174. Implante metastásico subcutáneo.

Me hubiese gustado haber subido el Post el fin de semana pasado como es costumbre, pero como sabéis el pasado día 8 de Noviembre celebramos el IDoR2019 en la Universidad Francisco de Vitoria enlazando Radiología y Deporte, fue un día genial, aprendí mucho y la organización top a cargo de Javier Álvarez, colaborador habitual del Blog y Susana Tomé, compañeros y amigos, que se dejaron el alma para que todo fuese el éxito que fue…y las cervecitas del final…broche de oro.

Sabía que este iba a ser el tema que escogeríais. La verdad es que nunca había visto un implante metastásico en el TCS. El paciente tenía metas óseas y un primario desconocido, en la zona de la lesión la piel aparecía enrojecida con una masa, a descartar un absceso.

Cuando me encontré este caso me lo guardé y hoy le toca subir a la palestra. Es un Post cortito el de este martes 12 tan frío, invernal, diría yo…Empezamos. Te pongo las imágenes, míralas bien y luego te cuento el caso.

Anatomía
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Lo primero que tenemos que tener claro es la anatomía. En la imagen “anatomía” te marco todo estratificado para que te des cuenta del nivel en el que se presenta la lesión que debemos estudiar, es importante que te fijes en la piel, si está respetada o no.

En la imagen 1 y 2, las medidas, básico en cualquier estudio de una lesión. La imagen 3 nos muestra la vascularización de la lesión, que lo está, aunque no es una vascularización exacerbada.

Después es muy importante que te fijes en el TCS, que es vital porque es donde se encuentra la lesión. Es una lesión que está dañando o infiltrando el TCS circundante, que está hiperecogénico en la imagen 4 y 5 puedes apreciar perfectamente las diferentes ecogenicidades semiológicas. La flecha amarilla marca la zona infiltrada del TCS y en azul celeste la ecoarquitectura preservada.

La LOE (lesión ocupante de espacio) es hipoecogénica, heterogénea, sólida, con bordes definidos, pero agrestes, aunque respeta tanto la piel como la fascia.

No es un absceso, porque es sólido, por eso el diagnóstico principal fue implante metastásico subcutáneo.

Tiene vascularización.

Una vez finalizado el estudio habitual, quiero contarte como se ve esta lesión estudiada con Elastografía. El estudio elastográfico que ves en la imagen 6 y 7  desvela cosas muy importantes y nos sirve de repaso de esta técnica y su aplicación a otras patologías, no solo a la ecografía muscular.

Vamos a usar Elastografía Share Wave, te lo enlazo arriba para que conozcas la técnica si nunca la viste y para que repases conceptos antes de explicarte el uso específico en esta lesión.

Lo que llama poderosamente la atención en la imagen 6, que es el elastograma, es el color rojo intenso, que marca la dureza o poca elasticidad en la LOE a estudio.

Al lado, en el elastograma de ondas, se percibe claramente una distorsión  de las ondas, mucho más llamativo en la zona superior de la LOE, que si comparamos con la imagen del elastograma de color vemos que la zona de la lesión que no se colorea en rojo corresponde con la zona de máxima distorsión en las imagen de las ondas.

¿Qué explicación tiene? muy sencillo, cuando la lesión es muy dura, en ocasiones lo es tanto, que el elastograma de color no hace la lectura, sin embargo en el elastograma de ondas se objetiva que las ondas se modifican sustancialmente, haciéndose más curvas, la lectura que podemos hacer es que en el contexto de una lesión dura, o poco elástica, en su porción más superior, lo es mucho más…

Cuando hacemos la lectura con los rois, en la imagen 7, y colocamos hasta 5 rois, tenemos diferentes lecturas que quiero que estudies muy atentamente antes de desvelarte los secretos de estos datos…ahora observa, donde están colocados los rois y su valor, en este caso en Kilopascales que es una medida de presión, también podemos hacerlo en velocidades.

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¿Ya?…mira…

T1: Colocado en zona coloreada de rojo, profunda, con un valor alto de 159 kPa. Marca zona poco elástica.

T2: Zona no coloreada, a la altura de T1, parece valor bajo de 15,6 kPa a la altura de T1, se observa modificación en la curva de la onda donde marca una zona más blanda de la lesión que corresponde con la lectura del Roi.

T3: Zona no coloreada, superficial, sin lectura, corresponde con la zona de no color en elastrograma y zona de máxima distorsión de la onda, la lectura es clara, es la zona más dura de la LOE, es tan dura que la escala del ROI no puede leerla, esta lectura aunque marque 0 es coherente y sabemos que es un valor superior a 200 kPa en este equipo. En cicatrices musculares de largo tiempo de evolución, muy habitualmente, esta lectura ya no es posible por la poca elasticidad de éstas ya que siempre se sitúan por encima de 200 kPa.

T4: Zona coloreada de azul intenso, fuera de la LOE, las curvas del elastograma de ondas son muy suaves, casi rectas y la lectura es de 8kPa, en referencia clara a la grasa circundante de la lesión, que aunque pueda estar infiltrada es muy elástica, muy blanda, es una lectura coherente claramente.

T5: Zona de coloración intermedia, con valor de lectura que ronda los 71 kPa, intermedia, en el elastograma de curvas la onda es suave, homogéneamente suave en ese tramo en la profundidad de la imagen, que en la imagen 1, puedes ver que corresponde con la fascia profunda. Lectura globalmente coherente en el contexto normal de una fascia.

Espero que el Post te haya dado una visión global de la patología poco habitual, y del uso que podemos darle a la elastografía como herramienta de trabajo.


 El gatito ha vuelto a su hogar después de la cirugía, es feliz en la calle, le cuidaré…

102. El Doppler.Nociones Básicas. Doppler Color.

Empezamos una nueva andadura, explorando el “mundo doppler”, tantas veces solicitado para subir…aquí lo tenéis, para ello cuento con un colaborador de lujo, autor de la mayor parte del Post y de sus magníficas fotos. Se llama Alejandro, es un experto, aunque muy joven,  TSID  ecografista que maneja envidiablemente el Doppler y le he pedido que os contase este maravilloso mundo, pero no solo eso, es un gran profesor de la materia y lo más importante, una persona excelente.

We started a new journey, exploring the “Doppler world”, so many times asked to upload … here you have it, for this I have a luxury collaborator, author of most of the Post and its magnificent photos. His name is Alejandro, he is an expert, although very young, TSID sonographer who handles the Doppler enviously and I asked him to tell you about this wonderful world, but not only that, he is a great teacher of the subject and most importantly, an excellent person .

En este post nos adentraremos en el estudio Doppler de una manera simple, sencilla y práctica.

Para empezar tómate una buena dosis de cafeína para mantenerte despierto, es broma, sólo necesitas leer detenidamente y comprenderás el interesante estudio Doppler.

El modo Doppler es un Modo de Trabajo. Hoy vamos a ver el Doppler color.

El efecto Doppler puede definirse como el cambio de la frecuencia de una onda sonora con el movimiento del emisor respecto al receptor.

Lo podremos explicar utilizando como ejemplo el silbato de un tren. Éste emite un sonido de frecuencia constante, que:

  • Si está detenido, el tono que percibimos no varía y es el mismo que emitido.
  • Al acercarse, percibimos un tono más alto debido a que las ondas sonoras se comprimen y por tanto tiene mayor frecuencia.
  • Al alejarse, percibimos un tono más bajo debido a que las ondas sonoras se expanden y existe menor frecuencia.

El estudio Doppler ampliará la información anatómica permitiendo conocer la distribución de los vasos respecto al tejido, así como conocer la velocidad y comportamiento del flujo sanguíneo si es necesario.

Se puede representar mediante color (Doppler color y Doppler energía o Doppler Power) o mediante una curva o un espectro (Doppler continuo o Doppler pulsado).

Por tanto, en nuestro estudio Doppler, el foco fijo lo representa el transductor y el objeto en movimiento sería el flujo sanguíneo.

In this post we will enter the Doppler study in a simple, simple and practical way. To start, take a good dose of caffeine to keep you awake, kidding, you just need to read carefully and you will understand the interesting Doppler study. The Doppler mode is a Work Mode. Today we are going to see the color Doppler. The Doppler effect can be defined as the change of the frequency of a sound wave with the movement of the emitter with respect to the receiver. We can explain it using the whistle of a train as an example. It emits a constant frequency sound, which: If it is stopped, the tone that we perceive does not change and is the same as that issued. When approaching, we perceive a higher tone because the sound waves are compressed and therefore have more frequency. When moving away, we perceive a lower tone because the sound waves expand and there is less frequency. The Doppler study will expand the anatomical information allowing knowing the distribution of the vessels with respect to the tissue, as well as knowing the speed and behavior of the blood flow if necessary. It can be represented by color (color Doppler and Doppler energy or Power Doppler) or by a curve or spectrum (continuous Doppler or pulsed Doppler). Therefore, in our Doppler study, the fixed focus is represented by the transducer and the moving object would be the blood flow. This effect is defined with the equation:

Tendremos en cuenta para nuestra práctica diaria:

  • El cambio de frecuencia será proporcional a la velocidad del objeto, es decir cuanto mayor frecuencia de transmisión mayor es la frecuencia Doppler:
    • Se recomienda usar frecuencias de transmisión bajas para calcular velocidades altas y utilizar altas frecuencias para velocidades más bajas.
  • La angulación entre el haz de ultrasonidos y la dirección del vaso:
    • El máximo cambio de frecuencia Doppler ocurre cuando la sangre fluye directamente hacia el transductor o se aleja de él, por tanto el ángulo óptimo es de 0 ó 180 º.
    • Cuando el coseno del ángulo se aproxima a 90º la diferencia de frecuencia disminuye.
    • A 90º el coseno es 0, por lo que no se genera ningún cambio en la frecuencia y por tanto no tendríamos datos.
    • Se recomienda que el ángulo Doppler se sitúe entre 40 y 60º para obtener información

Nos centraremos en los dos modos Doppler que más usaremos habitualmente, en este post, veremos el:

We will take into account for our daily practice:
The change in frequency will be proportional to the speed of the object, that is, the higher the frequency of transmission, the higher the Doppler frequency: It is recommended to use low transmission frequencies to calculate high speeds and to use high frequencies for lower speeds.
The angulation between the ultrasound beam and the direction of the vessel: The maximum change in Doppler frequency occurs when blood flows directly to or away from the transducer, so the optimal angle is 0 or 180 degrees. When the cosine of the angle approaches 90 ° the frequency difference decreases. At 90º the cosine is 0, so no change in the frequency is generated and therefore we would not have data. It is recommended that the Doppler angle be between 40 and 60º to obtain information We will focus on the two Doppler modes that we will most commonly use, in this post, we will see the:

Doppler color

Se coloca un ROI que se superpone a la imagen 2D dándonos a conocer la distribución de los vasos respecto al tejido. Nos permite conocer la velocidad promedio del volumen de la muestra y su dirección.

Está establecido que los flujos que se aproximen a la sonda tengan colores rojizos, mientras que los que se alejan son colores azulados.

Es muy útil para el estudio de los vasos, pero vital para conocer la vascularización de estructuras sospechosas de patología, desde tendinopatías hasta lesiones tumorales.

Los parámetros más utilizados en la práctica son:

An ROI is placed that is superimposed on the 2D image, letting us know the distribution of the vessels with respect to the tissue. It allows us to know the average speed of the volume of the sample and its direction. It is established that the flows that approach the probe have reddish colors, while those that move away are bluish colors. It is very useful for the study of vessels, but vital to know the vascularization of structures suspected of pathology, from tendinopathies to tumor lesions. The parameters most used in practice are:
  • Caja color: siempre la ajustaremos al tamaño de la estructura a estudiar, ya que afectará a la resolución espacial y temporal.
Color box: we will always adjust it to the size of the structure to be studied, since it will affect spatial and temporal resolution. It is activated in a command like this:

Es el modo de trabajo CDI, doble color, a su lado el botón de POWER, un solo color.

Si es demasiado grande tendremos un mayor espacio entre líneas y por tanto menor resolución; mientras que si es demasiado pequeña perderemos información. Es un ajuste dependiente de la operadora o el operador del equipo, en nuestro caso, la/el Técnico de Imagen.

It is the working mode CDI, double color, next to the POWER button, a single color. If it is too large we will have a greater space between lines and therefore lower resolution; while if it is too small we will lose information. It is a dependent adjustment of the operator or the operator of the equipment, in our case, the Image Technician.

  • Angulación de la caja color: se angula en el sentido del vaso sanguíneo para valorar adecuadamente las velocidades de su flujo.
  • Encontraremos un comando en nuestro menú o botonera, llamado “Angle” (Flecha amarilla), que varíe la angulación de esta caja de color…puede variar en función de cada casa comercial y normalmente aparece en los submenús una vez que hemos activado el modo de trabajo Doppler.
Angulation of the color box: it angulates in the direction of the blood vessel to properly assess the velocities of its flow. We will find a command in our menu or keypad, called “Angle” (yellow arrow), which varies the angulation of this color box … it can vary depending on each commercial house and normally appears in the submenus once we have activated the Doppler working mode.

Esta angulación solo podremos realizarla con las sondas lineales.

  • Ganancia: sabremos que tenemos la ganancia adecuada cuando no veamos artefacto en “confeti” que se produce por exceso de ésta; y cuando veamos el vaso relleno por completo ya que veremos zonas sin pintar cuando la ganancia es baja.
  • Tendremos en el mismo botón del modo de trabajo del Doppler, la capacidad de variar este valor, girando la rueda.Esto es de modo general, puede haber excepciones, según cada casa comercial.
Gain: we will know that we have the adequate profit when we do not see an artifact in “confetti” that is produced by excess of it; and when we see the filled glass completely since we will see unpainted areas when the gain is low. We will have in the same button Doppler work mode, the ability to vary this value, turning the wheel. This is generally, there may be exceptions, according to each commercial house.
Valores Normales de Ganancia.
Ganancia Excesiva. Artefacto de confeti.
Ganancia Escasa.
  • Frecuencia de repetición de pulsos (PRF) o escala de velocidades: la modificaremos en función del flujo que estemos estudiando; para flujos de alta velocidad la aumentamos para evitar “aliasing”; para bajos flujos la disminuiremos para tener mayor sensibilidad.
  • Podremos variar este valor en algún ajuste ecográfico situado en nuestra botonera o menú, que se denomine, generalmente, “escala”(Flecha amarilla).
Frequency of repetition of pulses or scale of speeds: we will modify it depending on the flow we are studying; for high-speed flows we increase it to avoid “aliasing”; for low flows we will decrease it to have greater sensitivity. We can vary this value in some ultrasound adjustment located in our keypad or menu, which is called, generally, “scale” (Yellow arrow).

PRF alto.
PRF bajo.

Vamos paso a paso, integra este conocimiento…hay mucho más…próximamente.

Let’s go step by step, integrate this knowledge … there is much more … coming soon.

Y yo con este frío…