204. Quiste de Nuck.

La exploración de la región inguinal va dirigida normalmente a la confirmación ante sospecha de hernia en esa localización. Aquí ya hemos visto muchas hernia inguinales, hay varios post dedicados a esta patología, sabemos que la hernia puede tener contenido graso y en casos más importantes esa hernia puede contener asas de intestino.

En muy pocas ocasiones, vamos a encontrar el caso que os traigo hoy, pero hay que saber para reconocer esta patología y por eso os la comento en este breve post de primeros de Julio.

Acude a la sección de ecografía del Servicio de Radiología del Hospital una mujer de 60 años que presenta un bulto en la región inguinal derecha no doloroso, tras la exploración de su médico de cabecera es enviada para realización de ecografía de partes blandas de la región inguinal derecha con sospecha de hernia inguinal.

Tumbamos a la paciente en decúbito supino y exploramos de región inguinal derecha con técnica habitual, sonda lineal de alta frecuencia y ajuste apropiado de los parámetros técnicos.

Al ser mujer la ecoestructura de referencia para el estudio de la región inguinal varía respecto del hombre. En el hombre siempre es bueno localizar el canal inguinal, partiendo desde el testículo, localizamos el paquete vasculonervioso que desfila por el trayecto del canal y lo seguimos hacia craneal, con el ejercicio de Valsalva veremos si por ese canal se mete grasa o intestino. Bien, en la mujer es algo diferente, este canal no es evidente ecográficamente, nos valdremos en esta ocasión de los grandes vasos femorales y estudiaremos la región que parte desde esta localización y que desciende por la ingle hacia los labios mayores de la vulva.

En el caso que te traigo hoy no hizo falta buscar mucho, nada más poner la zona en corte transverso en la región inguinal derecha, cerca de los labios mayores, la paciente tenía una masa blanda, ligeramente dolorosa durante la exploración que había aumentado ligeramente tiempo atrás y que ecográficamente tenía un aspecto anecoico,imagen 1, de paredes finas, más grande en su eje lateral que en el eje antero posterior y que se deformaba con la ligera presión del transductor y que no modificaba su ecoestructura con la maniobra de Valsalva.

En cuanto localicé este hallazgo realicé corte transverso (imagen 2) y longitudinal (imagen 1), con medidas y estudio en modo doppler para ver vascularización (imagen 3, flecha amarilla), seguidamente, era muy importante asegurar algunas referencias locoregionales como los grandes vasos femorales, siempre debemos documentar esta coexistencia y buscar un cuello que puedes observar con las dos flechas rojas de la imagen 1 y que la ecoestructura marca perfectamente al ser anecoica.

Aunque no muchas, ya había visto alguna vez esta entidad y sabía que era un Quiste de Nuck, pero necesitaba buscar los hallazgos anatómico ecográficos previamente comentados, como la localización junto a los grandes vasos y el cuello, para poder presentarlo a la radióloga para que realizase el informe, que corroboró lo que pensaba, lo cual no tiene relevancia alguna. Esta patología puede ser conocida también como Hidrocele de Nuck.

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Tiene que ver con la existencia del proceso vaginal existente durante nuestra vida fetal y que debe cerrarse después del nacimiento tanto en niños como en niñas, si este proceso no se oblitera puede dar patología típica, como criptorquidia, diferentes entidades herniarias, quistes de cordón…Este proceso vaginal debe cerrarse, como ya he comentado cortando la comunicación entre el escroto o labios mayores y la cavidad peritoneal, es decir, debe cerrar el canal inguinal en niños y el conducto de Nuck en la niñas, los testes usan este canal para descender a la bolsa escrotal, en la niñas se localiza el ligamento redondo.


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“Un pájaro posado en un árbol nunca tiene miedo de que la rama se rompa, porque su confianza no está en la rama sino en sus propias alas. Cree siempre en ti”

 

203. El Infierno tiroideo.

Una de la exploraciones que más realizamos en ecografía son aquellas que van dirigidas al tiroides, con el objetivo habitualmente de estudiar posibles nódulos. La enfermedad nodular tiroidea es muy habitual, pero también nos encontramos asíduamente tiroides cuya afectación es difusa, es decir, no existen nódulos, pero la glandula está afectada de modo global.

Uno de los motivos recurrentes que encontramos en las peticiones exploratorias del tiroides es a causa del hipotiroidismo, en menos ocasiones por hipertiroidismo, pero hoy vamos a estudiar un caso de una mujer que acude la cita programada para hacerse una ecografía de cuello por hipertiroidismo en estudio por parte de la especialista de endocrinología.

La paciente comenta que está siendo sometida a estudio con diferentes tipos de pruebas, analíticas y como no, pruebas de imagen. Comenta que está en tratamiento porque había sufrido taquicardias relacionadas con el hipertiroidismo.

En el protocolo de Tiroides debemos estudiar ambos lóbulos, istmo y ganglios locorregionales como objetivo primordial. No menos importante, otras ecoestructuras como vasos, glándulas salivares, musculatura anterior, tráquea, esófago, cartílagos, es decir, no nos quedamos en una mera exploración de la glándula tiroidea, sería un error, perderíamos patologías importantes extratiroideas como te demostraré en un próximo post sobre el tiroides en el que estoy trabajando.

En la exploración objetivamos una glándula tiroidea aumentada de tamaño, sin imágenes nodulares, pero si heterógenea toda ella con afectación global en ambos lóbulos tiroideos. Semiológicamente se observa una y/o hiperplasia glandular y es muy significativo un abombamiento anterior de la glándula, con unas medidas elevadas discretamente respecto de sus medidas en rango de normalidad, es decir, la paciente tiene bocio no nodular y además alteración en la ecogenicidad de la glándula, pero lo más llamativo fue cuando puse el doppler para estudiar la vascularización de ambos lóbulos tiroideos. Era una vascularización elevada, mucho más que la normal vascularización de esta glándula. Es el conocido Infierno Tiroideo.

Lo primero, reconoce siempre la normalidad para poder identificar anormalidad. En la imagen 1 tienes una imagen normal de ambos lóbulos tioideos en un corte axial (nos sirve para repasar anatomía básica), en la imagen 2 un corte longitudinal de uno de los lóbulos con su vascularización típica. Bien guarda en tu cabecita estas dos imágenes y ponte en modo concentración para descubrir los cambios semiológicos en el caso de la paciente referida con anterioridad.

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En la imagen 3, el corte axial de ambos lóbulos tiroideos afectados. Compara imagen 1 e imagen 3 y te vas a dar cuenta como a veces, en el primer segundo la exploración ya sabes que la glándula es patológica, como es la imagen 3.

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Ahora, en el caso que estas viendo hoy, con la información clínica de la que disponemos y lo que nos cuenta la paciente observamos las siguientes imágenes. Sumada a la imagen 3 te enseño un corte longitudinal de uno de los lóbulos tiroideos en la imagen 4. En la imagen 4 observas un lóbulo heterogéneo (diferentes tipos de grises) cuando deberíamos ver una glándula homogénea.

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Cuando estudiamos concienzudamente la ecoarquitectura del Tiroides es momento de estudiar su apariencia vascular y descubro esto inmediatamente que me llama poderosamente la atención y que ves en la imagen 5, mira:

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En la imagen 6 observas la misma imagen con el modo angio activado (doppler power), con el que vamos a conseguir observar la vascularización de flujo lento, por eso en el mismo corte puedes ver como si hubiera más vascularización que ves en la imagen 5.

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En la imagen 7 tienes el corte del lado contralateral del tiroides, donde con el modo angio activado, puedes ver además que ese lóbulo tiene más actividad vascular que el izquierdo.

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En el vídeo del canal de youtube al que te puedes suscribir, puedes observar como se observa la vascularización normal del tiroides y la hipervascularización para que te quede claro como debes ver la normalidad para que puedas reconocer la hiperactividad vascular que puede estar asociado a patología tiroidea de diferente índole. Te dejo enlace del vídeo en Instagram.

El estudio reveló algún otro tipo de hallazgo en la ecoarquitectura de la glándula, como calcificaciones groseras que como puedes ver en la imagen 8 fueron detectadas en modo 2D y certificado con la aplicación micropure de Canon que consigue realzar el calcio, ya sea en su apariencia gruesa como en microcalcificaciones, lo que es muy útil ya que sabemos que las microcalcificaciones tiroideas en nódulos se asocian a malignidad.

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En conclusión, con esta vascularización (infierno tiroideo), el aspecto general de la glándula y la información clínica detallada del informe radiólogico, y por supuesto, pruebas analíticas (hipertiroidimo), otras pruebas imágenes y la historia clínica (taquicardias) detallada de la que disponía la endocrina al cargo de la paciente, se diagnosticó una Enfermedad de Graves-Basedow.


Cambio Post por Atardecer de Playa en el Sur. Verano¡¡  

 

 

 

202. Ectasia ductal y Papiloma intraductal.

Cuando hacemos una ecografía de mama de protocolo, una de las regiones más importante a estudiar y de más complejidad es la zona areola-pezón. Ya te he contado como debes explorar esa zona, el contacto de la sonda con la piel no es fácil, la areola puede cambiar con la estimulación, el pezón también, diversas anatomías de esa región, en fin, variables que hace que debamos apurar las técnica para estudiar dicha anatomía. Si te parece bien, te cuento y luego ya las imágenes explicadas, post larguito (mucha gente lo adivinó en Instagram), pero creo que te gustará, a mi me ha encantado escribirlo. Vamos?

Al pezón llegan los conductos galactóforos, el estudio de esa anatomía específica de la ecoarquitectura del área areola-pezón es nuestro objetivo este post. Vamos a ver mucha variedad, voy a intentar resumirla mucho. Cuando estudiamos lo región retroareolar podemos ver una anatomía ecográfica donde apenas encontramos conductos galactóforos, están vacíos, también podemos ver esos conductos galactóforos llenos de líquido, eso es una ectasia ductal, que puede ser unilateral, aunque normalmente deber ser bilateral.

Nos olvidamos de aquellos conductos que no están dilatados, nos quedamos con aquellos que sí lo están, es decir, tienen líquido y su presencia ecográfica dependerá de la cantidad de líquido que alberguen en su interior, y de esta variable dependerá que sean más o menos visibles.

Normalmente aparecerán anecoicos, negros, por su presencia de líquido, líquido que en ocasiones puede manifestarse saliendo a través del pezón, se llama telorrea. Su aspecto puede ser variado, transparente, blanco, amarillento, verdoso, pero debemos preguntar o confirmar si ese líquido que sale a través del pezón es rojizo, sanguinolento, eso se denomina, telorragia, todos esto modelos deben ser consultados al médico y en función de su criterio, se analizará y estudiará esta figura patológica. Si el liquido secretado fuese leche y la paciente se encontrase fuera de un proceso de lactancia se denominará Galactorrea.

Cuando esa apariencia ecográfica del conducto no es anecoica y es hiperecogénica, es decir, cuando ese contenido es ecogénico debemos poner nuestras orejas de punta…tendremos que ver si ese contenido es móvil, es decir, si se mueve dentro del conducto, si es un conducto o varios y sobre todo, debemos estar muy atentas para ver si ese contenido que pudiera ocupar ese conducto es nodular, si así lo fuere podríamos estar delante de otra patología muy importante dentro de la ecografía de mama que es el Papiloma.

El hallazgo de la ectasia ductal no tiene que estar en relación directa con la telorrea. Me explico, la paciente puede tener una ectasia ductal, pero puede no tener telorrea. Por otra parte, la telorrea puede obedecer a diferentes tipos de causas, la mayoría benignas. La telorragia por su parte es motivo de alarma en mujeres y deber ser consultado a la especialista. La secreción mamaria a través del pezón puede ser por un orificio o por varios.

Estos hallazgos suelen ser habituales, no discrimina por edad, es decir, lo encontramos en mujeres de todas la edades, incluso ancianas, eso sí, es habitual que la paciente haya dado el pecho en alguna ocasión a lo largo de su vida.

Cuando la paciente consulta por alguno de los hallazgos descritos brevísimamente en párrafos superiores se le pedirán pruebas diagnósticas a criterio de la médico que la atienda, en lo que se refiere a las peticiones que llegan a radiología, serán pruebas de mamografía y/o ecografía siempre en función de la edad de la paciente, aunque una vez en rayos será la radióloga la encargada de definir concretamente cual es la prueba más adecuada, que en muchas ocasiones pueden ser ambas, mamografía y ecografía y podrían ser complementadas por galactografía (en desuso) y RMN de mama, eventualmente pruebas invasivas ecoguiadas.

Después de toda esta parrafada toca ver imágenes, no son fáciles, pero son tan importantes que debemos conocerlas perfectamente.

En la imagen 1 vas a ver una anatomía donde la región retroareolar no muestra hallazgos significativos, es decir, no hay conductos visibles. Sería la normalidad.

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En la imagen 2 observa como ves los conductos, estos son numerosos y anecoicos, llamativa y marcadamente negros todo ellos sin excepción. Ectasia ductal, que si es en ambas mamas, será bilateral, que es lo normal.

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En la imagen 3 puedes ver conductos dilatados y donde puedes ver algunos anecoicos y otros ecogénicos, estos últimos marcados con flechas rojas igual que en la imagen 4. Ojo siempre a estos hallazgos.

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En la imagen 4 observas un conducto con contenido ecogénico que ocupa gran parte de ese conducto, a tramos, sin evidencia de contenido ecogénico nodular. Es muy importante aportar el dato de que el contenido ecogénico es móvil o no, puede ayudar a la radióloga.

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En la imagen 5 ves un conducto anecoico y como en su interior aparece una estructura hiperecogénica y nodular que no se mueve y que se puede estudiar en ambos planos, transverso y longitudinal y que ante tal hallazgo es medido y se le comprueba la presencia de vascularización, consideración que puedes ver en la 6,7 y 8. La flecha blanca indica normalidad.

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Finalmente, en la imagen 6,7 y 8 puedes ver como un lesión nodular de grandes dimensiones ha crecido dentro de un conducto, al extremo de apreciarse la imagen nodular y no el conducto dilatado. Puedes ver que un gran contenido ecogénico ha crecido, que aún hay respetado en el ducto parte líquida, representada mínimamente por la parte anecoica del conjunto estudiado.

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Ante los hallazgos de la imagen 5 y 6 la radióloga puede ampliar el estudio con punción guiada con ecografía que eventualmente y a su criterio puede ser PAAF, BAG o BAV. Punción con aguja fina, gruesa o con aguja de vacio, respectivamente. Es una decisión exclusiva de la radióloga.

Como siempre, la Anatomía Patológica determinará la naturaleza benigna o maligna de la lesión mamaria, esto determinará obviamente el tratamiento.

He comentado antes  que en ocasiones se le puede realizar a una paciente una galactografía, sobre todo cuando la secreción es por un solo conducto, y además sanguinolenta, pero es decisión de las doctoras, como ya he comentado. Esta prueba es la Galactografía, antes era muy habitual su realización, cada día más en desuso, te dejo la imagen 9 para que aprecies la belleza de esta técnica donde se usa un contraste que se inyecta previa canalización del agujero correspondiente al conducto que tiene la secreción, usando el mamógrafo para esta técnica.

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Imagen 9 e imagen 10 son dos técnicas diferentes, que guardan una correlación muy evidente en la representación de los conductos galactóforos que van a buscar el pezón.

Puedes repasar todas las entradas de este Blog en el índice.


Hola Verano, tengo ganas de tenerte delante…Gracias por estas noches de calor que me acompaña en este buscado…insomnio mientras suena…Jardines de Marzo, La Bien Querida.

 

 

201. Manejo de equipos y ajustes básicos en ecografía

Te quiero enseñar en este post una serie de vídeos con el objetivo de darte las herramientas más básicas que he podido aglutinar para que te sientes delante de un ecógrafo y puedas empezar a realizar tus primeras ecografías.

Si estás empezando, te va a gustar, si ya tienes tablas, quizá te gustará ver otros equipos, comparar, no sé…repasar quizás.

El método hoy es algo distinto, vas a ver enlaces que te van a llevar a vídeos en el canal de Youtube del Blog. Mira los vídeos que están enlazados más abajo y luego lleva a la práctica en tu equipo los conceptos básicos que has aprendido, busca los comandos en tu ecógrafo, verás que son muy similares en todas las marcas. Los enlaces en azul son vídeos, los rojos son posts de repaso para leer y estudiar imágenes de los vídeos que has visto.

Lo primero que debes conocer es el aspecto general de un ecógrafo, da igual la marca, salvo excepciones todos los equipos de ecografía tienen un aspecto parecido, es decir, aunque la marca sea diferente, son muy reconocibles, podemos hacer un paralelismo con los coches. Puedes montar en diferentes coches, pero más o menos reconoces las partes más importantes de estos coches, aunque, como digo, sean de diferentes marcas.

Vamos a trabajar sobre modo 2D, no quiero que entres en modos de trabajo como el doppler, modo M…es todo muy básico, eso, sí, observa que los modos de trabajo también están distribuidos en los equipos, repito, sea cual sea la marca, de manera muy similar…Hay excepciones, por supuesto, y tampoco podemos comparar equipos estándar con equipos tipo tablet, etc…

Observa el Equipo 1, el Equipo 2 y el Equipo 3 y verás que aunque de marcas diferentes, incluso más modernos o más antiguos, su aspecto es muy similar, los comandos son muy reconocibles.

Ahora vamos a ir trabajando sobre los ajustes ecográficos o parámetros técnicos más importantes, son 5 ó 6 y si los dominas, tendrás gran parte del control de cualquier equipo en tu poder. Los Ajustes ecográficos básicos a mi modo de entender por importancia en la imagen, son estos:

Ganancia General y Parcial y el efecto de estas Ganancias en la imagen ecográfica. Este ajuste ecográfico lo tienes explicado en el post 15. La Ganancia General16. La Ganancia Parcial.Ajustamos Brillo.

Rango dinámico y lo puedes revisar en el 23. El Rango Dinámico.Ajustamos Contraste.

Profundidad y Foco con su explicación el 18. La Profundidad19. El foco.Ajustamos estructura y nitidez de imagen.

Frecuencia y Ancho de banda lo repasas en el post 21. La Frecuencia.Ajustamos calidad y nitidez.

Potencia de transmisión que la puedes ver en 24. La Potencia de Transmisión.Ajustamos calidad de imagen reducimos efectos biomecánicos.

No pensaba que me iba a salir esto…en realidad no sabía que iba a salir, y me gusta. Al fin y al cabo, como los cinco dedos de la mano señalan las cinco cosas más importantes de lo que tu quieras, estas cinco ideas, encierran la base de la ecografía.


Un hogar para Mimo…

 

200. Tumor Phyllodes.

Cuando realizamos una ecografía de mama buscamos cambios en la normalidad de esta ecoarquitectura. El objetivo es reconocer nódulos y áreas que pudieran ser susceptibles de sospecha.

Generalmente lo que vamos a encontrar son nódulos, tenemos que saber distinguir entre los que son quísticos y los sólidos, los quísticos siempre que no estén complicados, es decir, cuando son quistes simples, anecoicos, nos dejan tranquilidad máxima, pero si vemos nódulos ecogénicos, que reconocemos como sólidos, empiezan las dudas.

Cuando encontramos un sólido tenemos que poder diferenciar si es “bonito” o “feo”.

Muy habitualmente podemos encontrar ambos tipos de nódulos en una misma mama. Debemos documentar perfectamente con varias proyecciones, medidas en los tres ejes del espacio y el empleo de los modos doppler para dar máxima información a la radióloga.

Sabemos que el tumor benigno de la mama es el fibroadenoma, ovalado, homogéneo, hipoecogénico, bordes bien definidos, buena transmisión del sonido, eje lateral mayor que el eje antero-posterior, imagen 1, pero no es siempre así de fácil, en este caso que te presento la paciente tenía varios fibroadenomas, hacía seguimiento de ellos. Ella había notado la presencia de un nuevo nódulo palpable (no todos lo son), ella refirió que su volumen había crecido rápidamente.

En la exploración ecográfica encontramos una lesión nodular grande, palpable, heterogénea, polilobulada, imagen 2, con discreta vascularización, imagen 4, localizado en CIE de mama izquierda. Se realizan las acciones de estudio protocolarias recomendadas más arriba. Ante estos hallazgos y no cumpliendo requisitos de benignidad, la radióloga recomienda estudio histopatológico y lo catalogó con un Birads 4b, por lo que se le realiza a la paciente previo consentimiento una BAG cuyo resultado arrojó Tumor Phyllodes de mama y se recomendó en el informe final extirpación del tumor con bordes amplios.

Es importante la semiología de ambas lesiones, si comparamos imagen 1 e imagen 2 su aspecto es completamente distinto, quisiera destacar la importancia de una característica de la imagen ecográfica que merece ser contemplada siempre, es la homogeneidad de la imagen, y por tanto la heterogeneidad de la imagen, porque es de una gran ayuda a la hora de catalogar lesiones por parte de la radióloga. La correcta ejecución técnica de la imagen hará que su detalle sea máximo y por tanto ayudará al diagnóstico.

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En la imagen 5 observamos la BAG en el pase 3. La aguja Tru-Cut, marcada con flechas amarillas, preparada para coger la muestra en el centro de la lesión. La entrada de la aguja es lateral paralela completamente al eje largo de la huella de la sonda lineal, podemos observarla en todo su recorrido desde superficial a profundo, controlando en todo momento el músculo pectoral que queda paralelo y evitando el riesgo de neumotórax por punción accidental del pulmón.

Cuando llevamos a cabo pruebas diagnósticas invasivas como el intervencionismo de mama guiado por ecografía tenemos que tener en cuenta la correcta colocación del pictograma, esta es una alta recomendación para todos los estudios (es obligatorio para TSID), pero especialmente para aquellos en los que debemos localizar una lesión para su estudio en días posteriores, como suelen ser, las PAAF, BAG, BAV, etc.

El análisis histopatológico revelará si la lesión es benigna (es lo habitual), borderline o maligna.


Con el tiempo todo pasa. He visto, con algo de paciencia, a lo inolvidable volverse olvido y a lo imprescindible sobrar. Gabriel García Márquez.

Mentira.

Gracias…casi 200¡¡¡

En esta suave madrugada de primavera he llegado al Post número 200, me acaba de avisar WordPress. Sentado aquí, veo Madrid a la derecha con una claridad meridiana mientras el viento mece las altas copas de los árboles y escucho…No sé cómo he llegado hasta aquí, pero después de 2 años y medio aquí estoy, agradecido de que estés ahí, leyéndome.

Ha sido fácil, las palabras de aliento me han sostenido cuando no tenía fuerzas para seguir, los mensajes, que llegan y tocan por dentro. Cuando las fuerzas están, más facil, porque fluye y cada vez me gusta más escribir y compartir esta pasión que siento por la técnica más bonita que hay, la eco. Me quita esto horas de sueño como no te imaginas, me enseña, como nunca pude imaginar que lo haría, y como el deseo salta muros al revés, aprender, escribir (cuando nadie me ve) y no dormir, no cuesta nada, me encanta, solo quería compartirlo contigo.

Sigo, lo bueno es que ni siquiera yo sé cual es el próximo Post, ni de qué tratará…en estos tiempos que corren hay que seguir, pero dejaré que los casos me encuentren y vayan a este pequeño cajón desastre (que ya te avisé cuando terminé los protocolos) que es este Vlog.

Cuídate mucho, el enemigo es silencioso e invisible.

Ojalá pronto el mar y una cálida y tranquila puesta de sol, y el silencio, que a veces, lo dice todo.

199. Nódulo de la hermana Mary Joseph.

Os quiero presentar a Leandro De La Sierra Matilla, es TSID en el Hospital Rio Hortega de Valladolid, y nos resenta un precioso caso que tengo el honor de subir al Blog como una colaboración que espero, sea la primera de muchas, Leandro, haces la ecos, igual que tocas y cantas, el arte se lleva por dentro, amigo…millones de gracias…

 

Con el epónimo de nódulo de la hermana Mary Joseph se conoce, desde 1949, al nódulo metastásico umbilical producido por un adenocarcinoma primario intraabdominal.

El nódulo de la hermana Mary Joseph aparece, según artículos de revisión, entre el 1 y el 3% de los casos de neoplasias intraabdominales. Su tamaño no sobrepasa los 4-5 cm de diámetro, de aspecto sólido, irregular y no doloroso, pudiendo llegar a ulcerarse produciendo un exudado de contenido hemorrágico o purulento con salida al exterior.

Estos pacientes pueden mostrar signos y síntomas típicos de neoplasia abdominal como dolor, distensión, pérdida de peso, náuseas, vómitos o ascitis. Su aparición indica un mal pronóstico al aparecer en estadios avanzados de la enfermedad. (Torres, 2014)

Un 43% de los nódulos umbilicales son malignos, de ellos un 17% corresponden a tumores primarios y el 83% restante son nódulos metastásicos, por lo general adenocarcinomas localizados en estómago (25%), ovario (12%), colon (10%), páncreas (7%) y prácticamente cualquier órgano incluida mama y pulmón. (Martin Chapoñan-Relaiza, José Catacora Cama, 2017)

Semiología Ecográfica

Esta LOE (lesión ocupante de espacio) es principalmente hipoecogénica ( aunque podemos encontrar ecogenicidad híper -iso-hipoecogénica), marcadamente heterogénea, sólida (descartando así un absceso), no tiene contenido de asas intestinales ni de grasa (descartamos una hernia), con bordes mal definidos y con flujo doppler en su interior, situándose dentro de la cavidad umbilical.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 83 años de edad que acude a la consulta de ecografía remitido por su médico de familia por un aumento del volumen abdominal de pocos meses de evolución, sin ningún otro síntoma.
Se realiza estudio de Ecografía Abdominal protocolizado, en el que se observan entre otros hallazgos, varias lesiones esplénicas y ováricas (flechas rosas) junto con una mínima cantidad de líquido libre abdominal.(FIG 1,2 y 3)

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Durante el estudio del peritoneo, retroperitoneo y cadenas linfáticas abdominales, observamos una lesión superficial, redondeada, heterogénea, hipo-Isoecogénica con zonas hiperecogenicas, de aspecto sólido.(FIGURA 4)

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Cambiamos a una sonda lineal para un estudio más detallado, observando una LOE hipoecogénica con zonas híper-isoecogénicas, heterogénea, sólida, sin contenido de asas intestinales ni de grasa, con bordes mal definidos y con flujo doppler en su interior, ubicada dentro de la cavidad umbilical (FIGURAS 5, 6 Y 7)

 

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Se realiza Tc con contraste para completar estudio de extensión, en el que se confirman los hallazgos visualizados en la ecografía incluido el nódulo metastásico umbilical (FIGURA 8).

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BIBLIOGRAFIA :
1. El Nódulo de la Hermana Mary Joseph, Presentación de un Caso. Jorge Mogollón Torres, Revista Colombiana de Cirugía > Cirugía. 19 No. 4
2. Sister Mary Joseph nodule: an unusual initial manifestation of pancreas adenocarcinoma.
3. Martin Chapoñan-Relaiza, José Catacora Cama, Victor Delgado Gonzales
4. Espinel J, Pinedo E, Ojeda V. Sister Mary Joseph ́s nodule. Rev Esp
Enferm Dig. 2016;108(2):97.
5. Vagnonii M. Metástasis umbilical: nódulo de la Hermana María
José. Arch Argent Dermatol. 2014;64(4):165-7.

198. Psudoaneurisma renal con hematoma y angiomilipoma.

Hoy María Leal nos ofrece su segunda colaboración con el Blog y nos trae un precioso caso que engloba una actuación multidisciplinar dentro de un servicio de Radiología donde conjugan diagnóstico y terapéutica para dar solución a la patología que hoy nos ocupa.

Paciente de 32 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. Es trasladado a radiología para realizar una ecografía abdominal.

En el estudio del riñón derecho encontramos un riñón aumentado de tamaño y con alteración de la ecogenicidad como puedes ver en la imagen 1 y 2.

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En el seno renal se observa una lesión sólido-quística. El polo sólido ecogénico, marcada en la imagen como “+” tiene menor densidad que el seno renal. Podría ser contenido dentro de la lesión. El área quística (liquido) marcada en la imagen con un “*” en la imagen 3.

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Medimos la lesión, imagen 4.

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Estudiamos el riñón con power Doppler para valorar la presencia de flujo sanguíneo interno. En una parte la imagen anecoica, se detecta flujo vascular por lo que la lesión , debe tener conexión con algún vaso sanguíneo, imágenes 5 y 6.

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En la corteza renal existen otras imágenes hiperecogénica de menor tamaño que según el informe radiológico son sugerentes de angiomiolipomas, imagen 7.

Los angiomiolipoma son lesiones benignas, frecuentes, compuestos por músculos, vasos y grasa. Se identifican ecográficamente como tumores hiperecogénicos, redondeados, leve sombra posterior y bien definidos. Tienen mayor ecogenicidad que el seno renal.

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Al paciente se le realiza TC abdominal, para completar el estudio.
En la imagenes 8 y 9 observamos la diferencia entre los dos riñones. Alrededor y en el interior del riñón derecho vemos contenido hemático. En las imágenes 10  se visualiza contraste en polo inferior del riñón derecho.

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Según informe radiologico: lesión sólida de 6 cm aproximadamente en polo inferior con grasa macroscópica . En el interior se identifica imagen pseudonodular hiperdensa en fase arterial. Sugerente de pseudoaneurisma de aproximadamente 4,5 cm. Se acompaña de contenido hemático perirrenal sugerente de hematoma.

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Se traslada al paciente a sala de radiología intervencionista por probable angiomiolipoma renal con pseudoaneurisma y hematoma retroperitoneal.
Se realiza cateterismo selectivo arteria renal derecha mostrando la lesión vascular. Se le somete a una interención vascular por parte del radiólogo vascular para reparar la lesión vascular estudiada y resolver la patología aguda.

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En multitud de ocasiones tenemos que atender pacientes de urgencia que requieren ampliaciones de estudio e intervención quirúrgica por el hecho causante que provoca su visita al servicio de urgencias, detectar signos de anormalidad en una ecografía puede facilitar un diagnóstico en primera instancia o dirigir posteriores pruebas diagnósticas y/o terapéuticas.

La autora del Post, María Leal, fue la clave para el diagnóstico final con sus preciosas fotos del estudio de ecográfico, María es TSID especialista en Ecografía en el Hospital General de Villalba.

 

 

197. El Doppler y su evolución.

Durante todos los años que llevo dedicado a la ecografía he tenido la oportunidad de probar muchísimos equipos, muy buenos y muy malos. Si sigues el Blog en redes sociales como instagram habrás podido ver que os he explicado en estos últimos días cómo están evolucionando los equipos, cada vez más modernos, cada vez con menos comandos en la botonera y más dependientes de menús digitales. Los equipos son cada vez más inteligentes, poseen, incluso, big data en los top de gama de las casas comerciales más potentes.

Esta semana he tenido la suerte de probar uno de estos equipos, el Logiq E10 de Ge. Me ha sorprendido enórmemente porque la evolución es sustancialmente mejor que los equipos más modernos que había tenido la oportunidad de probar. Son muchos los recursos que posee este equipo, Inteligencia Artificial, Fusión…ya os iré contando más adelante este tipo de avances, pero hoy quiero contarte algo…me sorprendió los nuevos “doppler”, y me explico…En los modos de trabajo tenemos el modo 2D, Doppler Color, Power Doppler y luego el Doppler pulsado para hacer registros, bien los nuevos equipos viene con una evolución en este ámbito que me gustaría contarte.

Os voy a dejar una serie de imágenes, quiero que observes como desde la imagen 1 a la imagen 7 el paso del tiempo ha ido cambiando este modo de trabajo, como el avance tecnológico ha ido modelando estos modos de trabajo Doppler en una misma ecoarquitectura muy estudiada como la vena porta en su acceso transcostal, mira:

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La imagen 1 era la de un muy buen equipo cuando yo empecé, la imagen 7 es la mejor que he visto hasta hoy día.

La imagen 2 y 3 fue nuestro día a día eco tras eco…doppler color y doppler power, durante años modos de trabajo muy usados, cada vez más, cada vez aportaban más información, un buen doppler siempre habla bien de un equipo de ecografía. Si quieres repasar los conceptos básicos de del Doppler que nos contó Alejandro te lo enlazo para que puedas revisarlo, él es el experto en Doppler y te lo cuenta genial.

Básicamente te cuento que hemos usado el doppler durante décadas para detectar el flujo de los vasos y su velocidad, para ver lesiones y como están vascularizadas, incluso para detectar litiasis. Buscamos flujos rápidos (doppler color) o flujos más lentos (doppler power)…Hoy en día estudiamos estructuras que requieren implementar su estudio con otras técnicas, en ocasiones, para ver cómo es la vascularización de algunas lesiones debemos emplear el contraste ecográfico, por ejemplo.

Los últimos avances en el doppler permiten ver microvascularización en tiempo real, permiten ver cómo son algunas lesiones como los hemangiomas, que pueden ser vistos y estudiados sin necesidad de contraste ecográfico y este tipo de avances son tremendamente sustanciales, reducen molestias al paciente, tiempos de exploración y diagnóstico y por supuesto, gasto.

Son imágenes que se van a ir incorporando a nuestro día a día, el I+D siempre da sus frutos, son estables a largo plazo y las multinacionales siempre quieren mejorar sus equipos. La inversión en alta tecnología siempre sale rentable.

La imagen 4 ya fue un cambio brutal en calidad, pero las imágenes 5,6 y 7 son distintas.

La imagen del doppler color, la de la imagen 5, el color es más voluminoso, parece un color espacial y metálico, mucho más sensible y visual.

Lo realmente importante viene en la imagen 6, se llama Bi Flow, es una técnica “no doppler” y permite estudiar flujos sin tener en cuenta aspectos técnicos como la angulación, es decir, si hay vascularización, la vamos a detectar, suprime el tejido para visualizar el flujo real sin sobrescribir los vasos. Esto me parece absolutamente revolucionario. Es una técnica sustituta del modo angio y podría ser sustituta del modo angio habitual.

La imagen 7 es un submodo de power doppler para capturar el flujo de vasos pequeños muy lento. Esta tecnología mejora la visualización de los vasos muy pequeños, es ideal para estudios tendinosos, ideal para tendinosis y estudio de regiones muy pequeñas, procesos patológicos articulares, en fin, es un gran avance para estudios de ecografía muscular y otros estudios que necesitan visualización de pequeños vasos, por ejemplo en transplante renal, ecografía testicular y otros. En este submodo de trabajo podemos individualizar el vaso sin ver el tejido que lo rodea o tenerlo visible a nuestro gusto

Siempre he dicho que la ecografía avanza como ninguna otra técnica de imagen. Entre la imagen 1 y 7 han podido pasar tan sólo 15 años, lo mejor, es lo que esta técnica puede crecer y la cantidad de información que nos proporcionará. Vivir en un futuro constante habitualmente es malo, pero su parte buena es que te permite saber que las cosas en un futuro pueden mejorar nuestro mundo, este post de hoy es la prueba.


No sé muy bien dónde atracará este barco que está muy cerca de los 200 puertos…no lo supe cuando empecé y no lo sé hoy, pero estoy aprendiendo y disfrutando del viaje, dicen que es lo que importa, aunque a mí, lo que de verdad me importa es que te sirva a TI.


Una playa, una cálida y tranquila puesta de sol…y ya.

196. Patología cutánea.

Quería subir este brevísimo post intersemanal para hacer hincapié en la visualización global de la imagen ecográfica, muchas veces, muchas, nos centramos en algo especial, algo que capta nuestra atención y nos olvidamos de cosas que hay alrededor y que deben ser estudiadas. De estas veces que el árbol no nos deja ver el bosque…esto lo tenemos que evitar.

En el caso que te presento hoy, una mujer, que se realiza una revisión ecográfica mamaria por seguimiento de una lesión nodular en la mama izquierda a expensas de una mamografía, imagen 1, donde se observa en cuadrantes superiores una lesión nodular marcada con flecha amarilla.

Cuando realizamos la ecografía objetivamos un nódulo en la región donde teóricamente tendría que estar el nódulo visualizado en la mamografía. Hasta aquí todo genial, el problema es que las dimensiones del nódulo de la mamografía y el de la ecografía son demasiado diferentes y por tanto no concordantes.

La paciente tiene una mancha en la línea intercuadrántica externa de la mama a estudio, coincide en tamaño y posición con el nódulo mamario. Normalmente las lesiones cutáneas objetivadas en mamografía son debido a verrugas o lunares voluminosos, en este caso la casualidad hizo coincidir un nódulo en la mama con la misma localización (imagen 2) de una lesión cutánea que, normalmente no vemos con el estudio ecográfico, pero esta, por su profundidad me llamó la atención y la radióloga recomendó estudio por parte del servicio de dermatología del hospital para caracterización.

1

Si te fijas en la imagen, la lesión mamaria es un nódulo evaluado por la radióloga con aspecto de benignidad, redondeado, buena transmisión de sonido, bordes bien definidos.

2

La lesión cutánea (flecha amarilla) es alargada y profunda, hipoecogénica y se objetiva perfectamente en la ecoarquitectura de la imagen 3 de esta eco mamaria y cómo altera la piel de manera considerable.

3

Cuando realicemos ecografía debemos tener una visión global de toda el área a estudio, desde lo más superficial a lo más profundo. En este caso confluyen diversas eventualidades a tener en cuenta, lesión cutánea, con nódulo ecográfico mamario incongruente con el hallazgo mamográfico…

Los equipos, cada vez más potentes y con mejores prestaciones hacen que el estudio de lesiones en la piel puedan ser identificadas, estudiadas y clasificadas por su aspecto ecográfico. En dermatología la ecografía es una técnica en auge, sondas de ultra alta frecuencia, de hasta 33 mHz hace que este tipo de lesiones sean ideales para seguir por los especialistas.

La sonda stick es ideal para este tipo de estudios, te presento esta de 24 mHz la que viene en este equipo que me ha impresionado por sus prestaciones y equipamiento y que agradezco haber podido probar a mi colega Eduardo, técnico de aplicaciones, es  el Logic E10 de Ge.

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Ahora da la sensación…