222. Paraganglioma de cordón espermático.

Quedan casos en el tintero que quería enseñaros antes de…bueno, quedan casos curiosos de esos que no esperas, es decir, que vas buscando algo, pero te sorprende otro hallazgo que no es habitual, y las imágenes que ves a continuación son imágenes de un tumor que en esa localización el diagnóstico diferencial fue muy diferente del que finalmente dio el estudio en anatomía patológica, con lo cual extrañeza doble.

Paciente varón que acude al médico por bulto en región inguinal derecha, sospecha de hernia inguinal según la petición que aportaba el paciente.

Te cuento lo que vas a ver:

La ecografía mostró una tumoración en la región del cordón espermático derecho de unos 4cms, siendo una lesión sólida,hipoecogénica, muy bien delimitada y moderadamente vascularizada en el Doppler color.

La zona del cordón adyacente a la lesión presenta importante varicocele. Sin embargo, el tumor estaba separado del epidídimo y del testículo. No vimos hernias regionales ni tumoraciones intratesticulares.

El diagnóstico diferencial que el radiólogo describió como probables fueron los tumores más frecuentes de esa zona, como el lipoma y el liposarcoma y dentro de las tumoraciones sólidas con unas características morfológicas similares indicó el fibrohistiocitoma maligno el fibrosarcoma y el leiomiosarcoma.

Por supuesto el paciente quedó incluido en el circuito de neoplasia y fue intervenido al poco tiempo, con resultado de AP de Paraganglioma de cordón.

Las fotos, preciosas son estas que ves a continuación. Te las voy desgranando.

Al iniciar el estudio, en la región inguinal buscamos básicamente hernias, seguimos el protocolo habitual de despistaje de hernias en la región. Normalmente ellos siempre indican la región donde se encuentran el bulto, en este caso fue igual, pero el hallazgo fue diametralmente diferente al habitual.

Lo que vimos fue una masa sólida no móvil con la descripción semiológica explicada con anterioridad.

Siguiendo el protocolo habitual lo que hacemos es medir el hallazgo en los tres ejes del espacio.

Después aplicamos el doppler, tanto el color como el modo angio donde observamos la vascularización del tumor, ojo a la escala que usemos, tiene que estar adaptada a la vascularización de la ecoestructura que estemos estudiando para ver la correctamente, de nada me sirve poner el doppler si la escala no está bien ajustada ,es decir, demasiado alta o baja, de ese modo, las lecturas de flujos lentos o rápidos no serán estudiadas por mala técnica.

Si observas en el margen superior izquierdo de la imagen 3 y la imagen 4 vas a ver que la escala es baja (3,8 cm/sg), por tanto el flujo de la lesión sabemos que es baja. Si nosotros usamos una escala muy alta, no podríamos ver las imágenes que estás viendo, y como en esta imagen, en todas las imágenes de neoformaciones a las que te enfrentes en tu día a día.

Asociado a esta masa, descendiendo por el canal inguinal, en la búsqueda del teste, encontramos un área donde unas estructuras tubulares y tortuosas de aspecto anecoico y móvil muy compatibles con varicocele, que ya hemos estudiado en el blog con anterioridad y compatibles con venas varicosas…

…con la aplicación del doppler color y la maniobra de valsalva confirmamos dicha sospecha para que el radiólogo tenga constancia del hallazgo. Marcamos siempre la maniobra, y colocamos siempre correctamente el pictograma como indica la flecha amarilla, recuerda que no solo la calidad de imagen debe ser el objetivo. El TSID trabaja para un radiólogo que revisará la imagen eco-anatómica y toda la información que nosotros podamos ofrecerle al margen usando textos y/o pictogramas en el contexto siempre de un protocolo como el que estoy contándote hoy.

Al llegar al testículo comprobamos normalidad, ecoestructura ovalada, homogénea e hiperecogénica.

finalmente usamos una aplicación ya estudiada en el blog, como es la Panoramic View, donde podemos darle una visión global a la radióloga, donde podemos llegar a alcanzar medidas de estudio de 15 centímetros, como en este caso, cuando la medida de la huella de la sonda no supera los 5 centímetros. Visualmente es una imagen muy plástica, que ofrece a la radióloga una información no sólo de la lesión, sino también de la relación anatómica de la ecoestructura patológica con el tejido adyacente, ya sea normal o patológico.

En este caso en una misma imagen tenemos dos ecoestructuras patológicas, la masa o el tumor y la lesión vascular de los vasos, también con ecoarquitecturas normales como la del testículo anteriormente explicado.

Esta imagen es muy bonita por que puedes ver como el canal inguinal se abre para albergar a la masa, en el cordón y como a continuación el varicocele.

150. Índice.

218. Protocolo básico Ecografía Doppler Renal.

Os dejo un protocolo que me habéis pedido muchísimas veces, está desmenuzado y explicado perfectmente por Alejandro Soriano Valencia, TSID, colaborador del Blog, profesional como la copa de un pino y además una buenísima persona, siempre una suerte contar con él. Vamos…

Hola a todos, es un placer para mí estar de vuelta en este maravilloso blog acompañado
de mi gran colega y amigo Antonio.

En esta ocasión trataremos otro protocolo Doppler, os hablaré del Doppler renal. Es un
protocolo muy fácil de seguir, aunque para seros sinceros será de los más complicado de
realizar, sobre todo las primeras veces que lo hagáis.

Para este estudio tenemos que tener en cuenta:

1. Usaremos transductores de baja frecuencia. Por lo general con unos 4Mh podremos
hacer el estudio sin ningún problema.

2. Será suficiente 1 foco.

3. El paciente lo colocaremos en decúbito supino / decúbito lateral y con los brazos
hacia la cabeza, igual que realizaríamos un protocolo de abdomen.

El orden será el siguiente:

Primero haremos una valoración renal en escala de grises. Tendremos que observar que
ambos riñones mantengan las características ecográficas normales (tamaño renal, buena
diferenciación corticomedular, grosor parenquimatoso conservado, ausencia de masas,
litiasis y dilatación del sistema excretor).

2. Estudio renal en escala de grises. Medidas.

Después estudiaremos el flujo intrarrenal distal (arterias arcuatas). Cuanto más distal
estudiemos estos flujos, mejor aseguraremos que no hay ninguna estenosis arterial.
Tendremos que obtener al menos un flujo de cada tercio del riñón.

Cuanto más estable sean la apneas, más fácil os resultara conseguir un buen flujo, por
tanto os aconsejo que si veis paciente fatigado, que lo dejéis recuperarse y que respire
a su ritmo para que después pueda mantener lo máximo posible dichas apneas.

2. Arteria arcuata tercio medio renal derecho.

Una vez hayamos valorado cada tercio del riñón, nos toca estudiar la arteria renal
principal. Siempre que nos sea posible lo haremos lo más próximo a su salida en la
arteria aorta abdominal.
En caso de que no podamos, al menos, debemos sacar su flujo en el hilio renal.

Estos flujos los sacaremos con Doppler pulsado y siempre ayudándonos del Doppler
color.

Por último, tendremos que observar la perfusión renal con Power Doppler.

3. Arteria renal principal hilio renal derecho.

Los valores que tenemos como referencia son:

• IR entre 0,55 y 0,70.
• Velocidad pico sistólica inferior a 100 cm/seg.
• Índice de aceleración mayor a 3 m/seg.

También tenemos que tener en cuenta, quizás sea más importante que estos valores, que
los flujos que obtenemos sean de baja resistencia con curvas conservada.

Si observamos que la curva se aplana por más que intentamos sacar una y otra vez un
flujo normal, nos tienen que saltar todas las alarmas ya que estamos ante un patrón
tardus-parvus, producido muy seguramente por una estenosis arterial que no estamos
viendo ecográficamente.

Y hasta aquí nuestro protocolo, como ya sabéis toca tener mucha paciencia, pero lo más
importante es que con la práctica cada vez os resultará más sencillo.

150. Índice.

Ya no depende de mi…

213. Hemorragia neonatal. Clasificación – Grados.

Micropost 4. Dedicado por petición popular en Instagram a la ecografía transfontanelar.

Cuando realizamos ecografía transfontanelar a petición del neonatólogo o pediatra uno de los motivos es que tengan una sospecha de sangrado. Simplificando mucho, imagínate que tenemos que realizar una ecografía transfontanelar a un recien nacido debido a que su hematocrito ha bajado y su médico sospecha una hemorragia. Esta puede darse habitualmente en el cerebro y en las glándulas suprarrenales, por eso normalmente, en estos casos se realiza siempre eco transfontanelar y de abdomen.

Las hemorragias cerebrales que solemos ver habitualmente son intraventriculares (HIV) y de la matriz germinal (HMG). Vamos a dedicar este post a dichas hemorragias, partiendo de cortes coronales estándar con un acceso por la fontanela anterior con una sonda lineal o mucrocónvex. Primero verás cortes coronales y anatomía de referencia básica normal, en las imágenes 1 y 2 y luego verás diferentes grados de hemorragias del 1 al 4, en la imagen 3,4,5 y 6 respectivamente. Es necesario aclarar que la Asociación Española de Pediatría nos habla de 3 grados de hemorragia, en vez de 4 como otras literaturas, desdoblando el grado 3 en dos, el grado 3A y el grado 3B en sus protocolos de 2008. Por tanto, voy a usar para este post dicha clasificación.

La incidencia de esta patología es alrededor del 25% en prematuros y con bajo peso (1500 gramos), siendo más frecuente a menor edad gestacional

Normalidad:

La semiología superbásica para TSID que debemos controlar es la que nos marca la imagen 1 y 2. Son cortes coronales donde una línea amarilla marca la hoz interhemiférica dividiendo en dos porciones simétricas el cerebro.

Ventrículos Laterales, anecoicos a ambos lados de la línea interhemisférica.

Las flechas rojas marca la matriz germinal normal, hiperecogénica.

El número 3 marca el cavum del septum, anecoico.

En la imagen 2, los Plexos Coroideos, hiperecogénicos, visibles en cortes coronales más posteriores.

Clasificación de Hemorragias:

Vamos a ver ahora los grados de HMG/HIV según la clasificación comentada con anterioridad, basada en las indicaciones de la AEPED.

Grado 1. Línea intehemisférica conservada, la flecha roja marca una zona hiperecogénica, redondeada, típica de hemorragia, la flecha azul, marca una zona quística junto al ventrículo lateral izquierdo que nos habla de otra hemorragia ya en estado de reabsorción.

Esta imagen es un HIV grado 2 del lado derecho. Plexos coroideos normales marcados por flechas azules. En el lado derecho puedes observar como la hemorragia, hiperecogénica, comprime el plexo coroideo derecho, pero no hay desplazamiento de línea media.

Esta imagen correspondería a una hemorragia grado 3A donde hay un aumento de la cavidad ventricular y la sangre ocuparía más del 50% del área.

Finalmente HIV grado 3B (grado 4) donde existe una hemorragia intraventricular masiva, con sobredistensión de ambos ventrículos (Hidrocefalia), también sangre en el 3 ventrículo, visible en la imagen.

Las complicaciones de estas hemorragias, pueden ser de tipo isquémico y que también tendría repercusión en la ecografía alterando la diferenciación entre la corteza cerebral y la sustancia blanca, aumento de la ecogenicidad parenquimatosa o «cerebro brillante» (como puedes ver en la flecha amarilla de la imagen 7) y una disminución del IR en el doppler.

150. Índice.

El deseo salta muros…

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.

Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos «adornos» que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan. Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir.

124 Ecografía Transfontanelar. Estudio Vascular básico.

En el estudio con el Doppler del cerebro neonatal y lactante perseguimos la consecución de un valor que nos dará el IR o Índice de Resistencia. En este enlace os dejo un trabajo de la Universidad de Zaragoza donde vais a comprender perfectamente los pormenores de la importancia de este IR, valor que calcularemos mediante el Doppler Pulsado de dos arterias, la Arteria Pericallosa (Corte Sagital) y algunas de las Arterias Cerebrales, te recomiendo estudiarla en corte Coronal. Ambos cortes se realizan a través de la fontanela anterior.

Este registro dará un valor, que según la edad de la/el paciente tendrá unos valores de normalidad en unas tablas. Si este valor está alterado puede deberse a varios motivos de índole patológico, por ejemplo:

–HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, Valor IR Aumentado.

–HIDROCEFALIA, Valor IR Aumentado.

–ASFIXIA, Valor IR Disminuido.

–DUCTUS: Valor IR alterado por:

La persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal

In the study with the Doppler of the neonatal and infant brain we pursue the achievement of a value that will give us the IR or Resistance Index. In this link I leave a summary of the University of Zaragoza where you will understand perfectly the details of the importance of this IR, a value that we calculate using the Doppler Pulsed of two arteries, the Pericallosa Artery (Sagittal Cut) and some of the cerebral arteries , I recommend studying it in Corte Coronal. Both cuts are made through the anterior fontanelle.

This record will give a value, which according to the age of the patient will have normal values in some tables. If this value is altered it can be due to several reasons of pathological nature, for example:

-INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE, Increased IR Value.

-HIDROCEPHALY, Increased IR Value.

-ASIXIX, IR Value Decreased.

-DUCTUS: IR value altered by:

The persistence, after birth, of the communication that normally exists between the pulmonary arterial system and the aorta during fetal life

Mira las imágenes:

Observa la flecha amarilla de las imágenes, en un valor conseguido por la medida en el espectro arterial de cada arteria.

Observe the yellow arrow of the images, in a value obtained by the measurement in the arterial spectrum of each artery.

Mi cuerpo es mi diario y mis tatuajes son mi historia…

79. Protocolo de Codo.Patología básica.

No soy Médico ni Fisioterapeuta, no tengo que diagnosticar, pero en el ejercicio de mi labor tengo que conocer la normalidad del tejido que estudio con Eco y los signo ecográficos de las patologías que se buscan.

De eso os voy a hablar…de signos, Semiología ecográfica.

Básicamente a la sala de ecografía muscular llegan pacientes para descartar Epicondilitis, Epitrocleitis como estudios Top…Estas patologías en la mayoría de las ocasiones el Médico o Fisioterapeuta ya la diagnostica sin necesidad imagen, pero a veces estas patologías pueden no responder a tratamiento y hay que buscar complicaciones.

También vemos desinserciones del Bíceps, esta patología es de urgencia porque es operable en las primeras horas del suceso.

Calcificaciones y otras patologías forman parte de algunas imágenes que vas a ver en este Post…Espero que te sea útil.

Tendinopatías

Tanto para Epicondilitis, Epitrocleitis o Tendinitis de los tendones estudiados en Ecografía Muscular del Codo cursan con estos signos ecográficos en Modo 2D:

Engrosamiento del tendón

Hipoecogenicidad difusa/áreas hipoecogénicas focales

Focos de calcio

Entensopatía de inserción

Roturas lineales

Siempre permanentemente atentxs a la ANISOTROPÍA

Con el Doppler veremos hipervascularización tendinosa por neovascularización en el proceso de cicatrización.

Roturas

En las roturas veremos ausencia del Tendón del Bíceps en su lugar natural de inserción. En ecografías precoces veremos líquido anecoico por el sangrado y debemos buscar las fibras retraídas del músculo que estarán habitualmente en el Tercio Distal del Húmero. La/el paciente tendrá una «bola» a ese nivel. La roturas pueden ser también parciales. La imagen superior señala con flechas presencia normal del tendón, imagen contigua ausencia tendinosa.

Calcios

Los Calcios aparecidos en la inserción del Tríceps muy habituales aparecen como imágenes hiperecogénicas finas y lineales rectas o curvas (flecha amarilla) con sombra acústica posterior como en la imagen superior. Vemos imágenes Rx y Eco de la misma región y del mismo paciente donde vemos misma patología con dos técnicas diferentes.

Bursitis

Las bursitis ecográficamente (flechas amarillas) se van a ver como lesiones hipoecogénicas/anecoicas en forma de globo en ocasiones heterogéneas y en la parte subcutánea del Olécranon.

Neuropatías

Las neuropatías cambian el aspecto de la ecoarquitectura normal de nervio y lo aumentará de tamaño y lo volverá hipoecogénico (flecha amarilla), eventualmente pueden sufrir luxaciones como en este Vídeo de mi canal de Youtube.

Tumores

Y por último los hallazgos tumorales, que pueden aparecer en múltiples aspectos y que de modo muy general serán lesiones ocupantes de espacio subcutáneos o intramusculares, no compatibles con patrones ecográficos estándar para patología muscular que se sospeche. Siempre especial cuidado con presencia de «bultos» que refiera el/la paciente. En el caso que te describo a continuación, vemos un lipoma, lesión benigna donde el uso del doppler es diagnóstico para diferenciación del liposarcoma. Este tipo de hallazgos generarán interconsultas y eventualmente si la eco no es concluyente otras pruebas diagnósticas…RMN,TAC,RX…

Con Siena, inseparablemente preciosa.

57. Protocolo de Abdomen. La Vejiga. Patología más habitual.

Bien, estamos llegando al final del protocolo¡¡¡Madre mía, cualquiera lo diría, han pasado semanas y eso que nos hemos pegado una buena paliza…Hoy toca el estudio de la Vejiga y vamos a incluir también en este Post la patología.

Bien, bajando por la Línea Alba, una vez entramos en la pelvis menor nos vamos a encontrar con una estructura redonda, anecoica que visualizaremos dependiendo de la replección que tenga.

Es importante advertir a los pacientes que para hacerse la prueba deben venir con la vejiga llena por eso se recomienda una hora antes de la ecografía beber líquido abundante para repleccionarla y poder valorar la estructura y aquellas estructuras colindantes.

Es habitual que las/los pacientes tengan que rellenar vejiga para completar el estudio, siempre que no tengan la vejiga suficientemente repleccionada.

Técnicamente la vejiga tiene un acceso fácil, la localizaremos por encima del pubis. Debemos realizar cortes transverso y longitudinal y observar minuciosamente las paredes de la estructura, por eso debe estar bien repleccionada.

El transductor se dispondrá como el rojo de la figura para Transverso y como el amarillo para corte longitudinal.

Ecográficamente vamos a ver una estructura Anecoica, de bordes lisos, como un globo. Una replección exagerada puede dar lugar a artefactos indeseados y estudios no valorables.

Con el doppler color podemos ver el Jet Vesical y demostrar colocando la caja de color a salida de los uréteres, el buen funcionamiento de estos ya que la eyección de orina del uréter en la vejiga se va a representar con efecto de flujo. Como se observa en estas dos imágenes siguientes:

La patología habitual de esta estructura tiene que ver con la búsqueda de alteraciones en la pared. Muy atentos en los volantes de petición a la patología indicada, sobre todo si hay Hematuria.

También alteraciones en los Uréteres que no deben verse en condiciones normales y aparecerán cuando sean patológicos.

Patología habitual:

Cáncer de Vejiga:

Es con mucho el objetivo principal de este estudio, sobre todo si se cumplen ciertos criterios de sospecha como la hematuria, pacientes que fuman o han fumado y la edad.

Realizar siempre medidas y avisar al Radiólogo/a del hallazgo.

Ecográficamente aparecerá como una masa hiperecogénica, heterogénea, pegada a la pared en forma de «coliflor» que al ponerle el doppler color se puede ver como está vascularizada:

Se observa dentro de la estructura la vascularización de la estructura de sospecha.

Megauréter:

Se observa el este corte longitudinal, una estructura alargada abocada a la vejiga, anecóica y que según su peristaltismo puede verse más o menos llena de orina, por lo que puede modificar su calibre.

Sedimento:

Se verá una imagen hiperecogénica con efecto de masa ocupando la pared, pero que al moverse la orina de la vejiga provocada por el movimiento, esta se mueve…Es imprescindible pedir a la/el paciente que se mueva para comprobar dicho hallazgo.

Puede haber otro tipo de sedimento que «flota» en la estructura…

En este caso el sedimento parece una «cielo estrellado» dentro de la vejiga.

Ureterocele:

Ecográficamente veremos una estructura anecoica, rodeada por una fina imagen hiperecogénica improntando en la luz vesical, puede verse acompañado de la presencia o no de Megauréter.

Divertículo Vesical:

El Divertículo Vesical se verá como una imagen anecoica al igual que la Vejiga exofítica a la pared de la vejiga, pero unida, como si de un desfiladero se tratase, pueden ser varios o uno solo…En su interior pueden contener patología.

En la imagen los ves señalados con flecha amarilla.

Podemos observar otros signos muy habituales como son la presencia de sondas vesicales, donde encontraremos una vejiga poco repleccionada si antes del estudio no se ha realizado pinzamiento de ésta. Se verá una imagen central, anecoica con reborde hiperecogénica.

56. Protocolo de Abdomen. Aorta y Cava.

Os conté en el Post 44 que cuando el protocolo de abdomen estuviese adelantado volveríamos a valorar estas dos estructuras, pero esta vez en todo su recorrido abdominal y no en el contexto del estudio del LHI.

El objetivo principal de esta imagen conseguir una valoración de toda la Aorta y la Cava desde la localización del Xifoides hasta la pelvis menor.

Vamos a buscar dos cosas claramente en este recorrido, a saber:

Aneurismas Aórticos
Lesiones ganglionares mesentéricas

La técnica es fácil, colocamos el transductor en transverso 3 – 4 dedos por encima del ombligo, localizamos en axial la aorta y la cava y hacemos un recorrido a través de la línea Alba subiendo hasta Xifoides y luego bajando hasta pubis.

Debemos ver dos imágenes anecoicas, redondas u ovaladas, una compresible, la Cava y otra no, la Aorta, que además tendrá latido (la Aorta).

Siguiendo recorrido hacia el pubis observaremos la bifurcación de la Aorta en las dos Iliacas como demuestra la imagen anterior, después del ombligo.

Observamos varias imágenes de normalidad, con y sin Doppler y con medidas.

El diámetro máximo de la Aorta en ninguno de los tres ejes del espacio debe superar 3cms. De 3 a 5 cms no se trata, se considera dilatación aneurismática, por encima de 5, es tratable según valoración de Cirugía Vascular y se considera Aneurisma Aórtico.

Sacamos cortes axiales y sagitales si existe patología, y podemos poner el doppler si tenemos sospecha de aumento del calibre normal.

En las fotos anteriores de este sencillo ejercicio hemos visto la normalidad. En este post vamos a incluir la patología más habitual que podemos encontrar en esta parte del protocolo que es con mucho, la patología aneurismática según medidas descritas más arriba.

En la mayoría de los casos que encontramos patología en este punto, será aneurismática, como ya he dicho, en menor medida podremos encontrar patología ganglionar mesentérica debido a afectación oncológica de diversa índole, pero como digo, es algo bastante más residual.

Con mucho el Aneurisma es el hallazgo estrella en esta parte del protocolo y creo que vas a entenderlo con imágenes…

Me he permitido usar para explicar dicha patología un caso clínico, de los que podemos encontrar a diario, en este caso el paciente es un hombre que acude a hacerse la ecografía por «disconfort abdominal».

Cuando llegamos a esta parte del protocolo encontramos esto:

La imagen muestra una imagen redonda, anterior a la vértebra, anecoica con unas medidas señaladas en amarillo y de localización central en el lugar teórico de la Arteria Aorta Infrarrenal.

Se comprueba con el Modo Doppler la sospecha y se observa actividad de flujo dentro de la lesión.

Ante la medida del Aneurisma el Técnico comunica el hallazgo al Radiólogo que inmediatamente decide enviar al paciente a urgencias, practicándole inmediatamente un Angio TAC de Aorta con este resultado:

Realizado el Angio TAC se demuestra la afectación aneurismática y se realizan reconstrucciones que atestiguan el verdadero calibre de la patología:

El paciente es intervenido de urgencia, debido al tamaño del Aneurisma y el riesgo de rotura del mismo, que pondría en peligro la vida del paciente. El control postquirúrgico con Endoprotesis Aórtica demuestra que este paciente en una exploración ecográfica de rutina ha salvado muy probablemente su vida…

No acostumbro a poner imágenes de otra técnicas de imagen, pero me parecía que para este Post le iba de maravilla.

a Juan Mahía, TER Especialista en Ecografía, admirado profesional, compañero y amigo…

47. Protocolo de Abdomen. La Porta Transcostal.

Uno de los cortes quizás más obviados, en los protocolos que habitualmente se realizan del abdomen, es este corte donde observamos la Vena Porta Intrahepática aprovechando los espacios intercostales del lado derecho. Vamos a ver la Vena Porta, le vamos a poner el Doppler Color y vamos a medir la velocidad con el modo de trabajo PW o Doppler Pulsado. Este corte debe incluirse en todos lo protocolos de abdomen que se precien.

Vemos otra vez lo importante de la presencia de la Vena Porta en este protocolo. Además de medir su velocidad, desde este corte vamos a poder ver, cuando ya tengamos un poco más de soltura, la vía biliar tanto intra como extrahepática ya que en ocasiones por las circunstancias del estudio pueden no ser bien estudiadas como debieran serlo según explico en el Post 46.

Debemos tener siempre en cuenta que valorar esta estructura nos obliga a conocer todo el eje espleno-portal y por supuesto, el Bazo ya que todo podría relacionarse en torno a algún tipo de patología en esta región.

El acceso no es fácil, paciente en decúbito supino y brazo derecho hacia la cabeza, colocaremos el transductor en longitudinal, paralelo a la Línea Axilar Media e intentaremos visualizar la Vena Porta. Una vez que la tengamos, pondremos el Doppler Color y con el PW activado pediremos a la/el paciente que haga una apnea para ver el aspecto espectral de la Vena y poder hacer las medidas pertinentes.

El aspecto ecográfico es el de un vaso, rodeado por su perfilado hiperecogénico que se divide en forma de «Y» dentro del parénquima hepático. Al ponerle el Color vemos que el flujo es hepatópeto, es decir, entra en el hígado y por tanto va a favor del transductor y se verá rojo en nuestra imagen.

Al realizar la medida observamos que la velocidad media del flujo del vaso en un/una individuo/a sano/a estará en una horquilla ámplia entre 15 y 20 cm/s considerándose normal, afinando podemos decir que debe estar entre 15 y 18 cms/s.

El objetivo es detectar una eventual episodio de Hipertensión Portal. El Hallazgo de algún signo anormal en la medida requerirá el estudio pormenorizado en un estudio vascular que el Radiólogo valorará en su debido momento.

La proyección es útil como he mencionado con anterioridad para poder resolver situaciones de baja visibilidad de la vía biliar en su estudio específico y poder observar desde este acceso transcostal, esta estructura que acompaña al vaso objeto de estudio.

One of the most obvious cuts, in the protocols usually performed on the abdomen, is this section where we observe the Intrahepatic portal vein taking advantage of the intercostal spaces on the right side. We are going to see the Porta Vena, we are going to put the color Doppler and we are going to measure the speed with the work mode PW or Pulsed Doppler. This cut should be included in all abdomen protocols that are pre-booked. We see again the importance of the presence of the Vena Porta in this protocol. In addition to measuring its speed, from this section we will be able to see, when we have a little more ease, the bile duct both intrahepatic and extrahepatic since sometimes due to the circumstances of the study they may not be well studied as they should be as explained in Post 46 We must always bear in mind that assessing this structure forces us to know the entire portal-splendid axis and, of course, the spleen since everything could be related to some type of pathology in this region. The access is not easy, patient in the supine position and right arm towards the head, we will place the transducer in longitudinal, parallel to the Middle Axillary Line and we will try to visualize the Porta Vena. Once we have it, we will put the Color Doppler and with the activated PW we will ask the patient to do an apnea to see the spectral aspect of the Vein and to be able to take the pertinent measures. The echographic aspect is that of a vessel, surrounded by its hyperechogenic profile that divides into a «Y» shape within the hepatic parenchyma. When we put the color we see that the flow is hepatópeto, that is, it enters the liver and therefore goes in favor of the transducer and it will look red in our image. When performing the measurement we observed that the average velocity of the flow of the vessel in a healthy individual will be in a wide range between 15 and 20 cm / s, considered normal, we can say that it should be between 15 and 18 cm / s. The objective is to detect a possible episode of Portal Hypertension. The finding of some abnormal sign in the measurement will require a detailed study in a vascular study that the radiologist will assess in due course. The projection is useful as I mentioned previously to be able to resolve situations of low visibility of the bile duct in its specific study and to be able to observe from this transcostal access, this structure that accompanies the vessel under study.

Esta es la colocación de la sonda, subiremos al lugar marcado con la línea negra hasta encontrar esta imagen:

This is the placement of the probe, we will go up to the place marked with the black line until we find this image:

Vena Porta. Visión Transcostal. Doppler Color.Imagen A.

En esta imagen superior observamos una imagen normal, del flujo de la Porta.

Momento en el que pondremos en funcionamiento el PW:

In this upper image we see a normal image of the flow of the Porta.

Moment in which we will put the PW into operation:

Espectro vascular de la Porta. Imagen B.

El espectro simula a una ola (blanco), típico de las venas, diferenciándose claramente de un espectro de una arteria que es la imagen que os muestro a continuación, cuyo aspecto es más «picudo».

The spectrum simulates a wave (white), typical of the veins, clearly differentiated from a spectrum of an artery that is the image that I show you next, whose appearance is SHARPER.

En la imagen superior veis en recuadro amarillo la escala que marca la velocidad de la Vena Porta en el punto escogido para su medición.

Para el protocolo, nos quedamos con la Imagen A y B, es decir, segunda y tercera de este Post.

In the image above you see in yellow box the scale that marks the velocity of the Porta Vein at the point chosen for its measurement. For the protocol, we are left with Image A and B, that is, second and third of this Post.