312. Revisión Estudio del Cuádriceps. Caso/Sorpresita final.

 

Este post es un compendio de todo lo que podemos encontrarnos, de manera habitual en la musculatura de la cara anterior del muslo, espero que disfrutes la lectura de este post, dividido en varias figuras patológicas con una rareza final que es la afectación de vasto intermedio…Buen domingo:

Denervación del Recto Anterior:

Paciente varón de 43 años que presenta dolor e impotencia funcional en cara anterior del muslo izquierdo a la altura del tercio medio. Su médico de cabecera pide una ecografía muscular de la región afectada después de que el paciente tuviese que haber sido valorado de urgencia en su hospital de referencia por dicha sintomatología que le impide la deambulación habiendo sido diagnosticado de rotura fibrilar en la zona de dolor.

Se le pide al paciente que se tumbe en la camilla de exploración. Se realiza exploración de protocolo de la cara anterior del Muslo. Exploré detenidamente la zona que el paciente indicaba, así como todo el muslo anterior no encontrando ningún signo de rotura fibrilar en la región,ni en la zona de dolor ni en la inserción proximal ni en la distal.

Lo único que me me llamó la atención fue la ecogenicidad (fig 1) de uno de los músculos del cuádriceps, en concreto el Recto Anterior, músculo anterior de la línea media de la musculatura en la cara anterior. Esta ecogenicidad era discretamente más ecogénica de lo habitual, sabemos que los músculos son hipoecogénicos por definición.

Inmediatamente exploré la misma zona del muslo contralateral, comprobando efectivamente los cambios en la ecogenicidad del músculo y cambios en el grosor, claramente disminuido en el lado afecto.

fig 1

Un breve recuerdo anatómico de la zona tanto en eje largo como en eje corto (longitudinal o transverso), fig 3 y 2 respectivamente, . Fíjese la/el lectora en el posicionamiento del pictograma de referencia.

Fig 2
fig 3

Acto seguido procedo a las mediciones en ambos planos:

fig 4
fig 5

Comprobando los cambios objetivados en la ecoarquitectura del músculo figuras 4 y 5, le pido al paciente que realice contracción del muslo normal y del patológico, observando claros cambios de la ecoarquitectura y de comportamiento en la exploración dinámica.Mira:

fig 6
fig 7

El Recto anterior afectado no se contrae correctamente (fig 6), de facto, casi no sufre variación respecto de su situación basal, el normal sufre una hipoecogenicidad aumentada, semiológicamente normal en la contracción (fig 7) y un cambio en su aspecto respecto de la situación de reposo muscular.

Se comprobó que las fibras musculares estaban íntegras (el paciente fue diagnosticado erróneamente al no realizarse prueba de imagen en su visita a urgencias) y el diagnóstico radiológico final fue una alteración del Recto Anterior secundaria a un Síndrome de Denervación Muscular

Rotura Recto Anterior:

Paciente varón de 59 años. Acude a la consulta remitido por su médico de cabecera con bulto en la región anterior del tercio medio del muslo derecho en relación con sospecha de rotura fibrilar en dicha localización de varias semanas de evolución, el paciente no refiere haber acudido a urgencias para valoración.

Lo primero que hay que hacer es ir a la zona de interés y comprobar que toda la ecoarquitectura es correcta, en la primera visulización observo una imagen que me llama poderosamente la atención (fig 1).

fig 1.

Se objetiva un Recto Anterior aumentado de tamaño, heterogéneo y romo, sin continuidad, el Crural normal, profundo, ecográficamente sin cambios.Lo indica la flecha amarilla.

Me deslizo por la cara anterior a buscar la inserción del recto anterior en la rótula, observando que entre la zona de discontinuidad y la rótula, no existe presencia del Recto Anterior, aunque el Crural inserta en su localización. En el trayecto que debiera estar ocupado por el Recto Anterior solo hay una mínima cantidad de líquido filiforme,un hematoma en evolución apoyado sobre la fascia que separa el teórico lugar del Recto Anterior y el Crural, alargado e hipoecogénico lo que supone una lesión no aguda. (Fig. 2)

fig 2.

Busco el origen anterior del Recto Anterior derecho se origina en la Espina Anteroinferior del ilion observando que es normal

Lógicamente busco la comparación con el lado contralateral observando que es rigurosamente normal y hacemos foto comparativa para demostrar la patología. (Fig.3).Los cambios son muy evidentes.

fig 3.

Compruebo los hallazgos en ambos planos. (Fig 4).

Fig 4.
Fig 5.

Observa en el corte transverso de la misma región un Recto Anterior sano, ecográficamente perfecto, el de la figura 5,y compara con la imagen inmediatamente superior, figura 4, donde vemos el músculo retraído cambiado en su ecoestructura, edematoso en su contorno, con un aspecto claramente patológico.

En este caso es una rotura muscular, concretamente, es una desinserción del músculo

Entensopatía Recto Anterior:

Para explicar lo que es una entesopatía, es mejor conocer la etimología de la palabra. Entesis es la inserción de los tendones, ligamentos, cápsulas y fascias al hueso. El sufijo-patía, es enfermedad o dolencia.

Te cuento una entesopatía que encontré no hace mucho. El paciente era deportista, padecía dolor crónico, en la cara anterior de la cadera derecha, no impedía el ejercicio, en alguna ocasión fue invalidante, apareciendo un dolor agudo nocturno tras ejercicio intenso, según me comentó. Su médico de familia le envía para valoración de la cara anterior de la cadera, la zona de dolor.

Repasamos anatomía y aprender una forma de estudio de la inserción del tendón del recto anterior del cuadricipital donde vas a ver esas fibras, perfectas. Como se tiene que ver para buscar entensopatías a ese nivel y para que las reconozcas en otras localizaciones típicas, aquiles, epicóndilo…etc…

Lo primero que hice fue tumbar al paciente en la camilla, con una sonda de alta frecuencia posicionada en la zona de dolor, explorando dicha zona en eje largo respecto del fémur, es decir, corte longitudinal.

Encontré esta imagen:

Evidentemente es una imagen patológica comparada con una normal contralateral, la anatomía de la región patológica está cambiada, el hueso está irregular, comparativamente con la zona normal. Esos cambios en el hueso se visualizan en la espina iliaca inferior, donde inserta el tendón del recto anterior, pero este tendón no solo inserta fibras ahí, sino que algunas de ellas insertan justo en la región superior del acetábulo,imagen 3, es decir, justo antes de la inserción en la espina iliaca anteroinferior, algunas se bifurcan hacia profundo, buscando el acetábulo.

La imagen 2 es centrándonos en la zona de patología, aún más espectacular. Se observa la deformación global del hueso en esa zona marcado con flecha amarilla plana.

2

Explorar esta zona de inserción es complejo, el recto anterior, que luego es el tendón intramuscular o rafe del recto anterior del cuadriceps, inserta mediante su tendón buscando la profundidad en la cadera, con lo que encontramos anisotropía…te voy a enseñar una forma de explorarlo donde vas a poder corregir esa anisotropía. La exploración habitual es con la pierna en extensión y decúbito supino, pero vamos a pedir al paciente que se siente en la camilla, baje la pierna  y apoye el talón del pie, el tronco del paciente mínimamente inclinado hacia atrás, la cadera y la rodilla en extensión y la sonda colocada en la zona de inserción…la imagen que logras es esta maravilla, imagen 3.

3

Cuando en la zona de inserción en la EIA inferior tiene cambios en la inserción del tendón se verán imágenes de calcificación lineal de la inserción, cuando esos cambios son muy llamativos tenemos la imagen 1 y 2, cuando son menos llamativos la imagen 4, pero ojo que ambos pueden dar clínica a valorar por los médicos especialistas.

Es importante que conozcas la zona, la anatomía, y que pruebes la proyección que te he explicado, verás esas fibras insercionales muy bien porque corriges la anisotropía.

En la imagen número 5 puedes ver el corte axial de la imagen 4, como a tres centímetros de la inserción. Puede estar ligeramente modificada la angulación para corregir anisotropía del tendón, y me parece una imagen muy bonita, el recto anterior es externo.

5

En el corte axial puedes observar el tendón del recto anterior, que ya no intramuscular, ya no el rafe, como ves en la imagen 6:

El corte ya no es en el muslo, es prácticamente en la cadera, y lo importante es seguir bien en las dos proyecciones el tendón.

Aumento vasto intermedio

En este caso final una mujer acude a realizarse una ecografía con una petición de su médico de cabecera, viene por aumento del calibre del muslo anterior, no refiere dolor, no cuenta traumatismo previo.

La exploración es la habitual, revisión sistemática de toda la ecoarquitectura musculoesquelética de la cara anterior del muslo, dirigido al Cuádriceps.

Me llama poderosamente la atención, lo recuerdo perfectamente, la normalidad del recto anterior, pero después de buscar un poco observo como el vasto intermedio si está «distinto», algo heterogéneo, voy a comparar con el lado contralateral y bingo¡ el vasto intermedio, que es de esa musculatura «que nunca tiene nada», modo «ironía on», te sorprende…y la ecografía muscular es como el océano, nunca puedes confiarte…

Mira las imágenes y tu misma te darás cuenta:

  

La zona que presenta mayor abombamiento y empastamiento (cara lateral del muslo izquierdo), se visualiza aumento del grosor del fascículo muscular correspondiente con el vasto intermedio, sin poder evidenciarse la presencia de lesiones definidas. El diagnóstico es un aumento difuso e inespecífico del Vasto Intermedio, sin masas ni roturas. A valorar con RMN.

Hay dos eventos maravillosos a la vista:

  1. Jornada de Ecografía para técnicos:

2. Congreso Internacional de Ecografía para TSID

3. Nivel 1 para TSID En Estepona, Málaga.

 

 

 

 

 

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