La siguiente parada en nuestro protocolo será el abordaje subcostal. Pediremos al paciente que se coloque en supino. Situaremos la sonda en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia la derecha y con una dirección anteroposterior, caudocraneal y derecha-izquierda. Casi siempre habrá que presionar con firmeza y os aseguro que no es agradable para el paciente.
Podremos ver el corazón a través de parte del hígado. Normalmente tendremos que aumentar la profundidad y en consecuencia, bajar la frecuencia.
Pero este abordaje tiene sus ventajas y es que cuando tenemos mala ventana por paraesternal y por apical (el ejemplo típico es un paciente con EPOC), el abordaje subcostal nos va a salvar los muebles.
The next stop in our protocol will be the subcostal approach. We will ask the patient to be placed in supine. We will place the probe in the epigastrium, slightly displaced to the right and with an anteroposterior direction, caudocraneal and right-left. It will almost always be necessary to press firmly and I assure you that it is not pleasant for the patient.
We can see the heart through part of the liver. Normally we will have to increase the depth and, consequently, lower the frequency.
But this approach has its advantages and that is that when we have bad view by parasternal and apical (the typical example is a patient with COPD), the subcostal approach will help us
La primera imagen que vamos a obtener será un cuatro cámaras (figura 29) así que el análisis de la contracción, el tamaño de las cavidades y el grosor del miocardio es similar al apical 4 cámaras. Si angulamos un poco más, incluso podremos desplegar la aorta en el centro del corazón y tenemos un 5 cámaras donde podemos poner también un Doppler espectral para hacer mediciones de gradientes. También es posible valorar el llenado mitral, y girando adecuadamente la sonda, obtener una buena alineación de la barra de muestra Doppler continuo con una insuficiencia mitral para, posteriormente, calcular la Presión Sistólica Pulmonar (PSAP) (figura 30).
The first image that we will obtain will be a four chambers (figure 29) so the analysis of the contraction, the size of the cavities and the thickness of the myocardium is similar to the apical 4 chambers. If we angulate a little more, we can even deploy the aorta in the center of the heart and we have a 5 chambers view where we can also put a spectral Doppler to make measurements of gradients. It is also possible to assess mitral filling, and by appropriately rotating the probe, obtain a good alignment of the continuous Doppler sample bar with mitral insufficiency to subsequently calculate the Pulmonary Systolic Pressure (PSAP) (Figure 30).
Pero sin duda, hay dos patologías “protagonistas” de este plano en este abordaje. La primera es la visualización de comunicaciones interauriculares (ya sea por CIA verdadera o por foramen oval permeable), como puedes ver en el clip 16.
But undoubtedly, there are two pathologies «protagonists» of this plane in this approach. The first is the visualization of interatrial communications (either by true CIA or permeable foramen ovale), as you can see in clip 16.
La segunda es la visualización de derrame pericárdico, que cuando es severo se observa en otros planos, pero que en caso de ser de menor cuantía, puede no ser visible en ningún otro abordaje (clip 17). No es el caso de este ejemplo, ya que se trata de un derrame pericárdico severo que produce un “swing-heart”, pero le tengo cariño a este clip por ser mi primera experiencia con los derrames.
The second is the visualization of pericardial effusion, which when severe is observed in other planes, but which, if it is of lesser quantity, may not be visible in any other approach (clip 17). It is not the case of this example, since it is a severe pericardial effusion that produces a «swing-heart», but I am fond of this clip because it is my first experience with spills.
Clip 17.Además, se puede valorar indicentalmente la presencia de derrame pulmonar en diversos grados de evolución. Existe otro protocolo de estudio ecográfico de pulmón, pero lo dejamos para otro post.
Bien, además del plano 4 cámaras podemos hacer una rotación de la sonda, como siempre, de 90º en sentido horario (ojo, en esta ocasión es en sentido horario) para obtener un “eje corto”. Al igual que en el eje corto paraesternal, podemos ir angulando la sonda para barrer todo el ventrículo y analizar la contracción segmentaria (clip 18). A la hora de describir los segmentos y paredes con movilidad alterada hay que tener cuidado: lo que en el paraesternal es la cara anterior, en el subcostal es la cara inferior o lateralinferior. Pensad dónde se coloca la sonda y desde donde estamos apuntando al corazón.
In addition, the presence of pulmonary effusion in various degrees of evolution can be evaluated indicentally. There is another lung ultrasound study protocol, but we leave it for another post.
Well, in addition to the 4 chambers plane we can rotate the probe, as always, from 90º in a clockwise direction (eye, this time in a clockwise direction) to obtain a «short axis». As in the parasternal short axis, we can angulate the probe to sweep the whole ventricle and analyze the segmental contraction (clip 18). At the time of describing the segments and walls with altered mobility, care must be taken: what in the parasternal is the anterior face, in the subcostal is the inferior or lateral inferior side. Think about where the probe is placed and where we are pointing to the heart
Por último en este abordaje vamos a evaluar la vena cava inferior. ¿Para qué? Nos gusta saber qué calibre tiene y cómo se comporta frente a la inspiración. Pensad que las venas sufren continuamente compresiones extrínsecas que ayudan al avance de la sangre. En las piernas son los gemelos al caminar; en el abdomen es el diafragma al respirar. Lo ideal es encontrar una vena cava que no sea demasiado gruesa y que se colapse más del 50% con la respiración fisiológica. Si está dilatada y/o se colapsa menos del 50% es un dato que apunta a hiperpresión pulmonar. Si lo ponemos en contexto con la velocidad máxima de la insuficiencia tricúspide y con un tiempo de aceleración acortado en la arteria pulmonar, tenemos todos los datos para valorar de forma no invasiva la PSAP. La vena cava inferior puede valorarse cerca de su desembocadura en la aurícula derecha, ya sea en modo 2D (clip 19) o bien en modo M (figura 31), que particularmente, es el que prefiero.
Finally, in this approach, we will evaluate the inferior vena cava. For what? We like to know what caliber he has and how he behaves in the face of inspiration. Think that the veins continually suffer extrinsic compressions that help the advance of the blood. In the legs are the twins when walking; in the abdomen is the diaphragm when breathing. The ideal is to find a vena cava that is not too thick and that collapses more than 50% with physiological breathing. If it is dilated and / or collapses less than 50% is a finding that points to pulmonary hyperpressure. If we put it in context with the maximum velocity of tricuspid insufficiency and with a shortened acceleration time in the pulmonary artery, we have all the data to evaluate non-invasively the PSAP. The inferior vena cava can be assessed close to its mouth in the right atrium, either in 2D mode (clip 19) or in M mode (figure 31), which is particularly preferred.
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