177. Pared Abdominal. Hernia.

Tenía ya muchas ganas de presentarte este caso, lo tenía apartado, han ido surgiendo casos muy bonitos y han ido saliendo a la palestra, pero ahora que llevo unas semanas con baja actividad por motivos ajenos al trabajo es momento de que este caso salga a la luz.

El paciente vino con una petición de su médico de cabecera porque se notaba un bulto a la izquierda de la línea alba en la zona epigástrica. El antecedente del paciente había sido un traumatismo inciso-contuso con arma blanca mucho tiempo atrás.

Cuando estudiamos la pared abdominal tenemos que tener siempre claras las referencias anatómicas. Rectos Anteriores, Músculos Oblícuos, Región Umbilical, Línea Alba, Sínfisis Púbica y Apéndice Xifoides.

Debemos recorrer cuidadosamente estas regiones anatómicas, explorarlas a conciencia, además debemos hacerlo en reposo y en Valsalva. Las fascias de separación de los músculos abdominales, sobre todo entre rectos anteriores y oblicuos son vitales para descartar Espigelios.

Una vez repasado el Post que te enlacé anteriormente solo queda ver las imágenes, vamos…

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Como puedes ver, en la imagen 3 existe patología herniaria, marcada por flechas rojas, que en este caso coincide con la región donde el paciente había sido herido por arma blanca, debajo de la cicatriz y en mitad del Músculo Recto Anterior Izquierdo Abdominal, observamos un defecto de continuidad de la ecoarquitectura normal del músculo y que por ella se “escapa” la grasa abdominal.

Comparativamente ambos músculos rectos anteriores del abdomen son isoecogénicos, de calibre parecido y anatómica diferentes ya que el izquierdo tiene el mencionado defecto. Imagen 3 y 4 son reveladoras de la patología.

En la imagen 1 y 2 tienes imágenes de anatomía normal de la región medial del abdomen, donde podemos ver estratificados todas las regiones anatómicas de anterior a posterior y la relación en línea alba de ambos rectos anteriores. Te marco los rectos con líneas rosas. Fíjate en la línea hiperecogénica que une ambos músculos, verás…

La distancia entre ambos rectos debe ser medida siempre, en ocasiones podemos tener diastasis de estos músculos, cuando entre ellos existe una distancia superior a 4 cms…típico en mujeres que han tenido embarazos o pacientes obesos con mucho volumen abdominal y en los que esa fascia se ha agrandado.

La hernia tiene aspecto hipoecogénico y homogéneo, en forma de de dedo de guante, mucho cuidado, siempre tenemos que tener claro que no haya material gástrico en la hernia. Una cosa es una hernia con grasa y otra que la hernia lleve asas de intestino.

El aspecto ecogénico será diferente, será más heterogéneo, con presencia de gas procedente del intestino, el típico aspecto de capas de este órgano y con vascularización en el modo doppler

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En la imagen 5 puedes ver el aspecto de una hernia con contenido gástrico, las flechas blancas marcan el saco herniario, la amarilla, las líneas hiperecogénicas que son artefactos por presencia de gas y la roja, sombra acústica posterior que produce la ausencia de trasmisión por el mencionado gas intestinal. La flecha rosa la capa típica del asa de intestino.

La localización es diferente, pero el aspecto de ambas hernias son claramente distintás desde el punto de vista de la semiología ecográfica. Compara imagen 3 y 5…mira:

En el siguiente clip puedes ver una hernia, tal y como se ve en directo. En este caso es una hernia supraumbilical. Observa cómo se hace la medida en el cuello de la hernia, cuestión que al principio se hace harto complicado, y observa cómo el contenido entra y sale del saco herniario. La ecografía es la técnica de elección ante la sospecha de esta patología.

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Por último te dejo una imagen realizada en vista panorámica. Este ajuste ecográfico permite la visualización de distancias superiores a los de la huella de la sonda realizando una sumación de imágenes mientras mueves la sonda haciendo el recorrido de la estructura que quieres visualizar y que el equipo te ofrece en una sola imagen, con peor resolución, pero ampliamente diagnóstica, fiable a la medida si la técnica ha sido realizada correctamente y en ocasiones, muy útil.

No todos los ecógrafos tienen “Panoramic View”, es una aplicación de pago y  que según marcas pueden tener otros nombres.

En ella puedes ver en una sola imagen ambos rectos anteriores del abdomen, uno de ellos, el izquierdo, el patológico, seccionado por la herida incisa del arma blanca, con la hernia que hemos estudiado (flechas amarillas) y su cuello (puntos amarillos).

La fascia de separación de ambos músculos y el lugar donde teóricamente debería hacerse la medida para descartar diastasis (puntos naranjas)


…Y no sé si seré sensato,

lo que sé es que me cuesta un rato

hacer cosas sin querer…(Mecano)

49. Protocolo de Abdomen. Relación Hepato-Renal.

Bueno, seguimos con otra de las imágenes más importantes de este protocolo, es la que utilizamos para estudiar la relación existente entre las ecogenicidades de Hígado y Riñón derecho.

Es una imagen cuya técnica es fácil de realizar, y es una imagen que ofrece una gran cantidad de información al Radiólogo, tanto del Hígado como del Riñón Derecho.

Es la última imagen que vamos a sacar donde vamos a estudiar el Hígado, y nos interesa comparar la ecogenicidad de éste con la ecogenicidad del Riñón derecho que tienen que ser iguales.Es decir, la ecogenicidad del parénquima hepático y la ecogenicidad de la corteza renal del Riñón derecho tienen que ser ISOECOGÉNICAS.O lo que es lo mismo, tienen que tener el mismo tono de gris.

¿Qué pasa si son diferentes? bien para saber lo que pasa tienes que esperar un poco, cuando hablemos de la patología, pero te adelanto que el objetivo principal es detectar grasa en el hígado o Esteatosis Hepática.

Técnicamente hablando colocamos a la/el paciente en decúbito supino o ligeramente de lado izquierdo, según nos vaya mejor, la sonda la colocaremos en la línea axilar media y en longitudinal.

Well, we continue with another of the most important images of this protocol, is the one we use to study the relationship between the echogenicities of Liver and right kidney. It is an image whose technique is easy to perform, and is an image that offers a large amount of information to the Radiologist, both the Liver and the Right Kidney. It is the last image that we are going to take out where we are going to study the Liver, and we want to compare the echogenicity of this with the echogenicity of the right kidney that must be equal. That is, the echogenicity of the hepatic parenchyma and the echogenicity of the renal cortex. of the right kidney have to be ISOECOGENIC. Or what is the same, they have to have the same shade of gray. What happens if they are different? well to know what happens you have to wait a bit, when we talk about the pathology, but I advance you that the main objective is to detect fat in the liver or Hepatic steatosis. Technically speaking we place the patient in the supine position or slightly on the left side, depending on whether we are better, we place the probe in the middle axillary line and in the longitudinal line.

Desde ahí buscaremos una imagen moviendo el transductor, según cada anatomía, en la que veamos parte del Hígado y todo el Riñón derecho en longitudinal, esta imagen exactamente:

From there we will look for an image moving the transducer, according to each anatomy, in which we see part of the Liver and all the right kidney in longitudinal, this image exactly:

En la imagen vemos una porción del Lóbulo Hepático derecho y el Riñón derecho en longitudinal.

El hígado ecogénicamente se verá, normalmente, hiperecogénico  y homogéneo.

El Riñón se verá así: La corteza hipoecogénica con respecto al seno renal que se verá hiperecogénico.

Sin embargo, y aquí viene lo importante, la corteza renal y el parénquima hepático tienen que ser isoecogénicos.

Comprender la ecografía anatómica ecográfica es muy importante, te la explico aquí:

In the image we see a portion of the right hepatic lobe and the right kidney in longitudinal. The liver will be echogenic, normally, hyperechogenic and homogeneous. The Kidney will look like this: The hypoechoic cortex with respect to the renal sinus that will look hyperechogenic. However, and here comes the important thing, the renal cortex and liver parenchyma have to be isoechogenic. Understanding ultrasound anatomic ultrasound is very important, I explain it to you here:
Anatomía ecográfica regional.

Entre el Hígado y el Riñón observas una final línea hiperecogénica de separación entre ambas estructuras, es el denominado Espacio de Morrison.

Este espacio es muy importante ecográficamente hablando, porque como dice la explicación del enlace, es uno de los primeros lugares donde veremos líquido ascítico.

Between the Liver and the Kidney you see a final hyperechoic line of separation between both structures, it is called Morrison’s Space. This space is very important ecographically speaking, because as the explanation of the link says, it is one of the first places where we will see ascitic fluid.
Espacio de Morrison.

También podemos ver en la anatomía el Músculo Psoas donde “reposa” el Riñón derecho.

De esta imagen y para finalizar, interesa ver la ecogenicidad de ambas estructuras y compararlas para que el radiólogo pueda interpretar diferentes patologías que puedan estar afectando a esas estructuras.

We can also see in the anatomy the Psoas muscle where the right kidney rests. From this image and finally, it is interesting to see the echogenicity of both structures and compare them so that the radiologist can interpret different pathologies that may be affecting these structures.
Isoecogenicidad entre ambos órganos.

Esta es una de las imágenes que más me gusta del protocolo de abdomen, estéticamente es preciosa y además es muy importante una técnica depurada para no tener falsas imágenes y que la interpretación radiológica sea la mejor, para ello es vital tener control absoluto sobre los ajustes ecográficos y conocimientos completos de Semiología ecográfica.

This is one of the images I like most about the abdomen protocol, aesthetically it is beautiful and it is also very important to have a refined technique so as not to have false images and radiological interpretation is the best, for this it is vital to have absolute control over the adjustments ultrasound and complete knowledge of ultrasound Semiology.