177. Pared Abdominal. Hernia.

Tenía ya muchas ganas de presentarte este caso, lo tenía apartado, han ido surgiendo casos muy bonitos y han ido saliendo a la palestra, pero ahora que llevo unas semanas con baja actividad por motivos ajenos al trabajo es momento de que este caso salga a la luz.

El paciente vino con una petición de su médico de cabecera porque se notaba un bulto a la izquierda de la línea alba en la zona epigástrica. El antecedente del paciente había sido un traumatismo inciso-contuso con arma blanca mucho tiempo atrás.

Cuando estudiamos la pared abdominal tenemos que tener siempre claras las referencias anatómicas. Rectos Anteriores, Músculos Oblícuos, Región Umbilical, Línea Alba, Sínfisis Púbica y Apéndice Xifoides.

Debemos recorrer cuidadosamente estas regiones anatómicas, explorarlas a conciencia, además debemos hacerlo en reposo y en Valsalva. Las fascias de separación de los músculos abdominales, sobre todo entre rectos anteriores y oblicuos son vitales para descartar Espigelios.

Una vez repasado el Post que te enlacé anteriormente solo queda ver las imágenes, vamos…

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Como puedes ver, en la imagen 3 existe patología herniaria, marcada por flechas rojas, que en este caso coincide con la región donde el paciente había sido herido por arma blanca, debajo de la cicatriz y en mitad del Músculo Recto Anterior Izquierdo Abdominal, observamos un defecto de continuidad de la ecoarquitectura normal del músculo y que por ella se “escapa” la grasa abdominal.

Comparativamente ambos músculos rectos anteriores del abdomen son isoecogénicos, de calibre parecido y anatómica diferentes ya que el izquierdo tiene el mencionado defecto. Imagen 3 y 4 son reveladoras de la patología.

En la imagen 1 y 2 tienes imágenes de anatomía normal de la región medial del abdomen, donde podemos ver estratificados todas las regiones anatómicas de anterior a posterior y la relación en línea alba de ambos rectos anteriores. Te marco los rectos con líneas rosas. Fíjate en la línea hiperecogénica que une ambos músculos, verás…

La distancia entre ambos rectos debe ser medida siempre, en ocasiones podemos tener diastasis de estos músculos, cuando entre ellos existe una distancia superior a 4 cms…típico en mujeres que han tenido embarazos o pacientes obesos con mucho volumen abdominal y en los que esa fascia se ha agrandado.

La hernia tiene aspecto hipoecogénico y homogéneo, en forma de de dedo de guante, mucho cuidado, siempre tenemos que tener claro que no haya material gástrico en la hernia. Una cosa es una hernia con grasa y otra que la hernia lleve asas de intestino.

El aspecto ecogénico será diferente, será más heterogéneo, con presencia de gas procedente del intestino, el típico aspecto de capas de este órgano y con vascularización en el modo doppler

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En la imagen 5 puedes ver el aspecto de una hernia con contenido gástrico, las flechas blancas marcan el saco herniario, la amarilla, las líneas hiperecogénicas que son artefactos por presencia de gas y la roja, sombra acústica posterior que produce la ausencia de trasmisión por el mencionado gas intestinal. La flecha rosa la capa típica del asa de intestino.

La localización es diferente, pero el aspecto de ambas hernias son claramente distintás desde el punto de vista de la semiología ecográfica. Compara imagen 3 y 5…mira:

En el siguiente clip puedes ver una hernia, tal y como se ve en directo. En este caso es una hernia supraumbilical. Observa cómo se hace la medida en el cuello de la hernia, cuestión que al principio se hace harto complicado, y observa cómo el contenido entra y sale del saco herniario. La ecografía es la técnica de elección ante la sospecha de esta patología.

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Por último te dejo una imagen realizada en vista panorámica. Este ajuste ecográfico permite la visualización de distancias superiores a los de la huella de la sonda realizando una sumación de imágenes mientras mueves la sonda haciendo el recorrido de la estructura que quieres visualizar y que el equipo te ofrece en una sola imagen, con peor resolución, pero ampliamente diagnóstica, fiable a la medida si la técnica ha sido realizada correctamente y en ocasiones, muy útil.

No todos los ecógrafos tienen “Panoramic View”, es una aplicación de pago y  que según marcas pueden tener otros nombres.

En ella puedes ver en una sola imagen ambos rectos anteriores del abdomen, uno de ellos, el izquierdo, el patológico, seccionado por la herida incisa del arma blanca, con la hernia que hemos estudiado (flechas amarillas) y su cuello (puntos amarillos).

La fascia de separación de ambos músculos y el lugar donde teóricamente debería hacerse la medida para descartar diastasis (puntos naranjas)


…Y no sé si seré sensato,

lo que sé es que me cuesta un rato

hacer cosas sin querer…(Mecano)

171. Doppler: Tipos y usos en Tendinopatías.

Hoy, el ya colaborador habitual del Blog, Javier Álvarez, Profesor de Fisioterapia de la UFV , TER y Fisioterapeuta experto en ecografía muscular, nos desvela los secretos del doppler y su aplicación en las tendinopatías, nos explica los diferentes usos del doppler que podemos utilizar y algún truco muy interesante en el ámbito de la ecografía muscular y el uso de esta técnica. Usamos un ecógrafo Canon, puedes encontrar cambios en la nomenclatura de los diferentes usos de doppler que vamos a emplear en otras marcas comerciales. Empezamos. Nos sirve de repaso de aquellos posts donde estudiamos el doppler.

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. La eco valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta” (nota para fisios/podólogxs y médicxs).

Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.
Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.
Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa. Imagen 1.

El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.
También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.
Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:
El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda. Imagen 1.

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Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color naranja (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el Naranja: soy un clásico. Imagen 2.

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Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre. Imagen 3.

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Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.
Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.
Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las imágenes 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

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Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

Quería agradecer una vez más a Javier por tantas cosas, charlas y aprendizaje. Es un auténtico placer.


Vas a ver que el Blog ha cambiado ligeramente, tienes algunos “adornos” que me parecen útiles como el acceso a las páginas más visitadas, como el Índice, el acceso a RRSS (donde puedes seguir el Blog y sus actualizaciones) Twitter e Instagram y un traductor automático del post que hayas leído, espero que estos cambios te ayuden, a mi me gustan.  Sigo trabajando duro en el Blog, tengo casos muy interesantes que muy pronto empezaré a subir y protocolos de estudio que es momento de ir enseñando también, como la exploración de los ligamentos externos del Tobillo y la Placa Plantar, todo va a llegar. Gracias por leerme y estar ahí y gracias por los comentarios, algunos me ruborizan, pero agradezco enormemente las cálidas palabras de a quien este Blog os sirve, a mi, esas palabras, me animan a seguir.