173. Adenoma de Paratiroides

En el estudio habitual del Tiroides podemos encontrar nódulos de diferentes aspectos. Podrás repasar el estudio ecográfico del Tiroides en los Posts 37, 38 y 39.

Una vez hayas repasado esto, ponte con el Post de hoy, donde te enseño una patología relativamente poco habitual, pero que tiene unas consideraciones previas muy a tener en cuenta. Primero, leer muy bien la información clínica, en este caso es vital, porque el paciente del caso que centra el Post tenía diagnóstico de hiperparatiroidismo. Segundo y no menos importante, conocer la anatomía normal y tercero, tener la experiencia necesaria para poder diferenciar entre un nódulo habitual al nódulo provocado por una paratiroides patológica, que en ocasiones, puede ser indiferenciable por su semiología inespecífica.

Cómo es la Paratiroides anatómicofuncionalmente hablando:

ENDOCRINAS
SITUADAS EN LOS POLOS DEL TIROIDES
PRODUCEN LA PARATOHORMONA
FACILITA ABSORCIÓN DE CALCIO Y VITAMINA D
REDUCE LA EXCRECIÓN RENAL DEL CALCIO
HIPERPARATIROIDISMO: AUMENTO DE NIVELES DE CALCIO
POR LO GENERAL HAY 4
TIENEN FORMA DE LENTEJA
PESAN 30 mg CADA UNA

Es muy habitual que lxs pacientes que vienen con sospecha de hiperparatiroidismo, ya vengan diagnosticados con alguna prueba de Medicina Nuclear, como es una Gammagrafía con tecnecio 99m, y la ecografía sea una técnica de confirmación, de guía de punción y prelocalización quirúrgica, que en ocasiones, certificaremos en el mismo quirófano con una ecografía intraoperatoria la resección del tumor.

La semiología de un tumor paratiroideo habitual o Adenoma Paratiroideo hemos dicho que puede ser inéspecífica, pero podemos destacar que suelen ser ovalados, en ocasiones psudotriangular, afilado o bilobulado, son hipoecocoicos y homogéneos y un porcentaje reducido, pueden tener degeneración quística, su vascularización está aumentada.

El diagnóstico diferencial con el Carcinoma Paratiroideo estriba en el tamaño de la lesión, que en el Carcinoma suele superar los 2 centímetros, el adenoma, se queda en la mitad, destacando en la semiología la heterogenicidad y un marcado patrón quístico en estas lesiones malignas.

En el estudio el diagnóstico puede llevar a resultados falsos-positivos al confundir nodos linfáticos cervicales y sobretodo nódulos tiroideos con este tipo de tumor y diagnosticar otras patologías con la que nos atañe, por contra también se puede dar un diagnóstico erróneo al confundir el adenoma con un nódulo tiroideo en el contexto de bocio multinodular, menos habitual, pero muy a tener en consideración es el adenoma paratiroideo ectópico, figura que junto con el BMN puede conducir a la/el Radiólogx a Falsos-Negativos, donde se puede no diagnosticar esta patología interpretando que es otro tipo de lesión.

Hemos dado un repaso importante a la teoría del Adenoma, como tumor habitual de la Paratiroides. Es hora de ver un caso, descubierto en el contexto de una exploración habitual del Tiroides y cuya sospecha venía dada por un diagnóstico en la bioquímica del paciente, de Hipercalcemia al albor de un Hiperparatiroidismo en paciente con cólicos renales. El Hiperparatiroidismo viene dado en casi un 90% por un Adenoma, siendo el Carcinoma el encargado de producirlo en tan solo un 1%, siendo el tanto por ciento restante responsabilidad de la hipertrofia múltiple de la glándula…lo dicho, las imágenes…

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En la imagen 1 ya puedes observar la semiología típica de este tipo de tumores, homogeneidad, hipoecogenicidad y forma pseudotriangular. Aquí ya nos debe llamar la atención, está muy pegado a la carótida, la anatomía adyacente está conservada, en la imagen 2 te lo marco con flechas rojas para que lo ubiques bien.

Las medidas tanto en transverso como en longitudinal, imagen 3 y 4 son importantísimas, hemos hablado anteriormente que la medida tiene relación directa con el diagnóstico diferencial de estas patología tumorales, y como no, la vascularización, que la ves en la imagen número 5 y que está aumentada, usaremos doppler color, imagen 5, y doppler power, imagen 6.

 

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Te pido ahora que observes aténtamente la imagen 7 y la imagen 8 y en las lesiones marcadas con flechas amarillas. En la imagen 7 puedes ver imágenes nodulares en ambos lóbulos tiroideos, son nódulos de los que habitualmente encontramos en un bocio multinodular, compara ahora con la imagen de la imagen 8, así a bote pronto, ¿Te llama algo la atención?…mira bien las imágenes…tómate un momento, no sigas leyendo…

Sí, efectivamente, la lesión de la imagen 8, que es a la que le hemos estado dedicando este tiempo, parece estar localizada fuera del tiroides, en su LTD, concretamente en su porción más profunda, como pegada a él…aunque el aspecto pueda ser similar a un nódulo normal, en este caso, la localización de la lesión, también nos va a ayudar en el diagnóstico.

Por tanto, habiendo terminado el estudio de todas las imágenes, la conclusión a la que se llega es…

La ecografía muestra un tiroides multinodular, porque tiene otros tipos de imágenes nodulares al margen de la lesión estudiada. Adyacente al LTD y en contacto con la carótida común se observa una lesión nodular, sólida, no es anecoica ni tiene este componente, por tanto se considera sólida, hipoecogénica, que mide 10 x 9 mm y que por su localización y morfología es compatible con un adenoma de paratiroides inferior derecha, anatómicamente suelen ser 4, dos por lóbulo, una en polo superior y otra en el inferior…Hasta el próximo Post.


Pedes in terra ad sidera visus

 

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

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Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

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Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

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Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir. 


 

124 Ecografía Transfontanelar. Estudio Vascular básico.

En el estudio con el Doppler del cerebro neonatal y lactante perseguimos la consecución de un valor que nos dará el IR o Índice de Resistencia. En este enlace os dejo un trabajo de la Universidad de Zaragoza donde vais a comprender perfectamente los pormenores de la importancia de este IR, valor que calcularemos mediante el Doppler Pulsado de dos arterias, la Arteria Pericallosa (Corte Sagital) y algunas de las Arterias Cerebrales, te recomiendo estudiarla en corte Coronal. Ambos cortes se realizan a través de la fontanela anterior.

Este registro dará un valor, que según la edad de la/el paciente tendrá unos valores de normalidad en unas tablas. Si este valor está alterado puede deberse a varios motivos de índole patológico, por ejemplo:

–HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, Valor IR Aumentado.

–HIDROCEFALIA, Valor IR Aumentado.

–ASFIXIA, Valor  IR Disminuido.

–DUCTUS: Valor IR alterado por:

  • La persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal
In the study with the Doppler of the neonatal and infant brain we pursue the achievement of a value that will give us the IR or Resistance Index. In this link I leave a summary of the University of Zaragoza where you will understand perfectly the details of the importance of this IR, a value that we calculate using the Doppler Pulsed of two arteries, the Pericallosa Artery (Sagittal Cut) and some of the cerebral arteries , I recommend studying it in Corte Coronal. Both cuts are made through the anterior fontanelle.
This record will give a value, which according to the age of the patient will have normal values ​​in some tables. If this value is altered it can be due to several reasons of pathological nature, for example:
-INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE, Increased IR Value.
-HIDROCEPHALY, Increased IR Value.
-ASIXIX, IR Value Decreased.
-DUCTUS: IR value altered by:
The persistence, after birth, of the communication that normally exists between the pulmonary arterial system and the aorta during fetal life

Mira las imágenes:

Observa la flecha amarilla de las imágenes, en un valor conseguido por la medida en el espectro arterial de cada arteria.

Observe the yellow arrow of the images, in a value obtained by the measurement in the arterial spectrum of each artery.

Mi cuerpo es mi diario y mis tatuajes son mi historia…

 

 

101. Ecografía de Partes Blandas.

El Tejido Celular Subcutáneo, en adelante TCS, es una de las estructuras que han aparecido en todas las imágenes de la Eco MSK situado bajo la piel…hemos visto patologías que afectan a tejidos del aparato locomotor, pero el TCS también puede albergar su patología, variada, por cierto.

Es fácil encontrarse en la sala con peticiones de médicos por pacientes que acuden a consulta con “bultos” en localizaciones muy variables, a veces únicos, en ocasiones pueden ser varios.

La mayoría de las ocasiones la sospecha de este tipo de lesiones son los Lipomas, pertenecientes casi siempre al TCS.

Estas masas son normalmente benignas y muy frecuentes. Los lipomas tienen un aspecto muy definido que hace que su diagnóstico por ecografía suele ser definitivo si cumple unos criterios de benignidad, a saber:

  • SUBCUTÁNEA
  • ELÍPTICA
  • BIEN DELIMITADA
  • COMPRESIBLE
  • ESTRÍAS LINEALES REFLECTANTES CORTAS PARALELAS A LA PIEL
  • NO SEÑAL DOPPLER-COLOR (Vital).
The subcutaneous cellular tissue, hereinafter TCS, is one of the structures that have appeared in all the images of the MSK Eco located under the skin … we have seen pathologies that affect tissues of the locomotor system, but the TCS can also house its pathology, varied, by the way. It is easy to be in the room with requests from doctors for patients who come to consultation with “lumps” in very variable locations, sometimes unique, sometimes there can be several. Most of the times the suspicion of this type of lesions is the Lipomas, almost always belonging to the TCS. These masses are usually benign and very frequent. Lipomas have a very definite aspect that makes their diagnosis by ultrasound usually definitive if it meets certain criteria of benignity.

Pueden ocasionar dudas diagnósticas para la/el Radiolóloga/o si no cumplen estos criterios, en cuyo caso suelen acabar en pruebas como la RMN.

Los lipomas también pueden ser intramusculares, en algunos de estos casos, potencialmente quirúrgicos.

Estas lesiones TIENEN PREDILECCIÓN ESPECIAL POR LA CINTURA ESCAPULAR y TRAS ECO CONCLUYENTE NO REQUIERE MÁS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NI BIOPSIAS.

Suelen tener un crecimiento lento. Si el crecimiento fuese rápido y/o tuviese Doppler Color podríamos estar delante de un Liposarcoma. Estos tumores son mucho más raros de ver.

El TCS puede verse afectado por otra patología denominada Lipomatosis Grasa que suele verse con asiduidad en pacientes obesos y donde la afectación del TCS no aparece definida ni medible.

Hay otros muchos tipos de bultos que pueden tocarse bajo la piel, con aspecto diferentes, pero por ser el más habitual, repasamos el Lipoma.

Necesitamos saber la localización del bulto, poner mucho Gel, tener una sonda lineal y no comprimir, el objetivo principal es saber si ese lipoma es del TCS o Muscular.

They can cause diagnostic doubts for the Radiologist if they do not have these criteria, in which case they usually end up in tests such as MRI. Lipomas can also be intramuscular, in some of these cases, potentially surgical. These lesions HAVE SPECIAL PREDILECTION THROUGH THE ESCAPULAR WAIST and AFTER CONCLUDING ECO does NOT REQUIRE MORE DIAGNOSTIC TESTS OR BIOPSIES. They tend to have a slow growth. If the growth was fast and / or had Color Doppler we could be in front of a Liposarcoma. These tumors are much more rare to see. The TCS can be affected by another pathology called Fat Lipomatosis that is frequently seen in obese patients and where the involvement of the TCS is not defined or measurable. There are many other types of lumps that can be touched under the skin, with different appearance, but being the most common, we review the Lipoma. We need to know the location of the lump, put a lot of gel, have a linear probe and not compress, the main objective is to know if that lipoma is of the TCS or Muscular.

Fotos:

Debemos conocer primero el tejido con su aspecto normal…Piel Hiperecogénica, TCS Hipoecogénico y Tejido Muscular Hiperecogénico con respecto al TCS.

We must first know the tissue with its normal appearance … Hyperecogenic Skin, Hypoechogenic TCS and Hyperecogenic Muscle Tissue with respect to the TCS.

Localizar el bulto, medirlo en axial y longitudinal, comprobar su aspecto y nunca debemos dejar de poner el Doppler…

Locate the lump, measure it axially and longitudinally, check its appearance and we should never forget to put the Doppler…

Hemos visto una lesión tipo del TCS, típica de Lipoma, lesión benigna diagnosticada mediante Ecografía.

Te presento otra lesión de las muchas que pueden aparecer en el TCS que no cumple criterior de benignidad y que a criterio de la Radióloga/o deberá ser estudiada con RMN y eventualmente con Biopsia, mira:

We have seen a type lesion of the TCS, typical of Lipoma, a benign lesion diagnosed by ultrasound. I present another lesion of the many that can appear in the TCS that does not meet benign criteria and that at the Radiologist’s discretion should be studied with MRI and eventually with biopsy, see:

La lesión es heterogénea, pero es que además no es ovalada y…

The lesion is heterogeneous, but it is also not oval and …

…está vascularizada¡¡¡

…It is vascularized¡¡¡

Vamos…Adelante¡¡¡¡