218. Protocolo básico Ecografía Doppler Renal.

Os dejo un protocolo que me habéis pedido muchísimas veces, está desmenuzado y explicado perfectmente por Alejandro Soriano Valencia, TSID, colaborador del Blog, profesional como la copa de un pino y además una buenísima persona, siempre una suerte contar con él. Vamos…

Hola a todos, es un placer para mí estar de vuelta en este maravilloso blog acompañado
de mi gran colega y amigo Antonio.

En esta ocasión trataremos otro protocolo Doppler, os hablaré del Doppler renal. Es un
protocolo muy fácil de seguir, aunque para seros sinceros será de los más complicado de
realizar, sobre todo las primeras veces que lo hagáis.

Para este estudio tenemos que tener en cuenta:

1. Usaremos transductores de baja frecuencia. Por lo general con unos 4Mh podremos
hacer el estudio sin ningún problema.

2. Será suficiente 1 foco.

3. El paciente lo colocaremos en decúbito supino / decúbito lateral y con los brazos
hacia la cabeza, igual que realizaríamos un protocolo de abdomen.

El orden será el siguiente:

Primero haremos una valoración renal en escala de grises. Tendremos que observar que
ambos riñones mantengan las características ecográficas normales (tamaño renal, buena
diferenciación corticomedular, grosor parenquimatoso conservado, ausencia de masas,
litiasis y dilatación del sistema excretor).

1. Estudio renal en escala de grises
2. Estudio renal en escala de grises. Medidas.

Después estudiaremos el flujo intrarrenal distal (arterias arcuatas). Cuanto más distal
estudiemos estos flujos, mejor aseguraremos que no hay ninguna estenosis arterial.
Tendremos que obtener al menos un flujo de cada tercio del riñón.

Cuanto más estable sean la apneas, más fácil os resultara conseguir un buen flujo, por
tanto os aconsejo que si veis paciente fatigado, que lo dejéis recuperarse y que respire
a su ritmo para que después pueda mantener lo máximo posible dichas apneas.

2. Arteria arcuata tercio medio renal derecho.

Una vez hayamos valorado cada tercio del riñón, nos toca estudiar la arteria renal
principal. Siempre que nos sea posible lo haremos lo más próximo a su salida en la
arteria aorta abdominal.
En caso de que no podamos, al menos, debemos sacar su flujo en el hilio renal.

Estos flujos los sacaremos con Doppler pulsado y siempre ayudándonos del Doppler
color.

Por último, tendremos que observar la perfusión renal con Power Doppler.

3. Arteria renal principal hilio renal derecho.

 

4. Perfusión renal derecha.

Los valores que tenemos como referencia son:

• IR entre 0,55 y 0,70.
• Velocidad pico sistólica inferior a 100 cm/seg.
• Índice de aceleración mayor a 3 m/seg.

También tenemos que tener en cuenta, quizás sea más importante que estos valores, que
los flujos que obtenemos sean de baja resistencia con curvas conservada.

Si observamos que la curva se aplana por más que intentamos sacar una y otra vez un
flujo normal, nos tienen que saltar todas las alarmas ya que estamos ante un patrón
tardus-parvus, producido muy seguramente por una estenosis arterial que no estamos
viendo ecográficamente.

Y hasta aquí nuestro protocolo, como ya sabéis toca tener mucha paciencia, pero lo más
importante es que con la práctica cada vez os resultará más sencillo.


150. Índice.


Ya no depende de mi…

214. Lesiones Testiculares.

Es habitual pacientes que consultan por dolor testicular. La inmensa mayoría de los casos son pacientes cuya exploración es normal, o tiene que ver con algún grado de varicocele. En el caso de hoy el paciente consultaba por dolor testicular derecho. La exploración por parte del médico fue normal, se le pidió ecografía testicular para descartar patología.

El carcinoma testicular suele darse en pacientes jóvenes y suelen ser de células germinales.

En el protocolo de exploración testicular te contaba cómo había que hacerlo y la semiología normal habitual.

Tenemos que tener claro que el testículo debe verse hiperecogénico y homogéneo y partiendo de esta premisa, realizar los cortes necesarios estudiando la anatomía testicular, incluyendo siempre, testes, epidídimo, cubierta y paquete vascular, es decir, dentro de la bolsa escrotal no nos dejamos nada sin ver.

Ojo a la presencia de microlitiasis testiculares, que me ocuparé de ellas en próximos posts, así como la criptorquidia, infertilidad y los antecedentes del paciente, que normalmente pueden están en relación con patología tumoral maligna en el futuro.

Ahora debemos saber que aquello que afecte al testículo, como las masas malignas, normalmente cambiarán el aspecto homogéneo del teste, es decir, la ecoarquitectura. Estas lesiones suelen ser hipoecogénicas y por tanto, enmarcado en una hiperecogenicidad global, la lesión será muy estudiable con la eco.

La mayoría de las exploraciones están dentro de la normalidad, este aspecto:

1

En algunas ocasiones podemos encontrarnos esto:

2

Compara la imagen 1 y la 2, grábala en tu memoria fotográfica. Ambas son unas imágenes en corte longitudinal del teste derecho de dos pacientes distintos.

Una vez que hemos encontrado la lesión, es momento de estudiarla detenidamente, su aspecto, tamaño bordes y vascularización son vitales para que la radióloga pueda efectuar un informe.

3
4

La imagen 3 y 4 son parte estudian en eje largo y corto las medidas de la lesión en los tres ejes del espacio, en ocasiones, podemos tener más de una lesión. Siempre super atentos si las lesiones son intra o extratesticulares.

5

En la imagen 5 podemos ver afectación testícular de las mismas características ecográficas, pero existen varios focos de lesión. imágenes 4 y 5 son pacientes distintos.

El aspecto de esta lesión, su semiología ya la has visto en estos dos casos diferentes, pero tienen en común, de modo general, hipoecogenicidad, heterogenicidad, bordes irregulares, con aspecto polilobulado y de tamaño y número variable.

Ahora queda ver cómo es su vascularización.

6

La vascularización no aporta demasiado, no suele ser concluyente, excepto en pacientes infantes, donde las lesiones pueden ser muy sutiles, aquí sí. Puedes ver en la imagen 6 que la vascularización afecta de modo similar tanto a la parte afectada por el tumor testicular, tanto como en la parte sana.

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8

En el estudio comparativo, obligatorio en este protocolo, salvo cirugías, podemos comparar ambos testículos, es rara la afectación de ambos, así que podemos comparar normalidad y patología en el mismo estudio.

Siempre que veamos lesiones debemos avisar a la radióloga responsable del informe.

Hasta aquí acabas de leer el post 190 que tiene que ver con la patología maligna de testículo, que es el objetivo principal, descartarla, quiero decir…pero tenemos otras semiologías que debemos conocer para poder reconocerlas en el próximo estudio testicular que lleves a cabo y son estas, las más importantes que en mi opinión debes saber.

Empezamos:

Quistes: Las lesiones quísticas no son uniformemente benignas debido a que los tumores testiculares pueden sufrir
degeneración quística a causa de una hemorragía o una necrosis, pero habitualmente, los quistes (flecha roja), anecoicos, redondos, en número indeterminado y en la cabeza epididimaria son muy habituales y benignos (imagen 9), su tamaño también es variable.

Pueden tener otras localizaciones, como la túnica albugínea o los quistes de cordón.

9

Microlitiasis: La ecografía muestra pequeños focos hiperecogénicos sin sombra. Se ha demostrado la incidencia
de neoplasia testicular primaria y microlitiasis testicular. Las microlitiasis aisladas menores de 5 calcificaciones por testículo es la afectación más frecuente probablemente benigna, relacionada con calcificaciones inflamatorias, granulomatosas o vasculares, puedes verlas en la imagen 10 en número incontable, por tanto deberá el radiólogo decidir su nivel de sospecha.

10

Hidrocele: Es la acumulación anormal de líquido seroso, anecoico (imagen 11) y en volumen variable, a veces septado, hipoecogénico, siendo la causa más frecuente de hinchazón testicular indoloro. Frecuentes en pacientes mayores.

11

Criptorquidia: El testículo no descendido es una de las anomalías genitourinarias más comunes en niños. La mayoría de los testículos no descendidos son palpables y se localizan en el canal inguinal. Su aspecto ecogénico es normal, salvo si son vistos en la edad adulta, que pueden ser más pequeños y de ecogenicidad alterada. Objetivamente no van a estar en las bolsas y los vamos a encontrar donde marca el picto de la imagen 12. En ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico. La flecha amarilla fina y alargada te marca la profundidad anómala debido a la piel y el tejido celular subcutáneo típico de la región inguinal, observa como cambia esta imagen respecto de cualquiera de las anteriores con los testes en sus bolsas.

12

Torsión testicular: Se produce cuando los testículos y el cordón espermático giran una o más veces, obstruyendo el flujo sanguíneo. El diagnóstico depende de la capacidad de confirmar la ausencia de flujo sanguíneo en el testículo doloroso. El testículo está aumentado de tamaño e hipoecogénico, con una imagen de relativa heteoecogenicidad, por el edema y presenta una orientación anormal dentro del escroto. Puede verse afectado todo e teste o una porción, imagen 13 y 14 respectivamente.

13
14

Varicocele: Estrella invitada de muchas exploraciones de escroto que llegan a la sala. Por eso lo he dejado para el final. Es la colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas.

En la imagen 15 puedes ver una imagen bastante sugerente de varicocele, en esos vasos anecoicos e hipocogénicos podemos encontrarnos un movimiento lento de la circulación sanguínea visible sin necesidad de doppler en relajación, pero que cambia su aspecto con el modo doppler y/o modo angio y con maniobra de valsalva como ves en la imagen 16. Hay diferentes grados, nosotros debemos documentar todo de manera correcta para que la radióloga pueda evaluar y definir el nivel o grado de dicho varicocele.

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150. Índice.


Sé que ahora te disfrutan en otras latitudes donde iluminas otras vidas, pero yo te echo de menos cada día, necesito sentir tu calor de verano, silencioso, casi abrasador, aunque te sepa inalcanzable e intocable.

173. Adenoma de Paratiroides

En el estudio habitual del Tiroides podemos encontrar nódulos de diferentes aspectos. Podrás repasar el estudio ecográfico del Tiroides en los Posts 37, 38 y 39.

Una vez hayas repasado esto, ponte con el Post de hoy, donde te enseño una patología relativamente poco habitual, pero que tiene unas consideraciones previas muy a tener en cuenta. Primero, leer muy bien la información clínica, en este caso es vital, porque el paciente del caso que centra el Post tenía diagnóstico de hiperparatiroidismo. Segundo y no menos importante, conocer la anatomía normal y tercero, tener la experiencia necesaria para poder diferenciar entre un nódulo habitual al nódulo provocado por una paratiroides patológica, que en ocasiones, puede ser indiferenciable por su semiología inespecífica.

Cómo es la Paratiroides anatómicofuncionalmente hablando:

ENDOCRINAS
SITUADAS EN LOS POLOS DEL TIROIDES
PRODUCEN LA PARATOHORMONA
FACILITA ABSORCIÓN DE CALCIO Y VITAMINA D
REDUCE LA EXCRECIÓN RENAL DEL CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO: AUMENTO DE NIVELES DE CALCIO
POR LO GENERAL HAY 4
TIENEN FORMA DE LENTEJA
PESAN 30 mg CADA UNA

Es muy habitual que lxs pacientes que vienen con sospecha de hiperparatiroidismo, ya vengan diagnosticados con alguna prueba de Medicina Nuclear, como es una Gammagrafía con tecnecio 99m, y la ecografía sea una técnica de confirmación, de guía de punción y prelocalización quirúrgica, que en ocasiones, certificaremos en el mismo quirófano con una ecografía intraoperatoria la resección del tumor.

La semiología de un tumor paratiroideo habitual o Adenoma Paratiroideo hemos dicho que puede ser inéspecífica, pero podemos destacar que suelen ser ovalados, en ocasiones psudotriangular, afilado o bilobulado, son hipoecocoicos y homogéneos y un porcentaje reducido, pueden tener degeneración quística, su vascularización está aumentada.

El diagnóstico diferencial con el Carcinoma Paratiroideo estriba en el tamaño de la lesión, que en el Carcinoma suele superar los 2 centímetros, el adenoma, se queda en la mitad, destacando en la semiología la heterogenicidad y un marcado patrón quístico en estas lesiones malignas.

En el estudio el diagnóstico puede llevar a resultados falsos-positivos al confundir nodos linfáticos cervicales y sobretodo nódulos tiroideos con este tipo de tumor y diagnosticar otras patologías con la que nos atañe, por contra también se puede dar un diagnóstico erróneo al confundir el adenoma con un nódulo tiroideo en el contexto de bocio multinodular, menos habitual, pero muy a tener en consideración es el adenoma paratiroideo ectópico, figura que junto con el BMN puede conducir a la/el Radiólogx a Falsos-Negativos, donde se puede no diagnosticar esta patología interpretando que es otro tipo de lesión.

Hemos dado un repaso importante a la teoría del Adenoma, como tumor habitual de la Paratiroides. Es hora de ver un caso, descubierto en el contexto de una exploración habitual del Tiroides y cuya sospecha venía dada por un diagnóstico en la bioquímica del paciente, de Hipercalcemia al albor de un Hiperparatiroidismo en paciente con cólicos renales. El Hiperparatiroidismo viene dado en casi un 90% por un Adenoma, siendo el Carcinoma el encargado de producirlo en tan solo un 1%, siendo el tanto por ciento restante responsabilidad de la hipertrofia múltiple de la glándula…lo dicho, las imágenes…

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En la imagen 1 ya puedes observar la semiología típica de este tipo de tumores, homogeneidad, hipoecogenicidad y forma pseudotriangular. Aquí ya nos debe llamar la atención, está muy pegado a la carótida, la anatomía adyacente está conservada, en la imagen 2 te lo marco con flechas rojas para que lo ubiques bien.

Las medidas tanto en transverso como en longitudinal, imagen 3 y 4 son importantísimas, hemos hablado anteriormente que la medida tiene relación directa con el diagnóstico diferencial de estas patología tumorales, y como no, la vascularización, que la ves en la imagen número 5 y que está aumentada, usaremos doppler color, imagen 5, y doppler power, imagen 6.

 

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Te pido ahora que observes aténtamente la imagen 7 y la imagen 8 y en las lesiones marcadas con flechas amarillas. En la imagen 7 puedes ver imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, son nódulos de los que habitualmente encontramos en un bocio multinodular, compara ahora con la imagen de la imagen 8, así a bote pronto, ¿Te llama algo la atención?…mira bien las imágenes…tómate un momento, no sigas leyendo…

Sí, efectivamente, la lesión de la imagen 8, que es a la que le hemos estado dedicando este tiempo, parece estar localizada fuera del tiroides, en su LTD, concretamente en su porción más profunda, como pegada a él…aunque el aspecto pueda ser similar a un nódulo normal, en este caso, la localización de la lesión, también nos va a ayudar en el diagnóstico.

Por tanto, habiendo terminado el estudio de todas las imágenes, la conclusión a la que se llega es…

La ecografía muestra un tiroides multinodular, porque tiene otros tipos de imágenes nodulares al margen de la lesión estudiada. Adyacente al LTD y en contacto con la carótida común se observa una lesión nodular, sólida, no es anecoica ni tiene este componente, por tanto se considera sólida, hipoecogénica, que mide 10 x 9 mm y que por su localización y morfología es compatible con un adenoma de paratiroides inferior derecha, anatómicamente suelen ser 4, dos por lóbulo, una en polo superior y otra en el inferior…Hasta el próximo Post.


Pedes in terra ad sidera visus

 

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

1

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

2

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

3

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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5

Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir.