52. Protocolo de Abdomen. El Bazo.

Después del Riñón derecho, nos vamos hacia el lado izquierdo, concretamente al Hipocondrio Izquierdo, allí encontramos el Bazo.

Es un órgano intraperitoneal.

Está en continuidad con el diafragma. Contacta con el riñón izdo. Inferiormente y con el estómago y la cola del páncreas medialmente.

La arteria esplénica se origina en el tronco celiaco.

La vena esplénica sale del bazo en el hilio y confluye con la vena mesentérica superior y forma la vena porta.

El Bazo es un órgano difícil de estudiar, cuando uno comienza a formarse en ecografía cuesta mucho ubicarlo, capturarlo, aunque sepamos su localización.Pero ¿porqué?

Hay varias razones, a saber, es un órgano subcostal, en ocasiones puede ser muy pequeño y está rodeado de mucho aire, concretamente del ángulo esplénico colónico. Si todos estos agentes se alinean en nuestra contra, encontrarlo y estudiarlo es difícil, pero se combate, como digo siempre, con técnica.

Nosotros, cuando tenemos Técnicos o Residentes de Radiología que empiezan a formarse con nuestro equipo y al principio se frustran por no poder con esta estructura, decimos siempre que al principio el Bazo es una estructura que nunca encontramos, pero que cuando lo veamos por primera vez sin ayuda, nuestra mano siempre lo va a “encontrar”…y eso, no es ni más ni menos que técnica.

Partiremos de la posición en longitudinal en línea axilar media izquierda a la altura de la 9-10 costilla y ahí buscaremos el órgano según anatomías. Hacemos cortes transverso y longitudinal.

Punto de partida. Corte Longitudinal.
Cortes.Posiciones de Sonda.

Ecográficamente es una estructura voluminosa, hiperecogénica y homogénea que no debe medir en adultos más de 12 cms. Los vasos de la estructura se verán anecoicos.

Semiología ecográfica.
Detalle del vaso.

El objetivo principalmente es observar el órgano, demostrar que no tenga patología y hacerle medidas en el corte longitudinal al menos.

Longitudinal con medidas. Observe el lector el pictograma.
Transverso. Detalle del pictograma en amarillo.

El o la paciente se debe encontrar en decúbito supino o decúbito lateral derecho, recomiendo exploración del órgano en ambas posiciones y escoger la mejor para hacer las fotos y medidas.

La estructura del Bazo hace que tanto en transverso como en longitudinal el Bazo aparece ecográficamente como una estructura que estuviese reflejada en un espejo. Mira:

En Long y en Trans como si la estructura estuviese reflejada.

La sonda en adultos será de baja frecuencia, en pediatría, depende del tamaño de la/el paciente. En neonatos y menores de 4 años más o menos, siempre podremos usar frecuencia altas.

No es un órgano al que no afecta gran cantidad de patología, pero una gran parte de esta patología que le afecta es infecciosa o de origen hematológico y puede provocar esplenomegalia, que trataremos en el siguiente post.

Para terminar os voy a comentar que estas proyecciones son útiles para estudiar posibles lesiones de la cola de Páncreas y tenemos la experiencia contrastada de hallazgos patológicos en dicha localización desde este acceso no vistos en el acceso por vía normal para el estudio del Páncreas. En estas proyecciones el la cola pancreática se ve ligeramente hiperecogénica junto al borde interno del Bazo, cerca de su hilio. En la siguiente foto te lo marco en Rojo. Esta visualización de la cola pancreática requiere más experiencia y estar habituado a la técnica.

Localización cola pancreática.

A mis alumnos Cristina y Mario, este Post, es un poco de ellos también.

 

 

42. Protocolo de Abdomen. El Páncreas. Patología.

Como pudiste comprobar en el post anterior, la exploración del Páncreas es laboriosa. Después de muchos años de experiencia he aprendido que no puedes sentarte a explorar un abdomen con ecografía con prisas, especialmente el Páncreas donde la dificultad de la exploración también hace que objetivar su patología se haga complicado.

Siempre es importante saber lo que le pasa al paciente, leer la información clínica es vital y preguntar al Radiólogo si no lo tenemos claro para saber dónde tenemos que tener especial cuidado.

La patología grave del Páncreas cursa anodinamente, su sintomatología es insidiosa, cuando dá la cara un tumor maligno de Páncreas, sobre todo en la cabeza de éste, suele ser demasiado tarde. Por eso hay que ser escrupulosamente cuidadoso con este estudio y la búsqueda de este tipo de patología. 

Además el Páncreas suele verse afectado por el gas gástrico o del marco duodenal que provocará artefactos que impedirán ver bien el órgano y su posible patología, siempre notificar esta circunstancia al Radiólogo. Por eso las ayunas son vitales para este estudio.

Patologías como las Pancreatitis pueden ocasionar un gran dolor a la/el paciente en la exploración, con lo que la dificultad de la ejecución se multiplica.

Vamos a repasar como siempre, esquemáticamente, los signos más importantes que puedes encontrar en la patología más habitual del Páncreas. Recalco que no somos Radiólogos, no tenemos que diagnosticar, pero debemos conocer los signos ecográficos anormales en una exploración de Páncreas para poder identificar signos patológicos de interés para el informe radiológico.

La Pancreatitis: Es una de las patología más habituales, pueden estar en relación con piedras de la vesícula que saltan de ésta, discurren por el colédoco y terminan en la ampolla de vater taponando la salida al duodeno del Colédoco y del Wirsung, que al no poder realizar su función ocasiona la Pancreatitis, así es a muy groso modo el mecanismo de producción de una Pancreatitis Litiásica. También tumores en la cabeza pancreática pueden ocasionar esta sintomatología y son uno de los culpables de las Pancreatitis Alitiásicas.

El papel de la/el Técnico de Ecografía en pacientes con pancreatitis es la búsqueda de litiasis biliar y otros signos patológicos:

Los hallazgos ecográficos de una Pancreatitis en el órgano son:

  1. Aumento del tamaño.
  2. Disminución de la ecogenicidad.
  3. Heterogenicidad del parénquima.

Pueden hallarse complicaciones como y otros signos ecográficos como:

  1. Masas inflamatorias.
  2. Colecciones líquidas peripancreáticas.
Wirsung dilatado. Flecha blanca.
Colédoco Dilatado.

La patología del colédoco será tratada cuando estudiemos la patología habitual del hígado en la Vía Biliar Intra e Extrahepática.

Coledocolitiasis.

Al igual que las Colédocolitiasis, que merecen estudio aparte como en la imagen de la dilatación del colédoco.

Colección líquida rodeando el Páncreas.

 

En el curso de una Pancreatitis, enfermedad muy grave, podemos hallar líquido bordeando el Páncreas, anecoico, habitualmente. Este líquido pudiera requerir eventualmente un drenaje porque pueden infectarse, con lo que tendríamos que estar atentos a los signos ecográficos de dicho drenaje (cuerpo extraño tubular).

El Cáncer de Páncreas: Un tumor de gran agresividad, con alta tasa de morbilidad.

  1. -El carcinoma pancreático es el adenocarcinoma.
  2. -La mayoría de los tumoresse originan  en la cabeza delPáncreas, sólo un 30% ocurren en cuerpo y cola.

Los hallazgos ecográficos más importantes son:

  1. Masas hipoecogénicas.
  2. Obstrucción del colédoco así como del conducto pancreático.
Cáncer de Páncreas. Imagen medida.

En ocasiones esta patología puede afectar a la vía biliar, taponando a ésta y provocando en el paciente, por ejemplo, la Ictericia.

Quistes Pancreáticos:

-Incluyen quistes congénitos, quistes de retención, neoplasias quísticas, y los más frecuentes los pseudoquistes, producidos por inflamación (pancreatitis), necrosis, hemorragia o traumatismo del páncreas.

Ecográficamente se comportan como lo hacen los quistes:

  1. Anecóicos.
  2. Presentan una pared fina, bien delimitado, de forma ovoide.
  3. Refuerzo Posterior.
Quiste pancreático.

Uno o varios, pequeños habitualmente, anecoicos, muy dificultosos de objetivar si no prestamos atención plena.

Estas patologías son las más habituales, hay más, obviamente. Muchas veces requieren ampliaciones de estudio con otras Técnicas, TAC y RMN.

Es vital el conocimiento del comportamiento ecográfico de los tejidos, no tiene sentido que empieces a estudiar este Post si previamente no has dado los pasos pertinentes para llegar aquí y sobre todo el Post de Semiología y Homogeneidad de las imágenes.

Como recomendación final, siempre que hallemos patología pancreática debemos hacer medidas en los tres ejes del espacio y usar los modos de trabajo Doppler para intentar ofrecer máxima información al Radiólogo. Además y en esta región anatómica, siempre debemos revisar los hallazgos con el radiólogo para ver si necesita algo más de la exploración.

Quiero dedicar a mi compañera Victoria (TER), una super profesional de la ecografía, este Post por ser colabora del mismo con su buen hacer.

Quiero invitarte a participar en esta encuesta que me ha pedido que ponga en el Blog, quien probablemente, fue mi primer tutor de prácticas, Jaime García Calonge, hace más de 25 años, una persona estupenda y un Graduado en Radiología comprometido con su profesión, al que le agradezco mucho sus enseñanzas y al que me une una buena amistad y la pasión colchonera.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdrquftC8nJlEh7-HIg3eHrAFzjEX05S6EYXEy8DxQS-KjjSQ/viewform?embedded=true

41. Protocolo de Abdomen.El Páncreas.

Empezamos con el estudio del protocolo de abdomen y como indiqué en el Post anterior, comenzamos con el Páncreas.

El Páncreas es un órgano situado en la región superior y media del Abdomen, es decir, en el epigástrio. Su forma es alargada y tiene según la literatura escogida, 4 o 3 regiones anatómicas.

Esquemáticamente tenemos que saber:

  • Es una glándula exocrina y también endocrina.
  • Se divide en 4 partes: Cabeza, istmo, el cuerpo y la cola.
  • El conducto de Wirsung recorre la totalidad del páncreas.
  • El colédoco atraviesa la glándula de arriba abajo. Discurre por la parte postero-externa de la cabeza hasta la desembocadura del duodeno: Papila de vater.

El Páncreas se encuentra rodeado de la siguiente anatomía:

Anatomía área pancreática

Como ves el Páncreas se encuentra situado en una región anatómica donde un montón de estructuras se concentran en muy poco espacio lo que compromete la visualización y hace que sea uno de los órganos más complicados de estudiar dentro del protocolo de Abdomen.

Se encuentra situado según la imagen anterior, posterior al Hígado y anterior a la aorta, pero lo que de verdad nos sirve de referencia para encontrar el órgano es una imagen en forma de renacuajo, anecoica y que en la imagen siguiente está silueteada en blanco.

Referencia, la Esplénica

Esta es la referencia más importante para encontrar el páncreas cuando lo estudiemos, encontrar esta estructura anecoica, que pasa justo posterior al órgano que lo acompaña y lo marca, que tiene forma de renacuajo y que es la Esplénica en su parte más delgada y la Porta en su parte más gruesa. Es sin duda la estructura que va a ayudarte, la aliada principal para encontrar ecográficamente el Páncreas.

Lo primero que tenemos que conocer es como se dispone espacialmente el órgano en el Abdomen, para eso he dibujado sobre un abdomen, la disposición de los principales órganos:

El Páncreas en el abdomen

Hemos comentado que el Páncreas tiene varias regiones, ecográficamente nos importan 3, Cabeza, Cuerpo y Cola.

La Técnica es compleja de ejecutar. Colocaremos nuestra sonda con la frecuencia apropiada en el epigastrio abdominal, justo por debajo de xifoides y buscaremos el órgano valiéndonos de las referencia previamente reseñadas.

Cuando localicemos el Páncreas lo repasaremos y estudiaremos comprobando que sea normal tanto en axial o transverso como en longitudinal. Ecográficamente el Páncreas es una estructura alargada, hiperecogénica y homogénea, así:

Aspecto ecográfico

Al tener tres zonas anatómicas, tenemos que estudiarlas separadamente, debiendo colocar el transductor de manera adecuada a cada una de ellas. Son estas:

Regiones

Para el estudio de la cabeza pancreática colocaremos la sonda axial al cuerpo, ligeramente oblicuado hacia los pies del paciente y hacia la izquierda del paciente, así:

Cabeza pancreática. Colocación de la sonda.

Para el Cuerpo del Páncreas seguiremos el órgano y nos colocaremos en la línea media del abdomen en un corte axial puro del abdomen y para la cola pancreática nos oblicuaremos ligeramente hacia abajo y sobrepasando la línea alba hacia el lado izquierdo, buscando la cola, pero no puedo darte una colocación estándar del transductor porque la posición anatómica de la cola pancreática es excesivamente caprichosa. Eventualmente recomiendo la búsqueda de la cabeza pancreática desde el lado izquierdo del paciente, como si estudiásemos el Bazo y la hallaremos pegada a éste, aunque para realizar esta maniobra hay que tener “muchas tablas”.

Se recomienda estudiar la estructura pidiendo al paciente que coja aire y que lo aguante en los pulmones, consiguiendo así que todos los órganos abdominales desciendan y puedan ser mejor visualizados, pero esto no es un ejercicio que sirva para todas la anatomías y por ende para todos los estudios.

Realizaremos una foto de cada región pancreática, es decir, de la cabeza, del cuerpo y de la cola. Si podemos sacar una sola foto donde toda la estructura salga de una vez, nos vale, aunque esto no suele darse a menudo. Es vital por parte de el /la Técnico/a de Radiología el uso de los pictogramas en cada foto.

No es necesario mostrar cortes longitudinales del Páncreas en un estudio normal.

Pictogramas Abdomen

Ecográficamente, el Páncreas es una estructura que tiene normalmente una aspecto alargado, hiperecogénico y homogéneo, pero depende muchísimo de cada anatomía y de la edad del sujeto estudiado, pudiendo presentar infinidad de aspectos. Con la edad el órgano pierde grosor y se hace más delgado, perdiendo volumen.

Páncreas paciente joven. Vomuninoso.
páncreas paciente mayor. Adelgazado.

Se observa en las imágenes anteriores las diferencias entre ambas estructuras según la edad, pero también influyen otros condicionantes, como la constitución más obesa o no de un paciente, por ejemplo.

El Conducto pancreático o Wirsung no suele visualizarse si es normal, solo cuando está dilatado, y se presentará en la imagen ecográfica como una estructura alargada, fina, anecoica, dentro del Páncreas, como en la imagen de a continuación:

Wirsung dilatado dentro del Páncreas

Repasaremos en el próximo post los condicionantes patológicos típicos de este conducto y del Páncreas en general.

En conclusión podemos decir que el estudio de esta estructura es de un alto nivel de complejidad, cuesta mucho encontrarlo cuando empezamos a hacer esta técnica así que es recomendable tener paciencia y no desesperar. Desgraciadamente aunque te enseñe como hacerlo, solo la práctica diaria y las repeticiones van a  depurar la técnica de quien realice el estudio. Se aconseja que en el comienzo una mano experta acompañe la mano de quien aprende para hacer de guía.

Gracias B. Wacka¡¡¡

Si te ha gustado y te ha parecido útil, por favor, comparte el Blog. Recuerda que puedes seguirlo en Twitter, Facebook e Instagram.