En algunas ocasiones te encuentras cosas muy chulas, sin esperarlas, son esas cosas que no olvidas. Esta semana entró en la sala un paciente para descartar una hernia inguinal, valorada por el cirujano previa a la cirugía. Cuando el paciente se tumbó en la camilla y se descubrió la región inguinal, era evidente que algo pasaba porque tenía un bulto muy llamativo, duro. Justo cuando le puse el traductor y sin tiempo para reaccionar la hernia se corrigió, el bulto desapareció…casi. Me di cuenta que la hernia existía, sin verla, así que me pude a evaluar la región inguinal desde le teste, buscando el canal inguinal…Sorpresa…

Nada más acabar el testículo y empezar el canal inguinal me encontré una estructura hipoecogénica, con septos, con un borde ecogénico a modo de cápsula muy llamativo. La estructura era dura y fija, no respondía a valsalva, enseguida me dí cuenta de que no era parte de una hernia, no era una tripa, porque no se movía…siguiente sorpresa…

Cuando le pedía al paciente que hiciera valsalva, y por el canal inguinal aparecía una hernia muy evidente, con un cuello visible en dos proyecciones, la hernia tenía tanto grasa como asas intestinales, sonaba al entrar y al salir.

Lo más llamativo y lo que más me gustó de la prueba es que cuando la hernia llegaba a la estructura fija que estudié en primera instancia, la abrazaba, se apoyaba en ella y o conseguía moverla…y después retrocedía introduciéndose en la cavidad abdominal. 

La hernia era una hernia más, el bultoma me hizo saltar las alarmas y se lo comuniqué al radiólogo responsable. Ante la sospecha razonable de que pudiera ser un tumor, decidió ampliar con un TAC de Pelvis sin CIV que demostró la existencia tumonal benigna que correspondía con un lipoma de cordón, benigno, por su aspecto amable, bordes definidos, tabique externo y centro graso.

En una misma región coexistiendo dos figuras patológicas. Fue muy bonito ver que la hernia tocaba el lipoma y retrocedía, disfruté comprobando que los hallazgos ecográficos se confirmaron con el scanner. El caso es precioso y quería que lo vieses, y en esta noche lluviosa y fría, te lo dejo en imágenes…Espero que te guste.

De la imagen 2 a la 5 puedes ver documentado y medido en dos planos con doppler la lesión fija en el cordón.

De la imagem 6 a 8 puedes ver la lesión y su relación con la hernia, en la 6, no se ve la hernia, pero sí el canal inguinal, en la 7 y la 8 observas como la hernia toca el lipoma casi abrazándolo.

La 9 demuestra el contenido de tripas en la hernia.

La 10 y la 11 como la hernia se retira paulatinamente cuando el paciente deja de hacer la maniobra de valsalva.

La imagen 12, lo que corroboraba la sospecha de lesión tumoral en el cordón a expensas de la coexistencia de una hernia en esa localización. Precioso, TODO.

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Un capítulo precioso de María Leal Gondra sobre los valores y medidas normales de ecoestrusturas de uso habitual en los protocolos que describe el libro.

“Hay quien apuesta fuerte…” No sé jugar de otra manera…

Hombres

Otra noche, la del día 4. Otro post en el silencio de la noche, mientras la vida ahí fuera sigue su curso, Madrid brilla al fondo, el Faro de Moncloa fija mi atención.

Quería subir algo de MSK, pero me he encontrado este caso que es muy bonito, no por el caso en sí, que es bastante simple, pero me vale para explicarte un signo ecográfico muy importante en las LOES, hepáticas o de otro tipo.

Te dejo las imágenes, estúdialas, luego las comento:

Los hemangiomas hepáticos son lesiones muy frecuentes en el estudio del protocolo de abdomen. Son ecoestructuras que alteran la normal ecoarquitectura del paréquima hepático. Hiperecogénicas, redondas u ovaladas, de brillo variable, menores de 3 cms. única o varias pueden parecer distribuidas aleatoriamente por el tejido hepático.

Bien, en el caso de hoy te presento un hemangioma atípico. Es hiperecogénico, pero su tamaño excede por tres el tamaño máximo de estas piezas patológicas ocupantes de espacio en el hígado. Está en torno a los 9 centímetros. Ligeramente heterogéneo este hemangioma es muy bonito porque rodea a una de las ramas de las suprahepáticas, como puedes ver en la imagen 1 y 2, en el corte axial se observa perfectamente.

El caso en si mismo no tiene gran relevancia a no ser que la sospecha fuese que la masa que sabemos que es de un hemangioma atípico fuera de otra índole, pero ¿cómo podríamos sospechar que una LOE es maligna? Bien, hay varias maneras, hoy te quiero explicar una que estas imágenes cuentan muy bien. Cuando una lesión ocupante de espacio o LOE es de sospecha maligna, se puede reconocer por la relación que mantiene con los vasos de la región que está ocupando. En este caso puedes ver perfectamente que la LOE está coexistiendo perfectamente con la rama de la suprahepática a la que está envolviendo, abrazando, pero sin desplazarla, sin agredirla, sin infiltrarla, es decir, la está respetando. Le permite el normal flujo de la sangre a través de ella (imagen 3), no la ocluye ni la tapona y la pared del vaso está respetada. Por tanto, esta lesión que por su tamaño y aspecto podría ser sospechosa (imagen 4 y 5), se torna amable al ver que respeta al vaso que toca.

Podemos concluir, de modo general, que aquellas LOES que no respeten los vasos locoregionales en el modo antes mencionado, pueden aumentar el grado de sospecha de malignidad para el radiólogo, por eso es muy importante que estemos siempre muy atentos a estas relaciones anatómicas y las documentemos siempre muy detalladamente.

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El deseo salta muros al revés…

El día que el presente ya sea historia
Y las aguas se nos calmen de una vez
Entenderás en mis silencios tantas cosas
Las que ahora escribo cuando no me ves

En este breve post del primer día quiero mostrarte hallazgos típicos en pacientes con hepatopatía crónica, este paciente, tenía muchos de ellos…paso a contártelo. Normalmente el desarrollo es Normalidad, hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis.

Cirrosis:

De la imagen 1 a 3 ves un hígado afectado por una cirrosis hepática. En ella vas a ver un tejido anormalmente heterogéneo, parcheado en ocasiones, como con «grumos», a veces muy pequeños, otras veces más grandes. Son los nódulos de regeneración. Cuando las células del tejido hepático se mueren son sustituidas por tejido cicatricial. Puedes ver el borde hepático abombado. Los cambios en la ecogenicidad son variados, te he decimos algunos, no me interesa contarte esto, me interesa que compares la imagen 1,2 y 3 con la imagen 4 y veas patología y normalidad del parénquima hepático. Muchas veces una imagen vale más que mil palabras, lo sé…

Líquido perivesicular:

En el mismo paciente, vas a ver dos vesículas, la de la imagen 5 con la pared tremendamente aumentada de tamaño, edematosa, se observa perfecta 5, 7 y 8, cortes longitudinales y axiales de la vesícula, con la pared muy gruesa hiperecogénica. Tiene líquido peri vesicular, el edema es eso, líquido, quizá en relación con la hepatopatía crónica que padece…lo mismo, aunque muy visual, no me interesa hablarte de patología, pero si que quiero que compares imagen 5 y 6 y veas en el mismo corte longitudinal, patología y normalidad…Otra vez, la imagen nos dice todo.

 

Vascularización portal afectada:

En la imagen 9 quiero que te fijes como el valor de la medida realizada sobre la vena porta estudiada desde transcostal, es demasiado baja para la lectura que habitualmente debe tener dicho vaso, aunque el flujo esté conservado, la medida es importante, podemos reconocer patología en la medida aunque en la imagen la vascularización parezca normal.

Esplenomegalia:

Finalmente, la imagen 11 y 12 donde puedes ver como la afectación del bazo existe, reflejada en un aumento de tamaño muy importante, casi llega a 20 centímetros. La esplenomegalia es muy habitual verla en estos estudios de hepatopatías, también en paciente con pacientes que han sufrido infección por VIH, monocucleosis, etc…En el adulto, por encima de 13 cms, consideramos que el bazo está grande. En el de imagen 11 vemos que está grande y además abollonado, comparativamente con la imagen 12, de normalidad. 

El paciente poseía todos estos hallazgos en su exploración abdominal en relación con una hepatopatía crónica producida por ingesta masiva y continuada de alcohol.

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Uno x uno

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Dentro de los estudios del abdomen estudiamos siempre la vía biliar intra y extrahepática, lo he contado en Post anteriores y está más que revisado. El caso de hoy es distinto. Dentro de un estudio de abdomen exploramos la región de la vía biliar con el objeto de localizar y certificar el posicionamiento no migrado de una endoprotesis biliar.

El paciente, diagnosticado de un tumor avanzado en hígado era portador de uno de estos stents que se colocan de forma endoscópica en la sala de vascular de radiología para paliar efectos adversos de aquellos problemas devenidos por el progreso de la enfermedad tumoral que pueda estar ocluyendo el normal paso de la bilis de la vesícula al intestino.

Cuando esto pasa el paciente puede presentar ictericia, pero el caso es que el paciente la presentaba después de haber sido intervenido y posterior a la colocación de dicha prótesis.

El estudio certificó que el Stent estaba bien posicionado y que el avance de la enfermedad mostraba una gran masa sólida hepática que sería la responsable de la nueva aparición de la ictericia.

Te enseño imágenes:

La endoprótesis se observa como una ecoarquitectura hiperecogénica con un entramado típico de los stents que se colocan en otras localizaciones cardiacas o aórticas. Se puede observa el aspecto rejilla típico, rodeado de una estructura hiperecogénica que es el cuerpo de la malla y que combate el aumento de la presión producida por el crecimiento de la masa tumoral.

Con la sonda de alta frecuencia y en determinados pacientes puede ver esta estructura metálica de una manera más definida con más detalle.

Observa y controla siempre la anatomía de la zona.

Espero que te haya gustado este breve post de domingo por la tarde. Caluroso, pero que me encanta.

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Te Regalo