54. Protocolo de Abdomen. El Riñón Izquierdo.

Bien, después de haber estudiado el Bazo, continuamos el viaje anatómico ecográfico por el Riñón Izquierdo.

El objetivo es igual que el del Riñón derecho, pero en el lado izquierdo.

Ecográficamente ambos Riñones se comportan igual, lógico.

Cambian sin embargo algunas cosas en relación con la situación anatómica del Riñón Izquierdo, que está situado en el lado izquierdo y eso hace que esté más alto que el derecho, ya que el derecho se ve obligado a estar algo más distal debido al volumen que ocupa el Hígado.

Técnicamente nos vamos a encontrar con artefactos óseos producidos por las costillas, igual que en el Bazo, hay que aprovechar los espacios intercostales para realizar estas imágenes y con artefactos del tipo gaseoso por la gran cantidad de tripas que se encuentran en la zona, ángulo esplénico colónico, Estómago y asas de Delgado.

Por esta razón la búsqueda del Riñón Izquierdo se hace algo tediosa, pero te lo voy a explicar muy clarito y sencillo y lo vas a hacer genial, mira:

Partiremos de la posición de Transverso para estudiar el Bazo en Transverso, así:

Observa el Pictograma en amarillo… una vez que tengas el Bazo así en la pantalla inicia un recorrido de bajada hacia distal y en la mayoría de las veces, a unos 4 ó 5 cms vas a encontrar el Riñón Izquierdo en Transverso, así:

La flecha negra marca el desplazamiento de la sonda y la flecha roja el lugar de posicionamiento de la sonda para el corte transverso con el que conseguir la foto siguiente.

Observa el Picto, y mira que apenas nos hemos movido de la zona, solo hemos bajado un poco. Encontramos un órgano como el que ves en la imagen, hipoecogénico en los bordes e hiper en el centro, es como una “C” abierta hacia la izquierda y hacia abajo. Cuando tengas esta imagen, pon tu sonda en longitudinal, vas a notar que te estás apoyando en el reborde costal izquierdo y que cuesta mantener el equilibrio, pero el objetivo es ver esta imagen:

En esta imagen ya puedes realizar la medida. Es el momento que te dediques a estudiar el órgano, haciendo movimientos de angulación de adelante hacia atrás en la imagen longitudinal y de arriba hacia abajo en la imagen en transverso. Ahora solo tienes que hacer la foto del Riñón en transverso, que la vimos antes, pero solo la usamos para localizar el órgano. Primero siempre la imagen en Longitudinal y luego la de Transverso.

Longitudinal.

 

Transverso.

En ocasiones puede ser farragosa la exploración de este órgano por las características del paciente, al igual que el Bazo, si es muy subcostal puede ser complicado. El gas intestinal puede organizarse para no dejarnos ver bien el polo superior, otra cosa en nuestra contra.Se puede luchar contra esto…

Recomiendo estas pautas para conseguir la imagen más valiosa posible:

  • Hacer el estudio tanto en decúbito supino y en decúbito lateral derecho.Escoger las imágenes donde se vea mejor.
  • Hacer el estudio en espiración forzada o en Valsalva, apretando la tripa como para ir a defecar.Así conseguimos que el órgano baje hacia abajo y poder quitar artefacto costal y es una recomendación extensiva a todos los órganos estudiados con ecografía del piso superior abdominal.
  • Mover la sonda lo menos posible una vez que tengamos el objetivo fijado, podemos angular para ver el órgano.El terreno suele ser bastante inestable por la anatomía del paciente.
  • Tener siempre bien los ajuste ecográficos del equipo.

En Pediatría y en adultos muy delgados recomiendo encarecidamente un acceso posterior para ver ambos riñones, es decir, podemos situar al paciente en decúbito prono y colocar nuestra sonda a la altura de L1 en longitudinal y paravertebral. Desde ahí vamos a ir haciendo un movimiento de búsqueda del Riñón tanto izquierdo como derecho, hacia externo y vamos a localizar estas estructuras y las vamos a visualizar y poder medir perfectamente sin presencia de gás. Eso sí, siempre en pacientes delgados o pediátricos ya que en paciente con más grasa y musculatura lumbar potente, la atenuación del ultrasonido hará imposible nuestra misión.

No olvidemos repasar el espacio suprarrenal izquierdo situado encima del polo superior del Riñón Izquierdo, para esta imagen no te puedo ofrecer unas pautas de búsqueda estándar porque es absolutamente dependiente de la anatomía y distribución del gas intestinal en cada paciente. Puedo decir que la búsqueda es más sencilla desde el lado más antero-externo y subcostal del hipocondrio izquierdo para ver este espacio y que es útil localizar el polo inferior del Bazo y desde ahí buscar el polo superior del riñón izquierdo. Siempre nos dará la calidad de la exploración una angulación correcta.

Debe verse así:

En reglas generales tengo que decir que es una exploración global de dificultad alta, que requiere mucho entrenamiento.

 

 

52. Protocolo de Abdomen. El Bazo.

Después del Riñón derecho, nos vamos hacia el lado izquierdo, concretamente al Hipocondrio Izquierdo, allí encontramos el Bazo.

Es un órgano intraperitoneal.

Está en continuidad con el diafragma. Contacta con el riñón izdo. Inferiormente y con el estómago y la cola del páncreas medialmente.

La arteria esplénica se origina en el tronco celiaco.

La vena esplénica sale del bazo en el hilio y confluye con la vena mesentérica superior y forma la vena porta.

El Bazo es un órgano difícil de estudiar, cuando uno comienza a formarse en ecografía cuesta mucho ubicarlo, capturarlo, aunque sepamos su localización.Pero ¿porqué?

Hay varias razones, a saber, es un órgano subcostal, en ocasiones puede ser muy pequeño y está rodeado de mucho aire, concretamente del ángulo esplénico colónico. Si todos estos agentes se alinean en nuestra contra, encontrarlo y estudiarlo es difícil, pero se combate, como digo siempre, con técnica.

Nosotros, cuando tenemos Técnicos o Residentes de Radiología que empiezan a formarse con nuestro equipo y al principio se frustran por no poder con esta estructura, decimos siempre que al principio el Bazo es una estructura que nunca encontramos, pero que cuando lo veamos por primera vez sin ayuda, nuestra mano siempre lo va a “encontrar”…y eso, no es ni más ni menos que técnica.

Partiremos de la posición en longitudinal en línea axilar media izquierda a la altura de la 9-10 costilla y ahí buscaremos el órgano según anatomías. Hacemos cortes transverso y longitudinal.

Punto de partida. Corte Longitudinal.
Cortes.Posiciones de Sonda.

Ecográficamente es una estructura voluminosa, hiperecogénica y homogénea que no debe medir en adultos más de 12 cms. Los vasos de la estructura se verán anecoicos.

Semiología ecográfica.
Detalle del vaso.

El objetivo principalmente es observar el órgano, demostrar que no tenga patología y hacerle medidas en el corte longitudinal al menos.

Longitudinal con medidas. Observe el lector el pictograma.
Transverso. Detalle del pictograma en amarillo.

El o la paciente se debe encontrar en decúbito supino o decúbito lateral derecho, recomiendo exploración del órgano en ambas posiciones y escoger la mejor para hacer las fotos y medidas.

La estructura del Bazo hace que tanto en transverso como en longitudinal el Bazo aparece ecográficamente como una estructura que estuviese reflejada en un espejo. Mira:

En Long y en Trans como si la estructura estuviese reflejada.

La sonda en adultos será de baja frecuencia, en pediatría, depende del tamaño de la/el paciente. En neonatos y menores de 4 años más o menos, siempre podremos usar frecuencia altas.

No es un órgano al que no afecta gran cantidad de patología, pero una gran parte de esta patología que le afecta es infecciosa o de origen hematológico y puede provocar esplenomegalia, que trataremos en el siguiente post.

Para terminar os voy a comentar que estas proyecciones son útiles para estudiar posibles lesiones de la cola de Páncreas y tenemos la experiencia contrastada de hallazgos patológicos en dicha localización desde este acceso no vistos en el acceso por vía normal para el estudio del Páncreas. En estas proyecciones el la cola pancreática se ve ligeramente hiperecogénica junto al borde interno del Bazo, cerca de su hilio. En la siguiente foto te lo marco en Rojo. Esta visualización de la cola pancreática requiere más experiencia y estar habituado a la técnica.

Localización cola pancreática.

A mis alumnos Cristina y Mario, este Post, es un poco de ellos también.