222. Paraganglioma de cordón espermático.

Quedan casos en el tintero que quería enseñaros antes de…bueno, quedan casos curiosos de esos que no esperas, es decir, que vas buscando algo, pero te sorprende otro hallazgo que no es habitual, y  las imágenes que ves a continuación son imágenes de un tumor que en esa localización el diagnóstico diferencial fue muy diferente del que finalmente dio el estudio en anatomía patológica, con lo cual extrañeza doble.

Paciente varón que acude al médico por bulto en región inguinal derecha, sospecha de hernia inguinal según la petición que aportaba el paciente.

Te cuento lo que vas a ver:

La ecografía mostró una tumoración en la región del cordón espermático derecho de unos 4cms, siendo una lesión sólida,hipoecogénica, muy bien delimitada y moderadamente vascularizada en el Doppler color.

La zona del cordón adyacente a la lesión presenta importante varicocele. Sin embargo, el tumor estaba separado del epidídimo y del testículo. No vimos hernias regionales ni tumoraciones intratesticulares.

El diagnóstico diferencial que el radiólogo describió como probables fueron los tumores más frecuentes de esa zona, como el lipoma y el liposarcoma y dentro de las tumoraciones sólidas con unas características morfológicas similares indicó el fibrohistiocitoma maligno el fibrosarcoma y el leiomiosarcoma.

Por supuesto el paciente quedó incluido en el circuito de neoplasia y fue intervenido al poco tiempo, con resultado de AP de Paraganglioma de cordón.

Las fotos, preciosas son estas que ves a continuación. Te las voy desgranando.

1.

Al iniciar el estudio, en la región inguinal buscamos básicamente hernias, seguimos el protocolo habitual de despistaje de hernias en la región. Normalmente ellos siempre indican la región donde se encuentran el bulto, en este caso fue igual, pero el hallazgo fue diametralmente diferente al habitual.

Lo que vimos fue una masa sólida no móvil con la descripción semiológica explicada con anterioridad.

2. Las Medidas

Siguiendo el protocolo habitual lo que hacemos es medir el hallazgo en los tres ejes del espacio.

3. Doppler Color
4. Doppler Power

Después aplicamos el doppler, tanto el color como el modo angio donde observamos la vascularización del tumor, ojo a la escala que usemos, tiene que estar adaptada a la vascularización de la ecoestructura que estemos estudiando para ver la correctamente, de nada me sirve poner el doppler si la escala no está bien ajustada ,es decir, demasiado alta o baja, de ese modo, las lecturas de flujos lentos o rápidos no serán estudiadas por mala técnica.

Si observas en el margen superior izquierdo de la imagen 3 y la imagen 4 vas a ver que la escala es baja (3,8 cm/sg), por tanto el flujo de la lesión sabemos que es baja. Si nosotros usamos una escala muy alta, no podríamos ver las imágenes que estás viendo, y como en esta imagen, en todas las imágenes de neoformaciones a las que te enfrentes en tu día a día.

5. Venas varicosas

Asociado a esta masa, descendiendo por el canal inguinal, en la búsqueda del teste, encontramos un área donde unas estructuras tubulares y tortuosas de aspecto anecoico y móvil muy compatibles con varicocele, que ya hemos estudiado en el blog con anterioridad y compatibles con venas varicosas…

6. Varicocele

…con la aplicación del doppler color y la maniobra de valsalva confirmamos dicha sospecha para que el radiólogo tenga constancia del hallazgo. Marcamos siempre la maniobra, y colocamos siempre correctamente el pictograma como indica la flecha amarilla, recuerda que no solo la calidad de imagen debe ser el objetivo. El TSID trabaja para un radiólogo que revisará la imagen eco-anatómica y toda la información que nosotros podamos ofrecerle al margen usando textos y/o pictogramas en el contexto siempre de un protocolo como el que estoy contándote hoy.

7. Teste normal

Al llegar al testículo comprobamos normalidad, ecoestructura ovalada, homogénea e hiperecogénica.

8. Panoramic View

finalmente usamos una aplicación ya estudiada en el blog, como es la Panoramic View, donde podemos darle una visión global a la radióloga, donde podemos llegar a alcanzar medidas de estudio de 15 centímetros, como en este caso, cuando la medida de la huella de la sonda no supera los 5 centímetros. Visualmente es una imagen muy plástica, que ofrece a la radióloga una información no sólo de la lesión, sino también de la relación anatómica de la ecoestructura patológica con el tejido adyacente, ya sea normal o patológico.

En este caso en una misma imagen tenemos dos ecoestructuras patológicas, la masa o el tumor y la lesión vascular de los vasos, también con ecoarquitecturas normales como la del testículo anteriormente explicado.

Esta imagen es muy bonita por que puedes ver como el canal inguinal se abre para albergar a la masa,  en el cordón y como a continuación el varicocele.


150. Índice.


7.

214. Lesiones Testiculares.

Es habitual pacientes que consultan por dolor testicular. La inmensa mayoría de los casos son pacientes cuya exploración es normal, o tiene que ver con algún grado de varicocele. En el caso de hoy el paciente consultaba por dolor testicular derecho. La exploración por parte del médico fue normal, se le pidió ecografía testicular para descartar patología.

El carcinoma testicular suele darse en pacientes jóvenes y suelen ser de células germinales.

En el protocolo de exploración testicular te contaba cómo había que hacerlo y la semiología normal habitual.

Tenemos que tener claro que el testículo debe verse hiperecogénico y homogéneo y partiendo de esta premisa, realizar los cortes necesarios estudiando la anatomía testicular, incluyendo siempre, testes, epidídimo, cubierta y paquete vascular, es decir, dentro de la bolsa escrotal no nos dejamos nada sin ver.

Ojo a la presencia de microlitiasis testiculares, que me ocuparé de ellas en próximos posts, así como la criptorquidia, infertilidad y los antecedentes del paciente, que normalmente pueden están en relación con patología tumoral maligna en el futuro.

Ahora debemos saber que aquello que afecte al testículo, como las masas malignas, normalmente cambiarán el aspecto homogéneo del teste, es decir, la ecoarquitectura. Estas lesiones suelen ser hipoecogénicas y por tanto, enmarcado en una hiperecogenicidad global, la lesión será muy estudiable con la eco.

La mayoría de las exploraciones están dentro de la normalidad, este aspecto:

1

En algunas ocasiones podemos encontrarnos esto:

2

Compara la imagen 1 y la 2, grábala en tu memoria fotográfica. Ambas son unas imágenes en corte longitudinal del teste derecho de dos pacientes distintos.

Una vez que hemos encontrado la lesión, es momento de estudiarla detenidamente, su aspecto, tamaño bordes y vascularización son vitales para que la radióloga pueda efectuar un informe.

3
4

La imagen 3 y 4 son parte estudian en eje largo y corto las medidas de la lesión en los tres ejes del espacio, en ocasiones, podemos tener más de una lesión. Siempre super atentos si las lesiones son intra o extratesticulares.

5

En la imagen 5 podemos ver afectación testícular de las mismas características ecográficas, pero existen varios focos de lesión. imágenes 4 y 5 son pacientes distintos.

El aspecto de esta lesión, su semiología ya la has visto en estos dos casos diferentes, pero tienen en común, de modo general, hipoecogenicidad, heterogenicidad, bordes irregulares, con aspecto polilobulado y de tamaño y número variable.

Ahora queda ver cómo es su vascularización.

6

La vascularización no aporta demasiado, no suele ser concluyente, excepto en pacientes infantes, donde las lesiones pueden ser muy sutiles, aquí sí. Puedes ver en la imagen 6 que la vascularización afecta de modo similar tanto a la parte afectada por el tumor testicular, tanto como en la parte sana.

7
8

En el estudio comparativo, obligatorio en este protocolo, salvo cirugías, podemos comparar ambos testículos, es rara la afectación de ambos, así que podemos comparar normalidad y patología en el mismo estudio.

Siempre que veamos lesiones debemos avisar a la radióloga responsable del informe.

Hasta aquí acabas de leer el post 190 que tiene que ver con la patología maligna de testículo, que es el objetivo principal, descartarla, quiero decir…pero tenemos otras semiologías que debemos conocer para poder reconocerlas en el próximo estudio testicular que lleves a cabo y son estas, las más importantes que en mi opinión debes saber.

Empezamos:

Quistes: Las lesiones quísticas no son uniformemente benignas debido a que los tumores testiculares pueden sufrir
degeneración quística a causa de una hemorragía o una necrosis, pero habitualmente, los quistes (flecha roja), anecoicos, redondos, en número indeterminado y en la cabeza epididimaria son muy habituales y benignos (imagen 9), su tamaño también es variable.

Pueden tener otras localizaciones, como la túnica albugínea o los quistes de cordón.

9

Microlitiasis: La ecografía muestra pequeños focos hiperecogénicos sin sombra. Se ha demostrado la incidencia
de neoplasia testicular primaria y microlitiasis testicular. Las microlitiasis aisladas menores de 5 calcificaciones por testículo es la afectación más frecuente probablemente benigna, relacionada con calcificaciones inflamatorias, granulomatosas o vasculares, puedes verlas en la imagen 10 en número incontable, por tanto deberá el radiólogo decidir su nivel de sospecha.

10

Hidrocele: Es la acumulación anormal de líquido seroso, anecoico (imagen 11) y en volumen variable, a veces septado, hipoecogénico, siendo la causa más frecuente de hinchazón testicular indoloro. Frecuentes en pacientes mayores.

11

Criptorquidia: El testículo no descendido es una de las anomalías genitourinarias más comunes en niños. La mayoría de los testículos no descendidos son palpables y se localizan en el canal inguinal. Su aspecto ecogénico es normal, salvo si son vistos en la edad adulta, que pueden ser más pequeños y de ecogenicidad alterada. Objetivamente no van a estar en las bolsas y los vamos a encontrar donde marca el picto de la imagen 12. En ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico. La flecha amarilla fina y alargada te marca la profundidad anómala debido a la piel y el tejido celular subcutáneo típico de la región inguinal, observa como cambia esta imagen respecto de cualquiera de las anteriores con los testes en sus bolsas.

12

Torsión testicular: Se produce cuando los testículos y el cordón espermático giran una o más veces, obstruyendo el flujo sanguíneo. El diagnóstico depende de la capacidad de confirmar la ausencia de flujo sanguíneo en el testículo doloroso. El testículo está aumentado de tamaño e hipoecogénico, con una imagen de relativa heteoecogenicidad, por el edema y presenta una orientación anormal dentro del escroto. Puede verse afectado todo e teste o una porción, imagen 13 y 14 respectivamente.

13
14

Varicocele: Estrella invitada de muchas exploraciones de escroto que llegan a la sala. Por eso lo he dejado para el final. Es la colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas.

En la imagen 15 puedes ver una imagen bastante sugerente de varicocele, en esos vasos anecoicos e hipocogénicos podemos encontrarnos un movimiento lento de la circulación sanguínea visible sin necesidad de doppler en relajación, pero que cambia su aspecto con el modo doppler y/o modo angio y con maniobra de valsalva como ves en la imagen 16. Hay diferentes grados, nosotros debemos documentar todo de manera correcta para que la radióloga pueda evaluar y definir el nivel o grado de dicho varicocele.

15
16

150. Índice.


Sé que ahora te disfrutan en otras latitudes donde iluminas otras vidas, pero yo te echo de menos cada día, necesito sentir tu calor de verano, silencioso, casi abrasador, aunque te sepa inalcanzable e intocable.