77. Protocolo de Codo.Cara Posterior.

Continuamos con el objetivo de explorar ecográficamente en la cara posterior del Codo. Ya queda poco…

Para ello pediremos a la/el paciente que en esta ocasión nos muestre la cara posterior de su Codo, flexionando éste, y haciendo una flexión de 90º del eje largo del Húmero con el Codo. La mano apoyada en la mesa, la posición adoptada para la exploración puede denominarse como la del cangrejo…

Apoyaremos nuestra sonda en longitudinal siguiendo el eje largo del Húmero, con el borde de la sonda apoyando en el borde olecraniano para poder estudiar la inserción del Tendón del Tríceps. Después realizaremos cortes axiales girando la sonda 90º.

Estructuras a estudio:

  • Inserción del Tendón del Tríceps.
  • Músculo Tríceps y unión musculotendinosa de tendón y músculo.
  • Olécranon.
  • Tróclea.
  • Fosa Olecraniana.
    • Todas estas estructuras debemos conseguirla en un mismo corte, longitudinal.

Esta es la foto:

Ecográficamente, el tendón se verá hiperecogénico. El Músculo hipoecogénico con respecto al tendón.

Olécranon y Tróclea hiperecogénicos y lisos y en el mismo corte como criterio de calidad de la exploración.

Fosa olecraniana, hiperecogénica, en caso de rotura o presencia de líquido articular (anecoico) es un sitio donde suele depositarse en primera instancia, muy importante el estudio de esta parte de la anatomía.

Una vez conseguido este corte has de mover de lateral a medial para estudiar toda la cara posterior del codo.

En el corte transverso me gusta hacer dos cortes, uno proximal y otro distal, el primero para estudiar Fosa Olecraniana y el segundo y distal para la inserción del Tríceps. Puedes estudiar así desde la inserción hacia proximal, toda la anatomía del músculo, pero solo son necesario estas dos fotos, Mira:

De esta manera puedo descartar anisotropía en la inserción. Ten siempre presente la colocación de la sonda como marca el cuadro con el codo de MJ.

El estudio del tendón en el olécranon en longitudinal es muy técnicamente difícil porque la sonda casi no puede apoyar, como truco te invito a que uses gran cantidad de gel en esta localización y este corte, para poder conseguir una buena imagen, como la primera de este Post.

Podría vivir a tu lado siempre…Mediterráneo…

 

75. Protocolo de Codo. Cara Lateral.

No quería faltar el día de hoy, casi en la hora bruja, para subir este Post 75, cortito, pero muy bonito y técnicamente sencillo.

El objeto de estudio de este lado lateral del Codo es uno muy sencillo y comporta gran cantidad de peticiones por parte de los Médicos de Atención Primaria y de Especialistas del aparato musculoesquelético, y es una patología tremendamente habitual, la Epicondilitis.

Para explicar el abordaje y estudio de esta patología necesitamos ejecutar esta técnica que voy a explicarte en este breve Post donde te voy a guiar para que puedas localizar y estudiar la región lateral o externa del Codo, la región Epicondílea lateral.

El Paciente situado como en el Post anterior, vamos a pedirte que haga una ligera rotación interna del brazo con una ligera flexión del codo (Posición del Rezo) para mostrarnos su lado lateral, vamos a tocar el hueso correspondiente al borde externo de la parte más distal del húmero, probablemente coincida con la zona de dolor.

Vamos a realizar un corte longitudinal posicionando la sonda apoyada en la zona de dolor o de palpación del hueso mencionado anteriormente como si quisiéramos realizar un corte coronal del brazo (línea roja en la imagen del brazo de MJ), pero en realidad es un corte longitudinal del extensor común.

Estructuras a estudio, estas:

Origen del extensor común

Articulación radiohumeral, espacio articular, libre y sin líquido.

Ligamento colateral radial (ext+pron), nivel 2, que explicaré más adelante.

Tenemos que valorar grosor, ecogenicidad y estado óseo de inserción.

Ecográficamente el Extensor Común con origen en el Epicóndilo tiene este aspecto:

  • Forma triangular reflectante o hiperecogénico, sin hipoecogenicidades ni presencia de líquido (anecoico), en forma afilada, como de pico de ave.
  • El Hueso debe ser liso e hiperecogénico, sin erosiones en la cortical.
  • El Tendón lo forman cuatro extensores superficiales:
    • Cubital posterior
    • Extensor propio del meñique
    • ECD
    • Segundo radial externo (Epicondilitis)

La imagen que buscamos es esta:

Si consigues esta imagen has terminado el estudio, pero desgraciadamente esa zona que marca la flecha amarilla, normalmente está modificada ecográficamente, con signos que veremos más adelante, en el repaso de la patología básica. Esta imagen es absolutamente normal, tómala como referencia.

El Tendón hiperecogénico, los músculos hipoecogénicos, fíjate bien…

Asegúrate de recorrer bien todo el origen del tendón haciendo barridos de anterior a posterior con mucha delicadeza para no perderte nada, la zona a estudio es muy pequeña. Eventualmente, puedes y debes realizar un corte transverso en la zona de origen del tendón, ya sabes que en radiología todo lo estudiamos en dos proyecciones. Si es patológica la exploración, entonces sin duda tienes que estudiar en Longitudinal y Transverso.

Siempre que tengas dudas recuerda que puedes consultar el lado contralateral, que suele ser normal, si no tiene clínica. Por favor, ten presente siempre la anisotropía.

Te echo de menos, Siena…pronto juntos…

74. Protocolo de Codo. Cara anterior.

Es día 12 y no puedo dejar pasar esta cifra sin subir un Post, muy bonito por cierto…y complejo…

Para el estudio de la cara anterior del Codo tenemos que tener al paciente colocado frente a nosotros, brazo extendido, mostrándonos su cara anterior. Colocamos el Codo de forma que no se mueva y que no se canse, por ejemplo con una almohada pequeña o un rulo hecho con una sábana.

Son muchas las estructuras que vamos a ver y que tenemos que conocer, pero en este estudio hay un objetivo principal habitualmente, que es la inserción del Tendón del Bíceps en la apófisis bicipital del radio.

El estudio de esta inserción requiere de una técnica depurada y trabajada ya que el tendón al insertarse, si revisas la anatomía lo verás, lo hace buscando una angulación muy concreta que hace que para verlo correctamente debamos angular nuestra sonda, en el corte longitudinal, de una forma concreta, este estudio, claramente es un nivel 2, así que te pido paciencia y que practiques todo lo que puedas y sobre todo, no desesperes, idealmente debes aprender con alguien que te guíe la mano al principio.

Como te conté en el capítulo anterior es un estudio que habitualmente se hace a la búsqueda del Tendón por sospecha de arrancamiento de inserción en la tuberosidad del Radio, esta patología eventualmente puede ser quirúrgica.

Hay otras estructuras que son muy importantes en esta localización, por ejemplo los Nervios locoregionales.

Empezamos y te describo lo más esquemáticamente que pueda esta parte concreta del estudio del Codo para que te sea fácil de entender.

Vamos a utilizar dos planos de corte, Longitudinal o Sagital al eje largo del brazo y Transverso o Axial al brazo.

Te recomiendo empezar por el Corte Transverso y así te orientas donde tienes las estructuras más importantes, por ejemplo el Tendón, centrado, y el paquete vasculonervioso tanto lateral como medial, luego con un giro de sonda de 90 grados te pones en Longitudinal y empiezas a buscar partiendo de donde tengas el Tendón, referente en esta parte del estudio, para todo.

¿Porqué es tan importante el Tendón? Mira, el Tendón es una estructura central que divide imaginariamente la cara anterior del Codo en dos mitades, anatómicamente hablando, lateral y medial, cada lado tiene estructuras muy importantes que deben ser estudiadas y que te voy a enseñar en fotos…Atentx porque nos metemos en el verde…

Estructuras a estudio en el plano longitudinal:

Articulación radio-condílea. Borde externo.

Articulación coronoides-troclear. Borde interno.

Fosa coronoides. Borde interno.

Tendón distal del biceps

Músculo braquial.

Arteria

Nervios radial y mediano

Estructuras a estudio en el plano transverso:

  • Cartílago humeral.
  • Arteria
  • Nervio mediano.
  • Nervio radial.

Tendón del bíceps sobre todo para localización…

Fotos por pasos:

  • Localiza en Transverso esto:

El Tendón del Bíceps lo vas a ver muy bien aunque aquí tengas que hacer un acto de fe para verlo, te pido que creas en mí, si haces este corte, lo vas a ver bien, es muy superficial, ojo…

  • Ponte en Longitudinal y localiza el Tendón Bicipital, lo vas a ver como se inclina desde superficial al profundo.Así lo tienes que ver…

Observa la flecha amarilla que te dice que la/el paciente tendrá que hacer una supinación forzada, como si quisiera tocar con el primer dedo de la mano, en la mesa donde esté apoyado el Codo.

El Tendón algo hipoecogénico por la anisotropía…mira las flechas rojas

  • Ve al borde medial o interno del Codo en Longitudinal y consigue esta imagen:

  • Termina en el borde lateral o externo en longitudinal con esta imagen:

 

Fíjate cómo está colocado el brazo de MJ y como la raya negra marca la orientación aproximada para conseguir la imagen que estás buscando, ahora que sabes la anatomía y el objetivo, busca las imágenes...pero siento decirte que no es tan sencillo, sobre todo en el estudio del Bíceps…aquí te vas a encontrar con un viejo conocido, el artefacto de ANISOTROPÍA…

Por otro lado tienes el desafío especial que supone ver la inserción del Bíceps…para ello debes colocar la sonda en longitudinal, colocando la sonda en región medial y con angulación lateral con el objetivo de ver todo el tendón de superficial a profundo, recto e íntegro llegando a la inserción…realmente complejo…hay otras técnicas ecográficas, que son más complejas aún y que te van a ayudar a ver este tendón en su inserción, pero solo en la inserción y este es un nivel más superior…lo guardo para más adelante.

Espera que no hemos terminado, quedan los Nervios de esta cara anterior del Codo…

  1. Nervio mediano

– Entre los grupos musculares central y medial con el paquete vasculonervioso humeral.

– Sufre compresiones con menor frecuencia

De mejor acceso y búsqueda, te resultará fácil localizarlo en el borde interno del Codo y seguirlo distal y proximalmente en todo su recorrido.

  1. Nervio radial

– Imagen hipoecogénica en el interior del músculo braquioradial.

– Bifurca caudalmente en rama sensitiva superficial y nervio interóseo posterior.

En el borde externo, proximalmente en el tercio distal del Húmero puedes verlo bifurcado y a la altura de la flexura del codo se unifica para que lo veas en todo su esplendor. Es más difícil de visualizar, pero a nada que tengas claro su ubicación anatómica, lo vas a ver muy bien.

Estudiar los nervios es complicado, son muy pequeños, y verlos en longitudial como en la imagen superior es más difícil, requiere paciencia, su ecogenicidad es además isoecogénica y ligeramente hiperecogénica respecto de los planos musculares…en la imagen tienes el Nervio Mediano en Longitudinal…costará hacer esta imagen…lo sé, paciencia y práctica…

Con Russian Red, en plena naturaleza, donde no existe el Verano…