49. Protocolo de Abdomen. Relación Hepato-Renal.

Bueno, seguimos con otra de las imágenes más importantes de este protocolo, es la que utilizamos para estudiar la relación existente entre las ecogenicidades de Hígado y Riñón derecho.

Es una imagen cuya técnica es fácil de realizar, y es una imagen que ofrece una gran cantidad de información al Radiólogo, tanto del Hígado como del Riñón Derecho.

Es la última imagen que vamos a sacar donde vamos a estudiar el Hígado, y nos interesa comparar la ecogenicidad de éste con la ecogenicidad del Riñón derecho que tienen que ser iguales.Es decir, la ecogenicidad del parénquima hepático y la ecogenicidad de la corteza renal del Riñón derecho tienen que ser ISOECOGÉNICAS.O lo que es lo mismo, tienen que tener el mismo tono de gris.

¿Qué pasa si son diferentes? bien para saber lo que pasa tienes que esperar un poco, cuando hablemos de la patología, pero te adelanto que el objetivo principal es detectar grasa en el hígado o Esteatosis Hepática.

Técnicamente hablando colocamos a la/el paciente en decúbito supino o ligeramente de lado izquierdo, según nos vaya mejor, la sonda la colocaremos en la línea axilar media y en longitudinal.

Well, we continue with another of the most important images of this protocol, is the one we use to study the relationship between the echogenicities of Liver and right kidney. It is an image whose technique is easy to perform, and is an image that offers a large amount of information to the Radiologist, both the Liver and the Right Kidney. It is the last image that we are going to take out where we are going to study the Liver, and we want to compare the echogenicity of this with the echogenicity of the right kidney that must be equal. That is, the echogenicity of the hepatic parenchyma and the echogenicity of the renal cortex. of the right kidney have to be ISOECOGENIC. Or what is the same, they have to have the same shade of gray. What happens if they are different? well to know what happens you have to wait a bit, when we talk about the pathology, but I advance you that the main objective is to detect fat in the liver or Hepatic steatosis. Technically speaking we place the patient in the supine position or slightly on the left side, depending on whether we are better, we place the probe in the middle axillary line and in the longitudinal line.

Desde ahí buscaremos una imagen moviendo el transductor, según cada anatomía, en la que veamos parte del Hígado y todo el Riñón derecho en longitudinal, esta imagen exactamente:

From there we will look for an image moving the transducer, according to each anatomy, in which we see part of the Liver and all the right kidney in longitudinal, this image exactly:

En la imagen vemos una porción del Lóbulo Hepático derecho y el Riñón derecho en longitudinal.

El hígado ecogénicamente se verá, normalmente, hiperecogénico  y homogéneo.

El Riñón se verá así: La corteza hipoecogénica con respecto al seno renal que se verá hiperecogénico.

Sin embargo, y aquí viene lo importante, la corteza renal y el parénquima hepático tienen que ser isoecogénicos.

Comprender la ecografía anatómica ecográfica es muy importante, te la explico aquí:

In the image we see a portion of the right hepatic lobe and the right kidney in longitudinal. The liver will be echogenic, normally, hyperechogenic and homogeneous. The Kidney will look like this: The hypoechoic cortex with respect to the renal sinus that will look hyperechogenic. However, and here comes the important thing, the renal cortex and liver parenchyma have to be isoechogenic. Understanding ultrasound anatomic ultrasound is very important, I explain it to you here:
Anatomía ecográfica regional.

Entre el Hígado y el Riñón observas una final línea hiperecogénica de separación entre ambas estructuras, es el denominado Espacio de Morrison.

Este espacio es muy importante ecográficamente hablando, porque como dice la explicación del enlace, es uno de los primeros lugares donde veremos líquido ascítico.

Between the Liver and the Kidney you see a final hyperechoic line of separation between both structures, it is called Morrison’s Space. This space is very important ecographically speaking, because as the explanation of the link says, it is one of the first places where we will see ascitic fluid.
Espacio de Morrison.

También podemos ver en la anatomía el Músculo Psoas donde “reposa” el Riñón derecho.

De esta imagen y para finalizar, interesa ver la ecogenicidad de ambas estructuras y compararlas para que el radiólogo pueda interpretar diferentes patologías que puedan estar afectando a esas estructuras.

We can also see in the anatomy the Psoas muscle where the right kidney rests. From this image and finally, it is interesting to see the echogenicity of both structures and compare them so that the radiologist can interpret different pathologies that may be affecting these structures.
Isoecogenicidad entre ambos órganos.

Esta es una de las imágenes que más me gusta del protocolo de abdomen, estéticamente es preciosa y además es muy importante una técnica depurada para no tener falsas imágenes y que la interpretación radiológica sea la mejor, para ello es vital tener control absoluto sobre los ajustes ecográficos y conocimientos completos de Semiología ecográfica.

This is one of the images I like most about the abdomen protocol, aesthetically it is beautiful and it is also very important to have a refined technique so as not to have false images and radiological interpretation is the best, for this it is vital to have absolute control over the adjustments ultrasound and complete knowledge of ultrasound Semiology.

 

 

48. Protocolo de Abdomen. Lóbulo Hepático Derecho.

En el Post 48 vamos a estudiar el Lóbulo Hepático Derecho y vamos a escoger una imagen de esta región anatómica hepática donde podamos ver una mayor cantidad de superficie del LHD, donde veamos diafragma y donde veamos nítidamente los márgenes y delimitaciones del LHD y su especial relación con el pulmón derecho…

La imagen que guardamos para el protocolo indicará al Radiólogo/a, si no señalamos nada, que esa parte del hígado está controlada y libre de lesiones.

Llevaremos a cabo esta exploración tanto en Decúbito Supino como en Decúbito Lateral Izquierdo, con el brazo derecho a la cabeza del paciente y en inspiración forzada. Harán falta varias inspiraciones para poder estudiar todo el área hepática derecha correctamente, siempre atentos a las capacidades de el/la paciente.

El objeto de tumbar al paciente sobre su lado izquierdo para evaluar todo el LHD se debe a una razón muy simple. El Hígado al volcar el cuerpo sobre el lado izquierdo tiende a caer mínimamente y podemos aprovechar ese mínimo movimiento para provocar una variación que nos permita estudiar los márgenes subdiafragmáticos, a menudo, inaccesibles y donde pueden ocultarse lesiones que podrían pasar desapercibidas si no efectuamos esta maniobra.

La sonda se dispondrá de igual modo que para estudiar Suprahepáticas y angularemos nuestra mano en función de las necesidades del área a estudio y de la morfología y anatomía estudiada. Nos moveremos en todo el margen del reborde costal inferior derecho para aprovechar y visualizar todo el área.

In Post 48 we will study the Right Hepatic Lobe and we will choose an image of this liver anatomical region where we can see a larger amount of LHD surface, where we see diaphragm and where we see clearly the margins and boundaries of the LHD and its special relationship with the right lung … The image that we keep for the protocol will indicate to the Radiologist, if we do not point out anything, that part of the liver is controlled and free of injuries. We will carry out this exploration in Supine Decubitus as well as in the Left Lateral Decubitus, with the right arm at the head of the patient and in forced inspiration. It will take several inspirations to be able to study the entire right hepatic area correctly, always attentive to the patient’s abilities. The object of knocking the patient on his left side to evaluate the entire LHD is due to a very simple reason. The liver when turning the body over the left side tends to fall minimally and we can take advantage of that minimum movement to cause a variation that allows us to study the subdiaphragmatic margins, often inaccessible and where injuries that could go unnoticed can be hidden if we do not perform this maneuver . The probe will be arranged in the same way as to study Suprahepatic and angulate our hand depending on the needs of the area under study and the morphology and anatomy studied. We will move around the margin of the lower right rib flange to take advantage of and visualize the entire area.
Estructura a estudio y colocación de la sonda.

Debemos repasar, escudriñar, diría yo cada rincón del hígado, tanto LHI como LHD en esta posición DLI y una vez repasado y estando seguros de no habernos dejado nada sin ver, realizar la foto y pasar a la siguiente imagen.

Nombro también aquí al LHI porque aunque haya sido estudiado pormenorizadamente con anterioridad, repasar nunca está de más y más si lo hacemos variando la posición de la/el Paciente.

Esta imagen será vital para demostrar que el ángulo costofrénico derecho esté libre de derrames pleurales, que de existir, se verían como una cuña anecoica (lo estudiaremos en su momento) y que si la exploración es normal, se verá artefactado por la normal presencia de aire en el parénquima pulmonar locorregional. Algunos derrames pleurales son visto por primera vez en este tipo de protocolo, el/la Técnico siempre alerta ante cualquier cambio respecto de la normalidad.

El Diafragma se verá como una línea hiperecogénica lineal, curva y lisa. Mucho ojo con la presencia de el Artefacto de Espejo que es tremendamente habitual en esta localización, te pongo una enlace para que puedas repasarlo.

La imagen que perseguimos es esta:

We should review, scrutinize, I would say every corner of the liver, both LHI and LHD in this DLI position and once reviewed and being sure of not having left anything without seeing, take the picture and move on to the next image. I also name here the LHI because although it has been studied in detail before, review is never more and more if we do so by varying the position of the Patient. This image will be vital to demonstrate that the right costophrenic angle is free of pleural effusions, that if they exist, they would look like an anechoic wedge (we will study it at the time) and that if the exploration is normal, it will be artifacted by the normal presence of air in the locoregional lung parenchyma. Some pleural effusions are seen for the first time in this type of protocol, the Technician always alert to any change regarding normality. The diaphragm will look like a linear hyperechoic line, curved and smooth. A lot of eye with the presence of the Mirror Artifact that is tremendously habitual in this location, I put a link so you can review it. The image that we pursue is this:

Con la correlación anatómica lo comprenderás mejor…

Obsérvese la colocación correcta de la sonda en el pictograma en amarillo.

LHD Homogéneo con sus imágenes anecoicas correspondiente a vasos hepáticos.

Pulmón Derecho, área artefactada del ángulo costofrénico derecho.

Diafragma, que es la línea hiperecogénica que separa ambos órganos.

Si no indicamos nada, ninguna medida, ni señalamos nada que nos llame la atención y que tenga que saber el/la Radiólogo/a, queremos hacerle entender que en esa zona “todo está tranquilo”…

Una exploración de dificultad intermedia por la gran cantidad de márgenes a repasar, recomiendo que aunque solo hagamos una foto, dediquemos tiempo suficiente para estar tranquilos de que hemos visto todo correctamente.

LHD Homogeneous with its anechoic images corresponding to hepatic vessels. Right lung, artifacted area of ​​the right costophrenic angle. Diaphragm, which is the hyperechoic line that separates both organs. If we do not indicate anything, no action, or point out anything that catches our attention and that the Radiologist has to know, we want to make him understand that in that area “everything is quiet” … An exploration of intermediate difficulty due to the large amount of margins to be reviewed, I recommend that even if we only take a picture, let’s dedicate enough time to rest assured that we have seen everything correctly.

 

46. Protocolo de Abdomen. La Vesícula y Vías biliares.

La Vesícula es una de las estructuras más importantes dentro del estudio de Abdomen porque gran cantidad de estudios se van a realizar bajo la sospecha clínica de patologías que tienen que ver con esta estructura. Si bien la Vesícula es una estructura adosada al Hígado, se engloba en el estudio hepático por motivos obvios.

Conocer su anatomía y la de sus conductos nos hará comprender que es una estructura cuya participación en la digestión y en los procesos que se llevan a cabo en el abdomen superior están íntimamente relacionados e interconectados, sobre todo con el Páncreas.

La vesícula es un órgano oval en forma de saco que se divide en: Infundíbulo, Cuerpo y Fundus.

Los conductos biliares se dividen en porción intrahepática y extrahepática.

Los conductos intrahepáticos discurren  en paralelo a las venas porta

La porción extrahepática incluye el conducto hepático común, el colédoco y una porción de los conductos centrales dcho e izdo.

Me parece muy importante que conozcas este detalle de cómo “convive” la Vesícula y sus Conductos con otras estructuras colindantes como la Arteria Hepática, y la Vena Porta en el hilio hepático, porque ecográficamente son estructuras milimétricas, en ocasiones virtualmente invisibles, pero vitales.

El Colédoco es una estructura muy importante, también se la conoce como vía biliar extrahepática y discurre paralela y anterior (ecográficamente hablando) a la Vena Porta Extrahepática en el hilio hepático.El Colédoco es una estructura que en ocasiones no vemos en ecografía ya que se estima que por cada 10 años que cumple un ser humano, la estructura crece 1 mm, por tanto es normal que en edades menores de la treintena, no lo veamos.

La Porta es nuestra guía para controlar al Colédoco y junto a ellos, muy pequeña, la Arteria Hepática, desconocida, pero que se visualizan siempre juntos y hay que saber distinguir, las estructuras vasculares, Porta y Arteria Hepática del Colédoco, ¿pero cómo?, muy fácil, con el Doppler Color, Vena y Arteria tienen flujo, el Colédoco, no.

Para el estudio de la Vesícula es incondicional las ayunas de la/el paciente.

El estudio ecográfico de la vesícula se tiene que realizar haciendo un corte longitudinal (negro) y transverso (verde) de la estructura, como en la imagen siguiente, el colédoco por su parte, debe verse, si se viera, paralelo en un corto espacio, a la Porta extrahepática, como dos estructuras alargadas.

The Vesicle is one of the most important structures in the study of Abdomen because a large number of studies are going to be carried out under the clinical suspicion of pathologies that have to do with this structure. Although the Vesicle is a structure attached to the Liver, it is included in the liver study for obvious reasons. Knowing its anatomy and that of its ducts will make us understand that it is a structure whose participation in digestion and in the processes that are carried out in the upper abdomen are closely related and interconnected, especially with the Pancreas. The vesicle is an oval organ in the form of a sac that is divided into: Infundibulum, Body and Fundus. The bile ducts are divided into intrahepatic and extrahepatic portions. The intrahepatic ducts run parallel to the portal veins The extrahepatic portion includes the common hepatic duct, the common bile duct, and a portion of the right and left central ducts. It seems very important that you know this detail of how the Vesicle and its Conduits “coexist” with other adjacent structures such as the Hepatic Artery, and the Porta Vena in the hepatic hilum, because ultrasound are millimeter structures, sometimes virtually invisible, but vital. The common bile duct is a very important structure, it is also known as extrahepatic bile duct and runs parallel and anterior (echographically speaking) to the extrahepatic portal vein in the hepatic hilum. The common bile duct is a structure that we sometimes do not see in ultrasound since it is It estimates that for every 10 years that a human being fulfills, the structure grows 1 mm, so it is normal that in ages under thirty, we do not see it. The Porta is our guide to control the common bile duct and, very small, the hepatic artery, unknown, but always visualized together and we must know how to distinguish the vascular structures, Porta and Hepatic Artery of the common bile, but how? , very easy, with the Color Doppler, Vein and Artery have flow, the Choledochus, no. For the study of the Vesicle, the fasting of the patient is unconditional. The ultrasound study of the gallbladder must be done by making a longitudinal (black) and transverse (green) section of the structure, as in the following image, the bile duct, on the other hand, should be seen, if seen, parallel in a short space , to the extrahepatic Porta, as two elongated structures.

Para visualizar la Vesícula pediremos a la/el paciente que esté en inspiración forzada, realizaremos un corte sobre el eje largo de la vesícula (negro) y otro sobre su eje corto (verde), longitudinal y transverso respectivamente.

Ecográficamente la Vesícula tiene un aspecto sacular y anecoico de paredes finas.Puede tener varias presentaciones anatómicas todas ellas normales, es decir, su forma, aunque sacular y normal, no siempre es igual, varía entre pacientes. Obsérvese el pictograma.

To visualize the Vesicle we will ask the patient to be in forced inspiration, we will make a cut on the long axis of the vesicle (black) and another on its short axis (green), longitudinal and transverse respectively. Ecographically the Vesicle has a saccular and anechoic aspect with thin walls. It can have several anatomical presentations, all of them normal, that is, its shape, although saccular and normal, is not always the same, varies between patients. Observe the pictogram.
Visualización normal Vesícula Biliar.

El Colédoco es por su parte, ecográficamente, anecoico y alargado, pero serpenteante en ocasiones.

The Choledochus is, on the other hand, echographically, anechoic and elongated, but sometimes serpentine
Colédoco marcado con línea blanca.

El Conducto hepático común es anatómicamente hablando un gran desconocido para los Técnicos, pero acompaña a la Porta Intrahepática, no suele visualizarse ecográficamente, y si lo hace se identifica como una doble vía y está en relación con procesos patológicos hepáticos.

Para el estudio de la Vía Biliar Extrahepática o Colédoco realizaremos un corte para sagital al eje largo de la Línea Alba (negro) y para ver la Vía Biliar Intrahepática, lo haremos axial o para axial al cuerpo (rojo), siempre en función de la estructuras como la imagen que ves a continuación y recomiendo realizar este estudio y el de la Vesícula tanto en decúbito supino como en decúbito lateral izquierdo y escoger las mejores visualizaciones para realizar las fotos.

The common hepatic duct is anatomically speaking a great unknown to the technicians, but it accompanies the intrahepatic portal, it is not usually visualized ecographically, and if it does it is identified as a double pathway and is related to liver pathological processes. For the study of the Extrahepatic Biliary or Copedopathic Way we will make a sagittal cut to the long axis of the Alba Line (black) and to see the Intrahepatic Biliary Path, we will do it axially or axially to the body (red), always depending on the structures like the image that you see below and I recommend doing this study and that of the Vesicle both in the supine position and in the left lateral decubitus and choose the best visualizations to take the photos

Porta Intrahepática.
Porta Extrahepática.

En ambas imágenes superiores, tanto vía biliar intrahepática como la extrahepática acompañarían a ambas porciones de la Vena Porta. En la siguiente imagen vemos Porta Intrahepática con la Vía biliar intrahepática acompañando al vaso, anterior y ambas imágenes paralelas de aspecto ecográfico normal y anecoico, claro está.

In both superior images, both intrahepatic and extrahepatic biliary tract would accompany both portions of the portal vein. In the following image we see Porta Intrahepatic with intrahepatic biliary path accompanying the vessel, anterior and both parallel images of normal and anechoic echographic appearance, of course.
Imagen de doble vía.

Ahora con textos:

En la siguiente imagen, Vesícula, Vía Biliar Extrahepática y pequeña porción de Vena Porta:

Ahora, con textos…

Cuando hablemos de la patología biliar conoceremos mucho más y veremos más de la imágenes, pero hoy solo importaba la técnica y el aspecto ecográfico.

Post de difícil comprensión por la gran cantidad de información.

Vital la comprensión de la anatomía y sus interrelaciones.

Para el protocolo, nos guardamos la foto de ambas Venas Portas y eventual visualización de las vías biliares correspondientes y por supuesto la foto de la Vesícula Biliar.

Seguimos…

When we talk about biliary pathology we will know much more and we will see more of the images, but today only the technique and the sonographic aspect mattered. Post difficult to understand because of the large amount of information. Vital understanding of anatomy and its interrelations. For the protocol, we keep the photo of both Portas Portas and possible visualization of the corresponding bile ducts and of course the photo of the Gall Bladder. We continue …

45. Protocolo de Abdomen. Suprahepáticas.

Las venas Suprahepáticas son vasos que van a parar a la Cava llevando sangre “sucia”. Es primordial conocer su Anatomía. básicamente tenemos que saber en que se dividen en 3 bloques, Izquierda, Intermedia o media y Derecha, como tres bloques principales, luego, como si de ramas de un árbol se tratase, se subdividen según cada anatomía, así:

The Suprahepatic veins are vessels that go to the Cava carrying “dirty” blood. It is essential to know your Anatomy. Basically we have to know in which they are divided into 3 blocks, Left, Intermediate or Middle and Right, as three main blocks, then, as if they were branches of a tree, they are subdivided according to each anatomy, like this:
Disposición Anatómica.

Si observas en la imagen, el Hígado está protegido por la parrilla costal, las Suprahepáticas son proximales y por tanto para poder estudiarlas tendremos que apoyarnos en el reborde costal inferior y angularnos para poder estudiarlas, ya que justo encima de ellas es imposible virtualmente debido a las interfases provocadas por el hueso de las costillas, es decir, nos tenemos que colocar así:

If you look at the image, the Liver is protected by the rib cage, Suprahepatic proxies are proximal and therefore to study them we will have to rely on the inferior costal rim and angles to be able to study them, since just above them is virtually impossible due to the interfaces caused by the bone of the ribs, that is, we have to place it like this:

Esta imagen es el secreto de la imagen de hoy y cómo conseguirla. Localiza el reborde costal, tócalo, coloca el transductor paralelo a él, angula como si pusieses el transductor casi paralelo a la piel del paciente y busca las Suprahepáticas sabiendo su disposición anatómica, el resultado, este:

This image is the secret of today’s image and how to get it. Locate the costal flange, touch it, place the transducer parallel to it, angle as if you placed the transducer almost parallel to the skin of the patient and look for the Suprahepatic knowing its anatomical disposition, the result, this:
Anatomía ecográfica.

Respecto de la imagen anatómica puede parecer que la imagen está al revés, pero piensa que donde apoyamos la sonda es la zona superficial de la imagen ecográfica y la parte más profunda de la imagen correspondería con la anatomía que nos interesa estudiar.

Vuelvo a recordar, aquí los cortes son en extricta referencia a la estructura estudiada, no son cortes puros a los ejes del abdomen.

El aspecto ecográfico son de estructuras anecoicas, sin un marcado perfil hiperecogénico al contrario que la Porta, alargadas e intrahepáticas que se subdividen en ramas partiendo de tres ejes principales.

Regarding the anatomical image it may seem that the image is upside down, but think that where we support the probe is the surface area of ​​the ultrasound image and the deepest part of the image would correspond to the anatomy that we are interested in studying. I remember again, here the cuts are in strict reference to the structure studied, they are not pure cuts to the axes of the abdomen. The echographic aspect is of anechoic structures, without a marked hyperechogenic profile unlike the Porta, elongated and intrahepatic that are subdivided into branches starting from three main axes.

Estas dos imágenes son la base del post de hoy junto con el posicionamiento de la sonda…

Ahora bien, recomiendo enfervorecidamente el estudio de cada una de las suprahepáticas de modo individual, y empezamos por la Suprahepática Izquierda. Para ello colocaremos la sonda como para el estudio del post anterior y la angularemos en función de la anatomía de la Suprahepática Izquierda, es decir, así:

These two images are the basis of today’s post along with the positioning of the probe … Now, I strongly recommend the study of each one of the suprahepatic ones in an individual way, and we start with the Left Suprahepatic. To do this we will place the probe as for the study of the previous post and we will angle it according to the anatomy of the Left Suprahepatic, that is, like this:
colocación en longitudinal oblicuo de la sonda (amarillo).

y tenemos que obtener este resultado:

and we have to obtain this result:
Suprahepática Izquierda.

Obsérvese en la imagen el pictograma.

Para la media y la suprahepática derecha se puede usar la colocación base, la primera que he contado e ir buscando cada una de forma individualizadamente hasta conseguir desplegarlas y lograr una imagen como esta:

Observe in the image the pictogram. For the mean and the right suprahepatic, the base placement can be used, the first one that I have counted and go searching each one individually to get them to unfold and achieve an image like this:
Detalle suprahepática derecha. Obsérvese el pictograma de la imagen.

Cuando nos enfrentamos a anatomías complicadas, hígados subcostales, mucho gás abdominal, etc, es interesante pedirle a la/el paciente que adopte la posición en decúbito lateral izquierdo para obtener los resultados más óptimos posibles, colocando nuestra sonda igual que si estuviese en decúbito supino. Y por cierto, en ocasiones podemos ver estos vasos mejor en apnea que en inspiración, pero siempre hay que probar ambas opciones.

Estos vasos pueden verse excesivamente grandes cuando hay patologías congestivas cardiacas y pueden llegar a llamar la atención por lo “llamativamente grandes que se ven”, ojo, que es un signo de patología en este caso de posible origen cardiaco, pero corresponde al Radiólogo la valoración, eso sí, nosotros siempre atentos a cosas “no normales”.

Muy interesante estos vasos, cuya circulación sanguínea aleja la sangre de la sonda y por tanto si aplicamos el modo de trabajo doppler color, veremos que su imagen es azul..

When faced with complicated anatomies, subcostal livers, much abdominal fat, etc., it is interesting to ask the patient to adopt the position in the left lateral decubitus to obtain the best possible results, placing our probe as if in the supine position. . And by the way, sometimes we can see these glasses better in apnea than in inspiration, but you always have to try both options. These vessels can be excessively large when there are congestive cardiac pathologies and can get attention because of the “strikingly large that are seen”, eye, which is a sign of pathology in this case of possible cardiac origin, but the radiologist corresponds to the assessment , yes, we are always attentive to “not normal” things. Very interesting these vessels, whose blood circulation moves the blood away from the probe and therefore if we apply the Doppler color working mode, we will see that its image is blue ..
Detalle del color debido a la circulación sanguínea respecto de la sonda.

 

44. Protocolo de Abdomen. Cava y Aorta.

Hoy toca hablar del corte donde estudiaremos dos vasos principales del abdomen,son Aorta Abdominal y la Vena Cava Inferior.

Este corte que vamos a hacer de cada una de ellas es una primera vista, ya que ambas volverán a ser estudiadas más adelante en el mismo protocolo, pero yo recomiendo una primera visualización de ellas en el contexto del estudio del Lóbulo Hepático Izquierdo por proximidad regional.

Estudiamos estas dos estructuras vasculares en transverso y longitudinal aunque la foto que quede para el protocolo sea, en ambos vasos, solo los cortes longitudinales. Es decir, a los cortes de Páncreas y Ramas Portales Izquierdas vamos a sumarle estas dos imágenes en corte longitudinal.

Para ello, dispondremos nuestro transductor en longitudinal o sagital al cuerpo, desde Apéndice Xifoides y en Línea Alba, partiendo del corte axial que realizamos para el estudio de Ramas Izquierdas Portales y lo ejecutamos girando nuestro transductor 90º en sentido horario. En la imagen siguiente pasaríamos de línea amarilla a línea negra girando la sonda 90º hacia la cabeza de la/el paciente. Esta es la imagen:

Today we talk about the cut where we will study two main vessels of the abdomen, are Aorta Abdominal and the Vena Cava Inferior. This cut that we are going to make of each of them is a first sight, since both will be studied again later in the same protocol, but I recommend a first visualization of them in the context of the study of the Left Hepatic Lobe by regional proximity . We study these two vascular structures in transverse and longitudinal although the photo that remains for the protocol is, in both vessels, only the longitudinal cuts. That is to say, to the cuts of Pancreas and Left Portals Rails we are going to add these two images in longitudinal section. For this, we will have our transducer in longitudinal or sagittal to the body, from Appendix Xifoides and in Line Alba, starting from the axial cut that we made for the study of Portals Left Branches and we executed it turning our transducer 90º in clockwise direction. In the next image we would go from the yellow line to the black line turning the probe 90º towards the head of the patient. This is the image:
Línea negra para estudio de Ao y V.Cava inferior.

Ahora tenemos la sonda en línea media, a la izquierda de la/el paciente, la Aorta y a la derecha la Cava. Bien, solo tenemos que angular levemente la sonda hacia la izquierda partiendo de la vertical pura en la Línea Alba para ver la Aorta en longitudinal, y cuando la tengamos nítida, podemos hacer foto. Del mismo modo, recuperando la verticalidad de la sonda angularemos ligeramente a la derecha y encontraremos la Cava.

Now we have the probe in the middle line, to the left of the patient, the Aorta and to the right the Cava. Well, we only have to slightly angle the probe to the left starting from the pure vertical in the Alba Line to see the Aorta in longitudinal, and when we have it clear, we can take a picture. In the same way, recovering the verticality of the probe angles slightly to the right and we will find the Cava.
Detalle angulación respecto de la vertical para estudio de Cava.

Estas son las imágenes que tenemos que guardar:

Aorta

La Aorta se observa ecográficamente anecoica, alargada. No es depresible con la presión de la sonda y tiene latido si nos detenemos a observarla.Está muy próxima al Hígado, pero separada ligeramente. Podemos observar arterias que parten de la Aorta en ese tramo, como son El Tronco Celiaco y la Mesentérica Superior.

The Aorta is observed echographically anechoic, elongated. It is not depressible with the pressure of the probe and has beat if we stop to observe it. It is very close to the Liver, but slightly separated. We can see arteries that start from the Aorta in this section, such as the Celiac Trunk and the Upper Mesenteric.
Cava Inferior

La Vena Cava Inferior entra en el corazón con sangre “sucia” y es ese instante el que tenemos que fotografiar. Ecográficamente es anecoica, alargada, ligeramente abombada y físicamente es depresible por compresión. En este corte podemos ver la llegada de la Vena Suprahepática Izquierda que en algunos casos podemos sacarla incluida en este corte, pero yo he preferido estudiarla en el contexto del estudio ecográfico de las Suprahepáticas. Podemos observar que esta vena está en íntimo contacto con el Hígado.

Observaremos también en transverso, pero como he dicho antes, para el protocolo nos quedamos con estas dos imágenes en longitudinal.

Son fáciles de conseguir, en ocasiones lo lograremos con inspiración profunda de la/el paciente, pero otras veces, y sobre todo la Cava, la veremos mucho mejor en espiración.

The Vena Cava Inferior enters the heart with “dirty” blood and that is the moment that we have to photograph. Ultrasound is anechoic, elongated, slightly bulging and physically depressed by compression. In this section we can see the arrival of the Left Suprahepatic Vein that in some cases we can remove it included in this section, but I have preferred to study it in the context of the ultrasound study of the Suprahepatic. We can see that this vein is in intimate contact with the Liver. We will also observe in transverse, but as I said before, for the protocol we are left with these two images in longitudinal. They are easy to get, sometimes we will achieve it with deep inspiration from the patient, but other times, and especially the Cava, we will see it much better in expiration.

Bien, aprovecho este post para responder a mensajes que me llegan solicitándome posición exacta del transductor para la consecución de las imágenes y aclarar unos conceptos:

  1. La colocación de la sonda no te asegura que vayas a conseguir la imagen que perseguimos, porque cada anatomía de cada paciente es diferente y por tanto yo solo puedo ofrecerte una localización aproximada. Ni los mejores tutoriales de ecografía te van a ofrecer esa posibilidad porque la técnica se consigue a base de repeticiones y teniendo claras tres cosas vitales:
    • Cómo colocar la sonda
    • La anatomía a estudio 
    • La imagen que tienes que conseguir
      • Con estas tres premisas y solo a base de repeticiones y estudios podrás depurar la técnica y conseguir dichas imágenes perfectas.
  2. Cualquier Técnico que empieza en ecografía tiene un periodo de aprendizaje, mayor o menor dependiendo de su capacidad y del volumen de estudios que haga, igual le pasa a un residente de radiología, la técnica se aprende y solo se llega a una perfecta ejecución de ésta con la práctica.
  3. Desgraciadamente no hay una varita mágica, no funciona así, como cuando aprendemos a caminar, necesitamos a alguien que nos aguante en pie un poco primero y nos levante cuando nos caemos, cuando ya sabemos caminar…entonces olvidamos a quien nos enseñó…jejejeje… Mucho ánimo y recordad “Insistir e insistir hasta conseguir…”

Por cierto, siempre tenemos que sacar imágenes perfectas, es nuestro objetivo, nos pagan por ello, pero haciendo ecografía solo sacamos  una foto de aquello que estamos estudiando, registrando, barriendo o escaneando con nuestra vista, es decir, sacamos una imagen, pero hemos visto cientos para sacar la mejor…siempre buscando hallazgos anormales, siempre atentos 100% a lo que vemos, sacándoles máximo partido al equipo y a las características acústicas de la/el paciente y sabiendo que sacamos una foto, pero estudiamos toda la estructura de la que sacamos esa foto…No somos, ni mucho menos, simples fotógrafos.Exigencia, mucha exigencia y autocrítica para mejorar.

Well, I take this post to respond to messages that come to me requesting exact position of the transducer to achieve the images and clarify some concepts: The placement of the probe does not assure you that you will achieve the image that we pursue, because each anatomy of each patient is different and therefore I can only offer you an approximate location. Neither the best ultrasound tutorials will offer you that possibility because the technique is achieved based on repetitions and having three vital things clear: How to place the probe The anatomy under study The image that you have to get With these three premises and only based on repetitions and studies you can refine the technique and get those perfect images. Any technician who starts on ultrasound has a period of learning, more or less depending on their ability and the volume of studies they do, the same happens to a radiology resident, the technique is learned and only a perfect execution of it is achieved with practice. Unfortunately there is no magic wand, it does not work that way, like when we learn to walk, we need someone to hold us up a little first and get up when we fall, when we already know how to walk … then we forget who taught us .. .jejejeje … Much encouragement and remember “Insist and insist until you get …” By the way, we always have to get perfect images, it’s our goal, we pay for it, but doing ultrasound we only take a picture of what we are studying, recording, scanning or scanning with our eyes, that is, we take a picture, but we have seen hundreds to get the best … always looking for abnormal findings, always attentive 100% to what we see, taking full advantage of the equipment and acoustic characteristics of the patient and knowing that we took a picture, but we studied the entire structure of the one that we took that photo … We are not, far from it, simple photographers.Exact, very demanding and self-critical to improve.

 

 

42. Protocolo de Abdomen. El Páncreas. Patología.

Como pudiste comprobar en el post anterior, la exploración del Páncreas es laboriosa. Después de muchos años de experiencia he aprendido que no puedes sentarte a explorar un abdomen con ecografía con prisas, especialmente el Páncreas donde la dificultad de la exploración también hace que objetivar su patología se haga complicado.

Siempre es importante saber lo que le pasa al paciente, leer la información clínica es vital y preguntar al Radiólogo si no lo tenemos claro para saber dónde tenemos que tener especial cuidado.

La patología grave del Páncreas cursa anodinamente, su sintomatología es insidiosa, cuando dá la cara un tumor maligno de Páncreas, sobre todo en la cabeza de éste, suele ser demasiado tarde. Por eso hay que ser escrupulosamente cuidadoso con este estudio y la búsqueda de este tipo de patología. 

Además el Páncreas suele verse afectado por el gas gástrico o del marco duodenal que provocará artefactos que impedirán ver bien el órgano y su posible patología, siempre notificar esta circunstancia al Radiólogo. Por eso las ayunas son vitales para este estudio.

Patologías como las Pancreatitis pueden ocasionar un gran dolor a la/el paciente en la exploración, con lo que la dificultad de la ejecución se multiplica.

Vamos a repasar como siempre, esquemáticamente, los signos más importantes que puedes encontrar en la patología más habitual del Páncreas. Recalco que no somos Radiólogos, no tenemos que diagnosticar, pero debemos conocer los signos ecográficos anormales en una exploración de Páncreas para poder identificar signos patológicos de interés para el informe radiológico.

La Pancreatitis: Es una de las patología más habituales, pueden estar en relación con piedras de la vesícula que saltan de ésta, discurren por el colédoco y terminan en la ampolla de vater taponando la salida al duodeno del Colédoco y del Wirsung, que al no poder realizar su función ocasiona la Pancreatitis, así es a muy groso modo el mecanismo de producción de una Pancreatitis Litiásica. También tumores en la cabeza pancreática pueden ocasionar esta sintomatología y son uno de los culpables de las Pancreatitis Alitiásicas.

As you can see in the previous post, the exploration of the Pancreas is laborious. After many years of experience I have learned that you can not sit down and explore an abdomen with ultrasound in a hurry, especially the Pancreas where the difficulty of the exploration also makes it difficult to objectify your pathology. It is always important to know what happens to the patient, read the clinical information is vital and ask the radiologist if we are not clear about where we need to be especially careful. The severe pathology of the pancreas goes smoothly, its symptoms are insidious, when the face gives a malignant tumor of pancreas, especially in the head of it, it is usually too late. That is why we must be scrupulously careful with this study and the search for this type of pathology. In addition, the pancreas is usually affected by gastric or duodenal gas that will cause artifacts that will prevent the organ from being seen and its possible pathology, always notify the radiologist of this circumstance. That’s why fasting is vital for this study. Pathologies such as Pancreatitis can cause great pain to the patient in the exploration, with which the difficulty of the execution is multiplied. Let’s review as always, schematically, the most important signs you can find in the most common pathology of the Pancreas. I emphasize that we are not radiologists, we do not have to diagnose, but we must know the abnormal ultrasound signs in a pancreas scan in order to identify pathological signs of interest for the radiological report. Pancreatitis: It is one of the most common pathologies, they can be in relation to gallbladder stones that jump out of it, run through the common bile duct and end up in the vater blister, plugging the outlet into the duodenum of the common bile duct and the Wirsung, which being able to perform its function causes Pancreatitis, thus it is very roughly the mechanism of production of a Lithiasic Pancreatitis. Also tumors in the pancreatic head can cause this symptomatology and are one of the culprits of Altiásicas Pancreatitis.
El papel de la/el Técnico de Ecografía en pacientes con pancreatitis es la búsqueda de litiasis biliar y otros signos patológicos:

Los hallazgos ecográficos de una Pancreatitis en el órgano son:

  1. Aumento del tamaño.
  2. Disminución de la ecogenicidad.
  3. Heterogenicidad del parénquima.

Pueden hallarse complicaciones como y otros signos ecográficos como:

  1. Masas inflamatorias.
  2. Colecciones líquidas peripancreáticas.
The role of the Ultrasound Technician in patients with pancreatitis is the search for biliary lithiasis and other pathological signs: -The sonographic findings of Pancreatitis in the organ are: Increase in size Decreased echogenicity. Heterogenicity of the parenchyma. Complications can be found as well as other echographic signs such as: Inflammatory masses Liquid peripancreatic collections.
Wirsung dilatado. Flecha blanca.
Colédoco Dilatado.

La patología del colédoco será tratada cuando estudiemos la patología habitual del hígado en la Vía Biliar Intra e Extrahepática.

The pathology of the common bile duct will be treated when we study the habitual pathology of the liver in the Intra and Extrahepatic Biliary Route.
Coledocolitiasis.

Al igual que las Colédocolitiasis, que merecen estudio aparte como en la imagen de la dilatación del colédoco.

Like the Colédocolitiasis, which deserve separate study as in the image of the dilation of the common bile duc
Colección líquida rodeando el Páncreas.

 

En el curso de una Pancreatitis, enfermedad muy grave, podemos hallar líquido bordeando el Páncreas, anecoico, habitualmente. Este líquido pudiera requerir eventualmente un drenaje porque pueden infectarse, con lo que tendríamos que estar atentos a los signos ecográficos de dicho drenaje (cuerpo extraño tubular).

El Cáncer de Páncreas: Un tumor de gran agresividad, con alta tasa de morbilidad.

  1. -El carcinoma pancreático es el adenocarcinoma.
  2. -La mayoría de los tumoresse originan  en la cabeza delPáncreas, sólo un 30% ocurren en cuerpo y cola.

Los hallazgos ecográficos más importantes son:

  1. Masas hipoecogénicas.
  2. Obstrucción del colédoco así como del conducto pancreático.
In the course of a Pancreatitis, a very serious illness, we can find fluid bordering the Pancreas, anechoic, usually. This fluid may eventually require drainage because they can become infected, so we should be aware of the echographic signs of said drainage (tubular foreign body). Pancreatic Cancer: A tumor of great aggression, with a high rate of morbidity. -The pancreatic carcinoma is adenocarcinoma. -The majority of tumors originate in the head of the pancreas, only 30% occur in body and tail. -The most important sonographic findings are: Hypoechoic masses. Choledochal obstruction as well as pancreatic duct.
Cáncer de Páncreas. Imagen medida.

En ocasiones esta patología puede afectar a la vía biliar, taponando a ésta y provocando en el paciente, por ejemplo, la Ictericia.

Quistes Pancreáticos:

-Incluyen quistes congénitos, quistes de retención, neoplasias quísticas, y los más frecuentes los pseudoquistes, producidos por inflamación (pancreatitis), necrosis, hemorragia o traumatismo del páncreas.

Ecográficamente se comportan como lo hacen los quistes:

  1. Anecóicos.
  2. Presentan una pared fina, bien delimitado, de forma ovoide.
  3. Refuerzo Posterior.
Sometimes this pathology can affect the bile duct, plugging it and causing the patient, for example, jaundice.
Pancreatic cysts:
-Include congenital cysts, retention cysts, cystic neoplasms, and the most frequent pseudocysts, produced by inflammation (pancreatitis), necrosis, hemorrhage or trauma of the pancreas. -Ecographically behave as cysts do: Anechoic They present a thin, well-delimited, ovoid-shaped wall. Posterior Reinforcement
Quiste pancreático.

Uno o varios, pequeños habitualmente, anecoicos, muy dificultosos de objetivar si no prestamos atención plena.

Estas patologías son las más habituales, hay más, obviamente. Muchas veces requieren ampliaciones de estudio con otras Técnicas, TAC y RMN.

Es vital el conocimiento del comportamiento ecográfico de los tejidos, no tiene sentido que empieces a estudiar este Post si previamente no has dado los pasos pertinentes para llegar aquí y sobre todo el Post de Semiología y Homogeneidad de las imágenes.

Como recomendación final, siempre que hallemos patología pancreática debemos hacer medidas en los tres ejes del espacio y usar los modos de trabajo Doppler para intentar ofrecer máxima información al Radiólogo. Además y en esta región anatómica, siempre debemos revisar los hallazgos con el radiólogo para ver si necesita algo más de la exploración.

Quiero dedicar a mi compañera Victoria (TER), una super profesional de la ecografía, este Post por ser colabora del mismo con su buen hacer.

One or several, usually small, anechoic, very difficult to objectify if we do not pay full attention. These pathologies are the most common, there are more, obviously. Many times they require study extensions with other Techniques, CT and MRI. Knowledge of the ecographic behavior of the tissues is vital, it does not make sense that you start studying this Post if you have not previously taken the pertinent steps to get here and especially the Post of Semiology and Homogeneity of the images. As a final recommendation, whenever we find pancreatic pathology we must make measurements in the three axes of the space and use the Doppler work modes to try to offer maximum information to the Radiologist. In addition and in this anatomical region, we should always review the findings with the radiologist to see if he needs anything else from the scan. I want to dedicate my partner Victoria (TER), a super professional of the ultrasound, this Post for being a collaborator of it with her good work.

Quiero invitarte a participar en esta encuesta que me ha pedido que ponga en el Blog, quien probablemente, fue mi primer tutor de prácticas, Jaime García Calonge, hace más de 25 años, una persona estupenda y un Graduado en Radiología comprometido con su profesión, al que le agradezco mucho sus enseñanzas y al que me une una buena amistad y la pasión colchonera.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdrquftC8nJlEh7-HIg3eHrAFzjEX05S6EYXEy8DxQS-KjjSQ/viewform?embedded=true

40. Protocolo de Abdomen. Consideraciones generales.

Dejamos atrás el Tiroides y pasamos a estudiar lo que es sin duda el protocolo estrella de las pruebas de radiología que se hacen con ecografía. El Protocolo de Abdomen.

Es un protocolo muy extenso, si el Tiroides tenía complicaciones en base a la anatomía y fisiología de la región a estudiar, imaginar lo que supone el abdomen. Es vital el conocimiento de la anatomía abdominal.

Por eso voy a tratar este protocolo desmenuzado y voy a ir subiendo los post imagen por imagen resultando al final de todos los post un protocolo de abdomen estándar para estudiar con ecografía.

La patología la estudiaremos cuando finalicemos cada órgano, por ejemplo, en el hígado veremos primero todos los cortes necesarios para observar el órgano, sus fotos, y después un post específico para explicar la patología más habitual y sus signos ecográficos.

Pasarán semanas hasta que completemos dicho protocolo, son muchísimas las imágenes que tenemos que hacer, eso siendo normal el estudio, es decir, sin patologías.

Que estructuras vamos a estudiar:

  • Páncreas
  • Hígado
    • Porta Izquierda
    • Aorta, Cava y Suprahepática Izquierda
    • Vesícula y Vía biliar y Porta
    • Suprahepáticas y Lóbulo Hepático Derecho
    • Porta Transcostal
    • Relación Hepato-Renal
  • Riñón Derecho
  • Bazo
  • Riñón Izquierdo
  • Aorta y espacio retroperitoneal
  • Vejiga
  • Útero y Ovarios o Próstata según el sexo del paciente.

Preparación previa:

Ayunas de 6 horas en adultos, en menores intentar ayunas de 4 horas y en bebés sin ayunas. El propósito es que no haya mucho aire intestinal proveniente de la digestión y que la vesícula no esté contraída.

El paciente estará en Decúbito Supino y lo movilizaremos en la medida de lo posible para poder acceder a algunas estructuras mucho mejor.

Utilizaremos sondas de baja frecuencia en adultos y en aquellos pediátricos que por su tamaño así lo requieran, en menores de 5 años y bebés usaremos, generalmente, altas frecuencias en nuestras Sondas.

Para ver aparato genito-urinario es necesario que el paciente venga con la vejiga llena deberá beber líquido y no orinar antes de la prueba.

Los Cortes:

Realizaremos cortes en función de la estructura siempre,es decir, cada órgano necesitará su propia angulación e inclinación de la sonda.

Todas las estructuras deben ser estudiadas en dos planos.

No realizaremos fotos de todos las estructuras en dos planos,siempre adaptándonos al protocolo de cada centro de trabajo y al radiólogo que informará la Ecografía.

El protocolo que voy a desarrollar en los próximos Post es el que recomiendo ya que es el que usamos en mi centro de trabajo desde hace decenas de años con total fiabilidad.

Realizar el protocolo no supone sólo realizar las fotos,debemos estudiar cada órgano, cada estructura, y luego realizar aquellas fotos para que quede constancia de haber repasado todo.

Usaremos siempre el pictograma como forma de comunicación no verbal con el radiólogo para decir el órgano que hemos estudiado, cómo hemos colocado al paciente y cómo hemos realizado el corte.

Cualquier duda que tengamos debemos plantearla siempre al Radiólogo.

Una vez terminada la prueba el paciente puede hacer vida normal.

Empezamos¡¡¡

The cuts: We will make cuts according to the structure always, that is, each organ will need its own angulation and inclination of the probe. All structures must be studied in two planes. We will not take pictures of all the structures in two planes, always adapting to the protocol of each work center and the radiologist who will inform the Ultrasound. The protocol that I will develop in the next Post is the one I recommend since it is the one that we used in my workplace for dozens of years with total reliability. Performing the protocol does not only mean taking the photos, we must study each organ, each structure, and then make those photos so that there is evidence of having reviewed everything. We will always use the pictogram as a form of non-verbal communication with the radiologist to tell the organ that we have studied, how we have placed the patient and how we have made the cut. Any questions that we have, we should always ask the Radiologist. Once the test is completed, the patient can live a normal life. We started! ¡¡