Os conté en el Post 44 que cuando el protocolo de abdomen estuviese adelantado volveríamos a valorar estas dos estructuras, pero esta vez en todo su recorrido abdominal y no en el contexto del estudio del LHI.
El objetivo principal de esta imagen conseguir una valoración de toda la Aorta y la Cava desde la localización del Xifoides hasta la pelvis menor.
Vamos a buscar dos cosas claramente en este recorrido, a saber:
Aneurismas Aórticos
Lesiones ganglionares mesentéricas
La técnica es fácil, colocamos el transductor en transverso 3 – 4 dedos por encima del ombligo, localizamos en axial la aorta y la cava y hacemos un recorrido a través de la línea Alba subiendo hasta Xifoides y luego bajando hasta pubis.
Colocación de sonda y recorrido.
Debemos ver dos imágenes anecoicas, redondas u ovaladas, una compresible, la Cava y otra no, la Aorta, que además tendrá latido (la Aorta).
Localización.
Doppler Aorta.Doppler Iliacas.
Siguiendo recorrido hacia el pubis observaremos la bifurcación de la Aorta en las dos Iliacas como demuestra la imagen anterior, después del ombligo.
Observamos varias imágenes de normalidad, con y sin Doppler y con medidas.
El diámetro máximo de la Aorta en ninguno de los tres ejes del espacio debe superar 3cms. De 3 a 5 cms no se trata, se considera dilatación aneurismática, por encima de 5, es tratable según valoración de Cirugía Vascular y se considera Aneurisma Aórtico.
Dilatación aneurismática.
Sacamos cortes axiales y sagitales si existe patología, y podemos poner el doppler si tenemos sospecha de aumento del calibre normal.
En las fotos anteriores de este sencillo ejercicio hemos visto la normalidad. En este post vamos a incluir la patología más habitual que podemos encontrar en esta parte del protocolo que es con mucho, la patología aneurismática según medidas descritas más arriba.
En la mayoría de los casos que encontramos patología en este punto, será aneurismática, como ya he dicho, en menor medida podremos encontrar patología ganglionar mesentérica debido a afectación oncológica de diversa índole, pero como digo, es algo bastante más residual.
Con mucho el Aneurisma es el hallazgo estrella en esta parte del protocolo y creo que vas a entenderlo con imágenes…
Me he permitido usar para explicar dicha patología un caso clínico, de los que podemos encontrar a diario, en este caso el paciente es un hombre que acude a hacerse la ecografía por «disconfort abdominal».
Cuando llegamos a esta parte del protocolo encontramos esto:
Aneurisma 10 cms.
La imagen muestra una imagen redonda, anterior a la vértebra, anecoica con unas medidas señaladas en amarillo y de localización central en el lugar teórico de la Arteria Aorta Infrarrenal.
Se comprueba con el Modo Doppler la sospecha y se observa actividad de flujo dentro de la lesión.
Ante la medida del Aneurisma el Técnico comunica el hallazgo al Radiólogo que inmediatamente decide enviar al paciente a urgencias, practicándole inmediatamente un Angio TAC de Aorta con este resultado:
Pre cirugía
Realizado el Angio TAC se demuestra la afectación aneurismática y se realizan reconstrucciones que atestiguan el verdadero calibre de la patología:
El paciente es intervenido de urgencia, debido al tamaño del Aneurisma y el riesgo de rotura del mismo, que pondría en peligro la vida del paciente. El control postquirúrgico con Endoprotesis Aórtica demuestra que este paciente en una exploración ecográfica de rutina ha salvado muy probablemente su vida…
Post cirugía.
No acostumbro a poner imágenes de otra técnicas de imagen, pero me parecía que para este Post le iba de maravilla.
a Juan Mahía, TER Especialista en Ecografía, admirado profesional, compañero y amigo…
La patología renal es abundante tanto en el contexto de una exploración abdominal general como específica del aparato urinario podemos ver gran cantidad de elementos patológicos.
Podemos recibir peticiones para descartar este tipo de patología desde gran cantidad de especialidades con lo que es muy habitual el estudio renal en ecografía.
Recuerdo que este Blog no está destinado al aprendizaje de patología, pero sí al conocimiento de sus signos ecográficos.
Es una alteración congénita. No se puede considerar una patología.
Se originan por una fusión, normalmente de los polos inferiores de ambos riñones.
El istmo contiene tejido renal funcionante, aunque en ocasiones puede se una colección fibrosa.
En la ecografía suelen estar localizados más caudalmente de lo normal, y sus polos inferiores se proyectan medialmente.
Puede haber duplicación del Sistema Colector.
Ecográficamente se ven dos senos renales centrales ecogénicos con un puente de parénquima renal separándolos y por donde ambos polos son anteriores la Aorta.
El uraco es un resto fibroso y alargado de la membrana embrionaria que comunica la cúpula de la vejiga con el ombligo por dentro de la cavidad abdominal.
Ecográficamente vemos una imagen anecoica, ovalada y anterior a la vejiga, central, así:
El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.
Ecograficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e infundíbulos renales y hay varios grados de afectación, desde los leves hasta aquellos que pueden acabar con la función renal.
Bien, después de haber estudiado el Bazo, continuamos el viaje anatómico ecográfico por el Riñón Izquierdo.
El objetivo es igual que el del Riñón derecho, pero en el lado izquierdo.
Ecográficamente ambos Riñones se comportan igual, lógico.
Cambian sin embargo algunas cosas en relación con la situación anatómica del Riñón Izquierdo, que está situado en el lado izquierdo y eso hace que esté más alto que el derecho, ya que el derecho se ve obligado a estar algo más distal debido al volumen que ocupa el Hígado.
Técnicamente nos vamos a encontrar con artefactos óseos producidos por las costillas, igual que en el Bazo, hay que aprovechar los espacios intercostales para realizar estas imágenes y con artefactos del tipo gaseoso por la gran cantidad de tripas que se encuentran en la zona, ángulo esplénico colónico, Estómago y asas de Delgado.
Por esta razón la búsqueda del Riñón Izquierdo se hace algo tediosa, pero te lo voy a explicar muy clarito y sencillo y lo vas a hacer genial, mira:
Partiremos de la posición de Transverso para estudiar el Bazo en Transverso, así:
Observa el Pictograma en amarillo… una vez que tengas el Bazo así en la pantalla inicia un recorrido de bajada hacia distal y en la mayoría de las veces, a unos 4 ó 5 cms vas a encontrar el Riñón Izquierdo en Transverso, así:
La flecha negra marca el desplazamiento de la sonda y la flecha roja el lugar de posicionamiento de la sonda para el corte transverso con el que conseguir la foto siguiente.
Observa el Picto, y mira que apenas nos hemos movido de la zona, solo hemos bajado un poco. Encontramos un órgano como el que ves en la imagen, hipoecogénico en los bordes e hiper en el centro, es como una «C» abierta hacia la izquierda y hacia abajo. Cuando tengas esta imagen, pon tu sonda en longitudinal, vas a notar que te estás apoyando en el reborde costal izquierdo y que cuesta mantener el equilibrio, pero el objetivo es ver esta imagen:
En esta imagen ya puedes realizar la medida. Es el momento que te dediques a estudiar el órgano, haciendo movimientos de angulación de adelante hacia atrás en la imagen longitudinal y de arriba hacia abajo en la imagen en transverso. Ahora solo tienes que hacer la foto del Riñón en transverso, que la vimos antes, pero solo la usamos para localizar el órgano. Primero siempre la imagen en Longitudinal y luego la de Transverso.
Longitudinal.
Transverso.
En ocasiones puede ser farragosa la exploración de este órgano por las características del paciente, al igual que el Bazo, si es muy subcostal puede ser complicado. El gas intestinal puede organizarse para no dejarnos ver bien el polo superior, otra cosa en nuestra contra.Se puede luchar contra esto…
Recomiendo estas pautas para conseguir la imagen más valiosa posible:
Hacer el estudio tanto en decúbito supino y en decúbito lateral derecho.Escoger las imágenes donde se vea mejor.
Hacer el estudio en espiración forzada o en Valsalva, apretando la tripa como para ir a defecar.Así conseguimos que el órgano baje hacia abajo y poder quitar artefacto costal y es una recomendación extensiva a todos los órganos estudiados con ecografía del piso superior abdominal.
Mover la sonda lo menos posible una vez que tengamos el objetivo fijado, podemos angular para ver el órgano.El terreno suele ser bastante inestable por la anatomía del paciente.
Tener siempre bien los ajuste ecográficos del equipo.
En Pediatría y en adultos muy delgados recomiendo encarecidamente un acceso posterior para ver ambos riñones, es decir, podemos situar al paciente en decúbito prono y colocar nuestra sonda a la altura de L1 en longitudinal y paravertebral. Desde ahí vamos a ir haciendo un movimiento de búsqueda del Riñón tanto izquierdo como derecho, hacia externo y vamos a localizar estas estructuras y las vamos a visualizar y poder medir perfectamente sin presencia de gás. Eso sí, siempre en pacientes delgados o pediátricos ya que en paciente con más grasa y musculatura lumbar potente, la atenuación del ultrasonido hará imposible nuestra misión.
No olvidemos repasar el espacio suprarrenal izquierdo situado encima del polo superior del Riñón Izquierdo, para esta imagen no te puedo ofrecer unas pautas de búsqueda estándar porque es absolutamente dependiente de la anatomía y distribución del gas intestinal en cada paciente. Puedo decir que la búsqueda es más sencilla desde el lado más antero-externo y subcostal del hipocondrio izquierdo para ver este espacio y que es útil localizar el polo inferior del Bazo y desde ahí buscar el polo superior del riñón izquierdo. Siempre nos dará la calidad de la exploración una angulación correcta.
Debe verse así:
En reglas generales tengo que decir que es una exploración global de dificultad alta, que requiere mucho entrenamiento.
Después del Riñón derecho, nos vamos hacia el lado izquierdo, concretamente al Hipocondrio Izquierdo, allí encontramos el Bazo.
Es un órgano intraperitoneal.
Está en continuidad con el diafragma. Contacta con el riñón izdo. Inferiormente y con el estómago y la cola del páncreas medialmente.
La arteria esplénica se origina en el tronco celiaco.
La vena esplénica sale del bazo en el hilio y confluye con la vena mesentérica superior y forma la vena porta.
El Bazo es un órgano difícil de estudiar, cuando uno comienza a formarse en ecografía cuesta mucho ubicarlo, capturarlo, aunque sepamos su localización.Pero ¿porqué?
Hay varias razones, a saber, es un órgano subcostal, en ocasiones puede ser muy pequeño y está rodeado de mucho aire, concretamente del ángulo esplénico colónico. Si todos estos agentes se alinean en nuestra contra, encontrarlo y estudiarlo es difícil, pero se combate, como digo siempre, con técnica.
Nosotros, cuando tenemos Técnicos o Residentes de Radiología que empiezan a formarse con nuestro equipo y al principio se frustran por no poder con esta estructura, decimos siempre que al principio el Bazo es una estructura que nunca encontramos, pero que cuando lo veamos por primera vez sin ayuda, nuestra mano siempre lo va a «encontrar»…y eso, no es ni más ni menos que técnica.
Partiremos de la posición en longitudinal en línea axilar media izquierda a la altura de la 9-10 costilla y ahí buscaremos el órgano según anatomías. Hacemos cortes transverso y longitudinal.
Punto de partida. Corte Longitudinal.Cortes.Posiciones de Sonda.
Ecográficamente es una estructura voluminosa, hiperecogénica y homogénea que no debe medir en adultos más de 12 cms. Los vasos de la estructura se verán anecoicos.
Semiología ecográfica.Detalle del vaso.
El objetivo principalmente es observar el órgano, demostrar que no tenga patología y hacerle medidas en el corte longitudinal al menos.
Longitudinal con medidas. Observe el lector el pictograma.Transverso. Detalle del pictograma en amarillo.
El o la paciente se debe encontrar en decúbito supino o decúbito lateral derecho, recomiendo exploración del órgano en ambas posiciones y escoger la mejor para hacer las fotos y medidas.
La estructura del Bazo hace que tanto en transverso como en longitudinal el Bazo aparece ecográficamente como una estructura que estuviese reflejada en un espejo. Mira:
En Long y en Trans como si la estructura estuviese reflejada.
La sonda en adultos será de baja frecuencia, en pediatría, depende del tamaño de la/el paciente. En neonatos y menores de 4 años más o menos, siempre podremos usar frecuencia altas.
No es un órgano al que no afecta gran cantidad de patología, pero una gran parte de esta patología que le afecta es infecciosa o de origen hematológico y puede provocar esplenomegalia, que trataremos en el siguiente post.
Para terminar os voy a comentar que estas proyecciones son útiles para estudiar posibles lesiones de la cola de Páncreas y tenemos la experiencia contrastada de hallazgos patológicos en dicha localización desde este acceso no vistos en el acceso por vía normal para el estudio del Páncreas. En estas proyecciones el la cola pancreática se ve ligeramente hiperecogénica junto al borde interno del Bazo, cerca de su hilio. En la siguiente foto te lo marco en Rojo. Esta visualización de la cola pancreática requiere más experiencia y estar habituado a la técnica.
Localización cola pancreática.
A mis alumnos Cristina y Mario, este Post, es un poco de ellos también.
Abandonamos el Hígado, empezamos con el Riñón Derecho, que ya hemos empezado a ver en el Post anterior. El Riñón forma parte del Aparato Urinario, este aparato excretor es el conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos del organismo por la orina. Está formado por:
Los riñones.
Los uréteres.
La vejiga.
La uretra.
Pero en este protocolo vamos a ver , estructura por estructura, según se plasmaría en un protocolo completo de Ecografía Abdominal y ahora toca el Riñón Derecho.
El Riñón macroscópicamente hablando mide unos 11 cm de longitud. Tiene forma convexa y medialmente cóncava coincidiendo con el hilio renal. El parénquima renal está compuesto por la corteza y el seno renal donde se localizan los cálices y las pirámides renales. Dentro del seno renal están las ramas principales de la arteria renal, la vena renal y el sistema colector.
La Técnica de exploración: Colocaremos al paciente en Decúbito Supino o ligeramente en Oblicua Posterior Izquierda, con la sonda partiremos de la posición de Longitudinal, en la línea media axilar y posicionados sobre las últimas costillas y desde ahí y pidiendo una inspiración forzada buscamos el Riñón.
Punto de partida.
Nos vamos a encontrar, según que anatomías con diferentes dificultades, las costillas en gente muy delgada, el gas intestinal, la grasa en pacientes obesos, contra las dificultades, Técnica, solo Técnica…
En pacientes pediátricos debemos usar la Frecuencia correcta y por tanto transductor adecuado y adecuar a las características de cada paciente, ajustes ecográficos, como en el resto de los protocolos, obviamente.
El estudio del Riñón nos obliga a conocer su anatomía y su fisiología. Haremos obligatoriamente dos cortes:
Riñón en Longitudinal para medidas, con lo que necesitamos un corte central donde veamos claramente ambos polos. Las medidas se tienen que realizar, impepinablemente, en un corte central observando claramente ambos polos y la efectuamos desde el polo superior al inferior.
El Riñón aparece en la imagen más profundo que el hígado, pero menos que el Psoas.
Longitudinal. Obsérvese el Pictograma y la medida.A.
Es muy importante para el radiólogo la medida, para saber cómo de grande es el Riñón, en pediatría, primordial, para saber cómo van creciendo según la edad de la/el paciente.
Riñón en Transverso donde veremos la estructura como si fuese una especie de «C»un poco caída.
Transverso. Obsérvese el Pictograma.B.
En el Protocolo de Abdomen y en el estudio de ambos Riñones estamos obligados a estudiar e incluir una foto del área de las Glándulas Suprarrenales de ambos riñones. Éstas deben «no verse» a partir del año de vida, es decir, en ecografía, este hueco debe estar libre, y si estuviese ocupado dicho hueco es porque estas glándulas estarían afectadas por algún tipo de patología.
Localización Suprarrenal Derecha.C.
Como hemos dicho las glándulas suprarrenales no deben verse, pero cuando se ven, en la época neonatal, son como estructuras en forma de «V», hiperecogénicas con un halo hipoecogénico, normales desde el punto de vista ecográfico y situadas sobre el polo superior de los riñones.
En la edad adulta, las buscaremos sobre el polo superior del órgano y en un espacio que se encuentra entre este punto y la Cava Inferior, es decir, si entre la Cava y el Polo Superior Renal no la encontramos tanto en el corte Longitudinal, como Transverso, no está, son normales, así de simple. Este corte requiere un plus en la técnica de exploración ecográfica de dicha anatomía.
Suprarrenales normales,neonatales.
Ecográficamente el Riñón se va a ver como una estructura en forma de judía, con la corteza hipoecogénica y el seno renal hiperecogénico.
Anatomía ecográfica.
Bordeando la parte hiperecogénica correspondiente a la grasa del seno renal, podemos ver una serie de estructuras hipoecogénicas, pseudotriangulares correspondientes a las Pirámides renales, sobre todo en edades infantiles.
Debemos estudiar todo el Riñón en los dos cortes, tanto en supino como en OPI o DLI asegurándonos de haber visto toda la estructura correctamente en ambas posiciones y en ambos cortes.
Resumidamente, foto A,B y C para nuestro protocolo.
El Hígado es un órgano que sufre cantidad de patología, además es muy importante su estudio porque es una estructura «diana» de metástasis de tumores de otros órganos y por eso diversos marcadores analíticos pueden indicar revisión o estudio ecográfico.
Vamos a repasar los principales signos ecográficos de la patología más habitual hepática y biliar para que tengas una base de estudio y conocimiento, pero este Blog no tiene como objetivo que aprendas patologías, aunque obviamente necesitamos saber y conocer sus signos ecográficos principales.
Diferenciamos entre patología hepática y vesicular.
Hígado. En el Hígado tenemos gran cantidad de patología. Tumoral, benigna y maligna, infecciosa, inflamatoria, etc. La ecografía abdominal es una técnica inocua, barata y de gran valor diagnóstico en la patología abdominal y hepática.
Empezamos:
Quistes.
Son las lesiones focales más frecuentes. Es tremendamente habitual ver este tipo de patología.
Ecográficamente se comportan así:
Lesiones anecoicas.
Presentan refuerzo Posterior.
La pared posterior está bien definida.
Los quistes se denominan complejos si tienen ecos en su interior, pared gruesa, septos numerosos o gruesos, elementos sólidos o calcificaciones.
El hígado se afecta en un 40 ó 50% de los casos de enfermedad poliquística dominante y una gran parte del tejido es sustituido por quistes. No afectando a la función hepática.
Tienen este aspecto en la imagen:
The liver is an organ that suffers a lot of pathology, in addition it is very important to study it because it is a "target" structure of metastasis of tumors of other organs and that is why various analytical markers can indicate revision or echographic study.
We are going to review the main echographic signs of the most common liver and biliary pathology so that you have a base of study and knowledge, but this Blog does not have as objective that you learn pathologies, although obviously we need to know and know its main sonographic signs.
We differentiate between hepatic and vesicular pathology.
Liver. In the Liver we have a lot of pathology. Tumor, benign and malignant, infectious, inflammatory, etc. Abdominal ultrasound is a safe, inexpensive technique of great diagnostic value in abdominal and hepatic pathology.
We start:
You are crying
They are the most frequent focal lesions. It is extremely common to see this type of pathology.
Ecographically they behave like this:
Anechoic lesions
Present Posterior reinforcement.
The back wall is well defined.
Cysts are called complex if they have echoes inside, thick walls, numerous or thick septa, solid elements or calcifications.
The liver is affected in 40 to 50% of the cases of dominant polycystic disease and a large part of the tissue is replaced by cysts. Not affecting the liver function.
They have this aspect in the image:
Hemangiomas.
Son los tumores benignos más frecuentes.
Los signos ecográficos son:
Masa homogénea, menor de 3 cm. hiperecogénica.
Los bordes son lisos y finos.
Pueden ser redondeados o ligeramente ovalados.
Hemangiomas
They are the most frequent benign tumors.
The echographic signs are:
Homogeneous mass, less than 3 cm. hyperechoic
The edges are smooth and thin.
They can be rounded or slightly oval
Un porcentaje significativo de angiomas atípicos tienen periferia hiperecogénica y centro hipoecogénico o también llamado imagen en diana.
Típico Hemangioma Atípico.
Metástasis.
Son los tumores malignos del hígado que se presentan con mayor frecuencia.
La ecografía muestra una o diversas lesiones circunscritas, más o menos esféricas, de tamaño y ecoestructura variables y que pueden ser hipo, iso o hiperecogénicas. Pueden ser en poco número o que rellenen todo el parénquima.
Metastasis.
They are malignant liver tumors that occur more frequently.
The ultrasound shows one or several circumscribed lesions,
more or less spherical, of variable size and echoestructure and that can be hypo, iso or hyperechoic.
They can be in small numbers or fill the whole parenchyma.
Forma de bolas de algondón.
Carcinoma Hepatocelular.
El patrón característico es una lesión dominante de gran tamaño con pequeñas lesiones satélites dispersas.
– La Ecogenicidad es variable y el aspecto ecográfico inespecífico. Esto quiere decir que en muchas ocasiones la patología debe ser analizada histológicamente para ser diagnosticada ya que sus signos ecográficos son comunes a otras patologías menos graves.
Hepatocellular carcinoma The characteristic pattern is a large dominant lesion with small scattered satellite lesions. – Echogenicity is variable and the non-specific echographic aspect. This means that in many cases the pathology must be analyzed histologically to be diagnosed since its sonographic signs are common to other less serious pathologies.
La mayoría son hipervasculares, es decir, están muy vascularizadas si se les pone Doppler Color.
Quiste Hidatídico.
Están producidos por un celodo Echinococcus granulosus.
Ecográficamente los quistes hidatídicos pueden manifestarse como quistes simples, quistes con múltiples vesículas hijas, quistes con membrana endoquística, quistes con detritus internos y quistes con calcificaciones internas o periféricas. Suelen tener aspecto heterogéneo.
Hydatid Cyst They are produced by an Echinococcus granulosus cell. Ultrasound hydatid cysts can manifest as simple cysts, cysts with multiple daughter vesicles, cysts with endocystic membrane, cysts with internal detritus and cysts with internal or peripheral calcifications. They tend to have a heterogeneous appearance
Quiste hidatídico.
Afortunadamente y gracias a las medidas de higiene, son cada vez menos casos los que se descubren en las consultas de ecografía en el caso de los Quistes hidatídicos.
Abscesos Hepáticos.
-Aparecen como colecciones líquidas de ecogenicidad variable y que a veces imitan a masas sólidas.
Ecográficamente se presentan como zonas anecoicas, multilobulares y a menudo irregularmente circunscritas.
Liver abscesses -They appear as liquid collections of variable echogenicity and sometimes mimic solid masses. Ecographically, they appear as anechoic, multilobal and often irregularly circumscribed areas.
Aspecto irregular, heterogéneo.
Pueden darse por complicación de cirugías u otras patologías cuyo tratamiento no sea efectivo.
Esteatosis Hepática:
-El diagnóstico de esteatosis hepática se realiza comparando la diferencia de ecogenicidad entre el hígado y el riñón. Siendo el primero más hiperecogénico.
-En la esteatosis hepática avanzada es dificil visualizar los vasos. En muchos casos se observan zonas focales de parénquima conservado. Habitualmente en la zona de la bifurcación portal y en la región perivesicular.
Hepatic steatosis: -The diagnosis of hepatic steatosis is made by comparing the difference in echogenicity between the liver and the kidney. Being the first most hyperechogenic. – In advanced hepatic steatosis it is difficult to visualize the vessels. In many cases focal areas of conserved parenchyma are observed. Usually in the zone of the portal bifurcation and in the perivesicular region.
Hígado esteatósico.
Se ve en la imagen superior un Hígado homogéneo e hiperecogénico con respecto a la corteza renal derecha. Esta es la representación típica.
Zona focal de Hígado preservado.
En esta imagen no todo el Hígado se ve afectado, una pequeña porción aún no ha sido infiltrado por la grasa y se mantiene Hipoecogénico en el entorno de un hígado esteatósico.
La imagen de a continuación es conocido esta presentación esteatósica del órgano como Hígado Bicolor y se ve una afectación que «divide» el órgano en dos, uno sano o Hígado Preservado (hipoecogénico) y otro patológico o Hígado graso (hiperecogénico).
In this image not all the Liver is affected, a small portion has not yet been infiltrated by fat and remains hypoechogenic in the environment of a steatotic liver. The image below is known this steatotic presentation of the organ as Bicolor Liver and an affectation that «divides» the organ in two, a healthy or Preserved Liver (hypoechogenic) and another pathological or fatty liver (hyperechogenic) is seen.
Hiperpalsia Nodular Focal.
Estamos hablando del tumor benigno más frecuente del hígado tras los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos pero predomina o es más frecuente en mujeres jóvenes y con antecedentes de ingesta de anticonceptivos por vía oral.
Ecográficamente se ven masas de aspecto isoecogénico, homogénea y de delimitación no definida. Ocasionalmente puede ser hipoecogénico o hiperecogénico, pero es menos habitual.
Focal Nodular Hyperpalsia. We are talking about the most common benign tumor of the liver after hemangiomas. It can be seen at any age and in both sexes but it predominates or is more frequent in young women with a history of oral contraceptive intake. Ultrasonically, masses of an isoechogenic, homogeneous and undefined delimitation are seen. Occasionally it can be hypoechogenic or hyperechogenic, but it is less common.
Posible presentación de HNF.
VESÍCULA Y VÍA BILIAR.
Colelitiasis.
Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminales, que generan sombra acústica.
Los cálculos menores de 3 mm pueden no causar sombra.
VESICLE AND BILIARY ROAD. Cholelithiasis Gallstones appear as mobile, echogenic, intraluminal structures that generate acoustic shadow. Calculations smaller than 3 mm may not cause shade.
Colelitiasis.
Barro Biliar.
-El barro biliar consiste en gránulos de bilirrubinato cálcico y cristales de colesterol en el seno de una bilis espesa.
Aparece como reflejos de bajo o alto nivel, sin sombra en la vesícula biliar.
Se localiza en porción más declive de la vesícula.
Con el movimiento del paciente este barro puede variar su localización.
Biliary Mud. -The biliary mud consists of granules of calcium bilirubinate and cholesterol crystals in the bile of a thick bile. It appears as low or high level reflexes, without shadow in the gallbladder. It is located in the lower part of the vesicle. With the movement of the patient this mud can vary its location.
Barro biliar.Flecha blanca.
Pólipos.
Los pólipos de colesterol son los más frecuentes.
Parecen masas adyacentes a la vesícula.
No presentan sombra posterior y tienen aspecto hiperecogénico parecido a piedras pequeñas.
No se mueven al cambiar de posición al paciente.
Pueden estar vascularizados.
Por encima de cierta medida son objeto de resección quirúrgica.
Polyps Cholesterol polyps are the most frequent. They appear masses adjacent to the gallbladder. They do not have a posterior shadow and have a hyperechogenic appearance similar to small stones. They do not move when the patient changes position. They can be vascularized. Above a certain extent they are subject to surgical resection.
Pólipo Vesicular.
Colecistitis Aguda.
En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar.
Existen cierto número de hallazgos ecográficos:
Colelitiasis.
Engrosamiento de la pared.
Aumento del tamaño vesicular.
Líquido pericolecístico.
Colecciones perivesiculares.
Cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar.
Acute cholecystitis. In most cases it is due to persistent obstruction of the cystic duct or neck of the gallbladder. There are a number of ultrasound findings: Cholelithiasis Thickening of the wall. Increase in vesicular size. Pericholecystic liquid. Perivesicular collections. Calculus impacted in the neck of the gallbladder.
Carcinoma Vesicular.
La gran mayoría se asocian a colelitiasis.
Los signos ecográficos más frecuentes:
Masa de partes blandas centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada.
Masa polipoidea intraluminal prominente.
Infiltración de hígado o vasos adyacentes.
Obstrucción de la via biliar.
Adenopatías periportales o peripancreáticas.
Vesicular carcinoma. The vast majority are associated with cholelithiasis. The most frequent ultrasound signs: Soft tissue mass centered in the vesicular fossa with associated cholelithiasis. Prominent intraluminal polypoid mass. Infiltration of liver or adjacent vessels. Obstruction of the bile duct. Periportal or peripancreatic adenopathies.
Ca. Vesicular.
Obstrucción de la Vía Biliar.
Se diagnóstica por el hallazgo de la dilatación de los conductos biliares. Aumento por encima de 7mm pueden ya considerarse como no normales y requerir otro tipo de pruebas como RMN sin no encontramos causa de dicha dilatación.
Obstruction of the Biliary Way. It is diagnosed by the finding of dilation of the bile ducts. Increase above 7mm can already be considered as not normal and require another type of tests such as MRI without finding no cause of said dilation.
Vía biliar extrahepática dilatada, obsérvese medida de 16mm.
La vía biliar intrahepática aparece como canales paralelo adyacentes a las venas portales y muestran el signo de canal paralelo o en cañón de escopeta.
Coledocolitiasis.
Es una de las causas más frecuentes de dilatación biliar.
Los cálculos ductales aparecen como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior.
Suelen ser de difícil visualización y requieren mucho tiempo de estudio y muy buena técnica.
Coledocolithiasis It is one of the most frequent causes of biliary dilation. The ductal stones appear as hyperechoic images with posterior shadow. They are usually difficult to visualize and require a lot of study time and very good technique
Evidentemente en este Post no está toda la patología que afecta a estos órganos, tanto hígado como vesícula, pero si la que encontramos con más asiduidad.
Bueno, seguimos con otra de las imágenes más importantes de este protocolo, es la que utilizamos para estudiar la relación existente entre las ecogenicidades de Hígado y Riñón derecho.
Es una imagen cuya técnica es fácil de realizar, y es una imagen que ofrece una gran cantidad de información al Radiólogo, tanto del Hígado como del Riñón Derecho.
Es la última imagen que vamos a sacar donde vamos a estudiar el Hígado, y nos interesa comparar la ecogenicidad de éste con la ecogenicidad del Riñón derecho que tienen que ser iguales.Es decir, la ecogenicidad del parénquima hepático y la ecogenicidad de la corteza renal del Riñón derecho tienen que ser ISOECOGÉNICAS.O lo que es lo mismo, tienen que tener el mismo tono de gris.
¿Qué pasa si son diferentes? bien para saber lo que pasa tienes que esperar un poco, cuando hablemos de la patología, pero te adelanto que el objetivo principal es detectar grasa en el hígado o Esteatosis Hepática.
Técnicamente hablando colocamos a la/el paciente en decúbito supino o ligeramente de lado izquierdo, según nos vaya mejor, la sonda la colocaremos en la línea axilar media y en longitudinal.
Well, we continue with another of the most important images of this protocol, is the one we use to study the relationship between the echogenicities of Liver and right kidney. It is an image whose technique is easy to perform, and is an image that offers a large amount of information to the Radiologist, both the Liver and the Right Kidney. It is the last image that we are going to take out where we are going to study the Liver, and we want to compare the echogenicity of this with the echogenicity of the right kidney that must be equal. That is, the echogenicity of the hepatic parenchyma and the echogenicity of the renal cortex. of the right kidney have to be ISOECOGENIC. Or what is the same, they have to have the same shade of gray. What happens if they are different? well to know what happens you have to wait a bit, when we talk about the pathology, but I advance you that the main objective is to detect fat in the liver or Hepatic steatosis. Technically speaking we place the patient in the supine position or slightly on the left side, depending on whether we are better, we place the probe in the middle axillary line and in the longitudinal line.
Desde ahí buscaremos una imagen moviendo el transductor, según cada anatomía, en la que veamos parte del Hígado y todo el Riñón derecho en longitudinal, esta imagen exactamente:
From there we will look for an image moving the transducer, according to each anatomy, in which we see part of the Liver and all the right kidney in longitudinal, this image exactly:
En la imagen vemos una porción del Lóbulo Hepático derecho y el Riñón derecho en longitudinal.
El hígado ecogénicamente se verá, normalmente, hiperecogénico y homogéneo.
El Riñón se verá así: La corteza hipoecogénica con respecto al seno renal que se verá hiperecogénico.
Sin embargo, y aquí viene lo importante, la corteza renal y el parénquima hepático tienen que ser isoecogénicos.
Comprender la ecografía anatómica ecográfica es muy importante, te la explico aquí:
In the image we see a portion of the right hepatic lobe and the right kidney in longitudinal. The liver will be echogenic, normally, hyperechogenic and homogeneous. The Kidney will look like this: The hypoechoic cortex with respect to the renal sinus that will look hyperechogenic. However, and here comes the important thing, the renal cortex and liver parenchyma have to be isoechogenic. Understanding ultrasound anatomic ultrasound is very important, I explain it to you here:
Anatomía ecográfica regional.
Entre el Hígado y el Riñón observas una final línea hiperecogénica de separación entre ambas estructuras, es el denominado Espacio de Morrison.
Este espacio es muy importante ecográficamente hablando, porque como dice la explicación del enlace, es uno de los primeros lugares donde veremos líquido ascítico.
Between the Liver and the Kidney you see a final hyperechoic line of separation between both structures, it is called Morrison’s Space. This space is very important ecographically speaking, because as the explanation of the link says, it is one of the first places where we will see ascitic fluid.
Espacio de Morrison.
También podemos ver en la anatomía el Músculo Psoas donde «reposa» el Riñón derecho.
De esta imagen y para finalizar, interesa ver la ecogenicidad de ambas estructuras y compararlas para que el radiólogo pueda interpretar diferentes patologías que puedan estar afectando a esas estructuras.
We can also see in the anatomy the Psoas muscle where the right kidney rests. From this image and finally, it is interesting to see the echogenicity of both structures and compare them so that the radiologist can interpret different pathologies that may be affecting these structures.
Isoecogenicidad entre ambos órganos.
Esta es una de las imágenes que más me gusta del protocolo de abdomen, estéticamente es preciosa y además es muy importante una técnica depurada para no tener falsas imágenes y que la interpretación radiológica sea la mejor, para ello es vital tener control absoluto sobre los ajustes ecográficos y conocimientos completos de Semiología ecográfica.
This is one of the images I like most about the abdomen protocol, aesthetically it is beautiful and it is also very important to have a refined technique so as not to have false images and radiological interpretation is the best, for this it is vital to have absolute control over the adjustments ultrasound and complete knowledge of ultrasound Semiology.
En el Post 48 vamos a estudiar el Lóbulo Hepático Derecho y vamos a escoger una imagen de esta región anatómica hepática donde podamos ver una mayor cantidad de superficie del LHD, donde veamos diafragma y donde veamos nítidamente los márgenes y delimitaciones del LHD y su especial relación con el pulmón derecho…
La imagen que guardamos para el protocolo indicará al Radiólogo/a, si no señalamos nada, que esa parte del hígado está controlada y libre de lesiones.
Llevaremos a cabo esta exploración tanto en Decúbito Supino como en Decúbito Lateral Izquierdo, con el brazo derecho a la cabeza del paciente y en inspiración forzada. Harán falta varias inspiraciones para poder estudiar todo el área hepática derecha correctamente, siempre atentos a las capacidades de el/la paciente.
El objeto de tumbar al paciente sobre su lado izquierdo para evaluar todo el LHD se debe a una razón muy simple. El Hígado al volcar el cuerpo sobre el lado izquierdo tiende a caer mínimamente y podemos aprovechar ese mínimo movimiento para provocar una variación que nos permita estudiar los márgenes subdiafragmáticos, a menudo, inaccesibles y donde pueden ocultarse lesiones que podrían pasar desapercibidas si no efectuamos esta maniobra.
La sonda se dispondrá de igual modo que para estudiar Suprahepáticas y angularemos nuestra mano en función de las necesidades del área a estudio y de la morfología y anatomía estudiada. Nos moveremos en todo el margen del reborde costal inferior derecho para aprovechar y visualizar todo el área.
In Post 48 we will study the Right Hepatic Lobe and we will choose an image of this liver anatomical region where we can see a larger amount of LHD surface, where we see diaphragm and where we see clearly the margins and boundaries of the LHD and its special relationship with the right lung … The image that we keep for the protocol will indicate to the Radiologist, if we do not point out anything, that part of the liver is controlled and free of injuries. We will carry out this exploration in Supine Decubitus as well as in the Left Lateral Decubitus, with the right arm at the head of the patient and in forced inspiration. It will take several inspirations to be able to study the entire right hepatic area correctly, always attentive to the patient’s abilities. The object of knocking the patient on his left side to evaluate the entire LHD is due to a very simple reason. The liver when turning the body over the left side tends to fall minimally and we can take advantage of that minimum movement to cause a variation that allows us to study the subdiaphragmatic margins, often inaccessible and where injuries that could go unnoticed can be hidden if we do not perform this maneuver . The probe will be arranged in the same way as to study Suprahepatic and angulate our hand depending on the needs of the area under study and the morphology and anatomy studied. We will move around the margin of the lower right rib flange to take advantage of and visualize the entire area.
Estructura a estudio y colocación de la sonda.
Debemos repasar, escudriñar, diría yo cada rincón del hígado, tanto LHI como LHD en esta posición DLI y una vez repasado y estando seguros de no habernos dejado nada sin ver, realizar la foto y pasar a la siguiente imagen.
Nombro también aquí al LHI porque aunque haya sido estudiado pormenorizadamente con anterioridad, repasar nunca está de más y más si lo hacemos variando la posición de la/el Paciente.
Esta imagen será vital para demostrar que el ángulo costofrénico derecho esté libre de derrames pleurales, que de existir, se verían como una cuña anecoica (lo estudiaremos en su momento) y que si la exploración es normal, se verá artefactado por la normal presencia de aire en el parénquima pulmonar locorregional. Algunos derrames pleurales son visto por primera vez en este tipo de protocolo, el/la Técnico siempre alerta ante cualquier cambio respecto de la normalidad.
El Diafragma se verá como una línea hiperecogénica lineal, curva y lisa. Mucho ojo con la presencia de el Artefacto de Espejo que es tremendamente habitual en esta localización, te pongo una enlace para que puedas repasarlo.
La imagen que perseguimos es esta:
We should review, scrutinize, I would say every corner of the liver, both LHI and LHD in this DLI position and once reviewed and being sure of not having left anything without seeing, take the picture and move on to the next image. I also name here the LHI because although it has been studied in detail before, review is never more and more if we do so by varying the position of the Patient. This image will be vital to demonstrate that the right costophrenic angle is free of pleural effusions, that if they exist, they would look like an anechoic wedge (we will study it at the time) and that if the exploration is normal, it will be artifacted by the normal presence of air in the locoregional lung parenchyma. Some pleural effusions are seen for the first time in this type of protocol, the Technician always alert to any change regarding normality. The diaphragm will look like a linear hyperechoic line, curved and smooth. A lot of eye with the presence of the Mirror Artifact that is tremendously habitual in this location, I put a link so you can review it. The image that we pursue is this:
Con la correlación anatómica lo comprenderás mejor…
Obsérvese la colocación correcta de la sonda en el pictograma en amarillo.
LHD Homogéneo con sus imágenes anecoicas correspondiente a vasos hepáticos.
Pulmón Derecho, área artefactada del ángulo costofrénico derecho.
Diafragma, que es la línea hiperecogénica que separa ambos órganos.
Si no indicamos nada, ninguna medida, ni señalamos nada que nos llame la atención y que tenga que saber el/la Radiólogo/a, queremos hacerle entender que en esa zona «todo está tranquilo»…
Una exploración de dificultad intermedia por la gran cantidad de márgenes a repasar, recomiendo que aunque solo hagamos una foto, dediquemos tiempo suficiente para estar tranquilos de que hemos visto todo correctamente.
LHD Homogeneous with its anechoic images corresponding to hepatic vessels. Right lung, artifacted area of the right costophrenic angle. Diaphragm, which is the hyperechoic line that separates both organs. If we do not indicate anything, no action, or point out anything that catches our attention and that the Radiologist has to know, we want to make him understand that in that area «everything is quiet» … An exploration of intermediate difficulty due to the large amount of margins to be reviewed, I recommend that even if we only take a picture, let’s dedicate enough time to rest assured that we have seen everything correctly.
Uno de los cortes quizás más obviados, en los protocolos que habitualmente se realizan del abdomen, es este corte donde observamos la Vena Porta Intrahepática aprovechando los espacios intercostales del lado derecho. Vamos a ver la Vena Porta, le vamos a poner el Doppler Color y vamos a medir la velocidad con el modo de trabajo PW o Doppler Pulsado. Este corte debe incluirse en todos lo protocolos de abdomen que se precien.
Vemos otra vez lo importante de la presencia de la Vena Porta en este protocolo. Además de medir su velocidad, desde este corte vamos a poder ver, cuando ya tengamos un poco más de soltura, la vía biliar tanto intra como extrahepática ya que en ocasiones por las circunstancias del estudio pueden no ser bien estudiadas como debieran serlo según explico en el Post 46.
Debemos tener siempre en cuenta que valorar esta estructura nos obliga a conocer todo el eje espleno-portal y por supuesto, el Bazo ya que todo podría relacionarse en torno a algún tipo de patología en esta región.
El acceso no es fácil, paciente en decúbito supino y brazo derecho hacia la cabeza, colocaremos el transductor en longitudinal, paralelo a la Línea Axilar Media e intentaremos visualizar la Vena Porta. Una vez que la tengamos, pondremos el Doppler Color y con el PW activado pediremos a la/el paciente que haga una apnea para ver el aspecto espectral de la Vena y poder hacer las medidas pertinentes.
El aspecto ecográfico es el de un vaso, rodeado por su perfilado hiperecogénico que se divide en forma de «Y» dentro del parénquima hepático. Al ponerle el Color vemos que el flujo es hepatópeto, es decir, entra en el hígado y por tanto va a favor del transductor y se verá rojo en nuestra imagen.
Al realizar la medida observamos que la velocidad media del flujo del vaso en un/una individuo/a sano/a estará en una horquilla ámplia entre 15 y 20 cm/s considerándose normal, afinando podemos decir que debe estar entre 15 y 18 cms/s.
El objetivo es detectar una eventual episodio de Hipertensión Portal. El Hallazgo de algún signo anormal en la medida requerirá el estudio pormenorizado en un estudio vascular que el Radiólogo valorará en su debido momento.
La proyección es útil como he mencionado con anterioridad para poder resolver situaciones de baja visibilidad de la vía biliar en su estudio específico y poder observar desde este acceso transcostal, esta estructura que acompaña al vaso objeto de estudio.
One of the most obvious cuts, in the protocols usually performed on the abdomen, is this section where we observe the Intrahepatic portal vein taking advantage of the intercostal spaces on the right side. We are going to see the Porta Vena, we are going to put the color Doppler and we are going to measure the speed with the work mode PW or Pulsed Doppler. This cut should be included in all abdomen protocols that are pre-booked. We see again the importance of the presence of the Vena Porta in this protocol. In addition to measuring its speed, from this section we will be able to see, when we have a little more ease, the bile duct both intrahepatic and extrahepatic since sometimes due to the circumstances of the study they may not be well studied as they should be as explained in Post 46 We must always bear in mind that assessing this structure forces us to know the entire portal-splendid axis and, of course, the spleen since everything could be related to some type of pathology in this region. The access is not easy, patient in the supine position and right arm towards the head, we will place the transducer in longitudinal, parallel to the Middle Axillary Line and we will try to visualize the Porta Vena. Once we have it, we will put the Color Doppler and with the activated PW we will ask the patient to do an apnea to see the spectral aspect of the Vein and to be able to take the pertinent measures. The echographic aspect is that of a vessel, surrounded by its hyperechogenic profile that divides into a «Y» shape within the hepatic parenchyma. When we put the color we see that the flow is hepatópeto, that is, it enters the liver and therefore goes in favor of the transducer and it will look red in our image. When performing the measurement we observed that the average velocity of the flow of the vessel in a healthy individual will be in a wide range between 15 and 20 cm / s, considered normal, we can say that it should be between 15 and 18 cm / s. The objective is to detect a possible episode of Portal Hypertension. The finding of some abnormal sign in the measurement will require a detailed study in a vascular study that the radiologist will assess in due course. The projection is useful as I mentioned previously to be able to resolve situations of low visibility of the bile duct in its specific study and to be able to observe from this transcostal access, this structure that accompanies the vessel under study.
Posicionamiento de la Sonda.
Esta es la colocación de la sonda, subiremos al lugar marcado con la línea negra hasta encontrar esta imagen:
This is the placement of the probe, we will go up to the place marked with the black line until we find this image:
Vena Porta. Visión Transcostal. Doppler Color.Imagen A.
En esta imagen superior observamos una imagen normal, del flujo de la Porta.
Momento en el que pondremos en funcionamiento el PW:
In this upper image we see a normal image of the flow of the Porta.
Moment in which we will put the PW into operation:
Espectro vascular de la Porta. Imagen B.
El espectro simula a una ola (blanco), típico de las venas, diferenciándose claramente de un espectro de una arteria que es la imagen que os muestro a continuación, cuyo aspecto es más «picudo».
The spectrum simulates a wave (white), typical of the veins, clearly differentiated from a spectrum of an artery that is the image that I show you next, whose appearance is SHARPER.
Espectro vascular arterial.Detalle de la escala de velocidad.
En la imagen superior veis en recuadro amarillo la escala que marca la velocidad de la Vena Porta en el punto escogido para su medición.
Para el protocolo, nos quedamos con la Imagen A y B, es decir, segunda y tercera de este Post.
In the image above you see in yellow box the scale that marks the velocity of the Porta Vein at the point chosen for its measurement. For the protocol, we are left with Image A and B, that is, second and third of this Post.
Ecografía Fácil 