191. Rotura de Tendón Supraespinoso. Tipos y Semiología.

Dentro del estudio del manguito de los rotadores, el tendón del supraespinoso es con mucho donde más patología vamos a ver y es el tendón que habitualmente da más lata al paciente. Sabemos que la causa de dolor del hombro es muy variada, que las figuras patológicas suelen estar en relación con tendinopatías, y que el estudio por imagen ofrece alternativas variadas, desde la rx convencional hasta la artro resonancia magnética, pasando, obviamente por la ecografía, siendo esta última la prueba de elección debido a su poco coste, rapidez y fiabilidad…Teniendo todos estos datos sobre la mesa tenemos que una manera excelente de estudiar el tendón del supraespinoso es por ecografía. Te enlazo el protocolo de exploración del tendón del supraespinoso.

Si nos olvidamos hoy, un poco, de la figura patológica de la tendinosis, otro de los hallazgos que vamos a ver en el tendón del supraespinoso es la rotura de este.

De modo muy general y sintetizando mucho para que puedas hacerte una idea amplia, global, de esta patología voy a mostrarte, partiendo de la anatomía ecográfica de normalidad, la ecoestructura alterada que veremos con las roturas que afecta al tendón del supraespinoso.

Partimos de la normalidad.Esta normalidad la vemos en el corte en eje corto del tendón. En la siguiente imagen vemos dos curvas, la azul representa la parte más superficial del hueso de la cabeza humeral, un poco más superficial, encontramos el tendón del supraespinoso, hiperecogénico y homogéneo (está sano), la parte más superficial del tendón toca anatómicamente con la línea virtual de la bursa subacromial subdeltoidea, que marca otra línea curva que debe mantener como criterio de integridad del tendón…En ese paralelismo entre la línea amarilla y la azul vamos a basar la normalidad del tendón, como no, con su aspecto ecogénico y homogéneo. Fíjate en el deltoides, va a ser clave…

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El Deltoides es el músculo que se encuentra superficial al conjunto que hemos hablado anteriormente, que normalmente no es importante en la exploración ecográficamente del hombro, pero, si el tendón del supraespinoso no estuviese íntegro, el deltoides bajaría aproximándose a la línea azul.

Sabido esto…empecemos:

Existe tres tipos de roturas a las que vamos a enfrentarnos de manera muy habitual, estudiamos de menos a más gravedad, empezamos por la rotura parcial, conocida también por rotura en ojal, se representa ecográficamente como una imagen anecoica, lineal o ligeramente ovoidea en fases iniciales, generalmente paralela a la línea curva ecogénica de la cabeza del húmero. Es anecoica ya que al sufrir una rotura el tendón, se produce un mínimo sangrado y dado que estas rotura suelen ser pequeñas quedan contenidas en esa forma ovoidea.

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En la imagen 2 observa el corte longitudinal de un tendón supraespinoso donde ves la medida de una imagen alargada, anecoica que ocupa parte del tendón, típico aspecto de la rotura en ojal del tendón sin que éste tenga el signo de la rueda pinchada…y dirás tu, ¿y eso qué es?

Existe un signo llamado “de la rueda pinchada”, donde el tendón del supraespinoso está patológico, pierde su integridad y simula una rueda que ha pinchado, perdiendo esa relación de líneas paralelas curvas que viste arriba. Este signo lo encontrarás normalmente en la siguiente fase, de la que te explico ahora, pero también puedes encontrarlo en la rotura parcial, incluso, en ocasiones, puedes ver este signo y no ver roturas.

La siguiente fase, la rotura la denominamos rotura espesor total, donde el tendón supraespinoso está roto de superficial a profundo sin que el tendón entero se vea afectado por esta rotura ya que sus fibras sanas, mantienen la integridad global del tendón aunque aquí sí, aparecerá el signo de la rueda pinchada como te enseño en la imagen 3. Justo debajo de ese cambio en la curvatura normal del tendón suele estar la rotura.

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En esta imagen 3 ves una solución de discontinuidad entre las fibras hiperecogénicas del tendón supraespinoso, que además está heterogéneo. Observa como la teórica línea que marcaba la línea amarilla de la imagen 1 se encuentra corregida.

Aquí verás como el deltoides baja hacia profundo, al perder, parcialmente la integridad el tendón del supraespinoso. Podemos encontrar en este tipo de roturas líquido, hipoecogenicidad o simplemente una corrección de la curvatura normal del tendón del supraespinoso, en función de la fase en la que se encuentre esta patología, en fases agudas veremos líquido, en fases ya más pasadas, la corrección.

Si la rotura del tendón progresa pasamos a la fase final donde la rotura es importante, se llama rotura masiva y aquí la rotura es tan grande que el supraespinoso no se observa y vemos claramente el deltoides apoyando sobra la cabeza humeral. En este caso, el tendón no existe funcionalmente, pero debemos buscar los restos o cabos laterales que existen porque debemos medir la distancia entre ellos, con el objeto de que en algunos casos, la cirugía puede ser solución a esta patología, digamos, más grave dentro de los tres tipos de rotura que el tendón puede sufrir.

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Si la rotura es reciente, líquido, si la rotura es antigua, simplemente veremos el músculo deltoides apoyar plácidamente sobre la cabeza del húmero, como en la imagen 4, donde ves los muñones laterales del tendón, inexistente y donde el deltoides ocupa su lugar apoyando en el hueso.

En la imagen 5 puedes ver la rotura reciente, donde vemos bastante líquido donde debiera estar el tendón.

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Resumidamente, tres roturas, parcial, total y masiva…Hay otras literaturas, pero a mi, esta clasificación me ha ayudado siempre y espero que a ti también te ayude.


Este Post va dedicado a Candi, un pedazo de profesional como la copa de un pino, una de las mejores personas que he conocido, que además es compañero y amigo. De estos seres no ten encuentras a muchos en la vida, no los cuentas ni con los dedos de una mano, un placer compartir las tardes a tu lado, chaval. 


Es tarde,hay que asumir que desintoxicarse será imposible y  que hay que seguir adelante, “Cualquier otra parte” está en bucle en spotify y casi llevo 1000 palabras escritas…

69. Protocolo de Hombro.Tendón del Supraespinoso.

Seguimos viajando, y viajar es maravilloso, y llegamos a la parte más importante del protocolo, muy bonita también.

  1. Tendón del Bíceps.
  2. Tendón del Subescapular.

  3. Tendón del Supraespinoso.

  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso.

Vamos a empezar por el punto número 3. Es el Tendón del Supraespinoso. 

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

En el Tendón del Supraespinoso se concentra gran cantidad de la patología que padece el Manguito de los Rotadores. Es muy importante, ya sé que soy muy pesado, que te conozcas muy bien la anatomía y el funcionamiento de este tendón para que puedas estudiarlo convenientemente. En muchos casos, una buena exploración ecográfica del Supraespinoso ahorra un montón de exploraciones extras y costosas, como la Resonancia, por eso es muy importante la técnica.

Venga, empezamos…

El Supraespinoso recomiendo estudiarlo en bloques, es decir, interno, medial y externo. Esto es en transverso, así iremos desde interno a externo, después giraremos la sonda 90º hacia la cabeza del paciente hasta conseguir una imagen tipo “pico de ave” en el corte longitudinal. Para esto colocar al paciente bien es vital, mira, se hace así:

En Rojo posicionas el corte transversal y en Amarillo en corte longitudinal. Para eso, repito, coloca al paciente correctamente, como en la imagen superior, ahora ya es tarea tuya conseguir las imágenes.

  • PACIENTE CON EL DORSO DE LA MANO APOYADO DETRÁS DE LA ESPALDA (ROT. INTERNA)…PUEDE APARECER DOLOR (POSICIÓN ALTERNATIVA), siempre rotando a interno.
  • Primero estudiamos el BORDE INTERNO, busca la coraoides y el Tendón para conseguir la imagen que te enseño  a continuación.
  • SONDA EN TRANSVERSO Y ANTERIOR
  • ESTRUCTURAS:
  1. –CORACOIDES,sirve de referencia.
  2. –CABEZA HUMERAL
  3. –PORCIÓN INTRARTICULAR DEL TENDÓN DEL BICEPS
  4. –TENDÓN SUPRAESPINOSO
  5. –DELTOIDES
Porción interna.Referencia de la coracoides.
  • Ahora toca ver el BORDE MEDIAL, mueve la sonda hacia externo ligeremente, en transverso hasta ver la imagen siguiente:
  • MISMA POSICIÓN DEL PACIENTE
  • SONDA TRANVERSO Y DESPLAZADA LIGERAMENTE HACIA LATERAL
  • ESTRUCTURAS:
  1. –CABEZA HUMERAL
  2. –TENDÓN SUPRAESPINOSO
  3. –BOLSA SASD
  4. –DELTOIDES
Porción media, siempre abovedado…recuerda eso…

En este corte tienes que ver el húmero como una bóveda, el Supraespinoso superficial al húmero, una pequeña linea anecoica, milimétrica es la Bursa Subacromial Subdeltoidea, luego el Deltoides y ya más superficial el TCS y la Piel.

Ecográficamente el Supraespinoso es hiperecogénico, tiene que tener un grosor abovedado, paralelo al húmero, debajo del Deltoides. Su ecoarquitectura tiene que estar conservada sin pérdidas de grosor, sobre todo en este corte medial.

  • TENDÓN SUPRAESPINOSO (ZONA EXTERNA)

Ahora buscamos el borde externo del hombro, vas a ver que se afila un poco, es la unión con el infraespinoso…este es el margen máximo hasta donde estudiar, ahora ya que has visto todo el tendón tienes que pasar al corte longitudinal, para conseguir esta imagen:

Se afila en externo este tendón.

Después solo queda el corte longitudinal, una vez hayas hecho el estudio en transverso, gira la sonda 90º para el estudio Longitudinal, para ver esta imagen:

Imagen en “pico de Ave”

Es una imagen donde el tendón se ve hiperecogénico y afilado porque estamos viendo su inserción. Válido para buscar bursa anterior, y para cotejar hallazgos del corte transverso…

Ya has visto las imágenes básicas a partír de aquí el estudio lo tienes que hacer tú, es decir, valorar la integridad del Tendón, estudiarlo bien…

El Supraespinoso se estudia también en dinámico, para comprobar si este tendón pasa correctamente por el espacio subacromial, para eso hay que situar la sonda en el borde externo del acromion, como intentando hacer un corte coronal al cuerpo. El Paciente con el brazo relajado y le vamos a pedir que haga una abducción del brazo, provocando el movimienmto del tendón a través del espacio subacromial para poder valorar el atrapamiento de dicho tendón o impitchment, lo estudiaremos también en la patología habitual.

Así colocarías la sonda, el bloque verde (Adoro el Verde): 

 

Y el resultado en la ecografía sería este:

Observa la posición de la sonda, el acromion más superficial, luego las fibras de supraespinoso, en flechas rojas, el moviemiento del tendón con la abducción del brazo, sí, es difícil, necesitas pericia, pero es work,work,work, como dice mi profe de inglés, Mila. Marca este corte como DINÁMICO.

Esta parte del estudio es muy bonita, vas a encontrar gran cantidad de patología que repasaremos cuando acabe el protocolo.

Desgraciadamente no puedo decirte que centres en una zona concreta para ver el tendón, pero si te digo la zona aproximada y recalco que la posición del paciente es vital y también te digo lo que tienes que ver, es decir, la imagen final, ahora buscarla es cosa tuya…paciencia…

Nunca olvides que la ANISOTROPÍA es tu enemiga, estate preparadx.

 Si tienes un sueño tienes que protegerlo…

Llegar a mucha gente con el Blog es mi sueño, libremente, y creedme, ya es una realidad…Objetivo 1000¡

Gracias por apoyar el Blog, por seguirlo con tanta fidelidad, por suscribiros, cada día tengo gente nueva, por compartir y seguirlo en redes…Gracias, gracias…de corazón porque a veces uno tiene que luchar contra sus fantasmas para seguir aquí, y sigo…sigo…