187. Neuroma de Morton. Maniobra de movilización.

Ya os expliqué el estudio de protocolo básico para la exploración del Neuroma de Morton. Después de repasar el enlace, quiero mostrarte la maniobra con la que vamos a tratar de descubrir la presencia de esta patología.

Es muy importante que conozcas lo que es la patología. Se trata de deslocalizar mediante esta maniobra la posición normal de esta patología para poder objetivarlo en el ecógrafo.

Hay que tratar de ver el nervio afectado en el espacio afectado, para eso vamos a poner el pie del paciente relajadamente apoyado sobre la parte posterior del calcáneo, con la pierna estirada y nosotros vamos a apretar los dedos de los pies como si quisiéramos juntarlos todos en el medio, estudiando, con cada maniobra, cada uno de los espacios interdigitales…así:

Ya solo tenemos que poner la sonda en un corte transversal o axial a los dedos de los pies, en el espacio interdigital que queramos estudiar a la altura de la cabeza de los metatarsianos y realizar la maniobra, así:

El teléfono simula un transductor o sonda lineal de alta frecuencia, en tiempos de guerra, no podemos hacer otra cosa, pero es muy explicativo.

Tenemos que esperar a ver si podemos ver esto:

En el vídeo ves muy claramente el tejido óseo (hiperecogénico lineal y curvo) que corresponde a las cabezas de los metatarsianos, puedes observar en el video cómo una imagen hipoecogénica y redonda emerge desde la parte profunda de los metas hacia la planta del pie, hacia superficial, a la vez que estamos haciendo la maniobra y que vuelve a su ser cuando dejamos de apretar. Ese es el neuroma en eje corto.

Lo que se mueve es el nervio, el neuroma, que al apretarlo sale de su localización interdigital normal, ese neuroma, semiológicamente es hipoecogénico y redondo en eje corto, en eje largo, es alargado, pero el corte para poder evaluar certeramente la localización y presencia de esta patología, es el corte axial.

Muy importante…muy, muy importante…En algunas ocasiones veremos esto acompañado de “clack” que podemos notar y escuchar incluso, justo cuando realizamos la maniobra, en otras ocasiones, solo oiremos o notaremos un “clack”, eso también es diagnóstico para Neuroma de Morton, eso también lo nota la paciente, que puede notar dolor cuando hacemos esta maniobra.

Técnicamente necesitamos una sonda lineal de alta frecuencia, la más alta de la que podamos disponer, sobre todo cuando el pie es pequeño. La profundidad en torno a 3 centímetros, el foco a la altura de la cabeza de los metatarsianos, ajustamos los parámetros de ganancias y rangos dinámicos, usamos siempre armónicos y tenemos que localizar muy bien la zona para encontrar la patología buscada. Eventualmente usaremos el doppler, pero la maniobra es suficientemente descriptiva como para que la radióloga pueda ejecutar el informe.


Una playa, el enorme sol en un atardecer cálido y notar la brisa del mar en mi cara otra vez…Te necesito tanto…

 

95. Tendones Peroneos Laterales.

Otro breve Post para explicar el estudio y abordaje de los Tendones Peroneos Laterales.

Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una “L” bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.

Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.

Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:

1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.

2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.

3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.

4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.

5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.

Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:

1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.

2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.

Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.

Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.

Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropía cuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.

Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.

Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.

La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.

Escribir, Sentir, Vivir…