure that accompanies the vessel under study.
Posicionamiento de la Sonda.

Esta es la colocación de la sonda, subiremos al lugar marcado con la línea negra hasta encontrar esta imagen:

This is the placement of the probe, we will go up to the place marked with the black line until we find this image:
Vena Porta. Visión Transcostal. Doppler Color.Imagen A.

En esta imagen superior observamos una imagen normal, del flujo de la Porta.

Momento en el que pondremos en funcionamiento el PW:

In this upper image we see a normal image of the flow of the Porta.
Moment in which we will put the PW into operation:
Espectro vascular de la Porta. Imagen B.

El espectro simula a una ola (blanco), típico de las venas, diferenciándose claramente de un espectro de una arteria que es la imagen que os muestro a continuación, cuyo aspecto es más “picudo”.

The spectrum simulates a wave (white), typical of the veins, clearly differentiated from a spectrum of an artery that is the image that I show you next, whose appearance is SHARPER.
Espectro vascular arterial.
Detalle de la escala de velocidad.

En la imagen superior veis en recuadro amarillo la escala que marca la velocidad de la Vena Porta en el punto escogido para su medición.

Para el protocolo, nos quedamos con la Imagen A y B, es decir, segunda y tercera de este Post.

In the image above you see in yellow box the scale that marks the velocity of the Porta Vein at the point chosen for its measurement. For the protocol, we are left with Image A and B, that is, second and third of this Post.