81. Protocolo de Muñeca. Región Extensora.

Nos adentramos en el complicadísimo estudio de la articulación de la muñeca.Voy a empezar por la región extensora o parte posterior de la muñeca. Nivel 2.

Voy a intentar explicarlo lo más esquemáticamente posible, y como no soy Monet, no me he atrevido a pintarlo y he preferido realizar esto:

6 compartimentos

En esta imagen que tienes justo arriba tienes una representación de un corte anatómico AXIAL de la muñeca donde separamos los tendones en 6 grupos que a a partir de ahora vamos a conocer como compartimentos.

Cada compartimento contiene una serie de tendones que voy a pasar a enumerar ahora para que te los aprendas de memoria:

Compartimento 1: Abductor Largo del Pulgar y Extensor Corto del Pulgar

Compartimento 2: Extensor Radial Largo del Carpo y Extensor Radial Corto del Carpo

Tubérculo de Lister

Compartimento 3: Extensor Largo del Pulgar (Amarillo)

Compartimento 4: Extensor Común de los Dedos

Compartimento 5: Extensor del Meñique

Compartimento 6: Extensor Cubital del Carpo

Una vez que sabes cómo están situados anatómicamente los compartimentos hay que proceder a su estudio ecográfico.

Situamos la muñeca a estudio frente a nosotros, con la palma de la mano apoyada en la mesa y vamos a pedir que el puño esté cerrado sin apretar, relajadamente.

Pondremos Gel en la región extensora del Carpo, justo en la articulación de la Muñeca y nos dirigimos al Compartimento 1 que anatómicamente es externo, para ello, pedimos a la/el paciente que acomode la mano para que podamos colocar nuestra sonda ya que para cada compartimento vamos a tener que adaptar nuestra sonda a su disposición espacial…así:

Así iremos compartimento por compartimento, reconociendo las estructuras, amoldándonos a cada compartimento y diferenciando cada Tendón en caso de que sean dobles como en el compartimento 1 y el 2, o múltiple como el compartimento 4.

En cada compartimento vamos a realizar cortes axiales y longitudinales (eje corto y eje largo) aunque el corte básico, el que te va a dar más información siempre será el corte axial (eje corto).

Observa el triángulo rosa que separa el C2 del C3, es el Tubérculo de Lister, y es referencia anatómica para este estudio de la Articulación de la Muñeca.

Es el momento de que veas el resultado del C1 al C6 de mi muñeca izquierda,por lo que a este Post le tengo especial cariño…

Resumen 6 cortes.

La ecoarquitectura de los tendones es ovalada e hiperecogénica. Cada compartimento tiene una vaina sinovial que envuelve el tendón o tendones que contiene, en ocasiones y como veremos más adelante, pueden llenarse de líquido (anecoico), hallazgo que puede ser patológico.

Cuando empieces a realizar estos protocolos te recomiendo tener al lado una guía anatómica que muy bien puede ser el Netter o este Blog si te resulta más cómodo el formato digital e ir buscando despacio, disfrutando de esta técnica.Ten paciencia, al principio cuesta.

Muy importante los ajustes electrónicos, estamos trabajando a 1 cm de profundidad, foco en esta línea y utilizamos el ancho de banda más alto que tengamos…en torno a los 18 MHz con armónicos como puedes ver en la foto siguiente en recuadro amarillo y rosa (extraña combinación de colores, lo sé…)

Se acabó este denso Post…Como se ha acabado Agosto mientras lo escribía y ni he podido despedirme…No te vayas Verano…

Hasta pronto, Agosto…

 

 

80. Protocolo de Muñeca. Consideraciones.

El protocolo de Muñeca es un protocolo de una dificultad alta, un nivel 2 para la región extensora y un nivel 3 para la región flexora.

Dividimos pues la exploración en dos regiones:

Anterior o región flexora. Nivel de dificultad 3.

Posterior o región extensora. Nivel de dificultad 2.

La sonda apropiada es un transductor lineal de ultra alta frecuencia, rondando los 18 MHz. Siempre usaremos Los Armónicos.

Ajusta todos los parámetros técnicos.

Realizaremos cortes transversos y longitudinales, siempre en función del objeto de estudio.

La Articulación de la Muñeca es foco habitual de patología tendinosa, o es frecuente la aparición de gangliones.

Por ella discurren además gran cantidad tejidos, vasos y nervios…sobre todo en la cara anterior o región flexora.

Conocer la anatomía es muy importante, solo en la cara posterior la muñeca encontramos hasta 8 tendondes diferentes. Y la cara anterior ni te cuento…Tendones,Vasos,Nervios…Túnel Carpiano…Poco a poco…

Este Post es meramente informativo previo al protocolo en si, pero te he enlazado varias paginas para que repases conceptos básicos de técnica ecográfica.

Empezamos…

 

 

79. Protocolo de Codo.Patología básica.

No soy Médico ni Fisioterapeuta, no tengo que diagnosticar, pero en el ejercicio de mi labor tengo que conocer la normalidad del tejido que estudio con Eco y los signo ecográficos de las patologías que se buscan.

De eso os voy a hablar…de signosSemiología ecográfica.

Básicamente a la sala de ecografía muscular llegan pacientes para descartar Epicondilitis, Epitrocleitis como estudios Top…Estas patologías en la mayoría de las ocasiones el Médico o Fisioterapeuta ya la diagnostica sin necesidad imagen, pero a veces estas patologías pueden no responder a tratamiento y hay que buscar complicaciones.

También vemos desinserciones del Bíceps, esta patología es de urgencia porque es operable en las primeras horas del suceso.

Calcificaciones y otras patologías forman parte de algunas imágenes que vas a ver en este Post…Espero que te sea útil.

Tendinopatías

Tanto para Epicondilitis, Epitrocleitis o Tendinitis de los tendones estudiados en Ecografía Muscular del Codo cursan con estos signos ecográficos en Modo 2D:

Engrosamiento del tendón 

Hipoecogenicidad difusa/áreas hipoecogénicas focales

Focos de calcio

Entensopatía de inserción

Roturas lineales

Siempre permanentemente atentxs a la ANISOTROPÍA

Con el Doppler veremos hipervascularización tendinosa por neovascularización en el proceso de cicatrización.

Roturas

En las roturas veremos ausencia del Tendón del Bíceps en su lugar natural de inserción. En ecografías precoces veremos líquido anecoico por el sangrado y debemos buscar las fibras retraídas del músculo que estarán habitualmente en el Tercio Distal del Húmero. La/el paciente tendrá una “bola” a ese nivel. La roturas pueden ser también parciales. La imagen superior señala con flechas presencia normal del tendón, imagen contigua ausencia tendinosa.

Calcios

Los Calcios aparecidos en la inserción del Tríceps muy habituales aparecen como imágenes hiperecogénicas finas y lineales rectas o curvas (flecha amarilla) con sombra acústica posterior como en la imagen superior. Vemos imágenes Rx y Eco de la misma región y del mismo paciente donde vemos misma patología con dos técnicas diferentes.

Bursitis

Las bursitis ecográficamente (flechas amarillas) se van a ver como lesiones hipoecogénicas/anecoicas en forma de globo en ocasiones heterogéneas y en la parte subcutánea del Olécranon.

 

Neuropatías

Las neuropatías cambian el aspecto de la ecoarquitectura normal de nervio y lo aumentará de tamaño y lo volverá hipoecogénico (flecha amarilla), eventualmente pueden sufrir luxaciones como en este Vídeo de mi canal de Youtube.

Tumores

Y por último los hallazgos tumorales, que pueden aparecer en múltiples aspectos y que de modo muy general serán lesiones ocupantes de espacio subcutáneos o intramusculares, no compatibles con patrones ecográficos estándar para patología muscular que se sospeche. Siempre especial cuidado con presencia de “bultos” que refiera el/la paciente. En el caso que te describo a continuación, vemos un lipoma, lesión benigna donde el uso del doppler es diagnóstico para diferenciación del liposarcoma. Este tipo de hallazgos generarán interconsultas y eventualmente si la eco no es concluyente otras pruebas diagnósticas…RMN,TAC,RX…

 

Con Siena, inseparablemente preciosa.

 

 

78. Protocolo de Codo. Canal Cubital.

No hemos acabado con el protocolo de Codo, aunque hemos estudiado ecográficamente sus 4 caras, queda una parte que a mi me parece de estudio obligado y es el estudio del Canal del Cubital o del desfiladero o del cañón de la cara interna del Codo, posterior al Epicóndilo medial, conocido como el “hueso de la risa” y que en realidad es el lugar por donde circula el Nervio Cubital, el cual puede padecer el “Síndrome del Cubital”…no es mi labor enseñar patología, pero esta es una petición recurrente en el servicio de ecografía para descartar patología a este nivel…

La técnica exploratoria es difícil, nivel 2 claramente, es una zona donde el apoyo de la sonda es malo, donde vas tener que buscar un Nervio, siempre complicado de ver, sobre todo en el eje largo del mismo, ese corte te va a costar un poco si estas empezando, pero paciencia, la piedra es dura, pero nuestra paciencia es ilimitada,ganamos nosotros siempre…

Podemos partir de la posición del estudio de la cara posterior y localizamos el lugar de interés, o bien en flexión del brazo partiendo del estudio de la cara anterior y localizar la zona, es a conveniencia, lo que resulte cómodo para explorador y exploradx.

Bien, atentx, partiendo de la exploración de exploración de la cara anterior del Codo pedimos flexión del Codo, localizamos Epitróclea y colocamos sonda en la línea imaginaria que une Epitróclea y Olécranon, y estas dos referencia óseas son clave y son criterio de calidad de la imagen para encontrar el Nervio en la profundidad de esta imagen. Encontraremos el nervio en este corte y lo localizaremos junto al Tríceps…este es el corte Transverso.

Una vez localizado el Nervio lo recorreremos de distal a proximal hasta donde queramos o se deje ver, luego vuelta al punto de partida y hacemos corte longitudinal, colocando la sonda paralela al teórico lugar del recorrido del tendón, costará, te lo advierto.

Usa mucho gel, no comprimas en exceso y paciencia¡¡

Ecográficamente el Nervio Cubital se verá en el corte transverso, redondo y ligeramente hipoecogénico debido al lugar donde se encuentra. En el corte longitudinal se verá como una “carretera” ligeramente curvado, hipoecogénico y con líneas centrales hiperecogénicas haciendo como “carriles”, en este corte es muy complicado cogerlo íntegro,como la imagen que verás a continuación, tranquilx, solo es al principio.

Cortes e imágenes de normalidad:

Nervio ligeramente hipoecogénico y redondo.

Una imagen vale más que mil palabras, dos imágenes, figúrate…

Bien, ahora sí hemos terminado la exploración ecográfica del Codo, normal desde el punto de vista ecográfico.

Quiero aprovechar este Post para hacer una recomendación a todxs lxs que os sentáis a ejecutar una ecografía de cualquier tipo, pero la muscular más. En estudio de Eco MSK necesitamos máxima resolución, máxima calidad de imagen, máxima nitidez…con un manejo de sonda correcto tenemos que sacarle máximo partido a nuestro equipo (sobre todo cuando estos son portátiles o/y de inferior gama) y a sus ajustes ecográficos, algunos vitales como son el Foco y la Frecuencia, junto con la Ganancia General y Parcial y otros ajustes, como Profundidad o Rango Dinámico y estos son vitales y básicos…te los enlazo para que los repases.

Te animo a que le dediques tiempo a esto y me comentes si mejoran tus imágenes…

Y esto viene a colación de que estructuras tan pequeñas como un Nervio Cubital o Ciático son visibles con ecografía, pero si tenemos el foco a la altura del nervio o estructura del aparato locomotor a estudio vamos a lograr resultados mucho mejores, ni que decir tiene cuando algunas de esas estructuras son susceptibles de ser tratadas con algún tipo de punción usando como guía la ecografía. Tenemos que ser muy exquisitos en la parte técnica de la exploración, mejorará nuestro rendimiento y resultados.

Quiero esta brisa, esta humedad en el ambiente, esta PAZ y el mar…no quiero volver…

 

 

77. Protocolo de Codo.Cara Posterior.

Continuamos con el objetivo de explorar ecográficamente en la cara posterior del Codo. Ya queda poco…

Para ello pediremos a la/el paciente que en esta ocasión nos muestre la cara posterior de su Codo, flexionando éste, y haciendo una flexión de 90º del eje largo del Húmero con el Codo. La mano apoyada en la mesa, la posición adoptada para la exploración puede denominarse como la del cangrejo…

Apoyaremos nuestra sonda en longitudinal siguiendo el eje largo del Húmero, con el borde de la sonda apoyando en el borde olecraniano para poder estudiar la inserción del Tendón del Tríceps. Después realizaremos cortes axiales girando la sonda 90º.

Estructuras a estudio:

  • Inserción del Tendón del Tríceps.
  • Músculo Tríceps y unión musculotendinosa de tendón y músculo.
  • Olécranon.
  • Tróclea.
  • Fosa Olecraniana.
    • Todas estas estructuras debemos conseguirla en un mismo corte, longitudinal.

Esta es la foto:

Ecográficamente, el tendón se verá hiperecogénico. El Músculo hipoecogénico con respecto al tendón.

Olécranon y Tróclea hiperecogénicos y lisos y en el mismo corte como criterio de calidad de la exploración.

Fosa olecraniana, hiperecogénica, en caso de rotura o presencia de líquido articular (anecoico) es un sitio donde suele depositarse en primera instancia, muy importante el estudio de esta parte de la anatomía.

Una vez conseguido este corte has de mover de lateral a medial para estudiar toda la cara posterior del codo.

En el corte transverso me gusta hacer dos cortes, uno proximal y otro distal, el primero para estudiar Fosa Olecraniana y el segundo y distal para la inserción del Tríceps. Puedes estudiar así desde la inserción hacia proximal, toda la anatomía del músculo, pero solo son necesario estas dos fotos, Mira:

De esta manera puedo descartar anisotropía en la inserción. Ten siempre presente la colocación de la sonda como marca el cuadro con el codo de MJ.

El estudio del tendón en el olécranon en longitudinal es muy técnicamente difícil porque la sonda casi no puede apoyar, como truco te invito a que uses gran cantidad de gel en esta localización y este corte, para poder conseguir una buena imagen, como la primera de este Post.

Podría vivir a tu lado siempre…Mediterráneo…

 

75. Protocolo de Codo. Cara Lateral.

No quería faltar el día de hoy, casi en la hora bruja, para subir este Post 75, cortito, pero muy bonito y técnicamente sencillo.

El objeto de estudio de este lado lateral del Codo es uno muy sencillo y comporta gran cantidad de peticiones por parte de los Médicos de Atención Primaria y de Especialistas del aparato musculoesquelético, y es una patología tremendamente habitual, la Epicondilitis.

Para explicar el abordaje y estudio de esta patología necesitamos ejecutar esta técnica que voy a explicarte en este breve Post donde te voy a guiar para que puedas localizar y estudiar la región lateral o externa del Codo, la región Epicondílea lateral.

El Paciente situado como en el Post anterior, vamos a pedirte que haga una ligera rotación interna del brazo con una ligera flexión del codo (Posición del Rezo) para mostrarnos su lado lateral, vamos a tocar el hueso correspondiente al borde externo de la parte más distal del húmero, probablemente coincida con la zona de dolor.

Vamos a realizar un corte longitudinal posicionando la sonda apoyada en la zona de dolor o de palpación del hueso mencionado anteriormente como si quisiéramos realizar un corte coronal del brazo (línea roja en la imagen del brazo de MJ), pero en realidad es un corte longitudinal del extensor común.

Estructuras a estudio, estas:

Origen del extensor común

Articulación radiohumeral, espacio articular, libre y sin líquido.

Ligamento colateral radial (ext+pron), nivel 2, que explicaré más adelante.

Tenemos que valorar grosor, ecogenicidad y estado óseo de inserción.

Ecográficamente el Extensor Común con origen en el Epicóndilo tiene este aspecto:

  • Forma triangular reflectante o hiperecogénico, sin hipoecogenicidades ni presencia de líquido (anecoico), en forma afilada, como de pico de ave.
  • El Hueso debe ser liso e hiperecogénico, sin erosiones en la cortical.
  • El Tendón lo forman cuatro extensores superficiales:
    • Cubital posterior
    • Extensor propio del meñique
    • ECD
    • Segundo radial externo (Epicondilitis)

La imagen que buscamos es esta:

Si consigues esta imagen has terminado el estudio, pero desgraciadamente esa zona que marca la flecha amarilla, normalmente está modificada ecográficamente, con signos que veremos más adelante, en el repaso de la patología básica. Esta imagen es absolutamente normal, tómala como referencia.

El Tendón hiperecogénico, los músculos hipoecogénicos, fíjate bien…

Asegúrate de recorrer bien todo el origen del tendón haciendo barridos de anterior a posterior con mucha delicadeza para no perderte nada, la zona a estudio es muy pequeña. Eventualmente, puedes y debes realizar un corte transverso en la zona de origen del tendón, ya sabes que en radiología todo lo estudiamos en dos proyecciones. Si es patológica la exploración, entonces sin duda tienes que estudiar en Longitudinal y Transverso.

Siempre que tengas dudas recuerda que puedes consultar el lado contralateral, que suele ser normal, si no tiene clínica. Por favor, ten presente siempre la anisotropía.

Te echo de menos, Siena…pronto juntos…

67. Protocolo de Hombro. Tendón del Bíceps.

Para explorar el hombro con ecografía vamos a realizar el siguiente protocolo.

  1. Tendón del Bíceps.

  2. Tendón del Subescapular.
  3. Tendón del Supraespinoso.
  4. Articulación Acromio-Clavicular.
  5. Tendón del Infraespinoso.

Vamos a empezar por el punto número 1. Es el Tendón del Bíceps. 

Recuerda la anatomía, repasa si no la tienes dominada, es la base.

Especialmente vamos a prestarle mucha atención a la parte del tendón que discurre por la corredera bicipital muy pegadito al húmero, en su cara anterior y que es el único tendón con vaina que vamos a estudiar en este protocolo.

Asegúrate siempre de tener los parámetros ecográficos bien ajustados y sobre todo el Foco en la zona de interés.

Posición del paciente:

  • PACIENTE SENTADO
  • PALMA DE LAS MANO HACIA ARRIBA Y APOYADA EL MUSLO, CODO APOYADO EN EL ABDOMEN
  • ÁNGULO DE 90º ENTRE EL EJE LARGO DEL HÚMERO Y DEL RADIO, ESTO ES VITAL PARA CORREGIR ANISOTROPÍA.
  • SONDA POSICIONADA EN TRANSVERSO APOYADA EN LA ZONA ANTERIOR DEL HÚMERO (NARANJA) y PARA CORTE LONGITUDINAL ROTAR LA SONDA 90º HACIA LA CABEZA DEL PACIENTE (ROJO)
El artefacto de anisotropía es de importancia capital en la Eco MSK.

Para no tener anisotropía en el corte transverso como la imagen superior indica,coloca la sonda paralela al suelo y si no lo ves correctamente angula hacia craneal  ligeramente para corregir la ANISOTROPIA,según Javier Alvarez,Fisioterapeuta y experto en Eco Muscular, y sobre todo han amigo,el motivo es por la angulación que tiene el cuello del húmero y la redondez de la cabeza humeral.

Ten cuidado,una angulación excesiva también puede ser contraproducente y seguro hará que aparezca la Anisotropia,así que tendrás que jugar hasta encontrar la imagen correcta.

Posicionamiento de paciente y Cortes

Estructuras a visualizar:

  1. –AMBAS TUBEROSIDADES
  2. –CORREDERA BICIPITAL
  3. –TENDÓN DEL BÍCEPS REFLECTANTE
  4. –LIGAMENTO TRANSVERSO
  5. –DELTOIDES

¿Cómo se hace el estudio?:

Tenemos que estudiarlo en eje largo y en eje corto y desde proximal, en su origen y recorrerlo por el tercio proximal del húmero en la cara anterior hasta que veamos que empieza el vientre muscular. Cuando veamos el músculo podemos parar a no ser que busquemos patología del músculo.

El Bíceps es muy fino, delgado, es difícil mantenerlo en pantalla si no tienes pericia, tranquilxs, se adquiere con las primeras 100 exploraciones…(es broma).

Busca siempre la corredera bicipital, como la primera imagen que vas a ver a continuación y la imagen correcta del tendón y a partir de ahí, haz la exploración.

Imágenes que tenemos que conseguir:

Corte Transverso o Eje Corto (Naranja)
Eje Longitudinal o Eje Largo (Rojo)

Las flechas rojas marcan todo el recorrido del tendón del biceps.

Ecográficamente:

  1. TCS: Hipoecogénico, debajo de la Piel (Hiperecogénico) antes del Deltoides.
  2. DELTOIDES: Músculo, por tanto Hipoecogénico, entre el Tejido Celular Subcutáneo y el Tendón del Biceps.
  3. LIGAMENTO TRANSVERSO: Hiperecogénico, liso y fino por encima o anterior respecto del tendón del Biceps
  4. TENDÓN DEL BÍCEPS: Hiperecogénico, ovalado, dentro de la corredera en eje corto e Hiperecogénico,alargado, junto al húmero en el eje largo.
  5. HUESO: Liso, fino y llamativamente hiperecogénico. Corresponde con la cortical del Hueso.Después la nada por la sombra acústica posterior.

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