191. Rotura de Tendón Supraespinoso. Tipos y Semiología.

Dentro del estudio del manguito de los rotadores, el tendón del supraespinoso es con mucho donde más patología vamos a ver y es el tendón que habitualmente da más lata al paciente. Sabemos que la causa de dolor del hombro es muy variada, que las figuras patológicas suelen estar en relación con tendinopatías, y que el estudio por imagen ofrece alternativas variadas, desde la rx convencional hasta la artro resonancia magnética, pasando, obviamente por la ecografía, siendo esta última la prueba de elección debido a su poco coste, rapidez y fiabilidad…Teniendo todos estos datos sobre la mesa tenemos que una manera excelente de estudiar el tendón del supraespinoso es por ecografía. Te enlazo el protocolo de exploración del tendón del supraespinoso.

Si nos olvidamos hoy, un poco, de la figura patológica de la tendinosis, otro de los hallazgos que vamos a ver en el tendón del supraespinoso es la rotura de este.

De modo muy general y sintetizando mucho para que puedas hacerte una idea amplia, global, de esta patología voy a mostrarte, partiendo de la anatomía ecográfica de normalidad, la ecoestructura alterada que veremos con las roturas que afecta al tendón del supraespinoso.

Partimos de la normalidad.Esta normalidad la vemos en el corte en eje corto del tendón. En la siguiente imagen vemos dos curvas, la azul representa la parte más superficial del hueso de la cabeza humeral, un poco más superficial, encontramos el tendón del supraespinoso, hiperecogénico y homogéneo (está sano), la parte más superficial del tendón toca anatómicamente con la línea virtual de la bursa subacromial subdeltoidea, que marca otra línea curva que debe mantener como criterio de integridad del tendón…En ese paralelismo entre la línea amarilla y la azul vamos a basar la normalidad del tendón, como no, con su aspecto ecogénico y homogéneo. Fíjate en el deltoides, va a ser clave…

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El Deltoides es el músculo que se encuentra superficial al conjunto que hemos hablado anteriormente, que normalmente no es importante en la exploración ecográficamente del hombro, pero, si el tendón del supraespinoso no estuviese íntegro, el deltoides bajaría aproximándose a la línea azul.

Sabido esto…empecemos:

Existe tres tipos de roturas a las que vamos a enfrentarnos de manera muy habitual, estudiamos de menos a más gravedad, empezamos por la rotura parcial, conocida también por rotura en ojal, se representa ecográficamente como una imagen anecoica, lineal o ligeramente ovoidea en fases iniciales, generalmente paralela a la línea curva ecogénica de la cabeza del húmero. Es anecoica ya que al sufrir una rotura el tendón, se produce un mínimo sangrado y dado que estas rotura suelen ser pequeñas quedan contenidas en esa forma ovoidea.

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En la imagen 2 observa el corte longitudinal de un tendón supraespinoso donde ves la medida de una imagen alargada, anecoica que ocupa parte del tendón, típico aspecto de la rotura en ojal del tendón sin que éste tenga el signo de la rueda pinchada…y dirás tu, ¿y eso qué es?

Existe un signo llamado “de la rueda pinchada”, donde el tendón del supraespinoso está patológico, pierde su integridad y simula una rueda que ha pinchado, perdiendo esa relación de líneas paralelas curvas que viste arriba. Este signo lo encontrarás normalmente en la siguiente fase, de la que te explico ahora, pero también puedes encontrarlo en la rotura parcial, incluso, en ocasiones, puedes ver este signo y no ver roturas.

La siguiente fase, la rotura la denominamos rotura espesor total, donde el tendón supraespinoso está roto de superficial a profundo sin que el tendón entero se vea afectado por esta rotura ya que sus fibras sanas, mantienen la integridad global del tendón aunque aquí sí, aparecerá el signo de la rueda pinchada como te enseño en la imagen 3. Justo debajo de ese cambio en la curvatura normal del tendón suele estar la rotura.

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En esta imagen 3 ves una solución de discontinuidad entre las fibras hiperecogénicas del tendón supraespinoso, que además está heterogéneo. Observa como la teórica línea que marcaba la línea amarilla de la imagen 1 se encuentra corregida.

Aquí verás como el deltoides baja hacia profundo, al perder, parcialmente la integridad el tendón del supraespinoso. Podemos encontrar en este tipo de roturas líquido, hipoecogenicidad o simplemente una corrección de la curvatura normal del tendón del supraespinoso, en función de la fase en la que se encuentre esta patología, en fases agudas veremos líquido, en fases ya más pasadas, la corrección.

Si la rotura del tendón progresa pasamos a la fase final donde la rotura es importante, se llama rotura masiva y aquí la rotura es tan grande que el supraespinoso no se observa y vemos claramente el deltoides apoyando sobra la cabeza humeral. En este caso, el tendón no existe funcionalmente, pero debemos buscar los restos o cabos laterales que existen porque debemos medir la distancia entre ellos, con el objeto de que en algunos casos, la cirugía puede ser solución a esta patología, digamos, más grave dentro de los tres tipos de rotura que el tendón puede sufrir.

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Si la rotura es reciente, líquido, si la rotura es antigua, simplemente veremos el músculo deltoides apoyar plácidamente sobre la cabeza del húmero, como en la imagen 4, donde ves los muñones laterales del tendón, inexistente y donde el deltoides ocupa su lugar apoyando en el hueso.

En la imagen 5 puedes ver la rotura reciente, donde vemos bastante líquido donde debiera estar el tendón.

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Resumidamente, tres roturas, parcial, total y masiva…Hay otras literaturas, pero a mi, esta clasificación me ha ayudado siempre y espero que a ti también te ayude.


Este Post va dedicado a Candi, un pedazo de profesional como la copa de un pino, una de las mejores personas que he conocido, que además es compañero y amigo. De estos seres no ten encuentras a muchos en la vida, no los cuentas ni con los dedos de una mano, un placer compartir las tardes a tu lado, chaval. 


Es tarde,hay que asumir que desintoxicarse será imposible y  que hay que seguir adelante, “Cualquier otra parte” está en bucle en spotify y casi llevo 1000 palabras escritas…

93. Exploración ecográfica de la Pierna Posterior.

Seguimos estudiando la parte posterior de la miembro inferior, en este caso la pierna.

La región posterior de la pierna tiene una serie de músculos estratificados de superficial a profundo en tres capas.

  1. Los Gemelos o más técnicamente hablando, los GastrocnemiosSon los más superficiales y se encuentran bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.
  2. El Sóleo, un gran desconocido, un músculo grande, ancho, que está implicado en gran cantidad de procesos patológicos musculares de la región, muchas veces achacados a los gemelos.
  3. Flexores de los dedos del pie , y el Tibial Posterior, en la capa más profunda de la región posterior de la pantorrilla.

Como está estratificado en tres capas y dependiendo de la zona en la que tengamos la lesión, necesitaremos más o menos profundidad y por tanto usaremos una Frecuencia en función de dicha Profundidad. Ojo también al Foco para conseguir máxima nitidez. Es un estudio muy técnico, donde están implicados otras estructuras como los vasos y fascias, estas últimas y sobre todo, la que une Gemelo Interno y Sóleo, afectada por roturas y hematomas que aparecen como consecuencia de estas.

Colocaremos a la/el paciente en decúbito prono y le preguntaremos dónde nota el dolor. En las patologías de etilología muscular como desgarros o roturas musculares no es igual verlos en fase aguda que en una fase tardía…cuando son recientes veremos gran cantidad de componente líquido, por tanto anecoico por el sangrado, en una fase más tardía, la zona de fibrosis será más importante y el proceso anecoico del sangrado será menor, quedando zonas cicatriciales del músculo, más hipoecogénicas.

Usaremos sonda lineal de la alta frecuencia. Comenzaremos estudiando Gemelos, interno y externo, desde el hueco poplíteo hasta el Aquiles. Después el Sóleo, de igual modo y para finalizar la parte más difícil, la parte más profunda, los flexores y el tibial posterior.

La semiología es la predominante del músculo, hipoecogénica, con las imágenes hiperecogénicas típicas del tejido conectivo…recuerda la semiología muscular…

Realizaremos los cortes en axial y en longitudinal en la zona que creamos oportuna, siempre destacando la patología.

Los cortes ecográficos a realizar van siempre focalizados en función de la patología, no hay un protocolo de exploración, pero sí debemos demostrar que los tres estratos de la parte posterior de la pierna están estudiados y libres de lesiones o demostrando la presencia de esta, como en el caso que te pongo a continuación, donde un varón de mediana edad llega al Eco3 de mi centro de trabajo con una sintomatología que a la médico peticionaria le parece puede estar en relación con una sospecha de rotura muscular y en este caso, se objetiva la presencia de dos roturas, una en la fascia entre el Sóleo y el Gemelo interno, muy, muy, muy habitual…y otra, una rotura de fibras en las fibras profundas del Sóleo, que además no se estudia en fase aguda, es decir, que observamos gran cantidad de tejido con fibrosis. Mira:

La primera imagen debemos utilizarla para ubicarnos en la anatomía a estudio…Se observan una ecoestructura normal de los Gemelos y el Sóleo y sus fascias…

Tomamos conciencia de la situación de tibia y peroné para estudiar la porción más profunda de la parte posterior de la pierna en la segunda imagen.

Esta imagen es genial, está realizada con un ajuste ecográfico llamado “Panoramic View” y te permite estudiar sumando imágenes una gran cantidad de tejido, en este caso, casi 18 cms de proximal a distal. En esta vemos un corte longitudinal, con las tres capas de tejido muscular.

Vemos como el gemelo. en su porción interna termina apuntado, como marca la flecha, sí, ya sé que estás haciendo un acto de fe para creer lo que te digo…luego te lo voy a demostrar…pero lo más importante de todo, se observa entre el Gemelo y el Sóleo una rotura que está medida y que ronda los 10 cms de lesión….

Te comparo ambas localizaciones y te las nombro como Normal y Patológica para que veas la diferencia y en detalle cómo se observa esta lesión marcada por flechas azules…con gran componente fibroso, hipoecogénico, y mínima cantidad de líquido, anecoico,  lo que nos hace entender que no es una lesión en fase aguda…En la eco normal vemos una línea hiperecogénica que separa ambos músculos, correspondiente a la fascia, ocupada por la rotura en la imagen patológica…sí, ya sé que es preciosa…

Seguimos bajando, vemos en el triángulo amarillo como el gemelo tiene respetada su ecoestructura, si no acabase así, afilado, o estuviese redondeado, sería signo de retracción de las fibras musculare a ese nivel…pero esta imagen demuestra en los planos profundos del Sóleo, otra rotura del músculo, de aspecto hipoecogénico, señalada por flechas azules.

Foto comparativa de normalidad y patología para que veas como tienes que ver este tipo de situaciones, sobre todo, conocer la normalidad, para poder identificar lo que es patológico.

En esta última imagen, estrella de 5 puntas que marca una rotura y la estrella de 4 puntas que señala la otra rotura y la sacamos en el mismo plano…me encanta¡¡¡

Nunca desistas de un sueño, sólo trata de ver las señales que te lleven a él…

 

 

92. El Hueco Poplíteo. Quiste de Baker.

El Hueco Poplíteo es una región de estudio muy habitual de la Eco Msk ya que existe una patología tremendamente común que se llama Quiste de Baker y que es muy accesible para estudiar con Ecografía.

Voy a tratar de explicarte los pormenores de esta exploración, sus connotaciones, su semiología ecográfica y un diagnóstico diferencial al que hay que estar muy atentxs.

Vamos a hacerlo esquemáticamente porque son muchos conceptos, espero que lo entiendas bien…

Tenemos que saber que:

  • QUISTE POPLÍTEO
  • ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL DETRÁS DE LA RODILLA
  • PUEDE SER COMÚN Y NORMAL EN NIÑOS

POSIBLES CAUSAS:

  • SE ASOCIA A ROTURA DE MENISCOS
  • ARTRITIS DEGENERATIVAS
  • EDAD

SÍNTOMAS:

  • INFLAMACIÓN DOLOROSA O NO DE LA PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA
  • SENSACIÓN DE GLOBO LLENO DE AGUA
  • LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
  • SI SE ROMPE:
    • DOLOR
    • HINCHAZÓN
    • HEMATOMA

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

  • LESIÓN BENIGNA QUE NO CAUSA DAÑO A LARGO PLAZO
  • TTO. NO NECESARIO, NORMALMENTE NO SE EXTIRPA
  • SE PUEDE ASPIRAR

A lo que nos importa de verdad:

En ECOGRAFÍA:

  • ESTUDIO DE RODILLA POSTERIOR
    • PACIENTE EN DECÚBITO PRONO PIES COLGANDO y LOCALIZACIÓN DEL BORDE POSTERO INTERNO DE LA RODILLA O BULTO SI EXISTIESE EN ESTA REGIÓN.
    • SONDA DE ALTA FRECUENCIA
  • ESTRUCTURAS A ESTUDIO:
    • VASOS, MÚSCULOS Y NERVIOS
    • BOLSA DEL SEMIMEMBRANOSO-GEMELO (Cuello)

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO ES IDENTIFICAR EL CUELLO DE LA BOLSA ENTRE GEMELO INTERNO Y SEMIMEMBRANOSO

–SU FORMA ES VARIABLE SIENDO SU EXTREMOS REDONDEADOS

  • SI ALGÚN EXTREMO SE VE PUNTIAGUDO EN LA ECO OJO PORQUE ES SIGNO DE ROTURA
  • ECOGRÁFICAMENTE ES ANECOICO SI NO HA SANGRADO O SE HA COMPLICADO…

–COMPLICACIONES

  • HEMORRAGIAS, ROTURAS Y CALCIFICACIONES

SEMIOLOGÍA DEL QUISTE DE BAKER:

  • BOLSA POPLÍTEA ANECOGÉNICA si es normal, sin complicaciones, como en la foto anterior.
  • FORMA REDONDEADA
  • DOS PROYECCIONES TRANSVERSO Y LONGITUDINAL
  • CUELLO CARACTERÍSTICO DE ESTA LESIÓN
  • ORIGEN ENTRE EL GEMELO INTERNO Y EL SEMIMEMBRANOSO
  • TABIQUE SINOVIAL ENGROSADO
  • SI HAY ECOS INTERNOS ES SIGNOS DE HEMORRAGIA
  • CUERPOS HIPERECOGÉNICOS SON SIGNOS DE CALCIFICACIONES
  • AUSENCIA DE DOPPLER COLOR

Hemos visto la patología, pero muchas veces no vamos a ver patología, solo normalidad, esta:

Vemos en el pictograma como marca esa situación donde vamos a encontrar esa imagen y es exactamente lo que tenemos que buscar, el Gemelo, llamativo, grande, y el Semimembranoso, que lo estudiamos en el Post anterior, es unos de los que forman los Isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

  • COÁGULO DE SANGRE (TVP)
  • SINTOMATOLOGÍA MUY SIMILAR
  • TVP PELIGROSA, NECESITA ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
  • EL BAKER ROTO SIMULA TVP

SIEMPRE SE RECOMIENDA DESCARTAR AMBAS PATOLOGÍAS

Para estudiar una posible TVP debemos saber conocer donde están la arteria y la vena poplítea…una anterior y otra posterior, una depresible, la vena y otra no, la arteria…mira:

Aquí tienes las dos imágenes, una sin comprimir, donde vemos los dos vasos, cuando comprimimos colapsamos la vena, si la vena no se colapsase sería signo de alarma y valoración inmediata de la Radióloga responsable.

Para conseguir esta imagen colocaremos la pierna afectada apoyando sobre la otra, para flexionarla ligerísimamente y conseguir un mayor retorno venoso, hará que veamos mejor los vasos, sobre todo la vena.

 

Quiero aprovechar este post para daros a todxs las gracias por el seguimiento del Blog, que después del Verano ha aumentado sus visitas considerablemente, sobrepasando las 1000 visitas diarias, una absoluta locura, a todxs lxs que estáis en el perfil de Facebook, en el de Twitter y en mi favorito, el de Instagram. Gracias a todos los que llegan nuevxs al Blog y a sus RR.SS, pero gracias de corazón a quien sigue y me lee desde hace tanto, sabéis que un poco de este blog es vuestro…además de verdad…

Confía siempre en tí.Si trabajas duro en algo, grandes cosas te ocurrirán…(Neal McDonough).

 

88. Patología Habitual Muslo Anterior.

La patología habitual del muslo anterior tiene que ver con aquellas patología relacionadas con patologías de la musculatura, roturas de fibras y demás…

Hoy vamos a ver un caso típico, que es la rotura de fibras de uno de los músculos…

Las roturas de fibras, muy genéricamente se puede entender como una “herida” del tejido de los músculos, tendones y fascias que componen la estructura del aparato locomotor.

Dentro de una rotura de fibras hay diferentes grados, algunas son pequeñas, otras muy grandes, incluso desinserciones musculares…no entro más en este ámbito que no me corresponde, solo quiero que entiendas que hay muchos tipos.

Ecográficamente cuando tenemos una rotura en fase aguda encontraremos líquido provocado por el sangrado y encontraremos una falta de continuidad en la anatomía normal del tejido afectado, esto de forma muy general.

Una gran ventaja del aparato locomotor y su estudio ecográfico es que podemos comparar con el lado contralateral, normalmente sano…

Veamos este caso, paciente varón de 59 años que haciendo ejercicio nota un dolor en la cara anterior del muslo, no le impide la marcha, pero lo hace con dolor.

The habitual pathology of the anterior thigh has to do with those pathologies related to pathologies of the musculature, breaks of fibers and other … Today we are going to see a typical case, which is the breaking of fibers of one of the muscles … Fractures of fibers, very generically can be understood as a “wound” of the tissue of muscles, tendons and fascias that make up the structure of the locomotor system. Within a break of fibers there are different degrees, some are small, others very large, even muscle disengagements … I do not enter anymore in this area that does not correspond to me, I just want you to understand that there are many types. In Eco when we have a rupture in the acute phase we will find fluid caused by the bleeding and we will find a lack of continuity in the normal anatomy of the affected tissue, this in a very general way. A great advantage of the locomotor system and its ultrasound study is that we can compare with the contralateral side, normally healthy … Let’s see this case, a 59-year-old male patient who, exercising, notices a pain in the anterior aspect of his thigh, does not prevent him from walking, but he does so with pain.

Colocamos la sonda en Longitudinal en el eje largo del Muslo y observamos un Recto Anterior retraído que no inserta en la Rótula de forma normal y que no discurre paralelo al eje largo del fémur.

La retracción se produce al desinsertarse de la rótula las fibras del tendón correspondientes al Recto, el tendón cuadricipital es para que lo entiendas, la unión en un solo tendón de los 4 músculos del Cuadriceps que finalmente insertan a la cara proximal del hueso sesamoideo por excelencia, la rótula.

En esa misma localización y el corte Transverso observamos lo mismo, el músculo recto anterior ausente en su localización normal y se observa un área hipoecogénica que puede corresponder al hematoma…así:

We placed the probe in Longitudinal in the long axis of the thigh and we observed a retracted anterior rectum that does not insert in the patella in a normal way and that does not run parallel to the long axis of the femur. The retraction occurs when the tendon fibers corresponding to the rectum disengage from the patella, the quadriceps tendon is for you to understand, the union in a single tendon of the 4 quadriceps muscles that finally insert the proximal side of the sesamoid bone par excellence , the kneecap. In that same location and the Transverse section we observed the same thing, the anterior rectus muscle absent in its normal location and a hypoechoic area that can correspond to the hematoma is observed … like this:
Corte Transverso

Entre las líneas azules debería estar el Recto Anterior, está ausente, sustituido por grasa y vemos la presencia un a estructura alargada hipoecogénica correspondiente a un hematoma que apoya sobre el vasto intermedio.

Finalmente tenemos dos imágenes comparativas de los dos Muslos, el patológico y el normal contralateral, eso sí, debe ser comparativo el estudio en la misma zona exactamente de los dos muslos para que la fiabilidad de la imagen sea lo más alta posible.

Es importante saber en que momento, desde que se produce el hecho, nos encontramos, me explico, en roturas agudas encontraremos mucho componente líquido, por la sangre, en roturas más “pasadas”, encontraremos más fibrosis o cicatriz y menos líquido, entra en escena la Elastografía, de la que hablaremos más adelante.

Este caso es una gran rotura muscular normalmente, son más pequeñas y localizadas casi a punta de dedo por la/el paciente.

Te dejo un video de una rotura lineal de una rotura longitudinal del Vasto intermedio o Músculo Crural cuando al paciente se le pide una contracción…simplemente alucinante¡¡¡ (Gracias Javier)

Finally we have two comparative images of the two thighs, the pathological and the contralateral normal, however, the study in the same area of ​​the two thighs must be compared so that the reliability of the image is as high as possible. It is important to know at what moment, since the event occurs, we are, I mean, in acute breaks we will find a lot of liquid component, by the blood, in more “past” breaks, we will find more fibrosis or scar and less liquid, enter into scene the Elastography, of which we will speak later. This case is a major muscle break usually, they are smaller and located almost at the tip of the finger by the patient. I leave a video of a linear break of a longitudinal break of the Intermediate Vasto or Crural Muscle when the patient is asked to contract … simply amazing! (Thanks Javier)

Se observa una imagen lineal anecoica en la profundidad de la imagen.

Compassion for Animals.

 

 

 

 

 

85. Patología de la región flexora de la mano.

La patología de la región flexora de la mano voy a contarla de manera diferente, me voy a servir de un caso clínico para explicar una de las patología habituales de esta zona.

Bien, antes de nada quiero pararme en una zona de la anatomía de la región flexora de la mano muy importante y que no quedó detallada como debiera en el Post anterior. Son las Poleas.

El enlace anterior me parece superexplicativo de todo lo básico que debemos saber cuando nos ponemos a explorar esta región. Las poleas son foco de patología como dedos en resorte o quistes de polea.

En los dedos en resorte vamos a ver ecográficamente la vaina que rodea el tendón engrosada e hipoecogénica debido a la inflamación. Suele darse en el primer dedo.

En la imágenes superiores observamos la disposición de la inflamación de la polea y su eco arquitectura hipoecogénica, alargada e irregular anterior al tendón flexor. Las imágenes han sido cedidas por Don Javier Álvarez González, Profesor de Fisioterapia Responsable de Imagen Médica de la Universidad Francisco de Vitoria.

En los quiste de polea, vamos a ver lesiones anecoicas dependientes de la cobertura del tendón y aquí tenemos que distinguir que estas lesiones sean dependientes del tendón y no de la articulación.

Bien, ahora nos metemos de lleno el caso clínico en el que vamos a ver una rotura del tendón flexor profundo del dedo de la mano.

Paciente mujer, de 16 años que sufre una osteogénesis imperfecta. Su traumatóloga pide una ecografía del tercer dedo de la mano izquierda por sospecha de rotura tendinosa en esta localización por dificultad en la flexión de dedo en la exploración física.

Las imágenes lo que detectan es una imagen del tendón profundo retraído, engrosado y ligeramente desviado de su posición normal. Presencia de líquido en la inmediaciones del tendón roto.

Son estas:

1.

En la imagen 1 encontramos líquido debajo en un tendón presente, por lo cual se descarta rotura total de este, lo cual era impensable porque la paciente tenía el movimiento de flexión del dedo aún cuando esta flexión no era completa. Se sospecha entonce rotura parcial.

2.

En la imagen 2 vemos un flexor muy engrosado, hiperecogénico con aspecto de retracción sobre el MTC.

3.

En el corte axial del tercer observamos nítidamente ambos tendones y como el flexor profundo es mucho más grande y además está ligeramente desviado de la vertical.

4.

Usamos la misma región en la mano, pero contralateral y constatamos normalidad con respecto a la patológica de la mano afectada.

Por tanto, rotura parcial del tendón con retracción del flexor profundo.

Madrugada, Full (otra vez) y Siena a mi lado, dormidita…