Llegamos a una región muy estudiable desde el punto de vista de la Eco MSK. Es el Tendón de Aquiles. Es un tendón muy importante, potente, cuando se rompe es brutal escucharlo…
El estudio del Aquiles voy a intentar esquematizarlo para que no sea tan costoso, al menos la parte teórica, y vamos a disfrutar luego con las imágenes, que es lo que importa.
La sonda que usamos será de alta frecuencia.
La/el paciente en decúbito prono con el pie “colgando” fuera de la camilla de exploración y con un ángulo de 90º entre el eje largo de tibia con el eje largo del pie. Mira:
El ángulo correcto lo marca la línea roja que ves en la imagen superior.
La posición de la sonda será sobre el eje largo del tendón, que en ocasiones será muy fino y habrá que mantener la estabilidad de la sonda apoyando levemente el 5º dedo de la persona que ejecute la prueba sobre la piel de la/el paciente para mantener correctamente posicionado el transductor y además debemos asegurarnos de ver todo el tendón desde la parte proximal del tercio medio de la pierna hasta la inserción en el calcáneo tanto en longitudinal como en transversal…
Consideraciones sobre el Tendón de Aquiles:
- TENDÓN CONJUNTO DE LOS MÚSCULOS GEMELO Y SÓLEO, ANATOMÍA.
- SE PUEDE INFLAMAR DEBIDO A SOBRECARGA O ARTRITIS, PATOLOGÍA. DICHA SOBRECARGA PUEDE PREDISPONER A ROTURA DEL MISMO (QUIRÚRGICO)
- SUELE ROMPER 5 CM POR ENCIMA DE LA INSERCIÓN
- SÍNDROME DE HAGLUND
- “ESPOLÓN” ANÓMALO DEL CALCÁNEO EN EL BORDE POSTEROSUPERIOR, EN LA INSERCIÓN.
El objetivo de este estudio es:
- OBJETIVAR PATOLOGÍA:
- TENDINOPATÍAS
- RESOLVER SI SON DIFUSAS O FOCALES
- SI ESTAS ESTÁN CON ROTURA O SIN ROTURA
- SI HAY DESGARROS
- SI HUBIERE ROTURA, SI ESTA ROTURA FUESE COMPLETA O NO
- BURSITIS
- TENDINOPATÍAS
Las tendinopatías son la patología más habitual, debemos conocer sus signos ecográficos, para poder sospechar de sus presencia, mira:
- PÉRDIDAS DE REFLEXIÓN (Hipoecogenicidades)
- ÁREAS HIPOECOGÉNICAS/ANECOICAS (DESGARROS)
- AUMENTO DEL CALIBRE, MUY HABITUAL
- ENTESITIS
- CALCIFICACIONES
Las roturas son menos habituales, pero son muy dolorosas y con mucha clínica, además eventualmente son quirúrgicas y sus signos ecográficos son estos:
- INTERRUPCIÓN DEL GROSOR COMPLETO DEL TEJIDO TENDINOSO NORMAL
- EL ESPACIO FORMADO SE SUELE LLENAR DE LÍQUIDO, SANGRE Y RESTOS
- INTENTAR DELIMITAR LOS EXTREMOS y MEDIR LA DISTANCIA ENTRE ELLOS COMO INFORMACIÓN PARA EL CIRUJANO
- EXPLORACIÓN DINÁMICA, SI ES POSIBLE Y EL DOLOR LO PERMITE (CASI NUNCA)
Lo primero normalidad:
En la inserción en el Calcáneo por la parte posterior las líneas amarillas marcan los diferentes grosores normales que adopta el tendón(hiperecogénico), desde su inserción distal hasta donde se hace más grande en el tercio distal de la pierna.
La flecha rosa marca una ligera cantidad de líquido normal que encontraremos justo encima de la línea hiperecogénica bajo el tendón y que corresponde con el calcáneo.
Cuanto más proximal es el tendón, más se aleja de la inserción, más fino se hace…
En las siguiente imágenes vemos normalidad de fibras y grosores, con grosores y alteración del patrón normal del tendón…
La imagen superior muestra un corte longitudinal del tendón tendinopático con técnica panorámica desde la inserción hasta el tercio medial de la pierna por la parte posterior, lógicamente.
En la imagen siguiente, ejemplo típico de de calcificaciones con Entesitis de la inserción. Se observa una imagen lineal hiperecogénica en la inserción del tendón con hipoecogenicidad local…
Ahora el corte transversal…
Por último un ejemplo de rotura que te comparo con la imagen de la misma localización en la imagen obtenida previa a la cirugía en RMN:
Estas imágenes corresponden a la misma lesión , del mismo individuo vista con dos técnicas de imagen distinta, las flechas amarillas marcan la zona de rotura casi total…
En la eco se observa ligeramente el líquido anecoico que rodea la lesión y que se ve muy marcado en la imagen potenciada en T2 de la RMN.
Casos clínicos:
Tendinosis:
Dentro de la patología habitual que encontramos en esta localización tenemos la tendinosis del tendón que cursa con aumento de tamaño del tendón, hipoecogenicidad y dolor. Es lo más habitual y es fácil encontrarlo a unos 5 cms de la inserción. Puede haber un abombamiento del tendón, imagen 3. Pueden estar todos los cambios descritos o solo algunos de ellos.
Ojo siempre con la posición profunda de la parte posterior del tobillo. La Grasa de Kager y el Flexor del primer dedo que pasa superficial a la tibia y entra en el pie a la altura del tercer maleolo del tobillo (Imagen 1 y 3) en la profundidad del Aquiles puede contener patología que si no se exporta con suficiente profundidad, nos la podemos comer.
Calcios:
Los calcios de inserción son muy típicos en el estudio por dolor en la región aquílea. Suelen ser lineales, pueden ser bilaterales, hiperecogénicos. Pero a veces pueden ser muy numerosas y de aspecto más grotesco, todos en la inserción o cerca sin afectar a la Bursa retroaquílea. Imagen 5 y 6.
El problema es cuando aparecen a la altura de la Bursa retroaquílea como a 3 centímetros de la inserción, donde siempre podemos encontrar un poquito de líquido típicamente bilateral. Si la calcificación existe en esa localización y afecta a la Bursa retroaquílea podemos estar hablando de un Síndrome de Haglund, o sea, que mucho cuidado con el aspecto y la localización de las calcificaciones, no es lo mismo las de inserción, que las que están en la Bursa retroaquilea. Imagen 6,7 y 8, afectación por S.Haglund
Fíjate en la imagen en la imagen 8 como la localización es diferente de la imagen 5. Fíjate como la Bursa en la Rx está con una densidad distinta y como se ve la densidad del Aquiles en la Rx, la correlación con la 6 y la 7 es perfecta al ser la misma paciente. Un Síndrome de Haglund. Precioso.
Roturas:
Las roturas del tendón de Aquiles no son infrecuentes. Es un tendón muy potente. Tras la tendinosis mal cuidada pueden devenir complicaciones. Te voy a enseñar tres estadíos de las roturas en el tendón aunque eso este post ya has visto alguna.
Estadio 1, es una pequeña intratendinosa. Casi inapreciable. Imagen 9. Hipoecogenicidad en plano profundo del tendón , redondeada y pequeña.
El estadío 2 es una rotura de fibras superficiales que se encuentran retraídas, el tendón parece normal, pero las fibras están rotas. Es una rotura antigua. El tendón está aumentado de tamaño.
El estadío 3 es la madre de todas las roturas. Con todas las características que tiene que tener una rotura del tendón, hipoecogenicidad, heterogeneidad, aumento de tamaño, líquido, una evidente solución de discontinuidad en las fibras, en fin un desastre tendinoso.
11 y 13 demuestran rotura del tendón. 12 y 14 el resto de características que hemos mencionado como típicas de roturas de gran calibre.
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Genial, com sempre!!!!
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Muy didáctico e interesante
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