233. Artefactos que «emborronan» la imagen.

Me llegó una consulta ayer, que he pensado que merecía la pena desarrollar en un Post, a través del canal del Blog en Twitter.

Hacía referencia a aquellos artefactos de imagen que afectan a esta con borrosidad. Me comentaba la compañera, en concreto, una alumna del ciclo de Diagnóstico por Imagen, específicamente a cerca de tres tipos de artefactos que afectaban negativamente a la nitidez de la imagen, que al fin y al apostre es lo que entendemos por borrosidad.

Estos tres tipos eran:

Ruido electrónico
De movimiento
Reconstrucción

Intento resumirlos y explicarlo lo mejor que sepa. Mira:

1. Ruido electrónico:

Puede ser relativamente fácil encontrar el artefacto de electricidad producido por las interferencias provocadas por la toma de electricidad (enchufe) donde el equipo está enchufado a la corriente eléctrica ya que en esta misma línea de corriente otros dispositivos eléctricos están conectados, siendo específicamente responsables, los LED que iluminan las estancias. Es decir, que aquellas tomas de corriente que sirvan electricidad a dispositivos eléctricos como LEDs pueden provocar este artefacto si nuestro equipo está conectado en esa misma línea.

Solución: Enchufar nuestro equipo a un enchufe «libre» de LEDs.

Aclaración: Este artefacto no se produce siempre, depende de la calidad de los LEDs y su aislante, es decir, si el LED está suficientemente aislado de fábrica, no tendremos este problema.

Este artefacto interviene directamente en la calidad de la imagen, degradando la imagen final con emborronamiento en forma de cortina y por tanto dificultando en algunos casos el diagnóstico.

¿Pero cómo este artefacto degrada la imagen?, como una imagen vale más que mil palabras, te pongo dos imágenes de un corte del lóbulo tiroideo izquierdo, donde encontramos un nódulo pequeño. Observa y sobre todo presta atención a las flechas rojas. Son zonas de conflicto.

De los puntos de conflicto, principalmente, notamos el artefacto en dos, el nódulo y la arteria carótida izquierda, «manchada», más ecogénica de lo normal, (fig 1) cuando debería verse anecoica como en la figura 2. Sí, lo sé es muy sutil, pero es importante que la degradación de la imagen por pequeña que sea puede variar la fiabilidad diagnóstica, en este caso el nódulo de la figura 1 es menos nítido que el de la figura 2.

La interferencia de las luces de LED sobre otros equipos se debe a la poca calidad de la fuente de alimentación conmutada existente dentro del propio foco LED. Esos circuitos, si no están bien hechos (y a veces incluso estándolo), son una fuente de problemas.

2. De Movimiento:

Es muy fácil encontrar este artefacto en la práctica diaria de ecografía, sobre todo en aquellos pacientes que no pueden controlar bien la respiración, en paciente no colaboradores y en bebés. Podemos hacer un paralelismo con el artefacto de movimiento de otras técnicas, como el TAC, la RMN o la Radiología convencional.

Este artefacto es muy fácil de entender aunque no es fácil luchar contra él en algunas ocasiones.

En ecografía el problema es el siguiente, nuestros ecógrafos capturan, según configuración y tipos de equipos, una serie de frames por segundo, es decir, hablamos de resolución temporal y es importante que la resolución temporal sea la más alta posible, por ejemplo en ecocardiografía, donde los frames por segundo deben ser superior a 40 fps ya que muchos pacientes tendrán taquicardia y corremos el riesgo de valorar mal el estudio si no podemos ver el corazón latiendo “en tiempo real”.

Lo entendemos muy bien así…Cuando nuestro ojo ve en pantalla una imagen que quiere guardar y nuestro cerebro le da la orden a nuestro dedo para congelar la imagen, pasan décimas de segundo que el paciente, por ejemplo un bebé, puede aprovechar para moverse y hacer que la imagen que queríamos ya no aparezca en la pantalla o esté movida o borrosa por movimiento…¿Por qué razón cuento esto? Esta cuestión está íntimamente ligada la movimiento y viene a colación de un ajuste que te ayudará a solucionar esto, el cine…

La imagen 3 te marca exploración nítida sin movimiento, la imagen 4 todo lo contrario. Las zonas numeradas son acetábulo, cabeza femoral y trocánter, obsérvalas tu misma y verás como en la imagen 4 todo está borrado, llama muchísimo la atención la cabeza femoral, que está capturada en pleno movimiento, con artefacto cinético clarísimo.

El cine es un ajuste que permite revisar una serie de imágenes que el ecógrafo ha ido guardando previamente antes de pulsar el congelador con objeto de poder “rebobinar” y volver hacia atrás para encontrar la imagen que mi ojo había visto, seleccionarla y poder hacer la foto deseada antes de que el bebé de nuestro ejemplo se hubiese movido…es un ajuste genial¡¡¡

La velocidad de refresco de la imagen en tiempo real o frame rate debe ser suficientemente alta para que la imagen no vaya a saltos, es el “frame rate”, evite al máximo emborrameinto de imagen por movimiento y se mide en “imágenes por segundo”, puede ser un ajuste ecográfico que podamos variar en el menú.

Factores:

– Profundidad de la imagen: A más profundidad, menos resolución temporal. Más zona de escaneo, menos nitidez.

– Campo de visión temporal: Cuanto más sea el campo de visión, más tiempo necesitará.

– Focalización dinámica: A más focos menos resolución espacial.

Escanear zonas pequeñas siempre mejorará la resolución temporal, por eso mejora con frecuencias altas.

3. De Reconstrucción:

Cuanto más procesos necesite el ecógrafo para reconstruir una imagen, menos nítida será, es fácil de entender, por tanto cuantos más recursos necesite el equipo, más borrosidad tendremos, esto lo vemos en técnicas donde necesitemos mucha profundidad de imagen, por ejemplo, al escanear más imagen los recursos reconstructivos del equipo, amén de otros, hará que la imagen sea más borrosa, pasa esto en pacientes con obesidad y en el contexto siempre de uso de las frecuencias más altas, si bajamos dicha frecuencia, la nitidez será peor, habrá más borrosidad.

Sabes esto que estás en la playa y quieres hacer una foto, pones el teléfono y te das cuenta que te sale un trocito de nada de playa, pones el teléfono apaisado y entra un poco más, pero no te entra la puesta de Sol, la orilla y las olas…¿cómo lo solucionas?…lo solucionas con una imagen panorámica que es una función de tu cámara donde tú haces una foto y empiezas a mover el teléfono suavemente sin perder la línea del horizonte y cuando has capturado toda la escena paras, el resultado es este:

Con la eco pasa igual…cuando queremos estudiar, por ejemplo, el recto anterior del muslo en axial,perfecto…pero en longitudinal se complica porque desde la rótula a la inserción en la cadera, tenemos mucho recorrido. En este caso hacemos lo mismo que cuando hacemos la foto del atardecer…nos ponemos en un extremo, activamos la función, recorremos suave y continuamente por la anatomía que queremos fotografiar y ya está…mira la pantalla y no el movimiento de tu mano,como si hicieses la foto, ves la pantalla,pero no como mueves el teléfono.

Técnicamente es lo mismo, ambos dispositivos hacen una suma de imágenes que se plasman en un resultado final estupendo. Toda la escena más pequeña, pero más alargada que te da percepción de toda la magnitud de aquello que pretendes estudiar, te quita algo de detalle, es decir, te da más borrosidad por la zona de escaneo aumentada, por el propio movimiendo del operador y el transductor y la sumación electrónica de imágenes, pero te sirve para medir perfectamente y además puedes incrementar y mover la imagen con tu track ball… Además el artefacto de reconstrucción se observa también en la líneas de sombra que se produce durante las diferentes sumaciones de imagen que realiza el equipo.

En la imagen 5 ves una estructura con un campo de escaneo limitado a la zona de interés, de derecha a izquierdo de la pantalla o de proximal a distal según la zona a estudio unos 5 cms, que es el tamaño del transductor. La anatomía de la ecoestructura perfectamente delimitada y nítida.

En la imagen 6 ves que la estructura estudiada es de casi 25 cms, sumados, donde la reconstrucción de la imagen hace que sea más pequeña y todo esté más junto de superficial a profundo, emborronándose todo o perdiendo nitidez. En la imagen 6 ves un tramo marcado con líneas amarilla finas correspondiente al mismo tramo de la imagen 5, observa tu misma la diferencia, la diferencia es sustancial. Las flechas amarilla corresponden a sombras acústicas por la sumación de la imagen unido al movimiento del operador y eventualmente a alteraciones del tejido (calcios) de la ecoarquitectura que se verán acentuados.

Espero haber resuelto dudas, sobre todo a aquellos que empiezan a acercarse a esta profesión, a los alumnos y alumnas del Ciclo de Diagnóstico por Imagen…Habéis escogido la más linda de las profesiones…Suerte a todas y todos.

150. Índice.

Lo que daría por un abrazo tuyo, Verano…

232. Impingement del Hombro

La exploración del protocolo de hombro debe incluir siempre las dinámicas de los diferentes tendones a estudio.

Hoy, en este breve post, te explico uno de los más importantes, que es la dinámica del Tendón del Supraespinoso para descartar el impingement por el cual se ve comprometido el normal paso del tendón del supra por debajo del espacio subacromial por una buena variedad de causas que te explica superbien aquí, es importante entender la anatomía, y también la mecánica lesional de la ecoestructura que testamos ecográficamente.

La anatomía radiológica que interviene es este estudio específico de la maniobra dinámica del tendón del supraespinoso te la dejo aquí.

Una vez que hayas visto el vídeo explicativo de youtube y revisado la anatomía radiológica de la imagen 1, quiero que aprendas a realizar la maniobra, imagen 2 y 3, con la que vamos a estudiar el tendón del supraespinoso a su paso por el espacio subacromial, que es, realizando una abducción del brazo partiendo desde la posición de reposo del húmero justo al costado y llevándolo mediante dicha abducción hasta los 90º del húmero con respecto al costado…mira:

Es importante tener localizado ecográficamente la articulación acromio clavicular (AAC) con la ecografía, posicionando el transductor, línea roja, como ves en esta imagen 4, donde debes cubrir toda la anatomía radiólogica explicada antes, mira:

Y lo que debes ver ecográficamente es esto:

Una vez que tengas bien claro todos los asistentes a la fiesta, y con el movimiento del brazo del paciente, asistido por nosotros o realizado por el propio paciente, partiendo de la base de la imagen 5, superior, que acabas de estudiar, conseguirás esto en tiempo real…mira:

Quiero que te fijes bien en cómo el tendón «desliza» perfectamente bajo el espacio subacromial, entra y sale mientras el paciente realiza la maniobra préviamente explicada, este paso NO está comprometido, mira ahora este otro vídeo A:

En este vídeo B, repitiendo la maniobra préviamente explicada puedes ver como el tendón sufre un stop en su normal recorrido bajo el acrómión, y en vez de pasar por el espacio subacromial lo que hace es «pararse» hacerse «más gordo» al no poder deslizarse, como una cuerda que se encorva cuando pretendes hacerla pasar por un espacio más pequeño que ella. Este aumento se produce cuando el húmero ha alcanzado los 90º con respecto del costado.

Las causas lesionales pueden ser variadas, pero nosotros debemos documentar esto e indicarle a la radióloga que la maniobra es positiva (+), cuando el tendón y su movimiento se ven comprometidos por un espacio subacromial estrecho, por el motivo que sea.

La técnica es compleja, tenemos que coordinar posición correcta de la sonda, visualización de la ecoarquitectura a estudiar y asistir el movimiento del paciente y puede costar al principio, pero es absolutamente necesario llevarla a cabo en cada estudio ya que estos signos pueden estar en relación con la omalgia y por tanto debemos descartarlos siempre. Lo más probable es que no podamos ver la causa por la que el espacio subacromial está comprometido, pero sí demostrar, que el paso del tendón lo está, este es el sentido de la técnica y de la maniobra.

150. Índice.

Que Sus Majestades se hayan portado muy bien y os hayan colmado de…sueños cumplidos.

231. Pseudoaneurisma de vaso superficial.

Lo primero de todo, dejamos atrás el terrible 2020…Feliz 2021, que se cumplan tus sueños, que seas feliz, quiero verte sonreir, y que tengas muchísima salud.

Dentro de los bultomas que recibimos en la sala de ecografía hay una parte importante que son malformaciones vasculares. Este tipo de lesiones pueden presentarse como pequeños bultos no móviles, que suelen tener algunas características externas principales a las que tenemos que estar muy atentos, y son el color, pueden ser violáceos, azulados y la pulsatilidad, si es una arteria tendrán pulso.

El paciente del caso que te expongo hoy como primer post del 2021 es un paciente de uno 40 años que nota desde hace un año un pequeño bultoma en la palma de la mano, en la región flexora en el eje largo del 2 dedo, a la altura de la articulación metacarpofalángica, ligeramente radial, viene referido del traumatólogo.

En mi interrogatorio habitual el paciente descarta traumatismo, no recuerda, ligero crecimiento sin dolor. Al tocar el bulto para localizarlo, lo primero que me llama la atención es que tiene pulso, muy evidente, es duro y muy pequeño, pero el pulso es muy evidente, no había coloración cutánea. El paciente ni el médico refirieron este dato superimportante (el latido) que dirigió el estudio absolutamente, como ves en la imágenes.

Escojo la sonda de ultraalta frecuencia, 18 mHz, y ajusto los parámetros para realizar un estudio con la intención de encontrar algo muy superficial, por supuesto, gran cantidad de gel, nada de presión, apoyo levemente el transductor.

Hallazgos:

En esta primera imagen me encuentro, primero, un estructura heterogénea, redonda, ligeramente ovalada con un centro anecoico y un halo grueso e hipoecogénico.

Lo segundo es delimitarla bien, tener bien estudiada la anatomía de referencia, imagen 2, respecto de la ecoestructura patológica y su propia ecoarquitectura. Por supuesto aplicamos el protocolo de referencia, localización, estudio, medición y vascularización que hoy ves resumido en estas 5 imágenes ya que el estudio lo enfoqué en el estudio de algo vascular.

La anatomía, tan importante siempre, buscando la relación, sobre todo, con el tendón al que claramente esta lesión no pertenecía ni afectaba.

El corte en eje largo como te indica el pictograma es muy importante, en teoría debería haber encontrado una estructura redondeada en eje corto y tubular en eje largo, como debiera corresponder a esta lesión vascular, pero los hallazgos no arrojaron dicha imagen.

Demostré el pulso en ambos ejes, pero no pude comprobar la estructura tubular en longitudinal…el motivo, el tamaño de la estructura y su gruesa pared que puedes apreciar en ambos ejes y que correspondía a una incremento de la pared del propio vaso, vaso que se encontraba parcialmente trombosado por este crecimiento de su pared, habitual en estas lesiones post traumáticas, donde el propio vaso sangra y esa sangre se colecciona alrededor el mismo.

Se demostró lo que ya presentía, que era la vascularización típica de un vaso, vaso que resultó ser uno de alto flujo, y te explico…cuando estudiamos una malformación vascular por ecografía, podemos encontrarnos malformaciones de bajo flujo, las venas, de alto flujo, arterias o mixtos de ambas.

En la imagen 5 ves el típico aspecto de un vaso de alto flujo, lo normal, ya que tenía latido. Vas a ver dicho espectro con aspecto de picos y valles muy marcados, el sonido también es diferencial, puedes ver el doppler espectral y escucharlo. Su sonido y su aspecto es distinto del de una vena.

En este caso debí usar una muestra, flecha amarilla de la imagen 5, lo más pequeña posible, ya que el vaso lo era igual, adaptaremos esta muestra al tamaño del vaso que quieras estudiar. si la muestra no es la idónea la lectura puede ser incoherente. La muestra es el tamaño del «roi2 que hará el registro de la zona a estudio. Te enlazo arriba para que revises nociones básicas de doppler en post anteriores, también puedes consultar el índice del blog al final de este Post.

En este vídeo puedes ver como en la imagen 2D como late la estructura, y como con el doppler color la vascularización es evidente. Puedes estudiarlo con Triplex, en el enlace a instagram ves como se estudia la lesión con una técnica de la que ya te he hablado más veces, donde puedes ver el doppler color y el espectral a la vez, eso sí, consumieno muchos recursos del equipo.

El diagnóstico final del radiólogo fue psudoaneurisma de la arteria palmar del segundo dedo.

150. Índice del Blog.

Reconozco que he soñado con la posibilidad…