220. Luxación Tendón Bíceps

Hoy te traigo un breve post para este sábado después de la consulta de ayer en el perfil de instagram donde escogisteis que el post de hoy fuera sobre la eco MSK.

Es un post fácil, pero que me parece muy explicativo de una patología que de modo poco habitual podemos encontrar en la realización del protocolo de hombro.

Es la luxación del tendón del bíceps. Sabes que este tendón va siempre envuelto en su vaina, de hecho, de los que forman el manguito rotador, es el único que tiene vaina y además va protegido en la corredera bicipital.

Si tu lo quieres estudiar en un corte transverso o eje corto del tendón verás como muestra de normalidad la imagen número 1. Semiológicamente es muy agradecido. Ves el tendón ovalado, hiperecogénico reposado en la corredera bicipital. El ligamento transverso humeral, hiperecogénico y lineal, anterior a la estructura tendinosa que descansa en la corredera.

1. Normalidad

Vamos a partir de la normalidad y te vienes a ver ahora la patología que hoy nos ocupa, mira. En ocasiones podemos encontrarnos la imagen patológica que indica luxación del tendón, imagen 2.  Es un corte en Eje corto. Ves la corredera bicipital vacía, el tendón fuera de su localización habitual, hacia medial, como es habitual, pero conservando la ecoestructura.

2. Luxación del T.B. (Tendón del Bíceps)

La imagen número 3 corresponde al corte en eje largo, mucho cuidado, siempre que tengamos el tendón del bíceps luxado, este se irá hacia medial, por eso, en eje largo vamos a encontrar la ecoestructura ligeramente hacia la axila, hacia medial.

3. Eje largo.

Te lo digo siempre, mucho ojo con las estructuras tendinosas y la anisotropía, sobre todo la de este tendón que pese a estar luxado tiene su ecoarquitectura conservada, pero, en la imagen número 4 puedes ver la imagen del tendón con anisotropía en eje corto y te la pongo para que compares imagen 1 y 2 e imagen 4 y te des cuenta de cómo puede variar una estructura si no realizamos la técnica correctamente. Ojo con esto ya que podemos confundir a la radióloga a la hora de hacer el informe. Combatir la anisotropía es tarea exclusiva del operador

Te marco en la imagen 4 con una línea fina amarilla la corredera bicipital por si te había costado ver la relación con el tendón desplazado y que está indicado con la flecha amarilla, pero anisotrópico.

4. Anisotropía

Efectivamente, verás que bordeando el tendón existe una mínima cantidad de líquido que está envolviendo u ocupando la vaina del tendón, se ve anecoico y efectivamente es cierto, si lo has visto, enhorabuena, a parte de la luxación, esa es la otra semiología evidente que podemos ver en la imagen 2.

Este caso era evidente, pero qué pasa con eso casos ambíguos donde no sabemos bien si el tendón se encuentra en su posición correcta, o simplemente, queremos comprobar si la estabilidad del tendón es correcta.

Bien para eso haremos el estudio dinámico (vídeo explicativo) del tendón del bíceps, para eso nos pondremos en posición de estudio en eje corto del tendón del bíceps, buscando la imagen 1, la paciente debe tener colocado el brazo en una posición donde el eje largo del radio y el húmero formen 90º, con la palma de la mano hacia arriba, colocaremos nuestra mano libre sobre la cara anterior de la muñeca de la paciente y le pediremos que haga fuerza hacia arriba contra nuestra mano, oponiendo resistencia el explorador al movimiento que hemos solicitado, en ese momento, el tendón del bíceps, saldrá de su corredera bicipital si está inestable y volverá a ella cuando la paciente relaje anulando la acción solicitada. si el tendón no se mueve de sus sitio, no existe luxación o subluxación del mismo.

Te lo explico en este vídeo para que lo entiendas mejor, que las imágenes son mejor que mil palabras…

Importante, 90º en flexión del codo, colocación del transductor, en este caso, un mando a distancia, y la maniobra que indican las flechas (la roja el movimiento del paciente, la blanca la acción del operador, realizadas al mismo tiempo, sincronía entre paciente y operadora y todo esto, fijándonos en la pantalla.

Buena tarde de sábado. Al final 700 palabras…

 


150. Índice.


La respuesta siempre será así, no hay alternativa…

Izal.

72. Protocolo de hombro. Patología básica.

Básicamente la patología que encontramos en el hombro se centra en el Tendón del Supraespinoso, por eso vamos a focalizar ahí, pero existen otros puntos de patología en otros tendones y ligamentos de este protocolo, pero como repito siempre, este Blog no es un blog de patología, y lo que verás aquí es tremendamente básico, espero que te sea útil.

PATOLOGÍA GENERAL del TENDÖN SUPRAESPINOSO:

  • TENDINITIS
  • ROTURA TENDINOSA
  1. –PARCIAL
  2. –TOTAL
  3. –MASIVA
  • BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
  • ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL

TENDINITIS:

  • INFLAMATORIA O TRAUMÁTICA
  • AGUDA O CRÓNICA
  • SIGNOS ECO:
    • AGUDA:
      • AUMENTO DE GROSOR DIFUSO
      • HIPOECOGENICIDAD (EDEMA)
    • CRÓNICA
      • MICROTRAUMATISMOS REPETIDOS
      • AUMENTO DE GROSOR HETEROGÉNEO
      • ASOCIADO A CALCIFICACIONES
Tendinitis.Hipoecogenicidad y aumento de grosor.

DEGENERACIÓN DEL TENDÓN:

  • CAUSAS:
  1. –EDAD
  2. –IMPINGEMENT, atrapamiento por osteofitos que dañan al tendón.
  3. –ARTRITIS REUMATOIDE
  • SIGNOS ECO:
  1. –ADELGAZAMIENTO DEL TENDÓN
  2. –IRREGULARIDADES DE CONTORNO
  3. –PEQUEÑOS FOCOS HIPERECOGÉNICOS

ROTURA DE TENDÓN:

  • PARCIALES Y TOTALES:
    • –FRECUENTES EN SUPRAESPINOSO
    • Si no afectan al espesor de las fibras pueden ser en ojal o intrasustancia.
    • Si afectan a todo el espesor, es decir, se pierde el grosor normal del tendón,pueden ser totales.
    • –SIGNOS ECO:
      • ÁREA LOCALIZADA HIPOECOGÉNICA
      • ADELGAZAMIENTO FOCAL DE CONTORNO
      • ESCALÓN BRUSCO DE CONTORNO
      • TENDINITIS + ROTURA
En ojal, se mantienen grosor.
De espesor total.Afectada la bóveda normal.
  • MASIVA:
    • –SIGNOS ECO:
      • FALTA DE ESTRUCTURA ECOGÉNICA NORMAL
      • DELTOIDES SOBRE CABEZA HUMERAL
      • ASOCIADO LÍQUIDO LIBRE DE LA BOLSA SUBACROMION-SUBDELTOIDEA

BURSITIS SUBACROMIALSUBDELTOIDEA: Presencia de líquido rodeando la articulación, la bursa es un espacio virtual que suele llenarse de líquido según qué patologías afecten al hombro.

Ecográficamente, se verá una imagen anecoica, generalmente en forma de bolsa.

Así:

Como el líquido tiende a caer por gravedad, siempre debemos encontrar estas imágenes en forma de bolsa, como he mencionado antes.

ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL:

  • COMPROMISO DE ESPACIO EN LA BÓVEDA OSTEOLIGAMENTOSA CORACOACROMIAL AL PASO DEL TENDÓN
  • CAUSAS:
    • OSTEOFITOS, ENGROSAMIENTO DEL LIGAMENTO CORACOACROMIAL O LUXACIÓN ANTERIOR DEL HOMBRO
  • SIGNOS ECO:
    • DISMINUCIÓN ESPACIO ACROMIOHUMERAL
    • EN ESTUDIO DINÁMICO:
      • PÉRDIDA DE ARMONÍA
      • RUGOSIDAD DE FIBRAS SUPERIORES

CALCIFICACIONES:

Es muy típico ver calcificaciones intratendinososas, sobre todo en el Tendón del Supraespinoso.

  • SIGNOS ECO:
    • Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior.
Calcificación intratendinosa.

Como ves casi toda la patología importante se concentra en el Tendón del Supraespinoso. Son estas patologías y en esa localización la que más dolor causa.

El diagnóstico diferencial del dolor de hombro es muy amplio y están descritos arriba.

Entre otras patologías también podemos encontrar estas de manera habitual:

LÍQUIDO BÍCEPS:

Líquido en el Tendón del Bíceps.

El Bíceps es el único tendón en el estudio de protocolo de hombro donde el tendón tiene vaina.En esta podemos encontrar líquido, ecográficamente anecoico,en mayor o menor cantidad envolviendo las fibras normales del Tendón.

INFLAMACIÓN AAC:

Aumento de volumen e hipoecogenicidad de la articulación en forma de Geiser, acompañado o no de degeneración ósea de los huesos que componen esta articulación. Eventualmente pueden aparecer gangliones en esta localización.

Signo del Geiser.
Degeneración del hueso.

Muy básicamente esto es lo que más puedes encontrar dentro de la patología habitual en el protocolo de hombro, pero repito que esto es una mínima representación, solo un botón…porque es prácticamente imposible encontrar un hombro doloroso ecográficamente impoluto.

Otra cosa, para saber patología es absolutamente imprescindible saber cómo es la normalidad y comparar y desde ahí crecer…sobre todo para los que empezáis u os guste mucho este campo y algún día queráis aprender esta técnica.

Ah, hay que ser tremendamente exquisita/o con las proyecciones ecográficas para conseguir siempre las mejores imágenes, como en radiología convencional…dedicado a lxs peques que empiezan…Un trabajo bien hecho siempre marca diferencias.

Endorfínico, insomne e intentando vencerme a mí mismo.

 

 

68. Protocolo de Hombro. Tendón del Subescapular.

Para explorar el hombro con ecografía vamos a realizar el siguiente protocolo.

  1. Tendón del Bíceps.

  2. Tendón del Subescapular.

  3. Tendón del Supraespinoso.
  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso.

Vamos a empezar por el punto número 2. Es el Tendón del Subescapular. 

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

Partiendo de la posición de exploración del Bíceps, tenemos realizar una abducción del antebrazo, dejando pegando el humero al tronco…así:

La sonda, desde donde veas el Bíceps en transverso tiene que ir a interno ligeramente y con la abducción del brazo debemos ver el Tendón del Subescapular. Para el Transverso coloca la sonda como en la imagen superior (Rojo) y para el longitudinal (Amarillo).

Tienes que ver dos imágenes, en Transverso, esta:

Y en Longitudinal, esta:

En la imagen Transversal del tendón vamos a ver una imagen parecida a un “pico de ave”, el tendón se verá hiperecogénico si está sano.

En la imagen longitudinal cambia mucho la imagen, debes de conocer muy bien la anatomía del Subescapular, tanto músculo como tendón, así comprenderás muy bien porqué se ven los haces tendinosos, donde las fibras en este corte, hacen formas ovoideas  de esta manera:

Ecográficamente se verán imágenes ovoideas, hiperecogénicas correspondientes a los haces tendinosos del subescapularLa visualización de esta manera es un criterio de calidad, y debemos buscar siempre esta imagen, no siempre será fácil conseguir esta imagen, pero hay que perseguirla…insistir, persistir hasta conseguir.

Si partes desde la imagen de corte transverso y realizas la abducción forzada del brazo y lo sigues en tiempo real con la eco, verás aparecer el subescapular, sí, cuesta al principio, pero se logra.Es la exploración dinámica y puede darte información de procesos patológicos en relación con atrapamientos, bursitis, pero ahora, en este nivel no es relevante.

 

 

 

 

67. Protocolo de Hombro. Tendón del Bíceps.

Para explorar el hombro con ecografía vamos a realizar el siguiente protocolo.

  1. Tendón del Bíceps.

  2. Tendón del Subescapular.
  3. Tendón del Supraespinoso.
  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso.

Vamos a empezar por el punto número 1. Es el Tendón del Bíceps. 

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

Especialmente vamos a prestarle mucha atención a la parte del tendón que discurre por la corredera bicipital muy pegadito al húmero, en su cara anterior y que es el único tendón con vaina que vamos a estudiar en este protocolo.

Asegúrate siempre de tener los parámetros ecográficos bien ajustados y sobre todo el Foco en la zona de interés.

Posición del paciente:

  • PACIENTE SENTADO
  • PALMA DE LAS MANO HACIA ARRIBA Y APOYADA EL MUSLO, CODO APOYADO EN EL ABDOMEN
  • ÁNGULO DE 90º ENTRE EL EJE LARGO DEL HÚMERO Y DEL RADIO, ESTO ES VITAL PARA CORREGIR ANISOTROPÍA.
  • SONDA POSICIONADA EN TRANSVERSO APOYADA EN LA ZONA ANTERIOR DEL HÚMERO (NARANJA) y PARA CORTE LONGITUDINAL ROTAR LA SONDA 90º HACIA LA CABEZA DEL PACIENTE (ROJO)
El artefacto de anisotropía es de importancia capital en la Eco MSK.

Para no tener anisotropía en el corte transverso como la imagen superior indica,coloca la sonda paralela al suelo y si no lo ves correctamente angula hacia craneal  ligeramente para corregir la ANISOTROPIA,según Javier Alvarez,Fisioterapeuta y experto en Eco Muscular, y sobre todo han amigo,el motivo es por la angulación que tiene el cuello del húmero y la redondez de la cabeza humeral.

Ten cuidado,una angulación excesiva también puede ser contraproducente y seguro hará que aparezca la Anisotropia,así que tendrás que jugar hasta encontrar la imagen correcta.

Posicionamiento de paciente y Cortes

Estructuras a visualizar:

  1. –AMBAS TUBEROSIDADES
  2. –CORREDERA BICIPITAL
  3. –TENDÓN DEL BÍCEPS REFLECTANTE
  4. –LIGAMENTO TRANSVERSO
  5. –DELTOIDES

¿Cómo se hace el estudio?:

Tenemos que estudiarlo en eje largo y en eje corto y desde proximal, en su origen y recorrerlo por el tercio proximal del húmero en la cara anterior hasta que veamos que empieza el vientre muscular. Cuando veamos el músculo podemos parar a no ser que busquemos patología del músculo.

El Bíceps es muy fino, delgado, es difícil mantenerlo en pantalla si no tienes pericia, tranquilxs, se adquiere con las primeras 100 exploraciones…(es broma).

Busca siempre la corredera bicipital, como la primera imagen que vas a ver a continuación y la imagen correcta del tendón y a partir de ahí, haz la exploración.

Imágenes que tenemos que conseguir:

Corte Transverso o Eje Corto (Naranja)
Eje Longitudinal o Eje Largo (Rojo)

Las flechas rojas marcan todo el recorrido del tendón del biceps.

Ecográficamente:

  1. TCS: Hipoecogénico, debajo de la Piel (Hiperecogénico) antes del Deltoides.
  2. DELTOIDES: Músculo, por tanto Hipoecogénico, entre el Tejido Celular Subcutáneo y el Tendón del Biceps.
  3. LIGAMENTO TRANSVERSO: Hiperecogénico, liso y fino por encima o anterior respecto del tendón del Biceps
  4. TENDÓN DEL BÍCEPS: Hiperecogénico, ovalado, dentro de la corredera en eje corto e Hiperecogénico,alargado, junto al húmero en el eje largo.
  5. HUESO: Liso, fino y llamativamente hiperecogénico. Corresponde con la cortical del Hueso.Después la nada por la sombra acústica posterior.

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Agradezco los comentarios que me hacéis en el Blog y que quedan publicados,es un honor para mi.

 Be Kind.

 

 

65. Protocolo Hombro. Consideraciones.

La Ecografía Muscular es maravillosa,para mí es la mejor,la que más disfruto,muy compleja,de mucha exigencia,pero una técnica que con los avances tecnológicos se ha potenciado indudablemente.

Estoy encantado de presentarla,muy básicamente,ya he contado que la única manera de enseñar ecografía es llevando tu mano en los primeros momentos,pero como eso no puedo hacerlo…estos Posts te van a servir…

Son numerosas las peticiones de estos protocolos que no sólo son para Técnicos de Rx, también para futurxs fisioterapeutas, incluso físios ya en activo, profesionales de la podología, médicos de familia que empiezan…un campo muy abierto,espero serviros a todxs.

Empezamos?

Para afrontar el estudio del Hombro mediante ecografía necesitas saber algunas cosas muy básicas, pero que son vitales.

  1. Conocimiento de la anatomía de la articulación del Hombro. No puedes enfrentar una técnica como esta si no nos hemos empapado de la anatomía. Además debemos conocer el movimiento de cada tendón del Manguito de los rotadores.
  2. El posicionamiento del paciente para el estudio de cada tendón es vital. Recuerda y no olvides esto jamás, siempre posiciona el brazo en función de cada tendón a estudio.
  3. El paciente siempre muy cómodo para exploración, pero nosotros, el/la explorador/a,también.
  4. Vas a moverte en centímetros, es decir, los tendones de la articulación del hombro están muy próximos, por eso se puede confundir la localización correcta. Es decir, pensando que estás estudiando el Tendón del Subescapular, puedes haberte metido en el Tendón del Supraespinoso…sí es un rollo, pero a base de ensayo-error y práctica, conseguirás un buen nivel muy rápido..actitud positiva.
  5. Estudiamos siempre dos proyecciones de cada tendón, transverso y longitudinal.
  6. Siempre hay que ser muy exigente con la técnica de las proyecciones realizadas.
  7. Siempre que sea necesario, usar exploraciones dinámicas.Vitales en el estudio de los profesionales de Fisioterapia.
  8. El protocolo incluye estudio de la Articulación Acromion-Clavicular.
  9. La sonda escogida será siempre una Lineal de Alta Frecuencia con un ancho de banda ideal entre 14 y 18 megaherzios.
  10. Intentar, en la medida de las posibilidades, contar siempre con equipos de media-alta gama.La calidad de la imagen es vital cuando estudias tejidos con detalles milimétricos.
  11. Pacientes obeso/as disminuirán la sensibilidad de la prueba.
  12. Siempre ver si tiene Rx simples para poder verlas previo al inicio de la exploración.
  13. Autoexigencia continua para mejorar.
  14. Aprendizaje y estudio continuado.
  15. Gel y paciencia, sobre todo si estás empezando.

Habrás visto que la anatomía es muy difícil, la técnica es también compleja. Además tendrás que luchar contra la Anisotropía.

Anisotropía en el Tendón del Biceps.

Recuerda que la Anisotropía es tu mayor enemigo, es un artefacto nocivo, conócela bien para combatirla y sobretodo,debes saber que este artefacto es nocivo y exclusivo de la ECO MSK.

Vamos a ir desgranado este protocolo tendón a tendón,muy básico, para empezar despacio…seguimos..

El Blog sigue adelante, aún cuando todo cuesta mucho…pero lo importante es andar…