177. Pared Abdominal. Hernia.

Tenía ya muchas ganas de presentarte este caso, lo tenía apartado, han ido surgiendo casos muy bonitos y han ido saliendo a la palestra, pero ahora que llevo unas semanas con baja actividad por motivos ajenos al trabajo es momento de que este caso salga a la luz.

El paciente vino con una petición de su médico de cabecera porque se notaba un bulto a la izquierda de la línea alba en la zona epigástrica. El antecedente del paciente había sido un traumatismo inciso-contuso con arma blanca mucho tiempo atrás.

Cuando estudiamos la pared abdominal tenemos que tener siempre claras las referencias anatómicas. Rectos Anteriores, Músculos Oblícuos, Región Umbilical, Línea Alba, Sínfisis Púbica y Apéndice Xifoides.

Debemos recorrer cuidadosamente estas regiones anatómicas, explorarlas a conciencia, además debemos hacerlo en reposo y en Valsalva. Las fascias de separación de los músculos abdominales, sobre todo entre rectos anteriores y oblicuos son vitales para descartar Espigelios.

Una vez repasado el Post que te enlacé anteriormente solo queda ver las imágenes, vamos…

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Como puedes ver, en la imagen 3 existe patología herniaria, marcada por flechas rojas, que en este caso coincide con la región donde el paciente había sido herido por arma blanca, debajo de la cicatriz y en mitad del Músculo Recto Anterior Izquierdo Abdominal, observamos un defecto de continuidad de la ecoarquitectura normal del músculo y que por ella se “escapa” la grasa abdominal.

Comparativamente ambos músculos rectos anteriores del abdomen son isoecogénicos, de calibre parecido y anatómica diferentes ya que el izquierdo tiene el mencionado defecto. Imagen 3 y 4 son reveladoras de la patología.

En la imagen 1 y 2 tienes imágenes de anatomía normal de la región medial del abdomen, donde podemos ver estratificados todas las regiones anatómicas de anterior a posterior y la relación en línea alba de ambos rectos anteriores. Te marco los rectos con líneas rosas. Fíjate en la línea hiperecogénica que une ambos músculos, verás…

La distancia entre ambos rectos debe ser medida siempre, en ocasiones podemos tener diastasis de estos músculos, cuando entre ellos existe una distancia superior a 4 cms…típico en mujeres que han tenido embarazos o pacientes obesos con mucho volumen abdominal y en los que esa fascia se ha agrandado.

La hernia tiene aspecto hipoecogénico y homogéneo, en forma de de dedo de guante, mucho cuidado, siempre tenemos que tener claro que no haya material gástrico en la hernia. Una cosa es una hernia con grasa y otra que la hernia lleve asas de intestino.

El aspecto ecogénico será diferente, será más heterogéneo, con presencia de gas procedente del intestino, el típico aspecto de capas de este órgano y con vascularización en el modo doppler

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En la imagen 5 puedes ver el aspecto de una hernia con contenido gástrico, las flechas blancas marcan el saco herniario, la amarilla, las líneas hiperecogénicas que son artefactos por presencia de gas y la roja, sombra acústica posterior que produce la ausencia de trasmisión por el mencionado gas intestinal. La flecha rosa la capa típica del asa de intestino.

La localización es diferente, pero el aspecto de ambas hernias son claramente distintás desde el punto de vista de la semiología ecográfica. Compara imagen 3 y 5…mira:

En el siguiente clip puedes ver una hernia, tal y como se ve en directo. En este caso es una hernia supraumbilical. Observa cómo se hace la medida en el cuello de la hernia, cuestión que al principio se hace harto complicado, y observa cómo el contenido entra y sale del saco herniario. La ecografía es la técnica de elección ante la sospecha de esta patología.

clip

Por último te dejo una imagen realizada en vista panorámica. Este ajuste ecográfico permite la visualización de distancias superiores a los de la huella de la sonda realizando una sumación de imágenes mientras mueves la sonda haciendo el recorrido de la estructura que quieres visualizar y que el equipo te ofrece en una sola imagen, con peor resolución, pero ampliamente diagnóstica, fiable a la medida si la técnica ha sido realizada correctamente y en ocasiones, muy útil.

No todos los ecógrafos tienen “Panoramic View”, es una aplicación de pago y  que según marcas pueden tener otros nombres.

En ella puedes ver en una sola imagen ambos rectos anteriores del abdomen, uno de ellos, el izquierdo, el patológico, seccionado por la herida incisa del arma blanca, con la hernia que hemos estudiado (flechas amarillas) y su cuello (puntos amarillos).

La fascia de separación de ambos músculos y el lugar donde teóricamente debería hacerse la medida para descartar diastasis (puntos naranjas)


…Y no sé si seré sensato,

lo que sé es que me cuesta un rato

hacer cosas sin querer…(Mecano)

151. Denervación Muscular. Caso clínico.

En este Post os presento un caso clínico. Paciente varón de 43 años que presenta dolor e impotencia funcional en cara anterior del muslo izquierdo a la altura del tercio medio. Su médico de cabecera pide una ecografía muscular de la región afectada después de que el paciente tuviese que haber sido valorado de urgencia en su hospital de referencia por dicha sintomatología que le impide la deambulación habiendo sido diagnosticado de rotura fibrilar en la zona de dolor.

Se le pide al paciente que se tumbe en la camilla de exploración. Se realiza exploración de protocolo de la cara anterior del Muslo. Exploré detenidamente la zona que el paciente indicaba, así como todo el muslo anterior no encontrando ningún signo de rotura fibrilar en la región,ni en la zona de dolor ni en la inserción proximal ni en la distal.

Lo único que me me llamó la atención fue la ecogenicidad (fig 1) de uno de los músculos del cuádriceps, en concreto el Recto Anterior, músculo anterior de la línea media de la musculatura en la cara anterior. Esta ecogenicidad era discretamente más ecogénica de lo habitual, sabemos que los músculos son hipoecogénicos por definición.

Inmediatamente exploré la misma zona del muslo contralateral, comprobando efectivamente los cambios en la ecogenicidad del músculo y cambios en el grosor, claramente disminuido en el lado afecto.

In this Post I present a clinical case. A 43-year-old male patient presented with pain and functional impotence in the anterior aspect of the left thigh at the height of the middle third. His GP asks for a muscle ultrasound of the affected area after the patient had to have been assessed as an emergency at his referral hospital because of the symptoms that prevent him from walking, having been diagnosed with fibrillar rupture in the pain area.
The patient was asked to lie down on the examination table. Protocol exploration of the anterior aspect of the thigh is performed. I explored carefully the area that the patient indicated, as well as the entire anterior thigh not finding any sign of fibrillar rupture in the region, neither in the area of ​​pain nor in the proximal or distal insertion.
The only thing that caught my attention was the echogenicity of one of the muscles of the quadriceps, specifically the Anterior rectus. , anterior muscle of the midline of the musculature in the anterior face. This echogenicity was slightly more echogenic than usual, we know that the muscles are hypoechoic by definition.
I immediately explored the same area of ​​the contralateral thigh, effectively checking the changes in muscle echogenicity and changes in thickness, clearly diminished on the affected side.
fig 1

Un breve recuerdo anatómico de la zona tanto en eje largo como en eje corto (longitudinal o transverso), fig 3 y 2 respectivamente, . Fíjese la/el lectora en el posicionamiento del pictograma de referencia.

A brief anatomical memory of the area on both long axis and short axis (longitudinal or transverse), fig 3 and 2 respectively. Look for the reader in the positioning of the reference pictogram.
Fig 2
fig 3

Acto seguido procedo a las mediciones en ambos planos:

Then I proceed to the measurements in both planes:
fig 4
fig 5

Comprobando los cambios objetivados en la ecoarquitectura del músculo figuras 4 y 5, le pido al paciente que realice contracción del muslo normal y del patológico, observando claros cambios de la ecoarquitectura y de comportamiento en la exploración dinámica.Mira:

Checking the objectified changes in the ecoarchitecture of muscle figures 4 and 5, I ask the patient to perform contraction of the normal and pathological thigh, observing clear changes of the ecoarchitecture and behavior in the dynamic exploration.
fig 6
fig 7

El Recto anterior afectado no se contrae correctamente (fig 6), de facto, casi no sufre variación respecto de su situación basal, el normal sufre una hipoecogenicidad aumentada, semiológicamente normal en la contracción (fig 7) y un cambio en su aspecto respecto de la situación de reposo muscular.

Se comprobó que las fibras musculares estaban íntegras (el paciente fue diagnosticado erróneamente al no realizarse prueba de imagen en su visita a urgencias) y el diagnóstico radiológico final fue una alteración del Recto Anterior secundaria a un Síndrome de Denervación Muscular.

The affected anterior rectum does not contract correctly (fig 6), de facto, it has almost no variation with respect to its basal situation, the normal one suffers an increased hypoechogenicity, semiologicaly normal in the contraction (fig 7) and a change in its aspect with respect to the muscular rest situation.
It was verified that the muscle fibers were intact (the patient was wrongly diagnosed when an imaging test was not performed during his visit to the emergency department) and the final radiological diagnosis was an alteration of the Anterior Rectus secondary to a Muscular Denervation Syndrome.

La conclusión y mi recomendación de este Post es que siempre que tengamos la oportunidad de comparar con estructuras simétricas contralaterales normales, lo hagamos, siempre es una ayuda extra y es muy fácil hacer esto por ejemplo en la ecografía muscular. Buen Domingo, feliz día de las Madres.

The conclusion and my recommendation of this Post is that whenever we have the opportunity to compare with normal contralateral symmetric structures, we do it, it is always an extra help and it is very easy to do this for example in muscle ultrasound. Good Sunday, Happy Mother’s Day.

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