59. Protocolo de Abdomen. El Útero y los Ovarios.

Bien, con este post terminamos el protocolo de Abdomen, muchos Post y llegamos a final con el estudio de la pelvis femenina. Lo primero que hay que decir que este es el estudio abdominal de esta región, normalmente, útero u ovarios deben estudiarse con ecografía transvaginal. Pero para completar el protocolo, igual que con la Próstata vamos a estudiar Útero y Ovarios.

Anatómicamente:

Los ovarios tienen forma elíptica. Diámetro mayor de unos 3,5 cm y 1,5 cm. de espesor.

Las dos trompas de falopio discurren lateralmente desde el útero y  miden entre 7 y 12 cm.

El útero es un órgano hueco. Está constituido por una capa muscular o miometrio y otra capa mucosa o endometrio.

Está situado entre la vejiga Anteriormente y el colon recto sigmoideo posteriormente.

La Técnica:

Sonda sectorial de 3 a 5 Mhz.

Vejiga llena distendida, para utilizar la ventana acústica que proporciona para visualizar los órganos pélvicos.

La sobredistensión puede distorsionar la anatomía por compresión.

El estudio de las estructuras se realizarán en los planos tanto  axial como en longitudinal.

Es muy complicada la exploración uterina y ovárica por la anatomía de cada paciente, gas intestinal que pueda ocultar los ovarios, etc.

Aprovechando la vejiga repleccionada hacemos cortes axiales (rojo) y longitudinales (amarillo). No me atrevo ni a poner unas pautas de búsqueda como en la Próstata.

No siempre se mide el Útero, pero si es recomendable los Ovarios, en niñas, con volumen.

Transverso.
Longitudinal.
Ovario. Medidas.
Saco de Douglas con líquido. Anecoico en profundidad al útero.

En ocasiones podemos ver el Fondo de saco de Douglas con líquido y eso debe ser valorado por el radiólogo/a.

Valoración órganos:

  1. Si la mujer es fértil o menopaúsica y en el primer caso en que fase del ciclo se encuentra.  Es muy importante saber esto.
  1. Posición global. Puede ser importante hacia donde se inclina el útero; anteroversión y retroversión.
  1. Tamaño.
  2. Ecogenicidad y grosor del complejo endometrial. Dependiendo del ciclo menstrual; en fase proliferativa  el endometrio tiene un aspecto uniforme hiperecogénico con un grosor de 8 mm. En la fase secretora continua engrosado hasta los 15 mm. o  más  y con una hiperecogenicidad uniforme.
  1. Ecogenicidad Miometrial.
  2. Tratamientos hormonales.
  3. En mujeres fértiles, los ovarios son ovoides, hipoecogénicos, y con un halo hiperecogénico. Desarrollan folículos por lo que el ovario varia en los ciclos menstruales.
  4. En el periodo posmenopáusico los ovarios se atrofian, aunque en un 20% de pacientes se observan folículos.
  5. El útero premenstrual es pequeño. El cervix es mayor que el cuerpo y el fundus.El útero postmenopaúsico involuciona progresivamente. Regresa a un tamaño premenstrual; sólo que el cuerpo y el fundus es mayor que el cervix.El endometrio en mujeres fértiles aparece como una línea ecogénica que aumenta de grosor según la fase del ciclo menstrual.

    La línea endometrial desaparece en mujeres menopaúsicas.

  6. Es típico el estudio en menores por hirsutismo y otros procesos como la pubarquia precoz.

Patología:

Los miomas típicos son masas sólidas hipoecogénicas en el espesor del miometrio. Hay gran variedad en cuanto a ecogenicidad, tamaño, número y localización de miomas.

Mioma. Medidas.
Útero miomatoso. Aspecto heterogéneo.

Los quistes no funcionales suelen ser benignos y de origen ovárico o para ovárico, la probabilidad de malignidad aumenta con diámetros superiores a 5 cm.

Los ovarios poliquísticos aparecen redondeados con numerosos  y pequeños quistes periféricos.

Aspecto ovárico niña neonatal.

En niñas recién nacidas podemos encontrar este aspecto en el ovario por hormonas maternas, se resuelven meses después.

Los quistes hemorrágicos que pueden parecer  tipo masas quísticas suelen resolverse o disminuir de tamaño en 4 ó 6 semanas.

Quiste hemorrágico típico en un ovario,marcado con la Q. Aspecto hipoecogénico.

Este Post está dedicado a su autora, Victoria Izquierdo, compañera y amiga, desde hace…buff…aquella academia…

 

 

55. Protocolo de Abdomen. Patología Renal.

La patología renal es abundante tanto en el contexto de una exploración abdominal general como específica del aparato urinario podemos ver gran cantidad de elementos patológicos.

Podemos recibir peticiones para descartar este tipo de patología desde gran cantidad de especialidades con lo que es muy habitual el estudio renal en ecografía.

Recuerdo que este Blog no está destinado al aprendizaje de patología, pero sí al conocimiento de sus signos ecográficos.

Empezamos.

Riñón en Herradura:

Es una alteración congénita. No se puede considerar una patología.

Se originan por una fusión, normalmente de los polos inferiores de ambos riñones.

El istmo contiene tejido renal funcionante, aunque en ocasiones puede se una colección fibrosa.

En la ecografía suelen estar localizados más caudalmente de lo normal, y sus polos inferiores se proyectan medialmente.

Puede haber duplicación del Sistema Colector.

Ecográficamente se ven dos senos renales centrales ecogénicos con un puente de parénquima renal separándolos y por donde ambos polos son anteriores  la Aorta.

Herradura.

Anomalía del Uraco:

El uraco es un resto fibroso y alargado de la membrana embrionaria que comunica la cúpula de la vejiga con el ombligo por dentro de la cavidad abdominal.

Ecográficamente vemos una imagen anecoica, ovalada y anterior a la vejiga, central, así:

Anomalía del Uraco.

Pielonefritis:

Es la inflamación tubulointersticial del riñón.

Habitualmente ocurre por infección de orina, por reflujo, o por diseminación hematógena.

Hallazgos ecográficos:

  • Aumento del riñón.
  • Alteración de la ecogenicidad, normalmente más hiperecogénico con respecto al hígado, focal o globalmente.
  • Compresión del seno renal.
  • Masa o masas mal definidas.
  • Gas en el parénquima renal.
Afectación global de la estructura.
Afectación parcial.

Litiasis Renal:

Los cálculos renales son muy frecuentes, junto con los quistes.

En la ecografía son focos hiperecogénicos con sombra posterior. Algunos pueden no dejar sombra nítida.

Si el cálculo pasa a uréter puede quedar detenido en 3 zonas donde disminuye la luz ureteral en:

  • Unión ureteropélvica.
  • Cruce del ureter con los vasos iliacos.
  • En la unión uretero-vesical.

Nefrocalcinosis:

Es la calcificación del parénquima renal. Puede se distrófica o metastásica.

Ecográficamente: Los cálices renales se ven hiperecogénicos según el grado de afectación.

La calcificación distrófica se debe al depósito de calcio como consecuencia de una isquemia o necrosis.

La nefrocalcinosis metastásica suele deberse a estados hipercalcémicos. (Insuficiencia renal, hipoparatiroidismo y neoplasias malignas).

Nefrocalcinosis

Tumores Renales:

En ecografía la mayoría de los tumores son sólidos.

Ecograficamente pueden ser hipoecogénicos, isoecogénicos, o hiperecogéncios y de gran variedad de formas.

El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar vascularización tumoral.

Doppler

Quistes:

Los quistes se clasifican en:

  1. Corticales.
  2. Parapiélicos.
  3. Sinusales.

Los quistes simples ecograficamente son anecoicos, presentan refuerzo posterior y su forma es redondeada u ovalada.

Los quistes complejos, contienen ecos en su interior, Presentan septos y calcificaciones.

Diferentes tipos de presentaciones quísticas.

Hay una figura que se denomina Poliquistosis Renal  donde una cantidad incontable de quistes afectan a la estructura.

Traumatismos Renales:

Los hematomas renales Pueden ser hipoecogénicos o hiperecogéncios y homogéneos.

Los hematomas subcasulares son colecciones perirrenales que aplanan el contorno renal adyacente.

 

Hematoma perirrenal

Hidronefrosis:

El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

Ecograficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e infundíbulos renales y hay varios grados de afectación, desde los leves hasta aquellos que pueden acabar con la función renal.

Alta afectación.
Afectación mínima.

 

54. Protocolo de Abdomen. El Riñón Izquierdo.

Bien, después de haber estudiado el Bazo, continuamos el viaje anatómico ecográfico por el Riñón Izquierdo.

El objetivo es igual que el del Riñón derecho, pero en el lado izquierdo.

Ecográficamente ambos Riñones se comportan igual, lógico.

Cambian sin embargo algunas cosas en relación con la situación anatómica del Riñón Izquierdo, que está situado en el lado izquierdo y eso hace que esté más alto que el derecho, ya que el derecho se ve obligado a estar algo más distal debido al volumen que ocupa el Hígado.

Técnicamente nos vamos a encontrar con artefactos óseos producidos por las costillas, igual que en el Bazo, hay que aprovechar los espacios intercostales para realizar estas imágenes y con artefactos del tipo gaseoso por la gran cantidad de tripas que se encuentran en la zona, ángulo esplénico colónico, Estómago y asas de Delgado.

Por esta razón la búsqueda del Riñón Izquierdo se hace algo tediosa, pero te lo voy a explicar muy clarito y sencillo y lo vas a hacer genial, mira:

Partiremos de la posición de Transverso para estudiar el Bazo en Transverso, así:

Observa el Pictograma en amarillo… una vez que tengas el Bazo así en la pantalla inicia un recorrido de bajada hacia distal y en la mayoría de las veces, a unos 4 ó 5 cms vas a encontrar el Riñón Izquierdo en Transverso, así:

La flecha negra marca el desplazamiento de la sonda y la flecha roja el lugar de posicionamiento de la sonda para el corte transverso con el que conseguir la foto siguiente.

Observa el Picto, y mira que apenas nos hemos movido de la zona, solo hemos bajado un poco. Encontramos un órgano como el que ves en la imagen, hipoecogénico en los bordes e hiper en el centro, es como una “C” abierta hacia la izquierda y hacia abajo. Cuando tengas esta imagen, pon tu sonda en longitudinal, vas a notar que te estás apoyando en el reborde costal izquierdo y que cuesta mantener el equilibrio, pero el objetivo es ver esta imagen:

En esta imagen ya puedes realizar la medida. Es el momento que te dediques a estudiar el órgano, haciendo movimientos de angulación de adelante hacia atrás en la imagen longitudinal y de arriba hacia abajo en la imagen en transverso. Ahora solo tienes que hacer la foto del Riñón en transverso, que la vimos antes, pero solo la usamos para localizar el órgano. Primero siempre la imagen en Longitudinal y luego la de Transverso.

Longitudinal.

 

Transverso.

En ocasiones puede ser farragosa la exploración de este órgano por las características del paciente, al igual que el Bazo, si es muy subcostal puede ser complicado. El gas intestinal puede organizarse para no dejarnos ver bien el polo superior, otra cosa en nuestra contra.Se puede luchar contra esto…

Recomiendo estas pautas para conseguir la imagen más valiosa posible:

  • Hacer el estudio tanto en decúbito supino y en decúbito lateral derecho.Escoger las imágenes donde se vea mejor.
  • Hacer el estudio en espiración forzada o en Valsalva, apretando la tripa como para ir a defecar.Así conseguimos que el órgano baje hacia abajo y poder quitar artefacto costal y es una recomendación extensiva a todos los órganos estudiados con ecografía del piso superior abdominal.
  • Mover la sonda lo menos posible una vez que tengamos el objetivo fijado, podemos angular para ver el órgano.El terreno suele ser bastante inestable por la anatomía del paciente.
  • Tener siempre bien los ajuste ecográficos del equipo.

En Pediatría y en adultos muy delgados recomiendo encarecidamente un acceso posterior para ver ambos riñones, es decir, podemos situar al paciente en decúbito prono y colocar nuestra sonda a la altura de L1 en longitudinal y paravertebral. Desde ahí vamos a ir haciendo un movimiento de búsqueda del Riñón tanto izquierdo como derecho, hacia externo y vamos a localizar estas estructuras y las vamos a visualizar y poder medir perfectamente sin presencia de gás. Eso sí, siempre en pacientes delgados o pediátricos ya que en paciente con más grasa y musculatura lumbar potente, la atenuación del ultrasonido hará imposible nuestra misión.

No olvidemos repasar el espacio suprarrenal izquierdo situado encima del polo superior del Riñón Izquierdo, para esta imagen no te puedo ofrecer unas pautas de búsqueda estándar porque es absolutamente dependiente de la anatomía y distribución del gas intestinal en cada paciente. Puedo decir que la búsqueda es más sencilla desde el lado más antero-externo y subcostal del hipocondrio izquierdo para ver este espacio y que es útil localizar el polo inferior del Bazo y desde ahí buscar el polo superior del riñón izquierdo. Siempre nos dará la calidad de la exploración una angulación correcta.

Debe verse así:

En reglas generales tengo que decir que es una exploración global de dificultad alta, que requiere mucho entrenamiento.

 

 

41. Protocolo de Abdomen.El Páncreas.

Empezamos con el estudio del protocolo de abdomen y como indiqué en el Post anterior, comenzamos con el Páncreas.

El Páncreas es un órgano situado en la región superior y media del Abdomen, es decir, en el epigástrio. Su forma es alargada y tiene según la literatura escogida, 4 o 3 regiones anatómicas.

Esquemáticamente tenemos que saber:

  • Es una glándula exocrina y también endocrina.
  • Se divide en 4 partes: Cabeza, istmo, el cuerpo y la cola.
  • El conducto de Wirsung recorre la totalidad del páncreas.
  • El colédoco atraviesa la glándula de arriba abajo. Discurre por la parte postero-externa de la cabeza hasta la desembocadura del duodeno: Papila de vater.

El Páncreas se encuentra rodeado de la siguiente anatomía:

Anatomía área pancreática

Como ves el Páncreas se encuentra situado en una región anatómica donde un montón de estructuras se concentran en muy poco espacio lo que compromete la visualización y hace que sea uno de los órganos más complicados de estudiar dentro del protocolo de Abdomen.

Se encuentra situado según la imagen anterior, posterior al Hígado y anterior a la aorta, pero lo que de verdad nos sirve de referencia para encontrar el órgano es una imagen en forma de renacuajo, anecoica y que en la imagen siguiente está silueteada en blanco.

Referencia, la Esplénica

Esta es la referencia más importante para encontrar el páncreas cuando lo estudiemos, encontrar esta estructura anecoica, que pasa justo posterior al órgano que lo acompaña y lo marca, que tiene forma de renacuajo y que es la Esplénica en su parte más delgada y la Porta en su parte más gruesa. Es sin duda la estructura que va a ayudarte, la aliada principal para encontrar ecográficamente el Páncreas.

Lo primero que tenemos que conocer es como se dispone espacialmente el órgano en el Abdomen, para eso he dibujado sobre un abdomen, la disposición de los principales órganos:

El Páncreas en el abdomen

Hemos comentado que el Páncreas tiene varias regiones, ecográficamente nos importan 3, Cabeza, Cuerpo y Cola.

La Técnica es compleja de ejecutar. Colocaremos nuestra sonda con la frecuencia apropiada en el epigastrio abdominal, justo por debajo de xifoides y buscaremos el órgano valiéndonos de las referencia previamente reseñadas.

Cuando localicemos el Páncreas lo repasaremos y estudiaremos comprobando que sea normal tanto en axial o transverso como en longitudinal. Ecográficamente el Páncreas es una estructura alargada, hiperecogénica y homogénea, así:

Aspecto ecográfico

Al tener tres zonas anatómicas, tenemos que estudiarlas separadamente, debiendo colocar el transductor de manera adecuada a cada una de ellas. Son estas:

Regiones

Para el estudio de la cabeza pancreática colocaremos la sonda axial al cuerpo, ligeramente oblicuado hacia los pies del paciente y hacia la izquierda del paciente, así:

Cabeza pancreática. Colocación de la sonda.

Para el Cuerpo del Páncreas seguiremos el órgano y nos colocaremos en la línea media del abdomen en un corte axial puro del abdomen y para la cola pancreática nos oblicuaremos ligeramente hacia abajo y sobrepasando la línea alba hacia el lado izquierdo, buscando la cola, pero no puedo darte una colocación estándar del transductor porque la posición anatómica de la cola pancreática es excesivamente caprichosa. Eventualmente recomiendo la búsqueda de la cabeza pancreática desde el lado izquierdo del paciente, como si estudiásemos el Bazo y la hallaremos pegada a éste, aunque para realizar esta maniobra hay que tener “muchas tablas”.

Se recomienda estudiar la estructura pidiendo al paciente que coja aire y que lo aguante en los pulmones, consiguiendo así que todos los órganos abdominales desciendan y puedan ser mejor visualizados, pero esto no es un ejercicio que sirva para todas la anatomías y por ende para todos los estudios.

Realizaremos una foto de cada región pancreática, es decir, de la cabeza, del cuerpo y de la cola. Si podemos sacar una sola foto donde toda la estructura salga de una vez, nos vale, aunque esto no suele darse a menudo. Es vital por parte de el /la Técnico/a de Radiología el uso de los pictogramas en cada foto.

No es necesario mostrar cortes longitudinales del Páncreas en un estudio normal.

Pictogramas Abdomen

Ecográficamente, el Páncreas es una estructura que tiene normalmente una aspecto alargado, hiperecogénico y homogéneo, pero depende muchísimo de cada anatomía y de la edad del sujeto estudiado, pudiendo presentar infinidad de aspectos. Con la edad el órgano pierde grosor y se hace más delgado, perdiendo volumen.

Páncreas paciente joven. Vomuninoso.
páncreas paciente mayor. Adelgazado.

Se observa en las imágenes anteriores las diferencias entre ambas estructuras según la edad, pero también influyen otros condicionantes, como la constitución más obesa o no de un paciente, por ejemplo.

El Conducto pancreático o Wirsung no suele visualizarse si es normal, solo cuando está dilatado, y se presentará en la imagen ecográfica como una estructura alargada, fina, anecoica, dentro del Páncreas, como en la imagen de a continuación:

Wirsung dilatado dentro del Páncreas

Repasaremos en el próximo post los condicionantes patológicos típicos de este conducto y del Páncreas en general.

En conclusión podemos decir que el estudio de esta estructura es de un alto nivel de complejidad, cuesta mucho encontrarlo cuando empezamos a hacer esta técnica así que es recomendable tener paciencia y no desesperar. Desgraciadamente aunque te enseñe como hacerlo, solo la práctica diaria y las repeticiones van a  depurar la técnica de quien realice el estudio. Se aconseja que en el comienzo una mano experta acompañe la mano de quien aprende para hacer de guía.

Gracias B. Wacka¡¡¡

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