174. Implante metastásico subcutáneo.

Me hubiese gustado haber subido el Post el fin de semana pasado como es costumbre, pero como sabéis el pasado día 8 de Noviembre celebramos el IDoR2019 en la Universidad Francisco de Vitoria enlazando Radiología y Deporte, fue un día genial, aprendí mucho y la organización top a cargo de Javier Álvarez, colaborador habitual del Blog y Susana Tomé, compañeros y amigos, que se dejaron el alma para que todo fuese el éxito que fue…y las cervecitas del final…broche de oro.

Sabía que este iba a ser el tema que escogeríais. La verdad es que nunca había visto un implante metastásico en el TCS. El paciente tenía metas óseas y un primario desconocido, en la zona de la lesión la piel aparecía enrojecida con una masa, a descartar un absceso.

Cuando me encontré este caso me lo guardé y hoy le toca subir a la palestra. Es un Post cortito el de este martes 12 tan frío, invernal, diría yo…Empezamos. Te pongo las imágenes, míralas bien y luego te cuento el caso.

Anatomía
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Lo primero que tenemos que tener claro es la anatomía. En la imagen “anatomía” te marco todo estratificado para que te des cuenta del nivel en el que se presenta la lesión que debemos estudiar, es importante que te fijes en la piel, si está respetada o no.

En la imagen 1 y 2, las medidas, básico en cualquier estudio de una lesión. La imagen 3 nos muestra la vascularización de la lesión, que lo está, aunque no es una vascularización exacerbada.

Después es muy importante que te fijes en el TCS, que es vital porque es donde se encuentra la lesión. Es una lesión que está dañando o infiltrando el TCS circundante, que está hiperecogénico en la imagen 4 y 5 puedes apreciar perfectamente las diferentes ecogenicidades semiológicas. La flecha amarilla marca la zona infiltrada del TCS y en azul celeste la ecoarquitectura preservada.

La LOE (lesión ocupante de espacio) es hipoecogénica, heterogénea, sólida, con bordes definidos, pero agrestes, aunque respeta tanto la piel como la fascia.

No es un absceso, porque es sólido, por eso el diagnóstico principal fue implante metastásico subcutáneo.

Tiene vascularización.

Una vez finalizado el estudio habitual, quiero contarte como se ve esta lesión estudiada con Elastografía. El estudio elastográfico que ves en la imagen 6 y 7  desvela cosas muy importantes y nos sirve de repaso de esta técnica y su aplicación a otras patologías, no solo a la ecografía muscular.

Vamos a usar Elastografía Share Wave, te lo enlazo arriba para que conozcas la técnica si nunca la viste y para que repases conceptos antes de explicarte el uso específico en esta lesión.

Lo que llama poderosamente la atención en la imagen 6, que es el elastograma, es el color rojo intenso, que marca la dureza o poca elasticidad en la LOE a estudio.

Al lado, en el elastograma de ondas, se percibe claramente una distorsión  de las ondas, mucho más llamativo en la zona superior de la LOE, que si comparamos con la imagen del elastograma de color vemos que la zona de la lesión que no se colorea en rojo corresponde con la zona de máxima distorsión en las imagen de las ondas.

¿Qué explicación tiene? muy sencillo, cuando la lesión es muy dura, en ocasiones lo es tanto, que el elastograma de color no hace la lectura, sin embargo en el elastograma de ondas se objetiva que las ondas se modifican sustancialmente, haciéndose más curvas, la lectura que podemos hacer es que en el contexto de una lesión dura, o poco elástica, en su porción más superior, lo es mucho más…

Cuando hacemos la lectura con los rois, en la imagen 7, y colocamos hasta 5 rois, tenemos diferentes lecturas que quiero que estudies muy atentamente antes de desvelarte los secretos de estos datos…ahora observa, donde están colocados los rois y su valor, en este caso en Kilopascales que es una medida de presión, también podemos hacerlo en velocidades.

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¿Ya?…mira…

T1: Colocado en zona coloreada de rojo, profunda, con un valor alto de 159 kPa. Marca zona poco elástica.

T2: Zona no coloreada, a la altura de T1, parece valor bajo de 15,6 kPa a la altura de T1, se observa modificación en la curva de la onda donde marca una zona más blanda de la lesión que corresponde con la lectura del Roi.

T3: Zona no coloreada, superficial, sin lectura, corresponde con la zona de no color en elastrograma y zona de máxima distorsión de la onda, la lectura es clara, es la zona más dura de la LOE, es tan dura que la escala del ROI no puede leerla, esta lectura aunque marque 0 es coherente y sabemos que es un valor superior a 200 kPa en este equipo. En cicatrices musculares de largo tiempo de evolución, muy habitualmente, esta lectura ya no es posible por la poca elasticidad de éstas ya que siempre se sitúan por encima de 200 kPa.

T4: Zona coloreada de azul intenso, fuera de la LOE, las curvas del elastograma de ondas son muy suaves, casi rectas y la lectura es de 8kPa, en referencia clara a la grasa circundante de la lesión, que aunque pueda estar infiltrada es muy elástica, muy blanda, es una lectura coherente claramente.

T5: Zona de coloración intermedia, con valor de lectura que ronda los 71 kPa, intermedia, en el elastograma de curvas la onda es suave, homogéneamente suave en ese tramo en la profundidad de la imagen, que en la imagen 1, puedes ver que corresponde con la fascia profunda. Lectura globalmente coherente en el contexto normal de una fascia.

Espero que el Post te haya dado una visión global de la patología poco habitual, y del uso que podemos darle a la elastografía como herramienta de trabajo.


 El gatito ha vuelto a su hogar después de la cirugía, es feliz en la calle, le cuidaré…

173. Adenoma de Paratiroides

En el estudio habitual del Tiroides podemos encontrar nódulos de diferentes aspectos. Podrás repasar el estudio ecográfico del Tiroides en los Posts 37, 38 y 39.

Una vez hayas repasado esto, ponte con el Post de hoy, donde te enseño una patología relativamente poco habitual, pero que tiene unas consideraciones previas muy a tener en cuenta. Primero, leer muy bien la información clínica, en este caso es vital, porque el paciente del caso que centra el Post tenía diagnóstico de hiperparatiroidismo. Segundo y no menos importante, conocer la anatomía normal y tercero, tener la experiencia necesaria para poder diferenciar entre un nódulo habitual al nódulo provocado por una paratiroides patológica, que en ocasiones, puede ser indiferenciable por su semiología inespecífica.

Cómo es la Paratiroides anatómicofuncionalmente hablando:

ENDOCRINAS
SITUADAS EN LOS POLOS DEL TIROIDES
PRODUCEN LA PARATOHORMONA
FACILITA ABSORCIÓN DE CALCIO Y VITAMINA D
REDUCE LA EXCRECIÓN RENAL DEL CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO: AUMENTO DE NIVELES DE CALCIO
POR LO GENERAL HAY 4
TIENEN FORMA DE LENTEJA
PESAN 30 mg CADA UNA

Es muy habitual que lxs pacientes que vienen con sospecha de hiperparatiroidismo, ya vengan diagnosticados con alguna prueba de Medicina Nuclear, como es una Gammagrafía con tecnecio 99m, y la ecografía sea una técnica de confirmación, de guía de punción y prelocalización quirúrgica, que en ocasiones, certificaremos en el mismo quirófano con una ecografía intraoperatoria la resección del tumor.

La semiología de un tumor paratiroideo habitual o Adenoma Paratiroideo hemos dicho que puede ser inéspecífica, pero podemos destacar que suelen ser ovalados, en ocasiones psudotriangular, afilado o bilobulado, son hipoecocoicos y homogéneos y un porcentaje reducido, pueden tener degeneración quística, su vascularización está aumentada.

El diagnóstico diferencial con el Carcinoma Paratiroideo estriba en el tamaño de la lesión, que en el Carcinoma suele superar los 2 centímetros, el adenoma, se queda en la mitad, destacando en la semiología la heterogenicidad y un marcado patrón quístico en estas lesiones malignas.

En el estudio el diagnóstico puede llevar a resultados falsos-positivos al confundir nodos linfáticos cervicales y sobretodo nódulos tiroideos con este tipo de tumor y diagnosticar otras patologías con la que nos atañe, por contra también se puede dar un diagnóstico erróneo al confundir el adenoma con un nódulo tiroideo en el contexto de bocio multinodular, menos habitual, pero muy a tener en consideración es el adenoma paratiroideo ectópico, figura que junto con el BMN puede conducir a la/el Radiólogx a Falsos-Negativos, donde se puede no diagnosticar esta patología interpretando que es otro tipo de lesión.

Hemos dado un repaso importante a la teoría del Adenoma, como tumor habitual de la Paratiroides. Es hora de ver un caso, descubierto en el contexto de una exploración habitual del Tiroides y cuya sospecha venía dada por un diagnóstico en la bioquímica del paciente, de Hipercalcemia al albor de un Hiperparatiroidismo en paciente con cólicos renales. El Hiperparatiroidismo viene dado en casi un 90% por un Adenoma, siendo el Carcinoma el encargado de producirlo en tan solo un 1%, siendo el tanto por ciento restante responsabilidad de la hipertrofia múltiple de la glándula…lo dicho, las imágenes…

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En la imagen 1 ya puedes observar la semiología típica de este tipo de tumores, homogeneidad, hipoecogenicidad y forma pseudotriangular. Aquí ya nos debe llamar la atención, está muy pegado a la carótida, la anatomía adyacente está conservada, en la imagen 2 te lo marco con flechas rojas para que lo ubiques bien.

Las medidas tanto en transverso como en longitudinal, imagen 3 y 4 son importantísimas, hemos hablado anteriormente que la medida tiene relación directa con el diagnóstico diferencial de estas patología tumorales, y como no, la vascularización, que la ves en la imagen número 5 y que está aumentada, usaremos doppler color, imagen 5, y doppler power, imagen 6.

 

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Te pido ahora que observes aténtamente la imagen 7 y la imagen 8 y en las lesiones marcadas con flechas amarillas. En la imagen 7 puedes ver imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, son nódulos de los que habitualmente encontramos en un bocio multinodular, compara ahora con la imagen de la imagen 8, así a bote pronto, ¿Te llama algo la atención?…mira bien las imágenes…tómate un momento, no sigas leyendo…

Sí, efectivamente, la lesión de la imagen 8, que es a la que le hemos estado dedicando este tiempo, parece estar localizada fuera del tiroides, en su LTD, concretamente en su porción más profunda, como pegada a él…aunque el aspecto pueda ser similar a un nódulo normal, en este caso, la localización de la lesión, también nos va a ayudar en el diagnóstico.

Por tanto, habiendo terminado el estudio de todas las imágenes, la conclusión a la que se llega es…

La ecografía muestra un tiroides multinodular, porque tiene otros tipos de imágenes nodulares al margen de la lesión estudiada. Adyacente al LTD y en contacto con la carótida común se observa una lesión nodular, sólida, no es anecoica ni tiene este componente, por tanto se considera sólida, hipoecogénica, que mide 10 x 9 mm y que por su localización y morfología es compatible con un adenoma de paratiroides inferior derecha, anatómicamente suelen ser 4, dos por lóbulo, una en polo superior y otra en el inferior…Hasta el próximo Post.


Pedes in terra ad sidera visus

 

172. Apéndice Xifoides.

¿Alguna vez has pensado que el apéndice xifoides pudiera ser objeto del estudio con la técnica de ecografía? Hoy vas a ver que sí, que sí se puede. Mira…

Es habitual, bastante más de lo que parece, pacientes que se tocan un bulto en línea media justo donde termina el esternón, a la altura de la Apéndice Xifoides y acuden a su médico por este motivo. A la palpación el médico corrobora dicho hallazgo y para descartar patología a dicho nivel pide ecografía de partes blandas para descartar cualquier tipo de neoformación.

Cuando el/la paciente llega a la sala exploramos la zona de interés y solemos encontrar que el apéndice xifoides está posicionado hacia anterior como vemos en la imagen 1. Lo ideal es realizar localización en corte axial para poder descartar una apéndice bífido, es una anatomía variable, en este caso te presento un apéndice cuya disposición es bífida, puedes repasar aquí los diferente tipos que podemos encontrar.

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En la imagen 2 se observan claramente dos líneas que se angulan hacia anterior. Esas dos imágenes, ecográficamente corresponden a la imagen 3…

Se evidencia una imagen donde el apéndice xifoides parece terminar en dos, bífido. Lo puedes apreciar como dos imágenes hiperecogénicas señaladas con flecha rosa, a niveles distintos, la izquierda más anterior que la derecha. En el corte longitudinal de ambas terminaciones observamos esto (imagen 4 y 5)

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En la imagen 4 y 5, marcado por flechas rojas, ves ambas terminaciones, observa en las imágenes la angulación de la sonda en un corte parasagital para poder ver en toda su longitud dicha terminación en cada uno de los lados.

Se trata de certificar ecográficamente que el “bulto” que se toca el paciente tan solo es una formación “rara” del Apéndice Xifoides y no una patología. No es extraño ver este tipo de consultas.

Observar que las partes blandas de la zona no estén cambiadas ecoarquitectónicamente, que la semiología de las diferentes estructuras sea acorde a la normalidad, desde el tejido óseo pasando por la musculatura y la grasa, hará que el informe radiológico sea favorable, en condiciones normales, no hay que realizar más pruebas.


Hay batallas perdidas que son guerras ganadas…

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

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Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

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Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

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Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

170. Rotura Muscular Antigua.

Después de un tiempo ausente, el Blog vuelve a recuperar su ritmo normal. Sí, hoy, 12, aún para mi. Y lo hace con lo que más me gusta, un caso de eco muscular. Es bueno que para comprender este caso que te presento hoy, repases primero el Post 87 para repasar la anatomía ecográfica habitual de la región. Debes conocer la semiología de la patología de esta región, muy típica de rotura musculares, sobre todo en deportistas.

Vas a ver las imágenes, escudríñalas, luego intenta explicarte que ves, luego lee la explicación a ver si coincide…Vamos…

After a while away, the Blog regains its normal rhythm. And he does it with what I like most, a case of muscular echo. It is good that to understand this case that I present today, first review Post 87 to review the usual ultrasound anatomy of the region. You should know the semiology of the pathology of this region, very typical of muscle breakage, especially in athletes.
You will see the images, scan them, then try to explain what you see, then read the explanation to see if it matches … Come on …
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Paciente varón de 19 años, practica fútbol habitualmente, desde hace meses (no sabe precisar) y después de haber sufrido una lesión durante un partido al golpear el balón nota deformidad en la cara anterior del muslo izquierdo en el tercio proximal y dolor mientras hace ejercicio físico.

Empiezo la ecografía y compruebo una hendidura en la región afectada descrita anteriormente por el paciente. El lado contralateral parece normal. El Recto anterior izquierdo muestra en la zona “hundida” una imagen hiperecogénica y heterogénea en el teórico lugar del Rafe (flechas rojas), que en la porción más distal de la imagen heterogénea e hiperecogénica anteriormente descrita, es normal.

Imagen 2 , normal, imagen 1 y 3, patológico.

Comparando ambas regiones anteriores del muslo, a la altura de la región afectada vemos la diferencia de calibre de ambos rectos anteriores. Incluso en la imagen 6, realiza el paciente una contracción isométrica donde vemos que aumenta la diferencia de calibre con respecto a la misma imagen en relajación, imagen 5.

En este caso, es vital el estudio del tendón intramuscular para seguirlo hasta su origen en la Espina Iliaca Antero-Inferior y ver si está afectado. La lesión corresponde a una rotura de fibras con desinserción parcial del tendón en su origen. Conocer la anatomía, y la localización del Rafe, es imprescindible.

Comparar con el lado contralateral normal en este caso es revelador, en el lado normal vemos un tendón intramuscular normal, en el lado afectado y coincidiendo con la zona de dolor, una imagen alterada de este tendón intramuscular.

Este no es un Blog médico, pero si quieres saber más sobre la mecánica de la lesiones, te recomiendo que sigas en sus RRSS al Dr. Pedret (@carlespedret) es un gusto escucharlo y aprender de cómo es importante comprender el mecanismo de una lesión, para diagnosticarla y para curarla.

A 19-year-old male patient regularly practices football for months (he does not know how to specify) and after having suffered an injury during a match when hitting the ball, he feels deformity on the front of the left thigh in the proximal third and pain while exercising physical.
I start the ultrasound and check a cleft in the affected region described above. The contralateral side seems normal. The left anterior rectum shows in the “sunken” zone a hyperechogenic and heterogeneous image in the theoretical place of the Rafe, which in the most distal portion of the heterogeneous and hyperechogenic image described above, is normal.
Image 2, normal, image 1 and 3, pathological.
Comparing both anterior regions of the thigh, at the height of the affected region we see the caliber difference of both anterior straight. Even in image 6, the patient performs an isometric contraction where we see that the caliber difference with respect to the same image in relaxation increases, image 5.
In this case, the study of the intramuscular tendon is vital to follow it to its origin in the Antero-Lower Spine and see if it is affected. The lesion corresponds to a rupture of fibers with partial disintegration of the tendon at its origin. Knowing the anatomy, and the location of the Rafe, is essential.
Comparing with the normal contralateral side in this case is revealing, on the normal side we see a normal intramuscular tendon, on the affected side and coinciding with the area of ​​pain, an altered image of this intramuscular tendon.
This is not a medical Blog, but if you want to know more about the mechanics of injuries, I recommend that you follow Dr. Pedret (@carlespedret) in his RRSS, it is a pleasure to listen to him and learn how it is important to understand the mechanism of an injury , to diagnose it and to cure it.

He estado ausente un tiempo, lo primero es pedirte perdón, pero simplemente no tenía ganas de escribir. Una situación profesional me dañó hasta el punto de pensar que nada de esto tenía sentido. Me sentí tratado como mera mercancía para que algunos consiguiesen sus objetivos, objetivos que pasaban por aprovecharse ruinmente de gente a la que quiero, porque en todos estos años dedicados a mostrar la ecografía, siempre estuvieron conmigo. Por eso, estoy tan orgulloso de este espacio de divulgación libre y gratuito sobre la ecografía.

Aprendí que un equipo es duro cuando vienen mal dadas y se hace piña y que entonces el grupo sale reforzado, más fuerte. A veces un peón es muy fuerte en el ajedrez, pero a menudo algunas piezas se creen Reinas y como mucho son Alfiles, a veces la partida se acaba y se rompe hasta el tablero y entonces pierden todos.

A veces hay que asumir que se pierde, este último tiempo me ha enseñado esto, he perdido oportunidades y personas…también he aprendido que personas que estuvieron siempre no estuvieron nunca y que personas que estuvieron en pequeños momento de la vida, se quedan para siempre y siempre les desearé lo mejor, de corazón.

Tengo claro que lo que tenga que pasar pasará y que nunca hay que dejar de perseguir nuestros sueños y yo, sueño…Show must go on.


No quiero cerrar el portátil esta tormentosa noche sin invitarte a un evento excepcional para celebrar el Día Internacional de la Radiología, el IDORSPAIN 2019 (actividad en proceso de acreditación) que se va a celebrar en la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, y en la que tengo el honor de participar.

Te dejo el programa, el cartel del evento y te animo a compartir y a inscribirte, es muy económica, lo organizan dos pedazos de profesionales, además de amigxs, Susana y Javier, colaborador habitual, este último, de este Blog. Es una jornada distinta, alrededor del Deporte y la Imagen, anímate¡

169. La tormenta de Nieve. Siliconomas.

No es el título de una novela, el título de este Post es debido a un artefacto ecográfico específico producido por la infiltración de silicona de las prótesis mamarias en los ganglios, por ejemplo, axilares. Se conoce como Siliconomas. Tienen que ver con procesos donde las prótesis mamarias han sufrido deterioro o rotura.

Cuando la Silicona consigue infiltrar un ganglio axilar lo que va a hacer es aumentarlo de tamaño y aumentar su ecogenicidad (Flechas rojas). Además va a provoca una efecto sonoro nocivo posterior al ganglio similar a una sombra acústica posterior, pero hiperecogénica, conocida como artefacto ecográfico “Tormenta de Nieve” (flechas amarillas). La ecoestructura normal del ganglio se verá modificada.

Encontraremos, normalmente, varios focos, que pueden ser axilares e intramamarios. Es interesante una revisión de los aspectos ecográficos más importantes de la patología mamaria en pacientes con prótesis que puedes repasar aquí.

Puede ser un hallazgo casual, normalmente no dan clínica y permanecen sine die en el organismo sin dar complicaciones.

En el Protocolo de Mama es imprescindible el estudio de la axila. Siempre incluiremos la axila, siempre.

The title of this Post is not a novel, is  for a specific ultrasound device produced by the silicone infiltration of the mammary prostheses in the ganglia, for example, axillary. It is known as Siliconomas. They have to do with processes where breast prostheses have suffered deterioration or breakage.
When the Silicone manages to infiltrate an axillary ganglion, what it is going to do is increase it in size and increase its echogenicity (Red arrows). It will also cause a harmful sound effect after the ganglion similar to a subsequent acoustic shadow, but hyperechogenic, known as the “Snowstorm” ultrasound device (yellow arrows). The normal eco-structure of the node will be modified.
We will usually find several foci, which can be axillary and intramammary. It is interesting to review the most important ultrasound aspects of breast pathology in patients with prostheses that you can review here.
It can be a casual finding, they usually do not give clinical and remain timeless in the body without complications.
The study of the armpit is essential in the Breast Protocol. We will always include the armpit, always.
Ecoestructura con prótesis
Ganglio Normal
Siliconoma

Quiero aprovechar este post para recordar que las revisiones ginecológicas y la exploraciones pautadas por los especialistas en este ámbito, salvan vidas.

 

168. Urotelioma en Divertículo vesical.

Observa atentamente estas dos imágenes sin leer el resto del Post…(no seas impaciente, observa…)

Look closely at these two images without reading the rest of the Post … (don’t be impatient, observe …)
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Me he propuesto en esta vuelta a la rutina no quitarme horas de sueño…y ya estoy rompiendo mi promesa, pero este domingo pasado no hubo post y no quiero fallar. Ya dormiremos, pues.

Un breve post este, en el que quiero que veas una dos lesiones típicas de la vejiga, un divertículo vesical y un urotelioma, una lesión benigna y otra maligna, que solo he visto unidas en una ocasión, y que repasando imágenes me he encontrado y no he dudado en subirlo porque me parece super interesante y además está hecho con “mi ecógrafo” al que tanto cariño le tengo y con el que tanto aprendí.

I have decided on this return to the routine not to take hours off my sleep … and I am already breaking my promise, but this past Sunday there was no post and I do not want to fail. We will sleep, then.
A brief post this, in which I want you to see a two typical bladder lesions, a bladder diverticulum and a urothelioma, a benign and a malignant lesion, which I have only seen together once, and that reviewing images I have found and I have not hesitated to upload it because I find it super interesting and it is also made with “my machine” that I love so much and with whom I learned so much.

El Urotelioma:

Es con mucho el objetivo principal de este estudio dirigido a la vejiga, sobre todo si se cumplen ciertos criterios de sospecha como la hematuria, pacientes que fuman o han fumado y la edad.

Realizar siempre medidas y avisar al Radiólogo/a del hallazgo.

Ecográficamente aparecerá como una masa hiperecogénica, heterogénea, pegada a la pared en forma de “coliflor” que al ponerle el doppler color se puede ver como está vascularizada, esta vascularización es diagnóstica para malignidad, generalmente.

Urothelioma:
It is by far the main objective of this study aimed at the bladder, especially if certain criteria of suspicion such as hematuria, patients who smoke or have smoked and age are met.
Always carry out measurements and notify the Radiologist of the finding.
Ultrasound appears as a hyperechogenic mass, heterogeneous, attached to the wall in the form of “cauliflower” that when you put the color doppler you can see how it is vascularized, this vascularization is diagnostic for malignancy, generally.

El Divertículo:

El Divertículo Vesical se verá como una imagen anecoica al igual que la Vejiga, exofítica a la pared de la vejiga, pero unida, como si de un desfiladero se tratase, pueden ser varios o único…En su interior pueden contener patología, como es este caso que te cuento específicamente en este Post..

The Diverticle:
The Vesical Diverticulum will look like an anechoic image just like the Bladder, exophytic to the bladder wall, but together, as if it were a gorge, they can be several or unique … Inside they can contain pathology, as is this case that I tell you specifically in this Post ..

Has repasado ambas patologías, vuelve a las dos imágenes del principio y observa cómo estás viendo las dos lesiones en una misma imagen. Es una imagen muy llamativa.

You have reviewed both pathologies, go back to the two images at the beginning and see how you are seeing the two lesions in the same image. It is a very striking image.
Buenas noches…

 

167. Lesión ósea.

En este Post de mediados de Agosto, cuando media España está de fiesta os quiero enseñar un caso que fusiona Ecografía y Radiología Convencional.

Un paciente que acude a realizarse una ecografía muscular de hombro por sospecha de Tendinitis del Manguito rotador, sin más datos de su médico de familia. El paciente padece una incapacidad llamativa para movilizar el hombro. Sin más preámbulos inicio la exploración normal del protocolo de hombro y al buscar la Corredera bicipital del hombro lo que encuentro es esta imagen:

In this Post of mid-August, when half of Spain is partying I want to show you a case that merges Conventional Ultrasound and Radiology.
A patient who goes to have a shoulder muscle ultrasound for suspected Rotator Cuff Tendinitis, without further information from his family doctor. The patient has a striking inability to mobilize the shoulder. Without further ado I begin the normal exploration of the shoulder protocol and when looking for the Bicipital Shoulder Slider what I find is this image:
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La imagen es una imagen psudoredondeada heterogénea y de un gran tamaño. Muy poco habitual para esta localización.Me impactó la imagen, pensé que podía ser una corredera bicipital con un tendón del Bíceps aumentado de tamaño por alguna causa, pero al poner el transductor en longitudinal vi esta otra imagen:

The image is a heterogeneous and large-sized psudo-rounded image. Very unusual for this location. I was shocked by the image, I thought it could be a bicipital slide with a biceps tendon enlarged for some reason, but when I put the transducer in longitudinal I saw this other image:
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Busqué en longitudinal el tendón del Bíceps siguiendo el eje largo del húmero (imagen 2), en su porción más proximal vi, que esa imagen heterogénea era una lesión que estaba infiltrando la articulación. Obviamente puse el Doppler y vi que estaba vascularizada (Imagen 3).

I looked longitudinally at the biceps tendon along the long axis of the humerus, in its most proximal portion I saw that this heterogeneous image was an injury that was infiltrating the joint. Obviously I put the Doppler and saw that it was vascularized.

La Radióloga pidió la realización de unas placas simples del Hombro, encontrando esta imágenes:

The radiologist requested the realization of simple plates of the Shoulder, finding these images:
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La historia clínica del paciente reveló que era un enfermo con antecedentes de patología oncológica.

En las placas simples puede ver marcadas con flecha negra las metástasis pulmonares y sobre todo la lesión en la cabeza del húmero, también metastásica. En este caso fue revelador la radiología simple ya que reveló mucha más información de la aportada por la ecografía.

The patient’s medical history revealed that he was a patient with a history of cancer pathology.
In simple plaques, you can see with a black arrow the lung metastases and especially the lesion in the head of the humerus, also metastatic. In this case, simple radiology was revealing since it revealed much more information than that provided by ultrasound.

Este Post es breve, pero vital para enseñarnos las limitaciones de la Ecografía y como a menudo, en Radiología, las técnicas son complementarias. Es muy importante preguntar a lxs pacientes y recabar aquella información que pueda clarificar un diagnóstico o , al menos, elegir correctamente la técnica de elección para ese diagnóstico.

This Post is brief, but vital to teach us the limitations of Ultrasound and as often, in Radiology, the techniques are complementary. It is very important to ask patients and gather information that can clarify a diagnosis or, at least, correctly choose the technique of choice for that diagnosis.

Es Domingo, espero que este Post te haya gustado, es especial, le he puesto mucho cariño, este caso me enseñó muchas cosas, de mi trabajo (siempre alerta) y de las personas (ser amable y empáticx te hace mejor profesional).

It’s Sunday, I hope you liked this Post, it’s special, I’ve put a lot of love into it, this case taught me a lot of things, about my work (always alert) and about people (being kind and empathetic makes you a better professional).

Muak.

 

 

 

 

166. Ergonomía y otras cosas…

No nos cansaremos de repetir la importancia de adoptar posturas confortables para hacer las ecografías que repercuten directamente en la calidad de la imagen. Si estás cansado y tus hombros se tensan, no vas a poder mantener el plano mucho rato, así que es importante ponerse cómodos. Tanto el ecografista como el paciente. Recomendamos hacer un trípode para mejorar la estabilidad, cogiendo la sonda con los dedos pulgar por un lado, índice y medio por el otro, y el borde cubital del antebrazo apoyado sobre el paciente, tal y como puedes ver en la foto 1. Es aplicable a todas las técnicas ecográficas y siempre que sea posible, en abdomen y en la mama,nos apoyaremos suavemente en el cuerpo del paciente, en Tiroides, en el pecho, a fin de hacer que nuestro hombro descanse.

Hay accesos complejos, en el abdomen el lado izquierdo del paciente, es un caso claro…nos encontraremos que a veces adoptamos escorzos, en vez de posturas…tu mismx te das cuenta de esa situación cuando persiguiendo una imagen ni siquiera te das cuenta de la posición de tu cuerpo.

Casos en la que ésta ergonomía está comprometida, por ejemplo los estudios neonatales y pediátricos.

We will not tire of repeating the importance of adopting comfortable postures to make ultrasound that directly affect the quality of the image. If you are tired and your shoulders tense, you will not be able to keep the plane for a long time, so it is important to get comfortable. Both the sonographer and the patient. We recommend making a tripod to improve stability, taking the probe with the thumb on one side, index and middle on the other, and the ulnar edge of the forearm resting on the patient, as you can see in photo 1. It is applicable to all ultrasound techniques and whenever possible, in the abdomen and in the breast, we will rest gently on the patient’s body, on the thyroid, on the chest, in order to make our shoulder rest.
There are complex accesses, in the abdomen the left side of the patient, it is a clear case … we will find that sometimes we adopt foreshortenings, instead of postures … you yourself realize that situation when chasing an image you do not even You realize the position of your body.
Cases in which this ergonomics is compromised, for example, neonatal and pediatric studies.
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¿Eres de apretar o te gusta la suavidad? Otro asunto importante es la presión que realizamos con la sonda sobre el paciente. Ten en cuenta de que no se trata de hacer una presión isquémica ni nada por el estilo. Para eso ya tienes tus dedos bien entrenados. Si aprietas demasiado puedes hacer que desaparezcan vasos subcutáneos o bien la colección líquida presente en una rotura miofascial, con lo que estarás dando un falso negativo. Si estás haciendo una elastografía, todos los tejidos aparecerán más rígidos de lo que son en la realidad, así que cuidado con apretar. Siempre me gustó más la suavidad.

En abdomen en ocasiones la presión es necesaria, pacientes obesos con mala transmisión…igualmente en la ecografía de mama, si es muy voluminosa, a veces es necesario incrementar ligeramente esa presión, siempre pensando en que hay estructuras que son depresibles y podemos no verlas. En ocasiones esta presión será incómoda, incluso dolorosa para el/la paciente…debemos tenerlo muy en cuenta.

En estructuras muy superficiales, como estructuras que se encuentran inmediatamente bajo la piel lo que haremos será poner mucho gel y posar levemente nuestra sonda sobre el gel (foto 2) y no sobre la piel para no deformarla en absoluto y poder estudiar, por ejemplo lesiones cutáneas (Dermatología) o subcutáneas.

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Importancia de la angulación: Para obtener la máxima señal de los ecos rebotados es imprescindible mantener la sonda perpendicular, ¡Ojo! No a la piel del paciente, sino a la estructura que estemos evaluando. De esta forma aprovecharemos todos los ecos rebotados y eliminaremos nuestra peor pesadilla: la Anisotropía.
En la foto 3 para el estudio de la cara anterior del hombro en transversal tienes dos posibilidades: ¿con cuál te quedarías?

En estudios de ecografía general y de mama descubriremos que una correcta angulación de la sonda hará que veamos cosas que sin esa correcta angulación sería imposible ver, y depende del posicionamiento de cada estructura, que es diferente para cada estudio. cuántas veces hemos estudiado un riñón y al cambiar la angulación o la posición del paciente,hemos visto lesiones que no habíamos visto.

Are you tight or do you like softness? Another important issue is the pressure we put on the patient with the probe. Keep in mind that it’s not about making ischemic pressure or anything like that. For that you already have your fingers well trained. If you squeeze too much you can make subcutaneous vessels disappear or the liquid collection present in a myofascial break, which will give you a false negative. If you are doing an elastography, all the tissues will appear more rigid than they really are, so be careful with tightening. I always liked the softness more.
In the abdomen sometimes the pressure is necessary, obese patients with poor transmission … even in breast ultrasound, if it is very bulky, sometimes it is necessary to slightly increase that pressure, always thinking that there are structures that are depressable and we can not see them. Sometimes this pressure will be uncomfortable, even painful for the patient … we must take it into account.
In very superficial structures, such as structures that are immediately under the skin, what we will do is put a lot of gel and slightly place our probe on the gel and not on the skin so as not to deform it at all and be able to study, for example skin lesions (Dermatology) or subcutaneous.
Importance of angulation: To obtain the maximum signal of bounced echoes it is essential to keep the perpendicular probe, eye! Not to the patient’s skin, but to the structure we are evaluating. In this way we will take advantage of all bounced echoes and eliminate our worst nightmare: Anisotropy.
In photo 2 for the study of the anterior side of the shoulder in transverse you have two possibilities: which one would you stay with?
In general and breast ultrasound studies we will discover that a correct angulation of the probe will make us see things that without that correct angulation would be impossible to see, and it depends on the positioning of each structure, which is different for each study. how many times have we studied a kidney and by changing the angulation or position of the patient, we have seen injuries that we had not seen.
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¿Nos orientamos espacialmente? ¿sabemos qué es arriba, abajo, derecha e izquierda?Lo más sencillo es reconocer que la parte alta de la pantalla nos da imagen de la zona más superficial, que es la piel del paciente. ¿Qué tenemos a los lados de la pantalla? Mira, todas las sondas tienen una muesca o un pequeño led en un lateral. Para las imágenes en transversal debes de hacer coincidir esta marca con el logotipo del fabricante que verás en la pantalla. Canon mantiene su logo en el lado derecho, así que la muesca debe estar en el lado derecho y así tendrás una correlación entre lo que aparece a la derecha en la pantalla, que será lo que estás “pisando” con el lado derecho de la sonda. ¡Atención! Cada fabricante pone su logo en pantalla donde le da la gana; algunos a la derecha y otros a la izquierda, como ves en la foto 4. Pero si haces coincidir las referencias que te acabo de explicar, no tendrás pérdida.

 

¿Qué pasa con las imágenes longitudinales? Si una vez que has conseguido tu imagen transversal digna de salir publicada en nuestro próximo libro, giras la sonda en sentido horario (o sea, hacia la derecha) te vas a encontrar con un bonito plano longitudinal en el que la parte izquierda de la pantalla es lo craneal y la parte derecha es lo caudal. Eso es lo que dicen todos los manuales. Compruébalo tú mismo.

Cuando seas más expertx simplemente colocar y hacer un ligero movimiento te hará saber si la posición es la correcta o no.

Are we oriented spatially? Do we know what is up, down, right and left? The simplest is to recognize that the upper part of the screen gives us an image of the most superficial area, which is the patient’s skin. What do we have on the sides of the screen? Look, all probes have a notch or a small led on one side. For cross-sectional images you must match this brand with the manufacturer’s logo that you will see on the screen. Canon keeps its logo on the right side, so the notch should be on the right side and so you will have a correlation between what appears on the right on the screen, which will be what you are “stepping on” with the right side of the probe . Attention! Each manufacturer puts their logo on the screen where they feel like it; some on the right and others on the left, as you see in photo 3. But if you match the references that I just explained, you will not lose.
What about the longitudinal images? If once you have achieved your transverse image worthy of being published in our next book, you turn the probe clockwise (that is, to the right) you will find a nice longitudinal plane in which the left part of the screen it is the cranial and the right part is the caudal. That’s what all the manuals say. Try it for yourself.
When you are more expert, simply placing and making a slight movement will let you know if the position is correct or not.
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Este Post es obra de Javier Álvarez, colaborador del Blog en la parte de Ecocardiografía y otras tantas dudas que me resuelve siempre… y lo más importante, un amigo…lo escribió para una blog de ecografía muscular hermano de ecografiafacil.com, éste blog de eco muscular ya hoy no está activo desgraciadamente, pero el post es absolutamente recomendable y por eso lo he adaptado a la ecografía general.

Sunday…

 

165. Dispositivos Subdérmicos.

En este Post voy a contarte cómo se ve un dispositivo anticonceptivo subdérmico.

Este Post será de utilidad para repaso de varios conceptos como lo artefactos y ecogenicidad. Es domingo, y hay post aunque arrecie el temporal…

No es un caso habitual que nos encontremos dichos dispositivos en una exploración de rutina del antebrazo, que es donde se suele colocar ya que no son muy habituales. Como has leído en el enlace que te puse, es un dispositivo alargado y metálico que está localizado debajo de la piel.

Cuando tenemos que buscar estos dispositivos es porque han migrado de su lugar de colocación. Como a los tres años dejan de funcionar, la/el ginecóloga/o debe retirarlo, el problema viene cuando este dispositivo no se encuentra en la localización donde fue insertado. La eco es muy útil para buscar…pero ¿qué tenemos que buscar?

Lo que tenemos que buscar es una imagen hiperecogénica y alargada. Lo buscaremos en el tejido celular subcutáneo (hipoecogénico). Si no lo encontramos en su localización normal, debemos “buscarlo”, y encontrarlo no es fácil.

Lo primero que nos encontraremos será:

Piel: Primera capa fina hiperecogénica y lisa en contacto con la Sonda.

Tejido Celular Subcutáneo: Zona hipoecóica con ecos lineales que pertenecen a los septos de tejido conectivo que discurren paralelamente al plano de la piel. Estos septos lineales son los que nos van a dificultar la visualización del dispositivo, porque son hiperecogénicos y lineales, igual que nuestro objetivo.

Te recomiendo que busques en axial respecto del eje largo del antebrazo, el corte longitudinal hará que confundas las líneas hiperecogénicas de los septos lineales con la ecoestructura alargada e hiperecogénica del dispositivo.

Estos dispositivos son metálicos, pero dejan muy poco artefacto (sombra posterior), es decir, es una sombra débil, casi imperceptible el longitudinal, aunque lo que sí verás es un artefacto en “imagen doble”, también sutil (imagen 2 con flechas rosas) y en axial se objetiva mejor, siendo esta sí, sombra “doble” es decir, una sobra a cada lado de la imagen hiperecogénica (imagen 1 con flechas laterales negras).

Por tanto, ya sabes qué es y cómo se ve lo que tienes que buscar, te falta el donde. Partiendo del lugar donde fue colocado solo tienes que seguir en transversal al eje largo del antebrazo en la línea donde fue colocado, primero hacia la axila, luego bajando hacia la muñeca.

In this Post I will tell you what a subdermal contraceptive device looks like.
It is not a common case that we find these devices in a routine forearm scan, which is where they are usually placed since they are not very common. As you read in the link that I put, it is an elongated, metallic device that is located under the skin.
When we have to look for these devices it is because they have migrated from their place of placement. Since at three years they stop working, the gynecologist must remove it, the problem comes when this device is not in the location where it was inserted. The echo is very useful to search … but what do we have to look for?
What we have to look for is a hyperechogenic and elongated image. We will look for it in the subcutaneous (hypoechogenic) cell tissue. If we do not find it in its normal location, we must “search for it”, and finding it is not easy.
The first thing we will meet will be:
Skin: First hyperechogenic and smooth thin layer in contact with the Probe.
Subcutaneous Cellular Tissue: Hypoechoic zone with linear echoes that belong to the septa of connective tissue that run parallel to the skin plane. These linear septa are the ones that will make it difficult for us to visualize the device, because they are hyperechogenic and linear, just like our objective.
I recommend that you look axially with respect to the long axis of the forearm, the longitudinal section will cause the hyperechogenic lines of the linear septa to be confused with the elongated and hyperechogenic echo structure of the device.
These devices are metallic, but leave very little artifact (back shadow), that is, it is a weak shadow, almost imperceptible the longitudinal, although what you will see is an artifact in “double image”, also subtle (image 2 with pink arrows ) and in axial it is better objective, being this yes, shadow “double” that is, a leftover on each side of the hyperechogenic image (image 1 with black side arrows).
Therefore, you know what it is and how it looks what you have to look for, you are missing where. Starting from the place where it was placed you just have to follow the long axis of the forearm in the line where it was placed, first towards the armpit, then down towards the wrist.
Imagen 1
Imagen 2

Observa la imágenes y mira cómo en ambas el tejido conectivo del tejido celular subcutáneo es isoecogénico con el aspecto del dispositivo, ahí estriba la mayor parte del problema al llevar a cabo la exploración.

Look at the images and see how in both the connective tissue of the subcutaneous cellular tissue is isoechogenic with the appearance of the device, there lies most of the problem when carrying out the exploration.

No esperaba hacer este Post desde este lugar, eso te enseña que tus planes de vida son tan frágiles que una simple llamada de teléfono hace que todo cambie. Hay que vivir el aquí y el ahora…es fácil de decir, pero muy complicado de cumplir, por lo menos para mi…pero es una VERDAD ABSOLUTA.

Este post, para ti Papá, un par de días en el taller y listo…Te quiero.