147. Ecocardiografía. Planos Subcostales.

La siguiente parada en nuestro protocolo será el abordaje subcostal. Pediremos al paciente que se coloque en supino. Situaremos la sonda en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia la derecha y con una dirección anteroposterior, caudocraneal y derecha-izquierda. Casi siempre habrá que presionar con firmeza y os aseguro que no es agradable para el paciente.

Podremos ver el corazón a través de parte del hígado. Normalmente tendremos que aumentar la profundidad y en consecuencia, bajar la frecuencia.

Pero este abordaje tiene sus ventajas y es que cuando tenemos mala ventana por paraesternal y por apical (el ejemplo típico es un paciente con EPOC), el abordaje subcostal nos va a salvar los muebles.

The next stop in our protocol will be the subcostal approach. We will ask the patient to be placed in supine. We will place the probe in the epigastrium, slightly displaced to the right and with an anteroposterior direction, caudocraneal and right-left. It will almost always be necessary to press firmly and I assure you that it is not pleasant for the patient.

We can see the heart through part of the liver. Normally we will have to increase the depth and, consequently, lower the frequency.

But this approach has its advantages and that is that when we have bad view by parasternal and apical (the typical example is a patient with COPD), the subcostal approach will help us

La primera imagen que vamos a obtener será un cuatro cámaras (figura 29) así que el análisis de la contracción, el tamaño de las cavidades y el grosor del miocardio es similar al apical 4 cámaras. Si angulamos un poco más, incluso podremos desplegar la aorta en el centro del corazón y tenemos un 5 cámaras donde podemos poner también un Doppler espectral para hacer mediciones de gradientes. También es posible valorar el llenado mitral, y girando adecuadamente la sonda, obtener una buena alineación de la barra de muestra Doppler continuo con una insuficiencia mitral para, posteriormente, calcular la Presión Sistólica Pulmonar (PSAP) (figura 30).

The first image that we will obtain will be a four chambers (figure 29) so the analysis of the contraction, the size of the cavities and the thickness of the myocardium is similar to the apical 4 chambers. If we angulate a little more, we can even deploy the aorta in the center of the heart and we have a 5 chambers view where we can also put a spectral Doppler to make measurements of gradients. It is also possible to assess mitral filling, and by appropriately rotating the probe, obtain a good alignment of the continuous Doppler sample bar with mitral insufficiency to subsequently calculate the Pulmonary Systolic Pressure (PSAP) (Figure 30).

Pero sin duda, hay dos patologías “protagonistas” de este plano en este abordaje. La primera es la visualización de comunicaciones interauriculares (ya sea por CIA verdadera o por foramen oval permeable), como puedes ver en el clip 16.

But undoubtedly, there are two pathologies «protagonists» of this plane in this approach. The first is the visualization of interatrial communications (either by true CIA or permeable foramen ovale), as you can see in clip 16.

La segunda es la visualización de derrame pericárdico, que cuando es severo se observa en otros planos, pero que en caso de ser de menor cuantía, puede no ser visible en ningún otro abordaje (clip 17). No es el caso de este ejemplo, ya que se trata de un derrame pericárdico severo que produce un “swing-heart”, pero le tengo cariño a este clip por ser mi primera experiencia con los derrames.

The second is the visualization of pericardial effusion, which when severe is observed in other planes, but which, if it is of lesser quantity, may not be visible in any other approach (clip 17). It is not the case of this example, since it is a severe pericardial effusion that produces a «swing-heart», but I am fond of this clip because it is my first experience with spills.

Clip 17.Además, se puede valorar indicentalmente la presencia de derrame pulmonar en diversos grados de evolución. Existe otro protocolo de estudio ecográfico de pulmón, pero lo dejamos para otro post.

Bien, además del plano 4 cámaras podemos hacer una rotación de la sonda, como siempre, de 90º en sentido horario (ojo, en esta ocasión es en sentido horario) para obtener un “eje corto”. Al igual que en el eje corto paraesternal, podemos ir angulando la sonda para barrer todo el ventrículo y analizar la contracción segmentaria (clip 18). A la hora de describir los segmentos y paredes con movilidad alterada hay que tener cuidado: lo que en el paraesternal es la cara anterior, en el subcostal es la cara inferior o lateralinferior. Pensad dónde se coloca la sonda y desde donde estamos apuntando al corazón.

In addition, the presence of pulmonary effusion in various degrees of evolution can be evaluated indicentally. There is another lung ultrasound study protocol, but we leave it for another post.

Well, in addition to the 4 chambers plane we can rotate the probe, as always, from 90º in a clockwise direction (eye, this time in a clockwise direction) to obtain a «short axis». As in the parasternal short axis, we can angulate the probe to sweep the whole ventricle and analyze the segmental contraction (clip 18). At the time of describing the segments and walls with altered mobility, care must be taken: what in the parasternal is the anterior face, in the subcostal is the inferior or lateral inferior side. Think about where the probe is placed and where we are pointing to the heart

Por último en este abordaje vamos a evaluar la vena cava inferior. ¿Para qué? Nos gusta saber qué calibre tiene y cómo se comporta frente a la inspiración. Pensad que las venas sufren continuamente compresiones extrínsecas que ayudan al avance de la sangre. En las piernas son los gemelos al caminar; en el abdomen es el diafragma al respirar. Lo ideal es encontrar una vena cava que no sea demasiado gruesa y que se colapse más del 50% con la respiración fisiológica. Si está dilatada y/o se colapsa menos del 50% es un dato que apunta a hiperpresión pulmonar. Si lo ponemos en contexto con la velocidad máxima de la insuficiencia tricúspide y con un tiempo de aceleración acortado en la arteria pulmonar, tenemos todos los datos para valorar de forma no invasiva la PSAP. La vena cava inferior puede valorarse cerca de su desembocadura en la aurícula derecha, ya sea en modo 2D (clip 19) o bien en modo M (figura 31), que particularmente, es el que prefiero.

Finally, in this approach, we will evaluate the inferior vena cava. For what? We like to know what caliber he has and how he behaves in the face of inspiration. Think that the veins continually suffer extrinsic compressions that help the advance of the blood. In the legs are the twins when walking; in the abdomen is the diaphragm when breathing. The ideal is to find a vena cava that is not too thick and that collapses more than 50% with physiological breathing. If it is dilated and / or collapses less than 50% is a finding that points to pulmonary hyperpressure. If we put it in context with the maximum velocity of tricuspid insufficiency and with a shortened acceleration time in the pulmonary artery, we have all the data to evaluate non-invasively the PSAP. The inferior vena cava can be assessed close to its mouth in the right atrium, either in 2D mode (clip 19) or in M mode (figure 31), which is particularly preferred.

146. Ecocardiografía.Segmentación y territorios vasculares.

Hemos estado hablando de la Fracción de eyección del VI y de la contracción global y segmentaria. Pero, ¿qué es eso de “segmentaria”?

Como todos los órganos, el miocardio tiene una vascularización múltiple y en caso de estenosis coronaria, no tenemos “todos los huevos en la misma cesta” y existe mayor probabilidad de seguir con la función global, aunque uno de los apartados entre en disfunción.

De esta manera, existen varias arterias coronarias que van a irrigar diferentes partes del músculo cardiaco. En la fig. 27 puedes ver la distribución coronaria. La gente que hace estudios hemodinámicos tiene bien controlado este apartado.

We have been talking about the LV ejection fraction and the global and segmental contraction. But, what is that of «segmentary»?

Like all organs, the myocardium has a multiple vascularization and in case of coronary stenosis, we do not have «all the eggs in the same basket» and there is a greater probability of continuing with the global function, although one of the sections goes into dysfunction.

In this way, there are several coronary arteries that will irrigate different parts of the heart muscle. In fig. 27 you can see the coronary distribution. People who do hemodynamic studies have this section well controlled.

Y para llevar esa vascularización a cada zona muscular particular, se ha dividido cara pared del VI en 3 segmentos: basal, medio y apical. De manera que en total, y sólo para el VI tenemos 16 segmentos: cara anterior, lateral, lateralinferior, inferior y septo son 5 caras, que por 3 segmentos cada una suman un total de 15 segmentos. El segmento número 16 es la puntita. La parte más distal del ápex. Si estás en nivel avanzado, también puedes decir que el septo interventricular se divide a su vez en 2: septo inferior (el que ves en el eje largo) y septo anterior (el que ves en el 4 y 5 cámaras).

La fig. 28 es un esquema de los planos ecocardiográficos y su segmentación. En ella puedes ver el nombre de cada pared y sus tres segmentos.

Cada segmento pertenece más o menos a una coronaria. Si ha habido un infarto, la parte correspondiente dejará de contraerse. El reto clínico es revascularizar precozmente ese sector (ceteterismo) y hacer gimnasia (rehabilitación cardiaca) para que el músculo vuelva a tener función y todo quede en un susto. En caso de que no exista viabilidad para una pared en concreto, esta se verá adelgazada e hiperecóica, ya que prevalecerá el tejido conectivo por encima del tejido contráctil, al igual que en las cicatrices fibrosas musculares que podemos ver con ecografía en los músculos esqueléticos.

And to bring this vascularization to each particular muscular zone, the LV wall has been divided into 3 segments: basal, middle and apical. So that in total, and only for the VI we have 16 segments: anterior face, lateral, inferior side, inferior and septum are 5 faces, that for 3 segments each add a total of 15 segments. Segment number 16 is the tip. The most distal part of the apex. If you are at an advanced level, you can also say that the interventricular septum is divided into 2: lower septum (the one you see on the long axis) and anterior septum (the one you see in the 4 and 5 chambers).

Fig. 28 is a diagram of the echocardiographic planes and their segmentation. In it you can see the name of each wall and its three segments.

Each segment belongs more or less to a coronary. If there has been a heart attack, the corresponding part will stop contracting. The clinical challenge is to revascularize that sector early and to do gymnastic (cardiac rehabilitation) so that the muscle has a function again and everything remains in a fright. In case there is no viability for a concrete wall, it will be thinned and hyperechoic, since the connective tissue will prevail over the contractile tissue, as in the muscular fibrous scars that we can see with ultrasound in the skeletal muscles.

145. Ecocardiografía.Plano Apical 3 Cámaras.

Ya vamos terminando con los planos apicales. Sólo nos falta el tres cámaras.

Para conseguirlo (clip 14) partimos del 2 cámaras e imprimimos un poco más de rotación antihoraria a la sonda, hasta que la válvula aórtica asome por el lateral derecho del monitor.

We are already finishing with the apical planes. We only need the three cameras. To achieve this (clip 14) we start from the 2 chambers view and print a little more anti-clockwise rotation to the probe, until the aortic valve appears on the right side of the monitor.

La utilidad de este plano es observar otras paredes del VI para objetivar otros segmentos de las paredes del VI y poder describir las alteraciones en la contracción segmentaria además de la contracción global (fig. 26). En el próximo post explicaremos la segmentación de las diferentes paredes y los territorios vasculares coronarios.

The usefulness of this plane is to observe other LV walls to objectify other segments of the LV walls and to be able to describe the alterations in the segmental contraction as well as the global contraction (Figure 26). In the next post we will explain the segmentation of the different walls and coronary vascular territories.

Además del estudio muscular, en este plano (que se parece al eje largo, pero con el corazón puesto de pie) se valora bien la patología de la válvula mitral que cursa con prolapso de la misma. Por este motivo hay que cuidar bien los parámetros para obtener una imagen de calidad y, llegado el caso, hacer un zoom selectivo sobre la válvula. Los prolapsos suelan dar insuficiencia con jet de pared que pueden escaparse e infravalorarse si no vamos a buscarlos específicamente.

Aquí también pondremos el color para ver esa insuficiencia (clip 15). Y en este plano también pueden verse insuficiencias aórticas con jets excéntricos. Si ese es el caso, realizaremos las mismas maniobras que hicimos en el 5 cámaras.

Also the muscular study, in this plane (which resembles the long axis, but with the heart standing), the pathology of the mitral valve with prolapse of the mitral valve is well evaluated. For this reason, we must take good care of the parameters to obtain a quality image and, if necessary, selectively zoom in on the valve. Prolapses tend to give insufficiency with a wall jet that can escape and be underestimated if we do not specifically look for them.

Here we will also put the color to see that insufficiency (clip 15). And in this plane you can also see aortic insufficiencies with eccentric jets. If that is the case, we will perform the same maneuvers that we did in the 5 chambers view.

144. Ecocardiografía.Plano Apical 2 Cámaras.

En esta ocasión vamos a estudiar únicamente las cavidades izquierdas: ventrículo y aurícula izquierdos. Para encontrar este plano (clip 13) debes partir del 4 cámaras para realizar una rotación de 90º en sentido antihorario. Si lo haces adecuadamente obtendrás la figura 24, donde te enseño las paredes que vamos a estudiar.

On this occasion we will study only the left cavities: left ventricle and atrium. To find this plane (clip 13) you must start from 4 chambers to make a rotation of 90º counterclockwise. If you do it properly you will get figure 24, where I show you the walls that we are going to study.

Para la valoración de la FEVI (fracción de eyección del VI) tenemos 3 métodos: el primero de ellos es cualitativo y consiste en sacar una impresión general de la contracción global. Recuerda que por debajo del 50% ya hablamos de FEVI deprimida. El segundo es el método Teichold, consistente en hacer una resta entre el diámetro del VI en diástole y sístole en el paraesternal eje largo y que ya vimos en un post anterior. El tercero es el método Simpson biplano, para el que necesitamos obtener el área del VI en el 4 cámaras y en el 2 cámaras (figura 25). El equipo hará sus cuentas para ofrecernos una valoración numérica. Todos los datos que obtengamos de los 3 métodos no deben ser discrepantes entre sí aunque haya ligeras variaciones. Si obtenemos una FEVI visual y por Teich del 65% y el método Simpson nos habla de 30%, evidentemente algo está mal.

For the assessment of LVEF (ejection fraction of the LV) we have 3 methods: the first one is qualitative and consists of taking a general impression of the global contraction. Remember that below 50% we already talked about depressed LVEF. The second is the Teichold method, consisting of subtracting the diameter of the LV in diastole and systole in the parasternal long axis, which we saw in a previous post. The third is the Simpson biplane method, for which we need to obtain the VI area in the 4 chambers view and in the 2 chambers view (figure 25). The team will make their accounts to offer us a numerical valuation. All the data we obtain from the 3 methods should not be discrepant with each other although there are slight variations. If we obtain a visual LVEF and Teich 65% and the Simpson method tells us 30%, obviously something is wrong.

Al igual que en el 4 cámaras, la morfología del VI debe ser afilada hacia el ápex y no redondeada, lo que podría explicarse por un abordaje demasiado alto.

Y como también vemos la válvula mitral en este plano, pondremos una caja de Doppler color para valorar insuficiencias. En este caso, vamos a valorar bien las insuficiencias con “jet de pared”, que pueden ser difíciles de visualizar con otros planos.

As in the 4 chambers view, the LV morphology should be sharpened towards the apex and not rounded, which could be explained by a too high approach. And as we also see the mitral valve in this plane, we will put a color Doppler box to assess insufficiencies. In this case, we will assess the inadequacies with «wall jet», which can be difficult to visualize with other plans.

143. Ecocardiografía.Plano Apical 5 Cámaras.

Desde el plano anterior basta con angular algo más cranealmente la sonda hasta que aparezca en el centro de la imagen (en la confluencia de las 4 cámaras) la válvula aórtica y la aorta ascendente proximal (clip 11).

From the anterior plane, the probe is angled somewhat more cranially until it appears in the center of the image (at the confluence of the 4 chambers) the aortic valve and the proximal ascending aorta (clip 11).

El interés de este plano es valorar la válvula aórtica y fundamentalmente su funcionalidad mediante el Doppler color y las mediciones que vamos a obtener mediante el Doppler espectral pulsado y continuo.

Así que lo primero será poner la caja de color para valorar aceleraciones extrañas e insuficiencias.

En el clip 12 puedes ver una insuficiencia de esta válvula. Para cuantificarla, además de la impresión que tengamos por la cantidad del chorro de color retrógrado, podemos ir “interrogando” al ventrículo izquierdo en situaciones cada vez más apicales para ver mediante el espectro pulsado hasta dónde llega la regurgitación. También es posible valorar la pendiente de esa regurgitación en el Doppler continuo. Y por último, si la insuficiencia es severa, tendremos que valorar también con Doppler espectral en los planos supraesternales.

The interest of this plane is to assess the aortic valve and fundamentally its functionality through color Doppler and the measurements that we will obtain by means of pulsed and continuous spectral Doppler. So the first thing is to put the color box to assess strange accelerations and inadequacies. In clip 12 you can see an insufficiency of this valve. To quantify it, in addition to the impression we have for the amount of retrograde color jet, we can «interrogate» the left ventricle in increasingly apical situations to see through the pulse spectrum how far the regurgitation arrives. It is also possible to assess the slope of this regurgitation in continuous Doppler. And finally, if the insufficiency is severe, we will also have to evaluate with spectral Doppler in the suprasternal planes.

Otra medida que vamos a hacer en este plano será el cálculo del área valvular para lo que nos basamos en la “ecuación de continuidad”. Para ello necesitamos sacar la integral velocidad-tiempo en el tracto de salida del VI (TSVI) con Doppler pulsado (figura 22) y los gradientes máximo y medio transvalvulares aórticos con Doppler continuo (figura 23). Mediante estas dos mediciones y la que ya teníamos antes del diámetro del TSVI, que habíamos medido en el paraesternal eje largo, podremos calcular el área y cuantificar el grado de severidad en caso de estenosis.

En este link tienes los parámetros normales y la cuantificación de las valvulopatías. https://ecocardio.com/documentos/valores-referencia.html

Another measure that we are going to do in this plane will be the calculation of the valvular area for what we rely on in the «continuity equation». For this, we need to take the velocity-time integral in the LV outflow tract (LVOT) with pulsed Doppler (figure 22) and the aortic transvalvular maximum and middle gradients with continuous Doppler (figure 23). By means of these two measurements and the one that we had before the diameter of the LVOT, which we had in the parasternal long axis, we can calculate the area and quantify the degree of severity in case of stenosis.

142. Ecocardiografía.Plano Apical 4 cámaras

Recordaréis que para obtener los planos apicales, el paciente se coloca en posición OPI, con el brazo izquierdo elevado para poder abrir los espacios intercostales y situamos la sonda entre dos costillas, dirigida hacia el hombro contrario. Debes obtener algo parecido al clip 9. Como ves, el ápex cardiaco se encuentra situado en la parte alta del monitor mientras que el techo de las aurículas se sitúa en la profundidad. En algunos centros hacen una inversión especular arriba-abajo para tener una representación anatómica más anatómica, pero en cuanto hagas media docena de pacientes te acostumbrarás a ver el corazón del revés. La angulación de la sonda debe ser tal que el corazón no aparezca redondeado; eso significará que debes bajar un espacio intercostal. Si por el contrario, tienes demasiada angulación, aparecerá la aorta en el centro de las 4 cámaras y habrás obtenido el plano 5 cámaras, que no es el que ocupa este post. Otro truco si no te sale bien a la primera es jugar con la respiración del paciente. Algunos se benefician de mantener una apnea inspiratoria y otros en espiración. Prueba por ti mismo para descubrir qué es lo que necesita tu paciente para ofrecerte toda la calidad de su corazón.

Remember that to obtain the apical planes, the patient is placed in the OPI position, with the left arm raised to open the intercostal spaces and place the probe between two ribs, directed towards the opposite shoulder. You should get something similar to the clip 9. As you can see, the cardiac apex is located at the top of the monitor while the atrium roof is located at the depth. In some centers they make a top-down mirror inversion to have a more anatomical anatomical representation, but as soon as you make around six patients you will get used to seeing the heart upside down. The angulation of the probe should be such that the heart does not appear rounded; that will mean that you have to lower an intercostal space. If, on the other hand, you have too much angulation, the aorta will appear in the center of the 4 chambers and you will have obtained the 5 chambers map, which is not the one that occupies this post. Another trick if you do not get it right the first time is to play with the patient’s breathing. Some benefit from maintaining inspiratory apnea and others from expiration. Test yourself to discover what your patient needs to offer you all the quality of your heart.

La figura 17 te indica la anatomía ecográfica de este plano. Debes valorar el tamaño de las aurículas y de los ventrículos, la movilidad, flexibilidad y ecogenicidad de las válvulas mitral y tricúspide así como sus anillos y por último valorar la contracción segmentaria de las paredes que se ven en este plano y que te conducirán al cálculo de la fracción de eyección.

Figure 17 shows you the ultrasound anatomy of this plane. You must assess the size of the atria and ventricles, the mobility, flexibility and echogenicity of the mitral and tricuspid valves as well as their rings and finally assess the segmental contraction of the walls that are seen in this plane and that will lead you to the calculation of the ejection fraction.

Una vez realizado el estudio 2D pasamos al estudio mediante Doppler-color. En primer lugar colocaremos una caja de color sobre la válvula mitral donde nos haremos una idea si existe regurgitación o no (insuficiencia valvular), una aceleración excesiva de la sangre en este lugar (estenosis) coincidiendo con un defecto de apertura sospechado en el 2D, o por el contrario, todo parece normal. El clip 10 muestra un llenado transmitral normal por Doppler color.

Once the 2D study was done, we went to the Doppler-color study. First we will place a colored box on the mitral valve where we will have an idea if there is regurgitation or not (valvular insufficiency), an excessive acceleration of the blood in this place (stenosis) coinciding with an opening defect suspected in the 2D, or on the contrary, everything seems normal. Clip 10 shows normal transmitral filling by color Doppler.

A continuación, pondremos un volumen de muestra a nivel del final de los velos mitrales en el momento de su apertura total para obtener un Doppler espectral que nos permita medir la velocidad de llenado transmitral y el tiempo de hemipresión, parámetros que nos ayudarán a valorar el tipo de ritmo cardiaco (sinusal, fibrilación auricular, alteración de la relajación…) y el área de la válvula (figura 18). Si la velocidad máxima supera 1.5 m/s sugiere que hay estenosis y entonces el Doppler espectral deberá ser contínuo y no pulsado. También usaremos el continuo en casos de prótesis valvular.

Next, we will put a sample volume at the end of the mitral leaflets at the moment of its total opening to obtain a spectral Doppler that allows us to measure the transmitral filling speed and the hemipression time, parameters that will help us to evaluate the type of heart rate (sinus, atrial fibrillation, relaxation disturbance …) and the area of the valve (figure 18). If the maximum velocity exceeds 1.5 m / s, it suggests that there is stenosis and then the spectral Doppler should be continuous and not pulsed. We will also use the continuum in cases of valvular prostheses.

Una vez valorado el flujo transmitral, vamos a por un Doppler tisular espectral en el anillo lateral mitral (figura 19). La relación que encontremos entre los valores de la onda E (sangre) y la onda e´(anillo) me ayudará a establecer la función diastólica.

Once the transmitral flow is assessed, we go for a spectral tissue Doppler in the lateral mitral ring (Figure 19). The relationship that we find between the values of the wave E (blood) and the wave e'(ring) will help me to establish the diastolic function.

Una vez finalizado el estudio de las cavidades izquierdas, vamos a poner el Doppler color sobre la válvula tricúspide. En este caso no nos interesa tanto el llenado transvalvular como la insuficiencia que pudiera existir porque gracias a ella vamos a calcular la PSAP (Presión sistólica en arteria pulmonar) de manera no invasiva. Si observamos una regurgitación con el Doppler color, hay que alinear la barra de muestra del Doppler continuo con la dirección de la misma para obtener una buena medida de la velocidad máxima de regurgitación (figura 20). Con la fórmula PSAP = (Vmax2 x4) + RAP, pasaremos de tener una velocidad a una presión en mmHg, que de ser superior a 50 mmHg, nos hará pensar en HTP. Este punto hay que relacionarlo con la morfología de la curva espectral que obtuvimos en la válvula pulmonar (eje corto grandes vasos) y, por supuesto, con la clínica del paciente.

After completing the study of the left cavities, we will put the color Doppler on the tricuspid valve. In this case we are not interested in transvalvular filling as much as in the insufficiency that could exist because thanks to it we are going to calculate the PSAP (pulmonary artery systolic pressure) in a non-invasive way. If we observe a regurgitation with the color Doppler, it is necessary to align the sample bar of the continuous Doppler with the direction of the same to obtain a good measure of the maximum regurgitation velocity (figure 20). With the formula PSAP = (Vmax2 x4) + RAP, we will go from having a velocity to a pressure in mmHg, which if it is higher than 50 mmHg, will make us think of HTP. This point has to be related to the morphology of the spectral curve that we obtained in the pulmonary valve (short axis large vessels) and, of course, to the patient’s clinic.

Por último, vamos a usar el modo M para valorar la cantidad de movimiento longitudinal (o vertical, según se mire) del anillo tricúspide, y que me da una idea de la función sistólica del ventrículo derecho. En la figura 21 puedes ver el modo M que debe arrojar un valor por encima de 15 mm en condiciones normales.

Finally, we will use the M mode to assess the amount of longitudinal (or vertical, as viewed) movement of the tricuspid annulus, and that gives me an idea of the systolic function of the right ventricle. In Figure 21 you can see the M mode that should throw a value above 15 mm under normal conditions.

141. Mediciones de los planos paraesternales.

No paramos en este lluvioso y gris jueves de se Semana Santa, donde el verano parece no existir, donde el susurro del mar y la calidez de la arena de la playa y el sol me llaman…Me acompaña «con las ganas» de Zahara…no digo más…

Para establecer un diagnóstico sobre la ecografía cardiaca no basta con ver las alteraciones morfológicas y funcionales. Es importante realizar algunas mediciones estandarizadas para poder CUANTIFICAR el grado de las lesiones si existen.

Para ello se han publicado diversas guías que dicen lo que está bien y lo que no; los límites inferiores y superiores de cada medida. A todo ello hay que añadirle el resto de ingredientes para que el resultado final sea óptimo. Estos elementos son la anamnesis, la exploración física, la auscultación y, en estos momentos de práctica de la medicina basada en la evidencia son también importantes las preferencias del paciente; es decir, que el paciente debe involucrarse en todo lo que respecta a su enfermedad, a su vida, a su cuerpo…

To establish a diagnosis on cardiac ultrasound, it is not enough to see the morphological and functional alterations. It is important to perform some standardized measurements to be able to quantify the extent of the injuries if they exist.

For this, several guides have been published that say what is good and what is not; the lower and upper limits of each measure. To all this we must add the rest of the ingredients so that the final result is optimal. These elements are the anamnesis, the physical examination, the auscultation and, in these moments of practice of the medicine based on the evidence, the preferences of the patient are also important; that is, that the patient must be involved in everything related to the own illness, the own life, the own body …

You can see the normal echocardiographic values and their alterations in these publications:

Puedes ver los valores ecocardiográficos normales y sus alteraciones en estas publicaciones:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2000000800003

https://www.echopedia.org/wiki/Normal_Values

https://ecocardio.com/documentos/valores-referencia.html

Lo que vamos a enseñarte a continuación es cómo debes obtener estas mediciones. Vayamos por partes (como decía Jack el destripador)…

Paraesternal eje largo:

Aquí podemos medir el diámetro de la Aurícula Izquierda (AI), que lo haremos cuando esté lo más dilatada posible; es decir, al final de la sístole, como puedes ver en la figura 11. Este momento coincide con el punto de mayor vaciado del Ventrículo Izquierdo (VI), así que aprovechamos para medir este diámetro también.

Here we can measure the diameter of the Left Atrium (LA), which we will do when it is as wide as possible; that is, at the end of the systole, as you can see in figure 11. This moment coincides with the point of greatest emptying of the left ventricle (LV), so we took advantage of this diameter to measure it too.

Un poco más allá en el tiempo, veremos que el diámetro del VI es máximo al final de la diástole, así que aquí volveremos a medir el diámetro del VI en el mismo punto anatómico que lo hicimos anteriormente. Además, podemos medir el espesor del septo interventricular y de la cara lateral-inferior del VI (fig 12).

A little further in time, we will see that the diameter of the LV is maximum at the end of diastole, so here we will again measure the diameter of the LV at the same anatomic point as we did previously. In addition, we can measure the thickness of the interventricular septum and the lateral-inferior aspect of the LV (fig 12).

Este punto temporal coincide con una imagen donde vemos completamente abiertos los velos de la válvula mitral (VM) y por ello es posible medir también el Tracto de Salida del VI (TSVI), que podemos llegar a necesitar para cuantificar posteriormente una estenosis de la Válvula Aórtica (EAo). Lo más cómodo es hacer un zoom sobre esta región para mayor comodidad y fiabilidad en la medición (fig 13).

This temporal point coincides with an image where the veils of the mitral valve (VM) are completely open and it is therefore possible to measure the LV Exit Tract (LVOT), which we may need to subsequently quantify a stenosis of the Valve Aortic (EAo). It is most convenient to zoom in on this region for greater convenience and reliability in the measurement (fig 13).

Es posible pasar un modo M tanto por la AI como por la VM y por el centro del VI (clip 8 y figura 14). En todos estos casos podemos medir los diámetros anteriormente citados, aunque es necesario que la línea de corte que me va a enseñar el modo M esté perpendicular al eje largo del VI, porque si no, podemos infra o sobreestimar las mediciones. La ventaja del modo M sobre el modo 2D reside en su excelente resolución temporal y resolución axial.

It is possible to pass an M mode both by the AI and by the VM and in the middle of the LV (clip 8 and figure 14). In all these cases we can measure the aforementioned diameters, although it is necessary that the cut line that will teach me the M mode is perpendicular to the long axis of the LV, we must be carefull in this moment, is possible that we can underestimate or overestimate the measurements. The advantage of M mode over 2D mode lies in its excellent temporal resolution and axial resolution.

Paraesternal eje corto:

Aquí vamos a realizar nuestras primeras mediciones con el Doppler espectral.

Pondremos el cursor de muestra inmediatamente antes de la válvula pulmonar y pasaremos a ese nivel un PW, que nos informará de la velocidad máxima de la sangre en ese punto, y lo más importante aquí, el tiempo de desaceleración de la sangre, como puedes ver en la figura 15.

Here we are going to make our first measurements with the spectral Doppler.

We will put the sample cursor immediately before the pulmonary valve and we will pass to that level a PW, which will inform us of the maximum velocity of the blood at that point, and most importantly, the time of deceleration of the blood, as you can see in figure 15.

También podemos poner el color sobre la válvula tricúspide y, en caso de observar una regurgitación, pasar el Doppler espectral continuo (recuerda que el CW es algo casi exclusivo de la cardio) para medir la velocidad máxima de la regurgitación. Esta medida será importante para cuantificar después si existe o no hipertensión pulmonar.

Cuando estemos en el eje corto sobre la válvula mitral pondremos nuestra caja de color. De esta manera podemos ver también si existe o no una insuficiencia valvular que genera una regurgitación (esto también es posible realizarlo sobre la válvula aórtica en el plano de los grandes vasos, que antes se me pasó comentarlo).

Después, cuando estemos en la mitad del VI podemos parar el movimiento del corazón (¡por favor, sólo el clip adquirido, no el corazón real del paciente!) en el momento final de la diástole; o sea, cuando las paredes son más delgadas, para hacer mediciones de los espesores parietales del VI (figura 16).

We can also put the color on the tricuspid valve and, in case of observing a regurgitation, pass the continuous spectral Doppler (remember that the CW is something almost exclusive of cardio) to measure the maximum speed of regurgitation. This measure will be important to quantify later whether or not pulmonary hypertension exists.

When we are on the short axis on the mitral valve we will put our color box. In this way we can also see if there is or not a valvular insufficiency that generates a regurgitation (this is also possible to realize it on the aortic valve in the plane of the great vessels, which before I was told about it).

Then, when we are in the middle of the LV, we can stop the movement of the heart (please, only the acquired clip, not the real heart of the patient!) At the end of the diastole; that is, when the walls are thinner, to make measurements of the parietal thicknesses of the LV (Figure 16).

No es una medida que hagamos siempre, pero es posible realizarla si no vimos bien las paredes en el eje largo anterior.

It is not a measure that we always do, but it is possible to do it if we did not see the walls in the previous long axis

Nos vemos en el próximo post, donde nos adentraremos en las imágenes apicales. Ve cogiendo fuerzas!

See you in the next post, where we enter the apical images. Get your strength!

140. Paraesternal Eje Corto.

Javier sigue contando, por favor:

Una vez adquiridas las imágenes en eje largo que veíamos ayer vamos con el siguiente punto del protocolo.

Sin mover la sonda de donde la tenemos colocada, vamos a realizar un giro en sentido antihorario de 90º para conseguir imágenes en eje corto (ojo, que si eres de los que ponen el eje largo al revés que lo sugerido aquí, tu rotación deberá ser en sentido horario).

Nos encontraremos entonces con el plano de eje corto y, dependiendo de cómo esté la sonda angulada (más dirigida al hombro contrario o más dirigida hacia la pelvis contraria), el nivel de imagen será diferente.

Jugando con esa angulación deberemos de ser capaces de conseguir varios cortes diferentes, que vamos a describir a continuación:

Once acquired the images in long axis that we saw yesterday we go with the following point of the protocol. Without moving the probe of where we have it placed, we are going to make a counterclockwise turn of 90º to obtain images in short axis (if you are one of those who put the long axis backwards than suggested here, your rotation should be clockwise). We will then find the short axis plane and, depending on how the angled probe is (more directed to the opposite shoulder or more directed towards the opposite pelvis), the image level will be different. By playing with that angle we should be able to get several different cuts, which we will describe below:

Nivel grandes vasos:

En el centro de la imagen superior (fig 9) puedes ver una estrella de Mercedes Benz (sin ánimo de hacer propaganda), que se trata de la válvula aórtica abriendo y cerrando. A su derecha observas el tracto de salida del ventrículo derecho, la válvula pulmonar un poco más profunda, después viene el tronco común de la arteria pulmonar y si el paciente tiene buena ventana, a veces se puede ver la bifurcación de las dos ramas pulmonares. En el lado izquierdo de la pantalla estará la aurícula derecha y sobre ella la válvula tricúspide y por encima la base del ventrículo derecho. Como norma general, cada vez que en un plano veamos una válvula, colocaremos el Doppler color sobre ella para estudiar su comportamiento (insuficiencia o estenosis). En este plano concreto, además vamos a valorar la velocidad de salida y el tiempo de aceleración de la sangre inmediatamente antes de la válvula pulmonar. Para ello usaremos el Doppler espectral pulsado (PW), como puedes ver en la figura 10. Más adelante, cuando hablemos de las mediciones y sus valores te enterarás de la utilidad de esta medición.

In the middle of the image above (fig 9) you can see a like star of Mercedes Benz (without intention of making propaganda), which is about the aortic valve opening and closing. On your right you see the right ventricle outflow tract, the pulmonary valve a little deeper, then comes the common trunk of the pulmonary artery and if the patient has a good window, you can sometimes see the bifurcation of the two pulmonary branches. On the left side of the screen will be the right atrium and above it the tricuspid valve and above the base of the right ventricle. As a general rule, whenever we see a valve in a plane, we will place the color Doppler on it to study its behavior (insufficiency or stenosis). In this concrete plane, we will also evaluate the exit velocity and the acceleration time of the blood immediately before the pulmonary valve. For this we will use the pulsed spectral Doppler (PW), as you can see in figure 10. Later on, when we talk about the measurements and their values you will find out about the usefulness of this measurement.

Nivel válvula mitral (clip 4): sin movernos del espacio intercostal en el que estamos, basculamos ligeramente la sonda barriendo el corazón hacia su ápex hasta que encontremos la característica imagen que parece una boca lanzando besos (lo se, soy un romántico). Estamos en un corte en transversal de la válvula mitral. Por tanto, es recomendable poner el color aquí también además de evaluar en 2D.

Mitral valve level (clip 4): without moving from the intercostal space we are in, we slightly tilt the probe sweeping the heart towards its apex until we find the characteristic image that looks like a mouth throwing kisses (I know, I am a romantic). We are in a cross section of the mitral valve. Therefore, it is advisable to put the color here as well as evaluate in 2D.

Nivel músculos papilares (clip 5): seguimos viajando hacia el ápex y nos encontraremos, a mitad del VI aproximadamente, dos pelotillas que parecen salir desde el endocardio a ambos lados de esta cavidad. Exactamente! Hemos llegado al nivel de los papilares.

Papillary muscles level (clip 5): we continue traveling towards the apex and we will find, approximately halfway through the IV, two pellets that seem to come out from the endocardium on both sides of this cavity. Exactly! We have reached the level of papillary.

Nivel medio-distal (clip 6): seguimos angulando. El donut que forma el VI es cada vez más pequeño, pero seguimos explorando sus paredes y analizando la contracción, tanto global como segmentaria. Más adelante veremos cómo se hace esta evaluación.

Mid-distal level (clip 6): we continue angling. The donut that forms the LV is smaller, but we continue to explore its walls and analyze the contraction, both global and segmental. Later we will see how this evaluation is done

Nivel apical (clip 7): Llegamos al destino final, que es el ápex y que no siempre es posible alcanzar. Ya no hay cavidad circunferencial con líquido anecoico en su interior. Sólo plano muscular. Es la puntita del corazón. ¿Puedes observar cómo existe un movimiento de rotación en las fibras musculares al contraerse?

Apical level (clip 7): We arrive at the final destination, which is the apex and which is not always possible to get. There is no circumferential cavity with anechoic fluid inside. Only muscular plane. It is the little point of the heart. Can you observe how there is a movement of rotation in the muscle fibers when contracting?

Aquí acaba el abordaje estandarizado paraesternal. En el próximo post te contaré qué cosas debemos medir hasta este momento.

139. Ecocardiografía. Estudio Paraesternal Eje Largo.

Seguimos de la mano de Javier en este camino que nos va a llevar a conocer magníficamente de forma sencilla los conceptos básicos de la ecocardiografía…Adelante Javier:

Como decíamos ayer, vamos a comenzar con los planos paraesternales desde donde vamos a conseguir imágenes en “eje largo” y “eje corto”. Y en este momento encontramos la primera dificultad. Ufff!!

Depende de dónde residamos (Europa del sur, central, Estados Unidos o Sudamérica), la posibilidad de colocar al paciente y a nosotros mismos puede variar. En algunos lugares, la camilla de exploración se sitúa a la derecha del ecógrafo y el paciente se acuesta dando la espalda al ecografista, quien maneja la sonda con la mano derecha y la botonera del ecógrafo con la izquierda.

En otros lugares la situación es diferente, colocándose el ecografista frente al paciente y manejando la sonda con la mano izquierda y la botonera con la derecha.

Vamos a referirnos siempre al caso primero: paciente a nuestra derecha y tumbado decúbito lateral izquierdo.

Segundo problema: Orientación de la sonda. ¿Alguien sabe lo que es derecha, izquierda, arriba y abajo? De forma habitual vais a encontrar una imagen del corazón en la pantalla donde localizaréis la aurícula izquierda a la derecha del monitor y el ápex del ventrículo izquierdo a la izquierda del monitor. Desde nuestra perspectiva, con esta presentación hay una malísima concordancia entre la visualización del cuerpo del paciente y la visualización de su corazón ecográfico, por lo que preferimos situar la sonda de manera congruente. Para ello, basta con colocar la muesca de nuestro transductor en el mismo sitio donde en fabricante coloque su logo, como podéis ver en la figura 5. De esta manera, la parte más izquierda del paciente se presenta a la derecha de la pantalla y la parte más derecha del paciente se presenta a la izquierda de la pantalla. Y a esta situación ya estamos acostumbrados por la ecografía general, tanto abdominal como de otras áreas.

Images in «long axis» and «short axis». At this moment we find the first difficulty. Ufff!

Depends on where we reside (South, Central, United States or South America), the possibility of placing the patient and ourselves could be different. In some places, the examination table is placed right to the ultrasound machine and the patient lies showing the back to the sonographer, who handles the probe with the right hand and the button of the ultrasound scanner with the left.

In other places the situation is different, the patient is in front of the operator, with hold the probe with the left and manipulate the console with the right.

Let’s always refer to the first case: patient to our right and lying on the left lateral decubitus.

Second problem: Orientation of the probe. Does anyone know what is right, left, up and down? Normally you will find an image of the heart on the screen where you will locate the left atrium to the right of the monitor and the apex of the left ventricle to the left of the monitor. From our perspective, with this presentation there is a very bad concordance between the visualization of the patient’s body and the visualization of his sonographic heart, that is the way we prefer to put the probe in a congruent manner. For this, it is enough to place the notch of our transducer in the same place where the manufacturer places his logo, as you can see in figure 5. In this way, the left part of the heart`s patient appears on the right of the screen and the The right side of the patient is presented on the left of the screen. And in this situation we are already used to general ultrasound, both abdominal and other areas.

EJE LARGO:

En la figura 6 podéis ver una imagen 2D con las estructuras a reconocer. Ajustad bien los parámetros para conseguir una imagen limpia y bien contrastada, donde podamos evaluar los bordes del miocardio y el contenido de las cavidades sea anecóico. El clip 1 os enseña cómo es la contracción y relajación de un corazón normal, y cómo se sincronizan las válvulas mitral (entre aurícula izquierda -AI- y ventrículo izquierdo -VI-) y la válvula aórtica (entre el VI y la aorta ascendente -Ao ASc-).

Además de la evaluación en 2D, es común obtener una imagen en modo M que pase por el borde libre de los velos de la válvula mitral y otra que pase por el centro del ventrículo izquierdo, como podéis ver en las figuras 7 y 8. Más adelante os explicaremos qué mediciones se pueden realizar en estos planos.

Por último, vamos a poner una caja de Doppler color (clip 2) para averiguar qué pasa con la sangre cuando circula desde la AI al VI y desde el VI a la Ao Asc; si lo hace en la dirección correcta o se mete por dirección prohibida en caso de una insuficiencia; y a qué velocidad si la válvula no se abre todo lo que debe (estenosis valvular). Respecto al Doppler, además de visitar el post correspondiente, recordad que cuanto más estrecha sea la caja de color, menos penalización habrá en términos de resolución temporal. No hay problema en la apertura de la caja en vertical. Y por otra parte, hay que adaptar la escala (me gusta más llamarlo escala que PRF, pero son manías mías) a las velocidades del corazón, que van a estar en torno a los 60-80 cm/s

LONG AXIS:

In figure 6 you can see a 2D image with the structures to be recognized. Adjust the parameters well to get a clean and well contrasted image, where we can evaluate the edges of the myocardium and the content of the cavities is anechoic. Clip 1 teaches you how the contraction and relaxation of a normal heart is, and how the mitral valves are synchronized (between the left atrium -AI- and the left ventricle -VL-) and the aortic valve (between the LV and the ascending aorta – Ao ASc-).

In addition to the 2D evaluation, it is common to obtain an M-mode image through of the mitral valve veils end -veils and another that passes through the middle of the left ventricle, as you can see in figures 7 and 8. More further on we will explain what measurements can be made in these plans.

Finally, we are going to put a box of color Doppler (clip 2) to find out what happens with the blood when it circulates from the AI to the VI and from the VI to the Ao Asc; if it does it in the right direction or it gets in the prohibited direction in case of an insufficiency; and at what speed if the valve does not open as much as it should (valvular stenosis). Regarding Doppler, in addition to visiting the corresponding post, remember that the narrower the color box, the less penalty there will be in terms of temporal resolution. There is no problem in opening the box vertically. And on the other hand, you have to adapt the scale (I like to call it scale rather than PRF, but they are my hobbies) at heart speeds, which will be around 60-80 cm / s

138. Ecocardiografía. Consideraciones generales

Empezamos en ecografiafacil.com una nueva serie de Post dedicados a una parte de la ecografía muy específica que realizamos los TER/TSID (Técnicas en Radiología). El trabajo se realiza en los Servicios de Cardiología y es independiente de los departamentos de Radiología.

Estos Posts que vienen en estos próximos días los ha realizado Javier Álvarez González. Javier es TER del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, es Fisioterapeuta, y es un enamorado de la imagen clínica, actualmente trabaja en Instituto Terapia y Movimiento, pero además de todo esto y muchas cosas más, es experto en Ecografía Musculoesquelética, profesor de la Universidad Francisco de Vitoria, un excelente formador y lo más importante, es una excelente persona y mi amigo…Solo tengo palabras de agradecimiento por tantas horas pasadas frente a un ecógrafo juntos.

La realización de ecografía cardiaca requiere de conocimientos técnicos de ecografía para sacar el máximo partido al equipo, además de conocimiento de la anatomía cardiaca. Pero también es necesario conocer la fisiopatología, ya que los protocolos de adquisición de imágenes van a ir variando a medida que nos encontremos con diferentes hallazgos. En los próximos posts iremos explicando un estudio de screening y al finalizar pondremos algunos ejemplos de patología.

Parámetros ecográficos:

Sonda sectorial
Frecuencia: entre 3 y 5 MHz
Profundidad: 16 cm
Adquisición de clips sincronizada con 2-3 latidos, para lo que es necesario que el equipo disponga de entrada de “latiguillos” de ECG.
Ajustaremos el ancho de la imagen (scan range) al ancho del corazón. De esta manera tendremos la máxima resolución temporal.

Salvo que vayamos a introducir contraste, el índice mecánico se mantendrá elevado.
Ganancia general, posición del foco, rango dinámico, tipo de armónicos, persistencia, rechazo, filtros, etc… ajustados de manera que la imagen obtenida sea de la mayor calidad.
Es importante que la resolución temporal sea la más alta posible, por lo menos superior a 40 fps ya que muchos pacientes tendrán taquicardia y corremos el riesgo de valorar mal el estudio si no podemos ver el corazón latiendo “en tiempo real”

The performance of cardiac ultrasound requires technical knowledge of ultrasound to get the most out of the equipment, in addition to knowledge of the cardiac anatomy. But it is also necessary to know the pathophysiology, since the protocols of image acquisition will vary as we come across different findings. In the next posts we will explain a screening study and at the end we will give some examples of pathology.

Sonographic parameters:

Sectoral probe Frequency: between 3 and 5 MHz

Depth: 16 cm

Acquisition of clips synchronized with 2-3 beats, for which it is necessary that the equipment has input of «latiguillos» of ECG.

We will adjust the width of the image (scan range) to the width of the heart. In this way we will have the maximum temporal resolution.

Unless we are going to introduce contrast, the mechanical index will remain high.

General gain, focus position, dynamic range, type of harmonics, persistence, rejection, filters, etc … adjusted so that the image obtained is of the highest quality.

It is important that the temporal resolution is the highest possible, at least above 40 fps since many patients will have tachycardia and we risk misjudging the study if we can not see the heart beating «in real time»

Modos de imagen:

2D
Modo M
Doppler color (ajustando el PRF o escala a las velocidades de los grandes vasos, que estará alrededor de 80 cm/s)
Doppler tisular
Doppler espectral pulsado (PW)

Doppler espectral continuo (CW)

A medida que vayamos viajando por nuestro protocolo, explicaremos el interés de cada modo de imagen y en qué momentos se usan unos y otros y para qué.

Image modes:

Color M

Doppler mode (adjusting the PRF or scale to the velocities of the large vessels, which will be around 80 cm / s)

Doppler tissue

Spectral pulsed Doppler (PW)

Continuous spectral Doppler (CW)

As we go traveling through our protocol, we will explain the interest of each image mode and in what moments each one is used and for what purpose.

Abordajes

Paraesternal izquierdo (fig 1): El paciente se tumbará en decúbito lateral izquierdo, con el brazo izquierdo elevado para abrir los espacios intercostales. Una vez en esta posición y verificando que tengamos una buena señal ECG procederemos a situar la sonda entre dos costillas del lado izquierdo, aproximadamente entre la quinta y sexta, aunque esto es muy variable dependiendo de la morfología de cada paciente. La sonda “apunta” hacia la espalda del paciente. Desde esta proyección conseguiremos imágenes denominadas “eje largo”, “eje corto” y “cuatro cámaras modificado”.

Left parasternal (fig 1): The patient will lie down in left lateral decubitus, with the left arm raised to open the intercostal spaces. Once in this position and verifying that we have a good ECG signal we will proceed to place the probe between two ribs on the left side, approximately between the fifth and sixth, although this is very variable depending on the morphology of each patient. The probe «points» towards the patient’s back. From this projection we will get images called «long axis», «short axis» and «four chambers view».

Apical (fig 2): El paciente se coloca en OPI, con idéntica posición de su brazo izquierdo. La sonda se sitúa entre los espacios intercostales 10-11 aproximadamente y se dirige hacia el hombro contrario. Desde esta proyección conseguiremos las imágenes “cuatro cámaras”, “dos cámaras”, “tres cámaras” y “cinco cámaras”.

Apical (fig 2): The patient is placed in OPI, with the same position of his left arm. The probe is located between the intercostal spaces 10-11 approximately and is directed towards the opposite shoulder. From this projection we will obtain the images «four chambers view», «two chambers view», «three chambers view» and «five chambers view».

Subcostal (fig 3): Ahora el paciente se coloca en supino, con una postura relajada. La sonda se coloca en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia el lado derecho y “apunta” hacia el hombro izquierdo (hacia craneal, izquierdo y posterior), con lo que veremos el corazón desde abajo a través de la ventana que nos hace el hígado. Desde aquí vamos a conseguir imágenes en “cuatro cámaras subcostal” “eje corto subcostal” y “plano de la vena cava inferior”. También es posible obtener un plano “cinco cámaras subcostal”. Todo depende de lo tangencial que situemos la sonda a la piel.

Subcostal (fig 3): Now the patient is placed supine, with a relaxed posture. The probe is placed in the epigastrium, slightly displaced towards the right side and «points» towards the left shoulder (towards cranial, left and posterior), with which we will see the heart from below through the window that the liver makes us. From here we will get images in «four subcostal chambers» «short subcostal axis» and «lower vena cava plane». It is also possible to obtain a «five subcostal chambers» plane. Everything depends on how tangential we place the probe to the skin.

Supraesternal (fig 4): En la misma posición del paciente, situaremos la sonda sobre el manubrio esternal, dirigiéndola hacia el corazón. Desde aquí vamos a tener una imagen panorámica del arco aórtico.

Supraesternal (fig 4): In the same position of the patient, we will place the probe on the sternal handle, directing it towards the heart. From here we will have a panoramic image of the aortic arch.

En próximos posts enseñaremos las imágenes y su anatomía regional.

In future posts we will show the images and their regional anatomy.