He estado bastante aislado últimamente, el Atlético de Madrid ha salido campeón de Liga y he estado viviéndolo muy intensamente. Van flaqueando también las fuerzas de un año tremendamente intenso, pero espero mantener el ritmo de publicación en cada semana. Vienen nuevos proyectos muy bonitos, a medio-largo plazo, os gustará lo que os cuente de aquí en unas semanas…
En este breve post te voy a presentar unas imágenes muy bonitas de una vesícula, en una paciente que acude a la cita de ecografía por sospecha de patología a ese nivel, con molestias anodinas e inespecíficas en el contexto de un estudio de su especialista de digestivo.
Observa las imágenes y luego te explico los hallazgos:
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Cuando hice el corte longitudinal de la vesícula pude ver hasta tres patologías distintas, una adeomiomatosis (sin artefacto en cola de cometa), una litiasis vesicular y barro biliar, 2,3 y 4 respectivamente.
El caso no tiene mucho que explicar a no ser por la rareza de que se presente triple la semiología patológica en una misma imagen.
La adenomiomatosis, como un aumento de la ecogenicidad y el tamaño de la pared vesicular, la litiasis como una estructura hiperecogénica con sombra acústica posterior y el barro biliar, hiperecogénico rellenando toda la estructura ovoidea de la vesícula.
El cuello vesicular estaría afectado por la adenomiomatosis, el cuerpo por la litiasis y el barro ocuparía el fundas vesicular.
Para el estudio de la adenomiomatosis es obligado que el foco esté situado en la línea de interés, eso hará que las imágenes sean más nítidas y podamos estudiar dicha ecoarquitectura y su patología convenientemente.
Debemos observar si existiese líquido perivesicular, o signos de colecistitis. En este caso, la paciente, con estas tres patologías ya iba bien servida.
La anatomía locorregional es siempre importante, te dejo en la imagen 3 una muestra de aquella que es más importante para que intentes, en caso de que estés empezando, a reproducir dicha imagen. Ojo que la vesícula no suele estar colocada siempre tan bonita para que la veamos y hay que trabajársela, como truco, prueba a poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
La estructura y su patología se estudia en axial y longitudinal, se demuestra entonces los hallazgos que son confirmados por el radiólogo en su informe posterior.
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Llevaba tanto tiempo queriendo explicar esto…Hoy voy a tratar de explicarte de forma muy sencilla y sin meterme en muchos jardines, cómo debes ver un patrón aéreo normal en una exploración de tórax o en aquellas exploraciones donde el pulmón pueda ser valorado, por ejemplo en la ecografía de mama.
Lo primero que te voy a decir es que puedes usar varias sondas para esta técnica, vas a ver que en la mayoría de los artículos referente a este estudio del tórax, tan de moda hoy día por el Covid19, están realizadas con sondas de baja frecuencia, tanto cónvex como sectoriales. Yo te voy a recomendar usar sondas de alta frecuencia en la medida de lo posible o sondas de frecuencia intermedias, como pueden ser la microconvex pediátricas ya que te darán un plus de calidad en la imagen ya que su frecuencia es mayor, por tanto, su nitidez, también. Puedes verlo en las dos imágenes siguientes (Gracias al Dr. Antonio Pio Masciotra, Radiólogo, por el consejo de comparar ambas sondas para poder mostrártelas).
Mira estas imágenes y verás que la sonda lineal te da más definición:
Líneas A con alta frecuencia
Líneas A con baja frecuencia
Como puedes ver la imagen mejora mucho la imagen con altas frecuencias, según mi experiencia, y por tanto mejora la capacidad de hacer hallazgos pequeños que pasarían desapercibidos con sondas de baja frecuencia. El equipo debe estar convenientemente ajustado y usaremos los presets indicados para este estudio. En mi caso, el favorito fue el de partes blandas y mama donde conseguí imágenes muy definidas como puedes ver a continuación…Por supuesto influye y mucho la calidad del equipo que estés usando, la imágenes superiores han sido conseguidas con un un equipo portátil, y las que verás a a partir de aquí con un un equipo «fijo» de gama media-alta. También a tener en cuenta las características del paciente a estudio. Diversos factores que te harán decantarte por una u otra opción, pero siempre que se pueda, entiendo que la alta frecuencia, mejora la detección de hallazgos.
Bueno, vamos a lío. ¿La pleura se puede estudiar con ecografía?.Es una pregunta complicada, como órgano medible o cuantificable con el caliper de nuestros equipos, la respuesta es no. La imagen hiperecogénica que ves entre los arcos costales y a la que denominamos erróneamente «Pleura» deslizándose, es un artefacto especular producido por la reflexión de más o menos de un 99% de los ecos que vuelven al transductor debido a la interfase tan potente resultante de la parte blanda de la pared torácica y el aire del pulmón.
El movimiento de esa línea hiperecogénica se conoce como Sliding pleural o Lung Sliding ( vídeo enlace a instagram). Se debe al desplazamiento de la pleura parietal y la visceral. Si este desplazamiento no se produjese, existirían figuras patológicas a valorar pertinentemente. Por tanto, la pleura, como tal, no es valorable, sí lo es los signos ecográficos que nos hablan de normalidad o no normalidad en esta localización.
Si el pulmón está aireado y sano vamos a ver esta imagen:
1. Líneas A
Líneas A. En la imagen 1 puedes ver la normalidad de un pulmón bien aireado en esa región explorada. La anatomía radiológica, la imagen hiperecogénica que asociamos a la pleura y los artefactos en espejo de las tres líneas A paralelas a la línea que hemos denominado «Pleura» y que tan solo es la primera de las líneas especulares, es decir, artefacto de espejo que se produce entre la pared torácica y el aire del pulmón.
Artefacto de espejo que explica estas líneas y porqué se producen:
Es un error en la lectura de los ecos de retorno, me explico, cuando el haz llega a la estructura y vuelven al transductor lo hacen apropiadamente, pero hay otra parte del haz que llega a la siguiente capa hiperecogénica, que devuelve ecos que chocan contra la parte posterior de la primera interfase hiperecogénica, estos ecos tardan más en llegar al transductor y por tanto hace que parezca que está más profundo, es para explicarlo muy básicamente, una doble lectura en tiempos distintos. En ecografía el tiempo de lectura equivale a profundidad, por tanto la segunda lectura del objeto será incongruente y ocasiona esta falsa imagen en planos profundos.
En conclusión, la líneas A son de NORMALIDAD. Son hiperecogénicas, lineales, paralelas horizontalmente y equidistantes.
Si por el contrario, viésemos esta imagen…
2. Líneas B
Líneas B. Detalle.
Líneas B.Esta visualización del espacio intercostal indica Líneas B (flechas rosas), patología de diversa índole, normalmente, por la pérdida de la aireación normal en el contexto del síndrome intersticial y la presencia de tejido inflamatorio y/o líquido en esa región del pulmón que permite el paso de los trenes de ultrasonidos produciendo este tipo de imagen que es también otro artefacto, esta vez en cola de cometa.
Este artefacto aparece cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo detrás de esta interfase una serie de ecos lineales.
El aspecto de una línea B es lineal, perpendicular, hiperecogénica. Ojo, estas líneas pueden aparecer en «normalidad», pero cuando son únicas, cuando son 3 o más en un mismo espacio intercostal, deben saltarnos las alarmas, son una línea roja que debemos comunicar a la radióloga, para que eventualmente la paciente o el paciente se evaluado con otras técnicas.
En una zona donde hay Líneas B no puede haber Neumotórax.
Los hallazgos deben ser siempre estudiados individualmente, valorados siguiendo estrictos criterios médicos y siempre teniendo en cuenta que es una técnica cuyo uso es cada vez más extendido y que necesita más desarrollo e investigación.
Nota Importante: Las líneas A y B, además de aparecer en la pantalla tienen que cumplir una serie de requisitos para que sean consideradas como tales, como pueden ser en el caso de las líneas B, que aparezcan en un número por encima de 3 y que además esas líneas verticales lleguen hasta la profundidad de la pantalla.
5. Consolidaciones.
La imagen 5 pone fin a este post. En ella vemos una imagen claramente patológica en forma de «diente de sierra» típico de las consolidaciones (flecha Amarilla) que pueden aparecer en mayor o menor grado en función de la afectación pulmonar. Por supuesto, este patrón debe ser estudiado con otras técnicas. Como anécdota, esta imagen pertenece a una paciente afectada por Covid19 del que acababa de haber sido dada de alta y que había pasado leve…
Como anotación final debemos tener en consideración que para este estudio es importante mantener índices mecánicos bajos, por el riesgo existente de sangrados por cavitación, sobre todo en esta estructura donde existen microburbujas de gas, principalmente en en los alveolos. Para ellos debemos disminuir la potencia de transmisión, usando el criterio ALARA, siglas en inglés de tan bajo como sea posible.
Por tanto, debemos usar sondas de alta frecuencia y niveles tan bajos como sea posible de IM (sabemos que este índice elevado puede romper estas microburbujas) manteniendo siempre una imagen adecuada para diagnóstico para minimizar el riesgo de cavitación, sobre todo en la región que nos ocupa hoy. Gracias por el apunte, Profesor Javier Álvarez, responsable de Imagen del Grado de Fisioterapia de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid.
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Después de la semana pasada que no hubo post, pasamos el fin de semana de curso entre Madrid e Italia, pero esta madrugada os presento un caso que me ha llamado muchísimo la atención esta semana y me encantó por su plasticidad. A veces, no todo es lo que parece…
El paciente acude a la cita con una petición de su médico generalista por un dudosa tumoración en mesogastrio izquierdo.
Dirigí el estudio a la pared abdominal y a los rectos anteriores. En este caso es muy importante conocer la anatomía regional. Os la enlazo para que la puedas estudiar, pero en resumidas cuentas debemos tener claro que esta musculatura abdominal anterior tiene 3 bloques bilaterales que ocupan epigastrio y mesogastrio y por debajo de la región umbilical otro bloque muscular que termina en la sínfisis púbica.
Durante la exploración se valoró la región de sospecha en mesogastrio izquierdo observando normalidad ecográfica, por contra, su lado contralateral me sorprendió presentándose como una estructura muscular anómala, hiperecogénica, atrófica con respecto al lado izquierdo.
Te explico con imágenes y de proximal a distal y comparando ambos lados para que tu puedas valorar, te enseño las imágenes y luego hacemos una conclusión.
1. Anatomía ecográfica
2. Epigastrio.
3. Mesogastrio.
4.Hipogastrio.
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La imagen 1 es la ecografía anatómica que buscamos, los rectos anteriores a ambos lados de la imagen simétricos de aspecto hipoecogénico.
De la imagen 2 a 5 puedes ver los cuatro paquetes musculares pares que conforman la cara anterior del abdomen, lo que todos identificamos en esos cuerpos esculturales como la «tableta de chocolate». Cuando lo ecografiamos son igual de «sexys» si me permites la expresión, porque son muy bonitos, al ser simétricos su estudio es muy agradecido.
En la imagen 2 podemos ver el primer grupo muscular de los rectos abdominales donde ya observas como el lado derecho es ligeramente más pequeño que su lado izquierdo aunque la ecogenicidad es idéntica.
En la imagen 3, segundo grupo muscular, puedes ver como el lado izquierdo es normal y el derecho está completamente atrófico tanto ecográficamente, como visualmente, como al tacto, por tanto, la sospecha del médico no era más que la normalidad en el lado izquierdo y el aspecto atrófico del lado derecho.
En la imagen 4, correspondiente con el tercer grupo muscular, ambos músculos tienen semiología ecográfica similar a excepción de su tamaño, que es reducido en el lado derecho…
El último grupo muscular, imagen 5, alargado y que termina por insertar en la sínfisis púbica, es de aspecto rigurosamente normal, ecográficamente isoecogénico y simétrico de tamaño.
La imagen 6 y 7 es el detalle del segundo grupo muscular de los rectos anteriores para que observes las diferencias entre ambos y puedas valorar ambas semiologías.
En esta ocasión, lo destacable es que la normalidad era lo que a la palpación era sospechoso y que el lado derecho, que parecía normal a la exploración, era el patológico ecográficamente. Llama la atención como todo el grupo muscular derecho está disminuido de tamaño a expensas de una atrofia en el vientre del músculo, que se hace muy evidente en el segundo grupo muscular.
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