90. Muslo Posterior. Isquiotibiales.

Si en la cara anterior del muslo teníamos el Cuádriceps como músculo o grupo muscular por excelencia, en el muslo posterior encontramos los Isquiotibiales.

Estos músculos están implicados en la mayoría de los incidentes con rotura fibrilar de la parte posterior del muslo, además de otras patología que veremos, ya sabes que por encima, un poco más adelante.

Es un grupo muscular formado por 3 músculos diferentes, que tienen origen en la pelvis e insertan en cara lateral y en la cara medial de la rodilla…y son esos que estiramos cuando intentamos tocar el suelo con la punta de los dedos sin doblar la rodillas…

Los isquiotibiales son muy estudiables con ecografía en el tercio medio del fémur, ahí son muy superficiales y van los tres músculos unidos, justo superfial al Nervio Ciático que va más profundo que estos. Si consultas el Netter y miras la siguiente foto que te pongo, verás que la correlación anatomo-ecográfica en el tercio medio es perfecta en este corte axial o transverso.

Estos músculos son hipoecogénicos, separados por una línea de separación hiperecogénica.

Estos músculos pueden seguirse ecográficamente desde proximal a distal y de interno en la parte proximal, a externo el Bíceps Femoral e interno, el Semimembranoso y el Semitendinoso, que antes de buscar su inserción y en el tercio distal del fémur, se posicionan uno sobre otro…así…Este corte es muy distal y transverso:

La inserción del Bíceps Femoral es diferente, lo hace, tanto su porción larga, como su porción corta, unidas, en la cabeza del Peroné, por tanto lateral. Mira:

Normalidad

Esta es una imagen, conseguida con un corte longitudinal, en situación normal…mira la misma imagen en una situación de rotura del Tendón del Bíceps Femoral:

Patología

En la imagen patológica que ves arriba es vital la localización del Peroné. Ahora te voy a pedir que compares y que observes como en la imagen de normalidad vemos un tendón hiperecogénico, marcado por flechas amarillas, homogéneo insertando en el Peroné…en la imagen siguiente el tendón está aumentado de tamaño, heterogéneo y con componente líquido, lo marcan las líneas rojas…Es precioso, ¿verdad?…ambas imágenes son de deportistas, una corredora y amiga, la imagen de normalidad y un futbolista, la imagen patológica.

El Músculo en este caso, también se ve afectado…mira…

Patológico

Este es el Bíceps Femoral en un corte superior al de la inserción en el Tercio Distal del Fémur, vemos la parte más superficial de la imagen la porción corta del músculo, desestructurada, heterogénea en su parte distal, más normal en la parte proximalmás profundo vemos la porción larga del Bíceps, más grande, separados por la Fascia, esta porción larga del B.F. tiene fibras normales y fibras afectadas, más hipoecogénicas, marcadas por una flecha verde, y la Fascia de separación de ambos, también afectada…Patología…Compara ahora con la Normalidad de la imagen siguiente:

Normal

Ves el Bíceps Femoral hipoecogénico (normal) que termina en forma de cuchillo (normal), superficial el Tendón de la porción corta del Bíceps Femoral, hiperecogénico y homogéneo (normal)…

No quería terminar la parte posterior del muslo sin incluir los Isquiotibiales…superimportantes… Espero que lo hayas disfrutado…

Gracias Mabel…eres tan buena Compañera como Corredora…

Me voy con Siena a que nos dé el aire…Verano vuelve… :((

 

 

 

88. Patología Habitual Muslo Anterior.

La patología habitual del muslo anterior tiene que ver con aquellas patología relacionadas con patologías de la musculatura, roturas de fibras y demás…

Hoy vamos a ver un caso típico, que es la rotura de fibras de uno de los músculos…

Las roturas de fibras, muy genéricamente se puede entender como una “herida” del tejido de los músculos, tendones y fascias que componen la estructura del aparato locomotor.

Dentro de una rotura de fibras hay diferentes grados, algunas son pequeñas, otras muy grandes, incluso desinserciones musculares…no entro más en este ámbito que no me corresponde, solo quiero que entiendas que hay muchos tipos.

Ecográficamente cuando tenemos una rotura en fase aguda encontraremos líquido provocado por el sangrado y encontraremos una falta de continuidad en la anatomía normal del tejido afectado, esto de forma muy general.

Una gran ventaja del aparato locomotor y su estudio ecográfico es que podemos comparar con el lado contralateral, normalmente sano…

Veamos este caso, paciente varón de 59 años que haciendo ejercicio nota un dolor en la cara anterior del muslo, no le impide la marcha, pero lo hace con dolor.

The habitual pathology of the anterior thigh has to do with those pathologies related to pathologies of the musculature, breaks of fibers and other … Today we are going to see a typical case, which is the breaking of fibers of one of the muscles … Fractures of fibers, very generically can be understood as a “wound” of the tissue of muscles, tendons and fascias that make up the structure of the locomotor system. Within a break of fibers there are different degrees, some are small, others very large, even muscle disengagements … I do not enter anymore in this area that does not correspond to me, I just want you to understand that there are many types. In Eco when we have a rupture in the acute phase we will find fluid caused by the bleeding and we will find a lack of continuity in the normal anatomy of the affected tissue, this in a very general way. A great advantage of the locomotor system and its ultrasound study is that we can compare with the contralateral side, normally healthy … Let’s see this case, a 59-year-old male patient who, exercising, notices a pain in the anterior aspect of his thigh, does not prevent him from walking, but he does so with pain.

Colocamos la sonda en Longitudinal en el eje largo del Muslo y observamos un Recto Anterior retraído que no inserta en la Rótula de forma normal y que no discurre paralelo al eje largo del fémur.

La retracción se produce al desinsertarse de la rótula las fibras del tendón correspondientes al Recto, el tendón cuadricipital es para que lo entiendas, la unión en un solo tendón de los 4 músculos del Cuadriceps que finalmente insertan a la cara proximal del hueso sesamoideo por excelencia, la rótula.

En esa misma localización y el corte Transverso observamos lo mismo, el músculo recto anterior ausente en su localización normal y se observa un área hipoecogénica que puede corresponder al hematoma…así:

We placed the probe in Longitudinal in the long axis of the thigh and we observed a retracted anterior rectum that does not insert in the patella in a normal way and that does not run parallel to the long axis of the femur. The retraction occurs when the tendon fibers corresponding to the rectum disengage from the patella, the quadriceps tendon is for you to understand, the union in a single tendon of the 4 quadriceps muscles that finally insert the proximal side of the sesamoid bone par excellence , the kneecap. In that same location and the Transverse section we observed the same thing, the anterior rectus muscle absent in its normal location and a hypoechoic area that can correspond to the hematoma is observed … like this:
Corte Transverso

Entre las líneas azules debería estar el Recto Anterior, está ausente, sustituido por grasa y vemos la presencia un a estructura alargada hipoecogénica correspondiente a un hematoma que apoya sobre el vasto intermedio.

Finalmente tenemos dos imágenes comparativas de los dos Muslos, el patológico y el normal contralateral, eso sí, debe ser comparativo el estudio en la misma zona exactamente de los dos muslos para que la fiabilidad de la imagen sea lo más alta posible.

Es importante saber en que momento, desde que se produce el hecho, nos encontramos, me explico, en roturas agudas encontraremos mucho componente líquido, por la sangre, en roturas más “pasadas”, encontraremos más fibrosis o cicatriz y menos líquido, entra en escena la Elastografía, de la que hablaremos más adelante.

Este caso es una gran rotura muscular normalmente, son más pequeñas y localizadas casi a punta de dedo por la/el paciente.

Te dejo un video de una rotura lineal de una rotura longitudinal del Vasto intermedio o Músculo Crural cuando al paciente se le pide una contracción…simplemente alucinante¡¡¡ (Gracias Javier)

Finally we have two comparative images of the two thighs, the pathological and the contralateral normal, however, the study in the same area of ​​the two thighs must be compared so that the reliability of the image is as high as possible. It is important to know at what moment, since the event occurs, we are, I mean, in acute breaks we will find a lot of liquid component, by the blood, in more “past” breaks, we will find more fibrosis or scar and less liquid, enter into scene the Elastography, of which we will speak later. This case is a major muscle break usually, they are smaller and located almost at the tip of the finger by the patient. I leave a video of a linear break of a longitudinal break of the Intermediate Vasto or Crural Muscle when the patient is asked to contract … simply amazing! (Thanks Javier)

Se observa una imagen lineal anecoica en la profundidad de la imagen.

Compassion for Animals.

 

 

 

 

 

87. Muslo. Cara Anterior.

Empezamos la ecografía del MMII desde el punto de vista de la ecografía muscular. Es un área extensa en la que se encuentra una serie de músculos que ocupan toda la cara anterior de todo el muslo y que se denomina como Cuadriceps Femoral.

Es importante saber donde tiene la/el paciente la lesión, porque en áreas tan extensas debemos saber donde buscar con la ecografía para dirigir el estudio.

Vamos a estudiar básicamente músculos, pero también fascias, grasa, regiones vasculonerviosas, que en el muslo circulan por la región antero- interna del muslo. El Muslo anterior, el Cuadriceps, es extensor.

Ecográficamente el músculo se ve hipoecogénico, y aún más si hacemos contracciones de este.

Las fascias, los tendones y los rafes, hiperecogénicos.

Los vasos, anecoicos.

Su técnica de exploración es fácil, pero siempre atendiendo a la profundidad del estudio, hay diferencias de grosor importantes según cada paciente. Usaremos una frecuencia, en torno a los 13-14 Mhz, que se adapte al tamaño de la región a estudio.

Buscaremos las referencias óseas pertinentes como el Fémur.

Normalmente estudiamos de proximal a distal, empezando por el plano axial. Usamos el longitudinal a nuestro antojo, eso sí, para los tendones y su inserción, siempre manda el longitudinal.

He preparado un dibujo que muestra un poco la anatomía que buscamos. Como es tan grande el área y los músculos tendremos que hacer un estudio individualizado de cada músculo.

 

La imagen ecográfica es esta en un corte central, anterior del muslo.

Después nos movemos a ambos lados, lado interno, para Vasto interno y lado externo para Vasto externo.

En esta imagen encontramos el Rafe, línea hiperecogénica central del Recto Anterior que marcará cuanto más proximal estemos el tendón de este músculo que inserta en la cadera…Podemos usarlo de referencia anatómica.

Vasto interno
Vasto externo

Así vamos estudiando todo el muslo, hasta llegar a la inserción cuadricipital en la rótula. Como mejor veremos esto será en Longitudinal…es esta imagen…

Entre los músculo encontramos líneas hiperecogénicas de separación como las fascias.

Inserción cuadriceps

Para esta proyección vamos a pedir que los pies apoyen en la camilla y exista una flexión de la rodilla para poder realizar una extensión del cuadriceps para estudiar su inserción y así evitar la anisotropía.

Hoy perseguí un maravilloso atardecer y se me escapó…a veces las oportunidades no se dan, pero mañana seguro que hay otro…y quizá más hermoso…

86. Región Ungueal.

Para acabar el miembro superior lo vamos hacer con este breve post, ideal para el fin de semana y con una exploración no demasiado habitual, pero interesantísima desde el punto de vista de la técnica ecográfica y de la curiosidad de la patología que se busca, es el estudio de la Región Ungueal.

aquí te voy a explicar la técnica…vamos?

La anatomía de la Uña es difícil, pero a nosotrxs nos interesa sobre todo la Matriz.

El estudio de la región extensora de los dedos es muy parecido al de la región flexora, pero vamos a tener una connotación muy importante, que es la siguiente, la parte extensora tiene mucho menos grosor que la flexora, por tanto tanto los tendones extensores y como no, la uña, están “bajo” la piel…

La técnica de estudio de esta región extensora y especialmente la uña es aplicar gran cantidad de Gel o alguna estructura que nos permita crear un campo acuoso que no comprima la zona de estudio…como esta almohadilla.

 

Esta es la imagen que perseguimos, un corte sagital de la porción distal del dedo donde se vea la uña sin compresiones que modifique la ecoarquitectura.

Muy importante una buena cantidad de gel o almohadilla.

La uña se verá como una superficie ligeramente curva e hiperecogénica.

El lecho ungueal hipoecogénico afilado en su terminación que coincide con la Matriz.

Esta es la normalidad, muchos pacientes vienen derivados de la consulta de dermatología para ver si tienen problemas en la matriz que justifiquen un nacimiento defectuoso de la uña.

La técnica y la delicadeza en el estudio es vital y la más la correcta utilización disposición de los parámetros técnicos.

Destacamos Ganancia General y Parcial Frecuencia Profundidad Foco como ajustes ecográficos cuyo uso y conocimiento es vital.

La patología típica vista con ecografía en estos estudios suelen ser pequeñas lesiones ocupantes de espacio en la Matriz Ungueal o en el lecho de la uña. Aquí te dejo un enlace donde consultarla…(Link).

Se termina el MMSS visto desde el punto de vista de la Ecografía MSK…pero queda mucho…

Muchas gracias a los que me leéis y seguís en Blog aquí y en RRSS, gracias por los comentarios y por el apoyo. Gracias por estar ahí…

 

85. Patología de la región flexora de la mano.

La patología de la región flexora de la mano voy a contarla de manera diferente, me voy a servir de un caso clínico para explicar una de las patología habituales de esta zona.

Bien, antes de nada quiero pararme en una zona de la anatomía de la región flexora de la mano muy importante y que no quedó detallada como debiera en el Post anterior. Son las Poleas.

El enlace anterior me parece superexplicativo de todo lo básico que debemos saber cuando nos ponemos a explorar esta región. Las poleas son foco de patología como dedos en resorte o quistes de polea.

En los dedos en resorte vamos a ver ecográficamente la vaina que rodea el tendón engrosada e hipoecogénica debido a la inflamación. Suele darse en el primer dedo.

En la imágenes superiores observamos la disposición de la inflamación de la polea y su eco arquitectura hipoecogénica, alargada e irregular anterior al tendón flexor. Las imágenes han sido cedidas por Don Javier Álvarez González, Profesor de Fisioterapia Responsable de Imagen Médica de la Universidad Francisco de Vitoria.

En los quiste de polea, vamos a ver lesiones anecoicas dependientes de la cobertura del tendón y aquí tenemos que distinguir que estas lesiones sean dependientes del tendón y no de la articulación.

Bien, ahora nos metemos de lleno el caso clínico en el que vamos a ver una rotura del tendón flexor profundo del dedo de la mano.

Paciente mujer, de 16 años que sufre una osteogénesis imperfecta. Su traumatóloga pide una ecografía del tercer dedo de la mano izquierda por sospecha de rotura tendinosa en esta localización por dificultad en la flexión de dedo en la exploración física.

Las imágenes lo que detectan es una imagen del tendón profundo retraído, engrosado y ligeramente desviado de su posición normal. Presencia de líquido en la inmediaciones del tendón roto.

Son estas:

1.

En la imagen 1 encontramos líquido debajo en un tendón presente, por lo cual se descarta rotura total de este, lo cual era impensable porque la paciente tenía el movimiento de flexión del dedo aún cuando esta flexión no era completa. Se sospecha entonce rotura parcial.

2.

En la imagen 2 vemos un flexor muy engrosado, hiperecogénico con aspecto de retracción sobre el MTC.

3.

En el corte axial del tercer observamos nítidamente ambos tendones y como el flexor profundo es mucho más grande y además está ligeramente desviado de la vertical.

4.

Usamos la misma región en la mano, pero contralateral y constatamos normalidad con respecto a la patológica de la mano afectada.

Por tanto, rotura parcial del tendón con retracción del flexor profundo.

Madrugada, Full (otra vez) y Siena a mi lado, dormidita…

 

84. Flexores de los dedos de la mano.

Seguimos con el protocolo de exploración ecográfica de miembro superior y continuando con la exploración de la cara anterior de la muñeca vamos a explorar el 3 flexor del dedo de la mano como ejemplo de los otros flexores a excepción del dedo del pulgar que es anatómicamente, diferente.

Lo primero que tenemos que saber es que el flexor del dedo son dos flexores, uno superficial y otro profundo.En la palma de la mano están flanqueados por los músculos lumbricales.

En las falanges, los flexores discurren en paralelo y entrelazados.Es una anatomía compleja,rodeada de poleas y que te recomiendo que estudies en profundidad antes de meterte a ver el protocolo de exploración.

Vamos a colocar a la/el paciente sentado frente a nosotros, palma de la mano extendida y vamos a poner abundante Gel para intentar comprimir lo menos posible el tendón, de esta manera no colapsaremos estructuras patológicas como por ejemplo quistes de polea.

Usaremos sondas de alta frecuencia, la mayor que tengamos.

Los cortes que usaremos son longitudinales y transversos.
Visualizamos siempre en axial desde la región carpiana hasta la falange distal identificando, sobre todo en el corte axial,ambos tendones en la zona palmar,más complejo es en la zona de las falanges donde se vuelven mucho más finos.
Como digo desde la muñeca hasta la inserción del flexor en la falange distal vamos a estudiarlo en transverso y longitudinal. Despacio y sin comprimir, eso es vital.

Siempre recomendable el uso de armónicos, profundidad adecuada y foco en línea de interés.

La exploración incluye el estudio de las articulación metacarpofalángica y las interfalángicas de uno o varios dedos.Recuerdo que el primer dedo es anatómicamente algo distinto.

Los tendones son ecográficamente hiperecogénicos, redondos en la región palmar y más aplanados en la parte de las falanges.

Los músculos lumbricales de la mano son hipoecogénicos y no siguen el eje largo de los dedos. Están por tanto flanqueando los tendones.

La zona tiene que estar libre de líquido, podría significar presencia de patología.

Este estudio es un nivel 3 claramente.Complejo por la anatomía tan pequeña que estudiamos.

Las imágenes que vamos a tener, en el estudio normal son estas:

 

Como he dicho empezamos desde la muñeca explorando los tendones, que cuanto más cerca de la muñeca estén, más separados se encuentran el uno del otro. En la imagen superior, la flecha amarilla marca el Tendón Flexor Superficial del tercer dedo de la mano.La flecha roja marca el profundo.

Ya en la palma de la mano encontramos los tendones (flecha roja) más juntos flanqueados por dos imágenes ovoideas, hipoecogénicas correspondientes a los músculos lumbricales de la mano (flecha amarilla).

Este mismo corte sobre las falanges se verá con una imagen hiperecogénica anterior al hueso donde es muy difícil diferenciar ambos tendones.

Sobre el dedo y en longitudinal, siguiendo el eje largo del dedo y tomando como referencias las articulaciones, en este caso la metacarpofalángica, encontramos una imagen alargada que viaja paralela al hueso y a la articulación señalada con flecha amarilla. Esta imagen alargada, hipoecogénica y señalada con flechas verdes es el tendón flexor del dedo. En ocasiones podemos diferenciar ambos, esto siempre requiere tener un ecógrafo de máximas prestaciones.

Finalmente, en longitudinal y moviendo nuestra sonda en sentido distal vamos a tomar como referencia la articulación interfalángica distal. Localizando la falange distal vamos a ver cómo esa imagen hipoecogénica y alargada de la imagen anterior, termina afilada insertándose en la falange anteriormente mencionada, la distal, marcada con flecha roja.

El tendón que inserta en la falange distal es el flexor de los dedos, pero el profundo, no el superficial.

He mostrado unos cortes representativos, pero la/el profesional hará los que estime oportuno en función de la patología del paciente, eso sí, viendo todo el flexor, desde la muñeca hasta la punta del dedo a estudio.

Es difícil ver la separación entre ambos tendones, pero en la foto te los marco y los puedes diferenciar si afinas la vista…mira:

En este caso el superior tienen un tono ecogénico diferente en la imagen, sí, sé que es muy difícil, pero se ven, haz un acto de fe y cree en mí…mira…pincha en el enlace:

ecografiafacil.com

En el vídeo del canal de Youtube observas ambos flexores, deslizando uno sobre otro, en el corte longitudinal, fíjate bien…

Tienes más vídeos aquí:

ecografiafacil.com/vídeos

No lo esperas, no se olvida…

 

83. Protocolo de Muñeca. Patología habitual.

Este Post es sencillo, cortito y muy descriptivo de la patología habitual de la región de la Muñeca. Al contrario de la exploración, la patología, aunque es variada se puede circunscribir a tres apartados muy concretos. Un Síndrome, una Tendinopatía y Masas…lo dicho, Post fácil de digerir para este fin de semana que empieza hoy.

Síndrome del Túnel del Carpo:

Síndrome compresivo por excelencia de la extremidad superior  a su paso por el túnel carpiano.

Ecograficamente:

Síndrome del Túnel del Carpo incipiente: No hay cambios ecográficos o cambios inespecíficos.

Síndrome del Túnel del Carpo crónico: Cambios aspecto ecográfico del Nervio típicos de neuropatía, engrosamiento del grosor del Nervio con hipoecogenicidad, como puedes ver en estas preciosas imágenes de un N.Mediano engrosado e hipoecogénico en el Túnel del Carpo, cedidas amablemente por Don Javier Álvarez González, Profesor de Fisioterapia Responsable de Imagen Médica de la Universidad Francisco de Vitoria, excelente profesional, pero sobre todo, un amigo…Gracias Profesor¡¡¡

Tendinitis de Quervain:

Tendinitis típica del 1er compartimento de la región extensora de la Muñeca.

  • INFLAMACIÓN DE LA CUBIERTA DE LOS TENDONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL BORDE RADIAL
  • DOLOR AL AGARRAR COSAS
  • GRADUAL O BRUSCO
  • MANIOBRA DE FILKENSTEIN
  • Puede haber otros compartimentos afectados, revisar toda la región extensora de la Muñeca.

Ecográficamente:

Tendón inflamado, hipoecogénico rodeado de líquido, anecoico, que se encontrará en la vaina tendinosa.

Gangliones:

  • LESIONES QUÍSTICAS LLENAS DE UNA CANTIDAD VARIABLE DE LÍQUIDO
  • TEORIAS:
    • HERNIA DE UN ESPACIO SINOVIAL
    • DEGENERACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PARAARTICULAR
  • LOCALIZACIÓN:
    • CLINICAMENTE SON MASAS FIRMES E INDOLORAS
    • LIMITACIÓN DOLOROSA ASOCIADA
    • AUMENTAN Y DISMINUYEN

Ecográficamente:

Masas mayoritariamente anecoicas que pueden aparecer con septos o imágenes hiperecogénicas en función de alguna complicación por sangrado o infección…

Todas ellas tienen un cuello en forma de desfiladero que marca de donde sale el líquido articular, es principal poder ver este cuello para que la/el Radióloga/o valore de que región anatómica precede el líquido.

Verde.