163. Artefactos de Electricidad.

Esta calurosa madrugada te cuento en este Post un raro artefacto ecográfico que podemos toparnos y que esta semana he tenido la “suerte” de encontrarme. Te pongo 2 vídeos, artefactado y de normalidad y dos imágenes, para que puedas observarlo todo en conjunto.Te cuento el motivo de dicho efecto nocivo durante el Post. Nos va a servir este Post de repaso del Post dedicado a los artefactos buenos y artefactos malos que te conté ya hace mucho…

This hot morning I tell you in this Post a rare ecographic device that we can come across and that this week I had the “luck” to meet. I put 2 videos, artefacted and normal and two images, so you can observe everything together. I tell you the reason for this harmful effect during the Post. We are going to serve this post of review of the Post dedicated to the good artifacts and bad artifacts that I told you a long time ago …

Vídeo 1
Vídeo 2

Ves dos vídeos, idénticos, el mismo corte, la misma sonda, cambian ligeramente los parámetros, no lo suficiente para que en el vídeo dos, anule el artefacto. En el vídeo uno, marcado por la flecha naranja, en la parte más profunda de la imagen, tenemos un artefacto de imagen en forma de barras verticales hiperecogénicas, móviles.

En el vídeo número 2, no existe tal artefacto.

Explicación: Llevábamos observando este artefacto tiempo atrás.Pensamos que la sonda estaba rota, pero esta hipótesis dejó de ser útil cuando observamos que el artefacto se veía en todas las sondas disponibles del equipo.Contactamos con el servicio técnico de Canon y el especialista nos contó que es un artefacto de electricidad producido por las interferencias provocadas por la toma de electricidad (enchufe) donde el equipo está enchufado a la corriente eléctrica ya que en esta misma línea de corriente otros dispositivos eléctricos están conectados, siendo específicamente responsables, los LED que iluminan las estancias. Es decir, que aquellas tomas de corriente que sirvan electricidad a dispositivos eléctricos como LEDs pueden provocar este artefacto si nuestro equipo está conectado en esa misma línea.Vídeo 1.

Solución: Enchufar nuestro equipo a un enchufe “libre” de LEDs.Y así resolvimos el problema.Vídeo 2.

Aclaración: Este artefacto no se produce siempre, depende de la calidad de los LEDs y su aislante, es decir, si el LED está suficientemente aislado de fábrica, no tendremos este problema.

You see two videos, identical, the same cut, the same probe, slightly change the parameters, not enough so that in video number two, cancel the artifact. In video number one, marked by the orange arrow, in the deepest part of the image, we have an image artifact in the form of hyperechogenic, mobile vertical bars.
In video number 2, there is no such artifact.
Explanation: We had been observing this artifact long ago. We thought that the probe was broken, but this hypothesis stopped being useful when we observed that the device was visible in all the available probes of the equipment. We contacted the Canon technical service and the specialist told us about it  which is an electrical device produced by the interference caused by the electrical outlet (socket) where the equipment is plugged into the electric current since in this same line of current other electrical devices are connected, being specifically responsible, the LEDs that illuminate the rooms. That is, those sockets that serve electricity to electrical devices such as LEDs can cause this device if our equipment is connected on that same line. Video 1.
Solution: Plug our equipment into a “free” LED socket. And so we solved the problem. Video 2.
Clarification: This device does not always occur, it depends on the quality of the LEDs and their insulation, that is, if the LED is sufficiently isolated from the factory, we will not have this problem.

Este artefacto interviene directamente en la calidad de la imagen, degradando la imagen final y por tanto dificultando en algunos casos el diagnóstico.

This artifact intervenes directly in the quality of the image, degrading the final image and therefore making diagnosis difficult in some cases.

¿Pero cómo este artefacto degrada la imagen?, como una imagen vale más que mil palabras, te pongo dos imágenes de un corte del lóbulo tiroideo izquierdo, donde encontramos un nódulo pequeño. Observa y sobre todo presta atención a las flechas rojas.Son zonas de conflicto.

Fig 1

 

Fig 2

De los puntos de conflicto, principalmente, notamos el artefacto en dos, el nódulo y la arteria carótida izquierda, “manchada”, más ecogénica de lo normal, (fig 1) cuando debería verse anecoica como en la figura 2. Sí, lo sé es muy sutil, pero es importante que la degradación de la imagen por pequeña que sea puede variar la fiabilidad diagnóstica, en este caso el nódulo de la figura 1 es menos nítido que el de la figura 2.

Of the points of conflict, mainly, we noticed the artifact in two, the nodule and the left carotid artery, “stained”, more echogenic than normal, (fig1) when it should look anechoic as in figure 2. Yes, I know it is very subtle, but it is important that the degradation of the image however small can vary the diagnostic reliability, in this case the nodule of figure 1 is less clear than that of figure 2.

PD: Si alguien me lee desde la playa, que se dé un chapuzón por mi…

Oh verano
abundante,
carro
de
manzanas
maduras,
boca
de fresa
en la verdura, labios
de ciruela salvaje,
caminos
de suave polvo
encima del polvo,
mediodía,
tambor
de cobre rojo,
y en la tarde
descansa
el fuego,
el aire
hace bailar
el trébol, entra
en la usina desierta,
sube
una estrella
fresca
por el cielo
sombrío,
crepita
sin quemarse
la noche
del verano

Oda al Verano,(poema incompleto)…Pablo Neruda

162. Los Riñones, un abordaje diferente.

En este nuevo Post te presento un abordaje no habitual para el estudio de ambos riñones.Es el abordaje paravertebral.La mejor manera de hacerlo es en decúbito prono, pero podemos abordar la parte posterior desde una posición de decúbito lateral.Además este recurso que te explico hoy, permite el uso en muchas ocasiones de sondas lineales debido a que la profundidad utilizada será muy pequeña, aumentando enormemente la resolución, incluso en pacientes no pediátricos predominantemente delgadxs.

Habitualmente el estudio de los riñones se realiza en decúbito supino, decúbito lateral izquierdo o derecho.En estos abordajes vamos a encontrar en ocasiones problemas con la medición completa en longitudinal del riñón da igual cual sea su lado.

En el Riñón derecho y en su polo inferior en pacientes con mucho gas intestinal, podemos no ver correctamente dicho polo por la superposición de gas intestinal que pasa por el intestino, por otro lado, en el izquierdo, su posición anatómica más elevada respecto de su compañero hace que la superposición de las costillas sea siempre un hándicap con el que luchar.

Bien, en pacientes pediátricos y pacientes delgados, el abordaje posterior de ambos riñones es la solución a los problemas que te he descrito anteriormente. Para ello colocaremos a la/el paciente en decúbito prono, siempre que sea posible, y paravertebral, encontraremos en una visualización perfecta, ambos riñones tanto en el corte longitudinal como en el transversal. En pacientes obesos encontraremos el problema de la profundidad debido a la grasa que encontraremos a ese nivel complicado por la ausencia de ventanas que nos mejoren la transmisión del sonido.

Esta posición es ideal para una correcta visualización de ambos polos en el corte longitudinal del riñón.Además es la medida que más corresponde con la realidad debido a que el corte es mucho más puro, más ortogonal, por tanto más fiable y consecuentemente, el corte transversal también será mejor. Mejorará la semiología, mejorarás la nitidez ya que podrás usar frecuencias mayores y la posición es cómoda para la/el paciente. Si es una/un bebé, incluso mejor, se encuentran cómodos y además evitamos la lucha con las piernas y los brazos si no son colaboradores.

In this new post I present an unusual approach to the study of both kidneys. It is the paravertebral approach, which we will do best is in prone position.In addition this resource that I explain today, allows the use many times of linear probes because the depth used will be very small, greatly increasing the resolution, even in non-pediatric patients predominantly delgadxs.
Usually the study of the kidneys is done in supine decubitus, left lateral decubitus or right. In these approaches we will sometimes find problems with the full longitudinal measurement.
In the right kidney and in its lower pole in patients with a lot of intestinal gas, we can not see this pole correctly because of the superposition of intestinal gas passing through the large intestine, on the other hand, in the left, its higher anatomical position with respect to his partner makes the overlapping of the ribs always a handicap with which to fight.
Well, in pediatric patients and thin patients, the posterior approach of both kidneys is the solution to the problems that I have described previously. To do this we will place the patient in prone position, whenever possible, and paravertebral, we will find in a perfect visualization, both kidneys in both the longitudinal and transverse sections. In obese patients we will find the problem of depth due to the fat that we will find at that level complicated by the absence of windows that improve the transmission of sound.
This position is ideal for a correct visualization of both poles in the longitudinal section of the kidney. It is also the measure that corresponds more with reality because the cut is much purer, more orthogonal, therefore more reliable and consequently, the cut cross-cutting will be much better in all aspects. It will improve the semiology, improve the clarity since you can use higher frequencies and the position is comfortable for the patient. If it is a baby, even better, they are comfortable and we also avoid fighting with the legs and arms if they are not collaborators.

Lógicamente cambia el la anatomía ecográfica, te la explico en fotos, es mucho más divertido:

 

Fig 1
Fig 2
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

En esta superposición de imagen has visto comparativamente los cortes por su acceso anterior y por su acceso posterior de los dos riñones. Es muy revelador la posición más horizontal de los cortes longitudinales, con menos profundidad de estudio y más nitidez. Fig 2 y 6.

Observamos artefactos por gas en Riñón Derecho en la Fig 1 y por sombra acústica de la costilla en Riñón Izquierdo en la Fig 5. En Ambas de acceso anterior usamos más profundidad de estudio y más oblicuidad del órgano.

En la Fig 7, corte transverso podemos observar la disposición anatómica respecto de Psoas y la Columna Vertebral, es una imagen preciosa.

En la Fig 3, las medidas, con los polos renales perfectamente definidos.

En conclusión, este acceso no sustituye al estudio estándar, pero en ocasiones es dominante sobre el acceso anterior por su calidad, su sensibilidad baja muchos enteros con pacientes obesxs.

Debemos colocar correctamente el pictograma para no llevar a errores en la lateralidad del estudio. En todos los equipos encontramos pictogramas en decúbito supino y en decúbito prono.

In this image overlay you have seen comparatively the cuts by their previous access and by their posterior access of the two kidneys. The most horizontal position of the longitudinal cuts is very revealing, with less depth of study and more sharpness. Fig 2 and 6
We observed gas appliances in the Right Kidney in Fig. 1 and by acoustic shadow of the rib in the Left Kidney in Fig. 5. In both of the previous accesses we used more depth of study and more obliquity of the organ.
In Fig 7, transverse section we can observe the anatomical disposition with respect to Psoas and the Vertebral Column, it is a precious image.
In Fig 3, the measurements, with perfectly defined renal poles.
In conclusion, this access does not replace the standard study, but at times it is dominant over the previous access because of its quality, its sensitivity drops many integers with obese patients.
We must correctly place the pictogram to avoid errors in the laterality of the study. In all the equipment we find pictograms in the supine position and in the prone position.
Donde la Paz frente a un atardecer inunda todo con su silencio…muy tarde ya, insomne, escuchando “Sincericidio”, “Pequeña de las dudas infinitas”, “Con las ganas”, “Otra vez” y “Cuando no me ves” que la puedo escuchar en bucle…la música siempre hace que el tiempo se evapore mientras escribo.

 

161. Hilio Hepático

Sí, ya sé que hoy no es Domingo, pero ayer no me dió el día para terminar el Post, pero fiel a la cita, aquí está el 160…La exploración ecográfica del hílio hepático.

Cuando hablamos del Hilio Hepático, hablamos de una porción anatómica muy importante desde le punto de vista de la exploración ecográfica dentro del protocolo de Abdomen. La imagen que te pongo a continuación es difícil de conseguir, técnica y anatómicamente, pero a veces, nos encontramos este corte parasagital que nos da una información fabulosa y una correlación anatómica perfecta del la vía biliar extrahepática, arteria hepática y vena porta.

Hoy nos vamos a parar exclusivamente en la consecución de esta imagen, que depende de cada paciente, será un corte parasagital y la conseguiremos en decúbito lateral izquierdo. No es vinculante la imagen del pictograma que aparece en la imagen, cada paciente necesitará una orientación, este concepto es vital.

When we speak of Hepatic Hilium, we speak of an anatomical portion that is very important from the point of view of ultrasound exploration within the Abdomen protocol. The image I give you below is difficult to obtain, technically and anatomically, but sometimes, we find this parasagittal section that gives us fabulous information and a perfect anatomical correlation of the extrahepatic bile duct, hepatic artery and portal vein.
Today we are going to stop exclusively in the achievement of this image, which depends on each patient, it will be a parasagittal section and we will get it in the left lateral decubitus position. The image of the pictogram that appears in the image is not binding, each patient will need guidance, this concept is vital.

Este corte es un corte parasagital, donde el transductor está paralelo tanto al eje largo de la porta como al eje largo de la vía biliar extrahepática, que como vimos muchos capítulos atrás son paralelas, siendo la vía biliar extrahepática anterior a la porta, siendo la porta, referencia para buscar la vía biliar.

Entre ambas discurre, perpendicularmente, la arteria hepática. Por eso en este corte nos la vamos a encontrar como una circunferencia, entre dos estructuras tubulares.Es una imagen de una belleza brutal, difícil de conseguir, ya digo, pero debemos buscarla siempre.

This section is a parasagittal section, where the transducer is parallel to both the long axis of the portal and the long axis of the extrahepatic bile duct, which, as we saw, many chapters ago are parallel, with the extrahepatic bile duct before the portal, the portal, reference to find the bile duct.
Between them runs, perpendicularly, the hepatic artery .So in this section we will find it as a circumference, between two tubular structures. It is an image of a brutal beauty, difficult to achieve, I say, but we must always look for it .

La relación anatómica de la ecoestructura es esta. Observa la medida, marca una elevación anormal de los estándares de medición para la vía biliar extrahepática o colédoco, si a estos pacientes con esta medida del colédoco no les encontramos causas justificadas para esta dilatación, acabarán haciéndose una Colangio Resonancia Magnética para demostrar la causa de dicha dilatación, patológica, según la literatura, por encima de 1 cm, considerando que cada 10 años que cumplimos, nuestra vía biliar extrahepática puede aumentar 1 mm. Es decir, para un/a paciente de 40 años, lña normalidad de esta medida será en torno a 0,4 mms, para uno de 70, 0,7mms, en este caso, de 72 años, mide 1,2 mms, cláramente anormal.

Las causas de esta dilatación son variadas, desde colédocolitiasis hasta tumoraciones de la cabeza pancreática, por eso es vital el estudio de dicha región con minuciosa rigurosidad.

Algunxs pacientes con patología son asintomáticxs, además debemos saber que en pacientes colecistectomizadxs podemos encontrar dilataciones de calibre superior al estándar y ser normales.

The anatomical relation of the eco-structure is this. Observe the measurement, mark an abnormal elevation of the measurement standards for the extrahepatic bile duct or common bile duct, if to these patients with this measure of the common bile duct we do not find justified causes for this dilation, they will end up becoming a Magnetic Resonance Cholangiogram to demonstrate the cause of this dilatation, pathological, according to the literature, above 1 cm, considering that every 10 years we comply, our extrahepatic bile duct can increase 1 mm. That is, for a patient of 40 years old, the normality of this measure will be around 0.4 mms, for one of 70 years old, 0.7 mms, in this case, 72 years old, measures 1.2 mms, is abnormal.
The causes of this dilation are varied, from choledocholithiasis to tumors of the pancreatic head, which is why the study of this region with thorough rigor is vital.
Some patients with pathology are asymptomatic, in addition we must know that in patients cholecystectomized can find dilations of caliber superior to the standard and be normal.

45…

 

 

160. La imagen ecográfica. Semiología y repaso.

En este breve post de este domingo te explico sobre una imagen habitual del protocolo de Abdomen, la anatomía habitual que podemos encontrar y además semiología habitual y muy variada que podemos encontrar. Te valdrá de repaso de conceptos básicos de la técnica ecográfica.

Quiero que compares ambas, una sin y otra con indicaciones y así primero podrás hacer un test de lo que ves y luego consultar los resultados en el comentario de imagen que hago a continuación.

La imagen es un corte sagital realizada con sonda convex de baja frecuencia, estamos usando 6 mHz con armónicos, ganancia general de 86 y un rango dinámico de 65, es decir un valor medio. El pictograma indica la posición en decúbito supino y corte sagital.El preset es de ecografía de Abdomen General.La profundidad de estudio es de 12 cms. El foco está situado en torno a los 6 cms.

Anatómicamente tenemos una imagen donde observamos la relación hepatorrenal, donde ambos órganos son isoecogénicos.Entre ambos existe una línea de separación fina e hiperecogénica, corresponde al Espacio de Morrison, lugar de depósito de líquido ascítico habitual.

En el Hígado llama la atención una estructura hiperecogénica y homogénea, ligéramente redondeada,en el plano anteroposterior mide en torno a 2,5 cms y corresponde con un hemangioma típico.

El Riñón es de un aspecto normal, la corteza en hipoecogénica, el seno renal, hiperecogénico, no está dilatado, mide algo más de 9 cms, su ecoarquitectura es correcta, no tiene ni masas ni imágenes que sugieran litiasis.

Riñón derecho e hígado comparten una región en la imagen, es la que corresponde al polo superior del riñón y a la porción más caudal y externa del hígado, es la zona de la Suprarrenal derecha, lugar que debemos encontrar libre a partir del año de vida, es decir, no debemos ver dicha suprarrenal ni tampoco ninguna LOE a ese nivel.

A nivel del polo inferior del Riñón, superficial, observamos una imagen hiperecogénica, curva, con una llamativa sombra acústica posterior que corresponde con gas intestinal correspondiente a la tercera porción del duodeno, el gas es el culpable de esta ausencia de información que se traduce en un artefacto típico del gas intestinal.

La flecha negra está marcando el Músculo Psoas, que “acuna” al riñón derecho.

In this brief post on this Sunday I explain about a habitual image of the Abdomen protocol, the usual anatomy that we can find and also habitual and very varied semiology that we can find.
I want you to compare both, one without and the other with indications and so first you can do a test of what you see and then consult the results in the image comment that I do next.
The image is a sagittal cut made with a low frequency convex probe, we are using 6 mHz with harmonics, a general gain of 86 and a dynamic range of 65, that is, an average value. The pictogram indicates the position in supine decubitus and sagittal section. The preset is a General Abdomen ultrasound. The study depth is 12 cm. The focus is around 6 cm.
Anatomically we have an image where we observe the hepatorenal relationship, where both organs are isoechogenic. Between both there is a thin and hyperechogenic separation line, corresponds to the Morrison Space, place of habitual ascitic fluid deposition.
In the Liver, a hyperechogenic and homogeneous structure, slightly rounded, is noticeable in the anteroposterior plane, measuring around 2.5 cms and corresponds to a typical hemangioma.
The Kidney is of a normal appearance, the cortex is hypoechoic, the renal sinus is hyperechogenic, it is not dilated, it measures a little more than 9 cm, its eco-architecture is correct, it does not have masses or images suggestive of lithiasis.
Right kidney and liver share a region in the image, it is the one that corresponds to the upper pole of the kidney and to the most caudal and external portion of the liver, it is the right adrenal zone, a place that we should find free from the year of life, that is to say, we should not see adrenal gossip nor any LOE at that level.
At the level of the lower pole of the kidney, superficial, we observed a hyperechoic, curved image, with a striking posterior acoustic shadow that corresponds to intestinal gas corresponding to the third portion of the duodenum, the gas is the culprit of this lack of information that translates into a typical artifact of intestinal gas.
The black arrow is marking the Psoas Muscle, which “cradles” the right kidney.

El océano(mar) me agita el corazón, me inspira la imaginación y me trae alegría eterna al alma.

 

159. Elastografía. Conceptos básicos.

¿Quien no conoce a alguien que ha necesitado consultar al médico porque tiene un bulto? Normalmente cuando el/la médico revisa el bulto lo palpa y en función de si es más duro o más blando, diagnostica si es sospechoso (duro) o no es preocupante (blando).Así desde los principios más antiguos de la medicina. Con la ecografía se empezó a poder “ver” cómo eran esos bultos que antes solo se palpaban…a principios de los años 90 llega la Elastografía o Sonoelastografía que le va a dar un color, al tejido del bulto estudiado en función de si es blando o duro.

Más técnicamente digo que la Elastografía es una técnica de imagen que distingue la rigidez del tejido y lo codifica en colores. Los tejidos patológicos tienden a cambiar la Elasticidad respeto de los tejido normales y eso se puede medir, es útil en procesos oncológicos, fibrosis, tendinosis y así todos los procesos que afecten a la elasticidad del tejido afectado puede ser estudiado y comparado siempre con el tejido normal.

Cuando nosotros  evaluamos la elasticidad del tejido, por ejemplo de un bulto, evaluamos la deformación de ese tejido, por tanto sabemos que Elasticidad es la resistencia que opone ese tejido  a deformarse según la fuerza aplicada, y este  “según” es importante para entender más adelante una modalidad de esta técnica.La Elasticidad responde a una ecuación a la conocemos como Ley de Hooke.

En esta Ley de Hooke encontramos que al aplicarle la fuerza a un muelle, lo deformamos y que esa deformación es proporcional a la fuerza aplicada.

Who does not know someone who has needed to consult the doctor because they have a lump? Normally when the doctor examines the lump he palpates it and depending on whether it is harder or softer, diagnoses if it is suspicious (hard) or not worrying (soft) So from the oldest principles of medicine. With the ultrasound it was possible to “see” what those lumps were like that were previously only palpated … at the beginning of the 90s comes the Elastography or Sonoelastography that will give a color, the tissue of the package studied according to whether It is soft or hard.
More technically I say that Elastography is an image technique that distinguishes the rigidity of the fabric and codifies it in colors. The pathological tissues tend to change the elasticity respect of normal tissue and that can be measured, it is useful in oncological processes, fibrosis, tendinosis and thus all the processes that affect the elasticity of the affected tissue can be studied and always compared with the tissue normal.
When we evaluate the elasticity of the fabric, for example of a package, we evaluate the deformation of that tissue, therefore we know that Elasticity is the resistance that opposes that tissue to deform according to the applied force, and this “according” is important to understand more ahead moon modality of this technique. Elasticity responds to an equation we know it as Hooke’s Law.
In this Law of Hooke we find that when applying the force to a spring, we deform it and that this deformation is proportional to the applied force.

LEY DE HOOKE:

F=Fuerza

k=Constante del muelle, describe cambios de volumen.

X= X-X0 = Deformación

X es la deformación, se denomina strain y se expresa como una ratio.La Ley de Hooke relaciona la deformación del muelle sometido a una fuerza, con la tensión normal generada por dicha fuerza, mediante una constante que se denomina módulo de elasticidad lineal o módulo de Young.

MÓDULO DE YOUNG:

E= Módulo de Elasticidad = Presión ejercida o Estrés / Deformación. E o Módulo de Young se expresa en Kilopascales (KPa).

El Módulo de Elasticidad responde también a otra ecuación:

E = 3pVs

En este caso, E es igual a tres veces la densidad del tejido (p) por la Velocidad de la onda de cizallamiento, por tanto…a mayor velocidad de cizallamiento, menor elasticidad y mayor rigidez.

Finalmente podríamos definir, sabiendo lo que sabemos, el concepto de Rigidez como la resistencia de un cuerpo o material a la deformación, es una propiedad inversa a la elasticidad, es decir, si el material es más elástico, será menos rígido.

Del mismo modo definimos Onda de Cizallamiento son ondas laterales, con un movimiento perpendicular hacia la dirección de la fuerza que las ha generado. Viajan lentamente (entre 1 y 10 m/s) y se atenúan rápidamente al entrar en contacto con un tejido. La velocidad de propagación de las ondas de cizalla tiene una correlación con la elasticidad del tejido; es decir, se incrementa cuando aumenta la rigidez de los tejidos examinados.

A cualquier cuerpo sometido a una fuerza experimenta una deformación no solo en el sentido de la fuerza a la que es sometido, también en su eje perpendicular, es decir, si yo a un muelle le aplico una fuerza y lo estiro, provoco en él una contracción transversal, es decir, se hace ligeramente más estrecho y más largo. La relación entre la deformación perpendicular (estrechamiento) a la deformación axial (alargamiento) se denomina Coeficiente de Poisson.

En resumen, si yo cojo un muelle y lo estiro con una fuerza normal, éste recuperará su forma, durante la aplicación de esa fuerza este se alarga y se estrecha poniendo en juego todos los conceptos que te he enseñado y enlazado para que puedas investigar lo que necesites y siempre y cuando la fuerza aplicada no supere el límite de deformación del objeto (fuerza normal).

Sé que somos Técnicos, que nos dedicamos a la imagen y a conseguirla de la mejor manera posible, pero todo lo arriba expuesto lo considero absolutamente necesario para la comprensión del funcionamiento de la Elastografía. Es más conocer la base física de la técnica me parece vital. Lo que he explicado más arriba es un pequeño resumen, si entras en los enlaces que te he puesto verás que las fórmulas y ecuaciones son “sin fin”,creo sinceramente que con esto, tenemos para adentrarnos en lo verdaderamente bonito, desmenuzar el estudio y ver las las imágenes…vamos?

In this case, E is equal to three times the tissue density (p) by the shear wave velocity, therefore … the higher the shear rate, the lower the elasticity and the higher the stiffness.
Finally we could define, knowing what we know, the concept of rigidity as the resistance of a body or material to deformation, is a property inverse to the elasticity, that is, if the material is more elastic, it will be less rigid.
In the same way we define Shear Wave are lateral waves, with a movement perpendicular to the direction of the force that has generated them. They travel slowly (between 1 and 10 m / s) and attenuate quickly when they come into contact with a tissue. The propagation speed of the shear waves correlates with the elasticity of the tissue; that is, it increases when the rigidity of the examined tissues increases.
Any body subjected to a force experiences a deformation not only in the sense of the force to which it is subjected, also in its perpendicular axis, that is, if I apply a force to a spring and stretch it, I provoke in it a transverse contraction, that is, it becomes slightly narrower or longer. The relationship between perpendicular deformation (narrowing) and axial deformation (elongation) is called the Poisson’s Coefficient.
In summary, if I take a spring and stretch it with a normal force, it will recover its shape, during the application of that force it lengthens and narrows putting into play all the concepts that I have taught and linked so you can investigate what that you need and as long as the force applied does not exceed the limit of deformation of the object.
I know that we are Technicians, that we dedicate ourselves to the image and to obtain it in the best possible way, but everything I have stated above I consider absolutely necessary for the understanding of the functioning of the Elastography. What I have explained above is a short summary, if you enter the links that I have put you will see that the formulas and equations are “on demand”, I sincerely believe that with this, we have to get into the truly beautiful, crumble the study and see the images … come on?

Elastografía. La Técnica.

La elastografía básicamente tiene dos ramas, estas dependen de la forma de efectuar el estudio y de las ondas que se estudien para cada modalidad. Con respecto a la ejecución del estudio tengo que decir que distinguimos claramente entre la Elastografía de Strain o de compresión manual y donde estudiamos las ondas que usan la misma dirección a la de la propagación de la onda que sale del transductor y la Elastografía  Shear Wave que no usa una compresión manual y estudia las ondas que se generan de modo perpendicular a la de la propagación de onda que sale del transductor.

En ambas técnicas vas a observar un elastograma donde ves dos colores muy marcados, Rojo y Azul normalmente, que te indica si el tejido que está midiendo es más blando o más duro y para cada color nos indicará que el Rojo es blando y el Azul es duro. Esto es un ajuste ecográfico que cada marca comercial hace y que es modificable en el equipo, en este caso el Rojo es más blando y el azul más duro. El tejido que se marque en color amarillo o verde son tejidos de características intermedias.

A modo de anécdota te cuento que las marcas japonesas usan el rojo como color para tejidos blandos, esto es porque asocian siempre cosas buenas y a “su” sol naciente que aparece en su bandera nacional.

El elastograma es la superposición sobre el modo B de una escala de color, o elastograma, que nos habla de la dureza de los tejidos que estudiamos.

El Elastograma y sus colores dependen de las marcas, como he dicho, SIEMPRE tenemos que controlar el color que cada marca concede a la dureza del los tejidos, te lo marco en un rectángulo amarillo en la imagen siguiente:

The elastography basically has two branches, these depend on the way of conducting the study and the waves that are studied for each modality. Regarding the execution of the study, I have to say that we clearly distinguish between the Strain Elastography or manual compression and where we study the waves that use the same direction as the propagation of the wave that leaves the transducer and the Shear Wave Elastography that it does not use manual compression and studies the waves that are generated perpendicular to the wave propagation that leaves the transducer.
In both techniques you will observe an elastogram where you see two very marked colors, Red and Blue normally, which tells you if the fabric you are measuring is softer or harder and for each color it will indicate that Red is soft and Blue is hard. This is an ultrasound adjustment that each brand makes and that is modifiable in the equipment, in this case Red is softer and blue is harder. The tissue that is marked in yellow or green are tissues of intermediate characteristics.
The elastogram is the superposition on mode B of a color scale, or elastogram, that tells us about the hardness of the tissues we study.
The Elastogram and its colors depend on the marks, as I said, we ALWAYS have to control the color that each mark grants to the hardness of the fabrics. I frame it in a yellow rectangle in the following image:
Elastograma

Tipos de Elastografía

1. Elastografía de Strain: Cuando nosotros tocamos un bulto lo que notamos es básicamente su dureza, sabemos si está duro o está blando. En la elastografía de Strain lo que vamos a hacer es proporcionar un color determinado a los tejidos que son duros y otro color a los que son blandos, esto se llama elastograma de color.

Utilizamos las ondas que se provocan al realizar una compresión manual, discontinua y acompasada sobre el tejido que queremos estudiar. Estas ondas que genera el tejido a estudio (bulto) al sufrir la compresión manual son de la misma dirección del haz ultrasónico que se emite desde el transductor, del mismo modo que el efecto eco que se produce en la reflexión de las interfases.

Esta técnica está siendo puesta en entredicho por gran cantidad de profesionales ya que es una técnica operador-dependiente ya que depende de la presión y de la técnica con la que se realiza dicha presión, es decir, dos personas distintas, realizando la misma técnica correctamente pueden encontrar incoherencia en la recogida de datos.

Estos datos recogidos no son cuantitativos, son cualitativos, es decir en mapa de color y datos en ratios. Pero ¿Que es un Ratio? Ratio es Relación cuantificada entre dos magnitudes que refleja su proporción, es decir, se le dará un valor a un tejido normal y lo compara con el tejido patológico, valorando la relación de dureza de ambos tejidos.

1. Strain elastography: When we touch a lump what we notice is basically its hardness, we know if it is hard or soft. In Strain’s elastography, what we are going to do is provide a certain color to the fabrics that are hard and another color to those that are soft, this is called the color elastogram.
We use the waves that are caused when performing a manual, discontinuous and rhythmic compression on the tissue that we want to study. These waves generated by the tissue under study (bulk) undergoing manual compression are from the same direction of the ultrasonic beam that is emitted from the transducer, in the same way as the echo effect that occurs in the reflection of the interfaces.
This technique is being questioned by a large number of professionals since it is an operator-dependent technique since it depends on the pressure and the technique with which this pressure is applied, that is, two different people, performing the same technique correctly they may find inconsistency in the data collection.
These collected data are not quantitative, they are qualitative, that is to say in color map and data in ratios. But what is a Ratio? Ratio is a quantified relationship between two magnitudes that reflects its proportion, that is, a value will be given to a normal tissue and compared with the pathological tissue, assessing the hardness ratio of both tissues.

En las tres imágenes superiores vemos un estudio de un Epicóndilo donde se detecta una lesión en relación con una epicondilitis donde se observa una pequeña rotura en el Origen del Tendón. En la segunda imagen vemos un elastograma de color, en el margen inferior izquierdo, vemos un registro tipo “electro” con una caja rosa donde un bloque amarillo la ocupa casi en su totalidad, ese es el test que nos confirma que estamos realizando bien las compresiones discontinuas y acompasadas que nos van a permitir registrar,mediante unos rois, los datos de Ratio que los encontramos en la tercera imagen en un rectángulo amarillo donde tenemos los siguientes valores:

Tensión R: Roi que marca la normalidad del tejido

T1: Roi colocado en la zona de lesión.

Valor de Ratio: Nos indica la diferencia de porcentaje que nos habla que el valor de la región patológica es casi la mitad de duro que la zona normal.

Si multiplicas T1 x Ratio 1 obtendrás el valor de R.

Cada marca implementará un test que nos confirma que estamos efectuando la técnica correctamente, es la forma que tiene el equipo de decir que los valores que vamos a registrar son válidos, debemos respetar siempre este evaluador de la técnica.

In the three images above we see a study of an Epicondyle where a lesion is detected in relation to an epicondylitis where there is a small break in the Origin of the Tendon. In the second image we see a color elastogram, in the lower left margin, we see an “electro” type record with a pink box where a yellow block occupies almost all of it, that is the test that confirms that we are doing well discontinuous and rhythmic compressions that will allow us to record, through some rois, the Ratio data that we find in the third image in a yellow rectangle where we have the following values:
Tension R: Roi that marks the normality of the tissue
T1: Roi placed in the area of ​​injury.
Ratio Value: It tells us the percentage difference that tells us that the value of the pathological region is almost half as hard as the normal area.
If you multiply T1 x Ratio 1 you will get the value of R.

2.Elastografía Share Wave: En la Strain nosotros ejercemos una presión discontinua, regular y acompasada sobre el tejido, aquí no, aquí solo tenemos que apoyar normalmente el transductor sobre la piel y activar la elasto.En este caso el transductor emite una onda que atraviesa los tejidos, cuando esa onda llega al tejido a estudio (bulto) va a generar dos tipos de ondas, una en la misma dirección de la onda primera, pero en sentido contrario y otra, perpendicular al frente de la onda que parte del transductor, esta es la onda de cizallamiento. La onda de cizallamiento cambia su velocidad cuando atraviesa la lesión a estudio, en este caso un supuesto bulto…ese cambio de velocidad es medible. cuantificable en m/s y también en Kilopascales.

Esta velocidad depende del medio, de su densidad  y de su módulo de elasticidad y la formula es la referida en párrafos superiores y era E=3pVs, despejando V tendremos la oportunidad de calcular dicha velocidad. El resultado de la ecuación calculando E se dará en kPs que es una medida de presión.

2.Elastography Share Wave: In the Strain we exert a discontinuous, regular and rhythmic pressure on the tissue, not here, here we only have to normally support the transducer on the skin and activate the elasto.In this case the transducer emits a wave that traverses the tissues, when that wave reaches the tissue under study (bulge) will generate two types of waves, one in the same direction of the first wave, but in the opposite direction and another, perpendicular to the wave front part of the transducer , this is the shear wave. The shear wave changes its speed when it crosses the lesion under study, in this case a supposed bulge … that change of speed is measurable. quantifiable in m / s and also in Kilopascales.
This speed depends on the medium, its density and its modulus of elasticity and the formula is the one referred to in the above paragraphs and it was E = 3pVs, by clearing V we will have the opportunity to calculate this velocity. The result of the equation calculating E will be given in kPs which is a measure of pressure.
Imagen cortesía de Canon

Las ondas de colores son las del frente de la onda, las grises se provocan por el cambio en la elasticidad del tejido patológico alterando la normal disposición de la onda perpendicular y por tanto en la velocidad de dicha onda.

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En la Share Wave la técnica no es tan operador dependiente, colocaremos la sonda, localizaremos la lesión y activaremos la aplicación para trabajar.En este caso debemos comparar tejido normal con tejido patológico para referenciar. Colocaremos el Roi en la región a estudio y lo comparamos con tejido normal. Los valores que nos den esas medidas serán en kPa o en m/s,imagen 4 y 3, medidas de presión y de velocidad. Aquí lo importante son las medidas, los elastogramas son algo menos importantes ,estos últimos los puedes ver o en mapa de colores o en ondas como en la imagen 5, donde te marca cómo se aceleran las ondas cuando llegan a la zona de conflicto.

Observa los valores que nos marcan los Roi y cómo nos cuentan que la zona de la lesión, imagen 4, Roi T3, los kPs son casi el doble, y en la imagen 3, en el mismo lugar, la velocidad es mayor.

In the Share Wave the technique is not so dependent operator, we will place the probe, locate the lesion and activate the application to work. In this case we must compare normal tissue with pathological tissue for reference. We will place the Roi in the study region and compare it with normal tissue. The values ​​given to us by these measures will be in kPa or m / s, images 4 and 3, pressure and speed measurements. Here the important thing is the measurements, the elastograms are somewhat less important, you can see the latter ones either in a map of colors or waves as in image 5, where you can see how the waves accelerate when they reach the conflict zone.
Observe the values ​​that mark us Roi and how they tell us that the area of ​​injury, image 4, Roi T3, the kPs are almost double, and in image 3, in the same place, the speed is higher.

La elastografía, mejor dicho, la técnica elastográfica tiene una serie de condicionantes que según las guías clínicas de la EFSUMB debemos tener en cuenta

The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
  1. 4 centímetros como máximo entre el objeto a estudio y el transductor.
  2. Estructura homogénea.
  3. Estructura sin deslizamiento en planos profundos cuando apliquemos la presión.
  4. La presión debe ser ejercida por una sonda mayor que la estructura a estudio.
  5. Que no haya vasos o algún otro tipo de estructura que atenúe la compresión.
  6. Que la estructura este dentro de la región de estudio.
  7. Que la dirección de la fuerza de compresión sea conocida.
  8. Que las estructuras a estudio no sean ilimitadas.
The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
1. 4 centimeters maximum between the object to study and the transducer.
2. Homogeneous structure
3. Structure without sliding in deep planes when we apply the pressure.
4. The pressure must be exerted by a probe greater than the structure under study.
5. That there are no glasses or some other type of structure that attenuates compression.
6. That the structure is within the study region.
7. That the direction of the compression force is known.
8. That the structures under study are not unlimited.

Limitaciones de la técnica:

Son varias, principalmente aquellos que tienen que ver con efectos no deseados de la interacción del haz ultrasónico y la materia, artefactos, por ejemplo.

La atenuación de la energía provocada por la profundidad es otro de los efectos adversos.

Los malos ajustes ecográficos o mal uso de los parámetros técnicos o una mala técnica darán como resultado un resultado sesgado.Es importante conocer bien la técnica, tener cierta experiencia en el manejo de los equipos para poder llevar a cabo la técnica convenientemente.

No todos los equipos traen de fábrica esta aplicación, es un extra, una licencia que debemos pagar.

There are several, mainly those that have to do with undesired effects of the interaction of the ultrasonic beam and the matter, artifacts, for example.
The attenuation of the energy caused by the depth is another one of the adverse effects.
Poor sonographic adjustments or misuse of technical parameters or poor technique will result in a skewed result. It is important to know the technique well, have some experience in handling the equipment to be able to carry out the technique conveniently.
Not all equipment brings this application to the factory, it is an extra, a license that we must pay.

Indicaciones:

Son muchas y muy variadas, como norma general, toda aquella lesión que sepamos que puede alterar el tejido normal y que sea estudiable con el modo B de ecografía puede serle aplicada esta técnica.

La elastografía nació con una misión muy clara, por ejemplo, en ecografía de mama, y era reducir las tecnicas de punción ya que al poder discernir entre tejidos duros y blandos esto, supuestamente, haría que el dignóstico fuera eficaz sin necesidad de biposiar, por ejemplo. Quizás no tuvo el éxito que se presumía, al final, el análisis citológico o histológico es lo que da fiabilidad absoluta ante una sospecha de neoplasia mamaria.

La fibrosis hepática, por ejemplo, sí ha sido y es fundamental para su estudio.Es una técnica ampliamente aplicada. Se usa la Elastografía en sus diferentes modalidades técnicas, destacando el FibroScan, ARFI y Elastografía Share Wave.Como puedes ver muchas técnicas tienen el nombre de las casa comerciales.

En el tejido musculoesquelético es muy útil en procesos tendinopáticos, roturas musculares y en genera aquellos procesos que puedan generar dolor miofascial y que puedan ser estudiados con ecografía, incluso los que tienen que ver con neuropatías.

El Tiroides es una glándula muy estudiada con eco, sus nódulos y eventuales metástasis ganglionares locorregionales son,lógicamente muy estudiables, pero al igual que pasa con la mama, todos los estudios que para certificar malignidad necesiten estudio citológico o histológico el uso de la elasto es discutido.

Próstata, estudios endoscópicos e incluso la piel y sus lesiones son estudiables con esta técnica.

Como conclusión podemos decir que esta técnica es una herramienta de ayuda general que en aquellos procesos neoplásicos no es definitiva en casi ningún caso a expensas de nuevos estudios. Es una técnica en continuo avance, permanentemente las casas comerciales y su I+D implementan nuevas tecnologías que mejoran esta herramienta y por tanto el bienestar de los pacientes.

There are many and very varied, as a general rule, any injury that we know can alter normal tissue and be studied with the B mode of ultrasound can be applied to this technique.
The elastography was born with a very clear mission, for example, in breast ultrasound, and it was to reduce the puncture techniques since to be able to discern between hard and soft tissues this, supposedly, would make the diagnosis effective without the need of biposing, for example. Perhaps it did not have the success that was presumed, in the end, the cytological or histological analysis is what gives absolute reliability to a suspicion of mammary neoplasia.
Liver fibrosis, for example, has been and is fundamental for its study. It is a widely applied technique. Elastography is used in its different technical modalities, highlighting the FibroScan, ARFI and Share Wave Elastography. As you can see many techniques have the name of the commercial house.
In the musculoskeletal tissue it is very useful in tendinophatic processes, muscle breakdown and in general those processes that can generate myofascial pain and that can be studied with ultrasound, even those that have to do with neuropathies.
Thyroid is a very studied gland with echo, its nodules and possible locoregional ganglion metastases are, logically very studyable, but as with the breast, all the studies that to certify malignancy need cytological or histological study the use of the elasto is discussed
Prostate, endoscopic studies and even the skin and its lesions are studied with this technique.
In conclusion we can say that this technique is a tool of general help that in those neoplastic processes is not definitive in almost any case at the expense of new studies. It is a technique in continuous advance, permanently the commercial houses and their R & D implement new technologies that improve this tool and therefore the welfare of the patients.

Quiero agradecer otra vez a Javier Álvarez, TER del Hospital Gregorio Marañón y Fisioterapeuta en @fisioequilibra por sus maravillosas fotos, aporte inestimable, gran amigo y gran persona.

Te echaba tanto de menos Verano…

 

 

 

 

158. Lipoma Gigante

Te presento un caso clínico: Mujer de 69 años con aumento de calibre del fémur izquierdo de años de evolución.

El médico pide ecografía a ese nivel para descartar patología.

En la ecografía lo primero que veo al realizar la exploración en el corte axial del tercio medio es una llamativa diferencia de la ecoarquitectura del tercio medio del fémur afectado. En este caso lo que se observa a ojo de buen cubero es aumento del volumen antero posterior del Músculo Crural con respecto al Recto Anterior. Ese aumento de calibre es en todo el recorrido del fémur anterior, con lo que la afectación es desde proximal a distal del músculo citado anteriormente.

Ecogénicamente se ve un recto anterior hipoecogénico, como tiene que ser, el Crural es un músculo de aspecto heterogéneo, grande, sin vascularización con el Doppler Color ni con el Doppler Power.

Imágenes:

I present a clinical case: A 69-year-old woman with an enlarged caliber of the left femur of years of evolution.
The doctor orders ultrasound at that level to rule out pathology.
In ultrasound, the first thing I see when performing the exploration in the axial section of the middle third is a striking difference of the ecoarchitecture of the middle third of the affected femur. In this case, what is observed   an increase in the anteriorvolume of the Crural Muscle with respect to the Anterior Rectus. This increase in caliber is throughout the course of the anterior femur, with which the affectation is from proximal to distal of the muscle previously spoken.
Echogenically, a hypoechoic anterior rectum is seen, as it must be, the Crural is a muscle with a heterogeneous, large appearance, without vascularization with Color Doppler or with Power Doppler.
Images:
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En la primera imagen encuentro ya los cambios referidos en el párrafo anterior. Inmediatamente en la imagen 2, comparativa de ambas estructuras, patológica y normal.La imagen 3 es una imagen correlacionada de RM, potenciada en T1 para que veas el mismo corte con dos técnicas diferentes, ambas en corte axial.

En la imagen 1 verás que usé el Doppler para comprobar la vascularización. La diferencia vital en el diagnótico diferencial en la eco de una lipoma y de un liposarcoma es el doppler ya que si demostramos que no hay vascularización el diagnóstico va en favor de benignidad y en algunos casos como son los lipomas subcutáneos ovalados y bien definidos, el uso del Doppler es diagnóstico siempre.

En la imagen 4, corte longitudinal de la estructura tanto en el lado patológico como en el lado contralateral normal.

La imagen 5 es un panorama en longitudinal o sagital de toda la cara anterior del muslo izquierdo donde se observa claramente los cambios patológicos arriba descritos en la musculatura profunda.En la imagen 6, comparativa del muslo derecho, musculatura normal, observa los cambios, son tremendos.

La imagen 6 es un corte coronal de ambos rectos anteriores donde se observa claramente toda la extensión de la afectación del músculo tanto cráneo caudal, como derecha izquierda.

Los hallazgos demostraron en la porción distal del músculo afectado y en ambas técnicas, una zona sensiblemente diferente, de aspecto anómalo, que con la inyección de contraste endovenoso se comprobó ligera captación patológica. Parece una afectación global del Músculo Crural por infiltración grasa (gran lipoma) donde hay cambios en una región de este, la distal, en relación con cambios por Metaplasia o algún tipo de patología infiltrante a estudiar con anatomía patológica.

In the first image I find the changes referred to in the previous paragraph. Immediately in image 2, comparative of both structures, pathological and normal. Image 3 is a correlated image of RM, enhanced in T1 so that you see the same cut with two different techniques, both in axial section.
In the image 1 you will see that I used the Doppler to check the vascularization. The vital difference in the differential diagnosis in the echo of a lipoma and a liposarcoma is the Doppler because if we demonstrate that there is no vascularization, the diagnosis is in favor of benignity and in some cases, such as the oval and well-defined subcutaneous lipomas, the Doppler use is always diagnostic.
In image 4, longitudinal section of the structure on both the pathological side and on the normal contralateral side.
Image 5 is a longitudinal or sagittal view of the entire anterior aspect of the left thigh where the pathological changes described above in the deep musculature are clearly observed. In image 6, comparative of the right thigh, normal musculature, observe the changes, are trumped.
Image 6 is a coronal section of both anterior recti where the full extent of the ranto caudal skull muscle involvement is clearly seen, as the left right.
The findings showed a significantly different area in the distal portion of both techniques, which showed slight pathological uptake with intravenous contrast injection. It seems a global affectation of the Crural Muscle by fatty infiltration (great lipoma) where there are changes in a region of this, the distal, in relation to changes by Metaplasia or some type of infiltrating pathology to study with pathological anatomy.

156. Ecografía clínica y su aplicaciones en Urgencias. POCUS.

Algo de Historia e introducción.

En 1995 se acuña el término FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), popularizando e implementando su inclusión en el currículo de formación de
los residentes en Cirugía y Emergencias.

El éxito y el alto rendimiento del protocolo fast es atribuible, por una parte, a haber completado de una forma rápida, reproducible, barata a la valoración de pacientes de las urgencias de los hospitales y en las unidades móviles de emergencia.

La ecografía en los servicios de urgencias está justificada porque el galeno de urgencias necesita una respuesta rápida a determinadas cuestiones importantes que le permitirán dirigir lo mejor posible la patología a su paciente.

En un contexto hospitalario este protocolo acorta tiempos de atención. Al igual que para los servicios de radiología donde las peticiones y las citaciones a menudo están colapsados.

Ambos servicios deben estar compenetrados y el profesional que debe llevar a cabo esta exploración es el ecógrafo, técnico o radiólogo.

En un hospital suele poseer un radiólogo de urgencias o un técnico experto que domine estas técnicas.

La exploración ecográfica de urgencias no tiene porqué ser solo en el ámbito hospitalario, puede ser también realizada por personal profesional en las unidades de atención urgente como UVI móvil y son muy útiles en los primeros instantes de la urgencia atendida, porque los primeros diagnósticos pueden ser vitales. Para ello hoy en día hay ecógrafos portátiles adecuados para llevar a modo de tablet o teléfono móvil como este que te muestro más adelante, tienen una resolución menor, pero son tremendamente resolutivos, cada día más.

Todo acto médico genera responsabilidad en el médico que lo practica. El técnico trabaja por delegación del médico responsable.

La ecografía es portátil, podemos ir con nuestro equipo a las unidades de urgencias, su visualización es en tiempo real, ninguna otra técnica ofrece esta ventaja, y además es rápida, barata y no utiliza radiación ionizante y evita sedaciones que serían obligatorias con otras técnicas como el TAC o la RMN. Además su evolución ha sido asombrosa,los avances técnicos y las resoluciones de imágenes cada vez más mejoradas implementan las técnicas y los usos que podemos aplicar con esta técnica y su diagnóstico.

La base de la ecografía de manera muy genérica es la frecuencia.La frecuencia en el sistema internacional se expresa en Herzios (Hz).La frecuencia viene dada por el transdutor o sonda ecográfica. Diferentes frecuencias nos harán utilizar diferentes transductores para poder hacer diferentes estudios. Como norma general para estudios como el tórax o el abdomen usaremos sondas cónvex de baja frecuencia y para partes blandas, la eco ocular o las TVP usaremos sondas lineales de alta frecuencia.

Este denso post trata de desgrana los estudios que con más frecuencia son susceptibles de patologías que deben ser diagnósticadas, a veces, en el mismo lugar donde se producen.

1. Something about History
In 1995 the term FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) was coined, popularizing and implementing its inclusion in the training curriculum of
Residents in Surgery and Emergencies.
The success and high performance of the fast protocol is attributable, on the one hand, to having completed in a fast, reproducible, cheap and concomitant manner the assessment of patients from hospital emergencies.
The ultrasound in the emergency services is justified because the emergency physician needs a quick response to certain important issues that will allow him to direct the pathology as best as possible to his patient.
In a hospital context this protocol shortens attention times. As for radiology services where requests and citations are often collapsed.
Both services must be blended and the professional who must carry out this exploration is the ultrasound, technician or radiologist.
In a hospital you usually have an emergency radiologist or an expert technician who masters these techniques.
The ultrasound scan of emergencies does not have to be only in the hospital setting, it can also be performed by professional staff in the urgent care units as a mobile ICU and they are very useful in the first moments of the accident because the first diagnoses can be vital. To do this today there are portable ultrasound scanners suitable to carry a tablet or mobile phone like this that I show you.
Every medical act generates responsibility in the doctor who practices it. The technician works by delegation of the responsible doctor.
The ultrasound is portable, we can go with our team to the emergency units, its visualization is in real time, no other technique offers this advantage, and it is also fast, cheap and does not use ionizing radiation and avoids sedation that would be obligatory with other techniques such as CT or MRI. In addition, its evolution has been amazing, the technical advances and the resolutions of increasingly improved images implement the techniques and the uses that we can apply with this technique and its diagnosis.
The base of the ultrasound in a very generic way is the frequency. The frequency in the international system is expressed in Hz (Hz). The frequency is given by the transdutor or sonographic probe. Different frequencies will make us use different transducers to be able to do different studies. As a general rule for studies such as the thorax or the abdomen we will use low frequency convex probes and for soft tissues, ocular echo or DVT will use high frequency linear probes.
This dense post tries to break down the studies that are most frequently susceptible to pathologies that must be diagnosed, sometimes in the same place where they are produced.

Indicaciones.

Las indicaciones que se proponen para esta técnicas son variadas y dependen de la patología y clínica de cada paciente.
Vamos a separarlas y desarrollar brevemente las que habitualmente podemos encontrarnos en las urgencias hospitalarias de cualquier centro en el servicio de radiología.

1.- Cardiacas:

1.1- Identificación de líquido pericárdico:

Se define como acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. El exceso de fluido pericárdico que hace que la presión intrapericárdica sea más elevada o igual que la presión ventricular derecha puede llevar a , colapso diastólico del ventrículo derecho y aurícula derecha, la disminución del gasto cardiaco y síntomas de fallo posterior.

Ecográficamente veremos líquido (anecoico) rodeando el la silueta cardiaca.

1.1- Identification of pericardial fluid:
It is defined as an abnormal accumulation of fluid in the pericardial cavity. Excess pericardial fluid that causes intrapericardial pressure to be higher or equal to the right ventricular pressure can lead to diastolic collapse of the right ventricle and right atrium, decreased cardiac output, and symptoms of subsequent failure.
Ecographically we will see liquid (anechoic) surrounding the cardiac silhouette.

Si es posible con el paciente en decúbito supino colocamos la sonda (baja frecuencia) en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia el lado derecho y “apunta” hacia el hombro izquierdo (hacia craneal, izquierdo y posterior), con lo que veremos el corazón desde abajo a través de la ventana que nos hace el hígado. Desde aquí vamos a conseguir imágenes en “cuatro cámaras subcostal” “eje corto subcostal” y “plano de la vena cava inferior”. También es posible obtener un plano “cinco cámaras subcostal”. Todo depende de lo tangencial que situemos la sonda a la piel.

Now the patient is placed supine, with a relaxed posture. The probe is placed in the epigastrium, slightly displaced towards the right side and “points” towards the left shoulder (towards cranial, left and posterior), with which we will see the heart from below through the window that the liver makes us. From here we will get images in “four subcostal chambers” “short subcostal axis” and “lower vena cava plane”. It is also possible to obtain a “five subcostal chambers” plane. Everything depends on how tangential we place the probe to the skin.

 

La visualización de derrame pericárdico, que cuando es severo se observa en otros planos, pero que en caso de ser de menor cuantía, puede no ser visible en ningún otro abordaje (clip). No es el caso de este ejemplo, ya que se trata de un derrame pericárdico severo que produce un “swing-heart”, pero le tengo cariño a este clip por ser mi primera experiencia con los derrames.

The visualization of pericardial effusion, which when severe is observed in other planes, but which, if it is of lesser quantity, may not be visible in any other approach (clip). It is not the case of this example, since it is a severe pericardial effusion that produces a “swing-heart”, but I am fond of this clip because it is my first experience with spills.
Líquido pericárdico, anecoico rodeando el corazón.

 

1.2.- Valoración de contractibilidad cardiaca.

Es la capacidad del músculo de responder a un estímulo adecuado. La contractibilidad del miocardio se diferencia de la del músculo esquelética y del músculo liso en varios aspectos:

a) La latencia del músculo cardíaco, o dicho de otro modo, el tiempo que transcurre entre aplicación de un estimulo umbral y la contracción, es más largo, aproximadamente de 3.5 mseg. que para el músculo esquelético.

b) El miocardio responde al estímulo umbral con la contracción máxima de sus fibras, o dicho de otro modo, su contracción es o todo o nada, en tanto que la contracción del músculo esquelético se da dentro de ciertos límites siendo proporcional a la intensidad del estímulo. La magnitud de la contracción cardiaca no tiene que ser siempre la misma.

1.2.- Cardiac contractibility assessment.
It is the ability of the muscle to respond to an adequate stimulus. The myocardial contractibility differs from that of skeletal muscle and smooth muscle in several aspects:
a) The latency of the heart muscle, or in other words, the time that elapses between the application of a threshold stimulus and the contraction, is longer, approximately 3.5 msec. than for skeletal muscle.
b) The myocardium responds to the threshold stimulus with the maximum contraction of its fibers, or in other words, its contraction is all or nothing, while the contraction of skeletal muscle occurs within certain limits being proportional to the intensity of the contraction. stimulus. The magnitude of the cardiac contraction does not always have to be the same.

2.- Toraco-Abdominales:

Los procesos patológicos que pueden entrar dentro de este protocolo son estos que a continuación pasamos a desarrollar pueden afectar al tórax, pero sobre todo a los órganos que forman el abdomen.

2.1.- Ascitis: Líquido anormalmente localizado en la cavidad abdominal, ecográficamente se verá anecoico y en función de su cantidad ocupará más o menos volumen, es suscepcible de paracentesis en el acto.

Lugares donde vamos a buscar líquido:

a.- En el receso hepatorrenal o Espacio de Morrison:

La cantidad de líquido puede ser mínima, como en la imagen inmediatamente superior, o en mucha cantidad, como la imagen siguiente:

b. Para observar el derrame pleural derecho, el corte es este:

c.- Para ver derrame pleural izquierdo, usamos este acceso:

d.- En la pelvis también tenemos que buscar líquido en el protocolo de Eco-Fast, es en el Saco de Douglas, así:

 

2.2.- Riñones:

a.- Dilatación pielocalicial: Es la dilatación del aparato urinario de etilogía variada, habitualmente por una piedra o proceso neoplásico.

– El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

– Ecográficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e Infundíbulos renales. Se pierde la ecoarquitectura normal del riñón.Dejo enlace para conocer más de esta patología.

b.- Traumatismo Renal: Los traumatismos renales pueden provocar hematomas perirrenales,el estudio normal con acceso normal para estudio de ambos riñones puede revelar hallazgos como colecciones de líquido perirrenal, anecoico y ocupará más o menos volumen  en función de la cantidad de sangrado y pueden aplanar la curvatura normal del riñón.

2.3.- Globo vesical: Se conoce como la distensión de la vejiga debido a un obstáculo, sea cual sea, que impide su vaciamiento.

– Ecográficamente visualizaremos la vejiga repleccionada y anecoica en exceso lo que ocasiona molestias por la imposibilidad de orinar.

2.4.- Colecistitis: Líquido atrapado en la vesícula biliar, En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar.

a. Colelitiasis.

– Los cálculos biliares aparecen como estructuras, móviles, hiperecogénicas, intraluminales que generan sombra acústica.

– Los cálculos menores de 3 mm no causan sombra.

b. Engrosamiento de la pared.
c. Aumento del tamaño vesicular.
d. Líquido pericolecístitico.
e. Colecciones perivesiculares.
f. Cálculo impactado en el cuello de la vesícula
biliar.

– Colelitiasis/Coledocolitiasis: Piedras en la vesícula o en el colédoco.

– Es una de las causas más frecuentes de dilatación biliar.

– Los cálculos ductales aparecen como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior.

Colelitiasis, Engrosamiento pared vesicular, Barro Biliar (Contenido ecogénico).
Colédocolitiasis

2.5.- Ginecología:

a.- Latido cardiaco fetal: Comprobar que el feto vive observando sus movimientos o el latido cardiaco.

 

2.6.- Confirmación de megalias abdominales, típicamente el hígado y el bazo. Hepatomegalia o Esplenomegalia.

– La esplenomegalia suele ser habitual. Es el aumento del tamaño del bazo. Mayor o igual a 12 cm.

– La ecografía no es útil para encontrar la causa de la esplenomegalia.

– También es habitual encontrarnos con hepatomegalia por causas variadas.

2.7.- Apendicitis: Es la hinchazón (inflamación) del apéndice, un pequeño saco que se encuentra adherido al intestino grueso.

– Es el estudio de la fosa iliaca derecha con una sonda lineal de alta frecuencia. Es muy útil cuando el clínico tiene signos ambiguos para el diagnóstico.

– Los signos ecográficos son:

1. Estructura tubular con extremo ciego no compresible
2. Diámetro de tubo mayor de 6 mm
3. Líquido atrapado en apéndice no perforado
4. Signo de la diana
5. Apendicolito visualizado como una sombra acústica tras un foco ecogénico
6. Hipervascularización del apéndice con Doppler-Color.

 

2.8.- Aneurisma de Aorta: La aorta es el vaso arterial principal del cuerpo. Va desde el corazón, a través del tórax y el abdomen, donde se divide para el suministro de sangre a los miembros inferiores.

– Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen. Predomina su aparición en hombres mayores de 60 años con factores de riesgo. Cuanto más grande sea el aneurisma, mayor será la probabilidad ruptura, lo cual puede ser potencialmente mortal.

– Ecográficamente se observa una aorta dilatada por encima de los 3 cms. de diámetro con el flujo sanguíneo comprometido o no.Te dejo un caso clínico en imágenes con sus reconstrucciones 3D de TAC.

2.- Toraco-Abdominals:
The pathological processes that can enter into this protocol are those that we can then develop to affect the thorax, but especially the organs that make up the abdomen.
2.1.- Ascites: Liquid abnormally located in the abdominal cavity
2.2.- Kidney:
a. Pilocalicial dilation: It is the dilatation of the urinary system of varied ethylogy, usually by a stone or neoplastic process.
– The ultrasound diagnosis of the obstruction is based on the detection of dilatation of the collecting system.
– Ecographically they are reflected as anechoic spaces that replace the calyces and renal Infundibulum.
b.- Kidney Trauma: Renal traumas can cause perirenal hematomas, the normal study with normal access for the study of both kidneys can reveal findings as collections of perinephric fluid, anechoic and occupy more or less volume depending on the amount of bleeding.
2.3.- Bladder balloon: It is known as the distention of the bladder due to an obstacle, whatever it may be, that prevents its emptying.
– Ultrasound will visualize the recumbent and anechoic bladder.
2.4.- Cholecystitis: Liquid trapped in the gallbladder. In most cases it is due to persistent obstruction of the cystic duct or neck of the gallbladder.
Sonographic findings:
to. Cholelithiasis
– The gallstones appear as structures, mobile, hyperechoic, intraluminal that generate acoustic shadow.
– Calculations smaller than 3 mm do not cause shade.
b. Thickening of the wall.
c. Increase in vesicular size.
d. Pericolectric fluid.
and. Perivesicular collections.
F. Calculation impacted in the neck of the gallbladder
bile.
– Cholelithiasis / Choledocholithiasis: Stones in the gallbladder or common bile duct.
– It is one of the most frequent causes of biliary dilatation.
– Ductal stones appear as hyperechoic images with posterior shadow.
2.5.- a.- Fetal heartbeat: Check that the fetus lives observing its movements or the heartbeat.
2.6.- Confirmation of abdominal megalias, typically the liver and spleen. Hepatomegaly or Splenomegaly.
– Splenomegaly is usual. It is the increase in the size of the spleen. Greater than or equal to 12 cm.
– Ultrasound is not useful to find the cause of splenomegaly.
– It is also common to find hepatomegaly due to various causes.
2.7.- Appendicitis: It is the swelling (inflammation) of the appendix, a small sac that is attached to the large intestine.
– It is the study of the right iliac fossa with a high frequency linear probe. It is very useful when the clinician has ambiguous signs for the diagnosis.
– The echographic signs are:
1. Tubular structure with non-compressible blind end
2. Tube diameter greater than 6 mm
3. Liquid trapped in non-perforated appendix
4. Sign of the bullseye
5. Appendicolite visualized as an acoustic shadow behind an echogenic focus
6. Hypervascularization of the appendix with Doppler-Color.
2.8.- Aortic aneurysm: The aorta is the main arterial vessel of the body. It goes from the heart, through the thorax and abdomen, where it is divided for the blood supply to the lower limbs.
– An abdominal aortic aneurysm (AAA) is a lump or balloon filled with blood in the part of the aorta that extends through the abdomen. Predominates its appearance in men over 60 years with risk factors. The larger the aneurysm, the greater the chance of rupture, which can be life-threatening.
– Ultrasound shows a dilated aorta above 3 cm. in diameter with the blood flow compromised or not.

3.- Vasculares:

– Trombosis venosas profundas: Es un coágulo sanguíneo que se forma en una vena profunda en el cuerpo. Suele ocurrir en las piernas o los muslos. Si la vena se inflama, esta condición se llama tromboflebitis. Una trombosis venosa profunda, puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como embolia pulmonar, un infarto o un derrame.TEP.
– Ecográficamente veremos el vaso afectado por una imagen ecogénica en el interior de la luz venosa que impide el normal paso de la circulación sanguínea así como la demostración de la falta de compresión de la vena afectada.

TVP
3.- Vascular:
– Deep venous thrombosis: A blood clot that forms in a deep vein in the body. It usually occurs in the legs or thighs. If the vein becomes inflamed, this condition is called thrombophlebitis. A deep vein thrombosis can break off and cause a serious problem in the lungs known as pulmonary embolism, a heart attack or a stroke.
– Ecographically we will see the vessel affected by an echogenic image inside the venous light that prevents the normal passage of blood circulation as well as the demonstration of the lack of compression of the affected vein.

Figura x-10

4.- Localización de líquido y guía de punción:

– Las punciones evacuadoras guiadas por ecografía son técnicas habituales en los servicios de radiología de los hospitales. Depende del lugar de punción se llaman de diferente manera, este procedimiento médico se conoce como Paracentesis y según la zona de punción recibe diferentes nombre, Amniocentesis, Toracocentesis, etc…

– La localización del líquido, que ecográficamente se va a ver anecoico, se lleva a cabo con la ecografía y el seguimiento de la aguja de punción mediante esta técnica minimiza riesgos de punción de estructuras no deseadas y asegura el éxito de la prueba.

  • El procedimiento se realizará en regiones donde el riesgo de pinchar órganos compactos o estructuras vasculares sea mínimo, por ejemplo, flanco izquierdo, observa el pictograma.

4.- Location of fluid and puncture techniques:
– The evacuating punctures guided by ultrasound are common techniques in the radiology services of hospitals. Depends on the place of puncture are called differently, this medical procedure is known as Paracentesis and according to the puncture site receives different names, Amniocentesis, Thoracentesis, etc …
– The location of the fluid, which will be seen anechoic echographically, is carried out with the ultrasound and the monitoring of the needle by this technique minimizes risk of puncture of unwanted structures and ensures the success of the test.
The procedure will be performed in regions where the risk of puncturing compact organs or vascular structures is minimal, for example, left flank, observe the pictogram.

5.- Ojos:

– Desprendimiento de retina:

La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo ayuda a ver las imágenes enfocadas en ésta por la córnea y el cristalino.

Cuando hay desprendimiento de retina, la sangre proveniente de los vasos sanguíneos cercanos puede causar opacidad en el interior del ojo.
La visión central puede resultar seriamente afectada si la mácula, parte de la retina responsable de la visión fina o del detalle, se desprende.

El paciente debe estar con el ojo cerrado, le aplicaremos gel.El globo ocular normal es anecoico.

Ecográficamente veremos una línea ecogénica fija a la papila con ángulo agudo en forma de V. En casos agudos esa línea ecogénica flota y en los crónicos esta línea es más grosera, plegada y fija.

En este enlace te dejo un repaso muy pormenorizado del estudio ecográfico de la región ocular donde podrás ir específicamente a los párrafos donde se habla de los casos donde el globo ocular precisa de este estudio en los casos de urgencia.

5.- Eyes:
– Retinal detachment:
The retina is the transparent tissue in the back of the eye that helps you see the images focused on it by the cornea and the lens.
When there is retinal detachment, blood from nearby blood vessels can cause opacity inside the eye.
Central vision can be seriously affected if the macula, part of the retina responsible for fine vision or detail, is detached.
Ecographically we will see an echogenic line fixed to the papilla with an acute V-shaped angle. In acute cases, this echogenic line floats and in chronic cases this line is coarser, folded and fixed.

Conclusión: La técnica ecográfica empleada en situaciones de emergencia hospitalaria es ampliamente utilizada y reconocida, pero gracias a los avances técnicos y tecnológicos los equipos de ecografía son cada vez más pequeños, por tanto fácilmente portable y más potentes y su imagen más detallada, siendo esta técnica muy práctica para situaciones de urgencias extrahospitalarias como por ejemplo accidentes donde la vida de un paciente pueda verse comprometida y el diagnóstico precoz de determinadas patologías sea vital para el manejo de la situación clínica del paciente.

Los equipos portables, cada vez son más “portables” y mejoran mucho su calidad, este que te enseño a continuación es un caso, doble sonda, lineal y sectorial con una pantalla similar a la de un teléfono móvil, también las hay con sondas inalámbricas que con una aplicación podemos instalarla en nuestra tablet, cada marca implementa sus mejoras.A continuación te dejo un ejemplo, con la demostración de como acceder a un vaso para canalizarlo.

Conclusion: The ultrasound technique used in hospital emergency situations is widely used and recognized, but thanks to technical and technological advances the ultrasound equipment is increasingly smaller, therefore easily portable and more powerful and its more detailed image, being this very practical technique for extrahospital emergency situations such as accidents where the life of a patient may be compromised and the early diagnosis of certain pathologies is vital for the management of the patient’s clinical situation.
The portable equipment, each time are more “portable” and improve its quality, this I show you below is a case, double probe, linear and sectorial with a screen similar to that of a mobile phone, there are also with wireless probes that with an application we can install it on our tablet, each brand implements its improvements. Here’s an example, with the demonstration of how to access a vein to pick it up.

Este Post se lo dedico a Antonio, él es un médico de esos que van en las UVIs móviles salvando vidas…me escribió unas palabras entrañables, de las que motivan, de las que hacen que este Blog, por mucho que sea el trabajo que me da, merezca la pena…

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