95. Tendones Peroneos Laterales.

Otro breve Post para explicar el estudio y abordaje de los Tendones Peroneos Laterales.

Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una “L” bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.

Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.

Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:

1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.

2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.

3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.

4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.

5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.

Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:

1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.

2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.

Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.

Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.

Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropía cuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.

Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.

Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.

La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.

Escribir, Sentir, Vivir…

 

 

88. Patología Habitual Muslo Anterior.

La patología habitual del muslo anterior tiene que ver con aquellas patología relacionadas con patologías de la musculatura, roturas de fibras y demás…

Hoy vamos a ver un caso típico, que es la rotura de fibras de uno de los músculos…

Las roturas de fibras, muy genéricamente se puede entender como una “herida” del tejido de los músculos, tendones y fascias que componen la estructura del aparato locomotor.

Dentro de una rotura de fibras hay diferentes grados, algunas son pequeñas, otras muy grandes, incluso desinserciones musculares…no entro más en este ámbito que no me corresponde, solo quiero que entiendas que hay muchos tipos.

Ecográficamente cuando tenemos una rotura en fase aguda encontraremos líquido provocado por el sangrado y encontraremos una falta de continuidad en la anatomía normal del tejido afectado, esto de forma muy general.

Una gran ventaja del aparato locomotor y su estudio ecográfico es que podemos comparar con el lado contralateral, normalmente sano…

Veamos este caso, paciente varón de 59 años que haciendo ejercicio nota un dolor en la cara anterior del muslo, no le impide la marcha, pero lo hace con dolor.

The habitual pathology of the anterior thigh has to do with those pathologies related to pathologies of the musculature, breaks of fibers and other … Today we are going to see a typical case, which is the breaking of fibers of one of the muscles … Fractures of fibers, very generically can be understood as a “wound” of the tissue of muscles, tendons and fascias that make up the structure of the locomotor system. Within a break of fibers there are different degrees, some are small, others very large, even muscle disengagements … I do not enter anymore in this area that does not correspond to me, I just want you to understand that there are many types. In Eco when we have a rupture in the acute phase we will find fluid caused by the bleeding and we will find a lack of continuity in the normal anatomy of the affected tissue, this in a very general way. A great advantage of the locomotor system and its ultrasound study is that we can compare with the contralateral side, normally healthy … Let’s see this case, a 59-year-old male patient who, exercising, notices a pain in the anterior aspect of his thigh, does not prevent him from walking, but he does so with pain.

Colocamos la sonda en Longitudinal en el eje largo del Muslo y observamos un Recto Anterior retraído que no inserta en la Rótula de forma normal y que no discurre paralelo al eje largo del fémur.

La retracción se produce al desinsertarse de la rótula las fibras del tendón correspondientes al Recto, el tendón cuadricipital es para que lo entiendas, la unión en un solo tendón de los 4 músculos del Cuadriceps que finalmente insertan a la cara proximal del hueso sesamoideo por excelencia, la rótula.

En esa misma localización y el corte Transverso observamos lo mismo, el músculo recto anterior ausente en su localización normal y se observa un área hipoecogénica que puede corresponder al hematoma…así:

We placed the probe in Longitudinal in the long axis of the thigh and we observed a retracted anterior rectum that does not insert in the patella in a normal way and that does not run parallel to the long axis of the femur. The retraction occurs when the tendon fibers corresponding to the rectum disengage from the patella, the quadriceps tendon is for you to understand, the union in a single tendon of the 4 quadriceps muscles that finally insert the proximal side of the sesamoid bone par excellence , the kneecap. In that same location and the Transverse section we observed the same thing, the anterior rectus muscle absent in its normal location and a hypoechoic area that can correspond to the hematoma is observed … like this:
Corte Transverso

Entre las líneas azules debería estar el Recto Anterior, está ausente, sustituido por grasa y vemos la presencia un a estructura alargada hipoecogénica correspondiente a un hematoma que apoya sobre el vasto intermedio.

Finalmente tenemos dos imágenes comparativas de los dos Muslos, el patológico y el normal contralateral, eso sí, debe ser comparativo el estudio en la misma zona exactamente de los dos muslos para que la fiabilidad de la imagen sea lo más alta posible.

Es importante saber en que momento, desde que se produce el hecho, nos encontramos, me explico, en roturas agudas encontraremos mucho componente líquido, por la sangre, en roturas más “pasadas”, encontraremos más fibrosis o cicatriz y menos líquido, entra en escena la Elastografía, de la que hablaremos más adelante.

Este caso es una gran rotura muscular normalmente, son más pequeñas y localizadas casi a punta de dedo por la/el paciente.

Te dejo un video de una rotura lineal de una rotura longitudinal del Vasto intermedio o Músculo Crural cuando al paciente se le pide una contracción…simplemente alucinante¡¡¡ (Gracias Javier)

Finally we have two comparative images of the two thighs, the pathological and the contralateral normal, however, the study in the same area of ​​the two thighs must be compared so that the reliability of the image is as high as possible. It is important to know at what moment, since the event occurs, we are, I mean, in acute breaks we will find a lot of liquid component, by the blood, in more “past” breaks, we will find more fibrosis or scar and less liquid, enter into scene the Elastography, of which we will speak later. This case is a major muscle break usually, they are smaller and located almost at the tip of the finger by the patient. I leave a video of a linear break of a longitudinal break of the Intermediate Vasto or Crural Muscle when the patient is asked to contract … simply amazing! (Thanks Javier)

Se observa una imagen lineal anecoica en la profundidad de la imagen.

Compassion for Animals.

 

 

 

 

 

86. Región Ungueal.

Para acabar el miembro superior lo vamos hacer con este breve post, ideal para el fin de semana y con una exploración no demasiado habitual, pero interesantísima desde el punto de vista de la técnica ecográfica y de la curiosidad de la patología que se busca, es el estudio de la Región Ungueal.

aquí te voy a explicar la técnica…vamos?

La anatomía de la Uña es difícil, pero a nosotrxs nos interesa sobre todo la Matriz.

El estudio de la región extensora de los dedos es muy parecido al de la región flexora, pero vamos a tener una connotación muy importante, que es la siguiente, la parte extensora tiene mucho menos grosor que la flexora, por tanto tanto los tendones extensores y como no, la uña, están “bajo” la piel…

La técnica de estudio de esta región extensora y especialmente la uña es aplicar gran cantidad de Gel o alguna estructura que nos permita crear un campo acuoso que no comprima la zona de estudio…como esta almohadilla.

 

Esta es la imagen que perseguimos, un corte sagital de la porción distal del dedo donde se vea la uña sin compresiones que modifique la ecoarquitectura.

Muy importante una buena cantidad de gel o almohadilla.

La uña se verá como una superficie ligeramente curva e hiperecogénica.

El lecho ungueal hipoecogénico afilado en su terminación que coincide con la Matriz.

Esta es la normalidad, muchos pacientes vienen derivados de la consulta de dermatología para ver si tienen problemas en la matriz que justifiquen un nacimiento defectuoso de la uña.

La técnica y la delicadeza en el estudio es vital y la más la correcta utilización disposición de los parámetros técnicos.

Destacamos Ganancia General y Parcial Frecuencia Profundidad Foco como ajustes ecográficos cuyo uso y conocimiento es vital.

La patología típica vista con ecografía en estos estudios suelen ser pequeñas lesiones ocupantes de espacio en la Matriz Ungueal o en el lecho de la uña. Aquí te dejo un enlace donde consultarla…(Link).

Se termina el MMSS visto desde el punto de vista de la Ecografía MSK…pero queda mucho…

Muchas gracias a los que me leéis y seguís en Blog aquí y en RRSS, gracias por los comentarios y por el apoyo. Gracias por estar ahí…

 

84. Flexores de los dedos de la mano.

Seguimos con el protocolo de exploración ecográfica de miembro superior y continuando con la exploración de la cara anterior de la muñeca vamos a explorar el 3 flexor del dedo de la mano como ejemplo de los otros flexores a excepción del dedo del pulgar que es anatómicamente, diferente.

Lo primero que tenemos que saber es que el flexor del dedo son dos flexores, uno superficial y otro profundo.En la palma de la mano están flanqueados por los músculos lumbricales.

En las falanges, los flexores discurren en paralelo y entrelazados.Es una anatomía compleja,rodeada de poleas y que te recomiendo que estudies en profundidad antes de meterte a ver el protocolo de exploración.

Vamos a colocar a la/el paciente sentado frente a nosotros, palma de la mano extendida y vamos a poner abundante Gel para intentar comprimir lo menos posible el tendón, de esta manera no colapsaremos estructuras patológicas como por ejemplo quistes de polea.

Usaremos sondas de alta frecuencia, la mayor que tengamos.

Los cortes que usaremos son longitudinales y transversos.
Visualizamos siempre en axial desde la región carpiana hasta la falange distal identificando, sobre todo en el corte axial,ambos tendones en la zona palmar,más complejo es en la zona de las falanges donde se vuelven mucho más finos.
Como digo desde la muñeca hasta la inserción del flexor en la falange distal vamos a estudiarlo en transverso y longitudinal. Despacio y sin comprimir, eso es vital.

Siempre recomendable el uso de armónicos, profundidad adecuada y foco en línea de interés.

La exploración incluye el estudio de las articulación metacarpofalángica y las interfalángicas de uno o varios dedos.Recuerdo que el primer dedo es anatómicamente algo distinto.

Los tendones son ecográficamente hiperecogénicos, redondos en la región palmar y más aplanados en la parte de las falanges.

Los músculos lumbricales de la mano son hipoecogénicos y no siguen el eje largo de los dedos. Están por tanto flanqueando los tendones.

La zona tiene que estar libre de líquido, podría significar presencia de patología.

Este estudio es un nivel 3 claramente.Complejo por la anatomía tan pequeña que estudiamos.

Las imágenes que vamos a tener, en el estudio normal son estas:

 

Como he dicho empezamos desde la muñeca explorando los tendones, que cuanto más cerca de la muñeca estén, más separados se encuentran el uno del otro. En la imagen superior, la flecha amarilla marca el Tendón Flexor Superficial del tercer dedo de la mano.La flecha roja marca el profundo.

Ya en la palma de la mano encontramos los tendones (flecha roja) más juntos flanqueados por dos imágenes ovoideas, hipoecogénicas correspondientes a los músculos lumbricales de la mano (flecha amarilla).

Este mismo corte sobre las falanges se verá con una imagen hiperecogénica anterior al hueso donde es muy difícil diferenciar ambos tendones.

Sobre el dedo y en longitudinal, siguiendo el eje largo del dedo y tomando como referencias las articulaciones, en este caso la metacarpofalángica, encontramos una imagen alargada que viaja paralela al hueso y a la articulación señalada con flecha amarilla. Esta imagen alargada, hipoecogénica y señalada con flechas verdes es el tendón flexor del dedo. En ocasiones podemos diferenciar ambos, esto siempre requiere tener un ecógrafo de máximas prestaciones.

Finalmente, en longitudinal y moviendo nuestra sonda en sentido distal vamos a tomar como referencia la articulación interfalángica distal. Localizando la falange distal vamos a ver cómo esa imagen hipoecogénica y alargada de la imagen anterior, termina afilada insertándose en la falange anteriormente mencionada, la distal, marcada con flecha roja.

El tendón que inserta en la falange distal es el flexor de los dedos, pero el profundo, no el superficial.

He mostrado unos cortes representativos, pero la/el profesional hará los que estime oportuno en función de la patología del paciente, eso sí, viendo todo el flexor, desde la muñeca hasta la punta del dedo a estudio.

Es difícil ver la separación entre ambos tendones, pero en la foto te los marco y los puedes diferenciar si afinas la vista…mira:

En este caso el superior tienen un tono ecogénico diferente en la imagen, sí, sé que es muy difícil, pero se ven, haz un acto de fe y cree en mí…mira…pincha en el enlace:

ecografiafacil.com

En el vídeo del canal de Youtube observas ambos flexores, deslizando uno sobre otro, en el corte longitudinal, fíjate bien…

Tienes más vídeos aquí:

ecografiafacil.com/vídeos

No lo esperas, no se olvida…

 

80. Protocolo de Muñeca. Consideraciones.

El protocolo de Muñeca es un protocolo de una dificultad alta, un nivel 2 para la región extensora y un nivel 3 para la región flexora.

Dividimos pues la exploración en dos regiones:

Anterior o región flexora. Nivel de dificultad 3.

Posterior o región extensora. Nivel de dificultad 2.

La sonda apropiada es un transductor lineal de ultra alta frecuencia, rondando los 18 MHz. Siempre usaremos Los Armónicos.

Ajusta todos los parámetros técnicos.

Realizaremos cortes transversos y longitudinales, siempre en función del objeto de estudio.

La Articulación de la Muñeca es foco habitual de patología tendinosa, o es frecuente la aparición de gangliones.

Por ella discurren además gran cantidad tejidos, vasos y nervios…sobre todo en la cara anterior o región flexora.

Conocer la anatomía es muy importante, solo en la cara posterior la muñeca encontramos hasta 8 tendondes diferentes. Y la cara anterior ni te cuento…Tendones,Vasos,Nervios…Túnel Carpiano…Poco a poco…

Este Post es meramente informativo previo al protocolo en si, pero te he enlazado varias paginas para que repases conceptos básicos de técnica ecográfica.

Empezamos…

 

 

79. Protocolo de Codo.Patología básica.

No soy Médico ni Fisioterapeuta, no tengo que diagnosticar, pero en el ejercicio de mi labor tengo que conocer la normalidad del tejido que estudio con Eco y los signo ecográficos de las patologías que se buscan.

De eso os voy a hablar…de signosSemiología ecográfica.

Básicamente a la sala de ecografía muscular llegan pacientes para descartar Epicondilitis, Epitrocleitis como estudios Top…Estas patologías en la mayoría de las ocasiones el Médico o Fisioterapeuta ya la diagnostica sin necesidad imagen, pero a veces estas patologías pueden no responder a tratamiento y hay que buscar complicaciones.

También vemos desinserciones del Bíceps, esta patología es de urgencia porque es operable en las primeras horas del suceso.

Calcificaciones y otras patologías forman parte de algunas imágenes que vas a ver en este Post…Espero que te sea útil.

Tendinopatías

Tanto para Epicondilitis, Epitrocleitis o Tendinitis de los tendones estudiados en Ecografía Muscular del Codo cursan con estos signos ecográficos en Modo 2D:

Engrosamiento del tendón 

Hipoecogenicidad difusa/áreas hipoecogénicas focales

Focos de calcio

Entensopatía de inserción

Roturas lineales

Siempre permanentemente atentxs a la ANISOTROPÍA

Con el Doppler veremos hipervascularización tendinosa por neovascularización en el proceso de cicatrización.

Roturas

En las roturas veremos ausencia del Tendón del Bíceps en su lugar natural de inserción. En ecografías precoces veremos líquido anecoico por el sangrado y debemos buscar las fibras retraídas del músculo que estarán habitualmente en el Tercio Distal del Húmero. La/el paciente tendrá una “bola” a ese nivel. La roturas pueden ser también parciales. La imagen superior señala con flechas presencia normal del tendón, imagen contigua ausencia tendinosa.

Calcios

Los Calcios aparecidos en la inserción del Tríceps muy habituales aparecen como imágenes hiperecogénicas finas y lineales rectas o curvas (flecha amarilla) con sombra acústica posterior como en la imagen superior. Vemos imágenes Rx y Eco de la misma región y del mismo paciente donde vemos misma patología con dos técnicas diferentes.

Bursitis

Las bursitis ecográficamente (flechas amarillas) se van a ver como lesiones hipoecogénicas/anecoicas en forma de globo en ocasiones heterogéneas y en la parte subcutánea del Olécranon.

 

Neuropatías

Las neuropatías cambian el aspecto de la ecoarquitectura normal de nervio y lo aumentará de tamaño y lo volverá hipoecogénico (flecha amarilla), eventualmente pueden sufrir luxaciones como en este Vídeo de mi canal de Youtube.

Tumores

Y por último los hallazgos tumorales, que pueden aparecer en múltiples aspectos y que de modo muy general serán lesiones ocupantes de espacio subcutáneos o intramusculares, no compatibles con patrones ecográficos estándar para patología muscular que se sospeche. Siempre especial cuidado con presencia de “bultos” que refiera el/la paciente. En el caso que te describo a continuación, vemos un lipoma, lesión benigna donde el uso del doppler es diagnóstico para diferenciación del liposarcoma. Este tipo de hallazgos generarán interconsultas y eventualmente si la eco no es concluyente otras pruebas diagnósticas…RMN,TAC,RX…

 

Con Siena, inseparablemente preciosa.

 

 

78. Protocolo de Codo. Canal Cubital.

No hemos acabado con el protocolo de Codo, aunque hemos estudiado ecográficamente sus 4 caras, queda una parte que a mi me parece de estudio obligado y es el estudio del Canal del Cubital o del desfiladero o del cañón de la cara interna del Codo, posterior al Epicóndilo medial, conocido como el “hueso de la risa” y que en realidad es el lugar por donde circula el Nervio Cubital, el cual puede padecer el “Síndrome del Cubital”…no es mi labor enseñar patología, pero esta es una petición recurrente en el servicio de ecografía para descartar patología a este nivel…

La técnica exploratoria es difícil, nivel 2 claramente, es una zona donde el apoyo de la sonda es malo, donde vas tener que buscar un Nervio, siempre complicado de ver, sobre todo en el eje largo del mismo, ese corte te va a costar un poco si estas empezando, pero paciencia, la piedra es dura, pero nuestra paciencia es ilimitada,ganamos nosotros siempre…

Podemos partir de la posición del estudio de la cara posterior y localizamos el lugar de interés, o bien en flexión del brazo partiendo del estudio de la cara anterior y localizar la zona, es a conveniencia, lo que resulte cómodo para explorador y exploradx.

Bien, atentx, partiendo de la exploración de exploración de la cara anterior del Codo pedimos flexión del Codo, localizamos Epitróclea y colocamos sonda en la línea imaginaria que une Epitróclea y Olécranon, y estas dos referencia óseas son clave y son criterio de calidad de la imagen para encontrar el Nervio en la profundidad de esta imagen. Encontraremos el nervio en este corte y lo localizaremos junto al Tríceps…este es el corte Transverso.

Una vez localizado el Nervio lo recorreremos de distal a proximal hasta donde queramos o se deje ver, luego vuelta al punto de partida y hacemos corte longitudinal, colocando la sonda paralela al teórico lugar del recorrido del tendón, costará, te lo advierto.

Usa mucho gel, no comprimas en exceso y paciencia¡¡

Ecográficamente el Nervio Cubital se verá en el corte transverso, redondo y ligeramente hipoecogénico debido al lugar donde se encuentra. En el corte longitudinal se verá como una “carretera” ligeramente curvado, hipoecogénico y con líneas centrales hiperecogénicas haciendo como “carriles”, en este corte es muy complicado cogerlo íntegro,como la imagen que verás a continuación, tranquilx, solo es al principio.

Cortes e imágenes de normalidad:

Nervio ligeramente hipoecogénico y redondo.

Una imagen vale más que mil palabras, dos imágenes, figúrate…

Bien, ahora sí hemos terminado la exploración ecográfica del Codo, normal desde el punto de vista ecográfico.

Quiero aprovechar este Post para hacer una recomendación a todxs lxs que os sentáis a ejecutar una ecografía de cualquier tipo, pero la muscular más. En estudio de Eco MSK necesitamos máxima resolución, máxima calidad de imagen, máxima nitidez…con un manejo de sonda correcto tenemos que sacarle máximo partido a nuestro equipo (sobre todo cuando estos son portátiles o/y de inferior gama) y a sus ajustes ecográficos, algunos vitales como son el Foco y la Frecuencia, junto con la Ganancia General y Parcial y otros ajustes, como Profundidad o Rango Dinámico y estos son vitales y básicos…te los enlazo para que los repases.

Te animo a que le dediques tiempo a esto y me comentes si mejoran tus imágenes…

Y esto viene a colación de que estructuras tan pequeñas como un Nervio Cubital o Ciático son visibles con ecografía, pero si tenemos el foco a la altura del nervio o estructura del aparato locomotor a estudio vamos a lograr resultados mucho mejores, ni que decir tiene cuando algunas de esas estructuras son susceptibles de ser tratadas con algún tipo de punción usando como guía la ecografía. Tenemos que ser muy exquisitos en la parte técnica de la exploración, mejorará nuestro rendimiento y resultados.

Quiero esta brisa, esta humedad en el ambiente, esta PAZ y el mar…no quiero volver…