81. Protocolo de Muñeca. Región Extensora.

Nos adentramos en el complicadísimo estudio de la articulación de la muñeca.Voy a empezar por la región extensora o parte posterior de la muñeca. Nivel 2.

Voy a intentar explicarlo lo más esquemáticamente posible, y como no soy Monet, no me he atrevido a pintarlo y he preferido realizar esto:

En esta imagen que tienes justo arriba tienes una representación de un corte anatómico AXIAL de la muñeca donde separamos los tendones en 6 grupos que a a partir de ahora vamos a conocer como compartimentos.

Cada compartimento contiene una serie de tendones que voy a pasar a enumerar ahora para que te los aprendas de memoria:

Compartimento 1: Abductor Largo del Pulgar y Extensor Corto del Pulgar

Compartimento 2: Extensor Radial Largo del Carpo y Extensor Radial Corto del Carpo

Tubérculo de Lister

Compartimento 3: Extensor Largo del Pulgar (Amarillo)

Compartimento 4: Extensor Común de los Dedos

Compartimento 5: Extensor del Meñique

Compartimento 6: Extensor Cubital del Carpo

Una vez que sabes cómo están situados anatómicamente los compartimentos hay que proceder a su estudio ecográfico.

Situamos la muñeca a estudio frente a nosotros, con la palma de la mano apoyada en la mesa y vamos a pedir que el puño esté cerrado sin apretar, relajadamente.

Pondremos Gel en la región extensora del Carpo, justo en la articulación de la Muñeca y nos dirigimos al Compartimento 1 que anatómicamente es externo, para ello, pedimos a la/el paciente que acomode la mano para que podamos colocar nuestra sonda ya que para cada compartimento vamos a tener que adaptar nuestra sonda a su disposición espacial…así:

Así iremos compartimento por compartimento, reconociendo las estructuras, amoldándonos a cada compartimento y diferenciando cada Tendón en caso de que sean dobles como en el compartimento 1 y el 2, o múltiple como el compartimento 4.

En cada compartimento vamos a realizar cortes axiales y longitudinales (eje corto y eje largo) aunque el corte básico, el que te va a dar más información siempre será el corte axial (eje corto).

Observa el triángulo rosa que separa el C2 del C3, es el Tubérculo de Lister, y es referencia anatómica para este estudio de la Articulación de la Muñeca.

Es el momento de que veas el resultado del C1 al C6 de mi muñeca izquierda,por lo que a este Post le tengo especial cariño…

La ecoarquitectura de los tendones es ovalada e hiperecogénica. Cada compartimento tiene una vaina sinovial que envuelve el tendón o tendones que contiene, en ocasiones y como veremos más adelante, pueden llenarse de líquido (anecoico), hallazgo que puede ser patológico.

Cuando empieces a realizar estos protocolos te recomiendo tener al lado una guía anatómica que muy bien puede ser el Netter o este Blog si te resulta más cómodo el formato digital e ir buscando despacio, disfrutando de esta técnica.Ten paciencia, al principio cuesta.

Muy importante los ajustes electrónicos, estamos trabajando a 1 cm de profundidad, foco en esta línea y utilizamos el ancho de banda más alto que tengamos…en torno a los 18 MHz con armónicos como puedes ver en la foto siguiente en recuadro amarillo y rosa (extraña combinación de colores, lo sé…)

Se acabó este denso Post…Como se ha acabado Agosto mientras lo escribía y ni he podido despedirme…No te vayas Verano…

Hasta pronto, Agosto…

80. Protocolo de Muñeca. Consideraciones.

El protocolo de Muñeca es un protocolo de una dificultad alta, un nivel 2 para la región extensora y un nivel 3 para la región flexora.

Dividimos pues la exploración en dos regiones:

Anterior o región flexora. Nivel de dificultad 3.

Posterior o región extensora. Nivel de dificultad 2.

La sonda apropiada es un transductor lineal de ultra alta frecuencia, rondando los 18 MHz. Siempre usaremos Los Armónicos.

Ajusta todos los parámetros técnicos.

Realizaremos cortes transversos y longitudinales, siempre en función del objeto de estudio.

La Articulación de la Muñeca es foco habitual de patología tendinosa, o es frecuente la aparición de gangliones.

Por ella discurren además gran cantidad tejidos, vasos y nervios…sobre todo en la cara anterior o región flexora.

Conocer la anatomía es muy importante, solo en la cara posterior la muñeca encontramos hasta 8 tendondes diferentes. Y la cara anterior ni te cuento…Tendones,Vasos,Nervios…Túnel Carpiano…Poco a poco…

Este Post es meramente informativo previo al protocolo en si, pero te he enlazado varias paginas para que repases conceptos básicos de técnica ecográfica.

Empezamos…

79. Protocolo de Codo.Patología básica.

No soy Médico ni Fisioterapeuta, no tengo que diagnosticar, pero en el ejercicio de mi labor tengo que conocer la normalidad del tejido que estudio con Eco y los signo ecográficos de las patologías que se buscan.

De eso os voy a hablar…de signos, Semiología ecográfica.

Básicamente a la sala de ecografía muscular llegan pacientes para descartar Epicondilitis, Epitrocleitis como estudios Top…Estas patologías en la mayoría de las ocasiones el Médico o Fisioterapeuta ya la diagnostica sin necesidad imagen, pero a veces estas patologías pueden no responder a tratamiento y hay que buscar complicaciones.

También vemos desinserciones del Bíceps, esta patología es de urgencia porque es operable en las primeras horas del suceso.

Calcificaciones y otras patologías forman parte de algunas imágenes que vas a ver en este Post…Espero que te sea útil.

Tendinopatías

Tanto para Epicondilitis, Epitrocleitis o Tendinitis de los tendones estudiados en Ecografía Muscular del Codo cursan con estos signos ecográficos en Modo 2D:

Engrosamiento del tendón

Hipoecogenicidad difusa/áreas hipoecogénicas focales

Focos de calcio

Entensopatía de inserción

Roturas lineales

Siempre permanentemente atentxs a la ANISOTROPÍA

Con el Doppler veremos hipervascularización tendinosa por neovascularización en el proceso de cicatrización.

Roturas

En las roturas veremos ausencia del Tendón del Bíceps en su lugar natural de inserción. En ecografías precoces veremos líquido anecoico por el sangrado y debemos buscar las fibras retraídas del músculo que estarán habitualmente en el Tercio Distal del Húmero. La/el paciente tendrá una «bola» a ese nivel. La roturas pueden ser también parciales. La imagen superior señala con flechas presencia normal del tendón, imagen contigua ausencia tendinosa.

Calcios

Los Calcios aparecidos en la inserción del Tríceps muy habituales aparecen como imágenes hiperecogénicas finas y lineales rectas o curvas (flecha amarilla) con sombra acústica posterior como en la imagen superior. Vemos imágenes Rx y Eco de la misma región y del mismo paciente donde vemos misma patología con dos técnicas diferentes.

Bursitis

Las bursitis ecográficamente (flechas amarillas) se van a ver como lesiones hipoecogénicas/anecoicas en forma de globo en ocasiones heterogéneas y en la parte subcutánea del Olécranon.

Neuropatías

Las neuropatías cambian el aspecto de la ecoarquitectura normal de nervio y lo aumentará de tamaño y lo volverá hipoecogénico (flecha amarilla), eventualmente pueden sufrir luxaciones como en este Vídeo de mi canal de Youtube.

Tumores

Y por último los hallazgos tumorales, que pueden aparecer en múltiples aspectos y que de modo muy general serán lesiones ocupantes de espacio subcutáneos o intramusculares, no compatibles con patrones ecográficos estándar para patología muscular que se sospeche. Siempre especial cuidado con presencia de «bultos» que refiera el/la paciente. En el caso que te describo a continuación, vemos un lipoma, lesión benigna donde el uso del doppler es diagnóstico para diferenciación del liposarcoma. Este tipo de hallazgos generarán interconsultas y eventualmente si la eco no es concluyente otras pruebas diagnósticas…RMN,TAC,RX…

Con Siena, inseparablemente preciosa.

78. Protocolo de Codo. Canal Cubital.

No hemos acabado con el protocolo de Codo, aunque hemos estudiado ecográficamente sus 4 caras, queda una parte que a mi me parece de estudio obligado y es el estudio del Canal del Cubital o del desfiladero o del cañón de la cara interna del Codo, posterior al Epicóndilo medial, conocido como el «hueso de la risa» y que en realidad es el lugar por donde circula el Nervio Cubital, el cual puede padecer el «Síndrome del Cubital»…no es mi labor enseñar patología, pero esta es una petición recurrente en el servicio de ecografía para descartar patología a este nivel…

La técnica exploratoria es difícil, nivel 2 claramente, es una zona donde el apoyo de la sonda es malo, donde vas tener que buscar un Nervio, siempre complicado de ver, sobre todo en el eje largo del mismo, ese corte te va a costar un poco si estas empezando, pero paciencia, la piedra es dura, pero nuestra paciencia es ilimitada,ganamos nosotros siempre…

Podemos partir de la posición del estudio de la cara posterior y localizamos el lugar de interés, o bien en flexión del brazo partiendo del estudio de la cara anterior y localizar la zona, es a conveniencia, lo que resulte cómodo para explorador y exploradx.

Bien, atentx, partiendo de la exploración de exploración de la cara anterior del Codo pedimos flexión del Codo, localizamos Epitróclea y colocamos sonda en la línea imaginaria que une Epitróclea y Olécranon, y estas dos referencia óseas son clave y son criterio de calidad de la imagen para encontrar el Nervio en la profundidad de esta imagen. Encontraremos el nervio en este corte y lo localizaremos junto al Tríceps…este es el corte Transverso.

Una vez localizado el Nervio lo recorreremos de distal a proximal hasta donde queramos o se deje ver, luego vuelta al punto de partida y hacemos corte longitudinal, colocando la sonda paralela al teórico lugar del recorrido del tendón, costará, te lo advierto.

Usa mucho gel, no comprimas en exceso y paciencia¡¡

Ecográficamente el Nervio Cubital se verá en el corte transverso, redondo y ligeramente hipoecogénico debido al lugar donde se encuentra. En el corte longitudinal se verá como una «carretera» ligeramente curvado, hipoecogénico y con líneas centrales hiperecogénicas haciendo como «carriles», en este corte es muy complicado cogerlo íntegro,como la imagen que verás a continuación, tranquilx, solo es al principio.

Cortes e imágenes de normalidad:

Nervio ligeramente hipoecogénico y redondo.

Una imagen vale más que mil palabras, dos imágenes, figúrate…

Bien, ahora sí hemos terminado la exploración ecográfica del Codo, normal desde el punto de vista ecográfico.

Quiero aprovechar este Post para hacer una recomendación a todxs lxs que os sentáis a ejecutar una ecografía de cualquier tipo, pero la muscular más. En estudio de Eco MSK necesitamos máxima resolución, máxima calidad de imagen, máxima nitidez…con un manejo de sonda correcto tenemos que sacarle máximo partido a nuestro equipo (sobre todo cuando estos son portátiles o/y de inferior gama) y a sus ajustes ecográficos, algunos vitales como son el Foco y la Frecuencia, junto con la Ganancia General y Parcial y otros ajustes, como Profundidad o Rango Dinámico y estos son vitales y básicos…te los enlazo para que los repases.

Te animo a que le dediques tiempo a esto y me comentes si mejoran tus imágenes…

Y esto viene a colación de que estructuras tan pequeñas como un Nervio Cubital o Ciático son visibles con ecografía, pero si tenemos el foco a la altura del nervio o estructura del aparato locomotor a estudio vamos a lograr resultados mucho mejores, ni que decir tiene cuando algunas de esas estructuras son susceptibles de ser tratadas con algún tipo de punción usando como guía la ecografía. Tenemos que ser muy exquisitos en la parte técnica de la exploración, mejorará nuestro rendimiento y resultados.

Quiero esta brisa, esta humedad en el ambiente, esta PAZ y el mar…no quiero volver…

77. Protocolo de Codo.Cara Posterior.

Continuamos con el objetivo de explorar ecográficamente en la cara posterior del Codo. Ya queda poco…

Para ello pediremos a la/el paciente que en esta ocasión nos muestre la cara posterior de su Codo, flexionando éste, y haciendo una flexión de 90º del eje largo del Húmero con el Codo. La mano apoyada en la mesa, la posición adoptada para la exploración puede denominarse como la del cangrejo…

Apoyaremos nuestra sonda en longitudinal siguiendo el eje largo del Húmero, con el borde de la sonda apoyando en el borde olecraniano para poder estudiar la inserción del Tendón del Tríceps. Después realizaremos cortes axiales girando la sonda 90º.

Estructuras a estudio:

Inserción del Tendón del Tríceps.
Músculo Tríceps y unión musculotendinosa de tendón y músculo.
Olécranon.
Tróclea.
Fosa Olecraniana.
- Todas estas estructuras debemos conseguirla en un mismo corte, longitudinal.

Esta es la foto:

Ecográficamente, el tendón se verá hiperecogénico. El Músculo hipoecogénico con respecto al tendón.

Olécranon y Tróclea hiperecogénicos y lisos y en el mismo corte como criterio de calidad de la exploración.

Fosa olecraniana, hiperecogénica, en caso de rotura o presencia de líquido articular (anecoico) es un sitio donde suele depositarse en primera instancia, muy importante el estudio de esta parte de la anatomía.

Una vez conseguido este corte has de mover de lateral a medial para estudiar toda la cara posterior del codo.

En el corte transverso me gusta hacer dos cortes, uno proximal y otro distal, el primero para estudiar Fosa Olecraniana y el segundo y distal para la inserción del Tríceps. Puedes estudiar así desde la inserción hacia proximal, toda la anatomía del músculo, pero solo son necesario estas dos fotos, Mira:

De esta manera puedo descartar anisotropía en la inserción. Ten siempre presente la colocación de la sonda como marca el cuadro con el codo de MJ.

El estudio del tendón en el olécranon en longitudinal es muy técnicamente difícil porque la sonda casi no puede apoyar, como truco te invito a que uses gran cantidad de gel en esta localización y este corte, para poder conseguir una buena imagen, como la primera de este Post.

Podría vivir a tu lado siempre…Mediterráneo…

76. Protocolo de Codo.Cara Medial.

Seguimos desgranando el protocolo de Codo, hoy la cara medial o interna, más complicada que la cara lateral, pero muy parecida de ejecución.Vamos?

Ahora llega el momento de pedirle a la/el paciente que partiendo de la posición del estudio del Epicóndilo, incline su cuerpo para ayudar a realizar una «supinación» del brazo, forzada, con objeto que podamos tener acceso a la región de la Epitróclea.No es una posición nada fácil, ni cómoda, pero necesaria.

Partiremos del corte longitudinal igual que hicimos con el estudio del epicóndilo.

La imagen es parecida, pero más complicada de estudio porque la epitróclea, si te tocas la cara interna o epitróclea en el Codo, es más «huesuda» que el epicóndilo…eso es, comprueba…jeje…te sonríes porque te has dado cuenta que lo has hecho casi sin querer…jeje, es normal, hay que tocar…Como digo la Epitróclea tiene peor apoyo, te recomiendo usar mucho gel e intentar buscar las estructuras a estudio, que son estas:

Es la imagen para el estudio del Origen del Flexor común y del Ligamento Lateral Interno (nivel 2)…

Ecográficamente veremos una imagen afilada, casi aquileña, hiperecogénica como corresponde al Tendón del Flexor Común, siendo ese su aspecto normal…El Músculo del Tendón previamente mencionado, se verá hipoecogénico en su normalidad.

El hueso liso, justo debajo del Tendón del Flexor es la Epitróclea (en la imagen lo ves marcado), así que usa esa referencia ósea para buscar la imagen que necesitas…

El objetivo es observar y valorar grosor, ecogenicidad y estado óseo de inserción para el diagnóstico de Epitrocleitis.

La imagen es esta:

Asegúrate de recorrer bien todo el origen del tendón haciendo barridos de anterior a posterior con mucha delicadeza para no perderte nada, la zona a estudio es muy pequeña. Eventualmente, puedes y debes realizar un corte transverso en la zona de origen del tendón, ya sabes que en radiología todo lo estudiamos en dos proyecciones. Si es patológica la exploración, entonces sin duda tienes que estudiar en Longitudinal y Transverso.

Siempre que tengas dudas recuerda que puedes consultar el lado contralateral, que suele ser normal, si no tiene clínica. Por favor, ten presente siempre la anisotropía.

Y tu eres la alegría de mi corazón (…) daría la vida por verte Campeón…

75. Protocolo de Codo. Cara Lateral.

No quería faltar el día de hoy, casi en la hora bruja, para subir este Post 75, cortito, pero muy bonito y técnicamente sencillo.

El objeto de estudio de este lado lateral del Codo es uno muy sencillo y comporta gran cantidad de peticiones por parte de los Médicos de Atención Primaria y de Especialistas del aparato musculoesquelético, y es una patología tremendamente habitual, la Epicondilitis.

Para explicar el abordaje y estudio de esta patología necesitamos ejecutar esta técnica que voy a explicarte en este breve Post donde te voy a guiar para que puedas localizar y estudiar la región lateral o externa del Codo, la región Epicondílea lateral.

El Paciente situado como en el Post anterior, vamos a pedirte que haga una ligera rotación interna del brazo con una ligera flexión del codo (Posición del Rezo) para mostrarnos su lado lateral, vamos a tocar el hueso correspondiente al borde externo de la parte más distal del húmero, probablemente coincida con la zona de dolor.

Vamos a realizar un corte longitudinal posicionando la sonda apoyada en la zona de dolor o de palpación del hueso mencionado anteriormente como si quisiéramos realizar un corte coronal del brazo (línea roja en la imagen del brazo de MJ), pero en realidad es un corte longitudinal del extensor común.

Estructuras a estudio, estas:

Origen del extensor común

Articulación radiohumeral, espacio articular, libre y sin líquido.

Ligamento colateral radial (ext+pron), nivel 2, que explicaré más adelante.

Tenemos que valorar grosor, ecogenicidad y estado óseo de inserción.

Ecográficamente el Extensor Común con origen en el Epicóndilo tiene este aspecto:

Forma triangular reflectante o hiperecogénico, sin hipoecogenicidades ni presencia de líquido (anecoico), en forma afilada, como de pico de ave.
El Hueso debe ser liso e hiperecogénico, sin erosiones en la cortical.
El Tendón lo forman cuatro extensores superficiales:
- Cubital posterior
- Extensor propio del meñique
- ECD
- Segundo radial externo (Epicondilitis)

La imagen que buscamos es esta:

Si consigues esta imagen has terminado el estudio, pero desgraciadamente esa zona que marca la flecha amarilla, normalmente está modificada ecográficamente, con signos que veremos más adelante, en el repaso de la patología básica. Esta imagen es absolutamente normal, tómala como referencia.

El Tendón hiperecogénico, los músculos hipoecogénicos, fíjate bien…

Siempre que tengas dudas recuerda que puedes consultar el lado contralateral, que suele ser normal, si no tiene clínica. Por favor, ten presente siempre la anisotropía.

Te echo de menos, Siena…pronto juntos…

74. Protocolo de Codo. Cara anterior.

Es día 12 y no puedo dejar pasar esta cifra sin subir un Post, muy bonito por cierto…y complejo…

Para el estudio de la cara anterior del Codo tenemos que tener al paciente colocado frente a nosotros, brazo extendido, mostrándonos su cara anterior. Colocamos el Codo de forma que no se mueva y que no se canse, por ejemplo con una almohada pequeña o un rulo hecho con una sábana.

Son muchas las estructuras que vamos a ver y que tenemos que conocer, pero en este estudio hay un objetivo principal habitualmente, que es la inserción del Tendón del Bíceps en la apófisis bicipital del radio.

El estudio de esta inserción requiere de una técnica depurada y trabajada ya que el tendón al insertarse, si revisas la anatomía lo verás, lo hace buscando una angulación muy concreta que hace que para verlo correctamente debamos angular nuestra sonda, en el corte longitudinal, de una forma concreta, este estudio, claramente es un nivel 2, así que te pido paciencia y que practiques todo lo que puedas y sobre todo, no desesperes, idealmente debes aprender con alguien que te guíe la mano al principio.

Como te conté en el capítulo anterior es un estudio que habitualmente se hace a la búsqueda del Tendón por sospecha de arrancamiento de inserción en la tuberosidad del Radio, esta patología eventualmente puede ser quirúrgica.

Hay otras estructuras que son muy importantes en esta localización, por ejemplo los Nervios locoregionales.

Empezamos y te describo lo más esquemáticamente que pueda esta parte concreta del estudio del Codo para que te sea fácil de entender.

Vamos a utilizar dos planos de corte, Longitudinal o Sagital al eje largo del brazo y Transverso o Axial al brazo.

Te recomiendo empezar por el Corte Transverso y así te orientas donde tienes las estructuras más importantes, por ejemplo el Tendón, centrado, y el paquete vasculonervioso tanto lateral como medial, luego con un giro de sonda de 90 grados te pones en Longitudinal y empiezas a buscar partiendo de donde tengas el Tendón, referente en esta parte del estudio, para todo.

¿Porqué es tan importante el Tendón? Mira, el Tendón es una estructura central que divide imaginariamente la cara anterior del Codo en dos mitades, anatómicamente hablando, lateral y medial, cada lado tiene estructuras muy importantes que deben ser estudiadas y que te voy a enseñar en fotos…Atentx porque nos metemos en el verde…

Estructuras a estudio en el plano longitudinal:

–Articulación radio-condílea. Borde externo.

–Articulación coronoides-troclear. Borde interno.

–Fosa coronoides. Borde interno.

–Tendón distal del biceps.

–Músculo braquial.

–Arteria

–Nervios radial y mediano

Estructuras a estudio en el plano transverso:

Cartílago humeral.
Arteria
Nervio mediano.
Nervio radial.

Tendón del bíceps sobre todo para localización…

Fotos por pasos:

Localiza en Transverso esto:

El Tendón del Bíceps lo vas a ver muy bien aunque aquí tengas que hacer un acto de fe para verlo, te pido que creas en mí, si haces este corte, lo vas a ver bien, es muy superficial, ojo…

Ponte en Longitudinal y localiza el Tendón Bicipital, lo vas a ver como se inclina desde superficial al profundo.Así lo tienes que ver…

Observa la flecha amarilla que te dice que la/el paciente tendrá que hacer una supinación forzada, como si quisiera tocar con el primer dedo de la mano, en la mesa donde esté apoyado el Codo.

El Tendón algo hipoecogénico por la anisotropía…mira las flechas rojas…

Ve al borde medial o interno del Codo en Longitudinal y consigue esta imagen:

Termina en el borde lateral o externo en longitudinal con esta imagen:

Fíjate cómo está colocado el brazo de MJ y como la raya negra marca la orientación aproximada para conseguir la imagen que estás buscando, ahora que sabes la anatomía y el objetivo, busca las imágenes...pero siento decirte que no es tan sencillo, sobre todo en el estudio del Bíceps…aquí te vas a encontrar con un viejo conocido, el artefacto de ANISOTROPÍA…

Por otro lado tienes el desafío especial que supone ver la inserción del Bíceps…para ello debes colocar la sonda en longitudinal, colocando la sonda en región medial y con angulación lateral con el objetivo de ver todo el tendón de superficial a profundo, recto e íntegro llegando a la inserción…realmente complejo…hay otras técnicas ecográficas, que son más complejas aún y que te van a ayudar a ver este tendón en su inserción, pero solo en la inserción y este es un nivel más superior…lo guardo para más adelante.

Espera que no hemos terminado, quedan los Nervios de esta cara anterior del Codo…

Nervio mediano

– Entre los grupos musculares central y medial con el paquete vasculonervioso humeral.

– Sufre compresiones con menor frecuencia

De mejor acceso y búsqueda, te resultará fácil localizarlo en el borde interno del Codo y seguirlo distal y proximalmente en todo su recorrido.

Nervio radial

– Imagen hipoecogénica en el interior del músculo braquioradial.

– Bifurca caudalmente en rama sensitiva superficial y nervio interóseo posterior.

En el borde externo, proximalmente en el tercio distal del Húmero puedes verlo bifurcado y a la altura de la flexura del codo se unifica para que lo veas en todo su esplendor. Es más difícil de visualizar, pero a nada que tengas claro su ubicación anatómica, lo vas a ver muy bien.

Estudiar los nervios es complicado, son muy pequeños, y verlos en longitudial como en la imagen superior es más difícil, requiere paciencia, su ecogenicidad es además isoecogénica y ligeramente hiperecogénica respecto de los planos musculares…en la imagen tienes el Nervio Mediano en Longitudinal…costará hacer esta imagen…lo sé, paciencia y práctica…

Con Russian Red, en plena naturaleza, donde no existe el Verano…

73. Protocolo de Codo. Consideraciones.

Dejamos atrás la exploración más importante con diferencia, a nivel de peticiones y patología visible con ecografía, que es la exploración del Hombro.

Ahora vamos a pasar a explicar la exploración ecográfica del Codo.

En la exploración del codo vamos a encontrar una serie de tejidos que no habían sido objeto de estudio en el protocolo de hombro, que muy básicamente explicado, es un protocolo muy dirigido a la parte tendinosa de la articulación a excepción de la AAC. Como digo, en el Codo vamos a tener que dirigir nuestras energías en estudiar, tendones, importantísimos, como la inserción del Bíceps, pero también deberemos manejar y reconocer estructuras vasculonerviosas, como el Nervio Cubital.

Vamos a realizar cortes Transversos y Longitudinales en función de la estructura a estudio, pero emplearemos siempre ambas, aunque una de ellas mandará, por ejemplo, para estudio de Epitrocleitis y Epicondilitis siempre serán primordiales los cortes longitudinales, que son coronales al Codo…

Es una exploración donde la anatomía es más compleja, es más pequeña, lo que aumenta su dificultad en el estudio, además es más compleja, se adereza con nervios y vasos, si bien, estos últimos los vamos a utilizar como guías para localizar otras anatomías de interés.

Fíjate en la imagen superior, es un corte axial al codo, como marca la imagen del brazo de MJ (muack)…Mira que cantidad de anatomía y que variada, para solo un corte ecográfico…

Ecoarquitectura (me encanta la palabrita) normal, o ecogenicidad habitual:

Músculo que se comporta hipoecogénico.

Tendón ligeramente hiperecogénico.

Arteria anecoica por su contenido líquido.

Nervio, siempre cerca del vaso, hiperecogénico.

Cartílago articular anecoico por su alto contenido líquido.

Piel y TCS.

Bien, pues fíjate ahora en la escala que aparece a la izquierda de la imagen donde marca la Profundidad de la imagen…dice que estás trabajando a 2cms¡¡¡¡, toda esa alucinante anatomía, localizada y estudiada en un solo corte¡¡¡ No me digas que no te enamora¡¡¡

Te preguntarás si eres Fisio o pretendes serlo…¿Y los Ligamentos?…mira, este estudio ecográfico es un nivel 1, casi 2 de dificultad, así como lo voy a explicar yo…pero los ligamentos que obviamente están presentes en la anatomía a la que nos vamos a entregar es un nivel superior, y no me quiero meter…cuando dejemos de ser peques y tengamos la base bien asentada, daremos pasos a alturas superiores.

La exploración ecográfica del Codo puede ser una exploración «de urgencia», al contrario que el hombro, ya que, por ejemplo, la rotura de la inserción del tendón del Bíceps es quirúrgica en la primeras horas de evolución de la patología y debe ser atendida inmediatamente.

Para estudiar el Codo vamos a dividir la anatomía en 4 zonas, Anterior, Lateral Externo, Lateral Interno y Posterior, dirigido al estudio de Tendón del Bíceps, Epicóndilo, Epitróclea e inserción del Tríceps, respectivamente y resumido muy a groso modo.Como ya os he contado la anatomía es mucho más compleja y la iremos desgranando en los próximos días.

Es principal la comodidad del paciente, pero también la del operador.

Puede aparecer dificultad en la exploración por dolor e incluso incapacidad funcional.

En Resumen:

Sonda de alta frecuencia.

Estructuras a estudio muy superficiales.

Técnica de elección para lesiones no óseas.

Compleja anatomía. 4 zonas de estudio.

Ajustes ecográficos bien posicionados.

Estamos preparadxs? Pues Vamooooooos¡¡

Desde mi retiro espiritual, no dejo de pensar en vosotrxs…Gracias por estar ahí.

72. Protocolo de hombro. Patología básica.

Básicamente la patología que encontramos en el hombro se centra en el Tendón del Supraespinoso, por eso vamos a focalizar ahí, pero existen otros puntos de patología en otros tendones y ligamentos de este protocolo, pero como repito siempre, este Blog no es un blog de patología, y lo que verás aquí es tremendamente básico, espero que te sea útil.

PATOLOGÍA GENERAL del TENDÖN SUPRAESPINOSO:

TENDINITIS
ROTURA TENDINOSA

–PARCIAL
–TOTAL
–MASIVA

BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA
ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL

TENDINITIS:

INFLAMATORIA O TRAUMÁTICA
AGUDA O CRÓNICA
SIGNOS ECO:
- AGUDA:
  - AUMENTO DE GROSOR DIFUSO
  - HIPOECOGENICIDAD (EDEMA)
- CRÓNICA
  - MICROTRAUMATISMOS REPETIDOS
  - AUMENTO DE GROSOR HETEROGÉNEO
  - ASOCIADO A CALCIFICACIONES

DEGENERACIÓN DEL TENDÓN:

CAUSAS:

–EDAD
–IMPINGEMENT, atrapamiento por osteofitos que dañan al tendón.
–ARTRITIS REUMATOIDE

SIGNOS ECO:

–ADELGAZAMIENTO DEL TENDÓN
–IRREGULARIDADES DE CONTORNO
–PEQUEÑOS FOCOS HIPERECOGÉNICOS

ROTURA DE TENDÓN:

PARCIALES Y TOTALES:
- –FRECUENTES EN SUPRAESPINOSO
- Si no afectan al espesor de las fibras pueden ser en ojal o intrasustancia.
- Si afectan a todo el espesor, es decir, se pierde el grosor normal del tendón,pueden ser totales.
- –SIGNOS ECO:
  - ÁREA LOCALIZADA HIPOECOGÉNICA
  - ADELGAZAMIENTO FOCAL DE CONTORNO
  - ESCALÓN BRUSCO DE CONTORNO
  - TENDINITIS + ROTURA

De espesor total.Afectada la bóveda normal.

MASIVA:
- –SIGNOS ECO:
  - FALTA DE ESTRUCTURA ECOGÉNICA NORMAL
  - DELTOIDES SOBRE CABEZA HUMERAL
  - ASOCIADO LÍQUIDO LIBRE DE LA BOLSA SUBACROMION-SUBDELTOIDEA

BURSITIS SUBACROMIALSUBDELTOIDEA: Presencia de líquido rodeando la articulación, la bursa es un espacio virtual que suele llenarse de líquido según qué patologías afecten al hombro.

Ecográficamente, se verá una imagen anecoica, generalmente en forma de bolsa.

Así:

Como el líquido tiende a caer por gravedad, siempre debemos encontrar estas imágenes en forma de bolsa, como he mencionado antes.

ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL:

COMPROMISO DE ESPACIO EN LA BÓVEDA OSTEOLIGAMENTOSA CORACOACROMIAL AL PASO DEL TENDÓN
CAUSAS:
- OSTEOFITOS, ENGROSAMIENTO DEL LIGAMENTO CORACOACROMIAL O LUXACIÓN ANTERIOR DEL HOMBRO
SIGNOS ECO:
- DISMINUCIÓN ESPACIO ACROMIOHUMERAL
- EN ESTUDIO DINÁMICO:
  - PÉRDIDA DE ARMONÍA
  - RUGOSIDAD DE FIBRAS SUPERIORES

CALCIFICACIONES:

Es muy típico ver calcificaciones intratendinososas, sobre todo en el Tendón del Supraespinoso.

SIGNOS ECO:
- Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior.

Como ves casi toda la patología importante se concentra en el Tendón del Supraespinoso. Son estas patologías y en esa localización la que más dolor causa.

El diagnóstico diferencial del dolor de hombro es muy amplio y están descritos arriba.

Entre otras patologías también podemos encontrar estas de manera habitual:

LÍQUIDO BÍCEPS:

El Bíceps es el único tendón en el estudio de protocolo de hombro donde el tendón tiene vaina.En esta podemos encontrar líquido, ecográficamente anecoico,en mayor o menor cantidad envolviendo las fibras normales del Tendón.

INFLAMACIÓN AAC:

Aumento de volumen e hipoecogenicidad de la articulación en forma de Geiser, acompañado o no de degeneración ósea de los huesos que componen esta articulación. Eventualmente pueden aparecer gangliones en esta localización.

Muy básicamente esto es lo que más puedes encontrar dentro de la patología habitual en el protocolo de hombro, pero repito que esto es una mínima representación, solo un botón…porque es prácticamente imposible encontrar un hombro doloroso ecográficamente impoluto.

Otra cosa, para saber patología es absolutamente imprescindible saber cómo es la normalidad y comparar y desde ahí crecer…sobre todo para los que empezáis u os guste mucho este campo y algún día queráis aprender esta técnica.

Ah, hay que ser tremendamente exquisita/o con las proyecciones ecográficas para conseguir siempre las mejores imágenes, como en radiología convencional…dedicado a lxs peques que empiezan…Un trabajo bien hecho siempre marca diferencias.

Endorfínico, insomne e intentando vencerme a mí mismo.