239. Fractura falange distal

En algunas ocasiones el diagnóstico de fracturas o roturas óseas no se realiza por radiografía, como normalmente se puede pensar, es más, me pasa en bastantes ocasiones que hay patologías de este tipo que veo con la ecografía y después se certifica con la radiografía.

El caso de este paciente me sirve para explicarte en este post de domingo – lunes de madrugada, no quería dejar este fin de semana sin Post. En este caso te explico como se identifica mediante ecografía una rotura ósea.

El paciente acude a la sala con una petición de su médico generalista con una petición de ecografía muscular por aumento de las partes blandas del pulpejo del tercer dedo. El paciente refiere haberse “pillado el dedo con dos mancuernas”, pero no le dió importancia por ausencia de dolor y capacidad funcional plena del dedo. Cuenta que poco a poco el dedo se ha ido inflamando en la parte distal, en la yema del dedo y se ha puesto de color morado.

Estudiamos la región palmar del dedo en modo 2D, con una sonda de alta frecuencia, usando la máxima frecuencia de su rango dinámico, ajustando parámetros técnicos (pincha en los enlaces), como el foco, la frecuencia y la ganancia general, así como la profundidad y el rango dinámico para conseguir la mejor imagen posible, te lo muestro en la imagen 1.

1

En la imagen 1, tienes en un recuadro amarillo los datos de imagen que nos interesan y que te he contado en el párrafo superior y que te comento aquí:

Flecha azul: El Modo de trabajo de 2D, el más usado en ecografía clínica.

Flecha Blanca: Ganancia general, valor ajustable a cada paciente y que nos da el brillo de la imagen.

Flecha amarilla: Rango dinámico, valor que interviene en el contraste de la imagen.

Flecha rosa: Potencia de transmisión, la cantidad de energía a la que trabaja la sonda, es un porcentaje.

Recuadro rojo: Frecuencia usada, en este caso valor cualitativo, expresa frecuencia de resolución o máxima.

Recuadro azul: Profundidad utilizada, 2 centímetros, adecuada para una parte tan superficial.

Una vez revisadas las características técnicas de la imagen, pasamos a estudiar la ecoarquitectura. Mira:

Usamos gran cantidad de gel para no comprimir el pulpejo y poder estudiar las partes blandas de esta localización, obteniendo como resultado, esta imagen, número 2:

2

En esta imagen 2 observas el corte longitudinal de la región distal y flexora o palmar del tercer dedo, afectado por el traumatismo. Es una ecoanatomía normal. El hueso se observa hiperecogénico y liso, sin alteraciones en su ecoarquitectura, no hay soluciones de discontinuidad, a excepción de la articular correspondiente a la interfalángica distal, pero al desplazarme hasta la región más distal y estudiar el pulpejo del dedo, encuentro esta imagen:

3

Si en la imagen 2 no veíamos soluciones de discontinuidad, en esta imagen 3 observamos como la parte más distal del hueso se encuentra alterado en su ecogenicidad, el periostio está como separado, parece bifurcado…evidentemente alterado en su ecoestructura y semiología de normalidad.

Inmediatamente paso al corte axial de la imagen 4, y busco en la zona de conflicto después de haberme cerciorado de la normalidad del dedo que documenté en el corte longitudinal de la imagen 2. Lo dicho, en la zona de sospecha efectúo corte axial y veo esto:

4

La imagen 4 demuestra el foco de rotura, el hueso está claramente afectado en su falange distal lateral, siendo esa rotura en forma de flecha, donde hay una porción del hueso que se mete en el espacio subungueal y otra esquirla que se muestra hacia profundo. Todo señalado, tanto la ecoanatomía como la localización patológica.

Queda la imagen 5 comparativa para demostrar que el lado contralateral fuese normal, como presumíblemente podría esperarse, y así mismo te enseño esta imagen para que tu misma puedas ver tal situación, mira:

5

En la imagen 5 puedes ver la imagen de normalidad y patología, comparativas, donde resalta claramente la zona de fractura en el hueso. También destacar la normalidad de la imagen hiperecogénica superficial y curva de la uña, la región hipoecogénica subungueal previa al hueso, hiperecogénico, que en el caso del lado patológico, se objetiva clarísimamente.

Solo quedaba, por si había alguna duda obtener una toma radiográfica, mira y disfruta:


Si eres TSID y estás dando tus primeros pasos en la ecografía o no tienes experiencia, pero te apetece probar la sensación de hacer una ecografía, de coger un transductor y realizar un protocolo, este Curso Teórico-Práctico de Ecografía Nivel 1 de SETSS creo que te va a encantar.

Te invito que entres en el enlace y te animes a participar. Es un curso de 15 horas, que será acreditado convenientemente por el organismo regulador, donde vamos a ver aspectos teóricos explicados con sencillez en la parte teórica y talleres en la parte práctica.

Vamos a hacer después un taller repasando los protocolos más habituales que se hacen en las salas de ecografía de los departamentos de radiología y además, de la mano de un pedazo de equipo de TSIDs expertos en ecografía y en la docencia para técnicos.

Con la inscripción está incluido el libro “Eco Fácil” de Marbán.


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Necesito Mar y Calor…Te echo de menos, Mi Verano.

238. Síndrome de Zinner

Están siendo días muy difíciles, pero vamos a aprovechar que hoy es hoy y podemos sentarnos aquí a explicarte este caso que tenía guardado.

En el caso de esta semana toca revisar un caso de los no habituales, que es muy importante ya que es una patología que afecta a una de las ecoestructuras que más pasan desapercibidas en una exploración en el protocolo de abdomen. Son las vesículas seminales.

La ecoarquitectura no es visible en todos los estudios, de modo habitual, lo normal es que no se vean. Pero en ocasiones y por motivos fisiológicos evidentes, éstas se objetivan perfectamente como dos ecoestructuras más o menos ovaladas a ambos lados de la parte posterior de la vejiga. En función de su repleción estas vesículas se verán más o menos, repito, cuando se vean.

1

Es importante que conozcas la normalidad, para eso te muestro la imagen 1, para que te sirva como referencia. No es una imagen de una calidad extraordinaria, solo la hice para mostrar que la ecoestructura era visible y que era rigurosamente normal.

En el estudio que nos interesa hoy está enmarcado en el contexto de una ecografía abdominal, voy a obviar la parte que corresponde a piso superior, y te pido que te concentres en la exploración del aparato urinario que empieza en fosa renal derecha, ¿vale?…

Bueno pues al explorar el lugar donde habitualmente encontramos en riñón derecho, encontré la imagen 2. Compara con la 2a. El paciente mostraba una fosa renal derecha vacía, donde el hígado y el psoas aparecían con semiología normal, pero donde clarísimamente faltaba el riñón. En estos casos hay que pensar en varias causas:

  1. Cirugía previa renal.
  2. Patología previa que explicase esta ausencia
  3. Una disposición anómala del órgano, por ejemplo un riñón pélvico.
2
2a

Resolvemos al final y sigo con la explicación haciéndonos a la idea de que era la primera exploración de este paciente…Es evidente que en la imagen 2 observamos que falta el riñón y me aseguré de que no se encontraba ectópico, simplemente, certifiqué su ausencia dentro de toda la cavidad abdominal.

Me dirigí a la fosa renal izquierda, exploré el riñón locoregional, imagen 3, de tamaño normal, en ocasiones los riñones aumentan su tamaño en el contexto de la ausencia del otro riñón, ya que cuando tenemos ausencia de uno de los dos riñones en determinadas circunstancias, el contralateral compensa la función del que no funciona bien, y lo hace hipertrofiándose.

3

Bajo a la pelvis, a estudiar la vejiga, normal, anecoica, pero observo rápidamente una imagen anecoica, tortuosa, en la parte posterior derecha de la vejiga. Tiene aspecto quístico, con buen refuerzo posterior, bordes lisos, pero tortuosos.

Posterior y más centrada, la próstata, semiológicamente normal.

El quiste está en el teórico lugar de la vesícula seminal derecha, su contralateral permanecía normal.

Con la imagen lo vas a entender mucho mejor:

4

La imagen 4 es de semiología no normal, compara con la imagen 1 y verás como es absolutamente diferente.

Se observa una ecoestructura anecoica, con ligero contenido interno, pero globalmente anecogénica. Bordes lisos y bien definidos, algo tubular.

5

En la imagen 5 observa el estudio en ambos planos, tranverso y longitudinal de la vesícula seminal derecha y como la disposición ecoarquitectural se modifica sustancialmente en ambos planos, manteniendo semiología. Observa el pictograma.

6

La imagen 6 explica el comportamiento de la ecoarquitectura con doppler. La estructura se comporta avascular.

Con estos datos de ausencia renal derecha, el paciente sufre una ausencia del riñón derecho (displásico involucionado) una vez se revisó su historial clínico y además la lesión quística tortuosa en la vesícula derecha el radiólogo sospechó un Síndrome de Zinner, que te enlazo en el siguiente párrafo para que conozcas más y comprendas globalmente el estudio.

El Síndrome de Zinner se sospecha cuando aparece dilatación quística unilateral de la vesícula seminal y ausencia del riñón ipsilateral, producido por una alteración congénita de los conductos de Wolff.


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Papi, adelante, tu puedes…Te quiero con el Alma.

 

 

 

 

237. Neuropatía del Nervio Radial.

En el Post de hoy te cuento el caso de un paciente que llega a la sala de ecografía con una petición de su médico generalista para el estudio de un hombro por impotencia funcional, he de decir que es la primera vez que no pude realizar el estudio completo del protocolo de hombro por el dolor tan intenso que padecía el paciente.

Indagando un poco es su historial en búsqueda de alguna prueba de imagen que me diese un poco de luz y tras consultar con el radiólogo encontramos que al paciente se le realizó una ecografía para posible drenaje por un sangrado en el brazo y ante una sospecha de síndrome compartimental que finalmente fue descartada por los especialistas en ese lugar comentado previamente.

La ecografía reveló estos hallazgos:

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3
4

Se objetiva una imagen heterogénea e hipoecogénica de aspecto ovalado y parece corresponder a un hematoma probablemente intramuscular. En la imagen puedes observar lo que son fibras musculares de aspecto demasiado hipoecogénicas que no son compatibles con la normalidad a ese nivel como podría ser esta imagen siguiente, mira:

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Sin ser una imagen maravillosa, la 5,  ejemplifica claramente lo que es el aspecto normal del tejido muscular, que no tiene nada que ver en absoluto con la semiología de las imágenes 1 a 4, intuyéndose en estas imágenes (1 a 4), tejido muscular excesivamente hipoecogénico y aumentado de tamaño, así que me gustaría que perdieses tiempo en comparar tejido muscular normal con tejido muscular afectado por un hematoma.

Durante la exploración del hombro me encontré un hallazgo que bien por la experiencia o por la intuición, quizá ambas, busco en cada protocolo de hombro que hago y que es punto de dolor irradiado habitual del hombro justo donde el radial pasa por la parte posterior del húmero antes de buscar la cara antero lateral externa del codo, encontrándome estas imágenes que te comento semiológicamente y que son típicas de neuropatía.

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En el lugar comentado anteriormente, encuentro una estructura hipoecogénica que no es compatible con la normalidad de un nervio, como si lo es la imagen 6A que te enseño a continuación donde el nervio radial contralateral te dice cómo es un nervio radial normal en el mismo punto que el de la imagen 6, mira:

6A Normalidad
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El corte longitudinal del nervio afectado es muy llamativo, tanto en su aspecto ecográfico como en su tamaño y puedes verlo en las imágenes 7 y 8.

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El nervio afectado por la neuropatía es avascular tanto el doppler como en el modo angio.

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Finalmentes la imágenes 10 y 11 donde vas a ver una comparativa en eje corto y eje largo donde vas a ver el lado derecho del paciente patológico y el lado contralateral, normal. Observa y compara, el aspecto y el tamaño y vas a ver como es más que evidente un cambio en la ecogenicidad de la ecoestructura del nervio llegando a ser el doble de grande y mucho más hipoecogénico.

Por tanto y pudo asociarse el sangrado masivo del MS afectado a la neuropatía posteriormente generada en ese mismo lado.


Si te gusta la ecografía y quieres saber la parte básica de esta técnica de la ecografía te invito a eches un vistazo a mi libro “Eco Fácil” editado por Marbán.


Se fue, tranquila y callada, increíblemente discreta como siempre, que me trató maravillosamente.

Fue feliz, siempre rodeada de sus tres tesoros, que aunque su enfermedad lo intentó, nunca consiguió arrebatárselos de su memoria y mucho menos de su corazón. DEP Carmina.

236. Quiste parameniscal.

El fin de semana pasado os pregunté en instagram a cerca de dos semiologías patológicas que me pareció que os gustaría ver, una de ellas era el quiste parameniscal, la otra la lipomatosis, ganó muy ajustadamente la lipomatosis, pero el caso que os iba a presentar al respecto tiene lagunas que por el momento hace que no pueda desarrollarlo convenientemente y por tanto el caso que nos ocupará hoy es la otra opción, no por ello menos bonita, es el quiste parameniscal.

El paciente es un hombre de 44 años con dolor de rodilla en la cara externa, ha sufrido varias cirugías por meniscopatías en el lado externo de la rodilla mientras realizaba una práctica deportiva, pero de este evento quirúrgico hace ya años. Acude al médico por dolor en la región previamente señalada, su médico le remite para valoración.

La valoración de los meniscos no suele ser realizada de modo habitual por ecografía como primera técnica de elección.

Lo primero de todo es saber cómo debemos ver un menisco en la ecografía, para ello debemos buscar la cara lateral, interna o externa que deseemos estudiar, con sonda lineal de alta frecuencia, corte longitudinal o eje largo respecto de la rodilla a estudio, es decir, como si hiciésemos un corte coronal de la misma.

Que debemos encontrar, bien, algo parecido a esto:

Esta es la normalidad, es una imagen preciosa cedida por Javier Álvarez @fisioequilibra, TSID, Fisioterapeuta, Profesor de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, colaborador del Blog y amigo de los que se cuentan con los dedos de la mano…

Es lo primero que debes buscar, es lo más importante. En la imagen  1 puedes ver un menisco normal y sano, señalado por la flecha hueca amarilla. Semiológicamente es una estructura cónica hiperecogénica, homogénea en la cara externa de la rodilla entre la tibia y el cóndilo femoral, profundo al ligamento colateral, es la parte visible del menisco por ecografía y es tu objetivo en cada exploración de esta zona.

En el caso de hoy, el paciente presentaba una imagen de la zona descrita en la imagen 1 y que ves la imagen siguiente que difiere significativamente de la normalidad.

2

En esta imagen vemos la misma región que viste en la imagen 1, donde claramente ves alterada la semiología de la ecoarquitectura de menisco, heterogéneo, hundido, y en la superficie del mismo, imágenes hipecogénicas muy finas que pueden indicar afectación del mismo. Un poco más superficial e indicado con la flecha roja observas una estructura anecoica, correspondiente a líquido que luego verás en detalle en fotos posteriores.

La afectación del menisco es variable, por supuesto, verás muchos que difieran de la normalidad. En la imagen 2 has visto un menisco afectado, en la imagen 3 vas a ver otro, mira:

3

En la imagen 3 puedes ver un menisco que en su parte central tiene una línea hipoecogénica, bastante sutil, fíjate bien, irregular que lo divide en 2 partes. Pero ¿qué pasa cuando un menisco está dañado? Cuando un menisco por sobreuso, sobrepeso o la razón que sea pueden mostrar cambios en la ecoestructura, ya sea por que se han fisurado, como el de la imagen 2, incluso pueden llegar a romperse. Es fisura o rotura puede ser la vía de escape del líquido intraarticular de la rodilla hacia la parte extraarticular y si eso se produce, podemos encontrarnos con esto:

4

El líquido ya se ha salido y ha formado una bolsa situada superficial al menisco, profundo al ligamento colateral y que está señalado con flecha amarilla. Marcadamente anecoico puedes verlo en tamaños variables en función el alcance del líquido que haya salido y en función de las variantes propias de cada paciente.

La presentación de éste era así:

5

Semiológicamente ves una ecoestructura anecoica con septos hiperecogénicos paralelos en alguna porción del quiste que no muestra vascularización. Este estaba en torno a los 2,5 cms, en el momento de la exploración.


Igual no lo sabes, pero el lunes pasado se puso a la venta mi libro, “Eco Fácil”, editado por Marbán. Es el sueño de una vida, un objetivo en el que me he enfrascado desde hace meses y que por fin te puedo enseñar. Si te ha gustado el Blog, disfrutarás del libro, porque podrás llevarlo en el bolsillo, es muy portable y te será super útil si estás empezando en esta maravillosa técnica.

Puedes adquirirlo en el enlace en rojo de arriba, Marbán lo envía con correo certificado. Si me lees desde América, igualmente, te lo envían.


150. Índice.


El Blog sigue igual que siempre con su misma filosofía, aprendiendo todos juntos cada día.

232. Impingement del Hombro

La exploración del protocolo de hombro debe incluir siempre las dinámicas de los diferentes tendones a estudio.

Hoy, en este breve post, te explico uno de los más importantes, que es la dinámica del Tendón del Supraespinoso para descartar el impingement por el cual se ve comprometido el normal paso del tendón del supra por debajo del espacio subacromial por una buena variedad de causas que te explica superbien aquí, es importante entender la anatomía, y también la mecánica lesional de la ecoestructura que testamos ecográficamente.

La anatomía radiológica que interviene es este estudio específico de la maniobra dinámica del tendón del supraespinoso te la dejo aquí.

1

Una vez que hayas visto el vídeo explicativo de youtube y revisado la anatomía radiológica de la imagen 1, quiero que aprendas a realizar la maniobra, imagen 2 y 3, con la que vamos a estudiar el tendón del supraespinoso a su paso por el espacio subacromial, que es, realizando una abducción del brazo partiendo desde la posición de reposo del húmero justo al costado y llevándolo mediante dicha abducción hasta los 90º del húmero con respecto al costado…mira:

2
3

Es importante tener localizado ecográficamente la articulación acromio clavicular (AAC) con la ecografía, posicionando el transductor, línea roja, como ves en esta imagen 4, donde debes cubrir toda la anatomía radiólogica explicada antes, mira:

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Y lo que debes ver ecográficamente es esto:

5

Una vez que tengas bien claro todos los asistentes a la fiesta, y con el movimiento del brazo del paciente, asistido por nosotros o realizado por el propio paciente, partiendo de la base de la imagen 5, superior, que acabas de estudiar, conseguirás esto en tiempo real…mira:

Vídeo A

Quiero que te fijes bien en cómo el tendón “desliza” perfectamente bajo el espacio subacromial, entra y sale mientras el paciente realiza la maniobra préviamente explicada, este paso NO está comprometido, mira ahora este otro vídeo A:

Vídeo B

En este vídeo B, repitiendo la maniobra préviamente explicada puedes ver como el tendón sufre un stop en su normal recorrido bajo el acrómión, y en vez de pasar por el espacio subacromial lo que hace es “pararse” hacerse “más gordo” al no poder deslizarse, como una cuerda que se encorva cuando pretendes hacerla pasar por un espacio más pequeño que ella. Este aumento se produce cuando el húmero ha alcanzado los 90º con respecto del costado.

Las causas lesionales pueden ser variadas, pero nosotros debemos documentar esto e indicarle a la radióloga que la maniobra es positiva (+), cuando el tendón y su movimiento se ven comprometidos por un espacio subacromial estrecho, por el motivo que sea.

La técnica es compleja, tenemos que coordinar posición correcta de la sonda, visualización de la ecoarquitectura a estudiar y asistir el movimiento del paciente y puede costar al principio, pero es absolutamente necesario llevarla a cabo en cada estudio ya que estos signos pueden estar en relación con la omalgia y por tanto debemos descartarlos siempre. Lo más probable es que no podamos ver la causa por la que el espacio subacromial está comprometido, pero sí demostrar, que el paso del tendón lo está, este es el sentido de la técnica y de la maniobra.


150. Índice.


Que Sus Majestades se hayan portado muy bien y os hayan colmado de…sueños cumplidos.

231. Pseudoaneurisma de vaso superficial.

Lo primero de todo, dejamos atrás el terrible 2020…Feliz 2021, que se cumplan tus sueños, que seas feliz, quiero verte sonreir, y que tengas muchísima salud.

Dentro de los bultomas que recibimos en la sala de ecografía hay una parte importante que son malformaciones vasculares. Este tipo de lesiones pueden presentarse como pequeños bultos no móviles, que suelen tener algunas características externas principales a las que tenemos que estar muy atentos, y son el color, pueden ser violáceos, azulados y la pulsatilidad, si es una arteria tendrán pulso.

El paciente del caso que te expongo hoy como primer post del 2021 es un paciente de uno 40 años que nota desde hace un año un pequeño bultoma en la palma de la mano, en la región flexora en el eje largo del 2 dedo, a la altura de la articulación metacarpofalángica, ligeramente radial, viene referido del traumatólogo.

En mi interrogatorio habitual el paciente descarta traumatismo, no recuerda, ligero crecimiento sin dolor. Al tocar el bulto para localizarlo, lo primero que me llama la atención es que tiene pulso, muy evidente, es duro y muy pequeño, pero el pulso es muy evidente, no había coloración cutánea. El paciente ni el médico refirieron este dato superimportante (el latido) que dirigió el estudio absolutamente, como ves en la imágenes.

Escojo la sonda de ultraalta frecuencia, 18 mHz, y ajusto los parámetros para realizar un estudio con la intención de encontrar algo muy superficial, por supuesto, gran cantidad de gel, nada de presión, apoyo levemente el transductor.

Hallazgos:

1

En esta primera imagen me encuentro, primero, un estructura heterogénea, redonda, ligeramente ovalada con un centro anecoico y un halo grueso e hipoecogénico.

Lo segundo es delimitarla bien, tener bien estudiada la anatomía de referencia, imagen 2, respecto de la ecoestructura patológica y su propia ecoarquitectura. Por supuesto aplicamos el protocolo de referencia, localización, estudio, medición y vascularización que hoy ves resumido en estas 5 imágenes ya que el estudio lo enfoqué en el estudio de algo vascular.

2

La anatomía, tan importante siempre, buscando la relación, sobre todo, con el tendón al que claramente esta lesión no pertenecía ni afectaba.

3

El corte en eje largo como te indica el pictograma es muy importante, en teoría debería haber encontrado una estructura redondeada en eje corto y tubular en eje largo, como debiera corresponder a esta lesión vascular, pero los hallazgos no arrojaron dicha imagen.

Demostré el pulso en ambos ejes, pero no pude comprobar la estructura tubular en longitudinal…el motivo, el tamaño de la estructura y su gruesa pared que puedes apreciar en ambos ejes y que correspondía a una incremento de la pared del propio vaso, vaso que se encontraba parcialmente trombosado por este crecimiento de su pared, habitual en estas lesiones post traumáticas, donde el propio vaso sangra y esa sangre se colecciona alrededor el mismo.

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Se demostró lo que ya presentía, que era la vascularización típica de un vaso, vaso que resultó ser uno de alto flujo, y  te explico…cuando estudiamos una malformación vascular por ecografía, podemos encontrarnos malformaciones de bajo flujo, las venas, de alto flujo, arterias o mixtos de ambas.

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En la imagen 5 ves el típico aspecto de un vaso de alto flujo, lo normal, ya que tenía latido. Vas a ver dicho espectro con aspecto de picos y valles muy marcados, el sonido también es diferencial, puedes ver el doppler espectral y escucharlo. Su sonido y su aspecto es distinto del de una vena.

En este caso debí usar una muestra, flecha amarilla de la imagen 5, lo más pequeña posible, ya que el vaso lo era igual, adaptaremos esta muestra al tamaño del vaso que quieras estudiar. si la muestra no es la idónea la lectura puede ser incoherente. La muestra es el tamaño del “roi2 que hará el registro de la zona a estudio. Te enlazo arriba para que revises nociones básicas de doppler en post anteriores, también puedes consultar el índice del blog al final de este Post.

En este vídeo puedes ver como en la imagen 2D  como late la estructura, y como con el doppler color la vascularización es evidente. Puedes estudiarlo con Triplex, en el enlace a instagram ves como se estudia la lesión con una técnica de la que ya te he hablado más veces, donde puedes ver el doppler color y el espectral a la vez, eso sí, consumieno muchos recursos del equipo.

El diagnóstico final del radiólogo fue psudoaneurisma de la arteria palmar del segundo dedo.


150. Índice del Blog.


Reconozco que he soñado con la posibilidad…

 

230. Tumor de Células Gigantes

Hoy es domingo, es tarde, pero toca post…En la serie de bultos que estás viendo en los últimos post de blog, a excepción de la última, toca hoy revisar uno de los tumores más habituales que solemos ver en la sala cuando a ella nos llegan bultos en la mano. Es el TCG o Tumor de Células Gigantes. 

Hoy vas a ver el caso de un paciente que acude por un bulto de largo tiempo de evolución en la región extensora del segundo dedo justo a la altura de la articulación interfalángica proximal. Acude a su médico al observar crecimiento lento y por el volumen, ligera incapacidad a la hora de flexionar y extender el dedo. Es indoloro, aunque por el tamaño, estira la piel, sin llegar a afectarla. Es blando a la palpación.

Exploración ecográfica:

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Seguimos en este post a pies juntillas el protocolo en la exploración de bultos, localizar, estudiar, medir y vascularización. Aquí el protocolo se hace más que importante sobre todo en las imágenes de la 1 a la 4 ya que es vital, en estos casos donde las estructuras que participan del estudio son tan pequeñas, saber discernir bien las diferentes ecoestructuras implicadas. Es decir, la localización y el estudio pormenorizado, con la máxima calidad de imagen que podamos conseguir ajustando los parámetros técnicos que te he explicado tantas veces, en este caso fueron definitivos para la calidad del estudio.

El tendón extensor es una ecoestructura muy fina, que puede pasar desapercibida si no tenemos una alta calidad de imagen, en la imagen 4 lo tienes delimitado entre dos líneas rosas, por si en la imagen 3 te había costado situarlo, repito, fundamental en este estudio su caracterización.

La anatomía de la ecoestructura, sobre todo de la imagen 3 deja muy a las claras uno de los objetivos del estudio, que era valorar la independencia del tendón extensor del dedo respecto del tumor, es decir, que el tendón, hueso y piel estuviesen indemnes como así fue.

La ecoestructura tumoral era hiperecogénica, ovalada, heterogénea, con ligera presencia de líquido alrededor del tumor, tumor que no infiltraba anatomía colindante y  cuya que además poseía muy poca vascularización…

Cortes en eje corto y eje largo para poder hacer medidas, imágenes 5 y 6 y luego, el doppler, 7 y 8 donde se demostró mínima vascularización interna y dos “grandes” vasos laterales, arteriales.

El radiólogo después de estudiar las imágenes dictamina alta sospecha de Tumor de Células Gigantes sin necesidad de realizar pruebas a modo de ampliar el estudio, que suele ser RMN, que como digo, en este caso, no fue necesario.

Quiero poner en valor la importancia de colocar una buena capa de gel en este tipo de estudios y la no compresión del bultoma para no deformarlo y para poder leer correctamente su vascularización.


150. Índice del blog.


Cada quien tiene su celda…

 

229. Fractura cabeza de radio.

Hay veces que llegan casos a la sala que no te crees. Bien, este es uno de ellos. Te lo cuento ya que me parece precioso y ha sido a petición popular en el perfil de Instagram del blog. está enmarcado en el protocolo de codo.

Paciente varón de más de 40 años acude a la cita de ecografía muscular con un volante de su médico de familia con sospecha de epicondilitis. Antes de empezar la prueba me gusta siempre hacer un breve cuestionario al paciente, que me cuente que le ha pasado, qué, cómo y cuándo le duele (soy un poco cotilla, sí). En este caso el paciente refiere caída accidental desde una altura de medio metro mientras realizaba tareas de bricolaje casero. Me cuenta el paciente que estuvo un tiempo con un dolor intenso en el colo y en la cara antero externa del antebrazo, que tuvo un gran hematoma e impotencia funcional que trató con antiinflamatorios automedicándose, no paró actividad laboral. A la semana del incidente acude a su médico por los pinchazos en el epicódilo y la imposibilidad de hacer extensión completa del codo.

Comienzo la exploración habitual de Codo en cara anterior y en la imagen 1 ya lo que veo semiología no compatible con la normalidad de la ecoarquitectura. Me llamó mucho la atención la articulación del codo, donde el cartílago se observa de una manera muy distinta a esta imágen donde como ves, la flecha amarilla señala una anormal, irregular, disposición del espacio articular provocado por la presencia de líquido. La presencia de líquido en esta localización ya te puede hacer pensando que algo no va bien en esa articulación.

Estudié convenientemente la cara anterior del codo, con la anatomía de la ecoarquitectura que ves en imagen, conservada sin hallazgos significativos a excepción, como te comento, de la articulación.

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Me dirigí inmediatamente a la segunda fase de la exploración del protocolo de codo, que siempre es el epicódilo y aquí me encontré lo que al apostre sería la causa de los hallazgos que te describo en este post. Inmediatamente me llamó la atención los cambios en la superficie ósea de la cabeza del radio en el corte longitudinal de la región donde debo ver, cabeza de radio, articulación y epicóndilo, como ves en la imagen número 2.

La flecha amarilla señala un defecto de continuidad en la cortical ósea de la cabeza del radio, en forma de cueva. Ya sabía que aquí no había una epicondilitis, mejor dicho, no había solo una epicondilitis…

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En la imagen 3 te muestro detalladamente la articulación de la cabeza del radio con el epicóndilo y puedes ver, de nuevo como la articulación está ocupada por una moderada cantidad de contenido anecoico en relación con presencia de líquido articular. Se observa el cartílago articular del epicóndilo (hipoecogénico) delimitado por una línea hiperecogénica donde reposa el líquido articular, entre éste y la cortical curva del epicódilo.

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En esta imagen número 4 quiero que te centres en el rectángulo amarillo y en el conjunto anatoecográfico que encierra, donde nada de lo que hay se corresponde con la semiología normal de la región. La cabeza del radio (CR), con la cortical alterada. El cóndilo humeral (CH) irregular, el origen del extensor común (OEC), que se muestra aumentado de tamaño, hipoecogénico y heterogéneo con signos claros de epicondilitis, que en este caso, también tenía el paciente. Finalmente la articulación (ART) comprometida por la presencia del líquido provocado por la fractura de la cabeza del radio.

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Una de las imágenes más importantes del protocolo de codo es el corte longitudinal de la región posterior para el estudio de la inserción del tríceps en olécranon, pero no solo por esta inserción, me explico…una de las regiones que exploramos en este corte es la fosa olecraniana, que como puedes ver en la imagen es medial y profunda, hiperecogénica en situación normal y donde la presencia de líquido es signo inequívoco de patología locoregional. Además es uno de los objetivos que buscamos en este estudio y por eso siempre documentamos con esta imagen.

En la imagen 5 puedes ver este signo que te cuento, en el codo afectado y te pongo la imagen comparativa del lado contralateral para que veas cómo es normalidad y cómo es patología. Te marco la anatomía ecográfica, es una imagen muy bonita y fácil de ver, si vas a ver inserción aplica la técnica apropiada que te recomendé en el protocolo de codo en este post.

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La imagen 6 es la misma zona, esta vez explorada en eje corto, la fosa olecraniana tal y como está excavada en la porción distal y posterior del húmero y estudiada en transverso. Los hallazgos corroboran los descritos en la imagen anterior y estudiada en eje largo.

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Después de realizar todo el protocolo, en este post solo te enseño las regiones con semiología anormal, volví a la cabeza de radio, para explorarla detenidamente, y lo que hice es pedirle al paciente rotaciones de muñeca para poder ver como según se producía la rotación, la cabeza de radio variaba su posición y pude documentar cómo la fractura era mucho mayor según la posición que el paciente adoptaba.

En la imagen 7 ves una imagen donde la fractura es solo una pequeña falta de continuidad en la cortical, pero al rotar la muñeca puedes ver como en la imagen 8 la fractura es mucho mayor, además de ser multifocal en la cabeza de radio, como te señalan las flecha amarillas en esta imagen 8 que te estoy comentando ahora mismo.

Se observan fragmentos de fractura libres en la articulación y por supuesto se observa creación de hueso en relación con formación de callo de fractura, estamos hablando de una lesión de más de un mes de evolución sin ningún control traumatológico, solo farmacológico y además sin reposo.

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La imagen 9 es comparativa, para que veas normalidad y patología en una misma foto. No solo es normalidad de la cortical del hueso, la fractura modifica el tejido adyacente al foco, lo inflama y lo vuelve heterogéneo, afectando notablemente en este caso a la ecoarquitectura de la articulación globalmente.

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Una vez realizado el estudio busqué al radiólogo para comentarle los hallazgos y el caso, al observar las imágenes me pidió que le realizásemos una rx de codo ap y lateral ya que el paciente no tenía ninguna…el resultado fue el que esperábamos, y te lo muestro en la imagen número 10 donde ves como el hay al menos dos focos de fractura, y como además dicha fractura está desplazada hacia lateral.

El paciente fue remitido a la urgencia del hospital de forma inmediata para valoración por parte de la traumatóloga de guardia.


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No se me ocurre mejor manera de felicitarte la Navidad allí donde sea que estés leyendo este Post. Te deseo que tengas Salud y Paz en estas fiestas tan atípicas.

 Feliz Navidad y “que seas muy feliz”.

226. Lipomas.

De modo muy habitual, diría casi diariamente, nos llega alguna petición de algún paciente con un bulto en alguna región de su cuerpo con sospecha de lipoma por parte de su médico. Suelen ser descritos por el médico como bultoma blando no adherido a planos profundos y de medida variable, normalmente únicos aunque no es raro que sean múltiples.

La exploración suele ser muy sencilla, si de verdad es un lipoma. Con una sonda de alta frecuencia, aprovechando la superficialidad de la lesión, sin apretar demasiado la piel, con mucho gel, estudiaremos la región indicada por el paciente que corresponda con el bulto que se palpe.

Normalmente encontraremos una lesión bien definida, hiperecogénica o isoecogénica con los márgenes definidos, en ocasiones lobulados, pero casi siempre ovalados con su eje largo paralelo a la piel en el plano subcutáneo y sin vascularización. Así, mira:

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La estructura que estamos estudiando en este Caso 1, en las imágenes 1 a 6, es el estudio de protocolo de cualquier lesión, localización (flechas rosas), medición, vascularización. La 7 te marca una situación habitual en el estudio de los lipomas, y es que la paciente se nota un bulto, pero en la misma exploración descubrimos más, como es la pequeña lesión hiperecogénica que está justo al lado de la lesión mayor y palpable. Algunos de ellos, repito, pueden ser imperceptibles para la paciente, como era este caso. La imagen 8 es otra lesión próxima que sí era palpable.

En este caso las lesiones son todas hiperecogénicas comparativamente con el tejido hipoecogénico de la grasa del tejido celular subcutáneo. Son más o menos ovaladas, su eje largo es paralelo a la piel, no tienen vascularización y tienen medidas distintas. El diagnóstico final fue de lipomas. La paciente tenía más en la extremidades.

Cuidado, estas lesiones pueden presentarse hipoecogénicas, en ocasiones es complicado encontrarlos y es el reborde el que nos marca la posición de la lesión.

Por otro lado es muy importante la vascularización y el crecimiento de la lesión, ya que estos tumores benignos ni tienen vascularización y su crecimiento es lento.

Pero los lipomas y sus presentaciones no son siempre tan amables, este tipo de lipomas que has visto en las imágenes anteriores son los fáciles, pero en ocasiones a la sala llegan bultos que son lipomas y revisten problemas interpretativos para el operador, ya sea TSID, radiólogo u otras especialidades muy ligadas a la ecografía de partes blandas o muscular, como son los fisioterapeutas.

Uno de estos problemas lo vemos en este Caso 2 que te planteo a continuación y puede ser el volumen de la lesión…cuando nosotros tenemos una lesión de gran tamaño, acotarlo para poder medirlo es complicado, en ocasiones necesitaremos “Panoramic View”. Te presento este caso distinto del anterior, de un gran lipoma, de más de 10 centímetros que es inmedible si lo hacemos con la huella del transductor lineal que no supera los cinco centímetros. Al poner el transductor nos encontremos esto:

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La imagen 9 en la cara posterior del hombro de una lesión que ya aparece enorme, hipoecogénica y homogénea, pero cortada por ambos lados porque con la sonda de alta frecuencia no nos da…¿qué tenemos que hacer?, usamos panoramic view si disponemos de esta función para tener esta imagen:

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Cuando hacemos un recorrido sobre la lesión descubrimos que tiene casi 11 centímetros de eje largo. Al contrario de la imagen del caso anterior, vemos una imagen enorme, hipoecogénica o isoecogénica junto con la grasa del tejido celular subcutáneo, que puedes ver en este detalle anatomoecográfico:

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La imagen marca la línea amarilla que es la fascia de separación entre el músculo y el tejido celular subcutáneo que me vale para enlazar con otro gran aspecto a tener en cuenta en el estudio de los lipomas, que es su situación. Cuando tenemos un lipoma es super importante saber si es subcutáneo o es intramuscular por que el manejo terapéutico y para eso quiero que te fijes en la imagen superior, si miras la línea amarilla, está marcando la separación entre TCS y Musculatura.

Si el lipoma está en el tejido celular subcutáneo estará por encima de esta línea amarilla, si es intramuscular, estará por debajo, de este modo debemos reconocer siempre las distintas semiologías del tejido superficial y estar muy pendientes de las fascias entre el tejido celular subcutáneo y el muscular, fácil de discernir, por otro lado en la mayoría de las ocasiones.

Si está por debajo, es decir, en el músculo como es en este Caso 3 que ves a continuación, la transmisión del sonido y la visualización del lipoma podrían serán peores, son los conocidos como lipomas intramusculares…mira el caso que te presento a continuación:

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Como ves en este tercer caso del Post, es una mujer con un bulto en el brazo, en la localización que marcan las imágenes. El aspecto es hiperecogénico, respecto del músculo que lo envuelve que como muy bien sabes es hipoecogénico por definición. Los márgenes están marcados y definidos y el lipoma intramuscular está perfectamente localizable dentro del músculo. Su aspecto ecogénico es ligeramente heterogéneo. No tiene vascularización. Para ser un lipoma intramuscular se ve muy bien ya que está situado en una extremidad, como he mencionado anteriormente, en la cintura escapular o en paravertebrales que suelen ser habituales estos lipomas intramusculares, su visualización será un poco difícil, por la mala transmisión.

Observa la imagen 12 y 13, que son la misma, para que veas cómo se sitúa el lipoma dentro del músculo, y sus márgenes, luego para que veas la ecoanatomía de la imagen. El protocolo de estudio es el mismo siempre, localización, medición, vascularización.

Por último, el caso 4, imágenes 16 y 17, donde ves otro gran lipoma intramuscular, imágenes 16 y 17, en este caso paravertebral, de aspecto heterogéneo e hiperecogénico cuya vascularización es negativa, pero ecogénicamente transmite peor, como te he contado que suele ser habitual de este tipo de lipomas cuando se encuentra paravertebrales o regiones donde la musculatura es muy potente.

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17

Observa en la imagen 17 como es la relación en este caso 4 de un lipoma intramuscular con las referencias de la ecoarquitectura de la región a estudio. La línea amarilla indica la fascia abombada que marca que el lipoma está por debajo de ella y por lo tanto es intramuscular.

Como conclusión, busca siempre documentar la localización, aspecto y márgenes, medidas y vascularización y la situación del lipoma.

La vascularización es muy importante, pierde el tiempo necesario en poner todos los doppler que tengas, sobre todo el doppler power, el diagnóstico diferencial entre tener o no tener vascularización (entre otros aspectos semiológicos) podría ser de un liposarcoma, maligno, y por tanto grave. Ojo, que es vital documentarlo para que la radióloga disponga de la información más minuciosa posible.


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Cerca de la cima siempre hay mil excusas para bajarse y una sola razón para subir.

225. Epitelioma calcificado de Malherbe o Pilomatrixoma.

Bueno, atendiendo a una de las peticiones de la última consulta que hice en el perfil de Instagram del Blog, te cuento esta lesión subcutánea que tengo almacenada desde 2015 esperando ver la luz…todo llega.

Cada vez más, vemos en las salas de ecografía pacientes que consultan por bultomas. Y quería hacer hincapié en esto, uno de los crecimientos más importantes en la ecografía se está produciendo dentro de especialidades como dermatología, donde con las nuevas sondas de alta frecuencia, se pueden explorar lesiones cutáneas con ecografía. Con avances como la elastografía y las nuevas técnicas, las nuevas sondas, el estudio de lesiones subcutáneas o dermatológicas es cada vez más habitual.

El caso de hoy es una niña que presenta una lesión en la cara externa de la pierna, en el tercio medio. Con la exploración ecográfica que realizamos con sonda de alta frecuencia encontramos esto:

Semiología: En zona de palpación, en el espesor de tejido celular subcutáneo, se aprecia una masa sólida, redondeada, de bordes bien definidos, con halo hipoecogénico periférico, heterogénea, de 1 centímetro en su eje largo, con algún punto ecogénico, y que con doppler color muestra algún vaso central que se objetiva también en el doppler power.

El protocolo de exploración es la de todas las lesiones ocupantes de espacio, localización, medida y estudio de la vascularización.

Siempre que tenemos que enfrentarnos a este tipo de lesiones subcutáneas debemos saber que tenemos que estar muy pendientes de determinados aspectos muy importantes desde el punto de vista de la semiología de la lesión como son la forma y el contorno de la lesión, si la lesión es homogénea o heterogénea, si existieran calcios y el tipo , bien microcalcificaciones o calcificaciones groseras.

Por otro lado, y en este tipo de lesiones que nos ocupa hoy, la presencia de un anillo periférico que sea hipoecogénico.

La vascularización que puede ser variable con lo cual puede ser un dato no definitivo.

En función de la lesión, la transmisión ecográfica de la misma o la aparición de una eventual sombra acústica posterior en función de lesiones que puedan calcificar en algún grado.

Pueden aparecer presentaciones atípicas de la lesión que estamos estudiando hoy, a valorar por el radiólogo y eventualmente por anatomía patológica ya que en un porcentaje, cada vez menor, el diagnóstico diferencial es complejo para el radiólogo y puede recomendar la extirpación de alguna lesión para que sea analizada directamente.

Por supuesto, y no es el caso que nos ocupa hoy, en lesiones neoplásicas malignas o implantes metastásicos, afectación del tejido adyacente de la lesión.

En post venideros os contaré otro tipo de lesiones subcutáneas, de facto, este será el primero de una miniserie dedicada a este tipo de lesiones bajo la piel.

El de hoy, y como conclusión, la lesión corresponde al conocido grupo de los pilomatricomas, pilomatrixomas o epiteliomas calcificantes de Malherbe. Este tipo de lesión es muy típica de pacientes pediátricos y adultos jóvenes, es una lesión benigna habitual en esta franja de edad. Suelen ser solitarios y su evolución puede derivar en una ulceración de la piel.

En la imagen siguientes ves otro ejemplo de pilomatrixoma, con un aspecto diferente:

Bien, quiero aprovechar esta imagen para pedirte que seas muy cuidadosa cuando realices la exploración de lesiones superficiales, vas a tener que esforzarte en adaptar todos los ajustes ecográficos posibles a la lesión que en ocasiones es muy pequeña. Este caso específicamente es una lesión que corresponde a otro pilomatrixoma, en una chico adolescente de catorce años, pero cuya localización era diferente del primero, periauricular (suele ser habitual), pero minúsculo, de apenas tres milímetros. Ojo con la presión que ejercemos para no influir en la vascularización de la lesión y no la deformemos (a la lesión).

Observa la anatomía de la ecoarquitectura donde esté insertada la lesión, para saber si depende de la musculatura, del tejido celular subcutáneo, de la piel o si quizá pueda estar afectando a diferentes capas. Algunas lesiones, como las que veremos más adelante requerirán de otro tipo de estudios por imagen, como por ejemplo, la RMN, pero eso será más adelante…


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Necesito ver la línea de meta…