306. Hígado Bicolor.

Sé que ultimamente no estoy apareciendo mucho por aquí.

Cambios importantes, mucho trabajo dedicado a aprender, a crecer y a ayudar a otros también a crecer en el mundo de la ecografía.

No me olvido de este lugar, pero el tiempo es el que es. Intentaré estar algo más activo con Posts cortitos, sobre todo para contar cosas chulas que me vaya encontrando. Casi seguro atrás quedarán esos post largos, quizá alguno…quien sabe, día a día.

Hace poco me encontré un hígado superchulo. Paciente de más de 40 años, con elevación de transaminasas, piden eco. 

En la ecografía me encontré uno de los estudios más chulos y bonitos que he visto en el hígado. Es un hígado bicolor, de una plasticidad increíble, delimitando claramente la infiltración grasa hepática, esteatosis, con el hígado preservado. El preservado más hipoecogénico, el esteatósico, más hiperecogénico.

Te voy a pedir que te fijes en como se distribuye la grasa y com «respeta» las zonas más cercanas a los vasos y a la vesícula, esto es habitual en esto procesos. En estas zonas encontrarás más cantidad de hígado preservado.

Te invito a ver las imágenes. Espero que las disfrutes, pero antes, siempre, siempre…conocer la normalidad. Mira:

Parénquima hepático y corteza renal, isoecogénicos, parénquima hepático homogéneo.

Hígado bicolor:

No es inusual ver hígado graso, verlo como va transformándose es una suerte, y deleita la vista. Disfruté mucho haciendo esta prueba. Gracias, Ecografía.

 

Ven a Oviedo a aprender ecografía, a dar tus primeros pasitos, a probar a coger el transductor, cuando lo coges, la ecografía entra en ti…

Día a día. Haz lo que te haga feliz.

291. Lipoma de cordón y hernia inguinal.

En algunas ocasiones te encuentras cosas muy chulas, sin esperarlas, son esas cosas que no olvidas. Esta semana entró en la sala un paciente para descartar una hernia inguinal, valorada por el cirujano previa a la cirugía. Cuando el paciente se tumbó en la camilla y se descubrió la región inguinal, era evidente que algo pasaba porque tenía un bulto muy llamativo, duro. Justo cuando le puse el traductor y sin tiempo para reaccionar la hernia se corrigió, el bulto desapareció…casi. Me di cuenta que la hernia existía, sin verla, así que me pude a evaluar la región inguinal desde le teste, buscando el canal inguinal…Sorpresa…

Nada más acabar el testículo y empezar el canal inguinal me encontré una estructura hipoecogénica, con septos, con un borde ecogénico a modo de cápsula muy llamativo. La estructura era dura y fija, no respondía a valsalva, enseguida me dí cuenta de que no era parte de una hernia, no era una tripa, porque no se movía…siguiente sorpresa…

Cuando le pedía al paciente que hiciera valsalva, y por el canal inguinal aparecía una hernia muy evidente, con un cuello visible en dos proyecciones, la hernia tenía tanto grasa como asas intestinales, sonaba al entrar y al salir.

Lo más llamativo y lo que más me gustó de la prueba es que cuando la hernia llegaba a la estructura fija que estudié en primera instancia, la abrazaba, se apoyaba en ella y o conseguía moverla…y después retrocedía introduciéndose en la cavidad abdominal. 

La hernia era una hernia más, el bultoma me hizo saltar las alarmas y se lo comuniqué al radiólogo responsable. Ante la sospecha razonable de que pudiera ser un tumor, decidió ampliar con un TAC de Pelvis sin CIV que demostró la existencia tumonal benigna que correspondía con un lipoma de cordón, benigno, por su aspecto amable, bordes definidos, tabique externo y centro graso.

Hernia inguinal, con foramen de 15 mm, con introduccion en saco herniario de 3 cms, de grasa omental. Imagen nodular en cordon, distal, de 2 cms, que sugiere patologia benigna.

En una misma región coexistiendo dos figuras patológicas. Fue muy bonito ver que la hernia tocaba el lipoma y retrocedía, disfruté comprobando que los hallazgos ecográficos se confirmaron con el scanner. El caso es precioso y quería que lo vieses, y en esta noche lluviosa y fría, te lo dejo en imágenes…Espero que te guste.

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De la imagen 2 a la 5 puedes ver documentado y medido en dos planos con doppler la lesión fija en el cordón.

De la imagem 6 a 8 puedes ver la lesión y su relación con la hernia, en la 6, no se ve la hernia, pero sí el canal inguinal, en la 7 y la 8 observas como la hernia toca el lipoma casi abrazándolo.

La 9 demuestra el contenido de tripas en la hernia.

La 10 y la 11 como la hernia se retira paulatinamente cuando el paciente deja de hacer la maniobra de valsalva.

La imagen 12, lo que corroboraba la sospecha de lesión tumoral en el cordón a expensas de la coexistencia de una hernia en esa localización. Precioso, TODO.


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Nuevos protocolos Doppler de Alejandro Soriano Valencia.

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Un capítulo precioso de María Leal Gondra sobre los valores y medidas normales de ecoestrusturas de uso habitual en los protocolos que describe el libro.

“Hay quien apuesta fuerte…” No sé jugar de otra manera…

Hombres

287. Tumor indeterminado.

Te traigo este caso, paciente ingresado por estudio de masa intraabdominal.

Diagnóstico diferencial de tumor del estroma gastrointestinal (GIST), linfoma, sarcoma, carcinoide, tumor desmoide y mesotelioma peritoneal primario.

Se pide ecografía testicular por sospecha de hidrocele secundario a afectación del cordón por el tumor intraabdominal, a filiar. No se pudo poner contraste en el CT.

Imágenes:

En la exploración observamos hidrocele unilateral izquierdo. En el canal inguinal puedes ver una estructura similar a una hernia inguinal, que con la maniobra de valsalva permanece inmóvil y por tanto no compatible con hernia a ese nivel de comportamiento normal y que podría estar provocando el hidrocele anteriormente referido.

Con la sonda convexa exploré la región pélvica. Masa hipogénica heterogénea,(posibles zonas de necrosis), de contornos lobulados y mal definidos, de aspecto infiltrativo, centrada en el mesosigma. La lesión no depende del sigma, pero está pegada a ella.

Me ha parecido un caso muy completo, a falta de un diagnóstico final, varias patologías asentadas en el espacio intraabdominal que pudieran estar ocasionando una patología extraabdominal. Nos hace comprender como todo está relacionado o pudiere estarlo, todo conectado. No confíes nunca, explora…no dejes de aprender.


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Jamás podría imaginar que tras subir aquella cima que me costó tanto, que me hizo sufrir tanto, hoy vuelva a estar arriba, y es maravilloso volver a ver la vista, hoy miro el paisaje con otros ojos muy distintos. He aprendido tanto…Soy tan distinto…


1000 Gracias.

 

283. Pólipo vesicular. Zoom.

El pólipo vesicular es uno de los hallazgos ecográficos más comunes que tenemos en la ecografía abdominal. Para estudiar bien la vesícula debemos tener al paciente en ayunas con el fin de que la vesícula esté bien distendida, que esté plegada dificultaría notablemente la localización de este tipo de patologías.

Son estructuras redondeadas pegadas a la pared vesicular hiperecogénicas. Normalmente única, pueden aparecer en número variable lo que se conoce como una poliposis vesicular

Características semiólogicas básicas:

Los pólipos de colesterol son los más frecuentes.

Parecen masas adyacentes a la vesícula.

No presentan sombra posterior.

No se mueven al cambiar de posición al paciente.

El diagnóstico diferencial pueden ser la litiasis vesiculares, que son móviles, y que suelen dejar sombra acústica posterior.

Imágenes:

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El estudio del pólipo tras su localización se realiza en dos proyecciones, variando al paciente de posición para ver si se mueve. Ponemos doppler, tanto color como modo angio, con el objetivo de demostrar un vaso en el interior del pólipo, que lo delataría como una estructura de aspecto maligno y debería ser valorado por el radiólogo y por el cirujano convenientemente. Por eso ajustar el doppler es muy importante en este caso también.

Medimos para hacer seguimiento de la lesión si se requiriese así. Aplicamos zoom para estudiarlo detalladamente, a mi me encantan las imágenes en este Canon. El Zoom es muy bueno y el estudio del pólipo gana muchísimo. Hablando del Zoom…

Como muy bien puedes observar el caso es bastante anodino, las imágenes te las he puesto y son la excusa para explicarte el uso del Zoom. Habitualmente es un ajuste ecográfico que no usamos en exceso, solo puntualmente, puede pixelar en exceso la imagen, como cuando hacemos una foto con nuestro móvil y la ampliamos con el gesto de nuestros dedos…pixelamos la imagen, perdemos resolución, pero lo nuevos equipos, ganan en esto también y con las sondas de baja frecuencia podemos conseguir imágenes muy bonitas de alguna ecoestructura pequeña y que nos interese medir bien, y este caso me resultó muy plástico y te lo quería explicar. Repasamos el concepto de pólipo vesicular y lo enlazamos con el uso del zoom.

Te animo que uses este ajuste o función del equipo para estudiar algunas estructuras pequeñas que desees ampliar aunque pierdas el detalle de aquellas estructuras que tenemos alrededor y que en ese caso no te resulten interesantes para esa foto que quiera documentar.

Día 5. Otra noche. Otro post. Otra canción.


Como dice Sidecars en Mundo Imperfecto…

Y todo llegará, si no le metes prisa al tiempo y aguantas lo que aguante el cuerpo, si esperas nunca habrá un momento perfecto…

Bailarle al silencio…

No hace falta relamer las heridas
No hace falta arrancarnos el pecho
Bienvenida al escuadrón suicida
Bienvenida a este mundo imperfecto.

 

283.Hemangioma atípico

Otra noche, la del día 4. Otro post en el silencio de la noche, mientras la vida ahí fuera sigue su curso, Madrid brilla al fondo, el Faro de Moncloa fija mi atención.

Quería subir algo de MSK, pero me he encontrado este caso que es muy bonito, no por el caso en sí, que es bastante simple, pero me vale para explicarte un signo ecográfico muy importante en las LOES, hepáticas o de otro tipo.

Te dejo las imágenes, estúdialas, luego las comento:

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Los hemangiomas hepáticos son lesiones muy frecuentes en el estudio del protocolo de abdomen. Son ecoestructuras que alteran la normal ecoarquitectura del paréquima hepático. Hiperecogénicas, redondas u ovaladas, de brillo variable, menores de 3 cms. única o varias pueden parecer distribuidas aleatoriamente por el tejido hepático.

Bien, en el caso de hoy te presento un hemangioma atípico. Es hiperecogénico, pero su tamaño excede por tres el tamaño máximo de estas piezas patológicas ocupantes de espacio en el hígado. Está en torno a los 9 centímetros. Ligeramente heterogéneo este hemangioma es muy bonito porque rodea a una de las ramas de las suprahepáticas, como puedes ver en la imagen 1 y 2, en el corte axial se observa perfectamente.

El caso en si mismo no tiene gran relevancia a no ser que la sospecha fuese que la masa que sabemos que es de un hemangioma atípico fuera de otra índole, pero ¿cómo podríamos sospechar que una LOE es maligna? Bien, hay varias maneras, hoy te quiero explicar una que estas imágenes cuentan muy bien. Cuando una lesión ocupante de espacio o LOE es de sospecha maligna, se puede reconocer por la relación que mantiene con los vasos de la región que está ocupando. En este caso puedes ver perfectamente que la LOE está coexistiendo perfectamente con la rama de la suprahepática a la que está envolviendo, abrazando, pero sin desplazarla, sin agredirla, sin infiltrarla, es decir, la está respetando. Le permite el normal flujo de la sangre a través de ella (imagen 3), no la ocluye ni la tapona y la pared del vaso está respetada. Por tanto, esta lesión que por su tamaño y aspecto podría ser sospechosa (imagen 4 y 5), se torna amable al ver que respeta al vaso que toca.

Podemos concluir, de modo general, que aquellas LOES que no respeten los vasos locoregionales en el modo antes mencionado, pueden aumentar el grado de sospecha de malignidad para el radiólogo, por eso es muy importante que estemos siempre muy atentos a estas relaciones anatómicas y las documentemos siempre muy detalladamente.


El deseo salta muros al revés…

El día que el presente ya sea historia
Y las aguas se nos calmen de una vez
Entenderás en mis silencios tantas cosas
Las que ahora escribo cuando no me ves

281. Quiste Hidatídico Renal.

En el 262 os mostraba un quiste hidatídico hepático, lo puedes ver aquí.

Este post es continuación del 262.

Hoy estoy muy orgulloso de presentaros este caso. Las fotos son de Sandra, una alumna TSID que coqueteaba con la ecografía en tierras cálidas del sur, mucho talento, muchas ganas, tuvo su oportunidad hoy se acuerda de mi y me manda estas fotos:

Lesión heterogénea, en el meso-riñón derecho, redonda, típica de quiste hidatídico.

Después de ver esta maravilla de imágenes, habiendo repasado el post 262 donde te explico las claves del quiste hidatídico, no tengo nada más que decir. Las imágenes hablan por si mismas. Perfectas, con una calidad increíble, el equipo increíble, bien ajustado, los parámetros adecuados, es un estudio perfecto, Sandra…yo lo sabía y te lo decía y estoy orgulloso, muy orgulloso de hacer esto que estoy haciendo ahora, en el día 2.

Gracias Sandra.

Un quiste hidatídico renal, maravilloso.


Tenía tanto que darte

 

280. Hepatopatía crónica.Patología y normalidad.

En este breve post del primer día quiero mostrarte hallazgos típicos en pacientes con hepatopatía crónica, este paciente, tenía muchos de ellos…paso a contártelo. Normalmente el desarrollo es Normalidad, hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis.

Cirrosis:

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De la imagen 1 a 3 ves un hígado afectado por una cirrosis hepática. En ella vas a ver un tejido anormalmente heterogéneo, parcheado en ocasiones, como con «grumos», a veces muy pequeños, otras veces más grandes. Son los nódulos de regeneración. Cuando las células del tejido hepático se mueren son sustituidas por tejido cicatricial. Puedes ver el borde hepático abombado. Los cambios en la ecogenicidad son variados, te he decimos algunos, no me interesa contarte esto, me interesa que compares la imagen 1,2 y 3 con la imagen 4 y veas patología y normalidad del parénquima hepático. Muchas veces una imagen vale más que mil palabras, lo sé…

Líquido perivesicular:

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En el mismo paciente, vas a ver dos vesículas, la de la imagen 5 con la pared tremendamente aumentada de tamaño, edematosa, se observa perfecta 5, 7 y 8, cortes longitudinales y axiales de la vesícula, con la pared muy gruesa hiperecogénica. Tiene líquido peri vesicular, el edema es eso, líquido, quizá en relación con la hepatopatía crónica que padece…lo mismo, aunque muy visual, no me interesa hablarte de patología, pero si que quiero que compares imagen 5 y 6 y veas en el mismo corte longitudinal, patología y normalidad…Otra vez, la imagen nos dice todo.

 

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Vascularización portal afectada:

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En la imagen 9 quiero que te fijes como el valor de la medida realizada sobre la vena porta estudiada desde transcostal, es demasiado baja para la lectura que habitualmente debe tener dicho vaso, aunque el flujo esté conservado, la medida es importante, podemos reconocer patología en la medida aunque en la imagen la vascularización parezca normal.

Esplenomegalia:

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Finalmente, la imagen 11 y 12 donde puedes ver como la afectación del bazo existe, reflejada en un aumento de tamaño muy importante, casi llega a 20 centímetros. La esplenomegalia es muy habitual verla en estos estudios de hepatopatías, también en paciente con pacientes que han sufrido infección por VIH, monocucleosis, etc…En el adulto, por encima de 13 cms, consideramos que el bazo está grande. En el de imagen 11 vemos que está grande y además abollonado, comparativamente con la imagen 12, de normalidad. 

El paciente poseía todos estos hallazgos en su exploración abdominal en relación con una hepatopatía crónica producida por ingesta masiva y continuada de alcohol.


Uno x uno


 

267. Endoprótesis Biliar

Dentro de los estudios del abdomen estudiamos siempre la vía biliar intra y extrahepática, lo he contado en Post anteriores y está más que revisado. El caso de hoy es distinto. Dentro de un estudio de abdomen exploramos la región de la vía biliar con el objeto de localizar y certificar el posicionamiento no migrado de una endoprotesis biliar.

El paciente, diagnosticado de un tumor avanzado en hígado era portador de uno de estos stents que se colocan de forma endoscópica en la sala de vascular de radiología para paliar efectos adversos de aquellos problemas devenidos por el progreso de la enfermedad tumoral que pueda estar ocluyendo el normal paso de la bilis de la vesícula al intestino.

Cuando esto pasa el paciente puede presentar ictericia, pero el caso es que el paciente la presentaba después de haber sido intervenido y posterior a la colocación de dicha prótesis.

El estudio certificó que el Stent estaba bien posicionado y que el avance de la enfermedad mostraba una gran masa sólida hepática que sería la responsable de la nueva aparición de la ictericia.

Te enseño imágenes:

La endoprótesis se observa como una ecoarquitectura hiperecogénica con un entramado típico de los stents que se colocan en otras localizaciones cardiacas o aórticas. Se puede observa el aspecto rejilla típico, rodeado de una estructura hiperecogénica que es el cuerpo de la malla y que combate el aumento de la presión producida por el crecimiento de la masa tumoral.

Con la sonda de alta frecuencia y en determinados pacientes puede ver esta estructura metálica de una manera más definida con más detalle.

Observa y controla siempre la anatomía de la zona.

Espero que te haya gustado este breve post de domingo por la tarde. Caluroso, pero que me encanta.




Te Regalo

266. Hemorragia Suprarrenal Neonatal Izquierda

Es muy habitual que en los pequeños habitantes de la unidades de neonatos de los hospitales encontremos diminutos y maravillosos cuerpecitos de recién nacidos preterminos que pueden generar por su prematuridad patologías hemorrágicas, hoy te cuento una habitual.

A veces la sospecha de sangrado puede hacer que los médicos determinen la necesidad de realizar estudios ecográficos a la búsqueda de hemorragias que se dan habitualmente en la cabeza, o en el abdomen, habitualmente en las suprarrenales. 

La exploración de estas patologías se realiza normalmente en las unidades de neonatos, en las propias incubadoras. El pequeño tamaño del paciente, los cables y demás equipos de soporte vital de los RN puede dificultar la exploración.

La limpieza de las sondas debe ser escrupulosa. El lavado de manos, guantes y todas las medidas de seguridad necesarias para efectuar esta técnica de forma segura, deben implementarse.

Usaremos las frecuencias más altas que podamos usar para explorar el abdomen, cuanto mas pequeño sea e cuerpo, más frecuencia.

La suprarrenal es una estructura anatómica visible en los neonatos/lactantes en el primer año de vida más o menos, después ya no es visible hasta en la edad adulta en caso de patología que afecte a esta región.

La suprarrenal normal es así:

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Son estructuras serpenteantes, en forma de V hipoecogénicas en su parte externa e hiperecogénica en el interior de las mismas, y se encuentran encima del riñón, entre la  vena cava y el polo superior del derecho, si estás estudiando este lado derecho…

Las línea amarillas te marcan el recorrido es esta ecoestructura que te cuento cuando se vé normal. Localización y aspecto habituales dentro de la normalidad.

Al llegar al lado izquierdo de la paciente nos encontramos con esta imagen que vas a ver a continuación…

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En la imagen 3 ves el bazo en un corte longitudinal, sin embargo en el área que marca la linea circular amarilla, se objetiva un aumento que no es normal, al seguir descendiendo, nos encontramos con la imagen 4 y la 5 donde puedes observar una lesión heterogénea, de casi 5 cms que ocupa la teórica posición anatómica de la suprarrenal izquierda.

Por tanto y situado en flanco izquierdo tenemos una colección de contornos bien definidos, de aspecto heterogéneo, anecoica, con focos de mayor ecogenicidad, de 46 x 28 x 34 mm, en teórica localización de la glándula suprarrenal, hallazgos sugerentes de hemorragia suprarrenal.



Con las ganas…

262. Quiste Hidatídico Calcificado.Clasificación de Gharbi.

Cuando empecé en esto de la ecografía se veían bastantes, era habitual ver estructuras tipo LOES hepáticas, heterogéneas, como con quistes dentro de sí mismas, se llaman «hijas» y son típicas de este tipo de lesiones. Hoy en día son lesiones bastante menos frecuentes gracias a las campañas de concienciación y profilaxis, barrera fundamental para evitar la transmisión zoonótica.

La Hidatidiosis es una enfermedad transmisible entre animales y humanos. Es una zoonosis producida por el asistencia parasitaria de la larva del Echinococcus granulosus.

Hoy te muestro uno, estatificado, según la . de quiste hidatídico dentro de la tabla, de esta patología que nos habla de una lesión inactiva, calcificada, cuyas «hijas» no se observan puesto que no existen en este momento de la exploración. En el enlace conocerás más sobre esta lesión, explicada super fácil y una clasificación de hallazgos de estos quistes.

Lesión 1 Axial
Lesión 1 Longitudinal
Lesión 1 Doppler
Lesión 2 Axial
Lesión 2 Longitudinal
Lesión 2. Doppler.

Durante la exploración de una eco de abdomen en el contexto de un paciente que acude por elevación de transaminasas observo una imagen heterogénea, irregular, con una pared marcadamente calcificada, bilobulada de gran tamaño que medí en dos partes ya que me pareció claramente que estaban diferenciadas.

Una de ellas, la primera, era mucho más hiperecogénica y más pequeña, su centro estaba mas calcificado, su sombra acústica posterior era mucho más acuciada y llamaba más la atención. Justo al lado, otra lesión de mayor tamaño, su calcificación era mucho más sutil y más periférica delimitando una LOE hipoecogénica de un tamaño muy importante, adyacente a la más pequeña, como he comentado previamente. Ambas sin señal Doppler.

El paciente no presentaba molestias por este hallazgo que fue catalogado de accidental. Le pregunté si había vivido en el campo en contacto con animales, o en alguna granja, aseveró que así fue la primera época de su vida hasta que dejó el campo para vivir en la ciudad. Nunca había realizado estudios previos que pudieran confirmar la presencia de esta patología. El paciente no requirió ningún tipo de control ecográfico posterior.

Bien, hemos visto una lesión que es un quiste hidatídico calcificado, pero te preguntarás, si nunca viste uno, ¿cómo es uno cuando tiene «hijas»?, es decir, cuando está activo…Mira este corte transversal de un hígado:

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8. RMN T2

La LOE es de aspecto redondeado, heterogéneo, con multitud de pequeñas imágenes anecoicas e hipoecogénicas, de diferentes tamaños. Esta lesión fue estudiada también mediante otra técnica de imagen, la RMN donde se observa una imagen hiperdensa, con una amalgama de lesiones bordeando a periferia de la misma, de distintos tamaños como se objetiva en la imagen del mismo paciente, de la ecografía inmediatamente superior (Imagen 7). La lesión es activa, por tanto debió de ser tratada, la patología es potencialmente mortal en caso de que el quiste se rompiese.

«La complicación más grave es la ruptura de un quiste, que suele producir un cuadro agudo por reacción anafiláctica que puede ser fatal y que requiere la intervención quirúrgica urgente. Las vesículas contenidas en aquél pueden producir nuevos quistes en los órganos donde asienten (hidatidosis secundaria)».

Puede afectar a varios órganos, normalmente, pulmón y cerebro, tiene predilección  por el hígado.


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Copenhage