173. Adenoma de Paratiroides

En el estudio habitual del Tiroides podemos encontrar nódulos de diferentes aspectos. Podrás repasar el estudio ecográfico del Tiroides en los Posts 37, 38 y 39.

Una vez hayas repasado esto, ponte con el Post de hoy, donde te enseño una patología relativamente poco habitual, pero que tiene unas consideraciones previas muy a tener en cuenta. Primero, leer muy bien la información clínica, en este caso es vital, porque el paciente del caso que centra el Post tenía diagnóstico de hiperparatiroidismo. Segundo y no menos importante, conocer la anatomía normal y tercero, tener la experiencia necesaria para poder diferenciar entre un nódulo habitual al nódulo provocado por una paratiroides patológica, que en ocasiones, puede ser indiferenciable por su semiología inespecífica.

Cómo es la Paratiroides anatómicofuncionalmente hablando:

ENDOCRINAS
SITUADAS EN LOS POLOS DEL TIROIDES
PRODUCEN LA PARATOHORMONA
FACILITA ABSORCIÓN DE CALCIO Y VITAMINA D
REDUCE LA EXCRECIÓN RENAL DEL CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO: AUMENTO DE NIVELES DE CALCIO
POR LO GENERAL HAY 4
TIENEN FORMA DE LENTEJA
PESAN 30 mg CADA UNA

Es muy habitual que lxs pacientes que vienen con sospecha de hiperparatiroidismo, ya vengan diagnosticados con alguna prueba de Medicina Nuclear, como es una Gammagrafía con tecnecio 99m, y la ecografía sea una técnica de confirmación, de guía de punción y prelocalización quirúrgica, que en ocasiones, certificaremos en el mismo quirófano con una ecografía intraoperatoria la resección del tumor.

La semiología de un tumor paratiroideo habitual o Adenoma Paratiroideo hemos dicho que puede ser inéspecífica, pero podemos destacar que suelen ser ovalados, en ocasiones psudotriangular, afilado o bilobulado, son hipoecocoicos y homogéneos y un porcentaje reducido, pueden tener degeneración quística, su vascularización está aumentada.

El diagnóstico diferencial con el Carcinoma Paratiroideo estriba en el tamaño de la lesión, que en el Carcinoma suele superar los 2 centímetros, el adenoma, se queda en la mitad, destacando en la semiología la heterogenicidad y un marcado patrón quístico en estas lesiones malignas.

En el estudio el diagnóstico puede llevar a resultados falsos-positivos al confundir nodos linfáticos cervicales y sobretodo nódulos tiroideos con este tipo de tumor y diagnosticar otras patologías con la que nos atañe, por contra también se puede dar un diagnóstico erróneo al confundir el adenoma con un nódulo tiroideo en el contexto de bocio multinodular, menos habitual, pero muy a tener en consideración es el adenoma paratiroideo ectópico, figura que junto con el BMN puede conducir a la/el Radiólogx a Falsos-Negativos, donde se puede no diagnosticar esta patología interpretando que es otro tipo de lesión.

Hemos dado un repaso importante a la teoría del Adenoma, como tumor habitual de la Paratiroides. Es hora de ver un caso, descubierto en el contexto de una exploración habitual del Tiroides y cuya sospecha venía dada por un diagnóstico en la bioquímica del paciente, de Hipercalcemia al albor de un Hiperparatiroidismo en paciente con cólicos renales. El Hiperparatiroidismo viene dado en casi un 90% por un Adenoma, siendo el Carcinoma el encargado de producirlo en tan solo un 1%, siendo el tanto por ciento restante responsabilidad de la hipertrofia múltiple de la glándula…lo dicho, las imágenes…

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En la imagen 1 ya puedes observar la semiología típica de este tipo de tumores, homogeneidad, hipoecogenicidad y forma pseudotriangular. Aquí ya nos debe llamar la atención, está muy pegado a la carótida, la anatomía adyacente está conservada, en la imagen 2 te lo marco con flechas rojas para que lo ubiques bien.

Las medidas tanto en transverso como en longitudinal, imagen 3 y 4 son importantísimas, hemos hablado anteriormente que la medida tiene relación directa con el diagnóstico diferencial de estas patología tumorales, y como no, la vascularización, que la ves en la imagen número 5 y que está aumentada, usaremos doppler color, imagen 5, y doppler power, imagen 6.

 

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Te pido ahora que observes aténtamente la imagen 7 y la imagen 8 y en las lesiones marcadas con flechas amarillas. En la imagen 7 puedes ver imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, son nódulos de los que habitualmente encontramos en un bocio multinodular, compara ahora con la imagen de la imagen 8, así a bote pronto, ¿Te llama algo la atención?…mira bien las imágenes…tómate un momento, no sigas leyendo…

Sí, efectivamente, la lesión de la imagen 8, que es a la que le hemos estado dedicando este tiempo, parece estar localizada fuera del tiroides, en su LTD, concretamente en su porción más profunda, como pegada a él…aunque el aspecto pueda ser similar a un nódulo normal, en este caso, la localización de la lesión, también nos va a ayudar en el diagnóstico.

Por tanto, habiendo terminado el estudio de todas las imágenes, la conclusión a la que se llega es…

La ecografía muestra un tiroides multinodular, porque tiene otros tipos de imágenes nodulares al margen de la lesión estudiada. Adyacente al LTD y en contacto con la carótida común se observa una lesión nodular, sólida, no es anecoica ni tiene este componente, por tanto se considera sólida, hipoecogénica, que mide 10 x 9 mm y que por su localización y morfología es compatible con un adenoma de paratiroides inferior derecha, anatómicamente suelen ser 4, dos por lóbulo, una en polo superior y otra en el inferior…Hasta el próximo Post.


Pedes in terra ad sidera visus

 

61. Protocolo de Mama.Signos patológicos habituales.

El objetivo principal para la/el técnico es demostrar la ausencia de patología en la glándula mamaria y la axila. Esto es raro (la normalidad), es decir, infrecuente, habitualmente es muy habitual encontrar signos patológicos, reconocerlos y “fotografiarlos” fielmente servirá para un diagnóstico o un seguimiento de patología que ya fuese conocida y colocar el picto correctamente para siguientes seguimientos que eventualmente realizarán otros profesionales.

Lo primero que tenemos que buscar son nódulos y áreas “diferentes”, y saber si esos nódulos son quísticos o sólidos, así que vamos a ver que características tienen que tener unos y otros…para concretar, una foto:

Como ves en las imágenes el nódulo quístico o quiste es anecoico, negro completamente, cumpliría todos los criterios de benignidad y por tanto nos deja tranquilos 100%.

Todos los quistes no son anecoicos, ni dejan refuerzo posterior, algunos son quistes complicados o complejos y también requerirá un seguimiento radiológico…por ejemplo:

Los quistes son nódulos que tienen contenido acuoso muy puro y serán anecoicos, pero con el tiempo, ese contenido puede ir cambiando a un líquido más pastoso y en vez de verse anecoico, se verá hipoecogénico, es decir, ya no es negro, es gris y aquí empiezan los problemas…además a veces podemos ver nódulos mixtos, parte anecoica, parte hipoecogénica.

El nódulo hipoecogénico ya no nos deja completamente seguros de que lo que estamos estudiando sea benigno al 100% con lo que la/el Radióloga/o tendrá que valorar otros criterios de benignidad para decidir que se debe hacer con el nódulo, si seguirlo o estudiarlo con anatomía patológica.

Una vez que tenemos un nódulo hipoecogénico tenemos que saber que puede ser sólido, por el mero echo de que líquido no es, ya que no es anecoico, una vez que sospechamos que sea sólido, tenemos que saber si ese nódulo es bonito o feo…es una forma bastante poco científica, pero muy útil.

Cual es la semiología ecográfica de los nódulos quísticos (bonitos) o baja sospecha y los sólidos o alta sospecha:

Bonitos:

-Forma elíptica o ligeramente lobulada

-Más grande en eje transverso, es decir, que de derecha a izquierda son mayores que desde anterior a posterior.

Isoecoica o ligeramente hipoecogénica

-Buena transmisión de sonido

-Cápsula ecogénica delgada

-Sombras laterales finas

Isoecogénico
Hiperecogénico

Feos:

-Sombra posterior

-Aspecto hipoecogénico

-Espiculados

-Bordes irregulares

-Grueso halo ecogénico

Microlobulación

-Más alto que ancho

-Calcios

-Vascularización

Vascularización.

Son generalidades, pero deben ser tenidas en cuenta siempre, a efectos de la clasificación Bi-rads.

Te dejo este enlace para que profundices en los conocimientos, ya que está super bien explicados.

La ecografía sirve también como guía de punción e intervencionismo de la mama con guía ecográfica realizando estos procedimientos más habituales:

-PAAF.

-BAG.

-Evacuación de quistes.

-Colocación de marcadores.

-Localización pre-quirúrgica mediante arpón.

PAAF en lesión quística.
Marcador pre tratamiento quimioterápico.

En la axila podemos encontrar ganglios afectados por patología mamaria, vimos qué aspecto deberían tener cuando son normales, pero cuando son patológicos debemos reconocerlos, y serán así:

Un ganglio axilar normal tiene que tener un centro graso hiperecogénico y la corteza, hipoecogénica, homogénea y lisa, variaciones en este ,aspecto o la vascularización de dichas estructuras deberán ser valoradas por la/el Radióloga/o.

Debe ser ovalado y de vascularización normal, es decir a través de su hilio.

Lo vas a entender en imágenes:

Los ganglios patológicos pueden llegar a cambiar totalmente su aspecto, se agrandan y se vuelven hipoecogénicos, pierden su centro graso y su vascularización es caótica.

Las lesiones en tejido mamario masculino son residuales, pero existen, y tiene que ver con la Ginecomastia y puede provocar cambios en el aspecto ecogénico de la mama.

Cuando es normal no debe verse nada, sobre todo tras el área del pezón, pero si es patológico podemos ver aumento del tejido, normalmente hipoecogénico, con nódulo o no…Así:

 

Las lesiones mamarias pueden ser de toda índole y aspecto ecográfico, son innumerables y aquí solo hay una pequeña muestra representativa muy general, para ahondar te recomiendo este libro de la editorial Marban.

Qué conclusiones podemos sacar de este post:

– La ecografía es un estudio complementario a la mamografía ya que no estudia microcalcificaciones.

– Sirve como guía  para procedimientos intervencionistas (PAAF, BAG, Evacuación de quistes y localización pre y post-quirúrgica)

– Control de lesiones mamarias

No sirve como cribado en la detección de cáncer de mama.

Es un estudio técnico-dependiente

El quiste y el fibroadenoma son los nódulos sólidos benignos con más alta representación. Repito que este Blog no tiene como objetivo el diagnóstico, que lo que lees aquí son pequeñas trazas de un conocimiento mucho mayor.