101. Ecografía de Partes Blandas.

El Tejido Celular Subcutáneo, en adelante TCS, es una de las estructuras que han aparecido en todas las imágenes de la Eco MSK situado bajo la piel…hemos visto patologías que afectan a tejidos del aparato locomotor, pero el TCS también puede albergar su patología, variada, por cierto.

Es fácil encontrarse en la sala con peticiones de médicos por pacientes que acuden a consulta con «bultos» en localizaciones muy variables, a veces únicos, en ocasiones pueden ser varios.

La mayoría de las ocasiones la sospecha de este tipo de lesiones son los Lipomas, pertenecientes casi siempre al TCS.

Estas masas son normalmente benignas y muy frecuentes. Los lipomas tienen un aspecto muy definido que hace que su diagnóstico por ecografía suele ser definitivo si cumple unos criterios de benignidad, a saber:

SUBCUTÁNEA
ELÍPTICA
BIEN DELIMITADA
COMPRESIBLE
ESTRÍAS LINEALES REFLECTANTES CORTAS PARALELAS A LA PIEL
NO SEÑAL DOPPLER-COLOR (Vital).

The subcutaneous cellular tissue, hereinafter TCS, is one of the structures that have appeared in all the images of the MSK Eco located under the skin … we have seen pathologies that affect tissues of the locomotor system, but the TCS can also house its pathology, varied, by the way. It is easy to be in the room with requests from doctors for patients who come to consultation with «lumps» in very variable locations, sometimes unique, sometimes there can be several. Most of the times the suspicion of this type of lesions is the Lipomas, almost always belonging to the TCS. These masses are usually benign and very frequent. Lipomas have a very definite aspect that makes their diagnosis by ultrasound usually definitive if it meets certain criteria of benignity.

Pueden ocasionar dudas diagnósticas para la/el Radiolóloga/o si no cumplen estos criterios, en cuyo caso suelen acabar en pruebas como la RMN.

Los lipomas también pueden ser intramusculares, en algunos de estos casos, potencialmente quirúrgicos.

Estas lesiones TIENEN PREDILECCIÓN ESPECIAL POR LA CINTURA ESCAPULAR y TRAS ECO CONCLUYENTE NO REQUIERE MÁS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NI BIOPSIAS.

Suelen tener un crecimiento lento. Si el crecimiento fuese rápido y/o tuviese Doppler Color podríamos estar delante de un Liposarcoma. Estos tumores son mucho más raros de ver.

El TCS puede verse afectado por otra patología denominada Lipomatosis Grasa que suele verse con asiduidad en pacientes obesos y donde la afectación del TCS no aparece definida ni medible.

Hay otros muchos tipos de bultos que pueden tocarse bajo la piel, con aspecto diferentes, pero por ser el más habitual, repasamos el Lipoma.

Necesitamos saber la localización del bulto, poner mucho Gel, tener una sonda lineal y no comprimir, el objetivo principal es saber si ese lipoma es del TCS o Muscular.

They can cause diagnostic doubts for the Radiologist if they do not have these criteria, in which case they usually end up in tests such as MRI. Lipomas can also be intramuscular, in some of these cases, potentially surgical. These lesions HAVE SPECIAL PREDILECTION THROUGH THE ESCAPULAR WAIST and AFTER CONCLUDING ECO does NOT REQUIRE MORE DIAGNOSTIC TESTS OR BIOPSIES. They tend to have a slow growth. If the growth was fast and / or had Color Doppler we could be in front of a Liposarcoma. These tumors are much more rare to see. The TCS can be affected by another pathology called Fat Lipomatosis that is frequently seen in obese patients and where the involvement of the TCS is not defined or measurable. There are many other types of lumps that can be touched under the skin, with different appearance, but being the most common, we review the Lipoma. We need to know the location of the lump, put a lot of gel, have a linear probe and not compress, the main objective is to know if that lipoma is of the TCS or Muscular.

Fotos:

Debemos conocer primero el tejido con su aspecto normal…Piel Hiperecogénica, TCS Hipoecogénico y Tejido Muscular Hiperecogénico con respecto al TCS.

We must first know the tissue with its normal appearance … Hyperecogenic Skin, Hypoechogenic TCS and Hyperecogenic Muscle Tissue with respect to the TCS.

Localizar el bulto, medirlo en axial y longitudinal, comprobar su aspecto y nunca debemos dejar de poner el Doppler…

Locate the lump, measure it axially and longitudinally, check its appearance and we should never forget to put the Doppler…

Hemos visto una lesión tipo del TCS, típica de Lipoma, lesión benigna diagnosticada mediante Ecografía.

Te presento otra lesión de las muchas que pueden aparecer en el TCS que no cumple criterior de benignidad y que a criterio de la Radióloga/o deberá ser estudiada con RMN y eventualmente con Biopsia, mira:

We have seen a type lesion of the TCS, typical of Lipoma, a benign lesion diagnosed by ultrasound. I present another lesion of the many that can appear in the TCS that does not meet benign criteria and that at the Radiologist’s discretion should be studied with MRI and eventually with biopsy, see:

La lesión es heterogénea, pero es que además no es ovalada y…

The lesion is heterogeneous, but it is also not oval and …

…está vascularizada¡¡¡

…It is vascularized¡¡¡

Vamos…Adelante¡¡¡¡

100. Estudio para búsqueda de Neuroma de Morton

El estudio de los espacio interdigitales de las cabezas de los metatarsianos es un estudio que realizaremos en las salas de ecografía muscular con asiduidad. la razón es fácil de comprender, la Metatarsalgia es una sintomatología recurrente y repetida en una importante cantidad de patologías que se desarrollan a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Te dejo un enlace para que leas un poco más sobre ella, sus causas y otros aspectos…

Las peticiones de los especialistas van a llegar para descartar una patología que cursa con dolor a nivel de las cabezas de los metatarsianos y que es necesario diagnosticar porque puede llegar a ser quirúrgica, es el Neuroma de Morton:

The study of the interdigital space of the heads of the metatarsals is a study that we will carry out in the muscular ultrasound rooms with assiduity. the reason is easy to understand, metatarsalgia is a recurrent symptomatology and repeated in a significant number of pathologies that develop at the level of the head of the metatarsals. I leave a link for you to read a little more about it, its causes and other aspects … The requests of the specialists will arrive to rule out a pathology that presents with pain at the level of the heads of the metatarsals and that it is necessary to diagnose because it can become surgical, it is the Morton’s Neuroma:

Consideraciones:

LESIÓN FRECUENTE
PROVOCA DOLOR Y PARESTESIAS

¿Qué es?:

ENGROSAMIENTO DE UN NERVIO INTERDIGITAL COMO RESPUESTA A TRAUMATISMOS
MAYORITARIAMENTE APARECEN EN EL SEGUNDO Y EN TERCER ESPACIO INTERDIGITAL Y EN MUJERES MAYORITARIAMENTE
SUS SÍNTOMAS SON DE AUMENTO REGULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MUY VARIADO:
- ARTROSIS
- FRACTURAS DE ESTRÉS
- BURSITIS
- EDEMA PARTES BLANDAS
- TENDINITIS DE LOS FLEXORES
- ROTURAS DE LA PLACA PLANTAR

Ecográficamente es un estudio muy delicado de ejecutar, árduo, se requiere técnica y conocimiento anatómico de la zona, se exploran las dos regiones de los dedos de los pies, tanto la Plantar (la más importante) como la Dorsal, en transverso y en longitudinal, estudiando meticulosamente las cabezas de los metatarsianos y los espacios interdigitales, donde pueden aparecer este tipo de tumores benignos.

Ecographically is a very delicate study to execute, arduous, technical and anatomical knowledge of the area is required, the two regions of the toes are explored, both the Plantar (the most important) and the Dorsal, in transverse and longitudinal , meticulously studying the heads of the metatarsals and the interdigital spaces, where this type of benign tumors can appear.

Región Plantar:

MUY IMPORTANTE
FLEXIÓN DORSAL DEL PIE
GEL Y SONDA DE ALTA FRECUENCIA
AXIAL:
- CONTAR DESDE EL PRIMER DEDO AL QUINTO CORRELATIVAMENTE, fijándonos en las cabezas de los metatarsianos, que serán 5 y en los espacios interdigitales que serán 4.
SAGITAL:
- IGUAL
ESPECIAL ATENCIÓN A ESPACIOS INTERDIGITALES

Región Dorsal:

PACIENTE TUMBADO EN DECÚBITO SUPINO CON EXTENSIÓN DORSAL DEL PIE
GEL Y SONDA DE ALTA FRECUENCIA
AXIAL:
- SE COMIENZA EN LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO
- CONTAR DESDE EL PRIMER DEDO AL QUINTO CORRELATIVAMENTE
SAGITAL:
- IGUAL

Es decir, repetimos el protocolo en ambas regiones del pie, buscando posibles lesiones.

Lo recalco muy bien, ojo con los espacios interdigitales.

El Neuroma de Morton es un «tumor» de un nervio, ecográficamente sus hallazgos principales son imágenes interdigitales con estas características:

IMAGEN MAL DEFINIDA EN FORMA DE DISCO
HIPOECOICAS O POCO REFLECTANTE
HIPOVASCULARIZADAS
SE VEN MEJOR EN PLANO SAGITAL

Morton’s Neuroma is a «tumor» of a nerve. Ultrasonically, its main findings are interdigital images with these characteristics:

IMAGE DEFINED IN DISC FORM
HIPOECOICAS OR LITTLE REFLECTIVE
HYPOVASCULARIZED
IT COMES BETTER IN A SAGITAL PLANE

Esta patología puede acabar de forma habitual en estudios con Resonancia Magnética si la eco no fuese concluyente.

Esta patología puede estar asociada a:

BURSITIS INTERMETATARSIANA

Durante la exploración vamos a tener que descartar otras patologías como he referido en párrafos anteriores, pero quiero recomendar la lectura de esta, porque es relativamente novedosa y recomiendo su conocimiento para aplicarla en este protocolo, es la patología a nivel de la Placa Plantar.

During the exploration we will have to discard other pathologies as I mentioned in previous paragraphs, but I recommend reading this, because it is relatively new and I recommend your knowledge to apply it in this protocol, it is the pathology at the level of the Plantar Plate.

Esta patología es estudiable con ecografía y es diagnóstico diferencial del Neuroma…

Imágenes:

Los primeros cortes axiales en la planta del pie valen para estudiar con fiabilidad los espacios interdigitales y las cabezas de los metatarsianos, descubrir posibles Neuromas u otras patologías como la Bursitis, el edema de partes blandas o las roturas de la placa plantar, en ocasiones, encontraremos simplemente normalidad, como en la foto superior.

Los hallazgos sospechosos de patologías deben ser siempre valorados in situ por una/un Radióloga/o por su complejidad.

The first axial cuts in the sole of the foot are valid to study the interdigital spaces and the heads of the metatarsals with confidence, to discover possible neurons or other pathologies such as bursitis, soft tissue edema or plantar plate tears, sometimes, we will find simply normality, as in the photo above.

The suspicious findings of pathologies must always be evaluated in situ by a Radiologist by its complexity

Seguimos en la planta del pie, ahora en el corte longitudinal del dedo, cualquiera de ellos, tenemos que repetir la operación con todos, y documentarlos, es básico este corte para el estudio de patologías que afectan al tendón flexor de los dedos, como tendinitis Y SOBRE TODO, para localizar rotura de la placa plantar.

We continue on the sole of the foot, now in the longitudinal cut of the finger, any of them, we have to repeat the operation with all, and document them, this cut is basic for the study of pathologies that affect the flexor tendon of the fingers, such as tendonitis AND ABOVE ALL, to locate breakage of the plantar plate.

En los cortes en la zona dorsal buscaremos los espacios interdigitales y valoraremos las cabezas de los metatarsianos y sus articulaciones regionales para buscar patología en dichas articulaciones.

In the cuts in the dorsal area we will look for the interdigital spaces and we will value the heads of the metatarsals and their regional joints to look for pathology in these joints

Este post queda a expensas de una revisión/ampliación con patología habitual.

Hoy es un día muy especial, ha llegado el Post 100…Hemos terminado con la Ecografía Muscular…Hace un año en este mes, en estos días, no sé precisar cual, nació ecografiafacil.com, desde entonces, una media de un post cada 3 días, cientos de horas de trabajo, algunas robadas a su presencia y a sus juegos…

Este Blog crece cada día, casi 5000 seguidores en Facebook, rondando 800 en Twitter y alrededor de 300 en Instagram.

Y como no, lxs que estáis suscritos al Blog desde hace tanto, quien me lee al recibir el correo en cualquier lugar, sois tan importantes para mi…

Ha crecido el Blog y yo…he aprendido mucho, muchísimo, he tenido momentos de «todos los colores»… pero aquí estoy, aquí sigo y con muchas ganas de empezar un nuevo ámbito de la ecografía para contaros…vienen cosas muy interesantes, la Eco Pediátrica, el Doppler…y no sé por dónde seguir, la verdad…

This is a very special day for me, the Post 100 has arrived … We have finished with the Muscular Ultrasound …A year ago, in this month, these days, I do not know which one, ecografiafacil.com was born, since then, an average of one post every 3 days, hundreds of hours of work, some stolen from his presence and his games … This Blog grows every day, almost 5000 followers on Facebook, hovering 800 on Twitter and around 300 on Instagram. And of course, those who have subscribed to the Blog for so long, who reads me to receive the mail anywhere, you are so important to me … The Blog has grown and I … I’ve learned a lot, a lot, I’ve had moments of «all colors» … but here I am, I’m still here and eager to start a new field of ultrasound to tell you … come very interesting things, the Pediatric Echo, the Doppler … and I do not know where to go, the truth ..

Gracias de Corazón a todxs los que me acompañais en este camino, GRACIAS por estar ahí.

99. Fascia Plantar. Exploración y patología.

La Fascia Plantar es una estructura estudiable con ecografía para descartar la patología más habitual que va a ser motivo de petición por los especialistas y que no es otra que la Fascitis Plantar.

Repasa la anatomía y la patología que te he enlazado, yo te voy a explicar la exploración, qué vas a ver y cual es la semiología más importante, tanto de normalidad como de patología.

Paciente en decúbito supino. Vamos a elevar su pie con un rodillos para poder posicionar nuestra sonda lineal de alta frecuencia a la altura teórica del talón en la planta del pie.

Desde aquí vamos a estudiar toda la fascia desde su origen hasta las cabezas de los Metatarsianos recorriéndola y repasándola detenidamente por toda la planta del pie.

The Plantar Fascia is a study structure with ultrasound to rule out the most common pathology that will be the subject of a request by specialists and that is none other than Plantar Fasciitis. Review the anatomy and pathology that I have linked, I will explain the exploration, what will you see and what is the most important semiology, both normality and pathology. Patient in the supine position. We will raise your foot with a roller to position our high frequency linear probe at the theoretical height of the heel on the bottom of the foot. From here we will study the entire fascia from its origin to the heads of the Metatarsians running through it and going through it carefully throughout the sole of the foot.

Empezamos esquemáticamente porque es muy denso:

Consideraciones:

CAUSA FRECUENTE DE DOLOR EN LA PARTE INFERIOR DEL TALÓN
DOLOR TIPO CUCHILLADA
EMPEORA EN FRÍO
DEPORTISTAS
PUEDE DARSE EN TODO EL RECORRIDO DE LA APONEUROSIS TENDINOSA DE LOS MÚSCULOS PLANTARES
TIENE UN GROSOR APROXIMADO DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO (normal)
EL ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO SE PRODUCE EN EL LUGAR DE FIJACIÓN EN EL CALCÁNEO DE LAS FIBRAS y es ahí donde vamos a dirigir principalmente este estudio, ya que es en esta región donde más patología se concentra.

¿Qué es la Fascitis Plantar?

IRRITACIÓN E HINCHAZÓN DEL TEJIDO GRUESO DE LA PLANTA DEL PIE
FACTORES:
- – PROBLEMAS DE APOYO
- – OBESIDAD
- – DEPORTE
- – HOMBRE ENTRE 40 Y 70 AÑOS
- – NO EN ESTRICTA RELACIÓN CON ESPOLÓN

Exploración:

PACIENTE TUMBADO EN DECÚBITO SUPINO Y FLEXIÓN DORSAL DEL PIE
GEL Y SONDA DE ALTA FRECUENCIA
LONGITUDINAL EN EL TALÓN Y AXIALES

Semiología:

–AUMENTO DE GROSOR (+ DE CUATRO MILÍMETROS Y MEDIO es PATOLÓGICO)
–HIPOECOGENICIDAD

Imágenes:

Primero tenemos una imagen en corte longitudinal, vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

First we have an image in longitudinal section, we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase of caliber in the area of pain.

Segundo, tenemos una imagen en corte axial (observa el picto), vemos normalidad y patología cumpliendo rigurosamente los parámetros de hipoecogenicidad y aumento de calibre en la zona de dolor.

Obsérvense las medidas patológicas con respecto a los estándares de normalidad.

Second, we have an image in axial section (observe the picto), we see normality and pathology rigorously fulfilling the parameters of hypoechogenicity and increase in caliber in the pain area.

Observe the pathological measures with respect to normality standards.

Una vez visualizada la zona crítica, que es la del apoyo del calcáneo, seguimos la fascia por el periplo de la planta del pie hasta la cabeza de los metatarsianos, es raro, pero ocasionalmente podemos encontrar inflamación en este trayecto, que como puede observar va perdiendo calibre a medida que va separándose del calcáneo, exista o no, patología…te lo marco con rayas y flechas para que sigas el discurrir de las fibras y las líneas para ver como pierde tamaño.

En la imagen ves como profundo y cerca del calcáneo la imagen es más hipoecogénica, es decir, patológica, recuperando la normalidad a medida que se aleja de esa zona afectada.

Observa la colocación del pictograma para ver cómo se coloca la sonda, la estructura es pequeña y anisotrópica, ojo con eso…

Once the critical zone has been studied, which is the calcaneal support, is visualized, we follow the fascia from the path of the sole to the metatarsal head, it is rare, but occasionally we can find inflammation in this path, which as you can see losing caliber as it separates from the calcaneus, whether or not there is pathology … I frame it with lines and arrows so you can follow the flow of fibers and lines to see how it loses size.

In the image you see how deep and close to the calcaneus the image is more hypoechoic, that is, pathological, recovering normality as it moves away from that affected area.

Observe the placement of the pictogram to see how the probe is placed, the structure is small and anisotropic, eye on it …

Gracias por tanto, Perdón por tan poco…

98. Patología Tendón TA y TP.

Un día especial como es el Día Internacional de la Radiología no podía faltar un nuevo Post…

La patología del Tibial Anterior y Posterior tiene que ver mayoritariamente con tendinosis, que ecográficamente se verá hipoecogénica, con líquido, aumento de tamaño, calcios…etc.

En menos ocasiones vemos roturas, cuando las hay, sobre todo en el Tibial Anterior son brutales y es lo que os presento hoy…

Imaginad un cuerda muy tensa, vamos a suponer que esa cuerda muy tensa se corta, se rompe…¿Qué sucede? Lo que sucede es que los dos cabos de la cuerda se separan. Es un caso el de esta rotura, eventualmente quirúrgico…

¿Cómo se vive ecográficamente este escenario? Los dos cabos del tendón se separan y se retraen, se vuelven hipoecogénicos, grandes y entre ellos existe un espacio que estará ocupado por derrame, grasa y además un efecto de «perdida de contorno» en la piel.

Repasa el aspecto normal del Tibial Anterior del Tibial Anterior.Observa las imágenes, míralas muy atentamente…estúdialas…

En las imágenes superiores y como si fuesen fotogramas ves:

Cabo proximal del tibial anterior en corte longitudinal.
Cabo proximal del tibial anterior en corte axial.
Cabo distal del tibial anterior en corte longitudinal.
Cabo distal del tibial anterior en corte axial.
Separación de ambos cabos tendinosos con medida, muy importante para planear una posible cirugía.

Para el Tibial Posterior también tengo un par de imágenes que demuestran calcio intratendinoso, justo en el maleolo interno…mira:

Puedes ver como se ven estos calcios, hiperecogénicos e intratendinosos tanto en el corte axial donde resultan más llamativos, que en el corte longitudinal.

Este breve Post de patología para completar el Post anterior y como muestra un botón, porque hay muchísma patología y cambios semiológicos en relación con ella…

…y no para de llover…

97. Tendón Tibial Anterior y Posterior.

En este Post vamos a estudiar dos tendones que van muy cerca de la tibia. Son independientes y ambos ejecutan funciones diferentes y comparten espacio con otros músculos y tendones, detallaremos algunos…Es muy importante que controlemos muy bien la anatomía de ambos compartimentos y ya que son independientes, los vamos a diseccionar cada uno por un lado.

Tendón Tibial Posterior: Este tendón se estudia desde el tercio medio y distal de la tibia por su cara interna y posterior justo detrás de la Tibia, es el que va pegado a ella, pero muy cerca de él está el Flexor de los Dedos que nos puede llevar a equívoco en la exploración, la clave es saber situarlos, el que nos interesa es el que va pegado a la Tibia.

Vamos a explorarlo con la/el paciente tumbado o sentado en la camilla y le vamos a pedir que nos deje a la vista la cara lateral interna de la pierna para poder acceder.

Tenemos que recorrerlo en toda su anatomía, desde donde lo veamos convertido en tendón hasta la inserción, por supuesto en axial y en longitudinal.

Es hiperecogénico, homogéneo, grande y estriba la dificultad de estudio cuando bordea el maleolo interno del tobillo, ahí necesitaremos mucha técnica.

Siempre vital saber que estamos en el tendón deseado y no en otro que discurra a su lado.

El tendón va muy pegadito a la tibia en este tramo distal de la tibia, buscando el maleolo, donde gira para ir a buscar su inserción en la cara interna del pie.

A la altura del maleolo se hace algo más pequeño, es independiente, no tan pegado a otras estructuras, más fácil de identificar…

Inserta en el escafoides del pie, es una de sus inserciones, suele dar problemas aquí por patologías de tendinopatías de inserción.Se angula para insertar y se hace más grande, se ve hipoecogénico por la anisotropía, es normal.

En el corte axial, a la altura del tercio distal de la tibia se ve como va unido a otro tendón, es muy importante discriminarlos y estudiarlos independientemente.

Tendón Tibial Anterior: Este tendón discurre por la cara anterior de la pierna, es muy estudiable con ecografía desde el tercio distal de la tibia, su paso por la cara anterior del tobillo y hasta su inserción.

La/el paciente estará sentado en la camilla apoyando la planta del pie haciendo una extensión del tobillo leve para poder seguir este tendón.

Es hiperecogénico, potente, más pequeño que el Tendón Tibial Posterior y de acceso fácil, comparte espacio con otros tendones, pero suele ser sencillo de visualizar y seguir.

El Tibial Anterior es un tendón fuerte, fácil de localizar en la cara anterior de la tibia, ojo con los tendones que pueda ir cerca…

Esta imagen es preciosa, está tomada en longitudinal como muy bien sabes, justo en la articulación de la tibia con el astrágalo, es fino y potente e inicia su descenso hacia la cara interna del pie para insertar.

La inserción es delgada, afilada, puede hacer entensopatías de inserción, puede verse hipoecogénico debido a la anisotropía…

En el corte axial en la tibia lo vemos dominante, grande, junto a otro tendón que baja muy pegadito, debemos tener cuidado al valorar esta región, saber cual es cual y poder señalar el patológico, una buena exploración física de la región es vital.

Te echo tanto de menos,Verano…

96. El Tendón de Aquiles.

Llegamos a una región muy estudiable desde el punto de vista de la Eco MSK. Es el Tendón de Aquiles. Es un tendón muy importante, potente, cuando se rompe es brutal escucharlo…

El estudio del Aquiles voy a intentar esquematizarlo para que no sea tan costoso, al menos la parte teórica, y vamos a disfrutar luego con las imágenes, que es lo que importa.

La sonda que usamos será de alta frecuencia.

La/el paciente en decúbito prono con el pie «colgando» fuera de la camilla de exploración y con un ángulo de 90º entre el eje largo de tibia con el eje largo del pie. Mira:

El ángulo correcto lo marca la línea roja que ves en la imagen superior.

La posición de la sonda será sobre el eje largo del tendón, que en ocasiones será muy fino y habrá que mantener la estabilidad de la sonda apoyando levemente el 5º dedo de la persona que ejecute la prueba sobre la piel de la/el paciente para mantener correctamente posicionado el transductor y además debemos asegurarnos de ver todo el tendón desde la parte proximal del tercio medio de la pierna hasta la inserción en el calcáneo tanto en longitudinal como en transversal…

Coloca la sonda donde están las letras de ecografiafacil.com

Consideraciones sobre el Tendón de Aquiles:

TENDÓN CONJUNTO DE LOS MÚSCULOS GEMELO Y SÓLEO, ANATOMÍA.
SE PUEDE INFLAMAR DEBIDO A SOBRECARGA O ARTRITIS, PATOLOGÍA. DICHA SOBRECARGA PUEDE PREDISPONER A ROTURA DEL MISMO (QUIRÚRGICO)
- SUELE ROMPER 5 CM POR ENCIMA DE LA INSERCIÓN
SÍNDROME DE HAGLUND
- «ESPOLÓN» ANÓMALO DEL CALCÁNEO EN EL BORDE POSTEROSUPERIOR, EN LA INSERCIÓN.

El objetivo de este estudio es:

OBJETIVAR PATOLOGÍA:
- TENDINOPATÍAS
  - RESOLVER SI SON DIFUSAS O FOCALES
  - SI ESTAS ESTÁN CON ROTURA O SIN ROTURA
- SI HAY DESGARROS
- SI HUBIERE ROTURA, SI ESTA ROTURA FUESE COMPLETA O NO
- BURSITIS

Las tendinopatías son la patología más habitual, debemos conocer sus signos ecográficos, para poder sospechar de sus presencia, mira:

PÉRDIDAS DE REFLEXIÓN (Hipoecogenicidades)
ÁREAS HIPOECOGÉNICAS/ANECOICAS (DESGARROS)
AUMENTO DEL CALIBRE, MUY HABITUAL
ENTESITIS
CALCIFICACIONES

Las roturas son menos habituales, pero son muy dolorosas y con mucha clínica, además eventualmente son quirúrgicas y sus signos ecográficos son estos:

INTERRUPCIÓN DEL GROSOR COMPLETO DEL TEJIDO TENDINOSO NORMAL
- EL ESPACIO FORMADO SE SUELE LLENAR DE LÍQUIDO, SANGRE Y RESTOS
INTENTAR DELIMITAR LOS EXTREMOS y MEDIR LA DISTANCIA ENTRE ELLOS COMO INFORMACIÓN PARA EL CIRUJANO
EXPLORACIÓN DINÁMICA, SI ES POSIBLE Y EL DOLOR LO PERMITE (CASI NUNCA)

Lo primero normalidad:

En la inserción en el Calcáneo por la parte posterior las líneas amarillas marcan los diferentes grosores normales que adopta el tendón(hiperecogénico), desde su inserción distal hasta donde se hace más grande en el tercio distal de la pierna.

La flecha rosa marca una ligera cantidad de líquido normal que encontraremos justo encima de la línea hiperecogénica bajo el tendón y que corresponde con el calcáneo.

Cuanto más proximal es el tendón, más se aleja de la inserción, más fino se hace…

En las siguiente imágenes vemos normalidad de fibras y grosores, con grosores y alteración del patrón normal del tendón…

La imagen superior muestra un corte longitudinal del tendón tendinopático con técnica panorámica desde la inserción hasta el tercio medial de la pierna por la parte posterior, lógicamente.

En la imagen siguiente, ejemplo típico de de calcificaciones con Entesitis de la inserción. Se observa una imagen lineal hiperecogénica en la inserción del tendón con hipoecogenicidad local…

Ahora el corte transversal…

Por último un ejemplo de rotura que te comparo con la imagen de la misma localización en la imagen obtenida previa a la cirugía en RMN:

Estas imágenes corresponden a la misma lesión , del mismo individuo vista con dos técnicas de imagen distinta, las flechas amarillas marcan la zona de rotura casi total…

En la eco se observa ligeramente el líquido anecoico que rodea la lesión y que se ve muy marcado en la imagen potenciada en T2 de la RMN.

…La Voluntad es el Amor por lo que se hace, sin esfuerzo y sin dolor, esto es Pasión…(Andrea Boniforti)

95. Tendones Peroneos Laterales.

Otro breve Post para explicar el estudio y abordaje de los Tendones Peroneos Laterales.

Estos tendones discurren juntos en la cara lateral del tercio distal de la pierna, posteriores al Peroné, siguen su camino haciendo una «L» bordeando el maleolo externo del Tobillo y viajan por la cara lateral del Pie buscando la inserción.

Son dos, el tendón peroneo lateral largo y el tendón peroneo lateral corto. El corto va más pegado al peroné y es más pequeño, el largo es de mayor tamaño y más separado del peroné.

Ecográficamente es un estudio complicado por varios factores:

1.- Son pequeños y van muy pegados, en el peroné y el longitudinal son difíciles de estudiar, mejor en transverso.

2.- Son muy superficiales, cuando bordean el maleolo externo necesitaremos mucha destreza para verlos correctamente, es decir, sin anisotropía.

3.- El apoyo es muy difícil, la orografía del tercio distal y externo de la pierna es normalmente muy agreste, colocar la sonda es tremendamente complicado y recomiendo siempre usar mucho gel para no comprimirlos y no deformarlos.

4.- Son estructuras tendinosas, por tanto anisotrópicas, muy anisotrópicas, deben verse hiperecogénicas, pero seguirlas, sobre todo en la región del maleolo externo es una tarea que requiere una técnica depurada, nivel 2 clarísimamente.

5.- Recorrer en el territorio del pie es otro reto, sobre todo en la inserción del peroneo largo que discurre oblicuo por la planta del pie hasta insertar en la base de la primera cuña y la base del primer metatarsiano, el peroneo corto es algo más sencillo, busca la inserción en la cara lateral del quinto metatarso.

Una vez que sabes esto…vamos a ver las imágenes que debes conseguir:

1er corte, axial, a la altura del tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, ambos tendones muy juntos, separados por una línea hiperecogénica, más hiperecogénicas que ellos, fíjate en los colores que son guía de todo el Post.

2do corte, axial, a la altura del retro pie, justo pasado el maleolo externo, desde este lugar cada uno de los tendones van a separarse para buscar su inserción, son visibles en su recorrido.

Ves que tienen un contorno anecoico, es líquido, y en esa cantidad es normal, este lugar es crítico, suele ser foco de lesiones tendinopáticas con los cambios semiológicos que conlleva, hipoecogenicidad, aumento de grosor, líquido en proporciones aumentadas.

Volvemos al tercio distal de la pierna, corte longitudinal, ves las fibras alargadas de ambos tendones, prácticamente indistinguibles, ligeramente mayor de grosor el largo.

Corte longitudinal de los tendones cuando pasan por el maleolo externo, es muy complicado, si lo puedes comprobar lo verás, verlos en un corte, vas a tener Artefacto por Anisotropía cuando entran en el pie. Marcado en rojo en la imagen superior.

Te recomiendo usar una Frecuencia lo más alta posible, la Profundidad del estudio lo hace posible.

Te va a hacer falta un equipo de altas prestaciones para poder sacarle el máximo partido a la exploración.

La patología puede ser variada, comentada anteriormente en caso de tendinosis, en las inserciones igualmente con presencia de calcificaciones, pero lo digo, muy variada, incluyendo luxaciones postraumáticas, etc.

Escribir, Sentir, Vivir…

94. La Pata de Ganso.

Este breve Post para estudiar una de las zonas que habitualmente puede darnos trabajo en la Eco Muscular. Es la Pata de Ganso, nombre coloquial con la que se reconoce la inserción de tres tendones de tres músculos del tren inferior del cuerpo humano y lugar de una típica lesión de deportistas, sobre todo, corredores, que se llama Tendinitis Anserina.

La Pata de Ganso es una región de fácil acceso, pero de difícil estudio, en la cara antero interna del tercio proximal de la tibia.

La/el paciente en decúbito supino en la camilla de exploración o sentado.Es recomendable descubrir el muslo para poder seguir desde proximal a distal los músculos correspondientes a los tendones que forman esta región.

Necesitamos una sonda de alta frecuencia, la profundidad de estudio es muy pequeña, así que necesitamos altas frecuencias. Debemos colocar la sonda en posición oblicua adaptándonos a la inserción de los tendones y a la dirección de estos, observa el pictograma de las imágenes que verás dentro de poco.

La imagen que buscamos es una imagen alargada, muy alargada, afilada, donde vamos a ver, prácticamente unidos e insertándose los tres tendones del Músculo Sartorio, Músculo Grácil y Músculo Semitendinoso, este último perteneciente al grupo de los Isquiotibiales. Es fácil distinguir estos músculos antes de la inserción, en un corte axial podemos verlos, pero cuando llegan a la zona de inserción son prácticamente indistinguibles…mira:

Mira esta imagen superior, así insertan, uno tras otro, fíjate en los números:

1 Tendón del Sartorio

2 Tendón del Grácil

3 Tendón del Semitendinoso

Es muy complicado capturar esta imagen y poder distinguir los diferentes tendones si no se dispone de un ecógrafo de grandes prestaciones. Si tu equipo es de gama media o baja, podrás estudiar esta región, pero obviamente vas a tener menos resolución de imagen.

Los tendones ecográficamente son hiperecogénicos.

La patología típica estará en relación con aumento de tamaño de la región, hipoecogenicidad y eventualmente presencia de líquido en función del nivel de afectación de la inserción y es la Tendinitis Anserina o de la Pata de Ganso.

Observa la línea hiperecogénica y lisa de la tibia

Mira cómo insertan de forma normal y fíjate en la disposición de la sonda:

Así es como están colocados los tendones en la inserción en este corte longitudinal oblicuo, mira el Picto, es vital la correcta realización y disposición del transductor…es alucinante¡¡¡ Me encanta la Eco Muscular…

Mira ahora un corte más proximal, en la unión musculotendinosa, es decir, donde el músculo se convierte en tendón…es un corte axial y más medial a los tres tendones…Aquí se diferencian muy bien, el Sartorio es el más grande, el que inserta más proximal…luego los otros dos.

El grosor del Sartorio marca la diferencia, es interesante estudiar tendinopatías de inserción desde la unión musculotendinosa y recorrer así todo el tendón.

«Be the voice of those who can not say «stop», who can not say «that hurts», who can not say «i am so afraid to die.»

(M. Cyrus)

93. Exploración ecográfica de la Pierna Posterior.

Seguimos estudiando la parte posterior de la miembro inferior, en este caso la pierna.

La región posterior de la pierna tiene una serie de músculos estratificados de superficial a profundo en tres capas.

Los Gemelos o más técnicamente hablando, los Gastrocnemios. Son los más superficiales y se encuentran bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.
El Sóleo, un gran desconocido, un músculo grande, ancho, que está implicado en gran cantidad de procesos patológicos musculares de la región, muchas veces achacados a los gemelos.
Flexores de los dedos del pie , y el Tibial Posterior, en la capa más profunda de la región posterior de la pantorrilla.

Como está estratificado en tres capas y dependiendo de la zona en la que tengamos la lesión, necesitaremos más o menos profundidad y por tanto usaremos una Frecuencia en función de dicha Profundidad. Ojo también al Foco para conseguir máxima nitidez. Es un estudio muy técnico, donde están implicados otras estructuras como los vasos y fascias, estas últimas y sobre todo, la que une Gemelo Interno y Sóleo, afectada por roturas y hematomas que aparecen como consecuencia de estas.

Colocaremos a la/el paciente en decúbito prono y le preguntaremos dónde nota el dolor. En las patologías de etilología muscular como desgarros o roturas musculares no es igual verlos en fase aguda que en una fase tardía…cuando son recientes veremos gran cantidad de componente líquido, por tanto anecoico por el sangrado, en una fase más tardía, la zona de fibrosis será más importante y el proceso anecoico del sangrado será menor, quedando zonas cicatriciales del músculo, más hipoecogénicas.

Usaremos sonda lineal de la alta frecuencia. Comenzaremos estudiando Gemelos, interno y externo, desde el hueco poplíteo hasta el Aquiles. Después el Sóleo, de igual modo y para finalizar la parte más difícil, la parte más profunda, los flexores y el tibial posterior.

La semiología es la predominante del músculo, hipoecogénica, con las imágenes hiperecogénicas típicas del tejido conectivo…recuerda la semiología muscular…

Realizaremos los cortes en axial y en longitudinal en la zona que creamos oportuna, siempre destacando la patología.

Los cortes ecográficos a realizar van siempre focalizados en función de la patología, no hay un protocolo de exploración, pero sí debemos demostrar que los tres estratos de la parte posterior de la pierna están estudiados y libres de lesiones o demostrando la presencia de esta, como en el caso que te pongo a continuación, donde un varón de mediana edad llega al Eco3 de mi centro de trabajo con una sintomatología que a la médico peticionaria le parece puede estar en relación con una sospecha de rotura muscular y en este caso, se objetiva la presencia de dos roturas, una en la fascia entre el Sóleo y el Gemelo interno, muy, muy, muy habitual…y otra, una rotura de fibras en las fibras profundas del Sóleo, que además no se estudia en fase aguda, es decir, que observamos gran cantidad de tejido con fibrosis. Mira:

La primera imagen debemos utilizarla para ubicarnos en la anatomía a estudio…Se observan una ecoestructura normal de los Gemelos y el Sóleo y sus fascias…

Tomamos conciencia de la situación de tibia y peroné para estudiar la porción más profunda de la parte posterior de la pierna en la segunda imagen.

Esta imagen es genial, está realizada con un ajuste ecográfico llamado «Panoramic View» y te permite estudiar sumando imágenes una gran cantidad de tejido, en este caso, casi 18 cms de proximal a distal. En esta vemos un corte longitudinal, con las tres capas de tejido muscular.

Vemos como el gemelo. en su porción interna termina apuntado, como marca la flecha, sí, ya sé que estás haciendo un acto de fe para creer lo que te digo…luego te lo voy a demostrar…pero lo más importante de todo, se observa entre el Gemelo y el Sóleo una rotura que está medida y que ronda los 10 cms de lesión….

Te comparo ambas localizaciones y te las nombro como Normal y Patológica para que veas la diferencia y en detalle cómo se observa esta lesión marcada por flechas azules…con gran componente fibroso, hipoecogénico, y mínima cantidad de líquido, anecoico, lo que nos hace entender que no es una lesión en fase aguda…En la eco normal vemos una línea hiperecogénica que separa ambos músculos, correspondiente a la fascia, ocupada por la rotura en la imagen patológica…sí, ya sé que es preciosa…

Seguimos bajando, vemos en el triángulo amarillo como el gemelo tiene respetada su ecoestructura, si no acabase así, afilado, o estuviese redondeado, sería signo de retracción de las fibras musculare a ese nivel…pero esta imagen demuestra en los planos profundos del Sóleo, otra rotura del músculo, de aspecto hipoecogénico, señalada por flechas azules.

Foto comparativa de normalidad y patología para que veas como tienes que ver este tipo de situaciones, sobre todo, conocer la normalidad, para poder identificar lo que es patológico.

En esta última imagen, estrella de 5 puntas que marca una rotura y la estrella de 4 puntas que señala la otra rotura y la sacamos en el mismo plano…me encanta¡¡¡

Nunca desistas de un sueño, sólo trata de ver las señales que te lleven a él…

92. El Hueco Poplíteo. Quiste de Baker.

El Hueco Poplíteo es una región de estudio muy habitual de la Eco Msk ya que existe una patología tremendamente común que se llama Quiste de Baker y que es muy accesible para estudiar con Ecografía.

Voy a tratar de explicarte los pormenores de esta exploración, sus connotaciones, su semiología ecográfica y un diagnóstico diferencial al que hay que estar muy atentxs.

Vamos a hacerlo esquemáticamente porque son muchos conceptos, espero que lo entiendas bien…

Tenemos que saber que:

QUISTE POPLÍTEO
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO SINOVIAL DETRÁS DE LA RODILLA
PUEDE SER COMÚN Y NORMAL EN NIÑOS

POSIBLES CAUSAS:

SE ASOCIA A ROTURA DE MENISCOS
ARTRITIS DEGENERATIVAS
EDAD

SÍNTOMAS:

INFLAMACIÓN DOLOROSA O NO DE LA PARTE POSTERIOR DE LA RODILLA
SENSACIÓN DE GLOBO LLENO DE AGUA
LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO
SI SE ROMPE:
- DOLOR
- HINCHAZÓN
- HEMATOMA

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO:

LESIÓN BENIGNA QUE NO CAUSA DAÑO A LARGO PLAZO
TTO. NO NECESARIO, NORMALMENTE NO SE EXTIRPA
SE PUEDE ASPIRAR

A lo que nos importa de verdad:

En ECOGRAFÍA:

ESTUDIO DE RODILLA POSTERIOR
- PACIENTE EN DECÚBITO PRONO PIES COLGANDO y LOCALIZACIÓN DEL BORDE POSTERO INTERNO DE LA RODILLA O BULTO SI EXISTIESE EN ESTA REGIÓN.
- SONDA DE ALTA FRECUENCIA
ESTRUCTURAS A ESTUDIO:
- VASOS, MÚSCULOS Y NERVIOS
- BOLSA DEL SEMIMEMBRANOSO-GEMELO (Cuello)

EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO ES IDENTIFICAR EL CUELLO DE LA BOLSA ENTRE GEMELO INTERNO Y SEMIMEMBRANOSO

–SU FORMA ES VARIABLE SIENDO SU EXTREMOS REDONDEADOS

SI ALGÚN EXTREMO SE VE PUNTIAGUDO EN LA ECO OJO PORQUE ES SIGNO DE ROTURA
ECOGRÁFICAMENTE ES ANECOICO SI NO HA SANGRADO O SE HA COMPLICADO…

–COMPLICACIONES

HEMORRAGIAS, ROTURAS Y CALCIFICACIONES

SEMIOLOGÍA DEL QUISTE DE BAKER:

BOLSA POPLÍTEA ANECOGÉNICA si es normal, sin complicaciones, como en la foto anterior.
FORMA REDONDEADA
DOS PROYECCIONES TRANSVERSO Y LONGITUDINAL
CUELLO CARACTERÍSTICO DE ESTA LESIÓN
ORIGEN ENTRE EL GEMELO INTERNO Y EL SEMIMEMBRANOSO
TABIQUE SINOVIAL ENGROSADO
SI HAY ECOS INTERNOS ES SIGNOS DE HEMORRAGIA
CUERPOS HIPERECOGÉNICOS SON SIGNOS DE CALCIFICACIONES
AUSENCIA DE DOPPLER COLOR

Hemos visto la patología, pero muchas veces no vamos a ver patología, solo normalidad, esta:

Vemos en el pictograma como marca esa situación donde vamos a encontrar esa imagen y es exactamente lo que tenemos que buscar, el Gemelo, llamativo, grande, y el Semimembranoso, que lo estudiamos en el Post anterior, es unos de los que forman los Isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

COÁGULO DE SANGRE (TVP)
SINTOMATOLOGÍA MUY SIMILAR
TVP PELIGROSA, NECESITA ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA
EL BAKER ROTO SIMULA TVP

– SIEMPRE SE RECOMIENDA DESCARTAR AMBAS PATOLOGÍAS

Para estudiar una posible TVP debemos saber conocer donde están la arteria y la vena poplítea…una anterior y otra posterior, una depresible, la vena y otra no, la arteria…mira:

Aquí tienes las dos imágenes, una sin comprimir, donde vemos los dos vasos, cuando comprimimos colapsamos la vena, si la vena no se colapsase sería signo de alarma y valoración inmediata de la Radióloga responsable.

Para conseguir esta imagen colocaremos la pierna afectada apoyando sobre la otra, para flexionarla ligerísimamente y conseguir un mayor retorno venoso, hará que veamos mejor los vasos, sobre todo la vena.

Quiero aprovechar este post para daros a todxs las gracias por el seguimiento del Blog, que después del Verano ha aumentado sus visitas considerablemente, sobrepasando las 1000 visitas diarias, una absoluta locura, a todxs lxs que estáis en el perfil de Facebook, en el de Twitter y en mi favorito, el de Instagram. Gracias a todos los que llegan nuevxs al Blog y a sus RR.SS, pero gracias de corazón a quien sigue y me lee desde hace tanto, sabéis que un poco de este blog es vuestro…además de verdad…

Confía siempre en tí.Si trabajas duro en algo, grandes cosas te ocurrirán…(Neal McDonough).