Vamos a empezar Y TERMINAR ESTE PROTOCOLO DE HOMBRO, continuamos por el punto número 5. Tendón del Infraespinoso.
Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.
El estudio del tendón del Infraespinoso no es fácil, acceso complicado y estudio que requiere de destreza por la angulación y la colocación de la sonda y del propio paciente.
Colocación del paciente y Sonda:
PACIENTE DANDO LA ESPALDA AL EXPLORADOR CON LA MANO DEL HOMBRO AFECTADO TOCANDO EL OTRO HOMBRO
SONDA EN TRANSVERSO LIGERAMENTE INCLINADA
ESTRUCTURAS:
–TENDÓN INFRAESPINOSO
–CABEZA HUMERAL
–ARTICULACIÓN GLENOIDEA y LABRUM
–NOTCH ESCAPULAR
-DELTOIDES
Posición
Tenemos que colocar a la/el paciente de espaldas, pedirle que lleve la mano del hombro a estudio a tocar el otro hombro sin despegar el brazo del torso, ojo con las pacientes con volumen mamario elevado.
Tocamos la espina escapular, cerca del húmero en el teórico lugar de la inserción del Infraespinoso y colocamos la sonda como os marco en la imagen, siempre debajo de la espina escapular, entonces tienes que buscar estas dos imágenes que te pongo a continuación juntas:
Imágenes del protocolo
En la imagen ves dos imágenes, la de arriba es justo en la inserción, la de abajo es la imagen que tienes que conseguir para ver y estudiar el Labrum posterior, para eso deberás hacer un recorrido mínimo hacia la columna vertebral siguiendo el eje largo del músculo infraespinoso, sí, es dificil, me encantaría guiarte con la mano, pero de momento nos apañamos así.
Se complica la anatomía además…aparece el labrum y su función. También la Notch.
El tendón es afilado, muy afilado, hiperecogénico.
El Labrum posterior, pseudotriangular y también hiperecogénico.
La Notch escapular es una imagen en forma de bañera por donde pasa un paquete vasculonervioso que puede verse afectado por patología que comprometa dicha región y como resultado dé dolor locoregional. Esto pertenece a un estudio en un nivel 2.
Hemos terminado el protocolo de exploración del manguito de los rotadores, muy básico, pero muy útil para empezar…
Espero que te haya ayudado o ayude a otros que se inicien en este mundo.
Queda rematar con la patología básica, será en el próximo Post…
Para estudiar la bolsa escrotal y los Testículos que suelen ser el objetivo principal de este estudio el paciente debe estar en decúbito supino, vamos a pedirle que nos deje el escroto libre de ropa y le pediremos que tire del pene hacia la cabeza del paciente de modo que los testes queden ligeramente inmovilizados.
Anatómicamente:
– Los TESTES son glándulas ovoides.
– Miden de 3 a 5 cm. de longitud.
– Están rodeados por una cápsula fibrosa llamada Albugínea.
– Desde la parte más profunda de la túnica albugínea surgen múltiples septos para formar el mediastino testicular.
– El EPIDIDIMO es una estructura curvada.
– Mide entre 6 y 7 cm.
-Está compuesto por cabeza, cuerpo y cola.
-La cabeza está localizada en el polo superior del teste y es la parte más grande del epidídimo.
Usaremos una sonda de alta frecuencia, en torno a los 16 mhz sería ideal, Vamos a realizar cortes longitudinales y transversos de ambos testes con medidas en los tres ejes del espacio.
Se recomienda uso de armónicos y frecuencias altas.
En el Escroto valoraremos tamaño, forma, posición y ecogenicidad de:
– Los Testes.
– El epidídimo.
– Líquido libre o Hidrocele.
– Vascularización.
En longitudinal haremos la medida cráneo-caudal y en transverso haremos medidas antero-poterior y derecha izquierda.
Tanto en un plano como en el otro debemos escoger la parte central de la estructura para que las medidas sean fiables.
Realizaremos como protocolo el teste derecho y repetiremos la operación con el izquierdo.
Una vez que el paciente esté preparado sonda en mano y gel abundante sobre todo si el paciente tiene mucho bello púbico, buscaremos en longitudinal el teste derecho hasta que veamos que está en un corte central, entonces subiremos en ese eje largo del teste hasta llegar al epidídimo, realizaremos foto del teste y el epidídimo en longitudinal y la medición en este plano. Puede hacerse en dos fotos distintas, por un lado el epidídimo y por otro el Teste.
Localización de epidídimo.Corte Longitudinal y medida.Obsérvese el picto.
Rotaremos 90º la sonda hacia la derecha del paciente y encontraremos el corte transverso, buscando la parte central de la estructura y su hilio, por donde se nutre el teste, que lo reconocemos por una imagen hiperecogénica y lateral en el Teste.Ese lugar es idóneo para realizar las otras dos medidas mencionadas previamente.
Corte transverso y medidas laterales y antero-posterior.
Una vez realizadas las medidas valoraremos de nuevo todo el teste, haciendo tantos pases como sea necesario tanto en longitudinal como en transverso para cerciorarnos que de que todo está en orden y no hay masas de ninguna clase ni otras alteraciones.
Valoraremos igualmente todo el recorrido del Epidídimo que será lateral al teste, pero pegado a él y discurre desde el polo superior al inferior del teste.
También la presencia de venas varicosas en el escroto que se aprecian como conductos tubulares enmarañados normalmente no respetando simetría aunque a veces el Varicocele sea bilateral y debe ser valorado por un/a especialista de urología.
Para descartar este varicocele debemos pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva para estando en el lugar de visión de los conductos varicosos, al realizar la maniobra, estos se llenen y congestionen de sangre y con el doppler color podamos observar si se rellenan o no y lo significativo de este relleno que deberá ser valorado por la/el Radióloga/o. Lo veremos en el próximo post.
Con el Doppler color valoraremos si la vascularización de los testes es simétrica y resulta normal. Esto lo haremos poniendo la caja de color sobre el corte transverso o longitudinal del teste y recorriendo de craneal a caudal toda la estructura.
Valoración de la vascularización.
Finalmente y una vez que hemos descartado patología en el teste derecho realizaremos la misma operación, idénticamente, con el izquierdo.
El objetivo final es:
Evaluación y localización de masas escrotales.
Detección de tumores primarios.
Seguimiento en pacientes con microlitiasis testiculares.
Evaluación de patología extratesticular.
Evaluación de escroto agudo.
Evaluación de traumatismo escrotal.
Localización de testículos no descendidos.
Detección de varicoceles.
Valoración de isquemia testicular.
toda esta patología la veremos en el próximo Post.
El Teste es una estructura oval, homogénea e hiperecogénica.
El epidídimo es isoecogénico con el teste y es pseudotriangular y sito en el polo superior del testículo.
No deben verse estructuras varicosas y las cubiertas de los testes deben ser uniformes y finas.
El estudio escrotal normal es sencillo, se realiza poco ya que los urólogos suelen hacerse este tipo de pruebas y el petitorio de este tipo de pruebas es mínimo en ecografía en el departamento de Radiología.
Este Post se lo dedico a Oscar (AETR)…por valiente…
El Protocolo de Mama desde mi punto de vista es el más difícil de los protocolos que realizo de forma habitual, la consideraciones especiales de esta técnica, de las pacientes que acuden a la revisiones, hacen que la presión y la responsabilidad sean muy elevadas.
Empezamos…
Objetivo Principal:
Diagnóstico no invasivo específico en pacientes con hallazgos clínicos y/o mamográficos anómalos para localizar lesiones sospechosas. Si es así la/el radióloga/o podría recomendar realizar biopsia o alguna otra prueba invasiva.
Si se demuestran hallazgos benignos esta técnica podría ahorrar a la paciente la realización de una biopsia.
¿Porqué los ultrasonidos?
Mayor capacidad de diferenciar el tejido normal e identificar además:
Aire
Grasa
Agua
Metal o calcio
La ecografía es capaz de demostrar diferentes tipos de densidad agua, lo que no puede hacer la mamografía.
Exploración complementaria, ¿Porqué?:
Es muy difícil detectar las microcalcificaciones.
Es una técnica muy «Operador-Dependiente».
Requiere un alto nivel de experiencia por parte de la/el Técnica/o.
Es una técnica donde Mamas densas y Polinodulares hacen que se resienta la efectividad de dicha técnica es decir, disminuye la sensibilidad del estudio y dificulta y alarga las exploraciones.
Se requiere un equipo de media-alta gama para poder hacer evaluaciones de lesiones que siendo menores de 3 mms hemos demostrado como enseñaré cuando lleguemos a la patología habitual, que se pinchan y dan positivo para Ca.
Petición:
La petición puede llegarnos desde fuera del servicio de rayos, o desde dentro, donde se quiera complementar con ecografía una exploración de mamografía.
Cuando nos llega la petición por parte de la/el radióloga/o, nos señalará si tiene alguna sospecha que haya visto en la mamografía.
Es vital saber lo que le pasa a la paciente, tanto con la información clínica como con su testimonio.
La imagen:
La diferencia entre la mamografía y la ecografía es que mientras que la mamografía es una técnica donde se superponen las imágenes, ya que es un sumatorio de estas, en la ecografía hacemos un corte tomográfico donde vemos de superficial a profundo todas las capas de tejido existente evitando superposiciones.
Al no haber superposiciones tanto los hallazgos patológicos como la anatomía normal se complementan para ofrecer máxima información.
La técnica:
Transductores de ALTA FRECUENCIA. Siempre emplear la mayor frecuencia posible. La/el Técnica/o valorará la posibilidad de usar imagen fundamental en lugar de los ármonicos en la exploración de eco de mama.
Transductores de alta frecuencia.Lineales.
Paciente en decúbito supino y oblicuo-supino y brazo sobreextendido sobre la cabeza. Manejaremos a la paciente en función del volumen de la mama para tener siempre la estructura a estudio colocada idóneamente para ejecutar la técnica.
Cortes radiales y antirradiales ortogonales.
Para hacer los cortes radiales haremos que la mama sea un reloj, desde cada hora posicionaremos el transductor y lo llevaremos desde el extremo de la mama hasta el pezón. así vamos a repetir con todas la horas.
Después, dividiremos en 4 cuadrantes la mama y realizamos cortes longitudinales y transversos, tantos pases como necesitemos para cubrir cada cuadrante en función del tamaño de la mama, en cada cuadrante garantizándonos así pasar tres veces por cada zona de la mama.
Ligera compresión de la mama con el transductor para adelgazar la zona a estudio.
Siempre incluir en el protocolo el estudio axilar. Una vez hayamos recorrido la estructura terminaremos la exploración estudiando detenidamente el área de la Axila realizando cortes axiales y longitudinales de la región.Haremos fotos de cada cuadrante y de la axila si es un estudio sin patología.Es decir,5 fotos por cada mama.
Siempre hacer los recorridos por la mama con la sonda perpendicular a la piel de la mama con el fin de evitar artefactos, siempre adaptándonos a la anatomía.
Muy importante la correcta colocación y el uso del pictograma.
Anatomía ecográfica:
En una imagen ecográfica del estudio de la mama por ecografía estándar observamos una imagen tomográfica, donde vemos una serie de «capas» de ecogenicidad diferente que se corresponde con la flechas indicando el tipo de tejido al que pertenecen.
Ecogenicidad:
La Piel y el tejido celular subcutáneo es la capa más superficial, después la grasa, normalmente hipoecogénica respecto del tejido mamario, que es hiperecogénico, más en profundidad el músculo, otra vez hipoecogénico y finalmente podemos estudiar, el hueso de la costilla, o el cartílago y el pulmón, que en tiempo real podemos verlo incluso moverse en su capa pleural que se ve hiperecogénica.
El tejido mamario normal se distribuye aleatoriamente en función de cada paciente y de sus características.
Podemos diferenciar muy a groso modo 3 tipo de tejido mamario, uno donde el tejido sea predominantemente graso, otro donde sea muy denso y otro intermedio.
Tejido denso.
Es un tejido abigarrado con gran cantidad de interfases que dificultarán la exploración.
Tejido intermedio.Tejido graso.
En un tejido graso las lesiones se identifican mejor, gracias al tejido graso, pasa igual con la mamografía.
En la Axila encontramos tejido graso, muscular, vasos normales dentro de la anatomía axilar, pero nuestra búsqueda se tiene que dirigir a los ganglios axilares. Estos tienen un aspecto ovalado, hipoecogénico en la corteza ganglionar e hiperecogénico en el seno renal. Además su vascularización estará conservada observándose arteria y vena en cada ganglio. Así:
Ganglio normal.
Otros tejidos habituales, pueden ser estos:
La zona retroareolar.
El estudio normal del conjunto areola pezón de la mama es dificultoso por la orografía de la zona, la areola puede sufrir modificaciones con la estimulación por frío del gel, se arruga y alberga aire que dificulta la exploración,para ello cuando lleguemos a esa zona del estudio, tendremos que angularnos buscando la parte posterior del pezón desde los cuatro puntos principales que en nuestro dibujo de la división horaria de la mama correspondería a las 12,las 3,las 6 y las 9. Entonces desde las 12 de la zona de la areola tenemos que angular la sonda hacia las 6 y viceversa, e igualmente con las 3 y la 9 horas de la areola.
Así podremos asegurarnos que retropezón no nos dejamos nada sin ver.
Habitualmente podemos ver conductos alargados anecoicos que confluyen en el pezón.
Costilla.
La costilla se verá hipoecogénica con sombra acústica posterior, ojo a los principiantes no confundir estas estructuras ovaladas con lesiones del parénquima de la Glándula mamaria.
Protesis mamarias.
Algunas pacientes pueden estar intervenidas y poseer prótesis mamarias cuyo aspecto normal es anecoico y de tamaño variable.
En el post siguiente veremos la patología habitual.
Los Armónicos o frecuencia armónica es un ajuste ecográfico que está muy ligado a la frecuencia de la que hablábamos en el capítulo anterior y que de modo general es un parámetro técnico muy desconocido para la mayoría de los operadores que se sientan frente a un ecógrafo a realizar una eco.
Es un ajuste o parámetro de difícil comprensión en lo que a su formación se refiere, pero es muy útil y vamos a intentar desmenuzar bien su base teórica para que nos ayude a usarlos mejor…
Es un sistema de recepción de ecos para captar señales con una frecuencia el doble o más que la emitida, que solo es posible producirla por la reverberación de los tejidos y nunca por un artefacto. Es decir, yo emito un pulso de ultrasonidos a 5 MHz y recojo ecos de retorno de 10 MHz discriminando los que están por debajo de ese umbral. Uno de los efectos perseguidos con este ajuste es «limpiar» la imagen de aquellos ecos de retorno que no son útiles y «ensucian» la imagen con ese moteado característico de la imagen fundamental de la ecografía.
En resumen, puedo emitir una frecuencia f y recibir aquellos ecos de retorno que sean 2f, 3f o más…
¿Imagen fundamental?, te explico, la imagen fundamental es una imagen primaria, sin armónicos, con sus cosas buenas y sus cosas malas desde el punto de vista diagnóstico, es la imagen de base que nos ofrece el ecógrafo. Esta imagen es susceptible de ser modificada con todos los ajustes que hemos ido explicando hasta ahora y luego, aplicar los armónicos para ver si nos ofrece ese salto de calidad, que se produce casi siempre cuando ponemos los armónicos.
Harmonics or harmonic frequency is an ultrasound adjustment that is closely linked to the frequency that we talked about in the previous chapter and that in general is a technical parameter that is very unknown to most operators who sit in front of an ultrasound machine to perform an echo It is an adjustment or parameter that is difficult to understand in terms of its training, but it is very useful and we are going to try to break down its theoretical base to help us use them better … It is a system of reception of echoes to pick up signals with a frequency twice or more than that emitted, which can only be produced by the reverberation of the tissues and never by an artifact. That is to say, I issue a pulse of ultrasound at 5 MHz and I collect echoes of 10 MHz return discriminating those that are below that threshold. One of the effects pursued with this adjustment is to «clean» the image of those return echoes that are not useful and «dirty» the image with that mottled characteristic of the fundamental image of the ultrasound. In summary, I can issue a frequency f and receive those return echoes that are 2f, 3f or more … Fundamental image ?, I explain, the fundamental image is a primary image, without harmonics, with its good things and its bad things from the diagnostic point of view, is the basic image that the ultrasound machine offers us. This image is susceptible to be modified with all the adjustments that we have been explaining so far and then apply the harmonics to see if it offers that quality jump, which occurs almost always when we put the harmonics.
Imagen de alta frecuencia con y sin armónicos.
Las diferencias en algunos estudios son extremadamente llamativas, pudiendo llegar a diferenciar estructuras usando este ajuste que con la imagen fundamental se observan dificultosamente. En la imagen anterior, Tendón extensor común de los dedos de la mano. Misma imagen sin y con armónicos. Juzgar vosotros.
The differences in some studies are extremely striking, being able to differentiate structures using this adjustment that with the fundamental image are observed difficultly. In the previous image, Tendon extensor common of the fingers of the hand. Same image without and with harmonics. Judge you.
Observa las diferencias entre las dos imágenes.
En la imagen vemos dos imágenes, observamos que la nitidez y la definición de las estructuras es mucho mayor con armónicos que sin ellos.
Los armónicos es un ajuste implementado gracias al avance y la investigación de las casas comerciales en pos de conseguir una imagen mejor. Ya suelen estar integrados en los presets que vienen de fábrica o en la configuración personal que nos ofrece el técnico de aplicaciones cuando nos instala el equipo, una labor vital, por cierto.
Podemos explicar que los armónicos son, ecos de retorno múltiplos de la frecuencia transmitida en origen y que se debe a una propagación de la onda de ultrasonidos donde el componente de alta presión o compresión se transmite más rápidamente que el componente negativo o rarefacción.
Como esta explicación resulta bastante dura, pero no hay otra, puesto que es física pura, vamos a centrarnos en lo que importa en la práctica y que son sus ventajas, las mismas que a continuación te presento esquemáticamente.
In the image we see two images, we observe that the clarity and definition of the structures is much greater with harmonics than without them. The harmonics is an adjustment implemented thanks to the advance and research of the commercial houses in pursuit of achieving a better image. They are usually integrated in the presets that come from the factory or in the personal configuration that the application technician offers us when he installs the equipment, a vital task, by the way. We can explain that harmonics are return echoes multiples of the frequency transmitted at origin and that is due to a propagation of the ultrasound wave where the component of high pressure or compression is transmitted faster than the negative component or rarefaction. As this explanation is quite hard, but there is no other, since it is pure physics, we are going to focus on what matters in practice and what are its advantages, the same ones that I present here schematically.
Reducen los artefactos y aumentan la resolución.
Los armónicos o frecuencia armónica mejora la imagen respecto de la frecuencia fundamental, ya que esta debida a las interfases puede resultar poco resolutiva
Utilizaremos armónicos cuando la imagen fundamental no sea suficientemente buena.
Es una imagen más nítida ya que “limpia” la imagen fundamental.
En frecuencias altas ofrece una gran calidad de imagen.
Con los armónicos reducimos el moteado.
They reduce the artifacts and increase the resolution.
The harmonics or harmonic frequency improves the image with respect to the fundamental frequency, since this due to the interfaces can be not very resolutive
We will use harmonics when the fundamental image is not good enough.
It is a sharper image because it «cleans» the fundamental image.
In highs frequencies it offers a great image quality.
With the harmonics we reduce the mottling.
El moteado es un factor de degradación de la imagen producido por la dispersión de ultrasonidos de pequeños reflectores o pequeñas interfases, mostrando una imagen con un grano característico. En estas pequeñas interfases se producen ecos de retorno que ensucian la imagen y no aportan información porque una parte de los ecos de retorno producidos en las interfases ni siquiera llega al transductor, los eliminamos y nos queda una imagen mejor.
No confundamos, para ir terminando, armónicos con filtros porque no es lo mismo, el armónico es una representación selectiva de los mejores ecos de retorno. Dependiendo del equipo, normalmente de su gama, podemos disfrutar de varios tipos de armónicos.
En la pantalla la imagen armónica se identifica habitualmente dependiendo de la casa comercial acompañando al valor de la frecuencia alguna letra o palabra, en la imagen fundamental, la frecuencia aparecerá como un valor numérico solitario (últimas imágenes).
Los armónicos deben estar siempre a disposición del operador, y se identifican en muchas marcas como THI o tissue harmonic imaging. El uso de los armónicos no es obligatorio, pero recomendable. Siempre asociando su uso a las características del paciente y del estudio.
Mottle is a factor of degradation of the image produced by the scattering of ultrasound of small reflectors or small interfaces, showing an image with a characteristic grain. In these small interfaces return echoes are produced that dirty the image and do not provide information because a part of the return echoes produced at the interfaces does not even reach the transducer, we eliminate them and we have a better image. Let’s not confuse, to finish, harmonics with filters because it is not the same, the harmonic is a selective representation of the best return echoes. Depending on the equipment, normally of its range, we can enjoy several types of harmonics. In the screen the harmonic image is usually identified depending on the commercial house accompanying the value of the frequency some letter or word, in the fundamental image, the frequency will appear as a solitary numerical value (last images). Harmonics must always be available to the operator, and are identified in many brands as THI or tissue harmonic imaging. The use of harmonics is not mandatory, but recommended. Always associating its use with the characteristics of the patient and the study.
Observar en recuadro rojo el tipo de armónico y su valor numérico con las letras.Imagen fundamental y valor de frecuencia en solitario.
Ecografía Fácil 