214. Lesiones Testiculares.

Es habitual pacientes que consultan por dolor testicular. La inmensa mayoría de los casos son pacientes cuya exploración es normal, o tiene que ver con algún grado de varicocele. En el caso de hoy el paciente consultaba por dolor testicular derecho. La exploración por parte del médico fue normal, se le pidió ecografía testicular para descartar patología.

El carcinoma testicular suele darse en pacientes jóvenes y suelen ser de células germinales.

En el protocolo de exploración testicular te contaba cómo había que hacerlo y la semiología normal habitual.

Tenemos que tener claro que el testículo debe verse hiperecogénico y homogéneo y partiendo de esta premisa, realizar los cortes necesarios estudiando la anatomía testicular, incluyendo siempre, testes, epidídimo, cubierta y paquete vascular, es decir, dentro de la bolsa escrotal no nos dejamos nada sin ver.

Ojo a la presencia de microlitiasis testiculares, que me ocuparé de ellas en próximos posts, así como la criptorquidia, infertilidad y los antecedentes del paciente, que normalmente pueden están en relación con patología tumoral maligna en el futuro.

Ahora debemos saber que aquello que afecte al testículo, como las masas malignas, normalmente cambiarán el aspecto homogéneo del teste, es decir, la ecoarquitectura. Estas lesiones suelen ser hipoecogénicas y por tanto, enmarcado en una hiperecogenicidad global, la lesión será muy estudiable con la eco.

La mayoría de las exploraciones están dentro de la normalidad, este aspecto:

1

En algunas ocasiones podemos encontrarnos esto:

2

Compara la imagen 1 y la 2, grábala en tu memoria fotográfica. Ambas son unas imágenes en corte longitudinal del teste derecho de dos pacientes distintos.

Una vez que hemos encontrado la lesión, es momento de estudiarla detenidamente, su aspecto, tamaño bordes y vascularización son vitales para que la radióloga pueda efectuar un informe.

3
4

La imagen 3 y 4 son parte estudian en eje largo y corto las medidas de la lesión en los tres ejes del espacio, en ocasiones, podemos tener más de una lesión. Siempre super atentos si las lesiones son intra o extratesticulares.

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En la imagen 5 podemos ver afectación testícular de las mismas características ecográficas, pero existen varios focos de lesión. imágenes 4 y 5 son pacientes distintos.

El aspecto de esta lesión, su semiología ya la has visto en estos dos casos diferentes, pero tienen en común, de modo general, hipoecogenicidad, heterogenicidad, bordes irregulares, con aspecto polilobulado y de tamaño y número variable.

Ahora queda ver cómo es su vascularización.

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La vascularización no aporta demasiado, no suele ser concluyente, excepto en pacientes infantes, donde las lesiones pueden ser muy sutiles, aquí sí. Puedes ver en la imagen 6 que la vascularización afecta de modo similar tanto a la parte afectada por el tumor testicular, tanto como en la parte sana.

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En el estudio comparativo, obligatorio en este protocolo, salvo cirugías, podemos comparar ambos testículos, es rara la afectación de ambos, así que podemos comparar normalidad y patología en el mismo estudio.

Siempre que veamos lesiones debemos avisar a la radióloga responsable del informe.

Hasta aquí acabas de leer el post 190 que tiene que ver con la patología maligna de testículo, que es el objetivo principal, descartarla, quiero decir…pero tenemos otras semiologías que debemos conocer para poder reconocerlas en el próximo estudio testicular que lleves a cabo y son estas, las más importantes que en mi opinión debes saber.

Empezamos:

Quistes: Las lesiones quísticas no son uniformemente benignas debido a que los tumores testiculares pueden sufrir
degeneración quística a causa de una hemorragía o una necrosis, pero habitualmente, los quistes (flecha roja), anecoicos, redondos, en número indeterminado y en la cabeza epididimaria son muy habituales y benignos (imagen 9), su tamaño también es variable.

Pueden tener otras localizaciones, como la túnica albugínea o los quistes de cordón.

9

Microlitiasis: La ecografía muestra pequeños focos hiperecogénicos sin sombra. Se ha demostrado la incidencia
de neoplasia testicular primaria y microlitiasis testicular. Las microlitiasis aisladas menores de 5 calcificaciones por testículo es la afectación más frecuente probablemente benigna, relacionada con calcificaciones inflamatorias, granulomatosas o vasculares, puedes verlas en la imagen 10 en número incontable, por tanto deberá el radiólogo decidir su nivel de sospecha.

10

Hidrocele: Es la acumulación anormal de líquido seroso, anecoico (imagen 11) y en volumen variable, a veces septado, hipoecogénico, siendo la causa más frecuente de hinchazón testicular indoloro. Frecuentes en pacientes mayores.

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Criptorquidia: El testículo no descendido es una de las anomalías genitourinarias más comunes en niños. La mayoría de los testículos no descendidos son palpables y se localizan en el canal inguinal. Su aspecto ecogénico es normal, salvo si son vistos en la edad adulta, que pueden ser más pequeños y de ecogenicidad alterada. Objetivamente no van a estar en las bolsas y los vamos a encontrar donde marca el picto de la imagen 12. En ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico. La flecha amarilla fina y alargada te marca la profundidad anómala debido a la piel y el tejido celular subcutáneo típico de la región inguinal, observa como cambia esta imagen respecto de cualquiera de las anteriores con los testes en sus bolsas.

12

Torsión testicular: Se produce cuando los testículos y el cordón espermático giran una o más veces, obstruyendo el flujo sanguíneo. El diagnóstico depende de la capacidad de confirmar la ausencia de flujo sanguíneo en el testículo doloroso. El testículo está aumentado de tamaño e hipoecogénico, con una imagen de relativa heteoecogenicidad, por el edema y presenta una orientación anormal dentro del escroto. Puede verse afectado todo e teste o una porción, imagen 13 y 14 respectivamente.

13
14

Varicocele: Estrella invitada de muchas exploraciones de escroto que llegan a la sala. Por eso lo he dejado para el final. Es la colección de venas agrandadas, tortuosas y anormalmente dilatadas.

En la imagen 15 puedes ver una imagen bastante sugerente de varicocele, en esos vasos anecoicos e hipocogénicos podemos encontrarnos un movimiento lento de la circulación sanguínea visible sin necesidad de doppler en relajación, pero que cambia su aspecto con el modo doppler y/o modo angio y con maniobra de valsalva como ves en la imagen 16. Hay diferentes grados, nosotros debemos documentar todo de manera correcta para que la radióloga pueda evaluar y definir el nivel o grado de dicho varicocele.

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150. Índice.


Sé que ahora te disfrutan en otras latitudes donde iluminas otras vidas, pero yo te echo de menos cada día, necesito sentir tu calor de verano, silencioso, casi abrasador, aunque te sepa inalcanzable e intocable.

62. Protocolo de Estudio Escrotal.

Para estudiar la bolsa escrotal y los Testículos que suelen ser el objetivo principal de este estudio el paciente debe estar en decúbito supino, vamos a pedirle que nos deje el escroto libre de ropa y le pediremos que tire del pene hacia la cabeza del paciente de modo que los testes queden ligeramente inmovilizados.

Anatómicamente:

– Los TESTES son glándulas ovoides.

– Miden  de 3 a 5 cm. de longitud.

– Están rodeados por una cápsula fibrosa llamada Albugínea.

– Desde la parte más profunda de la túnica albugínea surgen múltiples septos para formar el mediastino testicular.

– El EPIDIDIMO  es una estructura curvada.

– Mide entre 6 y 7 cm.

-Está compuesto por cabeza, cuerpo y cola.

-La cabeza está localizada en el polo superior del teste y es la parte más grande del epidídimo.

Usaremos una sonda de alta frecuencia, en torno a los 16 mhz sería ideal, Vamos a realizar cortes longitudinales y transversos de ambos testes con medidas en los tres ejes del espacio.

Se recomienda uso de armónicos y frecuencias altas.

 En el Escroto valoraremos tamaño, forma, posición y ecogenicidad de:

     – Los Testes.

     – El epidídimo.

     – Líquido libre o Hidrocele.

     – Vascularización.

En longitudinal haremos la medida cráneo-caudal y en transverso haremos medidas antero-poterior y derecha izquierda.

Tanto en un plano como en el otro debemos escoger la parte central de la estructura para que las medidas sean fiables.

Realizaremos como protocolo el teste derecho y repetiremos la operación con el izquierdo.

Una vez que el paciente esté preparado sonda en mano y gel abundante sobre todo si el paciente tiene mucho bello púbico, buscaremos en longitudinal el teste derecho hasta que veamos que está en un corte central, entonces subiremos en ese eje largo del teste hasta llegar al epidídimo, realizaremos foto del teste y el epidídimo en longitudinal y la medición en este plano. Puede hacerse en dos fotos distintas, por un lado el epidídimo y por otro el Teste.

Localización de epidídimo.
Corte Longitudinal y medida.Obsérvese el picto.

Rotaremos 90º la sonda hacia la derecha del paciente y encontraremos el corte transverso, buscando la parte central de la estructura y su hilio, por donde se nutre el teste, que lo reconocemos por una imagen hiperecogénica y lateral en el Teste.Ese lugar es idóneo para realizar las otras dos medidas mencionadas previamente.

Corte transverso y medidas laterales y antero-posterior.

Una vez realizadas las medidas valoraremos de nuevo todo el teste, haciendo tantos pases como sea necesario tanto en longitudinal como en transverso para cerciorarnos que de que todo está en orden y no hay masas de ninguna clase ni otras alteraciones.

Valoraremos igualmente todo el recorrido del Epidídimo que será lateral al teste, pero pegado a él y discurre desde el polo superior al inferior del teste.

También la presencia de venas varicosas en el escroto que se aprecian como conductos tubulares enmarañados normalmente no respetando simetría aunque a veces el Varicocele sea bilateral y debe ser valorado por un/a especialista de urología.

Para descartar este varicocele debemos pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva para estando en el lugar de visión de los conductos varicosos, al realizar la maniobra, estos se llenen y congestionen de sangre y con el doppler color podamos observar si se rellenan o no y lo significativo de este relleno que deberá ser valorado por la/el Radióloga/o. Lo veremos en el próximo post.

Con el Doppler color valoraremos si la vascularización de los testes es simétrica y resulta normal. Esto lo haremos poniendo la caja de color sobre el corte transverso o longitudinal del teste y recorriendo de craneal a caudal toda la estructura.

Valoración de la vascularización.

Finalmente y una vez que hemos descartado patología en el teste derecho realizaremos la misma operación, idénticamente, con el izquierdo.

El objetivo final es:

  1. Evaluación y localización de masas escrotales.
  2. Detección de tumores primarios.
  3. Seguimiento en pacientes con microlitiasis testiculares.
  4. Evaluación de patología extratesticular.
  5. Evaluación de escroto agudo.
  6. Evaluación de traumatismo escrotal.
  7. Localización de testículos no descendidos.
  8. Detección de varicoceles.
  9. Valoración de isquemia testicular.

toda esta patología la veremos en el próximo Post.

El Teste es una estructura oval, homogénea e hiperecogénica.

El epidídimo es isoecogénico con el teste y es pseudotriangular y sito en el polo superior del testículo.

No deben verse estructuras varicosas y las cubiertas de los testes deben ser uniformes y finas.

El estudio escrotal normal es sencillo, se realiza poco ya que los urólogos suelen hacerse este tipo de pruebas y el petitorio de este tipo de pruebas es mínimo en ecografía en el departamento de Radiología.

 

Este Post se lo dedico a Oscar (AETR)…por  valiente…