93. Exploración ecográfica de la Pierna Posterior.

Seguimos estudiando la parte posterior de la miembro inferior, en este caso la pierna.

La región posterior de la pierna tiene una serie de músculos estratificados de superficial a profundo en tres capas.

  1. Los Gemelos o más técnicamente hablando, los GastrocnemiosSon los más superficiales y se encuentran bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.
  2. El Sóleo, un gran desconocido, un músculo grande, ancho, que está implicado en gran cantidad de procesos patológicos musculares de la región, muchas veces achacados a los gemelos.
  3. Flexores de los dedos del pie , y el Tibial Posterior, en la capa más profunda de la región posterior de la pantorrilla.

Como está estratificado en tres capas y dependiendo de la zona en la que tengamos la lesión, necesitaremos más o menos profundidad y por tanto usaremos una Frecuencia en función de dicha Profundidad. Ojo también al Foco para conseguir máxima nitidez. Es un estudio muy técnico, donde están implicados otras estructuras como los vasos y fascias, estas últimas y sobre todo, la que une Gemelo Interno y Sóleo, afectada por roturas y hematomas que aparecen como consecuencia de estas.

Colocaremos a la/el paciente en decúbito prono y le preguntaremos dónde nota el dolor. En las patologías de etilología muscular como desgarros o roturas musculares no es igual verlos en fase aguda que en una fase tardía…cuando son recientes veremos gran cantidad de componente líquido, por tanto anecoico por el sangrado, en una fase más tardía, la zona de fibrosis será más importante y el proceso anecoico del sangrado será menor, quedando zonas cicatriciales del músculo, más hipoecogénicas.

Usaremos sonda lineal de la alta frecuencia. Comenzaremos estudiando Gemelos, interno y externo, desde el hueco poplíteo hasta el Aquiles. Después el Sóleo, de igual modo y para finalizar la parte más difícil, la parte más profunda, los flexores y el tibial posterior.

La semiología es la predominante del músculo, hipoecogénica, con las imágenes hiperecogénicas típicas del tejido conectivo…recuerda la semiología muscular…

Realizaremos los cortes en axial y en longitudinal en la zona que creamos oportuna, siempre destacando la patología.

Los cortes ecográficos a realizar van siempre focalizados en función de la patología, no hay un protocolo de exploración, pero sí debemos demostrar que los tres estratos de la parte posterior de la pierna están estudiados y libres de lesiones o demostrando la presencia de esta, como en el caso que te pongo a continuación, donde un varón de mediana edad llega al Eco3 de mi centro de trabajo con una sintomatología que a la médico peticionaria le parece puede estar en relación con una sospecha de rotura muscular y en este caso, se objetiva la presencia de dos roturas, una en la fascia entre el Sóleo y el Gemelo interno, muy, muy, muy habitual…y otra, una rotura de fibras en las fibras profundas del Sóleo, que además no se estudia en fase aguda, es decir, que observamos gran cantidad de tejido con fibrosis. Mira:

La primera imagen debemos utilizarla para ubicarnos en la anatomía a estudio…Se observan una ecoestructura normal de los Gemelos y el Sóleo y sus fascias…

Tomamos conciencia de la situación de tibia y peroné para estudiar la porción más profunda de la parte posterior de la pierna en la segunda imagen.

Esta imagen es genial, está realizada con un ajuste ecográfico llamado “Panoramic View” y te permite estudiar sumando imágenes una gran cantidad de tejido, en este caso, casi 18 cms de proximal a distal. En esta vemos un corte longitudinal, con las tres capas de tejido muscular.

Vemos como el gemelo. en su porción interna termina apuntado, como marca la flecha, sí, ya sé que estás haciendo un acto de fe para creer lo que te digo…luego te lo voy a demostrar…pero lo más importante de todo, se observa entre el Gemelo y el Sóleo una rotura que está medida y que ronda los 10 cms de lesión….

Te comparo ambas localizaciones y te las nombro como Normal y Patológica para que veas la diferencia y en detalle cómo se observa esta lesión marcada por flechas azules…con gran componente fibroso, hipoecogénico, y mínima cantidad de líquido, anecoico,  lo que nos hace entender que no es una lesión en fase aguda…En la eco normal vemos una línea hiperecogénica que separa ambos músculos, correspondiente a la fascia, ocupada por la rotura en la imagen patológica…sí, ya sé que es preciosa…

Seguimos bajando, vemos en el triángulo amarillo como el gemelo tiene respetada su ecoestructura, si no acabase así, afilado, o estuviese redondeado, sería signo de retracción de las fibras musculare a ese nivel…pero esta imagen demuestra en los planos profundos del Sóleo, otra rotura del músculo, de aspecto hipoecogénico, señalada por flechas azules.

Foto comparativa de normalidad y patología para que veas como tienes que ver este tipo de situaciones, sobre todo, conocer la normalidad, para poder identificar lo que es patológico.

En esta última imagen, estrella de 5 puntas que marca una rotura y la estrella de 4 puntas que señala la otra rotura y la sacamos en el mismo plano…me encanta¡¡¡

Nunca desistas de un sueño, sólo trata de ver las señales que te lleven a él…

 

 

83. Protocolo de Muñeca. Patología habitual.

Este Post es sencillo, cortito y muy descriptivo de la patología habitual de la región de la Muñeca. Al contrario de la exploración, la patología, aunque es variada se puede circunscribir a tres apartados muy concretos. Un Síndrome, una Tendinopatía y Masas…lo dicho, Post fácil de digerir para este fin de semana que empieza hoy.

Síndrome del Túnel del Carpo:

Síndrome compresivo por excelencia de la extremidad superior  a su paso por el túnel carpiano.

Ecograficamente:

Síndrome del Túnel del Carpo incipiente: No hay cambios ecográficos o cambios inespecíficos.

Síndrome del Túnel del Carpo crónico: Cambios aspecto ecográfico del Nervio típicos de neuropatía, engrosamiento del grosor del Nervio con hipoecogenicidad, como puedes ver en estas preciosas imágenes de un N.Mediano engrosado e hipoecogénico en el Túnel del Carpo, cedidas amablemente por Don Javier Álvarez González, Profesor de Fisioterapia Responsable de Imagen Médica de la Universidad Francisco de Vitoria, excelente profesional, pero sobre todo, un amigo…Gracias Profesor¡¡¡

Tendinitis de Quervain:

Tendinitis típica del 1er compartimento de la región extensora de la Muñeca.

  • INFLAMACIÓN DE LA CUBIERTA DE LOS TENDONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL BORDE RADIAL
  • DOLOR AL AGARRAR COSAS
  • GRADUAL O BRUSCO
  • MANIOBRA DE FILKENSTEIN
  • Puede haber otros compartimentos afectados, revisar toda la región extensora de la Muñeca.

Ecográficamente:

Tendón inflamado, hipoecogénico rodeado de líquido, anecoico, que se encontrará en la vaina tendinosa.

Gangliones:

  • LESIONES QUÍSTICAS LLENAS DE UNA CANTIDAD VARIABLE DE LÍQUIDO
  • TEORIAS:
    • HERNIA DE UN ESPACIO SINOVIAL
    • DEGENERACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PARAARTICULAR
  • LOCALIZACIÓN:
    • CLINICAMENTE SON MASAS FIRMES E INDOLORAS
    • LIMITACIÓN DOLOROSA ASOCIADA
    • AUMENTAN Y DISMINUYEN

Ecográficamente:

Masas mayoritariamente anecoicas que pueden aparecer con septos o imágenes hiperecogénicas en función de alguna complicación por sangrado o infección…

Todas ellas tienen un cuello en forma de desfiladero que marca de donde sale el líquido articular, es principal poder ver este cuello para que la/el Radióloga/o valore de que región anatómica precede el líquido.

Verde.

 

71. Protocolo de Hombro. Tendón del Infraespinoso.

  1. Tendón del Bíceps.
  2. Tendón del Subescapular.
  3. Tendón del Supraespinoso.
  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso

Vamos a empezar Y TERMINAR ESTE PROTOCOLO DE HOMBRO, continuamos por el punto número 5. Tendón del Infraespinoso.

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

El estudio del tendón del Infraespinoso no es fácil, acceso complicado y estudio que requiere de destreza por la angulación y la colocación de la sonda y del propio paciente.

Colocación del paciente y Sonda:

  • PACIENTE DANDO LA ESPALDA AL EXPLORADOR CON LA MANO DEL HOMBRO AFECTADO TOCANDO EL OTRO HOMBRO
  • SONDA EN TRANSVERSO LIGERAMENTE INCLINADA
  • ESTRUCTURAS:
  1. –TENDÓN INFRAESPINOSO
  2. –CABEZA HUMERAL
  3. –ARTICULACIÓN GLENOIDEA y LABRUM
  4. –NOTCH ESCAPULAR
  5. -DELTOIDES
Posición

Tenemos que colocar a la/el paciente de espaldas, pedirle que lleve la mano del hombro a estudio a tocar el otro hombro sin despegar el brazo del torso, ojo con las pacientes con volumen mamario elevado.

Tocamos la espina escapular, cerca del húmero en el teórico lugar de la inserción del Infraespinoso y colocamos la sonda como os marco en la imagen, siempre debajo de la espina escapular, entonces tienes que buscar estas dos imágenes que te pongo a continuación juntas:

Imágenes del protocolo

En la imagen ves dos imágenes, la de arriba es justo en la inserción, la de abajo es la imagen que tienes que conseguir para ver y estudiar el Labrum posterior, para eso deberás hacer un recorrido mínimo hacia la columna vertebral siguiendo el eje largo del músculo infraespinoso, sí, es dificil, me encantaría guiarte con la mano, pero de momento nos apañamos así.

Se complica la anatomía además…aparece el labrum y su función. También la Notch.

El tendón es afilado, muy afilado, hiperecogénico.

El Labrum posterior, pseudotriangular y también hiperecogénico.

La Notch escapular es una imagen en forma de bañera por donde pasa un paquete vasculonervioso que puede verse afectado por patología que comprometa dicha región y como resultado dé dolor locoregional. Esto pertenece a un estudio en un nivel 2.

Hemos terminado el protocolo de exploración del manguito de los rotadores, muy básico, pero muy útil para empezar…

Espero que te haya ayudado o ayude a otros que se inicien en este mundo.

Queda rematar con la patología básica, será en el próximo Post…

Be kind to all kinds.

38.Protocolo de Tiroides.La Semiología.

Una vez que sabemos qué fotos tenemos que hacer para poder hacer un protocolo, debemos saber qué aspecto ecográfico tienen los tejidos que aparecen en estas fotos y que te explico a continuación.

Esta semiología que vamos a ver es la que se refiere a aquellos tejidos de aspecto normal. Este concepto es muy importante, la única manera de identificar la patología en un tejido es conocer como es su aspecto normal. Esto siempre me lo preguntan cuando hacemos las clases tanto teóricas como talleres, porque normalmente siempre queremos empezar por lo más difícil, pero hay que conocer primero el tejido normal, luego el patológico.

Once we know what photos we have to do to be able to make a protocol, we must know what ecographic appearance the tissues that appear in these photos have and what I explain next. This semiology that we are going to see is the one that refers to those tissues of normal appearance. This concept is very important, the only way to identify the pathology in a tissue is to know how is its normal appearance. This is always asked when we do both theoretical and workshop classes, because normally we always want to start with the most difficult, but we must first know the normal tissue, then the pathological one.
Imagen 1. La glándula tiroidea.

Es la estructura base del estudio, alrededor de esta estructura va todo. El aspecto ecográfico normal del Tiroides es hiperecogénico y homogéneo, es decir, brilla más que el tejido adyacente y además el tono de gris es uniforme en toda la glándula. Patologías como las Tiroiditis, o gran cantidad de nódulos que afectan a esta glándula, alteran la ecoarquitectura y también el aspecto ecogénico. En la imagen la glándula la reconocemos por las dos flechas blancas.

It is the basic structure of the study, around this structure everything goes. The normal sonographic appearance of the thyroid is hyperechogenic and homogeneous, that is, it shines more than the adjacent tissue and also the tone of gray is uniform throughout the gland. Pathologies such as thyroiditis, or large number of nodules that affect this gland, alter the ecoarchitecture and also the echogenic aspect. In the image we recognize the gland by the two white arrows.
Imagen 2.El Músculo.

La musculatura cervical en la ecografía de Tiroides no suele tener significación patológica, pero dentro del estudio realizamos cortes donde vamos a sacar dicha anatomía y debemos reconocerla. En la imagen superior observamos tres flechas blancas que indican la presencia de una ecoestructura hipoecogénica que en su interior tiene pequeñas imágenes hiperecogénicas, lineales y paralelas. Son las fibras de colágeno de dichas fibras. El Esternocleidomastoideo es el más grande,pero son multitud los músculos que conforman la musculatura del cuello, reconocer su aspecto es vital.

The cervical musculature in the thyroid ultrasound does not usually have pathological significance, but within the study we made cuts where we are going to get that anatomy and we must recognize it. In the upper image we see three white arrows that indicate the presence of a hypoechoic echoestructure that has small hyperechoic, linear and parallel images in its interior. They are the collagen fibers of these fibers. The Esternocleidomastoideo is the largest, but there are many muscles that make up the muscles of the neck, recognizing its appearance is vital.
Imagen 3. Vasos.

Los vasos tienen un aspecto anecoico, tubular y hay muchísimos ya que el cuello en general y especficamente el Tiroides, son una anatomía muy vascularizada. Carótida (interna) y Yugular (externa) son las más reconocibles. La Arteria Carótida es pursátil y no compresible y la Vena Yugular es compresible. Además las arterias y la venas tiroideas llegan y salen del tiroides irrigándolo, pero son de menor calibre aunque su aspecto también es anecoico.

The vessels have an anechoic, tubular appearance and there are many because the neck in general and specifically the Thyroid, are a very vascularized anatomy. Carotid (internal) and jugular (external) are the most recognizable. The Carotid Artery is non-compressible and non-compressible and the Jugular Vein is compressible. In addition, the arteries and the thyroid veins come and go from the thyroid irrigating it, but they are of smaller caliber although their appearance is also anechoic.
Imagen 4. Los Ganglios.

Los Ganglios cervicales son muy numerosos en el cuello, se establecen en forma de cadenas ganglionares, laterales a la glándula tiroidea. Su aspecto normal es una imagen ovoidea hipoecogénica y en el centro de esa estructura, una imagen hiperecogénico, la corteza es la parte hipoecogénica y la grasa del ganglio, la parte hiperecogénica. Pueden aparecer solitarios o en varias unidades.

The cervical lymph nodes are very numerous in the neck, they are established in the form of ganglion chains, lateral to the thyroid gland. Its normal appearance is an ovoid hypoechoic image and in the center of that structure, a hyperechogenic image, the cortex is the hypoechoic part and the ganglion fat, the hyperechoic part. They can appear solitary or in several units.
Imagen 5a. La Tráquea.
Imagen 5b. Detalle de los anillos traqueales.

La tráquea es una imagen central, grande, marcada con flecha blanca en la imagen 5a, con imágenes curvas hiperecogénicas que corresponden a los cartílagos y anillos traqueales. El aspecto ecográfico de la tráquea es hipoecogénico por ausencia de información debido al contenido aéreo de la estructura. El aire, aunque con muy baja impedancia, no transmite el sonido.

Los anillos traquelaes son fácilmente reconocible en la imagen 5b por su aspecto ovalado justo después del Istmo tiroideo en el corte longitudinal.

Superior a la tráquea encontramos el Istmo tiroideo, del mismo aspecto ecográfico que los lóbulos tiroideos.

The trachea is a central, large image, marked with a white arrow in image 5a, with hyperechoic curved images corresponding to the cartilages and tracheal rings. The ultrasound appearance of the trachea is hypoechogenic due to the absence of information due to the air content of the structure. The air, although with very low impedance, does not transmit the sound. The tracheal rings are easily recognizable in image 5b because of their oval aspect just after the thyroid isthmus in the longitudinal section. Superior to the trachea we find the thyroid Isthmus, with the same ultrasound appearance as the thyroid lobes.
Imagen 6.El Esófago.

Esta estructura como muy bien sabes pertenece al sistema digestivo, teóricamente aparece siempre en la linea media según la anatomía, pero cuando hacemos el corte ecográfico axial del cuello para ver en transverso de ambos lóbulos aparece hacia la izquierda una estructura en forma de diana, que con la deglución se mueve, el Esófago. Tiene aspecto circular, hipoecogénico con círculos hiperecogénicos correspondiente a las capas de dicha estructura. Su presencia hace que el LTI sea ligeramente más pequeño, como curiosidad.

This structure as you know very well belongs to the digestive system, theoretically always appears in the middle line according to the anatomy, but when we make the axial ultrasonographic section of the neck to see in transverse of both lobes a target structure appears to the left, which with swallowing it moves, the esophagus. It has a circular, hypoechogenic appearance with hyperechogenic circles corresponding to the layers of said structure. Its presence makes the LTI slightly smaller, as a curiosity.
Imagen 7. Otros Tejidos.

Residuales y carentes de importancia para el estudio de la glándula tenemos la piel y el tejido celular subcutáneo que está debajo.

La piel es justo una línea hiperecogénica, lisa, que es la primera barrera anatómica que se encuentra el haz de ultrasonido.

El Tejido Celular Subcutáneo está inmediatamente posterior y es la grasa que se encuentra bajo la piel, con aspecto hipoecogénico, anterior a la musculatura y separada de esta por una fina línea hiperecogénica correspondiente a la fascia muscular.

La grasa, distribuida aleatóriamente por el tejido del cuello, puede verse hipoecogénica siempre dependiendo del tejido que tenga alrededor.

Con esto queda repasado el aspecto ecográfico de la anatomía que podremos ver con este protocolo.

Residual and unimportant for the study of the gland we have the skin and the subcutaneous cellular tissue that is below. The skin is just a hyperechoic, smooth line, which is the first anatomical barrier found in the ultrasound beam. The subcutaneous cellular tissue is immediately posterior and is the fat that is under the skin, with hypoechogenic appearance, anterior to the musculature and separated from it by a thin hyperechoic line corresponding to the muscular fascia. The fat, distributed randomly by the tissue of the neck, can be seen hypoechogenic always depending on the tissue around it. This is reviewed the sonographic aspect of anatomy that we can see with this protocol.