297. Nervio Tibial Posterior y Nervio Baxter

El nervio tibial posterior proviene del nervio ciático, siendo la rama más larga de dicho nervio.

El ciático es el nervio más largo del cuerpo humano, se bifurca en sus dos ramas:

  • Nervio peroneo común
  • Nervio tibial posterior:

Discurre por debajo del músculo sóleo y después sigue su trayecto por la región profunda del compartimento posterior de la pierna juntamente con el músculo tibial posterior y los vasos tibiales posteriores.

Se bifurca en:

  1. Nervio Calcaneo Medial o NCM
  2. Nervio Plantar Lateral o NPL de donde se bifurca en Nervio Baxter
  3. Nervio Plantar Medial o NPM

TP: TIBIAL POSTERIOR

FC: FLEXOR COMÚN DEDOS

F1: FLEXOR DEL PRIMER DEDO

NCM: NERVIO CALCANEO MEDIAL

NPL: NERVIO PLANTAR LATERAL

NB: NERVIO BAXTER

NPM: NERVIO PLANTAR MEDIAL

La exploración es complicada, partiendo de la imagen de la posición de la sonda, apoyando la sonda en la parte posterior de la tibia, casi en el maléelo, localizamos el Nervio Tibial Posterior junto a los vasos tibiales, cerca del flexor del primer dedo. 

Ahora solo queda ir buscando las divisiones y ramificaciones del nervio conociendo la anatomía y la disposición de los nervios. Pintar ayuda mucho y me encanta…Aprendo mucho.

Conocemos la semiología del Nervio periférico con el típico aspecto de Panal de Abeja. La dificultad estriba en la técnica ecográfica, nivel alto, la gama del equipo y el ajuste del equipo. A más calidad de imagen, mejor veremos estas ecoestructuras nerviosas. Con este equipo de Canon se vieron fenomenal.

Seguimos aprendiendo mucho, estudiando mucho, creciendo y haciendo lo que más nos gusta, algunos piensan que somos unos locos, nosotros decimos que es, Pasión. 


María Leal Gondra y Antonio Lanzas Carmona  os invitamos a asistir al Curso de Ecografía de SETSS para TSID – Nivel 2 que se celebrará en Febrero de 2022 en Villalba, con la presencia de dos referentes de la Ecografía MsK y el Doppler, el Dr. Javier Fernández Jara , Jefe de Radiodiagnóstico Hospital Sanitas La Zarzuela y el Dr. Félix Guerra Gutiérrez, Jefe Asociado en Hospital Universitario Rey Juan Carlos del grupo Quirónsalud. Ambos nos deleitarán con sendas Master Class en su especialidad.

Disfrutaremos después de una clase teórica práctica sobre la «Optimización del Equipo de Ecografía y la Imagen Ecográfica» para que saques el máximo partido a tu equipo de ultrasonido, impartida por María Leal y Antonio Lanzas.

El resto del fin de semana, Prácticas Nivel 2 para aprender protocolos básicos de los estudios más demandados en la ecografía clínica. Con ecógrafos de alta gama de Canon Medical Systems Europe Sin duda un evento que no te puedes perder.

 

295. Músculo Abductor del dedo pequeño del pie. Patología.

De las patologías raras en ecografía muscular es esta que te presento hoy.

La paciente llega a la sala con una petición de su médico de familia donde le piden una ecografía para valorar los ligamentos peroneos por una molestia persistente en punta de dedo en la base del quinto metatarsiano. Se sospecha patología de inserción del ligamento peroneo corto.

En la exploración se valoran con rigurosa normalidad los ligamentos del tobillo con especial atención al ligamento tibioperoneo anterior, al peroneoastragalino en sus dos fascículos como muy bien hemos aprendido estas semanas de María Leal Gondra, uno superior y otro inferior, muy pegaditos y el ligamento peroneocalcaneo.

Después y con rigurosa normalidad también, los peroneos, específicamente el corto, con inserción en la base del quinto meta, donde en este caso hace una inserción respetada con cánones de normalidad.

La sorpresa, justo en el corte longitudinal del tendón, pero hacia plantar, observo una imagen hipoecogénica que me llama mucho la atención, porque es distal o profunda a la inserción del peroneo corto.

Observo fibras musculares de inserción en la cabeza de quinto meta, aumentadas de tamaño, hipoecogénicas con aumento de vascularización en el doppler de microvasculariación, no tenía ni en el doppler ni en el modo angio.

Estudio el hallazgo, lo mido y lo documento. La lesión depende de un músculo que según la anatomía que tuve que consultar es el Músculo abductor del dedo pequeño del pie, externo, y profundo respecto del tendón del peroné corto. Comparo con el lado contralateral, normal, la paciente tiene dolor durante la exploración y cuando pido dorsiflexión de los dedos del pie.

Imágenes:

1. Peroneo Corto Normal en la inserción

En la imagen 1 puedes observar la normalidad insertadora del Tendón Peroneo Corto.

2. Lesión
3.Microvascularización
4.Comparativa eje largo
5.Comparativa Eje Corto
6.Anatomía y Patología

De la 2 a la 6, lo comentado previamente, el hallazgo de la una lesión en un músculo poco conocido en relación con una inflamación de las fibras insercionales en esa región, puesto que el músculo en cuestión es más largo, llegando a insertar también en la base de la falange proximal del 5 dedo.

En la imagen 3 puedes ver microvascularización, y también la normalidad del músculo que llegando a la zona de conflicto se vuelve mucho más grande, casi por 5, e hipoecogénico.

Las imágenes 4 y 5 son muy esclarecedoras de lo que está pasando es ese pie. Justo en la parte más profunda y externa del pie afectado. Normalidad y patología en las comparativas que nos ayudan siempre tanto.

La imagen 6, la patología con la anatomía circundante.

La lesión es muy poco común y requiere estudio pormenorizado por parte de traumatólogo, tratamiento fisioterápico y estudio biomecánico de la pisada.


Tengo que intentarlo…

294. Aquiles. Revisión y Casos.

Llegamos a una región muy estudiable desde el punto de vista de la Eco MSK. Es el Tendón de Aquiles. Es un tendón muy importante, potente, cuando se rompe es brutal escucharlo…

El estudio del Aquiles voy a intentar esquematizarlo para que no sea tan costoso, al menos la parte teórica, y vamos a disfrutar luego con las imágenes, que es lo que importa.

La sonda que usamos será de alta frecuencia.

La/el paciente en decúbito prono con el pie “colgando” fuera de la camilla de exploración y con un ángulo de 90º entre el eje largo de tibia con el eje largo del pie. Mira:

El ángulo correcto lo marca la línea roja que ves en la imagen superior.

La posición de la sonda será sobre el eje largo del tendón, que en ocasiones será muy fino y habrá que mantener la estabilidad de la sonda apoyando levemente el 5º dedo de la persona que ejecute la prueba sobre la piel de la/el paciente para mantener correctamente posicionado el transductor y además debemos asegurarnos de ver todo el tendón desde la parte proximal del tercio medio de la pierna hasta la inserción en el calcáneo tanto en longitudinal como en transversal…

Coloca la sonda donde están las letras de ecografiafacil.com

Consideraciones sobre el Tendón de Aquiles:

  • TENDÓN CONJUNTO DE LOS MÚSCULOS GEMELO Y SÓLEO, ANATOMÍA.
  • SE PUEDE INFLAMAR DEBIDO A SOBRECARGA O ARTRITIS, PATOLOGÍA. DICHA SOBRECARGA PUEDE PREDISPONER A ROTURA DEL MISMO (QUIRÚRGICO)
    • SUELE ROMPER 5 CM POR ENCIMA DE LA INSERCIÓN
  • SÍNDROME DE HAGLUND
    • “ESPOLÓN” ANÓMALO DEL CALCÁNEO EN EL BORDE POSTEROSUPERIOR, EN LA INSERCIÓN.

El objetivo de este estudio es:

  • OBJETIVAR PATOLOGÍA:
    • TENDINOPATÍAS
      • RESOLVER SI SON DIFUSAS O FOCALES
      • SI ESTAS ESTÁN CON ROTURA O SIN ROTURA
    • SI HAY DESGARROS
    • SI HUBIERE ROTURA, SI ESTA ROTURA FUESE COMPLETA O NO
    • BURSITIS

Las tendinopatías son la patología más habitual, debemos conocer sus signos ecográficos, para poder sospechar de sus presencia, mira:

  • PÉRDIDAS DE REFLEXIÓN (Hipoecogenicidades)
  • ÁREAS HIPOECOGÉNICAS/ANECOICAS (DESGARROS)
  • AUMENTO DEL CALIBRE, MUY HABITUAL
  • ENTESITIS
  • CALCIFICACIONES

Las roturas son menos habituales, pero son muy dolorosas y con mucha clínica, además eventualmente son quirúrgicas y sus signos ecográficos son estos:

  • INTERRUPCIÓN DEL GROSOR COMPLETO DEL TEJIDO TENDINOSO NORMAL
    • EL ESPACIO FORMADO SE SUELE LLENAR DE LÍQUIDO, SANGRE Y RESTOS
  • INTENTAR DELIMITAR LOS EXTREMOS y MEDIR LA DISTANCIA ENTRE ELLOS COMO INFORMACIÓN PARA EL CIRUJANO
  • EXPLORACIÓN DINÁMICA, SI ES POSIBLE Y EL DOLOR LO PERMITE (CASI NUNCA)

Lo primero normalidad:

En la inserción en el Calcáneo por la parte posterior las líneas amarillas marcan los diferentes grosores normales que adopta el tendón(hiperecogénico), desde su inserción distal hasta donde se hace más grande en el tercio distal de la pierna.

La flecha rosa marca una ligera cantidad de líquido normal que encontraremos justo encima de la línea hiperecogénica bajo el tendón y que corresponde con el calcáneo.

Cuanto más proximal es el tendón, más se aleja de la inserción, más fino se hace…

En las siguiente imágenes vemos normalidad de fibras y grosores, con grosores y alteración del patrón normal del tendón…

La imagen superior muestra un corte longitudinal del tendón tendinopático con técnica panorámica desde la inserción hasta el tercio medial de la pierna por la parte posterior, lógicamente.

En la imagen siguiente, ejemplo típico de de calcificaciones con Entesitis de la inserción. Se observa una imagen lineal hiperecogénica en la inserción del tendón con hipoecogenicidad local…

Ahora el corte transversal…

Por último un ejemplo de rotura que te comparo con la imagen de la misma localización en la imagen obtenida previa a la cirugía en RMN:

 

Estas imágenes corresponden a la misma lesión , del mismo individuo vista con dos técnicas de imagen distinta, las flechas amarillas marcan la zona de rotura casi total…

En la eco se observa ligeramente el líquido anecoico que rodea la lesión y que se ve muy marcado en la imagen potenciada en T2 de la RMN.

Casos clínicos:

Tendinosis:

Dentro de la patología habitual que encontramos en esta localización tenemos la tendinosis del tendón que cursa con aumento de tamaño del tendón, hipoecogenicidad y dolor. Es lo más habitual y es fácil encontrarlo a unos 5 cms de la inserción. Puede haber un abombamiento del tendón, imagen 3. Pueden estar todos los cambios descritos o solo algunos de ellos.

Ojo siempre con la posición profunda de la parte posterior del tobillo. La Grasa de Kager y el Flexor del primer dedo que pasa superficial a la tibia y entra en el pie a la altura del tercer maleolo del tobillo (Imagen 1 y 3) en la profundidad del Aquiles puede contener patología que si no se exporta con suficiente profundidad, nos la podemos comer.

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Calcios:

Los calcios de inserción son muy típicos en el estudio por dolor en la región aquílea. Suelen ser lineales, pueden ser bilaterales, hiperecogénicos. Pero a veces pueden ser muy numerosas y de aspecto más grotesco, todos en la inserción o cerca sin afectar a la Bursa retroaquílea. Imagen 5 y 6.

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El problema es cuando aparecen a la altura de la Bursa retroaquílea como a 3 centímetros de la inserción, donde siempre podemos encontrar un poquito de líquido típicamente bilateral. Si la calcificación existe en esa localización y afecta a la Bursa retroaquílea podemos estar hablando de un Síndrome de Haglund, o sea, que mucho cuidado con el aspecto y la localización de las calcificaciones, no es lo mismo las de inserción, que las que están en la Bursa retroaquilea. Imagen 6,7 y 8, afectación por S.Haglund

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Fíjate en la imagen en la imagen 8 como la localización es diferente de la imagen 5. Fíjate como la Bursa en la Rx está con una densidad distinta y como se ve la densidad del Aquiles en la Rx, la correlación con la 6 y la 7 es perfecta al ser la misma paciente. Un Síndrome de Haglund. Precioso.

Roturas:

Las roturas del tendón de Aquiles no son infrecuentes. Es un tendón muy potente. Tras la tendinosis mal cuidada pueden devenir complicaciones. Te voy a enseñar tres estadíos de las roturas en el tendón aunque eso este post ya has visto alguna.

Estadio 1, es una pequeña intratendinosa. Casi inapreciable. Imagen 9. Hipoecogenicidad en plano profundo del tendón , redondeada y pequeña.

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El estadío 2 es una rotura de fibras superficiales que se encuentran retraídas, el tendón parece normal, pero las fibras están rotas. Es una rotura antigua. El tendón está aumentado de tamaño.

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El estadío 3 es la madre de todas las roturas. Con todas las características que tiene que tener una rotura del tendón, hipoecogenicidad, heterogeneidad, aumento de tamaño, líquido, una evidente solución de discontinuidad en las fibras, en fin un desastre tendinoso.

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11 y 13 demuestran rotura del tendón. 12 y 14 el resto de características que hemos mencionado como típicas de roturas de gran calibre.


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Un mundo imperfecto. Hay que vivirlo igual. No tengo miedo.

 

292. Fibroelastoma dorsi

En el caso que te enseño esta noche es una lesión poco frecuente que es típica con cierta predilección por una localización en la región paradorsal y situado en el ángulo inferior de la escápula.

En este caso la paciente presentaba un bulto palpable en el lugar referido en el párrafo anterior. La sospecha era de lipoma, venía con una petición de su médico de familia. La paciente contaba que se notaba más el bulto cuando realizaba una separación de la escápula, llevando los hombros hacia adelante. 

Situé a la paciente de espaldas a mi. Solamente tuve que poner transductor para ver una lesión heterogénea de aspecto global hiperecogénico. Medí la lesión en los dos planos intentando demostrar los bordes, que en la situación anatómica era complicada de estudiar. La lesión no presentaba captación doppler.

Imágenes:

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Como siempre la normalidad en la imagen 1, para tener un punto de partida desde que el que partir, aunque en este caso solo me sirvió para comprobar que la lesión era unilateral, solo una vez en tierras pamplonicas vi un caso bilateral, y no lo podré olvidar.

En la imagen 2 la imagen con anatomía de la figura patológica y la relación con ecoestrusturas normales adyacentes.

3 y 4 con medidas en eje corto y largo. La imagen 5 y 6 con los bordes y su relación con el tejido normal, finalmente la 7, doppler.

El Fibroelastoma Dorsi tiene un amplio diagnóstico diferencial y el diagnóstico es de anatomía patológica. Es un tumor benigno, de proliferación lenta, a menudo asintomático, descubierto en otras pruebas diagnósticas com el TAC o la RMN de la columna. Afecta mayoritariamente a mujeres de mediana edad y que usan sus hombros en su ejercicio laboral, la fricción mecánica de la escápula con la pared torácica puede ser uno de los efectos inductores a la aparición de este tipo de patologías.


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290. Rotura del Subescapular.

Muchas veces te he hablado de la exploración ecográfica del hombro. Dentro de la exploración rutinaria encontramos patología diversas, muchas de ellas habituales, líquido en el bíceps, calcios en el subescapular o bursitis a este nivel, tendinopatías y diversos tipos de rotura del supraespinoso, cambios degenerativos de la articulación acromio clavicular y patología menos habitual en infraespinoso, normalmente en relación con tendinosis.

Hoy me he encontrado con una patología poco habitual en una de las muchas exploraciones dedicadas al hombro que me ha tocado hacer hoy.

Paciente varón de 80 años que acude con muletas de mucho tiempo de uso, viene con una volante de su médico de cabecera con petición de estudio de ambos hombros por dolor. No tenía impotencia funcional excesiva, el movimiento de ambas articulaciones era fluido durante la exploración.

En el hombro izquierdo a nivel del tendón subescapular descubro, en el contexto de un patrón tendinoso heterogéneo, con algunos calcios pequeños, una imagen alargada y estratificada de aspecto anecoico que recordaba con muchísima fiabilidad a una rotura en ojal de las que vemos en el tendón del supraespinoso.

Realizo los cortes habituales en eje largo y eje corto del tendón, documentos hallazgos antes descritos y me centro en la lesión plana y anecoica que afecta al tendón en su porción externa en las fibras medias del mismo. No cambia significativamente el aspecto con el estudio dinámico, el paciente no se queja a la exploración, colabora permanentemente.

Sin embargo, puedo documentar sin lugar a duda una rotura del tendón subescapular, en varios planos paralelos, estudiada y medida en los dos ejes y posteriormente comentada con el radiólogo que certifica la existencia de la misma tras leerlo en el documento de información de exploración y el comentario verbal del hallazgo.

Imágenes:

Siempre me gusta enseñarte normalidad, así que la primera imagen es eso, normalidad. Vas a ver dos imágenes de un paciente de edad parecida, para ser comparativemente honesto con el tejido a estudio.

Observa la homogeneidad de la imagen de normalidad con su anatomía en ambos planos, quiero destacarte especialmente el corte en eje corto donde se objetivan claramente los haces tendinosos:

Ahora observa la patología a nivel de este tendón:


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Quiero más…quiero todo.

 

289. Hematomas en evolución.

En el día de hoy te traigo dos lesiones muy habituales de las que podemos ver habitualmente e las salas de ecografía de muscular.

Son hematomas, sangrados que se producen en el sistema locomotor por diferentes motivos, traumatismos, habitualmente, en ocasiones pacientes antiagregados que hacen sangrados espontáneos. En este post vas a ver dos, un intramuscular, y otro subcutáneo.

Vas a ver la diferencia entre ambos. Son dos casos distintos que te paso a describir individualmente.

Caso 1:

Paciente varón, 12 años. Traumatismo hace varios meses. Presentó bulto en la zona de impacto, no disminuye, es doloroso a la palpación. Exploro la región pretibial, en el tercio próxima se observa una colección anecoica y heterogénea en el tejido celular subcutáneo.

Existe neovascularización.

Caso 2:

Paciente varón, 80 años. Sintrom. Sin traumatismo aparente, bulto de aparición súbita en la región epicondílea. En la exploración identifico lesión anecoica y heterogénea en el espesor del extenso común de los dedos de 22mms en el tercio próxima del antebrazo, ligeramente distal al epicóndilo.

El músculo común de los dedos es un músculo extensor común del antebrazo conformados por extensor radial corto del carpo, extenso de los dedos, extensos del meñique y el extenso cubital del carpo. La epicondilitis es típica del extensor común de los dedos.

En ambos casos el hematoma en evolución cursa con diferentes apariencias, uno es elongado y longilíneo, el de partes blandas, el del codo, es más redondo ya que está aprisionado por el tejido muscular que lo rodea.


Sin miedo 

285. Quiste de Baker.

Si, ya lo sé, buff, un quiste de Baker…has visto un montón, son todos parecidos…ya lo sé, pero este me encanta por una cosa, la forma en la que transmitía la paciente, hace que el estudio sea increíblemente plástico, anodino, quizá habitual, pero me encanta y en esta noche, la séptima ya, creo, quizá he perdido la cuenta, me acompaña Zahara con su voz sedosa y en fin, que me apetece enseñarte esta preciosidad.

Mira:

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En la imagen 1 su anatomía, que es primordial y además me tiene loco perdido. El Gemelo y el Semimembranoso, profundo al Semitendinoso, que si los continuas en eje corto hacia próximal van a ser dos supermúsculos de la parte posterior del muslo. Y el cuello, del quiste que es muy bonito también.

Como el quiste era tan grande tuve que usar «Panoramic View» para poder hacer una medida y estudiar hasta donde llegaba el quiste.

La imagen 3 y 4, como son tan nítidas, puedes ver como el quiste de Baker no es un quiste de Baker simple, la pared es grosera, tiene septos y ecoestrusturas que hacen pensar que el quiste ha podido sufrir algún sangrado. Hay que descartar la formación de lesiones sólidas o polos sólido en los quistes (usando doppler), por norma general, en todos aquellos quistes que estudiemos, en otras localizaciones, por ejemplo, en la mama, en el abdomen, etc.

Hemos acabado aquí…no, claro que no, no iba a ser tan fácil. Te voy a mostrar otro quiste de Baker:

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Compara estos dos quistes de Baker, si los miras bien son prácticamente iguales. Hay una diferencia muy importante entre tanta igualdaduno es normal, el otro es patológico. Las tres últimas imágenes, 5 a 7, corresponde a un quiste de Baker infantil, por tanto se considera un hallazgo que puede ser normal para estas edades, esta figura en a edad adulta es siempre patológica y en relación con artrosis y cambios degenerativos de la articulación.

Por tanto, en la infancia se desconoce la forma clara el mecanismo por el que se produce. Podría estar relacionado con el desarrollo de la rodilla, pero a diferencia del adulto, su presencia no refleja ningún tipo de alteración intraarticular de la rodilla.

Imágenes idénticas de figuras patológicas que en el caso de la edad infantil no revisten más importancia y solo necesitan control. La exeresis de estos quistes no elimina la posibilidad de que se reproduzcan.

Recuerdo la importancia de comprobar siempre la permeabilidad de los vasos del hueco poplíteo con este tipo de patologías, el parecido de los síntomas de un quiste de Baker roto y la TVP puede ser muy similar y sin embargo, la TVP es una patología potencialmente peligrosa. Para ello pide al paciente que suba la pierna afectada por encima de su otra pierna para poder hacer que el retorno venoso sea más evidente y poder estudiar los mencionados vasos, sobre todo, su vena, claro.

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La compresión con la sonda del hueco poplíteo establece la permeabilidad de la vena poplitea. Normalidad por tanto, manda, el comportamiento de la vena, compresible, y no el uso del doppler, por eso me permito el lujo de enseñarte la técnica sin el uso del doppler color. Línea roja: Si la vena no se colapsa.

Buenas noches.


Los recuerdos son agua…

284. Fascia plantar. Rotura.

En el caso que te presento esta noche del sexto día tiene que ver con la ecografía muscular que echo tanto de menos estos días…Es un caso muy chulo que realizó Candi, si hubiera tenido un hermano y hubiera podido elegir, le hubiese elegido a el. 

El paciente acude a la sala con una petición con sospecha de fascitis plantar.

Imágenes y después comentamos este breve, pero preciso post de la planta del pie.

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Cuando realizamos la exploración básica de la fascia plantar buscamos en la linea media de la planta del pie una estructura fibrosa que es la fascia plantar. Es una banda de tejido conectivo que se origina en la zona plantar del calcáneo y se inserta en la base de los dedos. Va por tanto de profundo a superficial, ojo a la anisotropía, tendremos que talonar la sonda y estirar bien la planta.

En la exploración podemos observar claramente que una fascitis al uso no es…La fascia plantar, inflamada o no son fibras a tensión que siguen una línea recta salvo en aquel lugar que es donde suele estar inflamada, que es en el origen, en el calcáneo. Aquí observas otra cosa, después de su origen, las fibras están caídas, no mantienen tensión, esto no corresponde con una fascitis, se documentó perfectamente los hallazgos, haciendo comparativas, midiendo, y poniendo el doppler y se avisó al radiólogo responsable.

Tras la evaluación, el galeno estimó rotura de fibras de la fascia plantar en su origen en el calcaneo, aunque no total, ya que se demuestra que algunas fibras si están insertadas.

La clave del estudio es la imagen 6. En ella puedes observar claramente ambas fascias plantares, me he ayudado de lineas que marcan normalidad y flechas amarillas que marcan claramente la deformidad de la fascia en el origen, bueno, justo después.

Después la fascia continúa correctamente buscando su inserción en la cabeza de los metas, no hay retracción de la fascia, lo que hace pensar que es una rotura parcial, no se sabe, pero presumiblemente debido a una fascitis plantar crónica y muy pasada. Está demostrada esta situación con la imagen 7. Obviamente la retracción existe en la zona de deformación, pero eso indica que es parcial y pertenece al origen de la propia fascia.

Me ha encantado este post, lo tenía bien guardado, quería sacarlo en un momento especial, estos días son especiales por muchas cosas, situaciones que la vida te plantea, que te hacen entender que hay que continuar…que también, hay veces que hay que arriesgar, que pese a que todo parece difícil, sigue uno pensando que las cosas no pasan de forma accidental y que la vida no es fácil siempre.

Quiero dedicarle el post a Candi, es un profesional como la copa de un pino, pero es que es una persona increíble, un amigo en quien poder confiar, un hermano.


Hoy estaba viendo una de mis pelis favoritas, una americanada, pero en una parte de la peli el protagonista le dice al otro personaje una de las citas más chulas que guardo…obra de un poeta ingles de primeros el siglo XIX:

«Es mejor haber amado y perdido que jamás haber amado» 

Lord Alfred Tennyson

y el personaje  le contesta al protagonista…»pruébalo…»

Buenas noches…


 

276. Síndrome de la Cintilla Iliotibial

Rodilla del Corredor.

Entre los dolores de rodilla más frecuentes se encuentra el síndrome de la banda iliotibial o de la cintilla iliotibial, popularmente conocido como rodilla del corredor o Maissiat. Son estos deportistas a los que más afecta esta patología, además, de a los ciclistas. Suele darse por sobreuso y en corredores de larga distancia, por eso es raro encontrarlo en corredores sprinters.

Lo más importante en este síndrome es la anatomía afectada y el mecanismo de acción que provoca la lesión. Siempre es bueno conocer los mecanismos de lesión, lo repito siempre y en esta zona, las estructuras implicadas son muy pequeñas algunas de ellas y móviles, siendo además este movimiento repetitivo lo que causa dicha lesión.

¿Qué es la cintilla iliotibial? Es una “tela” muy tensa, muy fuerte que es la extensión del tensor de la fascia lata. Este tejido inserta en el Tubérculo de Gerdy, en la cara antero externa de la tibia. Muchas veces, la causa de esta lesión no está en el lugar de localización del dolor. Muchas veces la causa puede estar más proximal, por eso en fisioterapia se trata de forma integral todo el conjunto del músculo, desde su origen en la para iliaca hasta la inserción de la cintilla en la tibia. Es importante comprender la tensión de este tejido.

Otro elemento importante es el cóndilo femoral externo, profundo a esta cintilla, pero muy cercano, entre ambos, una bursa…ya tenemos todos los ingredientes para que una fricción repetitiva de estos tres elementos que junto con una aderezo oportuno, como el calzado, el terreno y otros condicionantes de la carrera y una flexión de rodilla de una 30º haga que el roce  sea una fricción máxima del cóndilo, la bursa y la cintilla.

Algunos autores ponen en cuestión que esta bursa esté implicada en el proceso, pero en el caso que te presento hoy, te demuestro que la bursa estaba muy presente…

La paciente acude por molestias  en la cara lateral de la rodilla, justo a la altura de la cintilla, comenta que oye un chasquido con la flexión de la rodilla. La imposibilita el ejercicio.

Lo primero que tenemos que conocer, como siempre es la anatomía de la zona implicada, después la normalidad. Ecográficamente anatomía y normalidad se ven aquí:

En la exploración normal vamos a centrarnos en el tercio medio y tercio distal del muslo. En la cara lateral, vamos a localizar una músculo grande, hipoecogénico que es el vasto lateral, superficial al mismo y en longitudinal vamos a ver una banda de aspecto tendinoso, hiperecogénico a escasos milímetros de la superficie.

Apuras los ajustes y parámetros técnicos para sacar la mejor imagen posible. Localiza la ecoestructura, si tienes problemas, puedes buscar desde mas arriba, el músculo tensor de la fascia lata y seguir luego la prolongación del mismo, no te hará falta. Puedes tocar, la cintilla es muy superficial, se palpa, como una cable y se ve, solo has de poner la sonda sobres la estructura. Llega hasta la inserción, se mete a profundo para insertarse, se abre ligereramente como en delta.

Vamos a ver la misma zona, en forma patológica con los tres elementos implicados en el síndrome descrito:

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En esta imagen número 4 puedes ver como la Bursa está aumentada de tamaño, y ocupa un hueco excesivamente grande en la ecoarquitectura. Evidentemente patrón patológico, pero el post se queda escaso porque lo que verdaderamente era llamativo en la exploración era la exploración dinámica, flexionándola la pierna de la paciente, obteniendo este vídeo (haz clic).

En el video puedes ver como la flexión de la rodilla hacía que la bursa deslizase entre la cintilla y el condigo femoral provocando dolor y sensación de ocupación, irritada la bursa y el movimiento repetitivo de fricción ocasionaba el dolor incapacitante.

Vista con RMN:

Zona hiperdensa, brillante, entre la cintilla y el cóndilo femoral provocada por la irritación y la fricción repetida en la zona.

Difícil caso de explicar, espero que hayas entendido y que lo hayas disfrutado, a mi me ha encantado contártelo. Buenas noches, descansa.


Últimos días para inscribirse al curso de Sevilla¡¡



En sus ojos un barco…

275. Tendón del Bíceps.Cabeza corta y cabeza larga.

Estudiamos el hombro con ecografía…empezamos por el tendón del bíceps, como siempre, valoramos la corredera bicipital, valoramos la semiología ecográfica del tendón, si está delgado o más gordo, si es homogéneo o heterogéneo, si tiene líquido, si puede estar subluxado o luxado, su integridad hasta que llegamos al tendón del pectoral...después de haberlo valorado pasamos al Subescapular…

Menos hoy, y a partir de hoy, igual valoras otras cosas.

Primero quiero enseñarte la anatomía del hombro del bíceps:

El Biceps es un músculo que tiene dos cabezas, una larga, la que estudiamos siempre, pero tiene una corta, más interna, que tiene origen en la coracoides y que mediante un tendón más corto, prolonga la otra parte del músculo hasta que juntos bajan por el brazo insertándose en la cabeza del radio mediante su tendón.

¿Es estudiable la cabeza corta del bíceps?, claro que sí, mira:

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En la imagen 1 ves un corte en el eje corto del bíceps, del músculo, observa con la anatomía dibujada y la disposición y correlación. La imagen 2, 3 son cortes en eje corto de distal a próximal, el músculo se va haciendo pequeño, las cabezas se separan y se hacen más pequeñas.

La imagen 4 es la imagen en eje largo del tendón del bíceps y su cabeza corta desde su origen en la coracoides. El tendón es fino, alargado, pero más corto que el de la cabeza larga del bíceps. Es estudiable por tanto y te invito a que a partir de ahora busques esta ecoestructura y la sumes a tu protocolo de exploración del hombro.

Todo viene por este caso que te presento a continuación. Te presento las fotos y luego te explico:

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En la imagen 5  y 6 observas un tendón del bíceps en su cabeza larga en la corredera bicipital, tiene un aspecto heterogéneo y gordo, pero su presencia está demostrada en dos planos en la localización habitual, parece tener un aspecto  más normal al llegar al tendón del pectoral, pero justo ahí, el BCL empieza a cambiar el aspecto y se hace grande y heterogéneo otra vez, y así lo sigo demostrando en todas las imágenes, desde la 8 hasta la 13 donde se observa como el calibre cambia abruptamente hasta ver como parte del tendón está colapsado parcialmente con líquido en el tercio medio del brazo y sus fibras se demuestran así, retraídas.

El paciente presentaba dolor en la exploración. No presentaba alteración en la estructura del brazo, no existía el signo de Popeye, pero tenía una rotura de fibras parcial de la cabeza larga del tendón del bíceps. Parcial porque parte de sus fibras seguían en el origen del delta tendón en la corredera, y es del la cabeza larga del tendón porque conocemos la normalidad de la imagen 1 a 4 y sus disposición anatómica y como la cabeza larga del bíceps se encuentra más cerca del húmero, lateral, y la cabeza corta es más medial.

Por tanto, tenía la duda de que existiendo la demostración del bíceps en la corredera, fuese la otra cabeza la que se hubiera desinfectado, extremo que rechacé conociendo la anatomía normal de la ecoestructura.

Siempre me paso de las 500…siempre digo que va a ser corto y siempre se viene la madrugada…Buenas noches.


Lo quiero todo…