50. El Hígado. Patología más habitual.

El Hígado es un órgano que sufre cantidad de patología, además es muy importante su estudio porque es una estructura “diana” de metástasis de tumores de otros órganos y por eso diversos marcadores analíticos pueden indicar revisión o estudio ecográfico.

Vamos a repasar los principales signos ecográficos de la patología más habitual hepática y biliar para que tengas una base de estudio y conocimiento, pero este Blog no tiene como objetivo que aprendas patologías, aunque obviamente necesitamos saber y conocer sus signos ecográficos principales.

Diferenciamos entre patología hepática y vesicular.

Hígado. En el Hígado tenemos gran cantidad de patología. Tumoral, benigna y maligna, infecciosa, inflamatoria, etc. La ecografía abdominal es una técnica inocua, barata y de gran valor diagnóstico en la patología abdominal y hepática. 

Empezamos:

Quistes.

Son las lesiones focales más frecuentes. Es tremendamente habitual ver este tipo de patología.

Ecográficamente se comportan así:

  1. Lesiones anecoicas.
  2. Presentan refuerzo Posterior.
  3. La pared posterior está bien definida.
  • Los quistes se denominan complejos si tienen ecos en su interior, pared gruesa, septos numerosos o gruesos, elementos sólidos o calcificaciones.
  • El hígado se afecta en un 40 ó 50% de los casos de enfermedad poliquística dominante y una gran parte del tejido es sustituido por quistes. No afectando a la función hepática.

Tienen este aspecto en la imagen:

Hemangiomas.

  • Son los tumores  benignos más frecuentes.
  • Los signos ecográficos son:
  1. Masa homogénea, menor de 3 cm. hiperecogénica.
  2. Los bordes son lisos y finos.
  3. Pueden ser redondeados o ligeramente ovalados.

  • Un porcentaje significativo de angiomas atípicos tienen periferia hiperecogénica y centro hipoecogénico o también llamado imagen en diana.
Típico Hemangioma Atípico.

Metástasis.

  • Son los tumores malignos del hígado que se presentan con mayor frecuencia.
  • La ecografía muestra una o diversas lesiones circunscritas, más  o menos esféricas, de tamaño y ecoestructura variables y que pueden ser hipo, iso o hiperecogénicas. Pueden ser en poco número o que rellenen todo el parénquima.
Forma de bolas de algondón.

Carcinoma Hepatocelular.

El patrón característico es una lesión dominante de gran tamaño con pequeñas lesiones satélites dispersas.

La Ecogenicidad es variable y el aspecto ecográfico inespecífico. Esto quiere decir que en  muchas ocasiones la patología debe ser analizada histológicamente para ser diagnosticada ya que sus signos ecográficos son comunes a otras patologías menos graves.

  • La mayoría son hipervasculares, es decir, están muy vascularizadas si se les pone Doppler Color.

Quiste Hidatídico.

Están producidos por un celodo Echinococcus granulosus.

  • Ecográficamente los quistes hidatídicos pueden manifestarse como quistes simples, quistes con múltiples vesículas hijas, quistes con membrana endoquística, quistes con detritus internos y quistes con calcificaciones internas o periféricas. Suelen tener aspecto heterogéneo.
Quiste hidatídico.

Afortunadamente y gracias a las medidas de higiene, son cada vez menos casos los que se descubren en las consultas de ecografía en el caso de los Quistes hidatídicos.

Abscesos Hepáticos.

-Aparecen como colecciones líquidas de ecogenicidad variable y que a veces imitan a masas sólidas.

  • Ecográficamente se presentan como zonas anecoicas, multilobulares y a menudo irregularmente circunscritas.
Aspecto irregular, heterogéneo.

Pueden darse por complicación de cirugías u otras patologías cuyo tratamiento no sea efectivo.

Esteatosis Hepática:

-El diagnóstico de esteatosis hepática se realiza comparando la diferencia de ecogenicidad entre el hígado y el riñón. Siendo el primero más hiperecogénico.

-En la esteatosis hepática avanzada es dificil visualizar los vasos. En muchos casos se observan zonas focales de parénquima conservado. Habitualmente en la zona de la bifurcación portal y en la región perivesicular.

Hígado esteatósico.

Se ve en la imagen superior un Hígado homogéneo e hiperecogénico con respecto a la corteza renal derecha. Esta es la representación típica.

Zona focal de Hígado preservado.

En esta imagen no todo el Hígado se ve afectado, una pequeña porción aún no ha sido infiltrado por la grasa y se mantiene Hipoecogénico en el entorno de un hígado esteatósico.

La imagen de a continuación es conocido esta presentación esteatósica del órgano como Hígado Bicolor y se ve una afectación que “divide” el órgano en dos, uno sano o Hígado Preservado (hipoecogénico) y otro patológico o Hígado graso (hiperecogénico).

Hiperpalsia Nodular Focal.

Estamos hablando del tumor benigno más frecuente del hígado tras los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos pero predomina o es más frecuente en mujeres jóvenes y con antecedentes de ingesta de anticonceptivos por vía oral.

Ecográficamente se ven masas de aspecto isoecogénico, homogénea y de delimitación no definida. Ocasionalmente puede ser hipoecogénico o hiperecogénico, pero es menos habitual.

Posible presentación de HNF.

VESÍCULA Y VÍA BILIAR.

Colelitiasis.

  • Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminales, que generan sombra acústica.
  • Los cálculos menores de 3 mm pueden no causar sombra.
Colelitiasis.

Barro Biliar.

-El barro biliar consiste en gránulos de bilirrubinato cálcico y cristales de colesterol en el seno de una bilis espesa.

  • Aparece como reflejos de bajo o alto nivel, sin sombra en la vesícula biliar.
  • Se localiza en porción más declive de la vesícula.
  • Con el movimiento del paciente este barro puede variar su localización.
Barro biliar.Flecha blanca.

Pólipos.

  • Los pólipos de colesterol son los más frecuentes.
  • Parecen masas adyacentes a la vesícula.
  • No presentan sombra posterior y tienen aspecto hiperecogénico parecido a piedras pequeñas.
  • No se mueven al cambiar de posición al paciente.
  • Pueden estar vascularizados.
  • Por encima de cierta medida son objeto de resección quirúrgica.
Pólipo Vesicular.

Colecistitis Aguda.

  • En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar.
  • Existen cierto número de hallazgos ecográficos:
  1. Colelitiasis.
  2. Engrosamiento de la pared.
  3. Aumento del tamaño vesicular.
  4. Líquido pericolecístico.
  5. Colecciones perivesiculares.
  6. Cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar.

Carcinoma Vesicular.

  • La gran mayoría se asocian a colelitiasis.
  • Los signos  ecográficos  más frecuentes:
  1. Masa de partes blandas centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada.
  2. Masa polipoidea intraluminal prominente.
  3. Infiltración de hígado o vasos adyacentes.
  4. Obstrucción de la via biliar.
  5. Adenopatías periportales o peripancreáticas.
Ca. Vesicular.

Obstrucción de la Vía Biliar.

  • Se diagnóstica por el hallazgo de la dilatación de los conductos biliares. Aumento por encima de 7mm pueden ya considerarse como no normales y requerir otro tipo de pruebas como RMN sin no encontramos causa de dicha dilatación.
Vía biliar extrahepática dilatada, obsérvese medida de 16mm.
  • La vía biliar intrahepática aparece como canales paralelo adyacentes a las venas portales y muestran el signo de canal paralelo o en cañón de escopeta.

Coledocolitiasis.

  • Es una de las causas más frecuentes de dilatación biliar.
  • Los cálculos ductales aparecen como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior.

Suelen ser de difícil visualización y requieren mucho tiempo de estudio y muy buena técnica.

Evidentemente en este Post no está toda la patología que afecta a estos órganos, tanto hígado como vesícula, pero si la que encontramos con más asiduidad.

Si necesitas aún más info te recomiendo que te pases por Asociación Española de Ecografía Digestiva.

 

46. Protocolo de Abdomen. La Vesícula y Vías biliares.

La Vesícula es una de las estructuras más importantes dentro del estudio de Abdomen porque gran cantidad de estudios se van a realizar bajo la sospecha clínica de patologías que tienen que ver con esta estructura. Si bien la Vesícula es una estructura adosada al Hígado, se engloba en el estudio hepático por motivos obvios.

Conocer su anatomía y la de sus conductos nos hará comprender que es una estructura cuya participación en la digestión y en los procesos que se llevan a cabo en el abdomen superior están íntimamente relacionados e interconectados, sobre todo con el Páncreas.

La vesícula es un órgano oval en forma de saco que se divide en: Infundíbulo, Cuerpo y Fundus.

Los conductos biliares se dividen en porción intrahepática y extrahepática.

Los conductos intrahepáticos discurren  en paralelo a las venas porta

La porción extrahepática incluye el conducto hepático común, el colédoco y una porción de los conductos centrales dcho e izdo.

Me parece muy importante que conozcas este detalle de cómo “convive” la Vesícula y sus Conductos con otras estructuras colindantes como la Arteria Hepática, y la Vena Porta en el hilio hepático, porque ecográficamente son estructuras milimétricas, en ocasiones virtualmente invisibles, pero vitales.

El Colédoco es una estructura muy importante, también se la conoce como vía biliar extrahepática y discurre paralela y anterior (ecográficamente hablando) a la Vena Porta Extrahepática en el hilio hepático.El Colédoco es una estructura que en ocasiones no vemos en ecografía ya que se estima que por cada 10 años que cumple un ser humano, la estructura crece 1 mm, por tanto es normal que en edades menores de la treintena, no lo veamos.

La Porta es nuestra guía para controlar al Colédoco y junto a ellos, muy pequeña, la Arteria Hepática, desconocida, pero que se visualizan siempre juntos y hay que saber distinguir, las estructuras vasculares, Porta y Arteria Hepática del Colédoco, ¿pero cómo?, muy fácil, con el Doppler Color, Vena y Arteria tienen flujo, el Colédoco, no.

Para el estudio de la Vesícula es incondicional las ayunas de la/el paciente.

El estudio ecográfico de la vesícula se tiene que realizar haciendo un corte longitudinal (negro) y transverso (verde) de la estructura, como en la imagen siguiente, el colédoco por su parte, debe verse, si se viera, paralelo en un corto espacio, a la Porta extrahepática, como dos estructuras alargadas.

Para visualizar la Vesícula pediremos a la/el paciente que esté en inspiración forzada, realizaremos un corte sobre el eje largo de la vesícula (negro) y otro sobre su eje corto (verde), longitudinal y transverso respectivamente.

Ecográficamente la Vesícula tiene un aspecto sacular y anecoico de paredes finas.Puede tener varias presentaciones anatómicas todas ellas normales, es decir, su forma, aunque sacular y normal, no siempre es igual, varía entre pacientes. Obsérvese el pictograma.

Visualización normal Vesícula Biliar.

El Colédoco es por su parte, ecográficamente, anecoico y alargado, pero serpenteante en ocasiones.

Colédoco marcado con línea blanca.

El Conducto hepático común es anatómicamente hablando un gran desconocido para los Técnicos, pero acompaña a la Porta Intrahepática, no suele visualizarse ecográficamente, y si lo hace se identifica como una doble vía y está en relación con procesos patológicos hepáticos.

Para el estudio de la Vía Biliar Extrahepática o Colédoco realizaremos un corte para sagital al eje largo de la Línea Alba (negro) y para ver la Vía Biliar Intrahepática, lo haremos axial o para axial al cuerpo (rojo), siempre en función de la estructuras como la imagen que ves a continuación y recomiendo realizar este estudio y el de la Vesícula tanto en decúbito supino como en decúbito lateral izquierdo y escoger las mejores visualizaciones para realizar las fotos.

Porta Intrahepática.
Porta Extrahepática.

En ambas imágenes superiores, tanto vía biliar intrahepática como la extrahepática acompañarían a ambas porciones de la Vena Porta. En la siguiente imagen vemos Porta Intrahepática con la Vía biliar intrahepática acompañando al vaso, anterior y ambas imágenes paralelas de aspecto ecográfico normal y anecoico, claro está.

Imagen de doble vía.

Ahora con textos:

En la siguiente imagen, Vesícula, Vía Biliar Extrahepática y pequeña porción de Vena Porta:

Ahora, con textos…

Cuando hablemos de la patología biliar conoceremos mucho más y veremos más de la imágenes, pero hoy solo importaba la técnica y el aspecto ecográfico.

Post de difícil comprensión por la gran cantidad de información.

Vital la comprensión de la anatomía y sus interrelaciones.

Para el protocolo, nos guardamos la foto de ambas Venas Portas y eventual visualización de las vías biliares correspondientes y por supuesto la foto de la Vesícula Biliar.

Seguimos…