Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una «L» bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.
Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.
Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:
1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.
2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.
3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.
4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.
5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.
Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:
1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.
2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.
Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.
Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.
Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropíacuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.
Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.
Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.
La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.
Seguimos con el protocolo de exploración ecográfica de miembro superior y continuando con la exploración de la cara anterior de la muñeca vamos a explorar el 3 flexor del dedo de la mano como ejemplo de los otros flexores a excepción del dedo del pulgar que es anatómicamente, diferente.
Lo primero que tenemos que saber es que el flexor del dedo son dos flexores, uno superficial y otro profundo.En la palma de la mano están flanqueados por los músculos lumbricales.
En las falanges, los flexores discurren en paralelo y entrelazados.Es una anatomía compleja,rodeada de poleas y que te recomiendo que estudies en profundidad antes de meterte a ver el protocolo de exploración.
Vamos a colocar a la/el paciente sentado frente a nosotros, palma de la mano extendida y vamos a poner abundante Gel para intentar comprimir lo menos posible el tendón, de esta manera no colapsaremos estructuras patológicas como por ejemplo quistes de polea.
Usaremos sondas de alta frecuencia, la mayor que tengamos.
Los cortes que usaremos son longitudinales y transversos.
Visualizamos siempre en axial desde la región carpiana hasta la falange distal identificando, sobre todo en el corte axial,ambos tendones en la zona palmar,más complejo es en la zona de las falanges donde se vuelven mucho más finos.
Como digo desde la muñeca hasta la inserción del flexor en la falange distal vamos a estudiarlo en transverso y longitudinal. Despacio y sin comprimir, eso es vital.
Siempre recomendable el uso de armónicos, profundidad adecuada y foco en línea de interés.
La exploración incluye el estudio de las articulación metacarpofalángica y las interfalángicas de uno o varios dedos.Recuerdo que el primer dedo es anatómicamente algo distinto.
Los tendones son ecográficamente hiperecogénicos, redondos en la región palmar y más aplanados en la parte de las falanges.
Los músculos lumbricales de la mano son hipoecogénicos y no siguen el eje largo de los dedos. Están por tanto flanqueando los tendones.
La zona tiene que estar libre de líquido, podría significar presencia de patología.
Este estudio es un nivel 3 claramente.Complejo por la anatomía tan pequeña que estudiamos.
Las imágenes que vamos a tener, en el estudio normal son estas:
Como he dicho empezamos desde la muñeca explorando los tendones, que cuanto más cerca de la muñeca estén, más separados se encuentran el uno del otro. En la imagen superior, la flecha amarilla marca el Tendón Flexor Superficial del tercer dedo de la mano.La flecha roja marca el profundo.
Ya en la palma de la mano encontramos los tendones (flecha roja) más juntos flanqueados por dos imágenes ovoideas, hipoecogénicas correspondientes a los músculos lumbricales de la mano (flecha amarilla).
Este mismo corte sobre las falanges se verá con una imagen hiperecogénica anterior al hueso donde es muy difícil diferenciar ambos tendones.
Sobre el dedo y en longitudinal, siguiendo el eje largo del dedo y tomando como referencias las articulaciones, en este caso la metacarpofalángica, encontramos una imagen alargada que viaja paralela al hueso y a la articulación señalada con flecha amarilla. Esta imagen alargada, hipoecogénica y señalada con flechas verdes es el tendón flexor del dedo. En ocasiones podemos diferenciar ambos, esto siempre requiere tener un ecógrafo de máximas prestaciones.
Finalmente, en longitudinal y moviendo nuestra sonda en sentido distal vamos a tomar como referencia la articulación interfalángica distal. Localizando la falange distal vamos a ver cómo esa imagen hipoecogénica y alargada de la imagen anterior, termina afilada insertándose en la falange anteriormente mencionada, la distal, marcada con flecha roja.
El tendón que inserta en la falange distal es el flexor de los dedos, pero el profundo, no el superficial.
He mostrado unos cortes representativos, pero la/el profesional hará los que estime oportuno en función de la patología del paciente, eso sí, viendo todo el flexor, desde la muñeca hasta la punta del dedo a estudio.
Es difícil ver la separación entre ambos tendones, pero en la foto te los marco y los puedes diferenciar si afinas la vista…mira:
En este caso el superior tienen un tono ecogénico diferente en la imagen, sí, sé que es muy difícil, pero se ven, haz un acto de fe y cree en mí…mira…pincha en el enlace:
He tardado un poco en subir este Post, y es que es difícil y laborioso para el que lee y para el que escribe. Voy a intentar explicarlo lo más light posible, bien estructurado y desmenuzado.
Como digo seguimos con uno de los estudios más complejos que nos vamos a encontrar en la ecografía muscular y no es otro más que el estudio de la cara anterior de la muñeca.Es un nivel de dificultad 3 tanto por la anatomía como por la anatomía radiológica.
Nervios, Vasos y multitud de Tendones conviven en un espacio reducido.
Es muy importantes estudiar individualmente cada estructura buscando su referencia anatómica y su funcionalidad.
Arteria Radial
Tendón Flexor Radial
Tendón del Flexor Largo del Pulgar en bolsa radial
Nervio Mediano
Tendón del Palmar Largo
Tendones del Flexor Superficial y Profundo de los dedos
Arteria Cubital
Nervio Cubital
Tendón del Flexor Cubital del Carpo
Cortes a nivel del Músculo Pronador Cuadrado, aunque hay que seguir cada estructura y estudiarlo en Axial y Longitudinal.
-Siempre en función de la estructura anatómica que vayamos a estudiar, e individualmente en cada una de ellas.
-Es un músculo que se origina en la cara volar de la metáfisis del radio y se inserta en la cabeza del cúbito.
-Sobre él, el flexor profundo de los dedos, flexor del pulgar y más superficial el flexor superficial de los dedos.
-Nervio Mediano y Arteria Radial
-Arteria y Nervio Cubital.
Arterias y Nervios
Arterias: Arteria Radial (su referencia Cara externa Flx Rad Carpo, a nivel distal se posiciona encima del pronador para dirigirse hacia la tabaquera anatómica) y Arteria Cubital (Dentro del Flexor cubital del carpo).Son anecoicas, esféricas en el corte axial y tubulares en el longitudinal.
Nervios,ecográficamente en panal de abeja. Nervio Mediano (Al aproximarse al túnel del carpo se hace más superficial y externo y finalmente corre hacia la línea media posicionándose superficial al largo del 1 dedo) y nervio cubital (Entre el tendón cubital y la arteria cubital).
El corte de más valor es el axial, pero los longitudinales se usan para un estudio individualizado de cada estructura. Los cortes axiales nos van a servir para encontrar referencias y el estudio, los longitudinales para estudios de cada estructura.
Son estos:
Buscamos como referencia siempre el Músculo Pronador Cuadrado. En corte AXIAL. Ecográficamente alargado, profundo, hipoecogénico, anterior a Radio y Cúbito.
Después y de externo a interno vamos a ir buscando las estructuras anatómicas que te dibujé arriba…mira:
Arteria Radial, anecoica, flanqueda por dos venas, que son anecoicas, más pequeñas y depresibles.
Profundo y más medial el Flexor del Pulgar, mueve el pulgar y vas a ver como se mueve el tendón, infalible si tienes dudas de cual es. Es hiperecogénico con halo hipoecogénico y casi redondo.
Más superficial, más ovalado el Tendón Flexor Radial del Carpo. Ecográficamente hiperecogénico.
Un poco más medial, otras dos estrecturas, el Nervio Mediano, más profundo , aunque luego se hace superficial.
Más superficial, el tendón del palmar largo. Ten cuidado de no comprimir en exceso porque lo perderás de la visión.
De igual modo, sin comprimir, en la muñeca anterior, muy centrado y superficiales al Músculo Pronador Cuadrado, tenemos un magma de tendondes, estratificados en profundidad, hiperecogénicos. rodeados de una envotura hipoecogénica correspondiente a la bolsa cubital…Mueve segundo, tercer, cuarto y quinto dedo, verás como se mueven sus tendones.
Finalmente tres estructuras que son complejas de ver en un solo corte, pero en este caso se ven, de medial a externo y de superficial a profundo:
Arteria Cubital, anecoica. Flecha amarilla.
Nervio Cubital, pegadito a ella, en forma de panal de abeja y ovalado. Flecha amarilla.
Más externo y profundo el Tendón Flexor Cubital del Carpo, con una forma ovalada, dispuesto en forma oblícua.
Es una exploración que te va a costar mucho, se requiere mucha práctica y una estructura anatómica muy clara en nuestra cabeza.Si te resulta mejor, al principio tira de Netter mientras haces la exploración.
Hasta aquí…Hay mucho más en esta exploración, pero lo más básico de este estudio está en este Post.
La imagen en ecografía es muy fácil de identificar si la vemos,pero ¿sabemos identificar aquello que nos cuenta la imagen de ecografía que no es el tejido que estamos estudiando?…Sí, nadie le hace mucho caso a eso, por eso voy a intentar explicarlo.
Lo primero que tenemos que saber es que una imagen de ecografía es una imagen DICOM.
Una de las características más curiosas de la imagen de ecografía es que una vez que le damos al botón destinado a hacer una foto de aquello que nos interese guardar, la captura que hace el equipo es de toda la imagen, incluido el nombre, por lo que es imposible, una vez enviado a PACS, corregir el nombre del paciente en el supuesto caso que nos hubiésemos confundido de paciente o hubiésemos puesto mal sus datos personales o de filiación. Habría que corregirlo en el equipo (si tuviésemos dicha opción) o volver a hacer el estudio con los datos correctos y volver a enviarlo.
The ultrasound image is very easy to identify if we see it, but do we know what the ultrasound image tells us is not the tissue we are studying? … Yes, nobody pays much attention to that, that’s why I’m going to try to explain it. The first thing we need to know is that an ultrasound image is a DICOM image. One of the most curious features of the ultrasound image is that once we click on the button to take a picture of what we want to save, the capture made by the team is of the whole image, including the name, so that it is impossible, once sent to PACS, to correct the name of the patient in the event that we had been confused as a patient or we had misplaced their personal or filiation data. It would have to be corrected in the team (if we had that option) or redo the study with the correct data and send it back.
Lo que nos cuenta la imagen.
Por otro lado en la imagen de ecografía aparecen siempre con la imagen del tejido a estudiar, datos como la profundidad y posición del foco (amarillo), además una escala de grises y los datos básicos con los que hemos realizado el estudio,Ganancia GeneralRango Dinámicouso de armónicos o no, junto a la Frecuencia, también cuántas imágenes de Cine tenemos guardadas y otros filtros o parámetros técnicos que estemos usando, pero esto último no se da en todos los casos.
On the other hand, in the ultrasound image they always appear with the image of the tissue to be studied, data such as the depth and position of the focus (yellow), as well as a gray scale and the basic data with which we have carried out the study. General Gain Range Dynamic use of harmonics or not, along with the frequency, also how many movie images we have saved and other filters or technical parameters that we are using, but the latter does not occur in all cases.
Me parece indispensable que aparezca siempre La Frecuencia.
Además del nombre del/de la paciente, debe aparecer su edad y el sexo.
Por supuesto la fecha y la hora de realización del estudio.También la marca e incluso el modelo de la marca comercial, el preseteado que hemos escogido para realizar el estudio y me parecería obligatorio que apareciese la identificación del responsable de la realización de la exploración. Además la institución donde se realiza el estudio.
Muy bien, pero ¿cómo se consigue la imagen de ecografía? Es decir, ¿cuales son los planos de corte?
La base está en la colocación del transductor. La sonda que estemos usando tiene colocarse de manera que la derecha del paciente se sitúe a la derecha de la imagen en nuestro monitor, que corresponde a nuestra mano izquierda, si estamos realizando un corte axíal, para ello, tocaremos en uno de los dos lados de la huella (la parte gris) de la sonda con un dedo con un poco de gel y con la imagen descongelada, una vez que veamos en la pantalla donde se mueve nuestro dedo comprobaremos si ese movimiento marca la derecha de la imagen, entonces si es así, pondremos ese lado de la sonda a la derecha del paciente, si no,giraremos la sonda. De este modo, la derecha del paciente será la derecha de nuestro monitor.
It seems to me indispensable that Frequency always appear. In addition to the name of the patient, your age and gender must appear. Of course the date and time of conducting the study. Also the brand and even the model of the commercial brand, the preset that we have chosen to carry out the study and it would seem mandatory that the identification of the person responsible for carrying out the exploration should appear. In addition, the institution where the study is carried out. All right, but how do you get the ultrasound image? That is, what are the cutting planes? The base is in the placement of the transducer. The probe that we are using has to be placed so that the right of the patient is placed to the right of the image on our monitor, which corresponds to our left hand, if we are performing an axial cut, for this, we will touch on one of the two sides of the footprint (the gray part) of the probe with a finger with a little gel and with the image thawed, once we see on the screen where our finger moves we will check if that movement marks the right of the image, then if that is, we will put that side of the probe to the right of the patient, if not, we will rotate the probe. In this way, the patient’s right will be the right of our monitor.
Corte axial.
En esta imagen, vemos colocado todo correctamente, la vesícula a la derecha de la imagen y el hígado también, si hubiésemos colocado mal la sonda en este corte axial, el hígado aparecería a la izquierda de la imagen.
Si el corte es longitudinal, igual, pero en este caso haremos coincidir la sonda con la parte que corresponda a la derecha de la imagen y la zona craneal del paciente, así tendremos que la derecha de la pantalla es la parte craneal del paciente y la izquierda, la zona caudal.
In this image, we see everything correctly placed, the gallbladder to the right of the image and the liver also, if we had placed the probe wrong in this axial section, the liver would appear to the left of the image. If the cut is longitudinal, equal, but in this case we will match the probe with the part that corresponds to the right of the image and the cranial area of the patient, so we will have that the right of the screen is the cranial part of the patient and the left, the caudal zone.
Corte Longitudinal.
En esta imagen del testículo, el epidídimo que se ve, isoecogénico sobre el teste derecho, aparecería en la región caudal, pudiendo llevar a error si la sonda estuviese mal posicionada en el corte longitudinal (observa el pictograma).
Este método nunca os va a fallar, ya que hay sondas que tienen muescas para guiarnos, incluso en la pantalla, algún tipo de letra que nos indique la derecha, pero puede llevar a equívoco y por tanto, no lo recomiendo de base.
Una mala posición de la sonda hará que la imagen se mueva al revés y provocará un conflicto en la visualización del operador que al principio podemos no reconocer, pero que con un poco de práctica identificaremos rápidamente.
Esto no es así en todos lo casos, por ejemplo, en el estudio transfontanelar de la cabeza de un/una paciente neonato, como usamos la fontanela anterior, el corte que denominamos transverso, es un corte coronal de la cabeza de la criatura, siendo impepinable que la derecha de la pantalla sea la derecha de la cabeza del o de la paciente. En el corte longitudinal de este estudio la derecha de la pantalla corresponderá a la cara o región anterior de la cabeza y la izquierda, a la parte occipital de la cabeza o posterior.
In this image of the testicle, the epididymis that is seen, isoechogenic on the right testis, would appear in the caudal region, possibly leading to an error if the probe was incorrectly positioned in the longitudinal section (observe the pictogram). This method will never fail you, since there are probes that have notches to guide us, even on the screen, some type of letter that tells us the right, but it can lead to misunderstandings and therefore, I do not recommend it as a base. A bad position of the probe will cause the image to move backwards and will cause a conflict in the visualization of the operator that at the beginning we may not recognize, but with a little practice we will identify quickly. This is not the case in all cases, for example, in the transfontanel study of the head of a neonatal patient, as we use the anterior fontanelle, the cut we call transverse, is a coronal cut of the head of the creature, being impepinable that the right of the screen is the right of the head of the patient. In the longitudinal section of this study, the right side of the screen will correspond to the face or anterior region of the head and left, to the occipital part of the head or posterior.
Eco Transfontanelar. Distinta orientación.
Lo que es siempre fijo es que la parte donde apoya el transductor en la piel del paciente es la parte superior de la imagen y la parte más profunda es la parte más profunda del tejido que estemos estudiando.
Una cosa más, en ocasiones podemos ver u oír llamar Eje Largo al corte Longitudinal y Eje Corto al Axial, es muy típico de la ecografía muscular. En estos casos, yo prefiero hablar de axial y longitudinal en función de la colocación de la sonda, no del músculo o tendón ya que su colocación puede llevar a error.
What is always fixed is that the part where the transducer rests on the skin of the patient is the upper part of the image and the deepest part is the deepest part of the tissue that we are studying. One more thing, sometimes we can see or hear call Long Axis Longitudinal cut and Short Axial Axial, is very typical of muscle ultrasound. In these cases, I prefer to talk about axial and longitudinal depending on the placement of the probe, not the muscle or tendon since its placement can lead to error.
Otras denominaciones.
Cabe considerar que en ecografía siempre trabajamos en función del tejido a estudio y los planos de colocación de los tejidos no respetan los ejes del espacio puros. Por eso aunque hablemos de corte axiales, longitudinales, pueden ser en función del órgano o de la colocación del transductor, es importante tener la idea clara en nuestro centro de trabajo y protocolos de uso diario.
Axial, transverso o eje corto es igual, Longitudinal, eje largo y sagital, también significa lo mismo.
It should be considered that in ultrasound we always work according to the tissue under study and the planes of tissue placement do not respect the pure space axes. For that reason, although we speak of axial, longitudinal cuts, they can be in function of the organ or the placement of the transducer, it is important to have the clear idea in our center of work and protocols of daily use. Axial, transverse or short axis is equal, Longitudinal, long and sagittal axis, also means the same.
Ecografía Fácil 