207. Panoramic View.

Sabes esto que estás en la playa y quieres hacer una foto, pones el teléfono y te das cuenta que te sale un trocito de nada de playa, pones el teléfono apaisado y entra un poco más, pero no te entra la puesta de Sol, la orilla y las olas…¿cómo lo solucionas?…lo solucionas con una imagen panorámica que es una función de tu cámara donde tú haces una foto y empiezas a mover el teléfono suavemente sin perder la línea del horizonte y cuando has capturado toda la escena paras, el resultado es este:

1

Con la eco pasa igual…cuando queremos estudiar, por ejemplo, el recto anterior del muslo en axial,perfecto…pero en longitudinal, como la imagen 2, se complica porque desde la rótula a la inserción en la cadera, tenemos mucho recorrido. En este caso hacemos lo mismo que cuando hacemos la foto del atardecer…nos ponemos en un extremo, activamos la funciona, recorremos suave y continuamente por la anatomía que queremos fotografiar y ya está…mira la pantalla y no el movimiento de tu mano,como si hicieses la foto, ves la pantalla,pero no como mueves el teléfono.

2

Es muy útil para lesiones que han crecido mucho y no podemos conjugar en una sola imagen, por ejemplo, un lipoma, cuando superan la medida de la huella de la sonda no son medibles, hay que usar “panoramic view”, y como este caso, otros muchos.

 

3

En la imagen 3 ves una imagen de un lipoma, mide 7 cms, la huella de la sonda mide 5cms, la “panoramic view” posee una regla centimetrada que sigue el contorno de la imagen, justo en la profundidad de la misma y lo marca la flecha amarilla. La profundidad la marca la flecha roja y la flecha blanca marca el rango centimetral de los 5cms, fíjate que la línea blanca es ligeramente mayor cada 5 cms. Sirve de referencia, como en la imagen 4 donde ves una colección en el glúteo de más de 10 cms.

4

Un poco de práctica será suficiente para que te salga bien,exactamente igual que con tu teléfono móvil.

Técnicamente es lo mismo, ambos dispositivos hacen una suma de imágenes que se plasman en un resultado final estupendo. Toda la escena más pequeña, pero más alargada que te da percepción de toda la magnitud de aquello que pretendes estudiar, te quita algo de detalle, pero te sirve para medir perfectamente y además puedes incrementar y mover la imagen con tu track ball…

Cada casa comercial o marca implementa en la consola o menú digital del ecógrafo este ajuste y la nomenclatura de dicho ajuste.

Podemos medir valores superiores a los 15cms con alta calidad de imagen…podemos llegar a medir valores por encima de los 25 cms…es verdad que no todos los equipos tienen este ajuste ecográfico, es decir, es una aplicación y por tanto hay que pagarla.

Para finalizar y como resumen…

En ocasiones el lugar más bonito del mundo no cabe es una sola foto estándar y debemos tirar de panorámicas…y de recuerdos.

Mi casa.

Dije que sería irregular en las publicaciones, no que no habría.

No me quiero desintoxicar, ni sé, ni puedo…ni quiero…Feliz verano.

Por cierto, entra en el el perfil de instagram del blog y si te apetece lo que ves, sigue las instrucciones. El domingo acaba el plazo…

150. Índice.

206. Calcificaciones distróficas + Síndrome de Haglund.

En ocasiones, en las exploraciones musculares que realizamos podemos encontrarnos con calcificaciones que no tenemos que tener en esa anatomía. En muscular vemos muchas en la exploración ecográfica del hombro, muy habitualmente en el supraespinoso.

Hoy vamos a detenernos en unas calcificaciones menos habituales dentro de una exploración que se realiza muy asíduamente en eco muscular, como es la exploración del Tendón de Aquiles. Después finalizamos con el Síndrome de Haglund

El Aquiles es el tendón de los gemelos y el sóleo que inserta en la cara posterior de la pierna, en el calcáneo. Sus fibras son alargadas, es un tendón muy potente, muy superficial, ecogénico, superficial a la grasa de Kager.

Hoy tenemos mezcolanza de casos, empezamos un paciente de avanzada edad que acude a su médico por un dolor invalidante que comienza a los pocos minutos de comenzar la deambulación y que le impide caminar, pero lo dicho, vamos a mezclar casos e imágenes de diferentes pacientes para que te hagas una idea general, terminando con el Síndrome de Haglund que le da título al Post.

Posicionamos al paciente en decúbito prono, los pies colgando al final de la camilla, y haciendo una hiperflexión dorsal del pie tobillo con el fin de tensar el Aquiles, gel y sonda de alta frecuencia y empezamos.

Nuestro objetivo es ver esto:

Normalidad, en la imagen 1 y 2 ves un aquiles normal.

El paciente en cuestión tenía una exploración que al poco de empezar me llamó la atención porque en la zona de máximo dolor referido por el paciente, encontré unas imágenes hiperecogénicas, redondeadas, pero irregulares, de multitud de tamaños distribuidas aleatoriamente a lo largo del tendón y que dejaban sombra acústica posterior, siendo más evidentes a unos cinco centímetros de la inserción calcánea.

El paciente nos comenta que había sido futbolista, que había padecido lesiones en la región que estábamos estudiando. Me sirvió de mucha ayuda su comentario, porque estaba viendo que ademas de los hallazgos comentados el aquiles estaba muy engrosado , típico de tendinopatía, pero es esa misma localización, las fibras más superficiales del tendón estaban retraídas y mostraban un pequeño muñón que estaba en relación con una lesión antigua puesto que no tenía dolor agudo ni líquido.

El paciente tenía una rotura de fibras con arrancamiento de fibras superficiales del tendón de aquiles. Tendinopatía del tendón. Calcificaciones distróficas, que son aquellas que aparecen en el tejido dañado o necrosado, tienen el aspecto que he descrito con anterioridad y son muy típicas en la ecografía de mama, donde podemos verlas en zonas necróticas del tejido mamario, donde se observan muy habitualmente con mamografía y si son de un tamaño considerable, se observan también con ecografía

La aparición de estas calcificaciones me llevó a pensar que la presencia de calcio pudiese corresponder a avulsiones de materíal óseo correspondiente al calcáneo, es decir, roturas del Aquiles con arrancamiento de la inserción del hueso. En muchas ocasiones el tendón de aquiles calcifica en su inserción, normalmente son calcificaciones lineales que están en relación con tendinopatías de inserción, entensopatías, pero en ocasiones estas calcificaciones son muy evidentes, y existe cambios que tanto ecográficamente como físicamente afectan a esta la región y pueden aparecer bultomas y enrojecimiento de la zona, en relación con el síndrome de Haglund.

En el texto anterior hemos visto enmarañadamente muchos conceptos asociados a patologías que pueden darse en esta pequeña región del Aquiles. He nombrado el Síndrome de Haglund. Este es un síndrome que incluye tres aspectos, a nivel del aspecto posterior del calcáneo con una afectación de la bursa retroaquílea debido a la presencia de una exóstosis.

En muchas ocasiones vamos a encontrar calcificaciones de inserción o entensopatías, pero ver ecográficamente la afectación de la bursa es mucho menor. En muchas ocasiones, la radióloga necesita ampliaciones de estudio con radiología simple y con RMN para poder efectuar convenientemente este diagnóstico y nosotros, tenemos que ser muy minuciosos en la exploración ecográfica de esta región, conocer perfectamente ecoarquitectura normal de la región para poder identificar tanto los calcios insercionales como la bursitis retroaquílea, amén de la tendinopatía, ni que decir tiene a complicaciones tendinosas derivadas de estado avanzados de la patología como pudieran ser la roturas insercionales, parciales o totales.

Vamos a ir ahora paso a paso, después de todo este texto que te has leído, queda lo mejor para el final, como son las imágenes.

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Las imágenes 1 y 2 son la normalidad, es lo que casi nunca solemos ver en este tipo de estudios, pero en ocasiones sí, y como además cuando realizamos este protocolo, siempre es recomendable explorar lado contralateral, podemos muchas veces comparar la región patológica con la normal. El aquiles lo estudiamos siempre en toda su longitud, desde la inserción hasta su origen, en eje corto y en eje largo. Fijándonos bien en toda la ecoestructura posterior de la pierna y estudiando la profundidad de la grasa de Kager.

Las fibras del tendón son alargadas, lineales, tensas con las flexión dorsal.

Ojo con la anisotropía, la hipoecogenicidad producida el ligero cambio de angulación del tendón cuando inserta en el calcáneo posterior…La clave, hiperflexión dorsal, mucho gel y amoldar la posición de la sonda para estudiar estas fibras insercionales.

3

Lo más habitual es encontrar una tendinopatía del tendón, donde vamos a ver un tendón engrosado, hipoecogénico, normalmente a 5 cms de la inserción. Como puedes ver en la imagen 3. Vamos a ver varios grados en función de la afectación del tendón, puede ser global o afectar a fibras profundas o superficiales…siempre recurrir al estudio contralateral.

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En la imagen 4 aparecen los calcios lineales, típicos de las entensopatías de inserción y que también fluctuarán según el grado de afectación locorregional.

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Imágenes de calcificaciones groseras, distróficas, con su sombra acústica posterior, superficiales y profundas, con diferentes tipos de tamaños. En la imagen 7 las ves en eje corto.

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Ambas apariencias de las calcificaciones suelen verse acompañadas de tendinopatías, como muy puedes ver en la imagen 8 donde se demuestra un aumento del vientre del tendón marcado por la línea rosa, y como hemos dicho anteriormente, comos a unos 5 cms de la inserción.

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Desde la inserción hasta el origen el aquiles es muy largo, usar imagen panorámica nos ayudará a tener una idea global de todo el tendón, la orografía es complicada, no es facil el apoyo, el tendón es muy fino, y el recorrido de todo el tendón requiere técnica, tiempo…básicamente, no desesperes. En la imagen 9 tienes una panorámica con la gran cantidad de calcios distróficos que afectan a este tendón.

10

Podemos encontrar calcificaciones muy groseras, insercionales y no insercionales, con tendinopatía asociada, como ves en la imagen 10.

11

Si observamos la bursitis retroaquílea de la imagen 11(flechas amarillas), además la exóstosis de la imagen 13 y deformidad en la piel, observable sin ecografía podemos estar ante un síndrome de Haglund de esos de libro…y tendremos una imagen ecográfica como la de la imagen 14.

Como has visto en la imagen 1, la bursa retroaquílea no debe verse, ese receso debe tener como mucho una mínima cantidad de líquido, que como digo es normal, pero no lo que observamos en la imagen 11 donde vemos una imagen heterogénea ocupando esa región.

Corrobora si el paciente tiene estudios radiológicos simples que estén en concordancia con la imagen 10, por ejemplo, la imagen 12.

12

La flecha amarilla indica la que en la parte posterior del calcáneo existe un calcio tosco en esta rx lateral del pie en carga, pero es en la inserción, cuidado con esto, cuando se produce el Haglund, no es en la inserción, es antes, y se debe a la exostosis mencionada con anterioridad, mira, compara imagen 12 e imagen 13. La flecha roja es indicativa de Síndrome de Haglund.

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14

En la imagen 14, como no podía ser de otra manera, observamos todo y es por definición la típica imagen de S.Haglund.


Se me desmadrado este macro post, empecé por una cosa y he terminado en otra…mucho más interesante, la verdad y al final todo ha sido un totum revolutum.


Buena madrugada…

205. Semiología y tumoración renal.

En el post de hoy, desde un oasis, vamos a ver varias imágenes, pero son importantes dos imágenes. De dos personas distintas. Con una lesión en una misma localización anatómica. Una benigna y la otra maligna.

El corte pertenece al polo superior del riñón derecho en el estudio de protocolo de ecografía de abdomen. La conseguimos haciendo este corte:

Este es el modo en el que vamos a colocar el transductor, es un corte longitudinal, donde vemos dibujada la anatomía ecográfica de la imagen 1, de superficial a profundo, piel y tejido celular subcutáneo, inapreciable, pared a abdominal y musculatura superficial, no dibujada, y luego órganos compactos, hígado, riñón derecho, entre ambos, le espacio de Morrison…más profundo el psoas iliaco. El riñón derecho dividido en corteza y seno renal, hipoecogénica e hiperecogénica respectivamente.

La angulación del transductor nos dará visualización de estas estructuras y otras no visibles en otro corte, pero localizadas en esa misma geografía como puede ser la adrenal derecha. El manejo de la técnica es vital.

En la imagen 1 ves normalidad. La anatomía básica es vital, la semiología que nos habla de isoecogenicidad entre la corteza renal y el parénquima hepático cuando ambos están en situación de normalidad. Esto es básico en esta ecoarquitectura global donde conviven ambos órganos.

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En la imagen 2 ves una lesión grande, redonda, de aspecto quístico, anecoica de bordes bien definidos y finos, con buena transmisión de sonido.

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En la imagen 3,4 y 5 ves una lesión en la misma localización, ecogénica, sólida, heterogénea, redonda y de gran tamaño, lobulada. Tiene vascularización y es heterogénea. Flecha amarilla.

Ambas lesiones ubicadas en el polo superior del riñón derecho. más profundo que el polo inferior, normal, desde el punto de vista ecográfico, según la disposición de la sonda y la situación espacial del riñón en la anatomía humana de modo general, siempre a expensas de rotaciones y variantes de la normalidad.

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La semiología nos sirve para identificar lesiones, que la radióloga pueda discernir si éstas, por su aspecto ecográfico, son o no son compatibles con malignidad y en este caso ampliar el estudio si lo considerase oportuno con CT o RMN.

Nos quedamos con la imagen 3 y 4, y en este caso observamos que es una lesión que la paciente ya tenía años atrás y que fue objetivada ecográficamente, de menor tamaño y que en tres años ha crecido considerablemente y que no ha sido tratada durante este tiempo por motivos que desconozco.

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En conclusión, siempre muy atentos a la ecoanatomía normal, su semiología, siempre muy atenta a los posibles cambios, si estos son lesiones ocupantes de espacio, si estas son quísticas o solidas, ojo con la quísticas que pueden ser con contenido y entrarían a ser valoradas por la clasificación Bosniak. Esta clasificación la veremos más adelante, cuando tenga el material necesario clasificado para exponer.

Un aperitivo de estos hallazgos en las imagen 7, sonde observas dos lesiones unidas, exofíticas, una quística y otra no, muy difícil de visualizar por las características del paciente y que debió ser diagnosticado por CT. Las flechas amarillas marcan una lesión quística, las rojas una lesión no quística, lo ves mejor en la imagen 8 donde puedes ver ambas medidas mejor definidas y medidas.

Como digo, dejo pendiente la clasificación bosniak para cuando tenga todo bien documentado.

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150. Índice.


El Mar.La cura.Podría vivir siempre a tu lado, aunque solo pudiese verte…

204. Quiste de Nuck.

La exploración de la región inguinal va dirigida normalmente a la confirmación ante sospecha de hernia en esa localización. Aquí ya hemos visto muchas hernia inguinales, hay varios post dedicados a esta patología, sabemos que la hernia puede tener contenido graso y en casos más importantes esa hernia puede contener asas de intestino.

En muy pocas ocasiones, vamos a encontrar el caso que os traigo hoy, pero hay que saber para reconocer esta patología y por eso os la comento en este breve post de primeros de Julio.

Acude a la sección de ecografía del Servicio de Radiología del Hospital una mujer de 60 años que presenta un bulto en la región inguinal derecha no doloroso, tras la exploración de su médico de cabecera es enviada para realización de ecografía de partes blandas de la región inguinal derecha con sospecha de hernia inguinal.

Tumbamos a la paciente en decúbito supino y exploramos de región inguinal derecha con técnica habitual, sonda lineal de alta frecuencia y ajuste apropiado de los parámetros técnicos.

Al ser mujer la ecoestructura de referencia para el estudio de la región inguinal varía respecto del hombre. En el hombre siempre es bueno localizar el canal inguinal, partiendo desde el testículo, localizamos el paquete vasculonervioso que desfila por el trayecto del canal y lo seguimos hacia craneal, con el ejercicio de Valsalva veremos si por ese canal se mete grasa o intestino. Bien, en la mujer es algo diferente, este canal no es evidente ecográficamente, nos valdremos en esta ocasión de los grandes vasos femorales y estudiaremos la región que parte desde esta localización y que desciende por la ingle hacia los labios mayores de la vulva.

En el caso que te traigo hoy no hizo falta buscar mucho, nada más poner la zona en corte transverso en la región inguinal derecha, cerca de los labios mayores, la paciente tenía una masa blanda, ligeramente dolorosa durante la exploración que había aumentado ligeramente tiempo atrás y que ecográficamente tenía un aspecto anecoico,imagen 1, de paredes finas, más grande en su eje lateral que en el eje antero posterior y que se deformaba con la ligera presión del transductor y que no modificaba su ecoestructura con la maniobra de Valsalva.

En cuanto localicé este hallazgo realicé corte transverso (imagen 2) y longitudinal (imagen 1), con medidas y estudio en modo doppler para ver vascularización (imagen 3, flecha amarilla), seguidamente, era muy importante asegurar algunas referencias locoregionales como los grandes vasos femorales, siempre debemos documentar esta coexistencia y buscar un cuello que puedes observar con las dos flechas rojas de la imagen 1 y que la ecoestructura marca perfectamente al ser anecoica.

Aunque no muchas, ya había visto alguna vez esta entidad y sabía que era un Quiste de Nuck, pero necesitaba buscar los hallazgos anatómico ecográficos previamente comentados, como la localización junto a los grandes vasos y el cuello, para poder presentarlo a la radióloga para que realizase el informe, que corroboró lo que pensaba, lo cual no tiene relevancia alguna. Esta patología puede ser conocida también como Hidrocele de Nuck.

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Tiene que ver con la existencia del proceso vaginal existente durante nuestra vida fetal y que debe cerrarse después del nacimiento tanto en niños como en niñas, si este proceso no se oblitera puede dar patología típica, como criptorquidia, diferentes entidades herniarias, quistes de cordón…Este proceso vaginal debe cerrarse, como ya he comentado cortando la comunicación entre el escroto o labios mayores y la cavidad peritoneal, es decir, debe cerrar el canal inguinal en niños y el conducto de Nuck en la niñas, los testes usan este canal para descender a la bolsa escrotal, en la niñas se localiza el ligamento redondo.


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“Un pájaro posado en un árbol nunca tiene miedo de que la rama se rompa, porque su confianza no está en la rama sino en sus propias alas. Cree siempre en ti”

 

203. El Infierno tiroideo.

Una de la exploraciones que más realizamos en ecografía son aquellas que van dirigidas al tiroides, con el objetivo habitualmente de estudiar posibles nódulos. La enfermedad nodular tiroidea es muy habitual, pero también nos encontramos asíduamente tiroides cuya afectación es difusa, es decir, no existen nódulos, pero la glandula está afectada de modo global.

Uno de los motivos recurrentes que encontramos en las peticiones exploratorias del tiroides es a causa del hipotiroidismo, en menos ocasiones por hipertiroidismo, pero hoy vamos a estudiar un caso de una mujer que acude la cita programada para hacerse una ecografía de cuello por hipertiroidismo en estudio por parte de la especialista de endocrinología.

La paciente comenta que está siendo sometida a estudio con diferentes tipos de pruebas, analíticas y como no, pruebas de imagen. Comenta que está en tratamiento porque había sufrido taquicardias relacionadas con el hipertiroidismo.

En el protocolo de Tiroides debemos estudiar ambos lóbulos, istmo y ganglios locorregionales como objetivo primordial. No menos importante, otras ecoestructuras como vasos, glándulas salivares, musculatura anterior, tráquea, esófago, cartílagos, es decir, no nos quedamos en una mera exploración de la glándula tiroidea, sería un error, perderíamos patologías importantes extratiroideas como te demostraré en un próximo post sobre el tiroides en el que estoy trabajando.

En la exploración objetivamos una glándula tiroidea aumentada de tamaño, sin imágenes nodulares, pero si heterógenea toda ella con afectación global en ambos lóbulos tiroideos. Semiológicamente se observa una y/o hiperplasia glandular y es muy significativo un abombamiento anterior de la glándula, con unas medidas elevadas discretamente respecto de sus medidas en rango de normalidad, es decir, la paciente tiene bocio no nodular y además alteración en la ecogenicidad de la glándula, pero lo más llamativo fue cuando puse el doppler para estudiar la vascularización de ambos lóbulos tiroideos. Era una vascularización elevada, mucho más que la normal vascularización de esta glándula. Es el conocido Infierno Tiroideo.

Lo primero, reconoce siempre la normalidad para poder identificar anormalidad. En la imagen 1 tienes una imagen normal de ambos lóbulos tioideos en un corte axial (nos sirve para repasar anatomía básica), en la imagen 2 un corte longitudinal de uno de los lóbulos con su vascularización típica. Bien guarda en tu cabecita estas dos imágenes y ponte en modo concentración para descubrir los cambios semiológicos en el caso de la paciente referida con anterioridad.

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2

En la imagen 3, el corte axial de ambos lóbulos tiroideos afectados. Compara imagen 1 e imagen 3 y te vas a dar cuenta como a veces, en el primer segundo la exploración ya sabes que la glándula es patológica, como es la imagen 3.

3

Ahora, en el caso que estas viendo hoy, con la información clínica de la que disponemos y lo que nos cuenta la paciente observamos las siguientes imágenes. Sumada a la imagen 3 te enseño un corte longitudinal de uno de los lóbulos tiroideos en la imagen 4. En la imagen 4 observas un lóbulo heterogéneo (diferentes tipos de grises) cuando deberíamos ver una glándula homogénea.

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Cuando estudiamos concienzudamente la ecoarquitectura del Tiroides es momento de estudiar su apariencia vascular y descubro esto inmediatamente que me llama poderosamente la atención y que ves en la imagen 5, mira:

5

En la imagen 6 observas la misma imagen con el modo angio activado (doppler power), con el que vamos a conseguir observar la vascularización de flujo lento, por eso en el mismo corte puedes ver como si hubiera más vascularización que ves en la imagen 5.

6

En la imagen 7 tienes el corte del lado contralateral del tiroides, donde con el modo angio activado, puedes ver además que ese lóbulo tiene más actividad vascular que el izquierdo.

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En el vídeo del canal de youtube al que te puedes suscribir, puedes observar como se observa la vascularización normal del tiroides y la hipervascularización para que te quede claro como debes ver la normalidad para que puedas reconocer la hiperactividad vascular que puede estar asociado a patología tiroidea de diferente índole. Te dejo enlace del vídeo en Instagram.

El estudio reveló algún otro tipo de hallazgo en la ecoarquitectura de la glándula, como calcificaciones groseras que como puedes ver en la imagen 8 fueron detectadas en modo 2D y certificado con la aplicación micropure de Canon que consigue realzar el calcio, ya sea en su apariencia gruesa como en microcalcificaciones, lo que es muy útil ya que sabemos que las microcalcificaciones tiroideas en nódulos se asocian a malignidad.

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En conclusión, con esta vascularización (infierno tiroideo), el aspecto general de la glándula y la información clínica detallada del informe radiólogico, y por supuesto, pruebas analíticas (hipertiroidimo), otras pruebas imágenes y la historia clínica (taquicardias) detallada de la que disponía la endocrina al cargo de la paciente, se diagnosticó una Enfermedad de Graves-Basedow.


Cambio Post por Atardecer de Playa en el Sur. Verano¡¡  

 

 

 

202. Ectasia ductal y Papiloma intraductal.

Cuando hacemos una ecografía de mama de protocolo, una de las regiones más importante a estudiar y de más complejidad es la zona areola-pezón. Ya te he contado como debes explorar esa zona, el contacto de la sonda con la piel no es fácil, la areola puede cambiar con la estimulación, el pezón también, diversas anatomías de esa región, en fin, variables que hace que debamos apurar las técnica para estudiar dicha anatomía. Si te parece bien, te cuento y luego ya las imágenes explicadas, post larguito (mucha gente lo adivinó en Instagram), pero creo que te gustará, a mi me ha encantado escribirlo. Vamos?

Al pezón llegan los conductos galactóforos, el estudio de esa anatomía específica de la ecoarquitectura del área areola-pezón es nuestro objetivo este post. Vamos a ver mucha variedad, voy a intentar resumirla mucho. Cuando estudiamos lo región retroareolar podemos ver una anatomía ecográfica donde apenas encontramos conductos galactóforos, están vacíos, también podemos ver esos conductos galactóforos llenos de líquido, eso es una ectasia ductal, que puede ser unilateral, aunque normalmente deber ser bilateral.

Nos olvidamos de aquellos conductos que no están dilatados, nos quedamos con aquellos que sí lo están, es decir, tienen líquido y su presencia ecográfica dependerá de la cantidad de líquido que alberguen en su interior, y de esta variable dependerá que sean más o menos visibles.

Normalmente aparecerán anecoicos, negros, por su presencia de líquido, líquido que en ocasiones puede manifestarse saliendo a través del pezón, se llama telorrea. Su aspecto puede ser variado, transparente, blanco, amarillento, verdoso, pero debemos preguntar o confirmar si ese líquido que sale a través del pezón es rojizo, sanguinolento, eso se denomina, telorragia, todos esto modelos deben ser consultados al médico y en función de su criterio, se analizará y estudiará esta figura patológica. Si el liquido secretado fuese leche y la paciente se encontrase fuera de un proceso de lactancia se denominará Galactorrea.

Cuando esa apariencia ecográfica del conducto no es anecoica y es hiperecogénica, es decir, cuando ese contenido es ecogénico debemos poner nuestras orejas de punta…tendremos que ver si ese contenido es móvil, es decir, si se mueve dentro del conducto, si es un conducto o varios y sobre todo, debemos estar muy atentas para ver si ese contenido que pudiera ocupar ese conducto es nodular, si así lo fuere podríamos estar delante de otra patología muy importante dentro de la ecografía de mama que es el Papiloma.

El hallazgo de la ectasia ductal no tiene que estar en relación directa con la telorrea. Me explico, la paciente puede tener una ectasia ductal, pero puede no tener telorrea. Por otra parte, la telorrea puede obedecer a diferentes tipos de causas, la mayoría benignas. La telorragia por su parte es motivo de alarma en mujeres y deber ser consultado a la especialista. La secreción mamaria a través del pezón puede ser por un orificio o por varios.

Estos hallazgos suelen ser habituales, no discrimina por edad, es decir, lo encontramos en mujeres de todas la edades, incluso ancianas, eso sí, es habitual que la paciente haya dado el pecho en alguna ocasión a lo largo de su vida.

Cuando la paciente consulta por alguno de los hallazgos descritos brevísimamente en párrafos superiores se le pedirán pruebas diagnósticas a criterio de la médico que la atienda, en lo que se refiere a las peticiones que llegan a radiología, serán pruebas de mamografía y/o ecografía siempre en función de la edad de la paciente, aunque una vez en rayos será la radióloga la encargada de definir concretamente cual es la prueba más adecuada, que en muchas ocasiones pueden ser ambas, mamografía y ecografía y podrían ser complementadas por galactografía (en desuso) y RMN de mama, eventualmente pruebas invasivas ecoguiadas.

Después de toda esta parrafada toca ver imágenes, no son fáciles, pero son tan importantes que debemos conocerlas perfectamente.

En la imagen 1 vas a ver una anatomía donde la región retroareolar no muestra hallazgos significativos, es decir, no hay conductos visibles. Sería la normalidad.

1

En la imagen 2 observa como ves los conductos, estos son numerosos y anecoicos, llamativa y marcadamente negros todo ellos sin excepción. Ectasia ductal, que si es en ambas mamas, será bilateral, que es lo normal.

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En la imagen 3 puedes ver conductos dilatados y donde puedes ver algunos anecoicos y otros ecogénicos, estos últimos marcados con flechas rojas igual que en la imagen 4. Ojo siempre a estos hallazgos.

3

En la imagen 4 observas un conducto con contenido ecogénico que ocupa gran parte de ese conducto, a tramos, sin evidencia de contenido ecogénico nodular. Es muy importante aportar el dato de que el contenido ecogénico es móvil o no, puede ayudar a la radióloga.

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En la imagen 5 ves un conducto anecoico y como en su interior aparece una estructura hiperecogénica y nodular que no se mueve y que se puede estudiar en ambos planos, transverso y longitudinal y que ante tal hallazgo es medido y se le comprueba la presencia de vascularización, consideración que puedes ver en la 6,7 y 8. La flecha blanca indica normalidad.

5

Finalmente, en la imagen 6,7 y 8 puedes ver como un lesión nodular de grandes dimensiones ha crecido dentro de un conducto, al extremo de apreciarse la imagen nodular y no el conducto dilatado. Puedes ver que un gran contenido ecogénico ha crecido, que aún hay respetado en el ducto parte líquida, representada mínimamente por la parte anecoica del conjunto estudiado.

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Ante los hallazgos de la imagen 5 y 6 la radióloga puede ampliar el estudio con punción guiada con ecografía que eventualmente y a su criterio puede ser PAAF, BAG o BAV. Punción con aguja fina, gruesa o con aguja de vacio, respectivamente. Es una decisión exclusiva de la radióloga.

Como siempre, la Anatomía Patológica determinará la naturaleza benigna o maligna de la lesión mamaria, esto determinará obviamente el tratamiento.

He comentado antes  que en ocasiones se le puede realizar a una paciente una galactografía, sobre todo cuando la secreción es por un solo conducto, y además sanguinolenta, pero es decisión de las doctoras, como ya he comentado. Esta prueba es la Galactografía, antes era muy habitual su realización, cada día más en desuso, te dejo la imagen 9 para que aprecies la belleza de esta técnica donde se usa un contraste que se inyecta previa canalización del agujero correspondiente al conducto que tiene la secreción, usando el mamógrafo para esta técnica.

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Imagen 9 e imagen 10 son dos técnicas diferentes, que guardan una correlación muy evidente en la representación de los conductos galactóforos que van a buscar el pezón.

Puedes repasar todas las entradas de este Blog en el índice.


Hola Verano, tengo ganas de tenerte delante…Gracias por estas noches de calor que me acompaña en este buscado…insomnio mientras suena…Jardines de Marzo, La Bien Querida.

 

 

201. Manejo de equipos y ajustes básicos en ecografía

Te quiero enseñar en este post una serie de vídeos con el objetivo de darte las herramientas más básicas que he podido aglutinar para que te sientes delante de un ecógrafo y puedas empezar a realizar tus primeras ecografías.

Si estás empezando, te va a gustar, si ya tienes tablas, quizá te gustará ver otros equipos, comparar, no sé…repasar quizás.

El método hoy es algo distinto, vas a ver enlaces que te van a llevar a vídeos en el canal de Youtube del Blog. Mira los vídeos que están enlazados más abajo y luego lleva a la práctica en tu equipo los conceptos básicos que has aprendido, busca los comandos en tu ecógrafo, verás que son muy similares en todas las marcas. Los enlaces en azul son vídeos, los rojos son posts de repaso para leer y estudiar imágenes de los vídeos que has visto.

Lo primero que debes conocer es el aspecto general de un ecógrafo, da igual la marca, salvo excepciones todos los equipos de ecografía tienen un aspecto parecido, es decir, aunque la marca sea diferente, son muy reconocibles, podemos hacer un paralelismo con los coches. Puedes montar en diferentes coches, pero más o menos reconoces las partes más importantes de estos coches, aunque, como digo, sean de diferentes marcas.

Vamos a trabajar sobre modo 2D, no quiero que entres en modos de trabajo como el doppler, modo M…es todo muy básico, eso, sí, observa que los modos de trabajo también están distribuidos en los equipos, repito, sea cual sea la marca, de manera muy similar…Hay excepciones, por supuesto, y tampoco podemos comparar equipos estándar con equipos tipo tablet, etc…

Observa el Equipo 1, el Equipo 2 y el Equipo 3 y verás que aunque de marcas diferentes, incluso más modernos o más antiguos, su aspecto es muy similar, los comandos son muy reconocibles.

Ahora vamos a ir trabajando sobre los ajustes ecográficos o parámetros técnicos más importantes, son 5 ó 6 y si los dominas, tendrás gran parte del control de cualquier equipo en tu poder. Los Ajustes ecográficos básicos a mi modo de entender por importancia en la imagen, son estos:

Ganancia General y Parcial y el efecto de estas Ganancias en la imagen ecográfica. Este ajuste ecográfico lo tienes explicado en el post 15. La Ganancia General16. La Ganancia Parcial.Ajustamos Brillo.

Rango dinámico y lo puedes revisar en el 23. El Rango Dinámico.Ajustamos Contraste.

Profundidad y Foco con su explicación el 18. La Profundidad19. El foco.Ajustamos estructura y nitidez de imagen.

Frecuencia y Ancho de banda lo repasas en el post 21. La Frecuencia.Ajustamos calidad y nitidez.

Potencia de transmisión que la puedes ver en 24. La Potencia de Transmisión.Ajustamos calidad de imagen reducimos efectos biomecánicos.

No pensaba que me iba a salir esto…en realidad no sabía que iba a salir, y me gusta. Al fin y al cabo, como los cinco dedos de la mano señalan las cinco cosas más importantes de lo que tu quieras, estas cinco ideas, encierran la base de la ecografía.


Un hogar para Mimo…

 

197. El Doppler y su evolución.

Durante todos los años que llevo dedicado a la ecografía he tenido la oportunidad de probar muchísimos equipos, muy buenos y muy malos. Si sigues el Blog en redes sociales como instagram habrás podido ver que os he explicado en estos últimos días cómo están evolucionando los equipos, cada vez más modernos, cada vez con menos comandos en la botonera y más dependientes de menús digitales. Los equipos son cada vez más inteligentes, poseen, incluso, big data en los top de gama de las casas comerciales más potentes.

Esta semana he tenido la suerte de probar uno de estos equipos, el Logiq E10 de Ge. Me ha sorprendido enórmemente porque la evolución es sustancialmente mejor que los equipos más modernos que había tenido la oportunidad de probar. Son muchos los recursos que posee este equipo, Inteligencia Artificial, Fusión…ya os iré contando más adelante este tipo de avances, pero hoy quiero contarte algo…me sorprendió los nuevos “doppler”, y me explico…En los modos de trabajo tenemos el modo 2D, Doppler Color, Power Doppler y luego el Doppler pulsado para hacer registros, bien los nuevos equipos viene con una evolución en este ámbito que me gustaría contarte.

Os voy a dejar una serie de imágenes, quiero que observes como desde la imagen 1 a la imagen 7 el paso del tiempo ha ido cambiando este modo de trabajo, como el avance tecnológico ha ido modelando estos modos de trabajo Doppler en una misma ecoarquitectura muy estudiada como la vena porta en su acceso transcostal, mira:

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La imagen 1 era la de un muy buen equipo cuando yo empecé, la imagen 7 es la mejor que he visto hasta hoy día.

La imagen 2 y 3 fue nuestro día a día eco tras eco…doppler color y doppler power, durante años modos de trabajo muy usados, cada vez más, cada vez aportaban más información, un buen doppler siempre habla bien de un equipo de ecografía. Si quieres repasar los conceptos básicos de del Doppler que nos contó Alejandro te lo enlazo para que puedas revisarlo, él es el experto en Doppler y te lo cuenta genial.

Básicamente te cuento que hemos usado el doppler durante décadas para detectar el flujo de los vasos y su velocidad, para ver lesiones y como están vascularizadas, incluso para detectar litiasis. Buscamos flujos rápidos (doppler color) o flujos más lentos (doppler power)…Hoy en día estudiamos estructuras que requieren implementar su estudio con otras técnicas, en ocasiones, para ver cómo es la vascularización de algunas lesiones debemos emplear el contraste ecográfico, por ejemplo.

Los últimos avances en el doppler permiten ver microvascularización en tiempo real, permiten ver cómo son algunas lesiones como los hemangiomas, que pueden ser vistos y estudiados sin necesidad de contraste ecográfico y este tipo de avances son tremendamente sustanciales, reducen molestias al paciente, tiempos de exploración y diagnóstico y por supuesto, gasto.

Son imágenes que se van a ir incorporando a nuestro día a día, el I+D siempre da sus frutos, son estables a largo plazo y las multinacionales siempre quieren mejorar sus equipos. La inversión en alta tecnología siempre sale rentable.

La imagen 4 ya fue un cambio brutal en calidad, pero las imágenes 5,6 y 7 son distintas.

La imagen del doppler color, la de la imagen 5, el color es más voluminoso, parece un color espacial y metálico, mucho más sensible y visual.

Lo realmente importante viene en la imagen 6, se llama Bi Flow, es una técnica “no doppler” y permite estudiar flujos sin tener en cuenta aspectos técnicos como la angulación, es decir, si hay vascularización, la vamos a detectar, suprime el tejido para visualizar el flujo real sin sobrescribir los vasos. Esto me parece absolutamente revolucionario. Es una técnica sustituta del modo angio y podría ser sustituta del modo angio habitual.

La imagen 7 es un submodo de power doppler para capturar el flujo de vasos pequeños muy lento. Esta tecnología mejora la visualización de los vasos muy pequeños, es ideal para estudios tendinosos, ideal para tendinosis y estudio de regiones muy pequeñas, procesos patológicos articulares, en fin, es un gran avance para estudios de ecografía muscular y otros estudios que necesitan visualización de pequeños vasos, por ejemplo en transplante renal, ecografía testicular y otros. En este submodo de trabajo podemos individualizar el vaso sin ver el tejido que lo rodea o tenerlo visible a nuestro gusto

Siempre he dicho que la ecografía avanza como ninguna otra técnica de imagen. Entre la imagen 1 y 7 han podido pasar tan sólo 15 años, lo mejor, es lo que esta técnica puede crecer y la cantidad de información que nos proporcionará. Vivir en un futuro constante habitualmente es malo, pero su parte buena es que te permite saber que las cosas en un futuro pueden mejorar nuestro mundo, este post de hoy es la prueba.


No sé muy bien dónde atracará este barco que está muy cerca de los 200 puertos…no lo supe cuando empecé y no lo sé hoy, pero estoy aprendiendo y disfrutando del viaje, dicen que es lo que importa, aunque a mí, lo que de verdad me importa es que te sirva a TI.


Una playa, una cálida y tranquila puesta de sol…y ya.

196. Patología cutánea.

Quería subir este brevísimo post intersemanal para hacer hincapié en la visualización global de la imagen ecográfica, muchas veces, muchas, nos centramos en algo especial, algo que capta nuestra atención y nos olvidamos de cosas que hay alrededor y que deben ser estudiadas. De estas veces que el árbol no nos deja ver el bosque…esto lo tenemos que evitar.

En el caso que te presento hoy, una mujer, que se realiza una revisión ecográfica mamaria por seguimiento de una lesión nodular en la mama izquierda a expensas de una mamografía, imagen 1, donde se observa en cuadrantes superiores una lesión nodular marcada con flecha amarilla.

Cuando realizamos la ecografía objetivamos un nódulo en la región donde teóricamente tendría que estar el nódulo visualizado en la mamografía. Hasta aquí todo genial, el problema es que las dimensiones del nódulo de la mamografía y el de la ecografía son demasiado diferentes y por tanto no concordantes.

La paciente tiene una mancha en la línea intercuadrántica externa de la mama a estudio, coincide en tamaño y posición con el nódulo mamario. Normalmente las lesiones cutáneas objetivadas en mamografía son debido a verrugas o lunares voluminosos, en este caso la casualidad hizo coincidir un nódulo en la mama con la misma localización (imagen 2) de una lesión cutánea que, normalmente no vemos con el estudio ecográfico, pero esta, por su profundidad me llamó la atención y la radióloga recomendó estudio por parte del servicio de dermatología del hospital para caracterización.

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Si te fijas en la imagen, la lesión mamaria es un nódulo evaluado por la radióloga con aspecto de benignidad, redondeado, buena transmisión de sonido, bordes bien definidos.

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La lesión cutánea (flecha amarilla) es alargada y profunda, hipoecogénica y se objetiva perfectamente en la ecoarquitectura de la imagen 3 de esta eco mamaria y cómo altera la piel de manera considerable.

3

Cuando realicemos ecografía debemos tener una visión global de toda el área a estudio, desde lo más superficial a lo más profundo. En este caso confluyen diversas eventualidades a tener en cuenta, lesión cutánea, con nódulo ecográfico mamario incongruente con el hallazgo mamográfico…

Los equipos, cada vez más potentes y con mejores prestaciones hacen que el estudio de lesiones en la piel puedan ser identificadas, estudiadas y clasificadas por su aspecto ecográfico. En dermatología la ecografía es una técnica en auge, sondas de ultra alta frecuencia, de hasta 33 mHz hace que este tipo de lesiones sean ideales para seguir por los especialistas.

La sonda stick es ideal para este tipo de estudios, te presento esta de 24 mHz la que viene en este equipo que me ha impresionado por sus prestaciones y equipamiento y que agradezco haber podido probar a mi colega Eduardo, técnico de aplicaciones, es  el Logic E10 de Ge.

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Ahora da la sensación…

195. Rotura de la placa plantar.

Cuando realizamos el estudio de la planta del pie en busca de patología a nivel metatarsal, como por ejemplo, el Neuroma de Morton, debemos descartar otras patologías que pueden cursar con un dolor similar al provocado por el tumor del nervio, bursitis, tenosinovitis de los flexores de los metatarsianos pueden ser alguna de ellas.

El estudio a ese nivel es complejo, largo y tedioso, en ocasiones pueden coexistir varias de esas patologías, por eso hay que descartar todas, por eso, debemos conocer la normalidad ecográfica perféctamente. El diagnóstico diferencial puede ser complicado para la radióloga que en ocasiones puede necesitar varias técnicas de imagen, como  la Rx convencional, la ecografía como técnica de elección y en ocasiones RMN con contraste intravenoso.

Hoy te enfrentas a una de la patologías más difíciles de explorar por muchos motivos, el primero es el desconocimiento de la anatomía de la placa plantar, su función y su aspecto ecográfico. El segundo es que requiere una técnica ecográfica nivel experto y el tercero es lo que te he contado antes, la posibilidad de la confluencia de varias patologías que tengan que ver con el dolor que pueda sufrir la paciente, que ya te digo, en esta zona, puede llegar a ser muy intenso y prolongado en el tiempo.

Es una zona de máximo interés para Fisioterapeutas, Podólogos y Médicos especialistas del deporte…

Para mi entender la anatomía me resultó vital, para luego poder correlacionar con la ecoarquitectura…en la imagen 1 puedes ver un dibujo, lo siento, no soy Monet como muy bien puedes comprobar, pero espero que te sirva para que entiendas como es la anatomía, superbásica, de un corte sagital de una metatarsiano en la articulación de la cabeza del metatarsiano (3) con la falange proximal (2) y su relación con la placa plantar (1), en rojo, el tendón flexor del dedo que estemos estudiando (5), en rosa, y la vaina que lo rodea (4), en azul…imposible olvidarme del verde, es la fascia plantar y es el número 6.

Aprendí que para estudiar una lesión debes conocer la mecánica de la lesión, en este caso, es una hiper extensión de la articulación que hace que la placa plantar estire demasiado y se pueda llegar a romper, lo que puede provocar líquido en la zona. Es una típica lesión de bailarinas, deportistas en general y personas que usan tacones muy pronunciados en sus zapatos. Te dejo la imagen número 2, donde puedes ver el teórico foco de una lesión marcada con una estrellas de 5 puntas como la de mi escudo.

Anatómicamente la placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa altamente resistente debido al colágeno tipo 1. Ecográficamente, está entre el flexor del dedo y la cabeza del metatarsiano y su aspecto es hiperecogénico, ocupando el espacio que va desde el cuello del metatarsiano hasta la porción distal y plantar de la falange articular con el metatarsiano. Imagen 3 y 4, normalidad ecográfica. Imagen 5, imagen patológica.

La exploración requiere de un operador entrenado, es recomendable un estudio exhaustivo, sin prisas, donde podamos realizar estudio dinámico que será la de ejecutar una hiper extensión forzada del dedo a estudio por el operador, siempre que la paciente pueda soportarlo, mientras colocamos la sonda en el eje largo del flexor. La sonda será de alta frecuencia, usando, la frecuencia más alta de su ancho de banda. Profundidad adecuada, foco bien colocado y máxima concentración.

Si sabemos que la estructura es de una intensidad ecogénica alta, la aparición de focos hipoecogénicos en el lugar pueden ser constitutivos de lesión locoregional, temerosos siempre de la anisotropía, aunque no es una anatomía tendinosa, la colocación de la sonda no es fácil por la orografía de la zona y por tanto, siempre con las orejas de punta…y gel, usamos mucho gel para que el apoyo sea perfecto. Te he dicho anteriormente que la rotura de esta estructura puede acarrear a presencia de líquido que se verá anecoico en la zona.

Estudiamos y demostramos la lesión o la normalidad en dos proyecciones, imagen 6, eje largo y eje corto de la zona y podemos comparar siempre con el lado contralateral, previsiblemente sano, dicho todo este conglomerado de ideas…las imágenes:

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Marcadas con flecha azul puedes ver un efecto de discontinuidad a nivel de la placa plantar, hipoecogénico e irregular, demostrado en dos proyecciones.


Verano, gracias…